Folleto del Formulario de Medicamentos Estándar de … al por menor participantes Las recetas...

Folleto del Formulario de Medicamentos

Estándar de Blue Shield

2014-2015

blueshieldca.com

Introducción al formulario de medicamentos

El Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield fue elaborado con el propósito de brindar información a miembros, médicos y otros profesionales de atención de la salud a la hora de elegir un tratamiento con medicamentos rentable. Para garantizar que los medicamentos recetados estén cubiertos y reducir al mínimo los gastos de desembolso de los miembros, les recomendamos a los miembros y a los profesionales que expiden las recetas que consulten el Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield antes de emitir una receta o de hacerla surtir. El Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos que cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) y reúnen los requisitos para la cobertura mediante el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield.

Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield

El formulario de medicamentos incluye medicamentos genéricos, medicamentos de marca preferidos y medicamentos especializados. Los medicamentos de marca no preferidos no figuran, pero están cubiertos si se abona un copago más alto. Es posible que se exija la aprobación de la autorización previa para cubrir algunos medicamentos. Si se aprueba la cobertura de un medicamento de marca no preferido que requiere autorización previa, los miembros serán responsables de abonar el copago que corresponda por dicho medicamento. Por lo general, los copagos de los medicamentos genéricos son más bajos que los copagos de los medicamentos de marca preferidos, que los de los medicamentos de marca no preferidos y que los de los medicamentos especializados. En la mayoría de los planes, si los miembros eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, tendrán que pagar la diferencia entre el costo de Blue Shield por el medicamento de marca y su equivalente genérico, además de su copago por el medicamento genérico. Dado que el plan de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield incluye miles de medicamentos, enumeramos únicamente los que se recetan con más frecuencia. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubren todos los planes. El hecho de que un medicamento esté incluido en el formulario no garantiza que un médico lo recete. Para obtener más información sobre los beneficios de medicamentos recetados específicos y las exclusiones de los beneficios de medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en inglés)/Póliza de Blue Shield. Asimismo, el servicio al cliente de Blue Shield puede proporcionar información adicional sobre planes específicos. El número del servicio al cliente de Blue Shield figura en la tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.

El formulario entra en vigor a partir de la fecha indicada en la contracubierta. Este formulario está sujeto a modificaciones trimestralmente. Para obtener la información más reciente, puede acceder al formulario Estándar de Blue Shield en nuestro sitio web, blueshieldca.com, haciendo clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccionando luego Pharmacy (Farmacia).

Nota: los Formularios de Medicamentos de Blue Shield corresponden a los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que se encuentran disponibles mediante los planes asegurados por Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (denominados, individual y/o colectivamente, como Blue Shield en todo este documento).

Cómo leer el formulario Los medicamentos figuran en el formulario de medicamentos por clase terapéutica; se proporciona un Índice de Medicamentos para una referencia rápida y fácil. Debe tenerse en cuenta la siguiente información adicional al consultar este formulario: • Los medicamentos genéricos comienzan con letra minúscula.

• Los medicamentos de marca comienzan con letra mayúscula.

• La columna denominada “Nivel” indica en qué nivel de copago se encuentra cubierto el medicamento.

Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubre su plan. Únicamente se enumeran los que se recetan con frecuencia.

ii • Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

Número de nivel

Nombre del nivel Descripción

1 Medicamentos genéricos Medicamentos genéricos 2 Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca preferidos 3 Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de marca no preferidos 4 Medicamentos especializados o Medicamentos especializados o inyectables de inyectables de autoadministración autoadministración cubiertos* en el hogar

* Consulte su Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para obtener más detalles acerca de la cobertura de medicamentos especializados o inyectables de autoadministración incluidos en su beneficio.

• La columna denominada “Límites/Notas” indica las restricciones o límites en la cobertura de los medicamentos cuando

corresponde.

Límites/Notas

Definición Descripción

AL Límite según la Edad Cobertura restringida según la edad GL Límite según el Sexo Cobertura restringida según el sexo PA Autorización Previa Se exige autorización previa para determinar la cobertura QL Límite según la Cantidad Cobertura restringida según la cantidad de medicamento ST Tratamiento Escalonado La cobertura se determina sobre la base del uso de otros tratamientos/medicamentos de primera línea

¿Cómo se elabora el formulario de medicamentos? El Pharmacy and Therapeutics Committee (P&T Committee, Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield se encarga de elaborar, mantener y actualizar trimestralmente el formulario. Los miembros del P&T Committee que tienen capacidad de voto no son empleados de Blue Shield, sino médicos y farmacéuticos autorizados que ejercen su profesión en la comunidad. Con el fin de determinar si un determinado medicamento debe incluirse en nuestro formulario, el P&T Committee evalúa información médica en materia de seguridad, eficacia y uso terapéutico actual.

¿Qué es un medicamento de marca? Un medicamento de marca es aquel que ha sido aprobado por la FDA para su venta y comercialización en los Estados Unidos, y que cuenta con una protección de patente que restringe qué fabricante(s) puede(n) elaborar y vender el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden elaborarse ni venderse hasta que la patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, las versiones genéricas del medicamento pueden venderse junto con la versión de marca. El Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield incluye muchos medicamentos de marca.

¿Qué es un medicamento genérico? Un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente activo, la misma formulación (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa exactamente del mismo modo que su equivalente de marca. Cuando la protección de patente de un medicamento de marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden presentar una solicitud ante la FDA para fabricar una versión genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos una vez que los fabricantes hayan demostrado que la versión genérica tiene la misma seguridad y eficacia que su equivalente de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que su equivalente de marca. Por lo tanto, el uso de medicamentos genéricos en vez de un medicamento de marca es una de las maneras más sencillas de reducir los costos de sus recetas. En la mayoría de los planes de salud de Blue Shield, el copago de los medicamentos genéricos es más bajo que el de los medicamentos de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos incluso aunque no figuren en el formulario de medicamentos.

Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield • iii

¿Qué es un medicamento o un dispositivo anticonceptivo? Entre los medicamentos o dispositivos anticonceptivos se incluyen los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca, los diafragmas o los capuchones cervicales que se utilizan principalmente con el objetivo de evitar el embarazo. Todos los medicamentos anticonceptivos genéricos y la mayoría de los dispositivos anticonceptivos están cubiertos sin cargo para los miembros.* La mayoría de los anticonceptivos de marca requieren de un copago, que puede quedar exento sobre la base de la necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información sobre la necesidad médica mediante el proceso de autorización previa llamando o enviando un formulario por fax a Blue Shield Pharmacy Services (Servicios de Farmacia de Blue Shield).

Los medicamentos o dispositivos anticonceptivos que se encuentran cubiertos sin cargo para los miembros figuran en el formulario indicados con “X”, mientras que aquellos que requieren de un copago figuran indicados con “XX”.

¿Qué son los medicamentos de salud preventiva? Los medicamentos de salud preventiva son medicamentos selectos que la Health Reform (Reforma de Salud) exige que estén cubiertos sin cargo para los miembros.* Los medicamentos de salud preventiva se determinan según recomendaciones basadas en hechos por parte de la United States Preventive Services Task Force (Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). Para obtener más detalles sobre los medicamentos de salud preventiva, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia).

¿Qué son los medicamentos especializados? Los medicamentos especializados son aquellos medicamentos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. Los medicamentos especializados pueden autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o cutánea, o por inhalación. Asimismo, es posible que estos medicamentos deban administrarse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en forma limitada. Los medicamentos especializados se adquieren en una Farmacia Especializada de la Red de Blue Shield y es posible que se exija una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, el medicamento puede ser adquirido únicamente mediante una de nuestras Farmacias Especializadas de la Red.

¿Qué es una autorización previa? La autorización previa de un medicamento es un proceso destinado a obtener la aprobación por adelantado de la cobertura para un medicamento recetado. La mayoría de los medicamentos están cubiertos por Blue Shield sin que se exija autorización previa. No obstante, algunos medicamentos selectos requieren que un médico proporcione información sobre el medicamento recetado al paciente y su historia clínica para determinar la cobertura por necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services.

Los medicamentos que requieren autorización previa por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “PA”.

¿Qué es un tratamiento escalonado? El tratamiento escalonado consiste en comenzar un tratamiento de medicamentos para una afección médica con un tratamiento de medicamentos que se considera de primera línea en materia de seguridad y rentabilidad, y luego continuar con otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios, acarrear más riesgos o ser más costosos. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en el modo en que la FDA recomienda utilizar un determinado medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información proporcionada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de una afección. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: “tratamiento indispensable”, “tratamiento previo” o “protocolo de tratamiento escalonado”. Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y un médico considera que el medicamento es médicamente necesario para un paciente, el médico puede solicitar una excepción para los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa, para lo cual debe comunicarse con Blue Shield Pharmacy Services por teléfono o por fax.

Los medicamentos que requieren de tratamiento escalonado por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “ST”.

* No corresponde para los planes grandfathered.

iv • Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

Farmacias al por menor participantes Las recetas pueden hacerse surtir en cualquier farmacia (de la red) participante, a menos que se trate de una receta para un medicamento especializado. Según el plan de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, es posible que a los miembros se les establezca un límite de un suministro del medicamento de no más de 30 días mediante las farmacias al por menor participantes. Blue Shield tiene contrato con una amplia red de farmacias al por menor. Para localizar una farmacia de la red, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia).

Farmacia de servicio por correo Por medio de PrimeMail, nuestra farmacia contratada que brinda el servicio de envío de medicamentos por correo, Blue Shield ofrece un programa fácil de usar que le permite recibir por correo sus medicamentos recetados. Utilizar el programa de servicio de envío de medicamentos por correo permite ahorrar tiempo y dinero, y, según el plan, resulta una manera práctica de hacer surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se recetan para tratar afecciones crónicas (como el asma o la diabetes) y que se ingieren periódicamente para cuidar la salud. Para obtener más información sobre cómo utilizar el beneficio de servicio de envío de medicamentos recetados por correo, visite Mail Service Prescriptions (Medicamentos Recetados del Servicio de Envío por Correo) en la pestaña Members (Miembros) de la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com.

Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield • v

1

Índice Adicciones/Abuso de sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra ........................................................ 6

Abandono del Tabaco, Medicamentos para el ...................... 6 Antagonistas Opioides ....................... 6 Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad ........................... 6

Analgésicos .............................................. 3 Analgésicos ......................................... 3 Analgésicos Opioides de Acción Corta .................................................... 4 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada ......................................... 4 Antiinflamatorios No Esteroides ......... 3

Anestésicos ............................................... 5 Anestésicos Locales ........................... 5

Ansiolíticos .............................................. 18 Ansiolíticos, Otros .............................. 18 SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) ................................... 19

Antibacterianos ........................................ 7 Aminoglucósidos ................................ 7 Antibacterianos, Otros ....................... 7 Betalactámicos, Cefalosporinas ...... 8 Betalactámicos, Otros ....................... 9 Betalactámicos, Penicilinas .............. 9 Macrólidos ........................................... 9 Quinolonas .......................................... 9 Sulfonamidas ....................................... 9 Tetraciclinas ...................................... 10

Anticonvulsivos ...................................... 10 Anticonvulsivos, Otros ...................... 10 Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) ....... 10 Canales de Sodio, Medicamentos para los .............................................. 11 Modificadores de los Canales de Calcio ................................................ 10 Reductores del Glutamato ............. 11

Antidemenciales .................................... 11 Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) .......... 11 Antidemenciales, Otros ................... 11 Inhibidores de la Colinesterasa ...... 11

Antidepresivos ........................................ 11 Antidepresivos, Otros ....................... 11 Inhibidores de la Monoaminooxidasa ......................... 12 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina ................ 12 Tricíclicos ............................................ 12

Antieméticos .......................................... 12 Antieméticos, Otros .......................... 12

Complementos para Terapia Emetogénica .................................... 13

Antiespásticos ........................................ 17 Antiespásticos................................... 17

Antifúngicos ........................................... 13 Antifúngicos ...................................... 13

Antigotosos ............................................ 14 Antigotosos ....................................... 14

Antiinflamatorios ...................................... 6 Antiinflamatorios No Esteroides ........ 6 Glucocorticoides ............................... 6

Antijaquecosos ...................................... 14 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d .................. 14 Alcaloides de Ergotamina .............. 14 Antijaquecosos ................................. 14 Profilácticos ...................................... 14

Antimiasténicos ..................................... 14 Parasimpaticomiméticos ................ 14

Antimicobacterianos ............................ 14 Antimicobacterianos, Otros ............ 14 Antituberculosos ............................... 14

Antineoplásicos ..................................... 15 Alquilantes ........................................ 15 Antiangiogénicos ............................. 15 Antiestrogénicos/Modificadores .... 15 Antimetabolitos ................................ 15 Antineoplásicos ................................ 15 Antineoplásicos, Otros ..................... 15 Inhibidores de Enzimas .................... 15 Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación ........................ 15 Inhibidores de los Blancos Moleculares ...................................... 15 Retinoides ......................................... 15

Antiparasitarios ...................................... 16 Antihelmínticos ................................. 16 Antiprotozoicos ................................ 16 Pediculicidas/Escabicidas .............. 16

Antiparkinsonianos ................................ 16 Agonistas de la Dopamina ............. 16 Anticolinérgicos ................................ 16 Antiparkinsonianos, Otros ................ 16 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) ..... 16 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa ....... 16

Antipsicóticos ........................................ 16 Primera Generación/Típicos ........... 16 Resistentes al Tratamiento .............. 17 Segunda Generación/Atípicos ...... 17

Antivíricos ............................................... 17 Anticitomegalovirus (CMV) ............ 17 Antigripales ....................................... 18 Antihepatíticos ................................. 18 Antiherpéticos .................................. 18

Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa ............................................ 18 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa ................................................ 17 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa ........................ 17 Antirretrovíricos, Otros ...................... 18

Bipolares ................................................. 19 Bipolares ............................................ 19 Bipolares, Otros ................................. 19 Estabilizadores del Estado de Ánimo ................................................. 20

Bucodentales ......................................... 29 Bucodentales .................................... 29

Cardiovasculares ................................... 22 Agonistas Adrenérgicos Alfa ........... 22 Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II .............................. 22 Antiarrítmicos .................................... 23 Bloqueantes Adrenérgicos Alfa ...... 22 Bloqueantes Adrenérgicos Beta ..... 24 Bloqueantes de los Canales de Calcio ................................................ 24 Cardiovasculares, Otros .................. 25 Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico ................................................ 26 Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) Reductasa ................... 27 Dislipidémicos, Otros ........................ 27 Diuréticos, Ahorradores de Potasio ............................................... 25 Diuréticos del Asa ............................. 25 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica ...................... 25 Diuréticos, Tiazidas ............................ 25 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) .................................................. 23 Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa ................................. 27 Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa ............................ 27

Dermatológicos ...................................... 29 Dermatológicos ................................ 29

Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos ........................................... 47

Modificadores de Electrolitos/Minerales ....................... 47 Sustitutos de Electrolitos/ Minerales ........................................... 47 Vitaminas ........................................... 48

Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la ...................... 42

Aminosalicilatos ................................ 42 Glucocorticoides .............................. 42 Sulfonamidas ..................................... 42

1 • Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

2

Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la ...................... 43

Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la................. 43

Gastrointestinales ................................... 32 Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) ............................ 32 Antiespasmódicos, Gastrointestinales ............................. 32 Gastrointestinales, Otros .................. 32 Inhibidores de la Bomba de Protones ............................................. 33 Laxantes ............................................ 33 Protectores ........................................ 33 Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el ................. 33

Genitourinarios ....................................... 33 Antiespasmódicos, Urinarios ............ 33 Genitourinarios, Otros....................... 34 Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la................. 34 Quelantes de Fosfato ...................... 34

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) ................. 35

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) ............ 35

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) ...................... 36

Andrógenos ...................................... 36 Esteroides Anabolizantes ................. 36 Estrógenos ......................................... 36 Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos ................. 41 Progestinas ........................................ 38

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas) ......... 36

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas) ... 36

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Suprarrenales) ............. 34

Glucocorticoides/ Mineralocorticoides ......................... 34

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos) ..................... 41

Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos) ................ 41

Hormonales, Supresores (Hipofisarios) .......................................... 41

Hormonales, Supresores (Hipofisarios) ..................................... 41

Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) ..................... 41

Antiandrógenos ............................... 41 Hormonales, Supresores (Paratiroideos) ....................................... 41

Hormonales, Supresores (Paratiroideos) .................................. 41

Hormonales, Supresores (Suprarrenales) ................................................................. 41

Hormonales, Supresores (Suprarrenales) ................................. 41

Hormonales, Supresores (Tiroideos) .... 41 Antitiroideos ...................................... 41

Inmunológicos ....................................... 41 Inmunomoduladores ....................... 42 Inmunosupresores ............................ 41

Medicamentos Terapéuticos Varios ... 43 Medicamentos Terapéuticos Varios ................................................. 43

Miorrelajantes ........................................ 47 Miorrelajantes ................................... 47

Oftálmicos .............................................. 43 Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas ....... 43 Oftálmicos Antialérgicos ................. 44 Oftálmicos Antiglaucoma .............. 44 Oftálmicos Antiinflamatorios ........... 44 Oftálmicos, Otros ............................. 43

Óticos ...................................................... 45 Óticos ................................................ 45

Productos Sanguíneos/Modificadores/ Expansores del Volumen Sanguíneo .. 21

Anticoagulantes .............................. 21 Coagulantes ..................................... 21 Modificadores para la Formación de la Sangre ..................................... 21 Modificadores Plaquetarios ............ 22

Reguladores de la Glucemia ............... 20 Antidiabéticos .................................. 20

Glucémicos ....................................... 21 Insulinas .............................................. 21

Sistema Nervioso Central, Medicamentos del ................................ 27

Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención ............................................ 27 Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la ............................................ 28 Fibromialgia, Medicamentos contra la ............................................ 28 No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención ............................................ 27 Sistema Nervioso Central, Medicamentos del ........................... 28 Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del ........................... 28

Sustitutos/Modificadores de Enzimas .. 32 Sustitutos/Modificadores de Enzimas .............................................. 32

Tracto Respiratorio, Medicamentos del ............................................................ 45

Antihipertensivos Pulmonares ......... 46 Antihistamínicos ................................ 45 Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar....................................... 45 Antileucotrienos ................................ 46 Broncodilatadores, Anticolinérgicos ................................ 46 Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas)............... 46 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos ......................... 46 Estabilizadores de los Mastocitos .... 46 Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del ........................... 46

Trastornos del Sueño, Medicamentos para los ................................................... 47

Moduladores del Receptor GABA ................................................. 47 Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los .................. 47

Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield • 2

3

Medicamento Nivel Límites/Notas Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminophen 1 QL (9 pastillas/día) butalbital/acetaminophen/ caffeine (Esgic) pastillas

1

butalbital/acetaminophen/ caffeine cápsulas

1

butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine cápsulas

1 QL (9 cápsulas/día)

butalbital/apap/caffeine (Fioricet) 1 QL (9 cápsulas/día) tencon 1 QL (9 pastillas/día) Antiinflamatorios No Esteroides carisoprodol/aspirin 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL (1 cápsula/día) Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate 1 diclofenac potassium (Cataflam) 1 diclofenac sodium dr (Voltaren) 1

diclofenac sodium xr (Voltaren-xr) 1 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg

1

diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg

1

diflunisal 1 duraxin 1 QL (12 cápsulas/día) ed-flex 1 QL (12 cápsulas/día) etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, 5mg; 200mg

1 QL (8 pastillas/día)

hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg 1 QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas 10mg; 200mg


ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin cápsulas 1 indomethacin er 1 ketoprofen 1 ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium 1 mefenamic acid (Ponstel) 1 meloxicam (Mobic) 1 mst 600 1 nabumetone 1 naproxen (Naprosyn) 1 naproxen dr 1 naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg 1 naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg 1 orphenadrine/asa/caffeine 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) oxaprozin (Daypro) 1 oxycodone/aspirin (Percodan) 325mg; 4.835mg


oxycodone/ibuprofen 1 QL (28 pastillas/surtido) piroxicam (Feldene) 1 reprexain pastillas 10mg; 200mg 1 QL (9 pastillas/día) salsalate 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1

AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 XX: el copago de $0 exige autorización previa sobre la base de la necesidad médica


AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 XX: el copago de $0 exige autorización previa sobre la base de la necesidad médica 3 • Formulario de Medicamentos Estándar de Blue Shield

4

Medicamento Nivel Límites/Notas Analgésicos Opioides de Acción Prolongada buprenorphine hcl sublingual 2mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg 1 PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg 1 PA QL (4 pastillas/día) fentanyl (Duragesic) 1 QL (20 parches/mes) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 8mg 1 PA QL (1 pastilla/día) hydromorphone hcl er tb24 32mg 1 PA QL (2 pastillas/día) hydromorphone hcl er tb24 16mg 1 PA QL (4 pastillas/día) levorphanol tartrate 1 QL (9 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine hcl) pastillas 5mg 1 QL (36 pastillas/día) methadone hcl (Dolophine) pastillas 10mg 1 QL (18 pastillas/día) methadone hcl (Methadose) conc 1 QL (18 ml/día) methadone hcl solución oral 5mg/5ml 1 QL (180 ml/día) methadone hcl solución oral 10mg/5ml 1 QL (90 ml/día) methadone hcl tbso 1 QL (5 pastillas/día) methadose pastillas 1 QL (18 pastillas/día) methadose tbso 1 QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg 1 QL (1 cápsula/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 120mg 1 QL (13 cápsulas/día) morphine sulfate er (Avinza) cp24 90mg 1 QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 100mg, 10mg, 30mg, 50mg 1 QL (2 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 60mg, 80mg 1 QL (3 cápsulas/día) morphine sulfate er (Kadian) cp24 20mg 1 QL (4 cápsulas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 100mg, 200mg 1 QL (3 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 60mg 1 QL (5 pastillas/día) morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 15mg, 30mg 1 QL (6 pastillas/día) morphine sulfate supositorios 20mg 1 QL (14 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 10mg 1 QL (27 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 5mg 1 QL (54 supositorios/día) morphine sulfate supositorios 30mg 1 QL (9 supositorios/día) morphine sulfate pastillas 15mg 1 QL (18 pastillas/día) morphine sulfate pastillas 30mg 1 QL (9 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg

1 PA QL (2 pastillas/día)

oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg 1 PA QL (4 pastillas/día) oxymorphone hydrochloride pastillas 10mg, 5mg 1 PA QL (12 pastillas/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 200mg, 300mg 1 ST QL (pruebe primero tramadol IR; 1 pastilla/día) tramadol hcl er (Ultram er) tb24 100mg 1 ST QL (pruebe primero tramadol IR; 3 pastillas/día) tramadol hcl er tb24 (Ryzolt) 100mg, 200mg, 300mg

1 ST QL (pruebe primero tramadol IR; 1 pastilla/día)

Analgésicos Opioides de Acción Corta acetaminophen/codeine #2 1 QL (20 pastillas/día) acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) 1 QL (18 pastillas/día) acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) 1 QL (9 pastillas/día) acetaminophen/codeine solución oral 1 QL (170 ml/día) ascomp/codeine 1 QL (9 cápsulas/día) aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos-DC) 1 QL (17 cápsulas/día) butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) 1 QL (9 cápsulas/día) butorphanol tartrate solución nasal 1 QL (4 recipientes/mes a razón de

2 recipientes/surtido) carbinoxamine maleate 1 carisoprodol/aspirin/codeine 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

12 pastillas/día) codeine sulfate solución oral 1 QL (90 ml/mes) codeine sulfate pastillas 30mg 1 QL (18 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 15mg 1 QL (36 pastillas/día) codeine sulfate pastillas 60mg 1 QL (9 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 5mg 1 QL (12 pastillas/día) endocet pastillas 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg






5

Medicamento Nivel Límites/Notas endodan 1 QL (18 pastillas/día) fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) 1 PA QL (4 pastillas para chupar/día) hydrocodone bitartrate/ acetaminophen (Hycet) solución oral 325mg/15ml; 7.5mg/15ml

1 QL (270 ml/día)

hydrocodone bitartrate/ acetaminophen (Xodol) pastillas 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg


hydrocodone bitartrate/ acetaminophen pastillas 325mg; 2.5mg


hydrocodone/acetaminophen (Norco) 1 QL (18 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, 5mg; 200mg


hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg 1 QL (8 pastillas/día) hydrocodone/ibuprofen pastillas 10mg; 200mg


hydromorphone hcl (Dilaudid) líquido 1 QL (120 ml/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 8mg 1 QL (15 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 4mg 1 QL (30 pastillas/día) hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 2mg 1 QL (60 pastillas/día) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb 24 12mg 1 PA QL (5 pastillas/día) hydromorphone hcl supositorios 1 QL (9 supositorios/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 100mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

18 pastillas/día) meperidine hcl (Demerol) pastillas 50mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

36 pastillas/día) meperidine hcl solución oral 1 QL (180 ml/día) meperitab pastillas 100mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

18 pastillas/día) meperitab pastillas 50mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

36 pastillas/día) morphine sulfate solución oral 10mg/5ml 1 QL (135 ml/día) morphine sulfate solución oral 100mg/5ml, 20mg/ml 1 QL (14 ml/día) morphine sulfate solución oral 20mg/5ml 1 QL (68 ml/día) opium 1 opium tincture 1 oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 30mg, 5mg 1 QL (12 pastillas/día) oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 15mg 1 QL (24 pastillas/día) oxycodone hcl cápsulas 1 QL (12 cápsulas/día) oxycodone hcl conc 1 QL (12 ml/día) oxycodone hcl solución oral 1 QL (240 ml/día) oxycodone hcl pastillas 20mg 1 QL (18 pastillas/día) oxycodone hcl pastillas 10mg 1 QL (36 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 5mg 1 QL (12 pastillas/día) oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg


oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg 1 QL (18 pastillas/día) oxycodone/ibuprofen 1 QL (28 pastillas/surtido) oxymorphone hydrochloride (Opana) pastillas 10mg, 5mg 1 PA QL (12 pastillas/día) pentazocine/naloxone hcl 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

18 pastillas/día) primlev 1 QL (20 pastillas/día) reprexain pastillas 10mg; 200mg 1 QL (9 pastillas/día) roxicet pastillas 1 QL (12 pastillas/día) tramadol hcl (Ultram) 1 tramadol hydrochloride/acetaminophen (Ultracet) 1 QL (12 pastillas/día) vicodin 1 QL (20 pastillas/día) vicodin es 1 QL (20 pastillas/día) vicodin hp 1 QL (20 pastillas/día) Anestésicos Anestésicos Locales aero otic hc 1 antipyrine/benzocaine solución ótica 5.4%; 1.4%, 54mg/ml; 14mg/ml

1




6

Medicamento Nivel Límites/Notas aurodex 1 cortane-b-otic 1 cyotic 1 ethyl chloride/fine stream 1 exotic-hc 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa 1 lidocaine (Lidoderm) parches 1 QL (90 parches/mes) lidocaine crema 1 lidocaine hcl gel 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 lidocaine ungüento 1 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine (Emla) 1 oticin 1 oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 pramcort 1 treagan otic 1 Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad acamprosate calcium dr (Campral) 1 disulfiram (Antabuse) 1 naltrexone hcl 1 revia 1 Antagonistas Opioides buprenorphine hcl sublingual 2mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl sublingual 8mg 1 PA QL (4 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg 1 PA QL (16 pastillas/día) buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg 1 PA QL (4 pastillas/día) naltrexone hcl 1 revia 1 Abandono del Tabaco, Medicamentos para el bupropion hcl sr (Zyban) tb12 150mg 1 QL (2 pastillas/día) Chantix 3 (2 pastillas/día) Antiinflamatorios Glucocorticoides acetasol hc 1 dexamethasone 1 grx hicort 25 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa 1 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc)

1

methylprednisolone (Medrol) 1 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) 1 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) 1 neomycin/polymyxin/ hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica

1

neomycin/polymyxin/ hydrocortisone suspensión oftálmica

1

neomycin/polymyxin/ hydrocortisone suspensión ótica

1

nystatin/triamcinolone 1 pramcort 1 Antiinflamatorios No Esteroides Celebrex cápsulas 400mg 3 PA QL (1 cápsula/día) Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg 3 PA QL (2 cápsulas/día) choline magnesium trisalicylate 1 diclofenac potassium (Cataflam) 1





7

Medicamento Nivel Límites/Notas diclofenac sodium dr (Voltaren) 1 diclofenac sodium er (Voltaren-xr) 1 diclofenac sodium gel 3% 1 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg

1


1

diflunisal 1 duraxin 1 QL (12 cápsulas/día) ed-flex 1 QL (12 cápsulas/día) etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin cápsulas 1 indomethacin er 1 ketoprofen 1 ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclofenamate sodium 1 mefenamic acid (Ponstel) 1 meloxicam (Mobic) 1 nabumetone 1 naproxen (Naprosyn) 1 naproxen dr 1 naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg 1 naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg 1 oxaprozin (Daypro) 1 piroxicam (Feldene) 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Antibacterianos Aminoglucósidos gentak 1 gentamicin sulfate (Garamycin) solución oftálmica 1 gentamicin sulfate crema 1 gentamicin sulfate ungüento 1 neo-fradin 1 neomycin sulfate 1 neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) 1 paromomycin sulfate 1 Tobradex ungüento 2 tobramycin sulfate (Tobrex) solución oftálmica 1 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) suspensión 1 Zylet 2 Antibacterianos, Otros aero otic hc 1 ak-poly-bac 1 bacitracin ungüento oftálmico 1 bacitracin/polymyxin b 1 clindamycin hcl (Cleocin) 1 clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules)

1

clindamycin phosphate (Cleocin) crema 1 cortane-b-otic 1 cyotic 1 exotic-hc 1 lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin (Prevpac)

1 QL (un tratamiento de 14 días/mes)

mafenide acetate (Sulfamylon) 1




8

Medicamento Nivel Límites/Notas methenamine hippurate (Hiprex) pastillas 1g

1

methenamine mandelate 1 metronidazole (Flagyl) cápsulas 1 metronidazole (Flagyl) pastillas 1 metronidazole (Metrocream) crema 1 metronidazole (Metrogel) gel 1% 1 metronidazole (Metrolotion) loción 1 metronidazole gel 0.75% 1 metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal)

1

mupirocin (Bactroban) 1 neo-polycin 1 neo-polycin hc 1 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 neomycin/polymyxin/ bacitracin zinc

1

neomycin/polymyxin/ bacitracin/hydrocortisone

1

neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol)

1

neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) 1 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) 1 neomycin/polymyxin/ hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica

1


1


1

nitrofurantoin (Furadantin) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 poly-dex 1 polycin 1 polycin b 1 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) 1 relagard 1 rosadan 1 silver sulfadiazine (Silvadene) 1 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas 1 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) 1 sulfamethoxazole/trimethoprim suspensión 200mg/5ml; 40mg/5ml 1 trimethoprim 1 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) 1 vancomycin hcl (Vancocin hcl) cápsulas 1 Betalactámicos, Cefalosporinas Cedax susr 90mg/5ml 2 cefaclor 1 cefaclor er 1 QL (14 pastillas/surtido) cefadroxil 1 cefdinir 1 cefditoren pivoxil 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftibuten 1 cefuroxime axetil (Ceftin) 1 cephalexin (Keflex) 1 Suprax masticable 2 Suprax susr 2





9

Medicamento Nivel Límites/Notas Betalactámicos, Otros methenamine hippurate pastillas 1g 1 Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin 1 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml

1

amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml

1

amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 500mg; 125mg

1

amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 875mg; 125mg


amoxicillin/clavulanate potassium masticable 1 amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) 1 amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 28.5mg/5ml, 400mg/5ml; 57mg/5ml

1

amoxicillin/clavulanate potassium pastillas 250mg; 125mg 1 ampicillin 1 dicloxacillin sodium 1 penicillin v potassium 1 Macrólidos azithromycin (Zithromax) 1 clarithromycin (Biaxin) susr 1 clarithromycin (Biaxin) pastillas 250mg, 500mg 1 QL (42 pastillas/surtido) clarithromycin er (Biaxin xl) 1 QL (42 pastillas/surtido) e.s.p. 1 ery 1 erythromycin (Erygel) gel 1 erythromycin base 1 erythromycin cpep 1 erythromycin ethylsuccinate 1 erythromycin solución externa 1 erythromycin ungüento 1 erythromycin almohadillas 1 erythromycin/sulfisoxazole 1 romycin 1 Quinolonas Cipro susr 2 Ciprodex 3 ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 1000mg 1 QL (14 pastillas/surtido) ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 500mg 1 QL (3 pastillas/surtido) ciprofloxacin hcl (Ciloxan) solución oftálmica 1 ciprofloxacin hcl (Cipro) pastillas 250mg, 500mg 1 QL (2 pastillas/día) ciprofloxacin hcl pastillas 100mg, 750mg 1 QL (2 pastillas/día) ciprofloxacin solución ótica 1 gatifloxacin (Zymaxid) 1 QL (un frasco de 2.5 ml/mes) levofloxacin (Levaquin) solución oral 1 QL (300 ml/surtido) levofloxacin (Levaquin) pastillas 1 QL (10 pastillas/surtido) levofloxacin solución oftálmica 1 Moxeza 3 moxifloxacin hcl (Avelox) 1 QL (10 pastillas/surtido) Noroxin 2 ofloxacin (Ocuflox) solución oftálmica 1 ofloxacin solución ótica 1 ofloxacin pastillas 1 Vigamox 3 Sulfonamidas e.s.p. 1 erythromycin/sulfisoxazole 1 sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica 1 sulfacetamide sodium loción 10% 1




10

Medicamento Nivel Límites/Notas sulfacetamide sodium ungüento 1 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 1 sulfadiazine 1 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas 1 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) 1 sulfamethoxazole/trimethoprim suspensión 200mg/5ml; 40mg/5ml 1 Tetraciclinas avidoxy 1 demeclocycline hcl 1 doxycycline (Adoxa) cápsulas 150mg 1 doxycycline (Monodox) cápsulas 75mg 1 doxycycline (Vibramycin) 1 doxycycline hyclate cápsulas 50mg 1 doxycycline hyclate cpep 1 doxycycline hyclate dr (Doryx) tbec 150mg

1 QL (1 pastilla/día)

doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 75mg 1 doxycycline hyclate pastillas 100mg 1 doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) pastillas 150mg

1

doxycycline monohydrate (Adoxa) pastillas 100mg, 50mg, 75mg

1

doxycycline monohydrate (Monodox) cápsulas 1 doxycycline monohydrate cápsulas 50mg 1 minocycline hcl (Minocin) cápsulas 1 minocycline hcl er (Solodyn) 1 PA minocycline hcl pastillas 1 morgidox cápsulas 1 Oracea 3 tetracycline hcl 1 Anticonvulsivos Anticonvulsivos, Otros levetiracetam (Keppra) 1 levetiracetam er (Keppra xr) tb24 750mg 1 QL (4 pastillas/día) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 500mg 1 QL (6 pastillas/día) phenobarbital 1 Modificadores de los Canales de Calcio ethosuximide (Zarontin) 1 zonisamide (Zonegran) cápsulas 1 Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg 1 QL (10 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg 1 QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg 1 QL (40 pastillas/día) clonazepam odt (Klonopin odt) 1 PA clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 7.5mg


clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 3.75mg


clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 15mg


diazepam (Valium) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg 1 QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) diazepam gel 1 QL (1 kit [2 dosis]/surtido) diazepam intensol 1 QL (12 frascos/mes) diazepam solución oral 1 QL (60 ml/día) divalproex sodium (Depakote sprinkles) 1 divalproex sodium dr (Depakote) 1 divalproex sodium er (Depakote er) 1 gabapentin (Neurontin) 1 primidone (Mysoline) 1





11

Medicamento Nivel Límites/Notas tiagabine hydrochloride (Gabitril) 1 valproic acid (Depakene) 1 Reductores del Glutamato felbamate (Felbatol) 1 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable 1 lamotrigine (Lamictal) pastillas 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

1 pastilla/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

2 pastillas/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

3 pastillas/día) topiragen 1 topiramate (Topamax sprinkle) cpsp 1 topiramate (Topamax) pastillas 1 Canales de Sodio, Medicamentos para los Banzel suspensión 2 PA QL (80 ml/día) Banzel pastillas 200mg 2 PA QL (2 pastillas/día) Banzel pastillas 400mg 2 PA QL (8 pastillas/día) carbamazepine (Tegretol) 1 carbamazepine er (Carbatrol) cp12

1

carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12

1

Dilantin 2 Dilantin infatabs 2 epitol 1 Equetro 2 oxcarbazepine (Trileptal) 1 phenytoin (Dilantin infatabs) masticable 1 phenytoin (Dilantin) suspensión 1 phenytoin infatabs 1 phenytoin sodium extended (Dilantin) cápsulas 100mg 1 phenytoin sodium extended (Phenytek) cápsulas 200mg, 300mg 1 Tegretol-xr tb12 100mg 2 Antidemenciales Antidemenciales, Otros ergoloid mesylates 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl (Aricept odt) tbdp 1 donepezil hcl (Aricept) pastillas 10mg, 5mg 1 donepezil hcl (Aricept) pastillas 23mg 1 ST QL (pruebe primero donepezil 10 mg;

1 pastilla/día) galantamine (Razadyne) 1 galantamine hydrobromide (Razadyne er) cp24 1 galantamine hydrobromide (Razadyne) 1 rivastigmine tartrate (Exelon) 1 Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) Namenda solución oral 2 Namenda pastillas 2 QL (2 pastillas/día) Antidepresivos Antidepresivos, Otros Abilify solución oral 3 Abilify pastillas 3 bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 100mg 1 QL (4 pastillas/día) bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 75mg 1 QL (6 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 200mg 1 QL (2 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 150mg 1 QL (3 pastillas/día) bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 100mg 1 QL (4 pastillas/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 300mg 1 QL (1 pastilla/día) bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 150mg 1 QL (3 pastillas/día)




12

Medicamento Nivel Límites/Notas maprotiline hcl 1 mirtazapine (Remeron soltab) tbdp 1 mirtazapine (Remeron) pastillas 1 nefazodone hcl 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 Seroquel xr 2 trazodone hcl 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa phenelzine sulfate (Nardil) 1 selegiline hcl (Eldepryl) 1 tranylcypromine sulfate (Parnate) 1 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide (Celexa) 1 QL (40 mg/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg 1 QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg 1 QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral 1 QL (24 ml/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg 1 QL (1 pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg 1 QL (1.5 pastillas/día) fluoxetine 1 fluoxetine dr (Prozac weekly) 1 QL (4 cápsulas/mes) fluoxetine hcl (Prozac) cápsulas 1 fluoxetine hcl solución oral 1 fluoxetine hcl pastillas 10mg, 20mg 1 fluvoxamine maleate 1 fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 150mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina;

2 pastillas/día) fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 100mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina;

3 pastillas/día) olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 paroxetine hcl (Paxil) 1 paroxetine hcl er (Paxil cr) 1 Pristiq 3 ST QL (pruebe primero venlafaxina ER o de liberación

normal, o un medicamento de la clase SSRI; 1 pastilla/día) sertraline hcl (Zoloft) 1 venlafaxine hcl 1 venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg 1 QL (2 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg 1 QL (3 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg, 75mg 1 QL (1 pastilla/día) Tricíclicos amitriptyline hcl 1 amoxapine 1 chlordiazepoxide/amitriptyline 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clomipramine hcl (Anafranil) 1 desipramine hcl (Norpramin) 1 doxepin hcl 1 imipramine hcl (Tofranil) 1 imipramine pamoate (Tofranil-pm) 1 nortriptyline hcl (Pamelor) cápsulas 1 nortriptyline hcl solución oral 1 perphenazine/amitriptyline 1 protriptyline hcl (Vivactil) 1 Antieméticos Antieméticos, Otros chlorpromazine hcl pastillas 1 compazine supositorios 1 compro 1 hydroxyzine hcl solución oral 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine hcl jarabe 10mg/5ml 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine hcl pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)





13

Medicamento Nivel Límites/Notas hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate cápsulas 100mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) meclizine hcl pastillas 25mg 1 metoclopramide hcl (Reglan) pastillas 1 metoclopramide hcl solución oral 1 perphenazine 1 prochlorperazine 1 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 promethazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) promethegan supositorios 12.5mg, 25mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Transderm-scop 3 trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Complementos para Terapia Emetogénica dronabinol (Marinol) 1 QL (6 cápsulas/día) granisetron hcl pastillas 1 QL (2 pastillas/surtido) granisol 1 QL (1 frasco/surtido) meclizine hcl pastillas 25mg 1 ondansetron hcl (Zofran) solución oral 1 QL (1 frasco/surtido) ondansetron hcl (Zofran) pastillas 4mg, 8mg


ondansetron hcl pastillas 24mg 1 QL (1 pastilla/surtido) ondansetron odt (Zofran odt) 1 QL (3 pastillas/día) trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Antifúngicos Antifúngicos bensal hp 1 ciclodan 1 ciclopirox (Loprox shampoo) champú 1 ciclopirox (Loprox) gel 1 ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) 1 ciclopirox olamine 1 ciclopirox suspensión 1 clotrimazole troc 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate loción 1 dermazene 1 econazole nitrate 1 exoderm loción 1 fluconazole (Diflucan) 1 flucytosine (Ancobon) 1 griseofulvin microsize (Grifulvin v) pastillas 1 griseofulvin microsize suspensión 1 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) 1 gynazole-1 1 hydrocortisone/iodoquinol 1 itraconazole (Sporanox) 1 PA ketoconazole (Nizoral) champú 1 ketoconazole crema 1 ketoconazole pastillas 1 ketodan 1 miconazole 3 1 nyamyc 1 nystatin 1 nystatin/triamcinolone 1 nystop 1 pedi-dri 1 selenium sulfide 1 terbinafine hcl (Lamisil) pastillas 1 QL (30 pastillas/mes) terconazole (Terazol 3) crema 0.8% 1 terconazole (Terazol 7) crema 0.4% 1




14

Medicamento Nivel Límites/Notas terconazole supositorios 1 versiclear 1 voriconazole (Vfend) susr 1 PA voriconazole (Vfend) pastillas 1 PA zazole crema 0.4% 1 zazole supositorios 1 Antigotosos Antigotosos allopurinol (Zyloprim) 1 Colcrys 2 QL (4 pastillas/día) probenecid 1 probenecid/colchicine 1 Antijaquecosos Antijaquecosos butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) pastillas 1 esgic cápsulas 1 isometheptene mucate/ caffeine/acetaminophen (Prodrin)


isometheptene/ dichloralphenazone/ acetaminophen


migragesic ida 1 QL (15 cápsulas/día) nodolor 1 QL (15 cápsulas/día) Alcaloides de Ergotamina dihydroergotamine mesylate (D.h.e. 45) inyección

1 PA

dihydroergotamine mesylate (Migranal) solución nasal 1 PA QL (8 ampollas/mes) migergot 1 QL (5 supositorios/semana) Profilácticos divalproex sodium (Depakote sprinkles) 1 divalproex sodium dr (Depakote) 1 divalproex sodium er (Depakote er) 1 topiragen 1 topiramate (Topamax sprinkle) cpsp 1 topiramate (Topamax) pastillas 1 valproic acid (Depakene) cápsulas 1 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d naratriptan hcl (Amerge) 1 QL (18 pastillas/mes) rizatriptan benzoate (Maxalt) 1 QL (24 pastillas/mes) rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt)

1 QL (24 pastillas/mes)

sumatriptan aerosol nasal 1 QL (18 aerosoles nasales/mes) sumatriptan succinate (Imitrex) inyección 1 QL (16 inyecciones/mes a razón de

4 inyecciones/surtido) sumatriptan succinate (Imitrex) pastillas 1 QL (18 pastillas/mes) zolmitriptan (Zomig) 1 QL (18 pastillas/mes) zolmitriptan odt (Zomig zmt) 1 QL (18 pastillas/mes) Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 1 pyridostigmine bromide (Mestinon) 1 Antimicobacterianos Antimicobacterianos, Otros dapsone 1 rifabutin (Mycobutin) 1 Antituberculosos ethambutol hcl (Myambutol) 1 isoniazid jarabe 1 isoniazid pastillas 1 Priftin 2 pyrazinamide 1





15

Medicamento Nivel Límites/Notas rifampin (Rifadin) cápsulas 1 Antineoplásicos Alquilantes cyclophosphamide pastillas 1 Leukeran 2 Lomustine 2 Matulane 2 Antiangiogénicos Caprelsa pastillas 300mg 4 PA QL (1 pastilla/día) Caprelsa pastillas 100mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Revlimid 4 PA QL (1 cápsula/día) Thalomid cápsulas 100mg, 50mg 4 PA QL (1 cápsula/día) Thalomid cápsulas 150mg, 200mg 4 PA QL (2 cápsulas/día) Antiestrogénicos/Modificadores Fareston 2 tamoxifen citrate 1 Antimetabolitos fluorouracil crema 5% 1 hydroxyurea (Hydrea) 1 mercaptopurine (Purinethol) 1 Antineoplásicos leucovorin calcium pastillas 1 Mesnex pastillas 2 Zolinza 4 PA QL (4 cápsulas/día) Zytiga 4 PA QL (4 cápsulas/día) Antineoplásicos, Otros Picato gel 0.05% 3 QL (2 dosis/mes) Picato gel 0.015% 3 QL (3 dosis/mes) Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación anastrozole (Arimidex) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) exemestane (Aromasin) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) letrozole (Femara) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) Inhibidores de Enzimas Etoposide cápsulas 4 etoposide inyección 4 Hycamtin cápsulas 2 Zolinza 4 PA QL (4 cápsulas/día) Inhibidores de los Blancos Moleculares Afinitor pastillas 2.5mg, 5mg 4 PA QL (1 pastilla/día) Afinitor pastillas 10mg, 7.5mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Caprelsa pastillas 300mg 4 PA QL (1 pastilla/día) Caprelsa pastillas 100mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Gleevec pastillas 400mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Gleevec pastillas 100mg 4 PA QL (8 pastillas/día) Nexavar 4 PA QL (4 pastillas/día) Sprycel pastillas 100mg, 140mg 4 PA QL (1 pastilla/día) Sprycel pastillas 70mg, 80mg 4 PA QL (2 pastillas/día) Sprycel pastillas 20mg, 50mg 4 PA QL (3 pastillas/día) Stivarga 4 PA QL (4 pastillas/día) Sutent cápsulas 25mg, 50mg 4 PA QL (1 cápsula/día) Sutent cápsulas 12.5mg 4 PA QL (3 cápsulas/día) Tarceva pastillas 100mg, 150mg 4 PA QL (1 pastilla/día) Tarceva pastillas 25mg 4 PA QL (3 pastillas/día) Tasigna 4 PA QL (4 cápsulas/día) Tykerb 4 PA QL (22 pastillas/día) Votrient 4 PA QL (4 pastillas/día) Xalkori 4 PA QL (2 cápsulas/día) Retinoides Panretin 2 PA




16

Medicamento Nivel Límites/Notas tretinoin cápsulas 1 QL (9 cápsulas/día) Antiparasitarios Antihelmínticos Albenza 2 Biltricide 2 Stromectol 2 Antiprotozoicos atovaquone (Mepron) 1 PA atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 250mg; 100mg 1 QL (1 pastilla/día) atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 62.5mg; 25mg 1 QL (3 pastillas/día) chloroquine phosphate (Aralen) pastillas 500mg 1 chloroquine phosphate pastillas 250mg 1 Coartem 2 QL (24 pastillas/surtido) Daraprim 2 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 mefloquine hcl 1 QL (4 pastillas/surtido) paromomycin sulfate 1 primaquine phosphate 1 quinine sulfate (Qualaquin) 1 QL (6 cápsulas/día) tinidazole (Tindamax) pastillas 500mg 1 QL (20 pastillas/surtido) tinidazole (Tindamax) pastillas 250mg 1 QL (40 pastillas/surtido) Pediculicidas/Escabicidas acticin 1 elimite 1 lindane 1 malathion (Ovide) 1 permethrin crema 1 spinosad 1 QL (1 frasco/surtido) Antiparkinsonianos Anticolinérgicos benztropine mesylate pastillas 1 trihexyphenidyl hcl 1 Antiparkinsonianos, Otros amantadine hcl 1 entacapone (Comtan) 1 QL (8 pastillas/día) Agonistas de la Dopamina Apokyn 4 PA bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 pramipexole dihydrochloride (Mirapex) 1 ropinirole er (Requip xl) tb24 2mg, 4mg, 6mg


ropinirole er (Requip xl) tb24 12mg 1 QL (2 pastillas/día) ropinirole er (Requip xl) tb24 8mg 1 QL (3 pastillas/día) ropinirole hcl (Requip) 1 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa carbidopa (Lodosyn) 1 carbidopa/levodopa (Sinemet) 1 carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) 1 carbidopa/levodopa odt 1 QL (8 pastillas/día) carbidopa/levodopa/entacapone 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) Azilect 2 QL (1 pastilla/día) selegiline hcl (Eldepryl) 1 Antipsicóticos Primera Generación/Típicos chlorpromazine hcl pastillas 1 compazine supositorios 1 compro 1 fluphenazine hcl 1 haloperidol 1





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Medicamento Nivel Límites/Notas loxapine (Loxitane) cápsulas 1 Orap 2 perphenazine 1 perphenazine/amitriptyline 1 prochlorperazine 1 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 thioridazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 Segunda Generación/Atípicos Abilify solución oral 3 Abilify pastillas 3 Latuda pastillas 120mg, 20mg, 40mg, 60mg 2 QL (1 pastilla/día) Latuda pastillas 80mg 2 QL (2 pastillas/día) olanzapine (Zyprexa) pastillas 1 olanzapine odt (Zyprexa zydis) 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 risperidone (Risperdal) 1 risperidone m-tab 1 risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 1 Saphris 2 QL (2 pastillas/día) Seroquel xr 2 ziprasidone hcl (Geodon) 1 Resistentes al Tratamiento clozapine (Clozaril) pastillas 1 clozapine odt 1 Antiespásticos Antiespásticos baclofen 1 cyproheptadine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) dantrolene sodium (Dantrium) 1 gabapentin (Neurontin) 1 tizanidine hcl (Zanaflex) cápsulas 1 tizanidine hcl (Zanaflex) pastillas 1 Antivíricos Anticitomegalovirus (CMV) Valcyte 2 Zirgan 2 QL (1 tubo/mes) Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa Edurant 2 Intelence 2 ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico) nevirapine (Viramune) 1 nevirapine er (Viramune xr) 400mg 1 Rescriptor 2 Sustiva 2 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa abacavir (Ziagen) 1 abacavir sulfate/ lamivudine/zidovudine (Trizivir)

1

didanosine (Videx ec) 1 Emtriva 2 Epivir hbv solución oral 2 PA QL (3 frascos/mes) Epzicom 2 lamivudine (Epivir hbv) pastillas 100mg 1 PA QL (1 pastilla/día) lamivudine (Epivir) pastillas 150mg, 300mg 1 lamivudine/zidovudine (Combivir) 1 stavudine (Zerit) 1 Truvada 2 Viread polvo 2 QL (3 frascos/mes)




18

Medicamento Nivel Límites/Notas Viread pastillas 2 QL (1 pastilla/día) zidovudine (Retrovir) cápsulas 1 zidovudine (Retrovir) jarabe 1 zidovudine pastillas 1 Antirretrovíricos, Otros Fuzeon 4 QL (1 kit/mes) Isentress 2 Selzentry 2 PA Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa Aptivus 2 ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico) Crixivan 2 Invirase 2 Kaletra 2 Lexiva 2 Norvir 2 Prezista 2 Reyataz 2 Viracept 2 Antigripales amantadine hcl 1 Relenza diskhaler 2 QL (2 inhaladores/6 meses) rimantadine hcl (Flumadine) 1 Tamiflu cápsulas 45mg, 75mg 2 QL (20 cápsulas/6 meses) Tamiflu cápsulas 30mg 2 QL (40 cápsulas/6 meses) Tamiflu susr 2 QL (6 frascos/6 meses) Antihepatíticos adefovir dipivoxil 4 QL (1 pastilla/día) Baraclude solución oral 4 QL (3 frascos/mes) Baraclude pastillas 4 QL (1 pastilla/día) Epivir hbv solución oral 2 PA QL (3 frascos/mes) Intron-a 4 PA moderiba pastillas 200mg 1 PA Peg-intron 4 PA Pegasys inyección 180mcg/0.5ml 4 PA QL (1 kit/28 días) Pegasys inyección 180mcg/ml 4 PA QL (1 ampolla/semana) Pegasys proclick 4 PA QL (1 pluma/semana) ribasphere 1 PA ribavirin (Copegus) pastillas 1 PA ribavirin (Rebetol) cápsulas 1 PA Tyzeka 4 PA QL (1 pastilla/día) Viread polvo 2 QL (3 frascos/mes) Viread pastillas 2 QL (1 pastilla/día) Antiherpéticos acyclovir (Zovirax) cápsulas 1 acyclovir (Zovirax) ungüento 1 QL (1 tubo/surtido) acyclovir (Zovirax) suspensión 1 acyclovir (Zovirax) pastillas 1 famciclovir (Famvir) 1 trifluridine (Viroptic) 1 valacyclovir hcl (Valtrex) 1 Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros alprazolam (Xanax) pastillas 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam (Xanax) pastillas 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam (Xanax) pastillas 0.25mg 1 QL (40 pastillas/día) alprazolam (Xanax) pastillas 2mg 1 QL (5 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 3mg 1 QL (3 pastillas/día) alprazolam er (Xanax xr) tb24 2mg 1 QL (5 pastillas/día)





19

Medicamento Nivel Límites/Notas alprazolam intensol 1 QL (4 ml/día) alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.25mg 1 QL (40 pastillas/día) alprazolam odt tbdp 1mg 1 QL (10 pastillas/día) alprazolam odt tbdp 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) alprazolam odt tbdp 2mg 1 QL (5 pastillas/día) buspirone hcl 1 chlordiazepoxide hcl cápsulas 25mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

12 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl cápsulas 10mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

30 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl cápsulas 5mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

60 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg; 2.5mg

1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)

chlordiazepoxide/amitriptyline 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg 1 QL (10 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg 1 QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg 1 QL (40 pastillas/día) clonazepam odt (Klonopin) 1 PA diazepam (Valium) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg 1 QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) diazepam intensol 1 QL (12 frascos/mes) diazepam solución oral 1 QL (60 ml/día) doxepin hcl 1 estazolam pastillas 2mg 1 QL (1 pastilla/día) estazolam pastillas 1mg 1 QL (2 pastillas/día) hydroxyzine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas

1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)

lorazepam (Ativan) pastillas 1mg 1 QL (10 pastillas/día) lorazepam (Ativan) pastillas 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) lorazepam (Ativan) pastillas 2mg 1 QL (5 pastillas/día) lorazepam conc 1 QL (150 ml/mes) meprobamate 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) midazolam hcl jarabe 1 oxazepam cápsulas 10mg 1 QL (12 cápsulas/día) oxazepam cápsulas 30mg 1 QL (4 cápsulas/día) oxazepam cápsulas 15mg 1 QL (8 cápsulas/día) SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg 1 QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg 1 QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral

1 QL (24 ml/día)

escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg 1 QL (1 pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg 1 QL (1.5 pastillas/día) paroxetine hcl (Paxil) 1 paroxetine hcl er (Paxil cr) 1 sertraline hcl (Zoloft) 1 venlafaxine hcl 1 venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg 1 QL (2 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg 1 QL (3 cápsulas/día) venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg, 75mg


Bipolares Bipolares olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 Bipolares, Otros Abilify solución oral 3 Abilify pastillas 3 olanzapine (Zyprexa) pastillas 1




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Medicamento Nivel Límites/Notas olanzapine odt (Zyprexa zydis) 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 risperidone (Risperdal) 1 risperidone m-tab 1 risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 1 Saphris 2 QL (2 pastillas/día) Seroquel xr 2 ziprasidone hcl (Geodon) 1 Estabilizadores del Estado de Ánimo carbamazepine (Tegretol) 1 carbamazepine masticable 1 carbamazepine er (Carbatrol) cp12 1 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12 1 divalproex sodium (Depakote sprinkles) 1 divalproex sodium dr (Depakote) 1 divalproex sodium er (Depakote er) 1 epitol 1 Equetro 2 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable 1 lamotrigine (Lamictal) pastillas 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

1 pastilla/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

2 pastillas/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;

3 pastillas/día) lithium carbonate 1 lithium carbonate er (Lithobid) tbcr 1 lithium citrate 1 Tegretol-xr tb12 100mg 2 valproic acid (Depakene) cápsulas 1 Reguladores de la Glucemia Antidiabéticos acarbose (Precose) 1 Avandia 3 ST (pruebe primero Actos) chlorpropamide 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) glimepiride (Amaryl) 1 glipizide (Glucotrol) 1 glipizide er (Glucotrol xl) 1 glipizide xl 1 glipizide/metformin hcl (Metaglip) 1 glyburide 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) glyburide micronized (Glynase) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) glyburide/metformin hcl (Glucovance) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Janumet 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan

metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 2 pastillas/día)

Janumet xr tb24 1000mg; 100mg, 500mg; 50mg 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pastilla/día) Janumet xr tb24 1000mg; 50mg 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan


Januvia 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pastilla/día) Kazano 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan


metformin hcl (Glucophage) 1 metformin hcl er (Fortamet) tb24 1000mg, 500mg 1





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Medicamento Nivel Límites/Notas metformin hcl er (Glucophage xr) tb24 500mg, 750mg 1 nateglinide (Starlix) 1 Nesina 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan

metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pastilla/día)

Oseni 3 ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o

combinados; 1 pastilla/día) pioglitazone hcl (Actos) 1 pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact) 1 ST QL (pruebe primero pioglitazona o glimepirida;

1 pastilla/día) pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) 1 ST QL (pruebe primero metformina; 3 pastillas/día) repaglinide (Prandin) 1 tolazamide 1 tolbutamide 1 Welchol 2 Glucémicos Glucagen 2 QL (2 inyecciones/surtido) Glucagen hypokit 2 QL (2 inyecciones/surtido) Glucagon emergency kit 2 QL (2 kits/surtido) Insulinas Humalog ampolla 2 Humalog kwikpen 2 Humalog mix 50/50 ampolla 2 Humalog mix 50/50 kwikpen 2 Humalog mix 75/25 ampolla 2 Humalog mix 75/25 kwikpen 2 Humulin 70/30 ampolla 2 Humulin n 2 Humulin r 2 Humulin r u-500 (concentrated) 2 Lantus ampolla 2 QL (40 ml/mes) Lantus solostar 2 QL (45 ml/mes) Levemir ampolla 2 QL (40 ml/mes) Levemir flexpen 2 QL (45 ml/mes) Levemir flextouch 2 QL (45 ml/mes) Productos Sanguíneos/Modificadores/Expansores del Volumen Sanguíneo Anticoagulantes Eliquis pastillas 2.5mg 3 QL (2 pastillas/día; no deben superarse

70 pastillas/6 meses) Eliquis pastillas 5mg 3 PA QL (2 pastillas/día) enoxaparin sodium inyección 4 QL (2 jeringas/día,

máx. de 28 jeringas/2 meses) enoxaparin sodium inyección 300mg/3ml jeringa

4 QL (2 ml/día, máx. de 28 ml/2 meses)

heparin sodium 1 jantoven 1 warfarin sodium (Coumadin) 1 Xarelto pastillas 10mg 3 QL (1 pastilla/día,

máx. de 35 pastillas/6 meses) Xarelto pastillas 15mg, 20mg 3 PA QL (1 pastilla/día) Modificadores para la Formación de la Sangre anagrelide hydrochloride (Agrylin) cápsulas 1 Leukine 4 PA Neulasta 4 PA Neupogen 4 PA Procrit 4 PA Coagulantes aminocaproic acid (Amicar) 1 Brilinta 2 QL (2 pastillas/día) tranexamic acid (Lysteda) pastillas 1 PA QL (30 pastillas/mes)




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Medicamento Nivel Límites/Notas Modificadores Plaquetarios Aggrenox 2 Brilinta 2 QL (2 pastillas/día) cilostazol (Pletal) 1 clopidogrel (Plavix) pastillas 75mg 1 QL (1 pastilla/día) dipyridamole (Persantine) pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Effient 2 QL (1 pastilla/día) ticlopidine hcl 1 Cardiovasculares Agonistas Adrenérgicos Alfa clonidine hcl (Catapres) pastillas 1 clonidine hcl (Catapres-tts-1) ptwk 0.1mg/24hr 1 clonidine hcl (Catapres-tts-2) ptwk 0.2mg/24hr 1 clonidine hcl (Catapres-tts-3) ptwk 0.3mg/24hr 1 clonidine hcl er (Kapvay 1 PA QL (4 pastillas/día) clorpres 1 guanfacine hcl (Tenex) 1 methyldopa 1 methyldopa/hydrochlorothiazide 1 midodrine hcl 1 Bloqueantes Adrenérgicos Alfa doxazosin mesylate (Cardura) 1 prazosin hcl (Minipress) 1 reserpine 1 terazosin hcl 1 Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 32mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 16mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 8mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 4 pastillas/día) candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 4mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 8 pastillas/día) candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg

1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg

1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)

Edarbi 3 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

Edarbyclor 3 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

eprosartan mesylate (Teveten) 600mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

irbesartan (Avapro) 1 QL (1 pastilla/día) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 300mg 1 QL (1 pastilla/día) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 150mg 1 QL (2 pastillas/día) losartan potassium (Cozaar) pastillas 100mg 1 QL (1 pastilla/día) losartan potassium (Cozaar) pastillas 50mg 1 QL (2 pastillas/día) losartan potassium (Cozaar) pastillas 25mg 1 QL (4 pastillas/día) losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg


Losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg


telmisartan (Micardis) pastillas 20mg, 40mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

telmisartan (Micardis) pastillas 80mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)

telmisartan/amlodipine (Twynsta) 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)





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Medicamento Nivel Límites/Notas telmisartan/hydrochloroth (Micardis hct)


telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 80mg




valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg


valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg


Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) amlodipine besylate pastillas 5mg 1 amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg; 40mg 1 QL (1 cápsula/día) amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg 1 QL (2 cápsulas/día) amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg

1

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 10mg; 20mg

1 QL (1 cápsula/día)

benazepril hcl (Lotensin) pastillas 10mg, 20mg


benazepril hcl (Lotensin) pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) benazepril hcl pastillas 5mg 1 QL (1 pastilla/día) benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas 10mg; 12.5mg, 20mg; 12.5mg, 20mg; 25mg

1

benazepril hcl/hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 6.25mg 1 captopril 1 captopril/hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate (Vasotec) 1 enalapril maleate/ hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg

1

enalapril maleate/ hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg

1

fosinopril sodium pastillas 10mg, 20mg 1 QL (1 pastilla/día) fosinopril sodium pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 lisinopril (Prinivil) pastillas 10mg, 20mg, 5mg 1 lisinopril (Zestril) pastillas 2.5mg, 30mg, 40mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) 1 moexipril hcl (Univasc) 1 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas 12.5mg; 15mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide pastillas 12.5mg; 7.5mg, 25mg; 15mg

1

perindopril erbumine (Aceon) pastillas 4mg 1 QL (1 pastilla/día) perindopril erbumine (Aceon) pastillas 8mg 1 QL (2 pastillas/día) perindopril erbumine pastillas 2mg 1 QL (1 pastilla/día) quinapril hcl (Accupril) 1 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) 1 ramipril (Altace) 1 trandolapril (Mavik) 1 Antiarrítmicos amiodarone hcl (Cordarone) 1 cartia xt 1 diltiazem cd (Cardizem cd) 1 diltiazem hcl (Cardizem) pastillas 120mg, 30mg, 60mg 1 diltiazem hcl er (Cardizem la) tb24 1 diltiazem hcl er (Tiazac) cp24 1 diltiazem hcl er cp12 1 disopyramide phosphate (Norpace) 1 flecainide acetate 1 matzim la 1




24

Medicamento Nivel Límites/Notas mexiletine hcl 1 Norpace cr 2 pacerone 1 propafenone hcl (Rythmol) pastillas 150mg, 225mg 1 propafenone hcl er (Rythmol sr) 1 propafenone hcl pastillas 300mg 1 quinidine gluconate er 1 quinidine sulfate er 1 quinidine sulfate pastillas 300mg 1 sorine 1 sotalol hcl (af) (Betapace af) 1 sotalol hcl (Betapace) pastillas 1 taztia xt 1 Tikosyn 2 Bloqueantes Adrenérgicos Beta acebutolol hcl (Sectral) 1 atenolol (Tenormin) 1 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg

1

atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg

1

betaxolol hcl (Kerlone) pastillas 1 bisoprolol fumarate (Zebeta) 1 bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide (Ziac)

1

carvedilol (Coreg) 1 labetalol hcl (Trandate) pastillas 1 metoprolol succinate er (Toprol xl) 1 metoprolol tartrate (Lopressor) pastillas 1 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas 25mg; 100mg, 25mg; 50mg

1

metoprolol/hydrochlorothiazide pastillas 50mg; 100mg

1

nadolol (Corgard) 1 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) 1 pindolol 1 propranolol hcl er (Inderal la) 1 propranolol hcl (Inderal) 1 propranolol/hydrochlorothiazide 1 timolol maleate pastillas 1 Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 1 amlodipine besylate (Norvasc) pastillas 10mg, 2.5mg, 5mg 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet) 1 QL (1 pastilla/día) amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg; 40mg 1 QL (1 cápsula/día) amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg 1 QL (2 cápsulas/día) amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg

1

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 10mg; 20mg


diltiazem cd (Cardizem cd) 1 diltiazem hcl (Cardizem) pastillas 1 diltiazem hcl er (Cardizem cd) cp24 1 diltiazem hcl er (Cardizem la) tb24 1 diltiazem hcl er (Tiazac) cp24 1 diltiazem hcl er cp12 1 felodipine er 1 isradipine 1 matzim la 1 nicardipine hcl cápsulas 1 nifediac cc 1





25

Medicamento Nivel Límites/Notas nifedical xl 1 nifedipine (Procardia) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nifedipine er (Adalat cc) tb24 30mg, 60mg, 90mg

1

nifedipine er (Procardia xl) tb24 30mg, 60mg, 90mg 1 nimodipine 1 nisoldipine (Sular) tb24 17mg, 34mg, 8.5mg

1

nisoldipine er 1 nisoldipine tb24 20mg, 30mg, 40mg 1 taztia xt 1 telmisartan/amlodipine (Twynsta) 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) verapamil hcl (Calan) pastillas

1

verapamil hcl er (Calan sr) tbcr 1 verapamil hcl er (Verelan pm) cp24 100mg, 200mg, 300mg 1 verapamil hcl er (Verelan) cp24 1 verapamil hcl sr (Verelan) 1 Cardiovasculares, Otros digoxin (Lanoxin) pastillas 250mcg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por

una cantidad mayor a 0.5 pastillas/día) digoxin (Lanoxin) pastillas 125mcg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por

una cantidad mayor a 1 pastilla/día) digoxin solución oral 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por

una cantidad mayor a 2.5 ml/día) isoxsuprine hcl 1 pentoxifylline er 1 vecamyl 1 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 1 dorzolamide hcl (Trusopt) 1 methazolamide (Neptazane) 1 Diuréticos del Asa bumetanide pastillas 1 furosemide (Lasix) pastillas 1 furosemide solución oral 1 torsemide (Demadex) pastillas 1 Diuréticos, Ahorradores de Potasio amiloride hcl 1 amiloride/hydrochlorothiazide 1 eplerenone (Inspra) 1 spironolactone (Aldactone) 1 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 1 Diuréticos, Tiazidas amiloride/hydrochlorothiazide 1 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg

1

atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg

1

benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) 1 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg

1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)

candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg


captopril/hydrochlorothiazide 1 chlorothiazide pastillas 500mg 1 chlorthalidone 1




26

Medicamento Nivel Límites/Notas clorpres 1 Edarbyclor 3 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,

irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) enalapril maleate/hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 hydrochlorothiazide (Microzide) cápsulas 1 hydrochlorothiazide pastillas 1 indapamide 1 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 300mg 1 QL (1 pastilla/día) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 150mg 1 QL (2 pastillas/día) lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) 1 losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg


losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg


methyclothiazide 1 methyldopa/hydrochlorothiazide 1 metolazone (Zaroxolyn) pastillas 2.5mg, 5mg 1 metolazone pastillas 10mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas 1 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas 1 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) 1 propranolol/hydrochlorothiazide 1 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) 1 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) 1 telmisartan/hydrochloroth (Micardis hct)






triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg; 37.5mg

1

triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg; 37.5mg

1

triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg


valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg


Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico fenofibrate (Tricor) pastillas 145mg 1 QL (1 pastilla/día) fenofibrate (Tricor) pastillas 48mg 1 QL (2 pastillas/día) fenofibrate (Antara) cápsulas 130mg 1 QL (1 cápsula/día) fenofibrate (Antara) cápsulas 43mg 1 QL (2 cápsulas/día) fenofibrate (Lipofen) cápsulas 150mg 1 ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico];

1 cápsula/día) fenofibrate (Lipofen) cápsulas 50mg 1 ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico];

2 cápsulas/día) fenofibrate micronized 1 QL (1 cápsula/día) fenofibrate pastillas 160mg 1 QL (1 pastilla/día) fenofibrate pastillas 54mg 1 QL (2 pastillas/día) fenofibric acid dr (Trilipix) cpdr 135mg, 45mg 1 QL (1 cápsula/día) fenofibric acid (Fibricor) pastillas 105mg 1 QL (1 pastilla/día) fenofibric acid (Fibricor) pastillas 35mg 1 QL (2 pastillas/día) gemfibrozil (Lopid) 1 QL (2.5 pastillas/día) lofibra cápsulas 1 QL (1 cápsula/día) lofibra pastillas 160mg 1 QL (1 pastilla/día) lofibra pastillas 54mg 1 QL (2 pastillas/día)





27

Medicamento Nivel Límites/Notas Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) Reductasa amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet) 1 QL (1 pastilla/día) atorvastatin calcium (Lipitor) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) Crestor 3 ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg;

1 pastilla/día) fluvastatin (Lescol) 1 QL (1 cápsula/día) lovastatin (Mevacor) pastillas 20mg 1 QL (1 pastilla/día) lovastatin (Mevacor) pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) lovastatin pastillas 10mg 1 QL (1 pastilla/día) pravastatin sodium (Pravachol) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) simvastatin (Zocor) 1 QL (1 pastilla/día) Dislipidémicos, Otros cholestyramine (Questran) 1 cholestyramine light (Questran light) polvo 1 colestipol hcl (Colestid) 1 colestipol hcl for oral suspension (Colestid) 1 micronized colestipol hcl 1 niacin er (Niaspan) tbcr 1000mg, 750mg 1 QL (2 pastillas/día) niacin er (Niaspan) tbcr 500mg 1 QL (4 pastillas/día) omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) 1 PA QL (4 cápsulas/día) prevalite 1 Welchol 2 Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa hydralazine hcl pastillas 1 minoxidil pastillas 1 Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa isoditrate er 1 isosorbide dinitrate (Isordil titradose) pastillas 5mg 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide dinitrate pastillas 10mg, 20mg, 30mg 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er (Imdur) 1 minitran 1 nitro-time 1 nitroglycerin (Nitro-dur) pt24 1 nitroglycerin er 1 nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray) solución translingual 1 nitroglycerin lingual aerosol 1 nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) 1 nitromist 1 Nitrostat 3 Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Adderall xr 2 QL (2 cápsulas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 30mg 1 QL (2 pastillas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 20mg 1 QL (3 pastillas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg


amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 12.5mg 1 QL (5 pastillas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 5mg 1 QL (12 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 15mg 1 QL (4 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 10mg 1 QL (6 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate solución oral 1 QL (40 ml/día) dextroamphetamine sulfate pastillas 10mg 1 QL (4 pastillas/día) dextroamphetamine sulfate pastillas 5mg 1 QL (8 pastillas/día) methamphetamine hcl (Desoxyn) 1 QL (8 pastillas/día) procentra 1 PA QL (40 ml/día) Vyvanse 3 QL (1 cápsula/día) No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención dexmethylphenidate hcl (Focalin) 1 QL (2 pastillas/día)




28

Medicamento Nivel Límites/Notas dexmethylphenidate hcl er (Focalin xr) 15mg, 30mg, 40mg


dextroamphetamine sulfate solución oral 1 QL (40 ml/día) metadate er 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 20mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 40mg, 50mg, 60mg


methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 10mg, 20mg, 30mg


methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 18mg, 27mg, 54mg 1 QL (1 pastilla/día) methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 36mg 1 QL (2 pastillas/día) methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 40mg 1 QL (1 cápsula/día) methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 20mg, 30mg 1 QL (2 cápsulas/día) methylphenidate hcl er (Ritalin sr) tbcr 20mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl er tbcr 10 1 AL QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl sr (Ritalin sr) 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral 10mg/5ml

1 QL (30 ml/día)

methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral 5mg/5ml 1 QL (60 ml/día) Strattera cápsulas 100mg, 60mg, 80mg 3 QL (1 cápsula/día) Strattera cápsulas 40mg 3 QL (2 cápsulas/día) Strattera cápsulas 10mg, 18mg, 25mg 3 QL (4 cápsulas/día) Sistema Nervioso Central, Medicamentos del benzphetamine hcl (Didrex) pastillas 50mg 1 PA butalbital/asa/caffeine (Fiorinal) 1 phendimetrazine tartrate (Bontril pdm) 1 PA AL (se exige también PA a partir de los 65 años de

edad) phendimetrazine tartrate er 1 PA Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del ascomp/codeine 1 QL (9 cápsulas/día) benzphetamine hcl pastillas 50mg 1 PA butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine (Fioricet/codeine) cápsulas


butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) 1 QL (9 cápsulas/día) caffeine citrate (Cafcit) solución oral 1 carbinoxamine maleate 1 diethylpropion hcl 1 PA diethylpropion hcl er 1 PA riluzole (Rilutek) 1 Fibromialgia, Medicamentos contra la duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg 1 QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg 1 QL (3 cápsulas/día) Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la Aubagio 4 PA QL (1 pastilla/día) Avonex 4 QL (4 inyecciones/mes) Avonex pen 4 QL (4 inyecciones/mes) Betaseron 4 PA QL (pruebe primero Rebif, Avonex o Tecfidera;

15 inyecciones/mes) Copaxone inyección 20mg/ml 4 QL (1 kit/mes) Extavia 4 PA QL (pruebe primero Rebif, Avonex o Tecfidera;

1 kit/mes) Gilenya 4 PA QL (1 cápsula/día) Rebif 4 QL (12 inyecciones/mes) Rebif rebidose 4 QL (12 inyecciones/mes) Rebif rebidose titration pack 4 QL (12 inyecciones/mes) Rebif titration pack 4 QL (12 inyecciones/mes)





29

Medicamento Nivel Límites/Notas Bucodentales Bucodentales cevimeline hcl (Evoxac) 1 oralone 1 paroex 1 periogard 1 pilocarpine hcl (Salagen) pastillas 1 triamcinolone acetonide pste 1 triamcinolone in orabase 1 Dermatológicos Dermatológicos acitretin (Soriatane) 1 adapalene (Differin) 1 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) alclometasone dipropionate (Aclovate) crema 1 alclometasone dipropionate ungüento 1 aliclen 1 alphatrex 1 amcinonide 1 amnesteem 1 apexicon 1 apexicon e 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) 1 avar cleanser 1 avar-e emollient 1 avar-e green 1 benzepro 1 PA benzepro short contact 1 PA benzoyl peroxide (Benzefoam) espuma 5.3% 1 PA benzoyl peroxide (Benzefoam ultra) espuma 9.8%

1 PA

benzoyl peroxide short contact (Benzefoam ultra) 1 PA betamethasone dipropionate 1 betamethasone valerate (Luxiq) espuma 1 betamethasone valerate 1 bp 10-1 1 bp cleansing wash 1 bp foam 1 bp wash líquido 2.5%, 7% 1 bpo 1 calcipotriene (Dovonex) crema 1 calcipotriene 1 calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) 1 PA QL (400 g/mes) calcitrene 1 calcitriol ungüento 1 cerisa wash 1 cerovel 1 claravis 1 claris clarifying wash 1 clindacin etz pledgets 1 clindacin-p 1 clindamax 1 clindamycin phosphate (Cleocin-t) 1 clindamycin phosphate (Evoclin) espuma 1 QL (1 lata/mes) clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) gel 5%; 1% 1 clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) gel 5%; 1.2% 1 clobetasol propionate (Clobex) loción 1 PA clobetasol propionate (Clobex) champú 1 PA clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05% 1 PA clobetasol propionate (Temovate) 1




30

Medicamento Nivel Límites/Notas clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma 1 PA clobetasol propionate emollient crema 1 clocortolone pivalate (Cloderm) 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) 1 cormax scalp application 1 cortalo 1 dermazene 1 desonide (Desowen) 1 desoximetasone (Topicort) 1 diclofenac sodium (Pennsaid) solución transdérmica 1 PA QL (1 frasco/mes) diclofenac sodium (Solaraze) gel 3% 1 diflorasone diacetate 1 Elidel 2 ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use

primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido)

ery 1 erythromycin (Erygel) gel 1 erythromycin solución externa 1 erythromycin almohadillas 1 erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) 1 fluocinolone acetonide (Dermotic) aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide (Synalar) 1 fluocinonide (Vanos) crema 0.1% 1 PA fluocinonide 1 fluocinonide-e 1 fluorouracil (Efudex) crema 5% 1 fluorouracil solución externa 1 fluticasone propionate (Cutivate) 1 halobetasol propionate (Ultravate) 1 hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon) 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema 1 hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) 1 hydrocortisone butyrate (Locoid) 1 hydrocortisone 2.5% 1 hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento

1

hydrocortisone/iodoquinol 1 imiquimod (Aldara) crema 5% 1 QL (24 paquetes/mes, máx. de 48 paquetes/6 meses) lactic acid 1 latrix 1 latrix xm 1 lavoclen-4 creamy wash 1 lavoclen-8 creamy wash 1 lidocaine crema 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 lokara 1 mometasone furoate (Elocon) 1 myorisan 1 Oracea 3 oscion cleanser 1 Picato gel 0.05% 3 QL (2 dosis/mes) Picato gel 0.015% 3 QL (3 dosis/mes) podocon 25 in benzoin tincture 1 podofilox (Condylox) 1 pr benzoyl peroxide wash 1 prascion 1 prednicarbate (Dermatop) 1 procto-pak 1 proctosol hc 1





31

Medicamento Nivel Límites/Notas proctozone-hc 1 rectacort-hc 1 remeven 1 revina 1 rosanil cleanser 1 salacyn 1 salicylic acid (Keralyt) gel 1 salicylic acid (Salex) champú 1 salicylic acid (Salvax) espuma 1 salicylic acid (Virasal) líquido 27.5% 1 salicylic acid crema 1 salicylic acid líquido 26% 1 salicylic acid loción 1 salicylic acid eliminador de verrugas 1 scalacort 1 se 10-5 ss 1 seb-prev wash 1 selenium sulfide 1 sodium sulfacetamide (Klaron) 1 sodium sulfacetamide (Ovace plus) champú 1 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) líquido

1

sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) crema 10%; 2%

1

sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) espuma 1 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) suspensión 8%; 4% 1 PA sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin) almohadillas 1 sodium sulfacetamide/sulfur 1 sodium sulfacetamide/sulfur in urea 1 sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) líquido 1 sss 10%-5% 1 sss 10-5 1 sulfacetamide sodium/sulfur cleanser 1 sulfacleanse 8/4 1 PA tretinoin (Retin-a) crema 1 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) tretinoin (Retin-a) gel 1 AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) tretinoin microsphere (Retin-a micro)

1 ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del formulario; se exige PA para personas mayores de 40

años) tretinoin microsphere pump (Retin-a micro)

1 ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del formulario; se exige PA para personas mayores de 40

años) triamcinolone acetonide 1 trianex 1 triderm 1 umecta mousse 1 urea (Aluvea) 1 urea (Uramaxin) 1 urea (Umecta) 1 urea crema 40%, 50% 1 urea 35% foam, 45% nail film, 50% nail film 1 PA urea loción 40% 1 urea nail 1 vasolex 1 virti-sulf 1 Voltaren gel 3 QL (5 tubos/mes) x-viate 1 zaclir cleansing 1 zenatane 1 zencia 1




32

Medicamento Nivel Límites/Notas Sustitutos/Modificadores de Enzimas Sustitutos/Modificadores de Enzimas Creon 2 pancrelipase 1 Zenpep cpep 2 Gastrointestinales Antiespasmódicos, Gastrointestinales belladonna & opium 1 belladonna alkaloids & opium 1 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) dicyclomine hcl (Bentyl) 1 dicyclomine hcl solución oral 1 ed-spaz 1 glycopyrrolate (Robinul forte) pastillas 2mg 1 glycopyrrolate (Robinul) pastillas 1mg 1 hyomax-sl 1 hyoscyamine sulfate (Anaspaz) tbdp 1 hyoscyamine sulfate (Levsin) pastillas 1 hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) sublingual 1 hyoscyamine sulfate elix 1 hyoscyamine sulfate er (Levbid) 1 hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) 1 hyosyne 1 methscopolamine bromide (Pamine forte) pastillas 5mg

1

methscopolamine bromide (Pamine) pastillas 2.5mg 1 nulev 1 oscimin 1 oscimin sr 1 propantheline bromide 1 symax fastabs 1 symax-sl 1 symax-sr 1 Gastrointestinales, Otros anucort-hc 1 anusol-hc supositorios 1 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide cápsulas 5mg; 2.5mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cromolyn sodium (Gastrocrom) conc 1 diphenoxylate/atropine (Lomotil) 1 hemril-30 1 hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 1 lofene 1 lonox 1 loperamide hcl cápsulas 1 methscopolamine bromide pastillas 2.5mg, 5mg 1 metoclopramide hcl (Reglan) 1 opium 1 opium tincture 1 polyethylene glycol 3350 1 ursodiol (Actigall) cápsulas 1 ursodiol (Urso 250) pastillas 250mg 1 ursodiol (Urso forte) pastillas 500mg 1 Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine hcl 1 cimetidine pastillas 300mg, 400mg, 800mg 1 famotidine (Pepcid) susr 1 famotidine (Pepcid) pastillas 40mg 1 nizatidine (Axid) cápsulas 300mg 1 nizatidine (Axid) solución oral 1 nizatidine cápsulas 150mg 1





33

Medicamento Nivel Límites/Notas ranitidine hcl (Zantac) 1 Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el Linzess 2 PA QL (1 cápsula/día) Laxantes constulose 1 enulose 1 gavilyte 1 generlac 1 lactulose 1 peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs)

1

peg-3350/electrolytes (Golytely) 1 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) 1 polyethylene glycol 3350 1 Suprep bowel prep 3 trilyte 1 Protectores diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg

1


1

misoprostol (Cytotec) 1 sucralfate (Carafate) 1 Inhibidores de la Bomba de Protones Dexilant 3 ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,

rabeprazole o lansoprazole; 1 cápsula/día) lansoprazole (Prevacid) cpdr 30mg 1 lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin (Prevpac)

1 QL (un tratamiento de 14 días/mes)

omeprazole (Prilosec) cpdr 1 omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) cápsulas 40mg; 1100mg

1 ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y

Dexilant) pantoprazole sodium (Protonix) tbec 1 rabeprazole sodium (Aciphex) 1 Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 1 Gelnique gel 3% 3 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er;

1 frasco/mes) Gelnique gel 10% 3 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er;

1 paquete/día) hyophen 1 oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 5mg 1 QL (1 pastilla/día) oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 15mg 1 QL (2 pastillas/día) oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 10mg 1 QL (3 pastillas/día) phosphasal 1 tolterodine tartrate (Detrol) 1 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er;

2 pastillas/día) tolterodine tartrate er (Detrol la) 1 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o bien trospium

ir/er; 1 pastilla/día) trospium chloride (Sanctura) 1 QL (2 pastillas/día) trospium chloride er cp24 60mg 1 QL (1 cápsula/día) urin d/s 1 uryl 1 ustell 1 uta 1 uticap 1 utira-c 1 utrona-c 1




34

Medicamento Nivel Límites/Notas Vesicare pastillas 10mg 3 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o

trospium ir/er; 1 pastilla/día) Vesicare pastillas 5mg 3 ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o

trospium ir/er; 2 pastillas/día) Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la alfuzosin hcl er (Uroxatral) 1 doxazosin mesylate (Cardura) 1 finasteride (Proscar) pastillas 5mg 1 prazosin hcl (Minipress) 1 tamsulosin hcl (Flomax) 1 terazosin hcl 1 Genitourinarios, Otros bethanechol chloride (Urecholine) 1 Cuprimine 2 Depen titratabs 2 phenazopyridine hcl (Pyridium) pastillas 100mg, 200mg 1 phosphasal 1 ur n-c 1 urin d/s 1 uryl 1 ustell 1 uta 1 uticap 1 utira-c 1 utrona-c 1 Quelantes de Fosfato calcium acetate cápsulas 667mg 1 Renvela paquete 2.4g 2 sevelamer carbonate (Renvela) 1 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales) Glucocorticoides/Mineralocorticoides alclometasone dipropionate (Aclovate) crema 1 alclometasone dipropionate ungüento 1 alphatrex 1 amcinonide 1 anucort-hc 1 anusol-hc supositorios 1 apexicon 1 apexicon e 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema 1 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) 1 baycadron 1 betamethasone dipropionate 1 betamethasone valerate (Luxiq) espuma 1 betamethasone valerate 1 budesonide (Entocort ec) cp24 1 clobetasol propionate (Clobex) loción 1 PA clobetasol propionate (Clobex) champú 1 PA clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05% 1 PA clobetasol propionate (Temovate) 1 clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma 1 PA clobetasol propionate emollient crema (Temovate E) 1 clocortolone pivalate (Cloderm) 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) 1 colocort 1 cormax scalp application 1 cortisone acetate 1 dermazene 1 desonide (Desowen) 1 desoximetasone (Topicort) 1





35

Medicamento Nivel Límites/Notas desoximetasone crema 0.05% 1 desoximetasone ungüento 0.05% 1 dexamethasone 1 dexamethasone intensol 1 diflorasone diacetate 1 fludrocortisone acetate 1 fluocinolone acetonide (Synalar) 1 fluocinolone acetonide crema 0.01% 1 fluocinolone acetonide ear drops aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide solución externa 0.01% 1 fluocinolone acetonide aceite 0.01% 1 fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo 1 fluocinonide (Vanos) crema 0.1% 1 PA fluocinonide crema 0.05% 1 fluocinonide 1 fluocinonide-e 1 fluticasone propionate (Cutivate) 1 halobetasol propionate (Ultravate) 1 hemril-30 1 hydrocortisone (Cortef) pastillas 1 hydrocortisone (Cortenema) enema 1 hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg 1 hydrocortisone acetate supositorios 25mg 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema rectal 1 hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) 1 hydrocortisone butyrate (Locoid) 1 hydrocortisone 2.5% 1 hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento 1 hydrocortisone valerate crema 1 hydrocortisone/iodoquinol 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 lokara 1 methylprednisolone (Medrol) 1 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) 1 millipred dp 1 millipred pastillas 1 mometasone furoate (Elocon) 1 prednicarbate (Dermatop) 1 prednisolone (Prelone) 1 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral 5mg/5ml, 6.7mg/5ml

1

prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml

1

prednisone 1 prednisone intensol 1 procto-pak 1 proctosol hc 1 proctozone-hc 1 rectacort-hc 1 scalacort 1 triamcinolone acetonide 1 trianex 1 triderm 1 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) desmopressin acetate (Ddavp) solución nasal 0.01% 1 desmopressin acetate (Ddavp) pastillas 1 Egrifta 4 PA QL (1 ampolla/día)




36

Medicamento Nivel Límites/Notas Nutropin AQ 4 PA Saizen 4 PA Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) misoprostol (Cytotec) 1 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) Esteroides Anabolizantes oxandrolone (Oxandrin) 1 PA Andrógenos Androgel gel 20.25mg/1.25g 3 PA QL (1 paquete/día) Androgel gel 40.5mg/2.5g 3 PA QL (2 paquetes/día) Androgel gel 25mg/2.5g, 50mg/5g 3 PA QL (300 gramos/mes) androxy 1 PA covaryx 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) covaryx hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) danazol 1 eemt 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) eemt hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) esterified estrogens/methltestosterone 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) esterified estrogens/methyltestosterone ds 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) esterified estrogens/methyltestosterone hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) testosterone cypionate (Depo-testosterone)

1 QL (10 ml por mes)

testosterone enanthate 1 QL (5 ml por mes) Estrógenos altavera 1 X alyacen 1/35 1 X alyacen 7/7/7 1 X amethia 1 X amethia lo 1 X amethyst 1 QL (1 paquete/mes) X apri 1 X aranelle 1 X aubra 1 X aviane 1 X azurette 1 X balziva 1 X Beyaz 3 XX briellyn 1 X camrese 1 X camrese lo 1 X caziant 1 X cesia 1 X chateal 1 X covaryx 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) covaryx hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cryselle-28 1 X cyclafem 1/35 1 X cyclafem 7/7/7 1 X dasetta 1/35 1 X dasetta 7/7/7 1 X daysee 1 X desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) 1 X drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) 1 X eemt 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) eemt hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) elinest 1 X emoquette 1 X enpresse-28 1 X





37

Medicamento Nivel Límites/Notas enskyce 1 X estarylla 1 X esterified estrogens/methltestosterone 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) esterified estrogens/methyltestosterone ds 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) esterified estrogens/methyltestosterone hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) estradiol (Climara) ptwk 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

8 parches/mes) estradiol (Estrace) pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) estradiol valerate (Delestrogen) 1 estradiol/norethindrone acetate (Activella) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Estring 3 estropipate 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) falmina 1 X gianvi 1 X gildagia 1 X gildess 1.5/30 1 X gildess 1/20 1 X gildess fe 1.5/30 1 X gildess fe 1/20 1 X introvale 1 X jinteli 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 pastilla/día) jolessa 1 X junel 1.5/30 1 X junel 1/20 1 X junel fe 1.5/30 1 X junel fe 1/20 1 X kariva 1 X kelnor 1/35 1 X kurvelo 1 X larin 1/20 1 X larin fe 1.5/30 1 X larin fe 1/20 1 X leena 1 X lessina 1 X levonest 1 X levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) 1 X levonorgestrel/ethinyl estradiol 1 X levora 0.15/30-28 1 X lomedia 24 fe 1 X loryna 1 X low-ogestrel 1 X lutera 1 X marlissa 1 X methyltestosterone/esterified estrogens 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) methyltestosterone/esterified estrogens hs 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) microgestin 1.5/30 1 X microgestin 1/20 1 X microgestin fe 1 X microgestin fe 1.5/30 1 X mimvey 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) mimvey lo 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Minastrin 24 fe 3 XX Minivelle 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

16 parches/mes) mono-linyah 1 X mononessa 1 X myzilra 1 X Natazia 3 X necon 0.5/35-28 1 X




38

Medicamento Nivel Límites/Notas necon 1/35 1 X necon 1/50-28 1 X necon 10/11-28 1 X necon 7/7/7 1 X norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) pastillas 1 X norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg

1 X

nortrel 0.5/35 (28) 1 X nortrel 1/35 1 X nortrel 7/7/7 1 X Nuvaring 3 QL (1 anillo/mes) X ocella 1 X ogestrel 1 X orsythia 1 X ortho-est 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) philith 1 X pimtrea 1 X pirmella 1/35 1 X pirmella 7/7/7 1 X portia-28 1 X Premarin crema 3 Premarin pastillas 3 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Prempro 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

28 pastillas/mes) previfem 1 X quasense 1 X reclipsen 1 X solia 1 X sprintec 28 1 X sronyx 1 X syeda 1 X tilia fe 1 X tri-legest fe 1 X tri-linyah 1 X tri-previfem 1 X tri-sprintec 1 X trinessa 1 X trivora-28 1 X velivet 1 X vestura 1 X viorele 1 X Vivelle-dot 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

16 parches/mes) vyfemla 1 X wera 1 X wymzya fe 1 X xulane (Ortho Evra) 1 QL (3 parches/mes) X zarah 1 X zenchent 1 X zenchent fe 1 X zovia 1/35e 1 X zovia 1/50e 1 X Progestinas altavera 1 X alyacen 1/35 1 X alyacen 7/7/7 1 X amethia 1 X amethia lo 1 X amethyst 1 QL (1 paquete/mes) X apri 1 X





39

Medicamento Nivel Límites/Notas aranelle 1 X aubra 1 X aviane 1 X azurette 1 X balziva 1 X Beyaz 3 XX briellyn 1 X camila 1 X camrese 1 X camrese lo 1 X caziant 1 X cesia 1 X chateal 1 X cryselle-28 1 X cyclafem 1/35 1 X cyclafem 7/7/7 1 X dasetta 1/35 1 X dasetta 7/7/7 1 X daysee 1 X desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) 1 X drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) 1 X elinest 1 X emoquette 1 X enpresse-28 1 X enskyce 1 X errin 1 X estarylla 1 X estradiol/norethindrone acetate (Activella) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) falmina 1 X gianvi 1 X gildagia 1 X gildess 1.5/30 1 X gildess 1/20 1 X gildess fe 1.5/30 1 X gildess fe 1/20 1 X heather 1 X introvale 1 X jencycla 1 X jinteli 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 pastilla/día) jolessa 1 X jolivette 1 X junel 1.5/30 1 X junel 1/20 1 X junel fe 1.5/30 1 X junel fe 1/20 1 X kariva 1 X kelnor 1/35 1 X kurvelo 1 X larin 1/20 1 X larin fe 1.5/30 1 X larin fe 1/20 1 X leena 1 X lessina 1 X levonest 1 X levonorgestrel (Plan b one-step) pastillas 1.5mg 1 QL (1 pastilla/surtido) X levonorgestrel (Plan b) pastillas 0.75mg 1 QL (2 pastillas/surtido) X levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) 1 X levonorgestrel/ethinyl estradiol 1 X levora 0.15/30-28 1 X




40

Medicamento Nivel Límites/Notas lomedia 24 fe 1 X loryna 1 X low-ogestrel 1 X lutera 1 X lyza 1 X marlissa 1 X medroxyprogesterone acetate (Provera) pastillas 1 microgestin 1.5/30 1 X microgestin 1/20 1 X microgestin fe 1 X microgestin fe 1.5/30 1 X mimvey 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) mimvey lo 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Minastrin 24 fe 3 XX mono-linyah 1 X mononessa 1 X myzilra 1 X Natazia 3 X necon 0.5/35-28 1 X necon 1/35 1 X necon 1/50-28 1 X necon 10/11-28 1 X necon 7/7/7 1 X next choice one dose 1 QL (1 pastilla/surtido) X nora-be 1 X norethindrone (Nor-qd) 1 X norethindrone acetate (Aygestin) 1 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0 1 X norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg

1 X

nortrel 0.5/35 (28) 1 X nortrel 1/35 1 X nortrel 7/7/7 1 X Nuvaring 3 QL (1 anillo/mes) X ocella 1 X ogestrel 1 X orsythia 1 X philith 1 X pimtrea 1 X pirmella 1/35 1 X pirmella 7/7/7 1 X portia-28 1 X Prempro 3 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

28 pastillas/mes) previfem 1 X progesterone (Prometrium) cápsulas 1 progesterone inyección 1 quasense 1 X reclipsen 1 X solia 1 X sprintec 28 1 X sronyx 1 X syeda 1 X take action 1 QL (1 pastilla/surtido) XX tilia fe 1 X tri-legest fe 1 X tri-linyah 1 X tri-previfem 1 X tri-sprintec 1 X trinessa 1 X





41

Medicamento Nivel Límites/Notas trivora-28 1 X velivet 1 X vestura 1 X viorele 1 X vyfemla 1 X wera 1 X wymzya fe 1 X xulane (Ortho Evra) 1 QL (3 parches/mes) X zarah 1 X zenchent 1 X zenchent fe 1 X zovia 1/35e 1 X zovia 1/50e 1 X Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos raloxifene hydrochloride (Evista) 1 QL (1 pastilla/día) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Armour thyroid 3 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) levothyroxine sodium (Synthroid) pastillas 1 liothyronine sodium (Cytomel) pastillas 1 Synthroid 2 Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Lysodren 2 Hormonales, Supresores (Paratiroideos) Hormonales, Supresores (Paratiroideos) Sensipar 2 PA Hormonales, Supresores (Hipofisarios) Hormonales, Supresores (Hipofisarios) bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 cabergoline 1 QL (16 pastillas/mes) leuprolide acetate 4 PA octreotide acetate 4 PA Synarel 4 Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Antiandrógenos bicalutamide (Casodex) 1 finasteride (Proscar) pastillas 5mg 1 flutamide 1 Hormonales, Supresores (Tiroideos) Antitiroideos methimazole (Tapazole) 1 propylthiouracil 1 Inmunológicos Inmunosupresores azathioprine (Imuran) 1 Cellcept susr 2 Cuprimine 2 cyclosporine (Sandimmune) cápsulas 1 cyclosporine modified (Neoral) cápsulas 1 cyclosporine modified (Neoral) solución oral 1 Depen titratabs 2 Elidel 2 ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use

primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido)

Enbrel 4 PA gengraf 1 hecoria 1 Humira 4 PA mercaptopurine (Purinethol) 1




42

Medicamento Nivel Límites/Notas methotrexate 1 methotrexate sodium inyección 1 QL (8 ml/mes) mycophenolate mofetil (Cellcept) 1 mycophenolic acid dr (Myfortic) 1 Rapamune solución oral 2 Rapamune pastillas 1mg, 2mg 2 Sandimmune cápsulas 2 Sandimmune solución oral 2 sirolimus (Rapamune) 1 tacrolimus (Prograf) 1 Zortress pastillas 0.25mg, 0.75mg 2 QL (2 pastillas/día) Zortress pastillas 0.5mg 2 QL (4 pastillas/día) Inmunomoduladores Avonex 4 QL (4 inyecciones/mes) Avonex pen 4 QL (4 inyecciones/mes) Betaseron 4 PA QL (pruebe primero Rebif, Avonex o Tecfidera;

15 inyecciones/mes) Enbrel 4 PA Extavia 4 PA QL (pruebe primero Rebif, Avonex o Tecfidera;

1 kit/mes) Humira 4 PA hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 leflunomide (Arava) 1 Rebif 4 QL (12 inyecciones/mes) Ridaura 2 Tecfidera 4 QL (2 cápsulas/día) Tecfidera starter pack 4 QL (1 paquete/mes) Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la Aminosalicilatos Apriso 3 QL (4 cápsulas/día) balsalazide disodium (Colazal) 1 QL (9 cápsulas/día) Lialda 3 QL (4 pastillas/día) mesalamine (Rowasa) kit 1 mesalamine enema 1 Glucocorticoides baycadron 1 budesonide (Entocort ec) cp24 1 colocort 1 cortisone acetate 1 dexamethasone 1 dexamethasone intensol 1 hydrocortisone (Cortef) pastillas 1 hydrocortisone (Cortenema) enema 1 methylprednisolone (Medrol) 1 millipred dp 1 millipred pastillas 1 prednisolone (Prelone) 1 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral 5mg/5ml, 6.7mg/5ml

1

prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml

1

prednisone 1 prednisone intensol 1 Sulfonamidas sulfasalazine (Azulfidine en-tabs) tbec 1 sulfasalazine (Azulfidine) pastillas 1 sulfazine 1 sulfazine ec 1





43

Medicamento Nivel Límites/Notas Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Actonel pastillas 5mg 2 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

1 pastilla/día) Actonel pastillas 150mg 2 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

1 pastilla/mes) Actonel pastillas 35mg 2 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;

4 pastillas/mes) Actonel pastillas 30mg 2 PA alendronate sodium (Fosamax) pastillas 70mg 1 QL (4 pastillas/mes) alendronate sodium solución oral 1 QL (4 frascos/mes) alendronate sodium pastillas 10mg, 5mg 1 alendronate sodium pastillas 40mg 1 QL (1 pastilla/día) alendronate sodium pastillas 35mg 1 QL (4 pastillas/mes) calcitonin-salmon (Miacalcin) 1 PA QL (1 frasco/mes) calcitriol (Rocaltrol) 1 doxercalciferol (Hectorol) cápsulas 1 etidronate disodium 1 Fosamax plus d pastillas 70mg; 2800unit 2 QL (4 pastillas/mes) ibandronate sodium (Boniva) pastillas 1 ST QL (pruebe primero alendronato;

1 pastilla/mes) Medicamentos Terapéuticos Varios Medicamentos Terapéuticos Varios Accu-chek active tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek aviva plus tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek aviva tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek comfort curve tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek compact plus 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek compact test drum 2 QL (200 tiras/mes) Accu-chek smartview tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Accutrend glucose 2 QL (200 tiras/mes) Aerochamber 2 Diabetic lancets 2 Femcap 2 X Insulin Syringes 2 levocarnitine (Carnitor) solución oral 1 levocarnitine (Carnitor) pastillas 1 megestrol acetate (Megace oral) suspensión 40mg/ml 1 megestrol acetate pastillas 1 methylergonovine maleate pastillas 1 Onetouch ultra blue 2 QL (200 tiras/mes) Onetouch verio tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Optichamber 2 Ortho diaphragm coil spring kit 2 X Prentif cavity-rim cervical cap 2 X Prentif fitting set 2 X Surestep pro tiras reactivas 2 QL (200 tiras/mes) Wide-seal silicone diaphragm kit 2 X Oftálmicos Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas latanoprost (Xalatan) 1 Lumigan 2 QL (2.5 ml/mes) travoprost 1 QL (1 frasco/mes) Oftálmicos, Otros ak-poly-bac 1 altafrin 1 atropine sulfate (Isopto atropine) solución oftálmica 1 atropine sulfate ungüento 1 atropine-care 1 bacitracin/polymyxin b 1 homatropaire 1




44

Medicamento Nivel Límites/Notas homatropine hbr (Isopto homatropine)

1

mydfrin 1 mydral 1 naphazoline hcl 1 neo-polycin 1 neofrin 1 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc 1 parcaine 1 phenylephrine hcl solución oftálmica 1 polycin 1 polycin b 1 proparacaine hcl (Alcaine) 1 Restasis 3 QL (2 cuentagotas/día) sulfacetamide sodium (Bleph-10) solución oftálmica 1 sulfacetamide sodium ungüento 1 tropicamide (Mydriacyl) solución oftálmica 1% 1 tropicamide solución oftálmica 0.5% 1 Oftálmicos Antialérgicos azelastine hcl (Optivar) solución oftálmica 0.05% 1 cromolyn sodium solución oftálmica 1 epinastine hcl (Elestat) 1 Pataday 3 QL (2.5 ml/mes) Oftálmicos Antiinflamatorios bromfenac 1 dexamethasone sodium phosphate solución oftálmica 1 diclofenac sodium solución oftálmica 1 fluorometholone (Fml liquifilm) 1 flurbiprofen sodium (Ocufen) 1 ketorolac tromethamine (Acular ls) solución oftálmica 0.4% 1 ketorolac tromethamine (Acular) solución oftálmica 0.5% 1 Lotemax gel 3 Lotemax suspensión 3 neo-polycin hc 1 neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone

1

neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol)

1

poly-dex 1 prednisolone acetate (Omnipred) 1 prednisolone sodium phosphate solución oftálmica 1 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 1 Tobradex ungüento 2 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) 1 Zylet 2 Oftálmicos Antiglaucoma acetazolamide 1 acetazolamide er (Diamox) 1 apraclonidine (Iopidine) 1 betaxolol hcl solución oftálmica 1 brimonidine tartrate (Alphagan p) solución oftálmica 0.15% 1 brimonidine tartrate solución oftálmica 0.2% 1 carteolol hcl 1 dorzolamide hcl (Trusopt) 1 dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) 1 levobunolol hcl (Betagan) solución oftálmica 0.5% 1 levobunolol hcl solución oftálmica 0.25% 1 methazolamide (Neptazane) 1 pilocarpine hcl (Isopto carpine) solución oftálmica 1





45

Medicamento Nivel Límites/Notas timolol maleate (Timoptic) solución oftálmica 1 timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) 1 Óticos Óticos acetasol hc 1 acetic acid 1 acetic acid/aluminum acetate 1 aero otic hc 1 antipyrine/benzocaine solución ótica 5.4%; 1.4%, 54mg/ml; 14mg/ml

1

aurodex 1 Ciprodex 3 cortane-b-otic 1 cyotic 1 exotic-hc 1 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc)

1

neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) 1 neomycin/polymyxin/ hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica

1


1


1

oticin 1 oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 otozin 1 pramoxine hc 1 treagan otic 1 Tracto Respiratorio, Medicamentos del Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar Advair diskus 3 QL (1 inhalador/mes) budesonide (Pulmicort) suspensión 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml 1 QL (4 ml/día) budesonide (Rhinocort aqua) suspensión 32mcg/act 1 ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,

fluticasona nasal, Nasonex; 2 frascos/mes) flunisolide 1 QL (2 frascos/mes) fluticasone propionate (Flonase) suspensión 1 QL (1 frasco/mes) Nasonex 2 QL (1 frasco/mes) Omnaris 2 ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,

fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes) Qvar aerosol 80mcg/act 2 QL (2 inhaladores/mes) Qvar aerosol 40mcg/act 2 QL (4 inhaladores/mes) Symbicort 3 QL (1 inhalador/mes) Antihistamínicos Astepro 3 QL (1 frasco/mes) azelastine hcl (Astepro) solución nasal 0.15% 1 QL (1 frasco/mes) azelastine hcl solución nasal 137mcg/spray 1 QL (1 frasco/mes) carbinoxamine maleate 1 clemastine fumarate jarabe 1 clemastine fumarate pastillas 2.68mg 1 cyproheptadine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) desloratadine (Clarinex) 1 ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida

nasal o Nasonex) desloratadine odt (Clarinex reditabs) 1 ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida

nasal o Nasonex) dexchlorpheniramine maleate 1 hydroxyzine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 1 PA promethazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)




46

Medicamento Nivel Límites/Notas promethegan supositorios 12.5mg, 25mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Antileucotrienos montelukast sodium (Singulair) masticable 1 QL (1 pastilla/día) montelukast sodium (Singulair) paquete 4mg 1 QL (1 paquete/día) montelukast sodium (Singulair) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) zafirlukast (Accolate) 1 Broncodilatadores, Anticolinérgicos Atrovent hfa 3 QL (2 inhaladores/mes) ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.03% 1 QL (1 frasco/mes) ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.06% 1 QL (3 frascos/mes) ipratropium bromide solución para inhalar 1 QL (120 dosis/mes) ipratropium bromide/albuterol sulfate (Duoneb) 1 QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes) Spiriva handihaler 3 QL (30 cápsulas/mes) Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) difil-g forte 1 theochron 1 theophylline 1 theophylline cr 1 theophylline er 1 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos Advair diskus 3 QL (1 inhalador/mes) albuterol sulfate er (Vospire er) 1 albuterol sulfate solución para nebulizar 0.5% 1 QL (4 frascos/mes) albuterol sulfate solución para nebulizar 0.083%, 0.5%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml

1 QL (5 cajas/mes)

albuterol sulfate jarabe 1 albuterol sulfate pastillas 1 epinephrine inyección 1 QL (4 inyecciones/surtido) Epipen 2 QL (4 inyecciones/surtido) ipratropium bromide/albuterol sulfate (Duoneb) 1 QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes) levalbuterol (Xopenex concentrate) 1 QL (90 ampollas/mes) levalbuterol hcl (Xopenex) 1 QL (90 nebulizaciones/mes) metaproterenol sulfate 1 Proair hfa 2 QL (2 inhaladores/mes) Symbicort 3 QL (1 inhalador/mes) terbutaline sulfate pastillas 1 Ventolin hfa 3 QL (2 inhaladores/mes) Xopenex hfa 3 QL (2 inhaladores/mes al por menor;

5 inhaladores/mes con el servicio de pedidos por correo) Estabilizadores de los Mastocitos cromolyn sodium solución para nebulizar 1 QL (2 cajas/mes) Antihipertensivos Pulmonares Adcirca 4 PA QL (2 pastillas/día) Letairis 4 PA QL (1 pastilla/día) sildenafil citrate (Revatio) 4 PA QL (3 pastillas/día) Tracleer 4 PA QL (2 pastillas/día) Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del acetylcysteine solución para inhalar 1 benzonatate (Tessalon perles) cápsulas 1 difil-g forte 1 hydromet 1 QL (45 ml/día) hydroxyzine hcl pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) nebusal solución para nebulizar 3% 1 promethazine-dm 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) pulmosal 1 sodium chloride (Hyper-sal) solución para nebulizar 7%

1

sodium chloride solución para nebulizar 0.9%, 10%, 3% 1 sski 1





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Medicamento Nivel Límites/Notas Miorrelajantes Miorrelajantes carisoprodol (Soma) pastillas 350mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) carisoprodol pastillas 250mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

4 pastillas/día) carisoprodol/aspirin 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) carisoprodol/aspirin/codeine 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

12 pastillas/día) chlorzoxazone (Parafon forte dsc) 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) cyclobenzaprine hcl (Fexmid) pastillas 7.5mg 1 ST AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

pruebe primero ciclobenzaprina [Flexeril]; 3 pastillas/día)

cyclobenzaprine hcl pastillas 10mg, 5mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) metaxalone (Skelaxin) 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

4 pastillas/día) methocarbamol (Robaxin) pastillas 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) orphenadrine citrate er 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) orphenadrine/asa/caffeine 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) Trastornos del Sueño, Medicamentos para los Moduladores del Receptor GABA eszopiclone (Lunesta) pastillas 2mg, 3mg 1 QL (1 pastilla/día) eszopiclone (Lunesta) pastillas 1mg 1 QL (1 pastilla/día) flurazepam hcl cápsulas 30mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

1 cápsula/día) flurazepam hcl cápsulas 15mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;

2 cápsulas/día) temazepam (Restoril) cápsulas 22.5mg, 30mg 1 QL (1 cápsula/día) temazepam (Restoril) cápsulas 15mg 1 QL (2 cápsulas/día) temazepam (Restoril) cápsulas 7.5mg 1 QL (4 cápsulas/día) triazolam (Halcion) pastillas 0.25mg 1 QL (2 pastillas/día) triazolam pastillas 0.125mg 1 QL (4 pastillas/día) zaleplon (Sonata) cápsulas 10mg 1 QL (2 cápsulas/día) zaleplon (Sonata) cápsulas 5mg 1 QL (4 cápsulas/día) zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 10mg 1 QL (1 pastilla/día) zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 5mg 1 QL (2 pastillas/día) zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 12.5mg 1 QL (1 pastilla/día) zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 6.25mg 1 QL (2 pastillas/día) Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los modafinil (Provigil) pastillas 200mg 1 PA QL (2 pastillas/día) modafinil (Provigil) pastillas 100mg 1 PA QL (3 pastillas/día) phenobarbital 1 Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Electrolitos/Minerales Chemet 2 Cuprimine 2 Depen titratabs 2 kionex 1 sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) polvo 1 sodium polystyrene sulfonate (Sps) suspensión 1 Syprine 2 Sustitutos de Electrolitos/Minerales calcium acetate (Phoslo) cápsulas 667mg 1 calcium-folic acid plus d 1 centratex 1 citric acid/sodium citrate 1 corvita 150 1 cytra k crystals 1 cytra-2 1 cytra-3 1 cytra-k 1 effer-k tbef 25meq 1




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Medicamento Nivel Límites/Notas effervescent pot chloride 1 effervescent potassium 1 effervescent potassium/chloride 1 eliphos 1 fe c plus 1 ferocon 1 ferraplus 90 1 ferrex 150 forte 1 ferrex 150 forte plus 1 ferrex 28 1 ferrocite plus 1 ferrogels forte 1 folivane-f 1 folivane-plus 1 hematinic plus vitamins/minerals 1 hematinic/folic acid 1 hematogen fa 1 hematogen forte 1 hemetab 1 iferex 150 forte 1 k-effervescent 1 k-prime 1 k-vescent 1 klor-con 1 klor-con 10 1 klor-con 8 1 klor-con m10 1 klor-con m15 1 klor-con m20 1 klor-con/ef 1 multigen 1 multigen folic 1 multigen plus 1 myferon 150 forte 1 natalvirt flt 1 phospha 250 neutral 1 poly-iron 150 forte 1 potassium bicarbonate 1 potassium chloride cr (K-tab) tbcr 10meq 1 potassium chloride er (Micro-k) cpcr 1 potassium chloride er tbcr 10meq, 20meq, 8meq 1 potassium chloride líquido 1 potassium chloride solución oral 1 potassium chloride sr 1 potassium citrate 1 potassium citrate er 1 purevit dualfe plus 1 se-tan plus 1 shohls solution modified 1 taron forte 1 taron-crystals 1 tl icon 1 tl-hem 150 1 tri-vitamin/fluoride 1 tricitrates 1 tricon 1 trigels-f forte 1 Vitaminas centratex 1 corvita 1





49

Medicamento Nivel Límites/Notas corvita 150 1 ergocalciferol (Drisdol) cápsulas 1 fe c plus 1 ferocon 1 ferraplus 90 1 ferrex 150 forte 1 ferrex 150 forte plus 1 ferrex 28 1 ferrogels forte 1 folbee 1 folbee plus cz 1 folivane-f 1 folivane-plus 1 folplex 2.2 1 hematinic/folic acid 1 hematogen fa 1 hematogen forte 1 hemetab 1 iferex 150 forte 1 multi-vitamin/fluoride 1 multi-vitamin/fluoride/iron 1 multigen 1 multigen folic 1 multigen plus 1 myferon 150 forte 1 natalvirt flt 1 niacin er (Niaspan) tbcr 500mg 1 QL (4 pastillas/día) niacin er tbcr 1000mg, 750mg 1 QL (2 pastillas/día) poly-iron 150 forte 1 purevit dualfe plus 1 rena-vite rx 1 se-tan plus 1 taron forte 1 tl icon 1 tri-vit/fluoride/iron 1 tri-vitamin/fluoride 1 tricon 1 trigels-f forte 1 vinate az extra 1 vinate c 1 vinate calcium 1 vinate care 1 vinate ic 1 vinate m 1 vinate one 1 vitamin d (Drisdol) cápsulas 50000unit 1 vol-care rx 1




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Índice de Medicamentos

A

abacavir (Ziagen) ............................................................................. 17 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine (Trizivir) ......................... 17 Abilify ...................................................................................... 11, 17, 19 acamprosate calcium dr (Campral) ............................................... 6 acarbose (Precose) .......................................................................... 20 Accu-chek active tiras reactivas .................................................... 43 Accu-chek aviva ............................................................................... 43 Accu-chek aviva plus ....................................................................... 43 Accu-chek comfort curve tiras reactivas ...................................... 43 Accu-chek compact plus ................................................................ 43 Accu-chek compact test drum ...................................................... 43 Accu-chek smartview tiras reactivas ............................................. 43 Accutrend glucose ........................................................................... 43 acebutolol hcl (Sectral) .................................................................... 24 acetaminophen/codeine .................................................................. 4 acetaminophen/codeine #2 ............................................................ 4 acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) ..................... 4 acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) ..................... 4 acetasol hc .................................................................................... 6, 45 acetazolamide ............................................................................25, 44 acetazolamide er (Diamox) ............................................................ 44 acetic acid ......................................................................................... 45 acetic acid/aluminum acetate ...................................................... 45 acetylcysteine .................................................................................... 46 acitretin (Soriatane) .......................................................................... 29 acticin .................................................................................................. 16 Actonel ................................................................................................ 43 acyclovir (Zovirax) ............................................................................. 18 adapalene (Differin) ......................................................................... 29 Adcirca ............................................................................................... 46 Adderall xr ........................................................................................... 27 adefovir dipivoxil ................................................................................ 18 Advair diskus .................................................................................45, 46 aero otic hc ............................................................................... 5, 7, 45 Aerochamber .................................................................................... 43 afeditab cr .......................................................................................... 24 Afinitor ................................................................................................. 15 Aggrenox ............................................................................................ 22 ak-poly-bac .................................................................................... 7, 43 Albenza ............................................................................................... 16 albuterol sulfate ................................................................................. 46 albuterol sulfate er (Vospire er) ....................................................... 46 alclometasone dipropionate ....................................................29, 34 alclometasone dipropionate (Aclovate) ................................29, 34 alendronate sodium ......................................................................... 43 alendronate sodium (Fosamax) ...................................................... 43 alfuzosin hcl er (Uroxatral) ................................................................ 34 aliclen .................................................................................................. 29 allopurinol (Zyloprim) ......................................................................... 14 alphatrex .......................................................................................29, 34 alprazolam (Xanax) ........................................................................... 18 alprazolam er (Xanax xr) .................................................................. 18 alprazolam intensol ........................................................................... 19 alprazolam odt .................................................................................. 19 alprazolam odt (Niravam) ............................................................... 19 altafrin.................................................................................................. 43 altavera .........................................................................................36, 38

alyacen 1/35 ................................................................................ 36, 38 alyacen 7/7/7 .............................................................................. 36, 38 amantadine hcl ........................................................................... 16, 18 amcinonide .................................................................................. 29, 34 amethia ........................................................................................ 36, 38 amethia lo .................................................................................... 36, 38 amethyst ....................................................................................... 36, 38 amiloride hcl ...................................................................................... 25 amiloride/hydrochlorothiazide ....................................................... 25 aminocaproic acid (Amicar) .......................................................... 21 amiodarone hcl (Cordarone) ......................................................... 23 amitriptyline hcl ................................................................................. 12 amlodipine besylate ......................................................................... 23 amlodipine besylate (Norvasc) ...................................................... 24 amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet)........... 24, 27 amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) ........................... 23, 24 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) ....... 23, 24 amnesteem ........................................................................................ 29 amoxapine ......................................................................................... 12 amoxicillin ............................................................................................. 9 amoxicillin/clavulanate potassium................................................... 9 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) ............... 9 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) ........................... 9 amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) .................. 9 amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) .......................... 27 ampicillin ............................................................................................... 9 anagrelide hydrochloride (Agrylin) ................................................ 21 anastrozole (Arimidex)...................................................................... 15 Androgel ............................................................................................. 36 androxy ............................................................................................... 36 antipyrine/benzocaine ................................................................. 5, 45 anucort-hc ................................................................................... 32, 34 anusol-hc ...................................................................................... 32, 34 apexicon ...................................................................................... 29, 34 apexicon e ................................................................................... 29, 34 Apokyn ................................................................................................ 16 apraclonidine (Iopidine) .................................................................. 44 apri ................................................................................................. 36, 38 Apriso ................................................................................................... 42 Aptivus................................................................................................. 18 aranelle ......................................................................................... 36, 39 Armour thyroid ................................................................................... 41 ascomp/codeine .......................................................................... 4, 28 aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos-DC) ......................... 4 Astepro ................................................................................................ 45 atenolol (Tenormin) ........................................................................... 24 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) ................................. 24, 25 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) .................................... 24, 25 atorvastatin calcium (Lipitor) .......................................................... 27 atovaquone (Mepron) ..................................................................... 16 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) ......................................... 16 atropine sulfate ................................................................................. 43 atropine sulfate (Isopto atropine)................................................... 43 atropine-care ..................................................................................... 43 Atrovent hfa ....................................................................................... 46 Aubagio .............................................................................................. 28 aubra ............................................................................................. 36, 39


52

augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) .........................................................................29, 34

augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ......29, 34 aurodex ........................................................................................... 6, 45 Avandia .............................................................................................. 20 avar cleanser ..................................................................................... 29 avar-e emollient................................................................................. 29 avar-e green ...................................................................................... 29 aviane ...........................................................................................36, 39 avidoxy ................................................................................................ 10 Avonex ..........................................................................................28, 42 Avonex pen ..................................................................................28, 42 azathioprine (Imuran) ....................................................................... 41 azelastine hcl ...................................................................................... 45 azelastine hcl (Astepro) .................................................................... 45 azelastine hcl (Optivar) .................................................................... 44 Azilect .................................................................................................. 16 azithromycin (Zithromax) .................................................................... 9 azurette .........................................................................................36, 39

B

bacitracin ............................................................................................. 7 bacitracin/polymyxin b ................................................................ 7, 43 baclofen ............................................................................................. 17 balsalazide disodium (Colazal) ....................................................... 42 balziva ...........................................................................................36, 39 Banzel .................................................................................................. 11 Baraclude ........................................................................................... 18 baycadron ....................................................................................34, 42 belladonna & opium ......................................................................... 32 belladonna alkaloids & opium ........................................................ 32 benazepril hcl ..................................................................................... 23 benazepril hcl (Lotensin) .................................................................. 23 benazepril hcl/hydrochlorothiazide ............................................... 23 benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) ................23, 25 bensal hp ............................................................................................ 13 benzepro ............................................................................................. 29 benzepro short contact .................................................................... 29 benzonatate (Tessalon perles) ........................................................ 46 benzoyl peroxide (Benzefoam ultra) .............................................. 29 benzoyl peroxide (Benzefoam) ....................................................... 29 benzoyl peroxide short contact (Benzefoam ultra) ..................... 29 benzphetamine hcl ........................................................................... 28 benzphetamine hcl (Didrex) ............................................................ 28 benztropine mesylate ....................................................................... 16 betamethasone dipropionate ..................................................29, 34 betamethasone valerate ...........................................................29, 34 betamethasone valerate (Luxiq) ..............................................29, 34 Betaseron ......................................................................................28, 42 betaxolol hcl ....................................................................................... 44 betaxolol hcl (Kerlone) ..................................................................... 24 bethanechol chloride (Urecholine) ................................................ 34 Beyaz .............................................................................................36, 39 bicalutamide (Casodex) .................................................................. 41 Biltricide ............................................................................................... 16 bisoprolol fumarate (Zebeta) .......................................................... 24 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) ....................24, 25 bp 10-1 ................................................................................................ 29 bp cleansing wash ............................................................................ 29 bp foam .............................................................................................. 29 bp wash .............................................................................................. 29

bpo ...................................................................................................... 29 briellyn ........................................................................................... 36, 39 Brilinta ............................................................................................ 21, 22 brimonidine tartrate .......................................................................... 44 brimonidine tartrate (Alphagan p) ................................................ 44 bromfenac ......................................................................................... 44 bromocriptine mesylate (Parlodel) .......................................... 16, 41 budesonide (Entocort ec) ......................................................... 34, 42 budesonide (Pulmicort) .................................................................... 45 budesonide (Rhinocort aqua) ........................................................ 45 bumetanide ....................................................................................... 25 buprenorphine hcl .......................................................................... 4, 6 buprenorphine hcl/naloxone hcl ................................................. 4, 6 bupropion hcl (Wellbutrin) ............................................................... 11 bupropion hcl er (Wellbutrin sr) ....................................................... 11 bupropion hcl sr (Zyban) .................................................................... 6 bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) ........................................................ 11 buspirone hcl ..................................................................................... 19 butalbital/acetaminophen ............................................................... 3 butalbital/acetaminophen/caffeine ............................................... 3 butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) ............................ 3, 14 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine .............................. 3 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine

(Fioricet/codeine) ........................................................................ 28 butalbital/apap/caffeine (Fioricet) ................................................. 3 butalbital/asa/caffeine (Fiorinal).................................................... 28 butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) ... 4, 28 butorphanol tartrate ........................................................................... 4

C

cabergoline ....................................................................................... 41 caffeine citrate (Cafcit) ................................................................... 28 calcipotriene ...................................................................................... 29 calcipotriene (Dovonex) .................................................................. 29 calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) .......... 29 calcitonin-salmon (Miacalcin) ........................................................ 43 calcitrene ........................................................................................... 29 calcitriol .............................................................................................. 29 calcitriol (Rocaltrol) ........................................................................... 43 calcium acetate ............................................................................... 34 calcium acetate (Phoslo) ................................................................ 47 calcium-folic acid plus d.................................................................. 47 camila ................................................................................................. 39 camrese ........................................................................................ 36, 39 camrese lo .................................................................................... 36, 39 candesartan cilexetil (Atacand) .................................................... 22 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide (Atacand hct) .. 22, 25 Caprelsa ............................................................................................. 15 captopril ............................................................................................. 23 captopril/hydrochlorothiazide .................................................. 23, 25 carbamazepine ................................................................................ 20 carbamazepine (Tegretol) ........................................................ 11, 20 carbamazepine er (Carbatrol) ................................................. 11, 20 carbamazepine er (Tegretol-xr) ................................................ 11, 20 carbidopa (Lodosyn) ........................................................................ 16 carbidopa/levodopa (Sinemet) ..................................................... 16 carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) ............................................ 16 carbidopa/levodopa odt ................................................................ 16 carbidopa/levodopa/entacapone .............................................. 16 carbinoxamine maleate ........................................................ 4, 28, 45 carisoprodol ....................................................................................... 47


53

carisoprodol (Soma) ......................................................................... 47 carisoprodol/aspirin ...................................................................... 3, 47 carisoprodol/aspirin/codeine ...................................................... 4, 47 carteolol hcl ....................................................................................... 44 cartia xt ............................................................................................... 23 carvedilol (Coreg) ............................................................................. 24 caziant ...........................................................................................36, 39 Cedax .................................................................................................... 8 cefaclor ................................................................................................. 8 cefaclor er ............................................................................................ 8 cefadroxil .............................................................................................. 8 cefdinir .................................................................................................. 8 cefditoren pivoxil ................................................................................. 8 cefpodoxime proxetil .......................................................................... 8 cefprozil ................................................................................................. 8 ceftibuten ............................................................................................. 8 cefuroxime axetil (Ceftin) ................................................................... 8 Celebrex ........................................................................................... 3, 6 Cellcept .............................................................................................. 41 centratex ......................................................................................47, 48 cephalexin (Keflex) ............................................................................. 8 cerisa wash ......................................................................................... 29 cerovel ................................................................................................ 29 cesia ..............................................................................................36, 39 cevimeline hcl (Evoxac) ................................................................... 29 Chantix .................................................................................................. 6 chateal ..........................................................................................36, 39 Chemet ............................................................................................... 47 chlordiazepoxide hcl ........................................................................ 19 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide ....................................... 32 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) ..................19, 32 chlordiazepoxide/amitriptyline .................................................12, 19 chloroquine phosphate .................................................................... 16 chloroquine phosphate (Aralen) .................................................... 16 chlorothiazide .................................................................................... 25 chlorpromazine hcl .....................................................................12, 16 chlorpropamide ................................................................................. 20 chlorthalidone .................................................................................... 25 chlorzoxazone (Parafon forte dsc) ................................................. 47 cholestyramine (Questran) .............................................................. 27 cholestyramine light (Questran light) ............................................. 27 choline magnesium trisalicylate .................................................... 3, 6 ciclodan .............................................................................................. 13 ciclopirox ............................................................................................. 13 ciclopirox (Loprox shampoo) ........................................................... 13 ciclopirox (Loprox) ............................................................................. 13 ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ................................ 13 ciclopirox olamine ............................................................................. 13 cilostazol (Pletal) ................................................................................ 22 cimetidine ........................................................................................... 32 cimetidine hcl .................................................................................... 32 Cipro ...................................................................................................... 9 Ciprodex ......................................................................................... 9, 45 ciprofloxacin ......................................................................................... 9 ciprofloxacin er (Cipro xr) ................................................................... 9 ciprofloxacin hcl .................................................................................. 9 ciprofloxacin hcl (Ciloxan) ................................................................. 9 ciprofloxacin hcl (Cipro) ..................................................................... 9 citalopram hydrobromide (Celexa) ............................................... 12 citric acid/sodium citrate ................................................................. 47 claravis ................................................................................................ 29

claris clarifying wash ......................................................................... 29 clarithromycin (Biaxin) ........................................................................ 9 clarithromycin er (Biaxin xl) ................................................................ 9 clemastine fumarate ........................................................................ 45 clindacin etz pledgets ...................................................................... 29 clindacin-p ......................................................................................... 29 clindamax........................................................................................... 29 clindamycin hcl (Cleocin) ................................................................. 7 clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) ............. 7 clindamycin phosphate (Cleocin) ................................................... 7 clindamycin phosphate (Cleocin-t) ............................................... 29 clindamycin phosphate (Evoclin) .................................................. 29 clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) .................................. 29 clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) ......................................... 29 clobetasol propionate (Clobex) ............................................... 29, 34 clobetasol propionate (Olux) .................................................... 29, 34 clobetasol propionate (Temovate).......................................... 29, 34 clobetasol propionate emollient .............................................. 30, 34 clobetasol propionate emollient (Olux-e) ............................... 30, 34 clocortolone pivalate ....................................................................... 30 clocortolone pivalate (Cloderm) ................................................... 34 clomipramine hcl (Anafranil) .......................................................... 12 clonazepam (Klonopin) ............................................................. 10, 19 clonazepam odt (Klonopin) ...................................................... 10, 19 clonidine hcl (Catapres) .................................................................. 22 clonidine hcl (Catapres-tts-1) .......................................................... 22 clonidine hcl (Catapres-tts-2) .......................................................... 22 clonidine hcl (Catapres-tts-3) .......................................................... 22 clonidine hcl er (Kapvay) ................................................................ 22 clopidogrel (Plavix) ........................................................................... 22 clorazepate dipotassium (Tranxene t) ........................................... 10 clorpres ......................................................................................... 22, 26 clotrimazole ........................................................................................ 13 clotrimazole/betamethasone dipropionate ................................ 13 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) . 13, 30, 34 clozapine (Clozaril) ........................................................................... 17 clozapine odt ..................................................................................... 17 Coartem ............................................................................................. 16 codeine sulfate .................................................................................... 4 Colcrys ................................................................................................ 14 colestipol hcl (Colestid) .................................................................... 27 colestipol hcl for oral suspension (Colestid) .................................. 27 colocort ........................................................................................ 34, 42 compazine ................................................................................... 12, 16 compro ......................................................................................... 12, 16 constulose .......................................................................................... 33 Copaxone .......................................................................................... 28 cormax scalp application ......................................................... 30, 34 cortalo ................................................................................................. 30 cortane-b-otic ........................................................................... 6, 7, 45 cortisone acetate ....................................................................... 34, 42 corvita ................................................................................................. 48 corvita 150 .................................................................................... 47, 49 covaryx ............................................................................................... 36 covaryx hs........................................................................................... 36 Creon .................................................................................................. 32 Crestor ................................................................................................. 27 Crixivan ............................................................................................... 18 cromolyn sodium ......................................................................... 44, 46 cromolyn sodium (Gastrocrom) ...................................................... 32 cryselle-28 ..................................................................................... 36, 39


54

Cuprimine .............................................................................. 34, 41, 47 cyclafem 1/35 ..............................................................................36, 39 cyclafem 7/7/7 ............................................................................36, 39 cyclobenzaprine hcl ......................................................................... 47 cyclobenzaprine hcl (Fexmid) ......................................................... 47 cyclophosphamide ........................................................................... 15 cyclosporine (Sandimmune) ........................................................... 41 cyclosporine modified (Neoral) ...................................................... 41 cyotic .......................................................................................... 6, 7, 45 cyproheptadine hcl ....................................................................17, 45 cytra k crystals .................................................................................... 47 cytra-2 ................................................................................................. 47 cytra-3 ................................................................................................. 47 cytra-k ................................................................................................. 47

D

danazol ............................................................................................... 36 dantrolene sodium (Dantrium) ........................................................ 17 dapsone .............................................................................................. 14 Daraprim ............................................................................................. 16 dasetta 1/35 .................................................................................36, 39 dasetta 7/7/7 ...............................................................................36, 39 daysee ...........................................................................................36, 39 demeclocycline hcl .......................................................................... 10 Depen titratabs ..................................................................... 34, 41, 47 dermazene ............................................................................ 13, 30, 34 desipramine hcl (Norpramin) ........................................................... 12 desloratadine (Clarinex) ................................................................... 45 desloratadine odt (Clarinex reditabs) ............................................ 45 desmopressin acetate (Ddavp) ...................................................... 35 desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) ..................................36, 39 desonide (Desowen) ...................................................................30, 34 desoximetasone ................................................................................ 35 desoximetasone (Topicort) ........................................................30, 34 dexamethasone ..................................................................... 6, 35, 42 dexamethasone intensol ............................................................35, 42 dexamethasone sodium phosphate .............................................. 44 dexchlorpheniramine maleate ....................................................... 45 Dexilant ............................................................................................... 33 dexmethylphenidate hcl (Focalin) ................................................. 27 dexmethylphenidate hcl er (Focalin xr) ......................................... 28 dextroamphetamine sulfate ......................................................27, 28 dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) ................................. 27 Diabetic lancets ................................................................................ 43 diazepam ......................................................................................10, 19 diazepam (Valium) .....................................................................10, 19 diazepam intensol .......................................................................10, 19 diclofenac potassium (Cataflam) ................................................ 3, 6 diclofenac sodium ........................................................................ 7, 44 diclofenac sodium (Pennsaid) ........................................................ 30 diclofenac sodium (Solaraze) ......................................................... 30 diclofenac sodium dr (Voltaren) ................................................... 3, 7 diclofenac sodium er (Voltaren-xr) ................................................... 7 diclofenac sodium xr (Voltaren-xr) ................................................... 3 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) .................... 3, 7, 33 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) .................... 3, 7, 33 dicloxacillin sodium ............................................................................. 9 dicyclomine hcl ................................................................................. 32 dicyclomine hcl (Bentyl) ................................................................... 32 didanosine (Videx ec) ...................................................................... 17 diethylpropion hcl ............................................................................. 28

diethylpropion hcl er ......................................................................... 28 difil-g forte .......................................................................................... 46 diflorasone diacetate ................................................................. 30, 35 diflunisal ............................................................................................ 3, 7 digoxin ................................................................................................. 25 digoxin (Lanoxin) ............................................................................... 25 dihydroergotamine mesylate (D.h.e. 45) ...................................... 14 Dilantin ................................................................................................ 11 Dilantin infatabs ................................................................................. 11 diltiazem cd (Cardizem cd) ...................................................... 23, 24 diltiazem hcl (Cardizem) ............................................................ 23, 24 diltiazem hcl er ............................................................................. 23, 24 diltiazem hcl er (Cardizem cd) ....................................................... 24 diltiazem hcl er (Cardizem la) ................................................... 23, 24 diltiazem hcl er (Tiazac) ............................................................. 23, 24 diphenoxylate/atropine (Lomotil) .................................................. 32 dipyridamole (Persantine) ............................................................... 22 disopyramide phosphate (Norpace)............................................. 23 disulfiram (Antabuse) .......................................................................... 6 divalproex sodium (Depakote sprinkles) ........................... 10, 14, 20 divalproex sodium dr (Depakote) ...................................... 10, 14, 20 divalproex sodium er (Depakote er) .................................. 10, 14, 20 donepezil hcl (Aricept odt) ............................................................. 11 donepezil hcl (Aricept)..................................................................... 11 dorzolamide hcl (Trusopt) .......................................................... 25, 44 dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) .................................. 44 doxazosin mesylate (Cardura) .................................................. 22, 34 doxepin hcl .................................................................................. 12, 19 doxercalciferol (Hectorol) ................................................................ 43 doxycycline (Adoxa) ........................................................................ 10 doxycycline (Monodox) ................................................................... 10 doxycycline (Vibramycin) ................................................................ 10 doxycycline hyclate ......................................................................... 10 doxycycline hyclate dr ..................................................................... 10 doxycycline hyclate dr (Doryx) ....................................................... 10 doxycycline monohydrate .............................................................. 10 doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) ............................ 10 doxycycline monohydrate (Adoxa) .............................................. 10 doxycycline monohydrate (Monodox) ......................................... 10 dronabinol (Marinol) ......................................................................... 13 drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) ............................. 36, 39 duloxetine hcl (Cymbalta) .................................................. 12, 19, 28 duraxin .............................................................................................. 3, 7

E

e.s.p. ...................................................................................................... 9 econazole nitrate .............................................................................. 13 Edarbi .................................................................................................. 22 Edarbyclor .................................................................................... 22, 26 ed-flex ............................................................................................... 3, 7 ed-spaz ............................................................................................... 32 Edurant ................................................................................................ 17 eemt .................................................................................................... 36 eemt hs ............................................................................................... 36 effer-k .................................................................................................. 47 effervescent pot chloride ................................................................ 48 effervescent potassium .................................................................... 48 effervescent potassium/chloride .................................................... 48 Effient ................................................................................................... 22 Egrifta .................................................................................................. 35 Elidel .............................................................................................. 30, 41


55

elimite .................................................................................................. 16 elinest .............................................................................................36, 39 eliphos ................................................................................................. 48 Eliquis ................................................................................................... 21 emoquette ...................................................................................36, 39 Emtriva ................................................................................................. 17 enalapril maleate (Vasotec) ........................................................... 23 enalapril maleate/hydrochlorothiazide ......................................... 23 enalapril maleate/hydrochlorothiazide (Vaseretic) ..............23, 26 Enbrel .............................................................................................41, 42 endocet ................................................................................................ 4 endodan ............................................................................................... 5 enoxaparin sodium ........................................................................... 21 enpresse-28...................................................................................36, 39 enskyce .........................................................................................37, 39 entacapone (Comtan) .................................................................... 16 enulose ................................................................................................ 33 epinastine hcl (Elestat) ..................................................................... 44 epinephrine ........................................................................................ 46 epitol ..............................................................................................11, 20 Epivir hbv .......................................................................................17, 18 eplerenone (Inspra) .......................................................................... 25 eprosartan mesylate (Teveten) ....................................................... 22 Epzicom ............................................................................................... 17 Equetro ..........................................................................................11, 20 ergocalciferol (Drisdol) ..................................................................... 49 ergoloid mesylates ............................................................................ 11 errin ...................................................................................................... 39 ery ................................................................................................... 9, 30 erythromycin .................................................................................. 9, 30 erythromycin (Erygel) .................................................................... 9, 30 erythromycin base............................................................................... 9 erythromycin ethylsuccinate ............................................................. 9 erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) ............................ 30 erythromycin/sulfisoxazole ................................................................. 9 escitalopram oxalate (Lexapro) ...............................................12, 19 esgic .................................................................................................... 14 estarylla .........................................................................................37, 39 estazolam ........................................................................................... 19 esterified estrogens/methltestosterone ....................................36, 37 esterified estrogens/methyltestosterone ds .............................36, 37 esterified estrogens/methyltestosterone hs .............................36, 37 estradiol (Climara) ............................................................................. 37 estradiol (Estrace) .............................................................................. 37 estradiol valerate (Delestrogen) ..................................................... 37 estradiol/norethindrone acetate (Activella) ..........................37, 39 Estring ................................................................................................... 37 estropipate ......................................................................................... 37 eszopiclone (Lunesta) ....................................................................... 47 ethambutol hcl (Myambutol) .......................................................... 14 ethosuximide (Zarontin) .................................................................... 10 ethyl chloride/fine stream .................................................................. 6 etidronate disodium .......................................................................... 43 etodolac ........................................................................................... 3, 7 etodolac er ....................................................................................... 3, 7 etoposide ............................................................................................ 15 Etoposide ............................................................................................ 15 exemestane (Aromasin) ................................................................... 15 exoderm .............................................................................................. 13 exotic-hc .................................................................................... 6, 7, 45 Extavia ...........................................................................................28, 42

F

falmina .......................................................................................... 37, 39 famciclovir (Famvir) .......................................................................... 18 famotidine (Pepcid) ......................................................................... 32 Fareston .............................................................................................. 15 fe c plus ......................................................................................... 48, 49 felbamate (Felbatol) ........................................................................ 11 felodipine er ....................................................................................... 24 Femcap .............................................................................................. 43 fenofibrate.......................................................................................... 26 fenofibrate (Antara) cápsulas ........................................................ 26 fenofibrate (Lipofen) cápsulas ........................................................ 26 fenofibrate (Tricor) ............................................................................ 26 fenofibrate micronized ..................................................................... 26 fenofibric acid (Fibricor) pastillas .................................................... 26 fenofibric acid dr (Trilipix) ................................................................. 26 fenoprofen calcium ........................................................................ 3, 7 fentanyl (Duragesic) ........................................................................... 4 fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) ...................................... 5 ferocon ......................................................................................... 48, 49 ferraplus 90 ................................................................................... 48, 49 ferrex 150 forte ............................................................................. 48, 49 ferrex 150 forte plus ..................................................................... 48, 49 ferrex 28 ........................................................................................ 48, 49 ferrocite plus....................................................................................... 48 ferrogels forte ............................................................................... 48, 49 finasteride (Proscar) .................................................................... 34, 41 flavoxate hcl ...................................................................................... 33 flecainide acetate ............................................................................ 23 fluconazole (Diflucan) ...................................................................... 13 flucytosine (Ancobon) ...................................................................... 13 fludrocortisone acetate ................................................................... 35 flunisolide ............................................................................................ 45 fluocinolone acetonide ................................................................... 35 fluocinolone acetonide (Dermotic) ............................................... 30 fluocinolone acetonide (Synalar) ............................................. 30, 35 fluocinolone acetonide ear drops ................................................. 35 fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo ...................... 35 fluocinonide ................................................................................. 30, 35 fluocinonide (Vanos) .................................................................. 30, 35 fluocinonide-e .............................................................................. 30, 35 fluorometholone (Fml liquifilm) ........................................................ 44 fluorouracil .................................................................................... 15, 30 fluorouracil (Efudex) .......................................................................... 30 fluoxetine ............................................................................................ 12 fluoxetine dr (Prozac weekly) .......................................................... 12 fluoxetine hcl ...................................................................................... 12 fluoxetine hcl (Prozac) ...................................................................... 12 fluphenazine hcl ................................................................................ 16 flurazepam hcl ................................................................................... 47 flurbiprofen ....................................................................................... 3, 7 flurbiprofen sodium (Ocufen) .......................................................... 44 flutamide ............................................................................................ 41 fluticasone propionate (Cutivate) ........................................... 30, 35 fluticasone propionate (Flonase) ................................................... 45 fluvastatin (Lescol) ............................................................................ 27 fluvoxamine maleate ....................................................................... 12 fluvoxamine maleate er (Luvox cr) ................................................ 12 folbee .................................................................................................. 49 folbee plus cz ..................................................................................... 49 folivane-f ....................................................................................... 48, 49


56

folivane-plus .................................................................................48, 49 folplex 2.2 ............................................................................................ 49 Fosamax plus d .................................................................................. 43 fosinopril sodium ................................................................................ 23 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide .....................................23, 26 furosemide .......................................................................................... 25 furosemide (Lasix) .............................................................................. 25 Fuzeon ................................................................................................. 18

G

gabapentin (Neurontin) .............................................................10, 17 galantamine (Razadyne) ................................................................. 11 galantamine hydrobromide (Razadyne er) .................................. 11 galantamine hydrobromide (Razadyne) ...................................... 11 gatifloxacin (Zymaxid) ........................................................................ 9 Gelnique ............................................................................................. 33 gemfibrozil (Lopid) ............................................................................. 26 generlac.............................................................................................. 33 gengraf ............................................................................................... 41 gentak ................................................................................................... 7 gentamicin sulfate .............................................................................. 7 gentamicin sulfate (Garamycin) ...................................................... 7 gianvi .............................................................................................37, 39 gildagia .........................................................................................37, 39 gildess 1.5/30 ................................................................................37, 39 gildess 1/20 ...................................................................................37, 39 gildess fe 1.5/30 ............................................................................37, 39 gildess fe 1/20 ...............................................................................37, 39 Gilenya ................................................................................................ 28 Gleevec .............................................................................................. 15 glimepiride (Amaryl) .......................................................................... 20 glipizide (Glucotrol) ........................................................................... 20 glipizide er (Glucotrol xl) ................................................................... 20 glipizide xl ............................................................................................ 20 glipizide/metformin hcl (Metaglip) ................................................. 20 Glucagen ............................................................................................ 21 Glucagen hypokit ............................................................................. 21 Glucagon emergency kit ................................................................. 21 glyburide ............................................................................................. 20 glyburide micronized (Glynase) ...................................................... 20 glyburide/metformin hcl (Glucovance) ........................................ 20 glycopyrrolate (Robinul forte) ......................................................... 32 glycopyrrolate (Robinul) ................................................................... 32 granisetron hcl ................................................................................... 13 granisol ................................................................................................ 13 griseofulvin microsize ......................................................................... 13 griseofulvin microsize (Grifulvin v) .................................................... 13 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) .............................................. 13 grx hicort 25 .......................................................................................... 6 guanfacine hcl (Tenex) .................................................................... 22 guanidine hcl ..................................................................................... 14 gynazole-1 .......................................................................................... 13

H

halobetasol propionate (Ultravate) .........................................30, 35 haloperidol ......................................................................................... 16 heather ................................................................................................ 39 hecoria ................................................................................................ 41 hematinic plus vitamins/minerals .................................................... 48 hematinic/folic acid ...................................................................48, 49 hematogen fa ..............................................................................48, 49

hematogen forte ......................................................................... 48, 49 hemetab ....................................................................................... 48, 49 hemril-30 ....................................................................................... 32, 35 heparin sodium .................................................................................. 21 homatropaire ..................................................................................... 43 homatropine hbr (Isopto homatropine) ........................................ 44 Humalog ............................................................................................. 21 Humalog kwikpen ............................................................................. 21 Humalog mix 50/50 ........................................................................... 21 Humalog mix 50/50 kwikpen ........................................................... 21 Humalog mix 75/25 ........................................................................... 21 Humalog mix 75/25 kwikpen ........................................................... 21 Humira ........................................................................................... 41, 42 Humulin 70/30 .................................................................................... 21 Humulin n ............................................................................................ 21 Humulin r ............................................................................................. 21 Humulin r u-500 (concentrated) ..................................................... 21 Hycamtin ............................................................................................ 15 hydralazine hcl .................................................................................. 27 hydrochlorothiazide .......................................................................... 26 hydrochlorothiazide (Microzide) ..................................................... 26 hydrocodone bitartrate/acetaminophen ...................................... 5 hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Hycet) ........................ 5 hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Xodol) ........................ 5 hydrocodone/acetaminophen (Norco) ......................................... 5 hydrocodone/ibuprofen ................................................................ 3, 5 hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) .......................................... 3, 5 hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) ........................................ 3, 5 hydrocortisone ............................................................................. 30, 35 hydrocortisone (Cortef) .............................................................. 35, 42 hydrocortisone (Cortenema) .................................................... 35, 42 hydrocortisone acetate ................................................................... 35 hydrocortisone acetate (Proctocort) ...................................... 32, 35 hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon) .......................................... 30 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) ............ 30, 35 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) ........................ 6 hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) .................... 35 hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) ........... 30 hydrocortisone butyrate (Locoid) ............................................ 30, 35 hydrocortisone valerate ................................................................... 35 hydrocortisone valerate (Westcort) ......................................... 30, 35 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) ..................................... 6, 45 hydrocortisone/iodoquinol .................................................. 13, 30, 35 hydromet ............................................................................................ 46 hydromorphone hcl ............................................................................ 5 hydromorphone hcl (Dilaudid) ......................................................... 5 hydromorphone hcl er ....................................................................... 4 hydromorphone hcl er (Exalgo) .................................................... 4, 5 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) ................................... 16, 42 hydroxyurea (Hydrea) ...................................................................... 15 hydroxyzine hcl ................................................................12, 19, 45, 46 hydroxyzine pamoate ...................................................................... 13 hydroxyzine pamoate (Vistaril) ........................................... 13, 19, 45 hyomax-sl ............................................................................................ 32 hyophen ............................................................................................. 33 hyoscyamine sulfate ......................................................................... 32 hyoscyamine sulfate (Anaspaz) ..................................................... 32 hyoscyamine sulfate (Levsin) .......................................................... 32 hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) ....................................................... 32 hyoscyamine sulfate er (Levbid)..................................................... 32 hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) .............................................. 32


57

hyosyne ............................................................................................... 32

I

ibandronate sodium (Boniva) ......................................................... 43 ibuprofen .......................................................................................... 3, 7 iferex 150 forte ..............................................................................48, 49 imipramine hcl (Tofranil) ................................................................... 12 imipramine pamoate (Tofranil-pm) ................................................ 12 imiquimod (Aldara) ........................................................................... 30 indapamide ........................................................................................ 26 indomethacin ................................................................................... 3, 7 indomethacin er .............................................................................. 3, 7 Insulin Syringes .................................................................................... 43 Intelence ............................................................................................. 17 Intron-a ................................................................................................ 18 introvale ........................................................................................37, 39 Invirase ................................................................................................ 18 ipratropium bromide ......................................................................... 46 ipratropium bromide (Atrovent) ...................................................... 46 ipratropium bromide/albuterol sulfate .......................................... 46 irbesartan (Avapro) ........................................................................... 22 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) ...............................22, 26 Isentress ............................................................................................... 18 isoditrate er ......................................................................................... 27 isometheptene mucate/caffeine/acetaminophen (Prodrin) ... 14 isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen .............. 14 isoniazid ............................................................................................... 14 isosorbide dinitrate ............................................................................ 27 isosorbide dinitrate (Isordil titradose) .............................................. 27 isosorbide dinitrate er ........................................................................ 27 isosorbide mononitrate ..................................................................... 27 isosorbide mononitrate er (Imdur) .................................................. 27 isoxsuprine hcl .................................................................................... 25 isradipine ............................................................................................. 24 itraconazole (Sporanox) ................................................................... 13

J

jantoven .............................................................................................. 21 Janumet .............................................................................................. 20 Janumet xr .......................................................................................... 20 Januvia ................................................................................................ 20 jencycla .............................................................................................. 39 jinteli ...............................................................................................37, 39 jolessa ............................................................................................37, 39 jolivette ................................................................................................ 39 junel 1.5/30 ....................................................................................37, 39 junel 1/20 .......................................................................................37, 39 junel fe 1.5/30 ...............................................................................37, 39 junel fe 1/20 ..................................................................................37, 39

K

Kaletra ................................................................................................. 18 kariva .............................................................................................37, 39 Kazano ................................................................................................ 20 k-effervescent .................................................................................... 48 kelnor 1/35 ....................................................................................37, 39 ketoconazole ..................................................................................... 13 ketoconazole (Nizoral) ...................................................................... 13 ketodan ............................................................................................... 13 ketoprofen ........................................................................................ 3, 7 ketoprofen er ................................................................................... 3, 7

ketorolac tromethamine ................................................................ 3, 7 ketorolac tromethamine (Acular ls) ............................................... 44 ketorolac tromethamine (Acular) .................................................. 44 kionex .................................................................................................. 47 klor-con ............................................................................................... 48 klor-con 10 .......................................................................................... 48 klor-con 8 ............................................................................................ 48 klor-con m10 ...................................................................................... 48 klor-con m15 ...................................................................................... 48 klor-con m20 ...................................................................................... 48 klor-con/ef .......................................................................................... 48 k-prime ................................................................................................ 48 kurvelo ........................................................................................... 37, 39 k-vescent ............................................................................................ 48

L

labetalol hcl (Trandate) ................................................................... 24 lactic acid .......................................................................................... 30 lactulose ............................................................................................. 33 lamivudine (Epivir hbv) ..................................................................... 17 lamivudine (Epivir) ............................................................................. 17 lamivudine/zidovudine (Combivir) ................................................. 17 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) ......................... 11, 20 lamotrigine (Lamictal) ................................................................ 11, 20 lamotrigine er (Lamictal xr) ........................................................ 11, 20 lansoprazole (Prevacid) ................................................................... 33 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin (Prevpac) ................. 7, 33 Lantus .................................................................................................. 21 Lantus solostar .................................................................................... 21 larin 1/20 ....................................................................................... 37, 39 larin fe 1.5/30 ................................................................................ 37, 39 larin fe 1/20 ................................................................................... 37, 39 latanoprost (Xalatan) ....................................................................... 43 latrix ..................................................................................................... 30 latrix xm ............................................................................................... 30 Latuda ................................................................................................. 17 lavoclen-4 creamy wash ................................................................. 30 lavoclen-8 creamy wash ................................................................. 30 leena ............................................................................................. 37, 39 leflunomide (Arava) .......................................................................... 42 lessina ............................................................................................ 37, 39 Letairis .................................................................................................. 46 letrozole (Femara) ............................................................................. 15 leucovorin calcium ........................................................................... 15 Leukeran ............................................................................................. 15 Leukine ................................................................................................ 21 leuprolide acetate ............................................................................ 41 levalbuterol (Xopenex concentrate) ............................................. 46 levalbuterol hcl (Xopenex) .............................................................. 46 Levemir ................................................................................................ 21 Levemir flexpen ................................................................................. 21 Levemir flextouch .............................................................................. 21 levetiracetam (Keppra) ................................................................... 10 levetiracetam er (Keppra xr) ........................................................... 10 levobunolol hcl .................................................................................. 44 levobunolol hcl (Betagan) ............................................................... 44 levocarnitine (Carnitor) .................................................................... 43 levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) ............................................ 45 levofloxacin .......................................................................................... 9 levofloxacin (Levaquin) ...................................................................... 9 levonest ......................................................................................... 37, 39


58

levonorgestrel (Plan b one-step) ..................................................... 39 levonorgestrel (Plan b) ...................................................................... 39 levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) .............37, 39 levonorgestrel/ethinyl estradiol .................................................37, 39 levora 0.15/30-28 .........................................................................37, 39 levorphanol tartrate ............................................................................ 4 levothyroxine sodium (Synthroid) .................................................... 41 Lexiva ................................................................................................... 18 Lialda ................................................................................................... 42 lidocaine ......................................................................................... 6, 30 lidocaine (Lidoderm) .......................................................................... 6 lidocaine hcl ......................................................................................... 6 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate ............................... 6, 30, 35 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe .............. 6, 30, 35 lidocaine viscous ................................................................................. 6 lidocaine/prilocaine (Emla) ............................................................... 6 lindane ................................................................................................ 16 Linzess .................................................................................................. 33 liothyronine sodium (Cytomel) ........................................................ 41 lisinopril (Prinivil) .................................................................................. 23 lisinopril (Zestril) ................................................................................... 23 lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) ................................23, 26 lithium carbonate .............................................................................. 20 lithium carbonate er (Lithobid) ....................................................... 20 lithium citrate ...................................................................................... 20 lofene .................................................................................................. 32 lofibra ................................................................................................... 26 lokara .............................................................................................30, 35 lomedia 24 fe ...............................................................................37, 40 Lomustine ............................................................................................ 15 lonox .................................................................................................... 32 loperamide hcl................................................................................... 32 lorazepam........................................................................................... 19 lorazepam (Ativan) ........................................................................... 19 loryna .............................................................................................37, 40 losartan potassium (Cozaar)............................................................ 22 losartan potassium/hydrochlorothiazide (Hyzaar) .................22, 26 Lotemax .............................................................................................. 44 lovastatin ............................................................................................. 27 lovastatin (Mevacor) ......................................................................... 27 low-ogestrel ..................................................................................37, 40 loxapine (Loxitane) ............................................................................ 17 Lumigan .............................................................................................. 43 lutera ..............................................................................................37, 40 Lysodren .............................................................................................. 41 lyza ....................................................................................................... 40

M

mafenide acetate (Sulfamylon) ....................................................... 7 malathion (Ovide) ............................................................................. 16 maprotiline hcl ................................................................................... 12 marlissa ..........................................................................................37, 40 Matulane ............................................................................................ 15 matzim la.......................................................................................23, 24 meclizine hcl ....................................................................................... 13 meclofenamate sodium ................................................................ 3, 7 medroxyprogesterone acetate (Provera) .................................... 40 mefenamic acid (Ponstel) ............................................................. 3, 7 mefloquine hcl ................................................................................... 16 megestrol acetate ............................................................................ 43 megestrol acetate (Megace oral) ................................................. 43

meloxicam (Mobic) ........................................................................ 3, 7 meperidine hcl .................................................................................... 5 meperidine hcl (Demerol) ................................................................. 5 meperitab ............................................................................................. 5 meprobamate ................................................................................... 19 mercaptopurine (Purinethol) ..................................................... 15, 41 mesalamine........................................................................................ 42 mesalamine (Rowasa)...................................................................... 42 Mesnex ................................................................................................ 15 metadate er ....................................................................................... 28 metaproterenol sulfate .................................................................... 46 metaxalone (Skelaxin) ...................................................................... 47 metformin hcl (Glucophage) .......................................................... 20 metformin hcl er (Fortamet) ............................................................ 20 metformin hcl er (Glucophage xr) ................................................. 21 methadone hcl .................................................................................... 4 methadone hcl (Dolophine hcl) ....................................................... 4 methadone hcl (Dolophine) ............................................................. 4 methadone hcl (Methadose) ........................................................... 4 methadose ........................................................................................... 4 methamphetamine hcl (Desoxyn) ................................................. 27 methazolamide (Neptazane) ................................................... 25, 44 methenamine hippurate ................................................................... 9 methenamine hippurate (Hiprex) ..................................................... 8 methenamine mandelate ................................................................. 8 methimazole (Tapazole) .................................................................. 41 methocarbamol (Robaxin) .............................................................. 47 methotrexate ..................................................................................... 42 methotrexate sodium ....................................................................... 42 methscopolamine bromide............................................................. 32 methscopolamine bromide (Pamine forte) .................................. 32 methscopolamine bromide (Pamine) ........................................... 32 methyclothiazide............................................................................... 26 methyldopa ....................................................................................... 22 methyldopa/hydrochlorothiazide ............................................ 22, 26 methylergonovine maleate ............................................................ 43 methylphenidate hcl (Ritalin) .......................................................... 28 methylphenidate hcl cd (Metadate cd) ...................................... 28 methylphenidate hcl er ................................................................... 28 methylphenidate hcl er (Concerta) .............................................. 28 methylphenidate hcl er (Ritalin la) ................................................. 28 methylphenidate hcl er (Ritalin sr) .................................................. 28 methylphenidate hcl sr (Ritalin sr) ................................................... 28 methylphenidate hydrochloride (Methylin) .................................. 28 methylprednisolone (Medrol) ................................................ 6, 35, 42 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) ................. 6, 35 methyltestosterone/esterified estrogens ....................................... 37 methyltestosterone/esterified estrogens hs .................................. 37 metoclopramide hcl ......................................................................... 13 metoclopramide hcl (Reglan) .................................................. 13, 32 metolazone ........................................................................................ 26 metolazone (Zaroxolyn) ................................................................... 26 metoprolol succinate er (Toprol xl) ................................................. 24 metoprolol tartrate (Lopressor) ....................................................... 24 metoprolol/hydrochlorothiazide ..................................................... 24 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) ................... 24, 26 metronidazole ...................................................................................... 8 metronidazole (Flagyl) ........................................................................ 8 metronidazole (Metrocream) ........................................................... 8 metronidazole (Metrogel) .................................................................. 8 metronidazole (Metrolotion) ............................................................. 8


59

metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) ..................................... 8 mexiletine hcl ..................................................................................... 24 miconazole 3 ...................................................................................... 13 microgestin 1.5/30 .......................................................................37, 40 microgestin 1/20 ..........................................................................37, 40 microgestin fe...............................................................................37, 40 microgestin fe 1.5/30 ...................................................................37, 40 micronized colestipol hcl .................................................................. 27 midazolam hcl ................................................................................... 19 midodrine hcl ..................................................................................... 22 migergot ............................................................................................. 14 migragesic ida ................................................................................... 14 millipred .........................................................................................35, 42 millipred dp ...................................................................................35, 42 mimvey ..........................................................................................37, 40 mimvey lo......................................................................................37, 40 Minastrin 24 fe ..............................................................................37, 40 minitran ............................................................................................... 27 Minivelle .............................................................................................. 37 minocycline hcl .................................................................................. 10 minocycline hcl (Minocin) ................................................................ 10 minocycline hcl er (Solodyn) ........................................................... 10 minoxidil .............................................................................................. 27 mirtazapine (Remeron soltab) ......................................................... 12 mirtazapine (Remeron) ..................................................................... 12 misoprostol (Cytotec) .................................................................33, 36 modafinil (Provigil) ............................................................................. 47 moderiba ............................................................................................ 18 moexipril hcl (Univasc) ...................................................................... 23 moexipril/hydrochlorothiazide ......................................................... 23 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) .................................23, 26 mometasone furoate (Elocon) ..................................................30, 35 mono-linyah..................................................................................37, 40 mononessa ...................................................................................37, 40 montelukast sodium (Singulair) ........................................................ 46 morphine sulfate .............................................................................. 4, 5 morphine sulfate er (Avinza) .............................................................. 4 morphine sulfate er (Kadian) ............................................................. 4 morphine sulfate er (Ms contin) ........................................................ 4 Moxeza .................................................................................................. 9 moxifloxacin hcl (Avelox) ................................................................... 9 mst 600 .................................................................................................. 3 multigen ........................................................................................48, 49 multigen folic ................................................................................48, 49 multigen plus ................................................................................48, 49 multi-vitamin/fluoride ........................................................................ 49 multi-vitamin/fluoride/iron ................................................................ 49 mupirocin (Bactroban) ....................................................................... 8 mycophenolate mofetil (Cellcept) ................................................ 42 mycophenolic acid dr (Myfortic) .................................................... 42 mydfrin ................................................................................................. 44 mydral ................................................................................................. 44 myferon 150 forte ........................................................................48, 49 myorisan .............................................................................................. 30 myzilra ............................................................................................37, 40

N

nabumetone .................................................................................... 3, 7 nadolol (Corgard) ............................................................................. 24 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) ..................................24, 26 naltrexone hcl ...................................................................................... 6

Namenda ........................................................................................... 11 naphazoline hcl ................................................................................. 44 naproxen (Naprosyn) ..................................................................... 3, 7 naproxen dr ...................................................................................... 3, 7 naproxen sodium (Anaprox ds) .................................................... 3, 7 naproxen sodium (Anaprox) ......................................................... 3, 7 naratriptan hcl (Amerge) ................................................................. 14 Nasonex .............................................................................................. 45 natalvirt flt ..................................................................................... 48, 49 Natazia .......................................................................................... 37, 40 nateglinide (Starlix) ........................................................................... 21 nebusal ............................................................................................... 46 necon 0.5/35-28 ........................................................................... 37, 40 necon 1/35 ................................................................................... 38, 40 necon 1/50-28 .............................................................................. 38, 40 necon 10/11-28 ............................................................................ 38, 40 necon 7/7/7 ................................................................................. 38, 40 nefazodone hcl ................................................................................. 12 neo-fradin ............................................................................................. 7 neofrin ................................................................................................. 44 neomycin sulfate ................................................................................. 7 neomycin/bacitracin/polymyxin ................................................ 8, 44 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc ........................................ 8, 44 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone.................... 8, 44 neomycin/polymyxin/dexamethasone (Maxitrol) ................... 8, 44 neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) ............................ 7, 8 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) ................................... 6, 8, 45 neomycin/polymyxin/hydrocortisone .................................... 6, 8, 45 neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) ............. 6, 8, 45 neo-polycin .................................................................................... 8, 44 neo-polycin hc .............................................................................. 8, 44 Nesina ................................................................................................. 21 Neulasta .............................................................................................. 21 Neupogen .......................................................................................... 21 nevirapine (Viramune) ..................................................................... 17 nevirapine er (Viramune xr) ............................................................. 17 Nexavar .............................................................................................. 15 next choice one dose ...................................................................... 40 niacin er .............................................................................................. 49 niacin er (Niaspan)...................................................................... 27, 49 nicardipine hcl ................................................................................... 24 nifediac cc ......................................................................................... 24 nifedical xl .......................................................................................... 25 nifedipine (Procardia) ...................................................................... 25 nifedipine er (Adalat cc) ................................................................. 25 nifedipine er (Procardia xl) .............................................................. 25 nimodipine ......................................................................................... 25 nisoldipine ........................................................................................... 25 nisoldipine (Sular) .............................................................................. 25 nisoldipine er ...................................................................................... 25 nitrofurantoin (Furadantin) ................................................................. 8 nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) ................................... 8 nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) ......................................... 8 nitroglycerin (Nitro-dur) .................................................................... 27 nitroglycerin er ................................................................................... 27 nitroglycerin lingual ........................................................................... 27 nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray) .............................. 27 nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) .............................................. 27 nitromist ............................................................................................... 27 Nitrostat ............................................................................................... 27 nitro-time ............................................................................................. 27


60

nizatidine ............................................................................................. 32 nizatidine (Axid) ................................................................................. 32 nodolor ................................................................................................ 14 nora-be ............................................................................................... 40 norethindrone (Nor-qd) .................................................................... 40 norethindrone acetate (Aygestin) .................................................. 40 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) ...................38, 40 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) .......................38, 40 Noroxin .................................................................................................. 9 Norpace cr ......................................................................................... 24 nortrel 0.5/35 (28) .........................................................................38, 40 nortrel 1/35 ....................................................................................38, 40 nortrel 7/7/7 ..................................................................................38, 40 nortriptyline hcl ................................................................................... 12 nortriptyline hcl (Pamelor) ................................................................ 12 Norvir .................................................................................................... 18 nulev .................................................................................................... 32 Nuvaring ........................................................................................38, 40 nyamyc ............................................................................................... 13 nystatin ................................................................................................ 13 nystatin/triamcinolone .................................................................. 6, 13 nystop .................................................................................................. 13

O

ocella .............................................................................................38, 40 octreotide acetate ........................................................................... 41 ofloxacin ............................................................................................... 9 ofloxacin (Ocuflox) .............................................................................. 9 ogestrel ..........................................................................................38, 40 olanzapine (Zyprexa) ..................................................................17, 19 olanzapine odt (Zyprexa zydis) .................................................17, 20 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) ................................ 12, 17, 19, 20 omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) .............................................. 27 omeprazole (Prilosec) ....................................................................... 33 omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) ................................. 33 Omnaris ............................................................................................... 45 ondansetron hcl................................................................................. 13 ondansetron hcl (Zofran) ................................................................. 13 ondansetron odt (Zofran odt) ......................................................... 13 Onetouch ultra blue.......................................................................... 43 Onetouch verio tiras reactivas ........................................................ 43 opium .............................................................................................. 5, 32 opium tincture ................................................................................ 5, 32 Optichamber ..................................................................................... 43 Oracea ..........................................................................................10, 30 oralone ................................................................................................ 29 Orap .................................................................................................... 17 orphenadrine citrate er .................................................................... 47 orphenadrine/asa/caffeine ........................................................ 3, 47 orsythia ..........................................................................................38, 40 Ortho diaphragm coil spring kit ....................................................... 43 ortho-est .............................................................................................. 38 oscimin ................................................................................................ 32 oscimin sr ............................................................................................. 32 oscion cleanser .................................................................................. 30 Oseni .................................................................................................... 21 oticin ................................................................................................ 6, 45 oticin hc nr ................................................................................. 6, 8, 45 oto-end 10 ................................................................................. 6, 8, 45 otomax-hc ................................................................................. 6, 8, 45 otozin ................................................................................................... 45

oxandrolone (Oxandrin) .................................................................. 36 oxaprozin (Daypro) ......................................................................... 3, 7 oxazepam .......................................................................................... 19 oxcarbazepine (Trileptal) ................................................................. 11 oxybutynin chloride .......................................................................... 33 oxybutynin chloride er (Ditropan xl) ............................................... 33 oxycodone hcl .................................................................................... 5 oxycodone hcl (Roxicodone) ........................................................... 5 oxycodone/acetaminophen (Percocet) ....................................... 5 oxycodone/aspirin .............................................................................. 3 oxycodone/aspirin (Percodan) ........................................................ 5 oxycodone/ibuprofen .................................................................... 3, 5 oxymorphone hydrochloride ............................................................ 4 oxymorphone hydrochloride (Opana) ............................................ 5 oxymorphone hydrochloride er ........................................................ 4

P

pacerone ........................................................................................... 24 pancrelipase ...................................................................................... 32 Panretin ............................................................................................... 15 pantoprazole sodium (Protonix) ..................................................... 33 parcaine ............................................................................................. 44 paroex ................................................................................................. 29 paromomycin sulfate ................................................................... 7, 16 paroxetine hcl (Paxil) .................................................................. 12, 19 paroxetine hcl er (Paxil cr) ......................................................... 12, 19 Pataday .............................................................................................. 44 pedi-dri ................................................................................................ 13 peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs) ................................ 33 peg-3350/electrolytes (Golytely) .................................................... 33 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) ..... 33 Pegasys ............................................................................................... 18 Pegasys proclick ................................................................................ 18 Peg-intron ........................................................................................... 18 penicillin v potassium .......................................................................... 9 pentazocine/naloxone hcl ................................................................ 5 pentoxifylline er .................................................................................. 25 perindopril erbumine ........................................................................ 23 perindopril erbumine (Aceon) ........................................................ 23 periogard ............................................................................................ 29 permethrin .......................................................................................... 16 perphenazine............................................................................... 13, 17 perphenazine/amitriptyline ....................................................... 12, 17 phenazopyridine hcl (Pyridium) ...................................................... 34 phendimetrazine tartrate (Bontril pdm) ......................................... 28 phendimetrazine tartrate er ............................................................ 28 phenelzine sulfate (Nardil) ............................................................... 12 phenobarbital .............................................................................. 10, 47 phenylephrine hcl ............................................................................. 44 phenytoin (Dilantin infatabs) ........................................................... 11 phenytoin (Dilantin) .......................................................................... 11 phenytoin infatabs ............................................................................ 11 phenytoin sodium extended (Dilantin) .......................................... 11 phenytoin sodium extended (Phenytek)....................................... 11 philith ............................................................................................. 38, 40 phospha 250 neutral ......................................................................... 48 phosphasal ................................................................................... 33, 34 Picato ............................................................................................ 15, 30 pilocarpine hcl (Isopto carpine) ..................................................... 44 pilocarpine hcl (Salagen) ................................................................ 29 pimtrea ......................................................................................... 38, 40


61

pindolol ............................................................................................... 24 pioglitazone hcl (Actos) ................................................................... 21 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) ........................... 21 pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact).......................................... 21 pirmella 1/35 .................................................................................38, 40 pirmella 7/7/7 ...............................................................................38, 40 piroxicam (Feldene) ........................................................................ 3, 7 podocon 25 in benzoin tincture ...................................................... 30 podofilox (Condylox) ........................................................................ 30 polycin ............................................................................................. 8, 44 polycin b ......................................................................................... 8, 44 poly-dex .......................................................................................... 8, 44 polyethylene glycol 3350 ...........................................................32, 33 poly-iron 150 forte ........................................................................48, 49 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) ....................... 8 portia-28 ........................................................................................38, 40 potassium bicarbonate .................................................................... 48 potassium chloride ............................................................................ 48 potassium chloride cr (K-tab) .......................................................... 48 potassium chloride er ........................................................................ 48 potassium chloride er (Micro-k) ....................................................... 48 potassium chloride sr ......................................................................... 48 potassium citrate ............................................................................... 48 potassium citrate er........................................................................... 48 pr benzoyl peroxide wash ................................................................ 30 pramcort ............................................................................................... 6 pramipexole dihydrochloride (Mirapex) ........................................ 16 pramoxine hc ..................................................................................... 45 prascion .............................................................................................. 30 pravastatin sodium (Pravachol) ...................................................... 27 prazosin hcl (Minipress) ...............................................................22, 34 prednicarbate (Dermatop) .......................................................30, 35 prednisolone (Prelone) ...............................................................35, 42 prednisolone acetate (Omnipred) ................................................. 44 prednisolone sodium phosphate ....................................... 35, 42, 44 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) .......................35, 42 prednisone ....................................................................................35, 42 prednisone intensol .....................................................................35, 42 Premarin .............................................................................................. 38 Prempro .........................................................................................38, 40 Prentif cavity-rim cervical cap ........................................................ 43 Prentif fitting set .................................................................................. 43 prevalite .............................................................................................. 27 previfem ........................................................................................38, 40 Prezista ................................................................................................. 18 Priftin .................................................................................................... 14 primaquine phosphate ..................................................................... 16 primidone (Mysoline) ........................................................................ 10 primlev ................................................................................................... 5 Pristiq .................................................................................................... 12 Proair hfa ............................................................................................. 46 probenecid......................................................................................... 14 probenecid/colchicine .................................................................... 14 procentra ............................................................................................ 27 prochlorperazine .........................................................................13, 17 prochlorperazine maleate (Compazine) ................................13, 17 Procrit ................................................................................................... 21 procto-pak ....................................................................................30, 35 proctosol hc .................................................................................30, 35 proctozone-hc .............................................................................31, 35 progesterone ...................................................................................... 40

progesterone (Prometrium) ............................................................. 40 promethazine hcl ........................................................................ 13, 45 promethazine-dm ............................................................................. 46 promethegan .............................................................................. 13, 46 propafenone hcl ............................................................................... 24 propafenone hcl (Rythmol) ............................................................. 24 propafenone hcl er (Rythmol sr) ..................................................... 24 propantheline bromide .................................................................... 32 proparacaine hcl (Alcaine) ............................................................ 44 propranolol hcl (Inderal) .................................................................. 24 propranolol hcl er (Inderal la) ......................................................... 24 propranolol/hydrochlorothiazide ............................................. 24, 26 propylthiouracil .................................................................................. 41 protriptyline hcl (Vivactil) ................................................................. 12 pulmosal ............................................................................................. 46 purevit dualfe plus ....................................................................... 48, 49 pyrazinamide ..................................................................................... 14 pyridostigmine bromide (Mestinon) ............................................... 14

Q

quasense ...................................................................................... 38, 40 quetiapine fumarate (Seroquel) ......................................... 12, 17, 20 quinapril hcl (Accupril) ..................................................................... 23 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) ............................. 23, 26 quinidine gluconate er ..................................................................... 24 quinidine sulfate ................................................................................ 24 quinidine sulfate er ............................................................................ 24 quinine sulfate (Qualaquin) ............................................................. 16 Qvar ..................................................................................................... 45

R

rabeprazole sodium (Aciphex) ....................................................... 33 raloxifene hydrochloride (Evista) .................................................... 41 ramipril (Altace) ................................................................................. 23 ranitidine hcl (Zantac) ...................................................................... 33 Rapamune ......................................................................................... 42 Rebif .............................................................................................. 28, 42 Rebif rebidose .................................................................................... 28 Rebif rebidose titration pack ........................................................... 28 Rebif titration pack ........................................................................... 28 reclipsen ....................................................................................... 38, 40 rectacort-hc ................................................................................. 31, 35 relagard ................................................................................................ 8 Relenza diskhaler ............................................................................... 18 remeven ............................................................................................. 31 rena-vite rx .......................................................................................... 49 Renvela ............................................................................................... 34 repaglinide (Prandin) ........................................................................ 21 reprexain ........................................................................................... 3, 5 Rescriptor ............................................................................................ 17 reserpine ............................................................................................. 22 Restasis ................................................................................................ 44 revia ....................................................................................................... 6 revina .................................................................................................. 31 Revlimid ............................................................................................... 15 Reyataz ............................................................................................... 18 ribasphere .......................................................................................... 18 ribavirin (Copegus) ........................................................................... 18 ribavirin (Rebetol) .............................................................................. 18 Ridaura ................................................................................................ 42 rifabutin (Mycobutin) ........................................................................ 14


62

rifampin (Rifadin) ............................................................................... 15 riluzole (Rilutek) ................................................................................... 28 rimantadine hcl (Flumadine) ........................................................... 18 risperidone (Risperdal) ................................................................17, 20 risperidone m-tab ........................................................................17, 20 risperidone odt (Risperdal m-tab) .............................................17, 20 rivastigmine tartrate (Exelon) ........................................................... 11 rizatriptan benzoate (Maxalt) .......................................................... 14 rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt) ............................................ 14 romycin ................................................................................................. 9 ropinirole er (Requip xl) ..................................................................... 16 ropinirole hcl (Requip) ...................................................................... 16 rosadan ................................................................................................. 8 rosanil cleanser .................................................................................. 31 roxicet .................................................................................................... 5

S

Saizen .................................................................................................. 36 salacyn ................................................................................................ 31 salicylic acid ....................................................................................... 31 salicylic acid (Keralyt) ....................................................................... 31 salicylic acid (Salex) .......................................................................... 31 salicylic acid (Salvax) ........................................................................ 31 salicylic acid (Virasal) ....................................................................... 31 salicylic acid eliminador de verrugas............................................. 31 salsalate ................................................................................................ 3 Sandimmune ...................................................................................... 42 Saphris ...........................................................................................17, 20 scalacort .......................................................................................31, 35 se 10-5 ss .............................................................................................. 31 seb-prev wash .................................................................................... 31 selegiline hcl (Eldepryl) ...............................................................12, 16 selenium sulfide ............................................................................13, 31 Selzentry .............................................................................................. 18 Sensipar ............................................................................................... 41 Seroquel xr ............................................................................. 12, 17, 20 sertraline hcl (Zoloft) ....................................................................12, 19 se-tan plus .....................................................................................48, 49 sevelamer carbonate (Renvela) .................................................... 34 shohls solution modified .................................................................... 48 sildenafil citrate (Revatio) ................................................................ 46 silver sulfadiazine (Silvadene) ............................................................ 8 simvastatin (Zocor) ............................................................................ 27 sirolimus (Rapamune)........................................................................ 42 sodium chloride ................................................................................. 46 sodium chloride (Hyper-sal) ............................................................. 46 sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) .................................. 47 sodium polystyrene sulfonate (Sps) ................................................ 47 sodium sulfacetamide (Bleph-10) ..................................................... 9 sodium sulfacetamide (Klaron) ....................................................... 31 sodium sulfacetamide (Ovace plus) .............................................. 31 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) ............................ 31 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) ........................................ 31 sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) ................................. 31 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) ..................................... 31 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin) ......................................... 31 sodium sulfacetamide/sulfur in urea .............................................. 31 sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) .................... 31 solia ................................................................................................38, 40 sorine ................................................................................................... 24 sotalol hcl (af) (Betapace af) .......................................................... 24

sotalol hcl (Betapace) ...................................................................... 24 spinosad .............................................................................................. 16 Spiriva handihaler .............................................................................. 46 spironolactone (Aldactone)............................................................ 25 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) ............. 25, 26 sprintec 28 .................................................................................... 38, 40 Sprycel ................................................................................................ 15 sronyx............................................................................................. 38, 40 sski ....................................................................................................... 46 sss 10%-5% ........................................................................................... 31 sss 10-5 ................................................................................................. 31 stavudine (Zerit) ................................................................................. 17 Stivarga ............................................................................................... 15 Strattera .............................................................................................. 28 Stromectol .......................................................................................... 16 sucralfate (Carafate) ....................................................................... 33 sulfacetamide sodium ............................................................ 9, 10, 44 sulfacetamide sodium (Bleph-10) ................................................... 44 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate .... 10, 44 sulfacetamide sodium/sulfur cleanser ........................................... 31 sulfacleanse 8/4 ................................................................................ 31 sulfadiazine ......................................................................................... 10 sulfamethoxazole/trimethoprim .................................................. 8, 10 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) ................................ 8, 10 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) ...................... 8, 10 sulfasalazine (Azulfidine en-tabs) .................................................... 42 sulfasalazine (Azulfidine) .................................................................. 42 sulfazine .............................................................................................. 42 sulfazine ec ......................................................................................... 42 sulindac ............................................................................................. 3, 7 sumatriptan ........................................................................................ 14 sumatriptan succinate (Imitrex) ...................................................... 14 Suprax ................................................................................................... 8 Suprep bowel prep ........................................................................... 33 Surestep pro tiras reactivas .............................................................. 43 Sustiva ................................................................................................. 17 Sutent .................................................................................................. 15 syeda ............................................................................................. 38, 40 symax fastabs .................................................................................... 32 symax-sl ............................................................................................... 32 symax-sr ............................................................................................... 32 Symbicort ...................................................................................... 45, 46 Synarel ................................................................................................. 41 Synthroid ............................................................................................. 41 Syprine ................................................................................................. 47

T

tacrolimus (Prograf) .......................................................................... 42 take action ......................................................................................... 40 Tamiflu ................................................................................................. 18 tamoxifen citrate ............................................................................... 15 tamsulosin hcl (Flomax) .................................................................... 34 Tarceva ............................................................................................... 15 taron forte ..................................................................................... 48, 49 taron-crystals ...................................................................................... 48 Tasigna ................................................................................................ 15 taztia xt .......................................................................................... 24, 25 Tecfidera ............................................................................................. 42 Tecfidera starter pack ...................................................................... 42 Tegretol-xr ..................................................................................... 11, 20 telmisartan (Micardis) ....................................................................... 22


63

telmisartan/amlodipine (Twynsta) ............................................22, 25 telmisartan/hydrochloroth (Micardis hct) ................................23, 26 telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) .....................23, 26 temazepam (Restoril) ........................................................................ 47 tencon ................................................................................................... 3 terazosin hcl ..................................................................................22, 34 terbinafine hcl (Lamisil) ..................................................................... 13 terbutaline sulfate .............................................................................. 46 terconazole ........................................................................................ 14 terconazole (Terazol 3) ..................................................................... 13 terconazole (Terazol 7) ..................................................................... 13 testosterone cypionate (Depo-testosterone) ............................... 36 testosterone enanthate .................................................................... 36 tetracycline hcl .................................................................................. 10 Thalomid .............................................................................................. 15 theochron ........................................................................................... 46 theophylline ........................................................................................ 46 theophylline cr ................................................................................... 46 theophylline er ................................................................................... 46 thioridazine hcl ................................................................................... 17 thiothixene .......................................................................................... 17 tiagabine hydrochloride (Gabitril) .................................................. 11 ticlopidine hcl ..................................................................................... 22 Tikosyn .................................................................................................. 24 tilia fe .............................................................................................38, 40 timolol maleate .................................................................................. 24 timolol maleate (Timoptic) ............................................................... 45 timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) ... 45 tinidazole (Tindamax) ....................................................................... 16 tizanidine hcl (Zanaflex) ................................................................... 17 tl icon .............................................................................................48, 49 tl-hem 150 ........................................................................................... 48 Tobradex ......................................................................................... 7, 44 tobramycin sulfate (Tobrex) ............................................................... 7 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) ................................. 7, 44 tolazamide .......................................................................................... 21 tolbutamide ........................................................................................ 21 tolmetin sodium ............................................................................... 3, 7 tolterodine tartrate (Detrol) ............................................................. 33 tolterodine tartrate er (Detrol la) .................................................... 33 topiragen ......................................................................................11, 14 topiramate (Topamax sprinkle) .................................................11, 14 topiramate (Topamax) ...............................................................11, 14 torsemide (Demadex) ...................................................................... 25 Tracleer ................................................................................................ 46 tramadol hcl (Ultram) .......................................................................... 5 tramadol hcl er (Ultram er) ................................................................ 4 tramadol hcl er tb24 (Ryzolt) ............................................................. 4 tramadol hydrochloride/acetaminophen (Ultracet) .................... 5 trandolapril (Mavik) ........................................................................... 23 tranexamic acid (Lysteda)............................................................... 21 Transderm-scop ................................................................................. 13 tranylcypromine sulfate (Parnate) .................................................. 12 travoprost ............................................................................................ 43 trazodone hcl ..................................................................................... 12 treagan otic ................................................................................... 6, 45 tretinoin ............................................................................................... 16 tretinoin (Retin-a) ............................................................................... 31 tretinoin microsphere (Retin-a micro) ............................................ 31 tretinoin microsphere pump (Retin-a micro) ................................. 31 triamcinolone acetonide .................................................... 29, 31, 35

triamcinolone in orabase ................................................................. 29 triamterene/hydrochlorothiazide ................................................... 26 triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) ........................... 25, 26 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) .......................... 25, 26 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) ..................... 25, 26 trianex ........................................................................................... 31, 35 triazolam ............................................................................................. 47 triazolam (Halcion) ............................................................................ 47 tricitrates ............................................................................................. 48 tricon ............................................................................................. 48, 49 triderm ........................................................................................... 31, 35 trifluoperazine hcl .............................................................................. 17 trifluridine (Viroptic) ........................................................................... 18 trigels-f forte .................................................................................. 48, 49 trihexyphenidyl hcl ............................................................................ 16 tri-legest fe .................................................................................... 38, 40 tri-linyah ......................................................................................... 38, 40 trilyte .................................................................................................... 33 trimethobenzamide hcl (Tigan) ...................................................... 13 trimethoprim ......................................................................................... 8 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) ...................... 8 trinessa .......................................................................................... 38, 40 tri-previfem ................................................................................... 38, 40 tri-sprintec ..................................................................................... 38, 40 tri-vit/fluoride/iron .............................................................................. 49 tri-vitamin/fluoride ....................................................................... 48, 49 trivora-28 ....................................................................................... 38, 41 tropicamide ....................................................................................... 44 tropicamide (Mydriacyl) .................................................................. 44 trospium chloride (Sanctura) ........................................................... 33 trospium chloride er .......................................................................... 33 Truvada ............................................................................................... 17 Tykerb .................................................................................................. 15 Tyzeka .................................................................................................. 18

U

umecta mousse ................................................................................. 31 ur n-c ................................................................................................... 34 urea ..................................................................................................... 31 urea (Aluvea) ..................................................................................... 31 urea (Uramaxin) ................................................................................. 31 urea 40% nail film (Umecta)............................................................. 31 urea hydrating ................................................................................... 31 urea nail .............................................................................................. 31 urin d/s ........................................................................................... 33, 34 ursodiol (Actigall) .............................................................................. 32 ursodiol (Urso 250) ............................................................................. 32 ursodiol (Urso forte) ........................................................................... 32 uryl ................................................................................................. 33, 34 ustell ............................................................................................... 33, 34 uta ................................................................................................. 33, 34 uticap ............................................................................................ 33, 34 utira-c ............................................................................................ 33, 34 utrona-c ........................................................................................ 33, 34

V

valacyclovir hcl (Valtrex) ................................................................. 18 Valcyte ................................................................................................ 17 valproic acid (Depakene) ................................................... 11, 14, 20 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) .......................... 23, 26 vancomycin hcl (Vancocin hcl) ....................................................... 8


64

vasolex ................................................................................................ 31 vecamyl .............................................................................................. 25 velivet ............................................................................................38, 41 venlafaxine hcl .............................................................................12, 19 venlafaxine hcl er (Effexor xr) ....................................................12, 19 venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) ....................................12, 19 Ventolin hfa ........................................................................................ 46 verapamil hcl (Calan) ...................................................................... 25 verapamil hcl er (Calan sr) .............................................................. 25 verapamil hcl er (Verelan pm) ........................................................ 25 verapamil hcl er (Verelan) ............................................................... 25 verapamil hcl sr (Verelan) ................................................................ 25 versiclear ............................................................................................. 14 Vesicare .............................................................................................. 34 vestura ...........................................................................................38, 41 vicodin ................................................................................................... 5 vicodin es .............................................................................................. 5 vicodin hp ............................................................................................. 5 Vigamox ................................................................................................ 9 vinate az extra ................................................................................... 49 vinate c ............................................................................................... 49 vinate calcium ................................................................................... 49 vinate care ......................................................................................... 49 vinate ic .............................................................................................. 49 vinate m .............................................................................................. 49 vinate one .......................................................................................... 49 viorele ............................................................................................38, 41 Viracept .............................................................................................. 18 Viread ............................................................................................17, 18 virti-sulf ................................................................................................. 31 vitamin d (Drisdol) .............................................................................. 49 Vivelle-dot ........................................................................................... 38 vol-care rx ........................................................................................... 49 Voltaren gel ....................................................................................... 31 voriconazole (Vfend) ........................................................................ 14 Votrient ................................................................................................ 15 vyfemla .........................................................................................38, 41 Vyvanse ............................................................................................... 27

W

warfarin sodium (Coumadin) .......................................................... 21 Welchol ......................................................................................... 21, 27 wera .............................................................................................. 38, 41 wymzya fe .................................................................................... 38, 41

X

Xalkori .................................................................................................. 15 Xarelto ................................................................................................. 21 Xopenex hfa ...................................................................................... 46 xulane (Ortho Evra) ..................................................................... 38, 41 x-viate.................................................................................................. 31

Z

zaclir cleansing .................................................................................. 31 zafirlukast (Accolate) ........................................................................ 46 zaleplon (Sonata) .............................................................................. 47 zarah.............................................................................................. 38, 41 zazole .................................................................................................. 14 zenatane ............................................................................................ 31 zenchent ....................................................................................... 38, 41 zenchent fe .................................................................................. 38, 41 zencia .................................................................................................. 31 Zenpep ................................................................................................ 32 zidovudine .......................................................................................... 18 zidovudine (Retrovir) ......................................................................... 18 ziprasidone hcl (Geodon) .......................................................... 17, 20 Zirgan ................................................................................................... 17 Zolinza ................................................................................................. 15 zolmitriptan (Zomig) .......................................................................... 14 zolmitriptan odt (Zomig zmt) ............................................................ 14 zolpidem tartrate (Ambien) ............................................................. 47 zolpidem tartrate er (Ambien cr) .................................................... 47 zonisamide (Zonegran) .................................................................... 10 Zortress ................................................................................................. 42 zovia 1/35e ................................................................................... 38, 41 zovia 1/50e ................................................................................... 38, 41 Zylet ................................................................................................. 7, 44 Zytiga ................................................................................................... 15


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