桃園縣廢棄物清除許可申請及審查表單 · Web...

102.07.12 版本

桃園市廢棄物清除許可證申請暨審核標準作業申請表單

申請表單一覽表項次表單名稱

1 封面2 審查意見回覆說明對照表3 目錄4 申請表(申請及展延)5 變更申請表6 基本資料變更申請表7 專業技術人員資料表8 查詢勞保資料同意書9 廢棄物清除設備清冊表

10 緊急應變處理方式說明及清除相關工具清冊11 清除車輛出車、貯存及轉運作業說明12 土地使用清冊13 自律切結聲明

廢棄物清除許可證申請表單頁次：1/37

102.07.12 版本桃園市政府

○級廢棄物清除機構清除許可證申請

(申請本或第○次修訂本)□新申請□變更□展延□基本資料變更

機構名稱：○○公司機構地址：聯絡電話(含行動電話)：傳真：電子信箱：

中華民國○○年○○月


102.07.12 版本○○公司

○級廢棄物清除機構清除許可申請第○次審查意見回覆說明對照表

依據桃園市政府○年○月○日○字第○號函辦理審查事項審查結果回覆說明


102.07.12 版本目錄※依申請種類勾選（無須檢附項者，請自行刪減）

頁次□一、申請表□二、政府機關核准登記證明文件□三、負責人身分證明文件□四、清除或處理技術員文件□五、廢棄物清除設備資料

□5.1廢棄物清除設備清冊表□5.2清除機具清運效能說明

□六、緊急應變處理方式說明及清除相關工具清冊□6.1緊急應變說明書及隨車處理器材證明圖片□6.2.清除相關工具清冊(含緊急應變使用工具)

□七、清除車輛出車、貯存及轉運作業說明□八、自律切結聲明 □九、其他指定資料


102.07.12 版本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　　請　　　　　　　　　　　　廢棄物清除機構清除許可證　　　　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　展延申請

申請級別　　　級原許可期限(展延申請者)

　　年　　月　　日申請日期　　年　　月　　日項　　目內　　　　　　　　　　　　　　　　　　容

機　構名稱電話地址地號

機構負責人

姓名身分證明文件字號電話

住址通訊地址

政府機關核准登記證明字號

營業項目 □一般廢棄物　　　□一般事業廢棄物　　　□有害事業廢棄物

清除廢棄物

種　　類代　　碼數　　量


102.07.12 版本項　　目內　　　　　　　　　　　　　　　　　　容

主要清除設備

貯存地點(轉運站)

營運紀錄存放地點

清除能力

廢棄物清除技術員機構及負責人圖章合格證書字號級別親自簽名蓋　　章


102.07.12 版本廢棄物清除機構清除許可證變更申請表申請級別級原許可期限　　年　月　日申請日期　　年　月　日

機構名稱電話地址地號

機構負責人

姓名身分證明文件字號電話住址通訊地址政府機關核准登記證明字號

項目內容原許可事項變更後事項營業項目 □一般廢棄物　□一般事業廢棄物

□有害事業廢棄物□一般廢棄物　　□一般事業廢棄物□有害事業廢棄物

清除廢種類代碼數量種類代碼數量


102.07.12 版本項目內容原許可事項變更後事項

棄物

主要清除設備

貯存地點（轉運站）

營運紀錄存放地點


102.07.12 版本項目內容原許可事項變更後事項清除能力每月　　　　　　噸每月　　　　　　噸

其他變更

廢棄物清除技術員機構及負責人圖章合格證書字號級別親自簽名蓋章


102.07.12 版本廢棄物清除、處理機構基本資料變更申請表經營業務 □清除 □處理級別級申請日期　　年　　月　　日

內　容項　目原登記事項變更後事項

機構名稱地址電話

機構負責人

姓名電話電話身分證明文件字號住址通訊地址政府機關核准

登記證明字號處理場(廠)名稱

場 ( 廠 )負責人

姓名電話

身分證明文件字號戶籍地址

廢　棄　物清除、處理技　術　員

合格證書字號級別姓名合格證書字號級別親自簽名蓋章

附註說明：（如不足請另附頁填寫）

機構及負責人圖章


↑｜｜清除機構免填｜｜

102.07.12 版本申　　請　　　　　　　　　　　　廢棄物清除機構清除許可證　　　　表（範例）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　展延申請申請級別　甲　級原許可期限

(展延申請者)　　年　　月　　日申請日期 99 年 01 月 01 日

項　　目內　　　　　　　　　　　　　　　　　　容機　構

名稱全能環保有限公司電話 03-3331243地址桃園市蘆竹鄉中興路 XXX 號地號桃園市蘆竹鄉中興段 XXX 地號

機構負責人姓名王小明身分證明

文件字號 F123456789 電話 03-3331243(0919999999)

住址桃園市蘆竹鄉 X 村 X 鄰 X 路 100 號

通訊地址

桃園市蘆竹鄉 X 村 X 鄰 X 路 100 號政府機關核准登記證明字號統一編號：16587459

營業項目 ■一般廢棄物　　　■一般事業廢棄物　　　■有害事業廢棄物清種　　類代　　碼數　　量


補填行動電話號碼身分

證地

102.07.12 版本項　　目內　　　　　　　　　　　　　　　　　　容

除廢棄物

廢料回收產生之廢螢光粉其他混合五金廢料(I)

其他混合五金廢料(II)

其他混合五金廢料(III)廢電腦(未納入廢物品及廢容器回收清除處理系者)廢家電(未納入廢物品及廢容器回收清除處理系者)

A-85(限 A-8501)

D-25(限D-2501~D-2521、D-2523~D-2527)D-26( 限 D-2601、D-2603~D-2606、D-2608~D-2612)D-27(限D-2702~D-2704)E-0214

E-0215

250公噸/月

主要清除設備 XXX-UA、XXX-BB(XX-SA)、XXX-BC、XXX-UA

貯存地點(轉運站) 無營運紀錄存放地點桃園市蘆竹鄉中興路 XXX 號

清除能力 250 公噸/月廢棄物清除技術員機構及負責人圖章

合格證書字號級別親自簽名蓋　　章(93)環署訓證字第HA18524X 號

甲


102.07.12 版本項　　目內　　　　　　　　　　　　　　　　　　容

(88)環署訓證字第HB25888X 號

乙


102.07.12 版本廢棄物清除機構清除許可證變更申請表（範例）申請級別甲級原許可期限 103 年 01 月 01

日申請日期 99 年 01 月 01日

機構名稱全能環保有限公司電話 03-3331243地址桃園市蘆竹鄉中興路 XXX 號地號桃園市蘆竹鄉中興段 XXX 地號

機構負責人

姓名王小明身分證明文件字號 F123456789 電話 03-3331243住址桃園市蘆竹鄉 X 村 X 鄰 X 路 100 號通訊地址桃園市蘆竹鄉 X 村 X 鄰 X 路 100 號

政府機關核准登記證明字號統一編號：16587459

項目內容原許可事項變更後事項營業項目 ■一般廢棄物　■一般事業廢棄物

■有害事業廢棄物■一般廢棄物　　■一般事業廢棄物■有害事業廢棄物

清除廢種類代碼數量種類代碼數量



棄物種類一

廢料回收產生之廢螢光粉其他混合五金廢料(I)其他混合五金廢料(II)其他混合五金廢料(III)廢電腦廢家電

A-8501

D-25

D-26

D-27

E-0214E-0215

250公噸/月廢料回收產生之廢螢光粉其他混合五金廢料(I)

其他混合五金廢料(II)

其他混合五金廢料(III)

廢電腦(未納入廢物品及廢容器回收清除處理系者)廢家電(未納入廢物品及廢容器回收清除處理系者)

A-85( 限A-8501)D-25( 限D-2501~ D-2521 、 D-2523~D-2527)D-26( 限D-2601 、 D-2603~D-2606 、 D-2608~D-2612)D-27( 限D-2702~D-2704)E-0214

E-0215

同左

主要清除設備 XXX-UA、XXX-BB(XX-SA)

XXX-UA 、 XXX-BB(XX-SA) 、 XXX-BC、XXX-UA


未變更欄請填同左


貯存地點（轉運站）無同左

營運紀錄存放地點桃園市蘆竹鄉中興路 XXX 號同左

清除能力每月 250 噸同左

其他變更無同左

廢棄物清除技術員機構及負責人圖章合格證書字號級別親自簽名蓋章(93) 環署訓證字第 HA18524X 號甲(88) 環署訓證字第 HB25888X 號乙


102.07.12 版本廢棄物清除、處理機構基本資料變更申請表（範例）

經營業務 ■清除 □處理級別甲級申請日期 99 年 01 月 01 日內　容項　目原登記事項變更後事項

機構名稱全能環保有限公司同左地址桃園市蘆竹鄉中興路 XXX 號桃園市桃園市金錢一路 XXX 號電話 03-3331243 03-3362258

機構負責人姓名王小明電話 03-3331243 同左電話 03-3331243

(0919999999)身分證明文件字號 F123456789 同左住址桃園市蘆竹鄉 X 村 X 鄰 X 路 100 號同左通訊地址桃園市蘆竹鄉 X 村 X 鄰 X 路 100 號同左

政府機關核准登記證明字號統一編號： 16587459 同左處理場(廠)名稱

場 ( 廠 )負責人

姓名電話

身分證明文件字號戶籍地址

廢　棄　物清除、處理技　術　員

合格證書字號級別姓名合格證書字號級別親自簽名蓋章(93)環署訓證字第HA18524X 號甲王 XX (93)環署訓證字第

HA18524X 號甲(88)環署訓證字第HB25888X 號乙謝XX (88)環署訓證字第

HB25888X 號乙附註說明：（如不足請另附頁填寫）

機構及負責人圖章


未變更欄請填同左

填第 1 次申請日

↑｜｜清除機構免填｜｜

補填行動電話號碼

公司登記地址

身分證地址

102.07.12 版本

專業技術人員資料表新設技術人員姓名項目基本資料

出生年月日年月日身分證字號級別甲級乙級丙級類別廢棄物清除技術員廢棄物處理技術員合格證書字號到職日期年月日勞保加保生效日期

年月日聯絡地址行動電話出生年月日年月日身分證字號級別甲級乙級丙級類別廢棄物清除技術員廢棄物處理技術員合格證書字號到職日期年月日勞保加保生效日期

年月日聯絡地址行動電話

註銷技術人員姓名項目基本資料

原因離職職務調整(仍在職)離職日年月日退保日年月日原因離職職務調整(仍在職)離職日年月日退保日年月日


102.07.12 版本查詢勞保資料同意書

本人設置為之廢棄物專業技術人員，為查證工作經驗之需，同意環境保護主管機關依『電腦處理個人資料保護法』之規定，自即日起得向貴局要求提供本人歷年來之投保異動資料（含投保單位、投保薪資），請　查照。

此致行政院勞工委員會勞工保險局

立同意書人：（簽名並蓋章）身分證字號：戶籍地址：

中華民國年月日


102.07.12 版本廢棄物清除設備清冊表

車輛基本資料

車輛型式車牌號碼引擎號碼(或車架號碼)車身樣式及附加配備出廠年月空車噸數載重噸數

備註說明GPS 設置有無有無有無有無有無

總計申請清除許可量(公噸/月)

清除許可量計算說明如下表（屬聯結車者填寫在尾車欄位）規劃收集市市運送地市市預估載重量（A）預估每日車趟數（B）每月清運日數（C）每月清運量

（A×B×C）


102.07.12 版本廢棄物清除設備清冊表（範例）

車輛基本資料

車輛型式 HMSAB P11442555車牌號碼 XXX-UA XXX-BB

引擎號碼(或車架號碼)

J091860 531544

車身樣式及附加配備

框式曳引式

出廠年月 2005 年 5月

1992 年 9月

空車噸數 12.2 6.72

載重噸數 4.8 35(連結總重)

備註說明增加車輛GPS 設置有 ■無 ■有無有無有無有無

總計申請清除許可量(公噸/月)

324

清除許可量計算說明如下表規劃收集市市桃園市桃園市運送地市市南部桃園市預估載重量（A） 4.8 10

預估每日車趟數（B） 1 3

每月清運日數（C） 5 10

每月清運量（A×B×C）

24 300


無引擎號碼時填車架號

102.07.12 版本清除車輛出車、貯存及轉運作業說明 (貯存場或轉運站）

※申請人請勾選（填寫）完整，無則免附一、貯存場（或轉運站）土地或建築設施情形

自有土地證明（非屬者免勾）土地所有權狀地籍資料土地清冊

非自有土地證明(非屬者免勾）土地使用同意書公有土地管理機關准許使用之證明文件公有土地管理機關同意申請許可之證明文件

□都市土地（使用分區：）□非都市土地（地目：，用途：）

土地使用清冊表門牌號碼

鄉鎮市段小段地號面積土地所有權人備註平方公尺

二、貯存或轉運方法□貯存場 □轉運站(應另以文字說明轉運作業方式)

項目設施設置情形大門、管制室、圍籬、地磅 □具備□未具備：( 說明未具備之項目 )

貯存區 □露天貯存區，面積，堆積高度□棚架貯存區，面積，堆積高度□貨櫃貯存區，尺寸，數量機械設備 □堆高機、□鏟斗車、□吊車、□動力壓縮設備其他(請註明)


102.07.12 版本

三、廢棄物貯存方法（相關設施與容器請附現況圖片說明）□露天 □室內(建築物用途：倉庫廠房其他_____________)

廢棄物貯存方法表方法現場貯存情形說明

是否依主要特性分類貯存地點、容器或設施保持清潔完整種類與容器是否相容性是否中文標示防止地面水、雨水流入措施貯存設施產生之污染收集及防止措施有害廢棄物貯存方法生物醫療廢棄物貯存方法

四、貯存設施、容器說明（相關設施與容器請附現況圖片說明）廢棄物貯存設施、容器說明表

項次

貯存廢棄物種類(廢棄物代碼）

特性分類（註1）

貯存設施（註2）

貯存容器（註 3）

1 一般事業廢棄物2 一般事業廢棄物3 一般事業廢棄物4 有害事業廢棄物5 有害事業廢棄物6 有害事業廢棄物註 1特性分類依種類選項填入：一般廢棄物一般事業廢棄物有害

事業廢棄物生物醫療廢棄物註 2 貯存設施依據廢棄物種類及「事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標準」（第 10條第 11條及第 12條）、「一般廢棄物回收清除處理辦法」逐項分別說明是否符合規定，例如一般事業廢棄物：1防止地面水、雨水及地下水流入、滲透。2貯存設施產生之廢液、廢氣、惡臭等，有收集或防止污染設


102.07.12 版本備。註 3 貯存容器依種類選項填入（可複選）：太空包桶袋散堆

RC 貯槽冷藏其他標示密封五、廢棄物進、出場管制及安全管理措施

□附廠區平面配置圖（含週界內外集排水系統）□門禁及保全說明： □錄影監視設備說明： □新設場(站)監視器同意與環保局連線□暫無意願□計量設備(地磅)說明： □進出場數量及網路申報作業說明：

六、截留排水設施及污染防治計畫□惡臭或空氣污染防制措施說明：（請詳細填寫）□轉運噪音及振動防制措施說明：（請詳細填寫）□滲漏水污染防制措施說明：（請詳細填寫）□衍生廢棄物及其清運容器處理說明：（請詳細填寫）

七、糾紛預防作為說明書(新設場(站))


102.07.12 版本清除車輛出車、貯存及轉運作業說明（參考範例）

※申請人可參考以下內容撰寫一、機構組織概述

1.人力組織分工技術員人，司機人（車輛部），助手人，機構內勤人，其它業務人

2.技術員任職情形□兼職(如技術員兼司機)□專職，平時都會在機構□都不在機構，在別的地方簽認□要簽認營運紀錄時才會在機構

二、營運計畫1.申請目的及用途

□完全以清除廢棄物為主要經營業務收入預估每月至少清運噸才能維持公司營運

□偶爾有需要時才去清運，不靠清除廢棄物為主要業務來源2.新申請業務市場評估（展延及變更申請者免填）(1)□已瞭解、掌握業務來源□已簽約□領證後再說

(2).廢棄物場所來源、對象為那些產業類別□列管事業(有管制編號)：舉例：營造業、金屬製造業、化學工業．．．

□不是列管事業(沒有管制編號)：屬一般廢棄物□是一般家戶(含大樓、社區)□其它不是家戶也沒有管制編號的地方舉例：

(3).擬清運的廢棄物基本分類□一般廢棄物□事業廢棄物

□一般事業廢棄物□有害事業廢棄物（□生物醫療廢棄物）

(4).擬清除廢棄物種類主代碼A.主要業務□A 類、□B 類、□C 類、□D 類、□E 類、□G 類


102.07.12 版本□R 類 (□再利用類、□資源回收類)

B.次要業務□無、□A 類、□B 類、□C 類、□D 類、□E 類、□G 類□R 類 (□再利用類、□資源回收類)

新申請廢棄物種類計畫表項次新申請種類

代碼簡敘產源(列舉○○公司或產業別)

簡敘處理/再利用機構

1 D-05 營造業(工地)2 D-07

3.展延及變更案（新增種類及數量）業務檢討分析(1)歷年清運量分析(展延：許可期限屆滿日前五年至申請月)

A.平均申報清運量：公噸/每月，佔許可量比例： %B.平均清運量未達許可量 10%原因

□業務能力不足□當初申請量過大□其它： (2) 歷年清運種類檢討分析

展延及變更申請廢棄物種類對照表項次許可種類代碼

歷年已清除種類(無則打X)

未清運原因(打X 者自行填寫)

是否再申請簡敘可能產源(列舉○○公司) (再申請者填寫)

1 D-05 V2 D-07 X 1.曾爭取但未取得

2.從未參與否(已刪除)

3 D-08 X 1.曾爭取但未取得2.從未參與否(已刪除)

4 E-0202

5 E-6 E-7 E-8 E-9 C- 新增新增新增 ○○公司產出簽約中


102.07.12 版本(3) 歷年實際清運車輛量、能分析

歷年實際清運車輛量、能分析表許可車號平均申報清運量每天清運車次趟說明

三、廢棄物出車清運規劃說明1.收集、清運範圍（不分車號可複選）

收集自：□桃園市、□其它縣市(□北部、□中部、□南部、□東部)運送到：□桃園市、□其它縣市(□北部、□中部、□南部、□東部)□再利用機構、□處理廠(場)、□貯存場、□資源回收場、□其它

2.清運廢棄物頻率(依實際業務清運量平均概算)本機構清運機具數共輛□幾乎每日均有出車□每週平均出車估算約有天□每月平均出車估算約有天

3. 清運車輛使用情形□專車專用，不載運其它物品，□沒業務時都放停車場□平時載運它項物品，有需要時才清運廢棄物

4.網路申報作業情形□機構人員自行申報□委託申報(親朋好友、其他非公司人員)□清運後立即申報(指清運非三聯單的營運紀錄)□月底或月初一起一次網路申報(指清運非三聯單的營運紀錄)□已經會網路申報了□還不會

5.聯單、磅單、證明單原始單據保存方式□機構地址□放家裏□貯存場□放車上□其它處□申報後丟棄

四、機構地址內、外營運現況（須附圖照）廢棄物清除許可證申請表單

頁次：27/37

102.07.12 版本1.□自有（提供所有權證明）□租用（提供契約）□自用□合用2.□一般辦公室□住宅內□廠房內3.□日間上班時段有人□上班時段無人4.□有保全無法直接進入□無保全可直接按鈴進入5.□機構外觀圖照6.□機構名稱標示牌7.□機構內部情形圖照8.□網路申報設備及資料保存情形圖照


102.07.12 版本

自律切結聲明　　茲依據「公民營廢棄物清除處理機構許可管理辦法」之規定申請

清除許可清除許可展延處理機構同意設置文件同意設置文件展延試運轉計畫處理許可處理許可展延

　　申請經許可後，本公司將確實遵守廢棄物清理法及其他相關法規之規定，妥善辦理廢棄物清除處理業務。如有違法願受處分；如有涉及不法利得情事，願受行政罰法第十八條及第二十條規定，加重裁處或追繳不法利得之處分

立書人：____________________(公司負責人用章)

公司名稱：_____________________________(公司用章)

公司地址：___________________________________

此致桃園市政府中華民國　　　　年　　　　月　　　　日


102.07.12 版本附錄一：清除相關工具清冊(不含清除車輛，惟清除有害事業廢棄物

者應列出緊急應變處理器材)

序號項目數量說明


102.07.12 版本


102.07.12 版本附錄一：清除相關工具清冊(不含清除車輛，惟清除有害事業廢棄物

者應列出緊急應變處理器材)

序號項目數量說明1 防護手套 2 (請依據實際作業需求說明)

2 口罩 1 (請依據實際作業需求說明)

3 安全帽 1 (請依據實際作業需求說明)

4 砂鏟 1 (請依據實際作業需求說明)

5 掃把 1 (請依據實際作業需求說明)

6 滅火器 1 (清除有害事業廢棄物應列出緊急意外應變處理器材，並依據實際清運廢棄物項目可能發生狀況規劃)

7 吸液布 500 公尺 (清除有害事業廢棄物應列出緊急意外應變處理器材，並依據實際清運廢棄物項目可能發生狀況規劃)

8 溶劑吸收棉 500 公尺 (清除有害事業廢棄物應列出緊急意外應變處理器材，並依據實際清運


102.07.12 版本

廢棄物項目可能發生狀況規劃)


102.07.12 版本附錄二：緊急應變處理方式(含清運過程車輛故障、或載運有害事業

廢棄物過程發生洩漏之緊急應變處理方法說明）

狀況緊急應變處理方法說明緊急聯絡人聯絡電話緊急應變處理方法說明

清運過程車輛故障

載運廢棄物發生洩漏逸散

其他


102.07.12 版本


102.07.12 版本附錄三：貯存場或轉運站 □有 □無(免填以下資料)(一) 地點：(二) 貯存或轉運設施：

項目設施設置情形大門、管制室、圍籬、地磅 □具備□未具備：( 說明未具備之項目 )

貯存區 □露天貯存區，面積，堆積高度□棚架貯存區，面積，堆積高度□貨櫃貯存區，尺寸，數量機械設備 □堆高機、□鏟斗車、□吊車、□動力壓縮設備

其他(請註明)

(三) 貯存或轉運作業說明：

(四) 截流排水設施及其他污染防治設施說明：

(五) 場區配置圖


102.07.12 版本


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