FOAIA DE OBSERVAIE CLINICFoaia de observaie (F.O.) este un document medical n care sunt consemnate toate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinic a bolnavilor. Foaia de observaie reprezint un document cu tripl semnificaie:- document medical i tiinific- document medico-judiciar- document contabilF.O. este un document medical i tiinific pentru c duce la elaborarea diagnosticului i reprezint o surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate pe un numr mare de bolnavi, de boli diverse i de metode de investigaie paraclinic.F.O. este un document medico-judiciar pentru c poate fi util n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia acestuia.F.O. este un document contabil pentru c folosete la justificarea cheltuielilor produse prin investigaiile i tratamentele necesare fiecrui bolnav.Din aceste motive este necesar o deosebit atenie, competen profesional i responsabilitate n ntocmirea foii de observaie. F.O. este compus din 6 pri:Partea I Date personale ale bolnavuluiPartea II Date anamnesticePartea III Examenul obiectivPartea IV Explorrile paraclinicePartea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i eficiena acestuiaPartea VI Epicriza reprezint sinteza cazului cu datele eseniale din anamnez, examenul obiectiv, investigaiile concludente, tratamentul i evoluia n cursul spitalizrii precum i indicaiile oferite pacientului pentru continuarea tratamentului sau a investigaiilor dup externare.

PARTEA I -DATE PERSONALE ALE BOLNAVULUI

Cuprind: nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu. NUME, PRENUME au semnificaie medical redus. VRSTA joac un rol important n ceea ce privete receptivitatea fa de unele afeciuni.- sugari: prezint mai frecvent gastroenterocolite i tulburri de nutriie- prima copilrie se caracterizeaz prin apariia: -bolilor eruptive (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol) -bolilor congenitale -rahitismului- adolescenii prezint cu prevalen: -tuberculoz pulmonar -hepatit acut viral -angin streptococic -RAA -glomerulonefrit acut -boli venerice -tulburri hormonale i psihice legate de pubertate (n jurul vrstei de 11 ani la fete i 13 ani la biei)

- adulii sunt expui ntregii patologii: -boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii -boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, hepatit cronic -boli respiratorii: bronite cronice, astm bronic -tumori -diabet zaharat

- vrsta a 3-a (dup 65 ani): se caracterizeaz prin procese degenerative : -pulmonare (fibroze) -vasculare (ateroscleroz) -articulare (artroze) -la brbat hipertrofia de prostat cu consecinele ei SEXUL exist un mod diferit de a reaciona fa de diveri factori etiologici n funcie de sex, fiind implicate mecanisme genetice, umorale sau neuroendocrine. Astfel se ntlnesc mai frecvent:->la femei: - boli cardiovasculare: valvulopatii (SM), tromboflebite- boli respiratorii: astm bronic- boli digestive: colecistite, litiaz biliar- infecii urinare- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburri de climax- tulburri neuropsihice- poliartrita reumatoid- lupusul eritematos sistemic- neoplasmul mamar

-> la brbai:- insuficiena aortic - infarctul miocardic- trombangeita obliterant- broniectaziile- ulcerul duodenal i/sau gastric- litiaza renal- guta- neoplasmul bronhopulmonar- spondilita anchilozant

LOCUL DE ORIGINE I DOMICILIUL - unele boli prezint o distribuie geografic, legat de caracteristicile climatului, a obiceiurilor alimentare i a standardului de via:-Transilvania, Banat: alimentaie hipercaloric cu inciden crescut a obezitii, aterosclerozei, colecistitelor ( mai ales litiazice)-Dobrogea, Lunca Dunrii: malaria-Oltenia, Banat (zona Mehedini): nefropatia endemic-Munii Apuseni, Maramure i o parte din Podiul Transilvaniei: zone guogene (coninut sczut de iod n sol i ap)-eventualitatea provenienei din zone contaminate (holer, toxinfecii)

OCUPAIA I LOCUL DE MUNC profesia actual sau anterioar pensionrii (important pentru a aduce lmuriri privind existena noxelor, a gazelor sau a condiiilor improprii de lucru precum i prezena stressului, a poziiilor vicioase n timpul muncii).-silicoza - datorat dioxidului de siliciu-saturnismul datorat intoxicaiei acute i/sau cronice cu plumb (tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)-sufltorii din industria sticlei, muzicanii dezvolt mai frecvent emfizem pulmonar-veterinarii, mcelarii, tbcarii sunt predispui la erizipel, bruceloz, antrax (crbune)-cei cu munci de rspundere fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice (obezitate, diabet)

PARTEA II- ANAMNEZA Noiunea de anamnez provine din asocierea a dou cuvinte greceti: ana = pe, deasupra, din nou i mnesis = memorie.Reprezint totalitatea datelor culese de la bolnav i/sau familie n cursul conversaiei.Neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare n medicin.Tehnica lurii anamnezei trebuie i ea individualizat n funcie de bolnav, metodele fiind:-ascultarea bolnavul este cel care i descrie suferina-interogatoriul medicul formuleaz ntrebri n legtur cu boala-chestionarul metoda folosete un formular tipritDificultile n luarea anamnezei pot fi generate de:

medic:-numr mare de bolnavi-grab-criz de timp

bolnav:-timorat de medic sau de gravitatea bolii-inhibat de prezena celorlali bolnavi din salon-incoerent, iraional sau comatos-retardat

Anamneza cuprinde: a. Motivele internriib. Antecedentele heredocolateralec. Antecedentele personale: - fiziologice - patologiced. Condiiile de via i munce. Istoricul bolii

Motivele internrii: - cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bolnav s se adreseze medicului- se consemneaz succint, n ordinea dominanei i a semnificaiei lor- nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic sau rezultatul unei investigaii paraclinice.

Antecedentele heredocolaterale se refer la bolile de care au suferit prinii i ceilali membri ai familiei (rude directe, nu cele prin alian) Ele urmresc trei categorii de situaii patologice:- boli ereditare- boli cu predispoziie ereditar- boli prin contagiune familial sau coabitare Boli ereditare:- hemofilia- microsferocitoza ereditar- rinichiul polichistic- diabetul insipid

Boli cu predispoziie ereditar:- hipertensiunea arterial- diabetul zaharat- ulcerul duodenal- litiaza biliar- litiaza renal- obezitatea- epilepsia- schizofrenia

Boli prin contagiune familial sau coabitare:- tuberculoza- rahitismul- hepatita acut viral- parazitozele- sifilisul

Antecedentele personale se pot grupa n: - fiziologice - patologice

Antecedentele personale fiziologice au o importan deosebit la femei:- apariia menstruaiei - menarha- regularitatea i durata ciclului- durata i abundena fluxului menstrual- data ultimei menstruaii- numrul de sarcini- numrul de nateri- numrul de avorturi:- spontane- provocate- terapeutice- apariia menopauzei:- spontan- indus: chirurgical sau prin radioterapie

La brbai antecedentele personale fiziologice se refer la:- momentul i modul instalrii pubertii- viaa sexual- momentul i modul instalrii andropauzei

Antecedentele personale patologice - se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn n momentul internrii.

Bolile infectocontagioase acute:- scarlatina, angina streptococic: pot duce ulterior la RAA, glomerulonefrit acut- hepatita acut viral duce uneori la hepatopatii cronice- tusea convulsiv induce broniectazii- parotidita epidemic poate produce pancreatit, orhit

Boli infecioase cronice: TBC, lues, supuraii cronice

Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniaz, SIDA

Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine, neurologice

Intervenii chirurgicale

Traumatisme

Intoxicaii, transfuzii sau diferite tratamente de lung durat

Condiiile de via i munc Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli.Locuina:-crizele de astm bronic pot fi declanate de inhalarea prafului de cas- o locuin friguroas, umed sau aglomerat este favorizant pentru apariia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului. Alimentaia:-carena n proteine, vitamine poate genera avitaminoze, disproteinemii-excesul de glucide i/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat, ateroscleroz-igiena precar i programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecine n special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii

Consumul de toxice: -alcoolul: se urmrete cantitatea i ritmul de consum; predispune la: boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale-fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bronhopulmonare, ateroscleroz, trombangeit obliterant, afeciuni coronariene-cafeaua: consumul excesiv determin manifestri cardiovasculare, manifestri neuropsihice, creterea secreiei acide gastrice, ateroscleroz-consumul excesiv de medicamente (fenacetin, anticoncepionale) poate produce boli grave i diverse-consumul de droguri: morfin, heroin

CONDITIILE DE MUNCA Cunoaterea profesiei pacientului i a mediului de munc al acestuia este foarte important pentru medic, deoarece n anumite condiii pot surveni boli profesionale sau se pot agrava diferite alte boli preexistente sau aprute din alte cauze.

Trebuie cunoscute:-noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonor, praf, temperatur ridicat-umiditatea, frigul-poziiile defectuoase ale corpului-substanele radioactive ISTORICUL BOLII-are o mare valoare diagnostic, dar implic i o mare responsabilitate profesional, motiv pentru care necesit acordarea unui timp suficient.-pentru realizarea corect a unui istoric, trebuie precizate: - debutul bolii (acut sau cronic) - simptomele (generale sau locale) - circumstanele de apariie - cronologia i succesiunea simptomelor - localizarea - intensitatea, evoluia - asocierea altor simptome - atitudinea bolnavului fa de afeciunea sa (consultaii, internri, tratamente ambulatorii, investigaii) PARTEA III-EXAMENUL OBIECTIV Metodele clasice ale examenului obiectiv sunt inspecia, palparea, percuia i asculaia.1. Inspecia-ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul-se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural.-trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea bolnavului)-se ncepe cu extremitatea cefalic gt torace membre superioare membre inferioare-examinarea se face n poziie static sau n micare

2. Palparea-d informaii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeelor, temperaturii generale i locale, a senzaiei simite la atingerea pielii, crepitaii i mai ales sensibilitatea dureroas a unor zone sau organe.

Metode: -palpare superficial cu faa palmar fr apsare-palpare profund prin apsare monomanual sau bimanual

3. Percuia - const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului - cel mai frecvent este indirect sau mediat prin interpunerea unui plesimetru (de obicei deget) ntre mna care percut i suprafaa corpului. - se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice; - aceste caractere depind de prezena sau absena aerului n zona percutat.

-sunet sonor: -are intensitate mare i tonalitate sczut-la percuia plmnului - se obine un sunet sonor numit sonoritate pulmonar-la percuia abdomenului se obine un sunet cu amplitudine mare, tonalitate joas, muzical numit -sunet timpanic (dat de coninutul aerian din spaii nchise, cu perei regulai: stomac, intestin)

-sunet mat: -se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate crescut-se obine prin percuia esuturilor i organelor fr coninut aerian (muchi, ficat, splin) sau proceselor patologice dense (tumor, colecie de lichid)

-sunet submat: -este intermediar ntre sunetul mat i cel sonoreste determinat de percuia zonelor cu diminuarea coninutului aerian (procese de condensare pulmonar)

4. Ascultaia-permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se -produc n organele interne n timpul activitii acestora (cord, plmn, vase)-nregistrarea poate fi: -direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv) -indirect (mediat) cu stetoscop

PARTEA IV- EXPLORRILE PARACLINICE

-ajut la precizarea diagnosticului clinic, la urmrirea evoluiei pacientului sub tratament i la depistarea precoce a apariiei unor complicaii ale bolii.

Analizele curente se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor internai, cu scop de triaj i prediagnostic (hemoleucogram, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urin, MRF, EKG,examen ginecologic i de prostat)

Analizele intite se constituie dintr-o multitudine de examene serologice,bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii i puncii (cutaneo-mucoase, medulare sau din colecii lichidiene). Ele au drept scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaiilor i al prognosticului. PARTEA V

FOAIA DE EVOLUIE-se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului sub tratament-n cazurile grave notrile se fac pe ore

FOAIA DE TEMPERATUR-este ultima pagin a foii de observaie-sunt reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara), curbele de temperatur, puls, TA, respiraie; diureza, scaunul i dieta pacientului