PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor:

Berhubung dengan surat saudara,pangkat , NRP,Nomor Polisi ,tertanggal 29 Januari 2015, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENGKY,Sp.F. M.BetH FACLM,dokter pemerintah pada instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 29 Januari 2015 PK 15.11 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 15005780,yang berdasarkan surat tersebut :Nama : I NYOMAN SUDAJenis Kelamin :Laki-lakiUmur : 49 tahunAgama : HinduKewarganegaraan : IndonesiaPekerjaan : PetaniAlamat : Dsn.BR. selat peken Kec.susut Bangli

HASIL PEMERIKSAAN 1. Korban datang sadar,setelah mengalami kecelakaan lalu lintas tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit, mengeluh nyeri pada bahu kanan.2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr.restu/ dr.Bram,Sp.OT Pemeriksaan Fisik : Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan darah 110/70 mmHg,denyut nadi 88 kali /menit, pernapasan 18 kali/menit,suhu ketiak 36 C. Pemeriksaan Luka luka : 1) Pada lutut kiri sisi dalam terdapat luka lecet berbentuk bulat, tepi rata, dasar jaringan bawah kulit dengan ukuran tiga sentimeter, disekitar luka berwarna kemerahan.2) Pada lutut kiri bagian depan terdapat luka lecet tepi rata, dasar jaringan bawah kulit ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, disekitar luka berwarna kemerahan3) Pada lutut kiri bagian atassisi tengah terdapat luka lecet, tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit ukuran satu kali dua sentimeterdisekitar luka berwarna kemerahan. 3. Pada korban dilakukan tindakan : Foto rontgen soulhder kanan AP : didapatkan hasil aligement baik, translokasi tulang normal,celah dan permukaan sendi baik, tak tampak erosi atau destruksi tulang, tak tampak soft tissue , kesan tidak tampak jelasadanaya fraktur, adanya soft tissue ujung dalam dapat disingkirkan.4. Pada korban dilakukan tindakan: Pemberian obat-obatan penghilang rasa sakit (paracetamol 3x500mg) Pembersihan dan penjahitan luka.4. Korban diperbolehkan pulang dalam keadaan baik.

KESIMPULAN Pada korban laki-laki,berusia kurang lebih tiga puluh sembilan tahun ini,ditemukan luka memar akibat kekerasan tumpul. Luka luka tersebut dapat menimbulkan gangguan pada korban dalam menjalankan aktivitas untuk sementara waktu dan membutuhkan perawatan.Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Denpasar,26 Januari 2015Yang membuat Visum et Repertum

Dr.HENKY,Sp.F.M.BetH FACLMNIP :198009192006041002