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CONSELLERIA D'EDUCACI, CULTURA I ESPORT CONSELLERIA DE EDUCACIN, CULTURA Y DEPORTE

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SOLLICITUD DE BECA PER A LA REALITZACI D'ESTUDIS UNIVERSITARIS EN LA COMUNITAT VALENCIANA

SOLICITUD DE BECA PARA LA REALIZACIN DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS EN LA COMUNITAT VALENCIANA

A DADES PERSONALS (els camps marcats amb (*) sn obligatoris) DATOS PERSONALES (los campos marcados con (*) son obligatorios)NIF/NIE (*) 1r COGNOM / 1 APELLIDO (*) 2n COGNOM / 2 APELLIDO NOM / NOMBRE (*)

DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO (*) NACIONALITAT / NACIONALIDAD (*) SEXE / SEXO (*)

TIPUS DE VIA / TIPO DE VA NOM DE LA VIA PBLICA / NOMBRE DE LA VA PBLICA (*) NM. (*) ESC. PIS / PISO PTA.

PROVNCIA / PROVINCIA (*) MUNICIPI / MUNICIPIO (*) CP (*) TELFON / TELFONO TELF. MBIL / TELF. MVIL

CORREU ELECTRNIC / CORREO ELECTRNICO (*)

B ESTUDIS PER ALS QUE SOLLICITA AJUDA (els camps marcats amb (*) sn obligatoris) ESTUDIOS PARA LOS QUE SOLICITA AYUDA (los campos marcados con (*) son obligatorios) Sollicita beca per a estudis de Mster Universitari? / Solicita beca para estudios de Mster Universitario? (*)

UNIVERSITAT / UNIVERSIDAD (*) CENTRE / CENTRO

TITULACI (Si cursa una doble titulaci indque noms la titulaci principal) / TITULACIN (Si cursa una doble titulacin indique slo la titulacin principal) (*)

Ha sollicitat o sollicitar ajuda per a estos estudis en la convocatria del Ministeri d'Educaci? (*) Ha solicitado o va a solicitar ayuda para estos estudios en la convocatoria del Ministerio de Educacin? (*)

C ALTRES ESTUDIS UNIVERSITARIS (els camps marcats amb (*) sn obligatoris) OTROS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS (los campos marcados con (*) son obligatorios)Possex algun tipus de titulaci universitria ? / Posee algn tipo de titulacin universitaria? (*)

En cas afirmatiu, indique quina : / En caso afrmativo, indique cul:

D DADES FAMILIARS REFERITS A 2013 (membres de la famlia que resideixen en el domicili familiar) DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2013 (miembros de la familia que residen en el domicilio familiar)En este apartat ha d'introduir les dades dels familiars que estaven residint amb vost a data 31/12/2013 (no s'inclouran els germans majors de 25 anys en la dita data, llevat que tinguen alguna discapacitat). En els casos en qu el sollicitant allegue la seua independncia familiar i econmica, siga quin siga el seu estat civil, haur d'acreditar que compta amb mitjans econmics propis suficients que permeten la dita independncia, aix com la titularitat o el lloguer del seu domicili habitual, que ser el que habita durant el curs escolar. En qualsevol moment del procediment, es podr requerir l'aportaci dels documents originals que acrediten la situaci d'independncia. En este apartado debe introducir los datos de los familiares que estaban residiendo con usted a fecha 31/12/2013 (no se incluirn los hermanos mayores de 25 aos en dicha fecha, salvo que tengan alguna discapacidad). En los casos en que el solicitante alegue su independencia familiar y econmica, cualquiera que sea su estado civil, deber acreditar que cuenta con medios econmicos propios suficientes que permitan dicha independencia, as como la titularidad o el alquiler de su domicilio habitual, que ser el que habita durante el curso escolar. En cualquier momento del procedimiento, se podr requerir la aportacin de los documentos originales que acrediten la situacin de independencia.DADES MEMBRE 1 / DATOS MIEMBRO 1PARENTIU / PARENTESCO TIPUS DE DOCUMENT / TIPO DE DOCUMENTO NIF/NIE/PASSAPORT / NIF/NIE/PASAPORTE

1r COGNOM / 1 APELLIDO 2n COGNOM / 2 APELLIDO NOM / NOMBRE

DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL DISCAPACITAT / DISCAPACIDAD

DADES MEMBRE 2 / DATOS MIEMBRO 2PARENTIU / PARENTESCO TIPUS DE DOCUMENT / TIPO DE DOCUMENTO NIF/NIE/PASSAPORT / NIF/NIE/PASAPORTE






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A DADES PERSONALS (els camps marcats amb (*) sn obligatoris) DATOS PERSONALES (los campos marcados con (*) son obligatorios)NIF/NIE (*) 1r COGNOM / 1 APELLIDO (*) 2n COGNOM / 2 APELLIDO NOM / NOMBRE (*)

DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO (*) NACIONALITAT / NACIONALIDAD (*) SEXE / SEXO (*)

TIPUS DE VIA / TIPO DE VA NOM DE LA VIA PBLICA / NOMBRE DE LA VA PBLICA (*) NM. (*) ESC. PIS / PISO PTA.

PROVNCIA / PROVINCIA (*) MUNICIPI / MUNICIPIO (*) CP (*) TELFON / TELFONO TELF. MBIL / TELF. MVIL

CORREU ELECTRNIC / CORREO ELECTRNICO (*)

B ESTUDIS PER ALS QUE SOLLICITA AJUDA (els camps marcats amb (*) son obligatoris) ESTUDIOS PARA LOS QUE SOLICITA AYUDA (los campos marcados con (*) son obligatorios) Sollicita beca per a estudis de Mster Universitari? / Solicita beca para estudios de Mster Universitario? (*)

UNIVERSITAT / UNIVERSIDAD (*) CENTRE / CENTRO

TITULACI (Si cursa una doble titulaci indque noms la titulaci principal) / TITULACIN (Si cursa una doble titulacin indique slo la titulacin principal) (*)

Ha sollicitat o sollicitar ajuda per a estos estudis en la convocatria del Ministeri d'Educaci? (*) Ha solicitado o va a solicitar ayuda para estos estudios en la convocatoria del Ministerio de Educacin? (*)

C ALTRES ESTUDIS UNIVERSITARIS (els camps marcats amb (*) sn obligatoris) OTROS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS (los campos marcados con (*) son obligatorios)Possex algun tipus de titulaci universitria ? / Posee algn tipo de titulacin universitaria? (*)

En cas afirmatiu, indique quina : / En caso afrmativo, indique cul:

D DADES FAMILIARS REFERITS A 2013 (membres de la famlia que resideixen en el domicili familiar) DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2013 (miembros de la familia que residen en el domicilio familiar)En este apartat ha d'introduir les dades dels familiars que estaven residint amb vost a data 31/12/2013 (no s'inclouran els germans majors de 25 anys en la dita data, llevat que tinguen alguna discapacitat). En els casos en qu el sollicitant allegue la seua independncia familiar i econmica, siga quin siga el seu estat civil, haur d'acreditar que compta amb mitjans econmics propis suficients que permeten la dita independncia, aix com la titularitat o el lloguer del seu domicili habitual, que ser el que habita durant el curs escolar. En qualsevol moment del procediment, es podr requerir l'aportaci dels documents originals que acrediten la situaci d'independncia. En este apartado debe introducir los datos de los familiares que estaban residiendo con usted a fecha 31/12/2013 (no se incluirn los hermanos mayores de 25 aos en dicha fecha, salvo que tengan alguna discapacidad). En los casos en que el solicitante alegue su independencia familiar y econmica, cualquiera que sea su estado civil, deber acreditar que cuenta con medios econmicos propios suficientes que permitan dicha independencia, as como la titularidad o el alquiler de su domicilio habitual, que ser el que habita durante el curso escolar. En cualquier momento del procedimiento, se podr requerir la aportacin de los documentos originales que acrediten la situacin de independencia.DADES MEMBRE 1 / DATOS MIEMBRO 1PARENTIU / PARENTESCO TIPUS DE DOCUMENT / TIPO DE DOCUMENTO NIF/NIE/PASSAPORT / NIF/NIE/PASAPORTE









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D DADES FAMILIARS REFERITS A 2013 (membres de la famlia que resideixen en el domicili familiar) cont. DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2013 (miembros de la familia que residen en el domicilio familiar) cont.DADES MEMBRE 4 / DATOS MIEMBRO 4PARENTIU / PARENTESCO TIPUS DE DOCUMENT / TIPO DE DOCUMENTO NIF/NIE/PASSAPORT / NIF/NIE/PASAPORTE





















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D DADES FAMILIARS REFERITS A 2013 (membres de la famlia que resideixen en el domicili familiar) cont. DATOS FAMILIARES REFERIDOS A 2013 (miembros de la familia que residen en el domicilio familiar) cont.DADES MEMBRE 4 / DATOS MIEMBRO 4PARENTIU / PARENTESCO TIPUS DE DOCUMENT / TIPO DE DOCUMENTO NIF/NIE/PASSAPORT / NIF/NIE/PASAPORTE





















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E SITUACIONS QUE DECLARA EL SOLLICITANT / SITUACIONES QUE DECLARA EL SOLICITANTEMarque, en cas de trobar-se en alguna d'elles, les caselles referides a la/les situacions que s'indiquen. En qualsevol moment del procediment, es podr requerir l'aportaci dels documents originals justificatius de les circumstncies allegades. Marque, en caso de encontrarse en alguna de ellas, las casillas referidas a la/las situaciones que se indican. En cualquier momento del procedimiento, se podr requerir la aportacin de los documentos originales justificativos de las circunstancias alegadas.

Famlia nombrosa (indique el tipus) / Familia numerosa (indique el tipo):

(*) En cas de famlia nombrosa indicar el nombre de germans,incls el sollicitant, o fills del sollicitant: (*) En el caso de familia numerosa indicar el nmero de hermanos,incluido el solicitante, o hijos del solicitante:

Germans menors de 25 anys, fra del domicili familiar per estudis universitaris incls el sollicitant (indicar nombre): Hermanos menores de 25 aos, fuera del domicilio familiar por estudios universitarios, incluido el solicitant (indicar nmero):

Condici de minusvalidesa igual o superior al 33% del sollicitant. Condicin de minusvala igual o superior al 33% del solicitante.


Condici de minusvalidesa igual o superior al 33% de germans o fills del sollicitant (indicar nombre): Condicin de minusvala igual o superior al 33% de hermanos o hijos del solicitante (indicar nmero):


Orfandat absoluta del sollicitant sent este menor de 25 anys. Orfandad absoluta del solicitante siendo este menor de 25 aos.

Condici de vctima de violncia de gnere del sollicitant (la dita condici haur d'acreditar-se adjuntant a la sollicitud algun dels documents relacionats en la base 4a e) de la convocatria. Condicin de vctima de violencia de gnero del solicitante (dicha condicin deber acreditarse adjuntando a la solicitud alguno de los documentos relacionados en la base 4 e) de la convocatoria.

Algun membre de la unitat familiar obt rendes en l'estranger (indique la quantitat en euros): Algn miembro de la unidad familiar obtiene rentas en el extranjero (indique la cantidad en euros):

F DECLARACI / DECLARACINEl sollicitant i el pare, mare o tutor, en el supsit de ser menor d'edat no emancipat, declaren davall la seua responsabilitat solidria: -Que accepten les bases de la present convocatria. -Que totes les dades incorporats a la sollicitud s'ajustan a la realitat. -Que queden assabentats que la inexactitud de les circumstncies declarades donar lloc a la denegaci o revocaci de la beca o ajuda. -Que tenen coneixement de la incompatibilitat d'estes beques amb qualsevol altra ajuda o beca per a la mateixa o semblant activitat. -Que no es troba incls en cap de les circumstncies arreplegades en les articles 13 i 34.5 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General Subvencions. El solicitante y el padre, madre o tutor, en el supuesto de ser menor de edad no emancipado, declaran bajo su responsabilidad solidaria: -Que aceptan las bases de la presente convocatoria. -Que todos los datos incorporados a la solicitud se ajustan a la realidad. -Que quedan enterados de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dar lugar a la denegacin o revocacin de la beca o ayuda. -Que tienen conocimiento de la incompatibilidad de estas becas con cualquier otra ayuda o beca para la misma o similar actividad. -Que no se encuentra incluido en ninguna de las circunstancias recogidas en los artculos 13 y 34.5 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.

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E SITUACIONS QUE DECLARA EL SOLLICITANT / SITUACIONES QUE DECLARA EL SOLICITANTEMarque, en cas de trobar-se en alguna d'elles, les caselles referides a la/les situacions que s'indiquen. En qualsevol moment del procediment, es podr requerir l'aportaci dels documents originals justificatius de les circumstncies allegades. Marque, en caso de encontrarse en alguna de ellas, las casillas referidas a la/las situaciones que se indican. En cualquier momento del procedimiento, se podr requerir la aportacin de los documentos originales justificativos de las circunstancias alegadas.

Famlia nombrosa (indique el tipus) / Familia numerosa (indique el tipo):

(*) En cas de famlia nombrosa indicar el nombre de germans,incls el sollicitant, o fills del sollicitant: (*) En el caso de familia numerosa indicar el nmero de hermanos,incluido el solicitante, o hijos del solicitante:

Germans menors de 25 anys, fra del domicili familiar per estudis universitaris incls el sollicitant (indicar nombre): Hermanos menores de 25 aos, fuera del domicilio familiar por estudios universitarios, incluido el solicitant (indicar nmero):





Orfandat absoluta del sollicitant sent este menor de 25 anys. Orfandad absoluta del solicitante siendo este menor de 25 aos.

Condici de vctima de violncia de gnere del sollicitant (la dita condici haur d'acreditar-se adjuntant a la sollicitud algun dels documents relacionats en la base 4a e) de la convocatria. Condicin de vctima de violencia de gnero del solicitante (dicha condicin deber acreditarse adjuntando a la solicitud alguno de los documentos relacionados en la base 4 e) de la convocatoria.

Algun membre de la unitat familiar obt rendes en l'estranger (indique la quantitat en euros): Algn miembro de la unidad familiar obtiene rentas en el extranjero (indique la cantidad en euros):

F DECLARACI / DECLARACINEl sollicitant i el pare, mare o tutor, en el supsit de ser menor d'edat no emancipat, declaren davall la seua responsabilitat solidria: -Que accepten les bases de la present convocatria. -Que totes les dades incorporats a la sollicitud s'ajustan a la realitat. -Que queden assabentats que la inexactitud de les circumstncies declarades donar lloc a la denegaci o revocaci de la beca o ajuda. -Que tenen coneixement de la incompatibilitat d'estes beques amb qualsevol altra ajuda o beca per a la mateixa o semblant activitat. -Que no es troba incls en cap de les circumstncies arreplegades en les articles 13 i 34.5 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General Subvencions. El solicitante y el padre, madre o tutor, en el supuesto de ser menor de edad no emancipado, declaran bajo su responsabilidad solidaria: -Que aceptan las bases de la presente convocatoria. -Que todos los datos incorporados a la solicitud se ajustan a la realidad. -Que quedan enterados de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dar lugar a la denegacin o revocacin de la beca o ayuda. -Que tienen conocimiento de la incompatibilidad de estas becas con cualquier otra ayuda o beca para la misma o similar actividad. -Que no se encuentra incluido en ninguna de las circunstancias recogidas en los artculos 13 y 34.5 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.

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G AUTORITZACI / AUTORIZACINEls sotasignants, membres de la familia majors d'edat, autoritzen a la Conselleria d'Educaci, Cultura i Esport a obtindre les dades necessries per a determinar la renda i patrimoni familiar a l'efecte de la beca a travs de les administracions tributries i de la Direcci General del Catastre, aix com les dades personals en el Sistema de Verificaci de Dades de Residncia i Identitat. Los abajo firmantes, miembros de la familia mayores de edad, autorizan a la Conselleria de Educacin, Cultura y Deporte a obtener los datos necesarios para determinar la renta y el patrimonio familiar a efectos de la beca a travs de las administraciones tributarias y de la Direccin General del Catastro, as como los datos personales en el Sistema de Verificacin de Datos de Residencia e Identidad.

Donem la nostra autoritzaci / Damos nuestra autorizacin

No donem la nostra autoritzaci / No damos nuestra autorizacin

En el cas de no donar la seua autoritzaci, el sollicitant haur de remetre a la Direcci General d'Universitat, Estudis Superiors i Cincia (Av. Campanar, 32 - 46015 VALNCIA) la documentaci segent: -Certificat d'empadronament del sollicitant. -Certificat de la renda de l'exercici 2013 expedit per l'Agencia Estatat d'Administraci Tributria (AEAT) de tots els membres computables de la sollicitud. -Certificat de bns immobles, expedit per la Direcci General del Cadastre, de tots els membres computables de la sollicitud. -Cpia del Document Nacional de Identitat (DNI) o del Nmero d'Identitat d'Estranger (NIE) de tots els membres computables de la sollicitud majors de 14 anys. En el caso de no dar su autorizacin, el solicitante deber remitir a la Direccin General de Universidad, Estudios Superiores y Ciencia (Av. Campanar, 32 - 46015 VALENCIA) la siguiente documentacin: -Certificado de empadronamiento del solicitante. -Certificado de renta del ejercicio 2013 expedido por la Agencia Estatat de Administracin Tributaria (AEAT) de todos los miembros computables de la solicitud.. -Certificado de bienes inmuebles, expedido por la Direccin General del Catastro, de todos los miembros computables de la solicitud. -Copia del Documento Nacional de Identidad (DNI) o del Nmero de Identidad de Extranjero (NIE) de todos los miembros computables de la solicitud mayores de 14 aos

dede ,

Firma: Firma:

El sollicitant / El solicitante Pare, mare o tutor/a legal / Padre, madre o tutor/a legal

Firma dels altres membres de la sollicitud majors d'edat : / Firma de los otros miembros de la solicitud mayores de edad:

Firma: Firma: Firma:

Firma:FIrma: Firma:

FIrma: Firma: Firma:

Les dades personals que cont limprs podran ser incloses en un fitxer perqu siguen tractades per la Conselleria dEducaci, Cultura i Esport, fent s de les funcions prpies que t atribudes en l'mbit de les seues seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons disposa la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de desembre de 1999). Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educacin, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier rgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de diciembre de 1999).

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN RGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

H IDENTIFICADOR SOLLICITUD / IDENTIFICADOR SOLICITUDCODI / CDIGO

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G AUTORITZACI / AUTORIZACINEls sotasignants, membres de la familia majors d'edat, autoritzen a la Conselleria d'Educaci, Cultura i Esport a obtindre les dades necessries per a determinar la renda i patrimoni familiar a l'efecte de la beca a travs de les administracions tributries i de la Direcci General del Catastre, aix com les dades personals en el Sistema de Verificaci de Dades de Residncia i Identitat. Los abajo firmantes, miembros de la familia mayores de edad, autorizan a la Conselleria de Educacin, Cultura y Deporte a obtener los datos necesarios para determinar la renta y el patrimonio familiar a efectos de la beca a travs de las administraciones tributarias y de la Direccin General del Catastro, as como los datos personales en el Sistema de Verificacin de Datos de Residencia e Identidad.

Donem la nostra autoritzaci / Damos nuestra autorizacin

No donem la nostra autoritzaci / No damos nuestra autorizacin

En el cas de no donar la seua autoritzaci, el sollicitant haur de remetre a la Direcci General d'Universitat, Estudis Superiors i Cincia (Av. Campanar, 32 - 46015 VALNCIA) la documentaci segent: -Certificat d'empadronament del sollicitant. -Certificat de la renda de l'exercici 2013 expedit per l'Agencia Estatat d'Administraci Tributria (AEAT) de tots els membres computables de la sollicitud. -Certificat de bns immobles, expedit per la Direcci General del Cadastre, de tots els membres computables de la sollicitud. -Cpia del Document Nacional de Identitat (DNI) o del Nmero d'Identitat d'Estranger (NIE) de tots els membres computables de la sollicitud majors de 14 anys. En el caso de no dar su autorizacin, el solicitante deber remitir a la Direccin General de Universidad, Estudios Superiores y Ciencia (Av. Campanar, 32 - 46015 VALENCIA) la siguiente documentacin: -Certificado de empadronamiento del solicitante. -Certificado de renta del ejercicio 2013 expedido por la Agencia Estatat de Administracin Tributaria (AEAT) de todos los miembros computables de la solicitud.. -Certificado de bienes inmuebles, expedido por la Direccin General del Catastro, de todos los miembros computables de la solicitud. -Copia del Documento Nacional de Identidad (DNI) o del Nmero de Identidad de Extranjero (NIE) de todos los miembros computables de la solicitud mayores de 14 aos

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Firma: Firma:

El sollicitant / El solicitante Pare, mare o tutor/a legal / Padre, madre o tutor/a legal

Firma dels altres membres de la sollicitud majors d'edat : / Firma de los otros miembros de la solicitud mayores de edad:

Firma: Firma: Firma:

Firma:FIrma: Firma:

FIrma: Firma: Firma:

Les dades personals que cont limprs podran ser incloses en un fitxer perqu siguen tractades per la Conselleria dEducaci, Cultura i Esport, fent s de les funcions prpies que t atribudes en l'mbit de les seues seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons disposa la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de desembre de 1999). Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educacin, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier rgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de diciembre de 1999).

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN RGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

H IDENTIFICADOR SOLLICITUD / IDENTIFICADOR SOLICITUDCODI / CDIGO

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