Fluidoterapia en pacientes en estado de choque.Ponente: Guillermo Beltrn Ros Especialista en Medicina del enfermo en estado critico

Agua con oleaje(Bsico)

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IntroduccinEl choque es un estado de hipoxia tisular debido a un inadecuado aporte, aumento del consumo o una inadecuada utilizacin del oxigeno. La fluidoterapia es la piedra angular para restablecer la perfusin. (1)

Temas a tratarFluidoterapia en choque sptico.Fluidoterapia en choque hipovolmico.

Fluidoterapia en choque sptico.

Fluidoterapia en choque sptico. Volumen:El volumen optimo para resucitacin es desconocido. Diferentes estudios dirigidos por metas fisiolgicas han establecido volmenes de entre 2 a 5 litros. (1 3)

Fluidoterapia en choque sptico.Velocidad de infusin:Los fluidos se deben administrar en bolos bien definidos (500ml) rpidamente infundidos. El paciente tiene que ser evaluado clnicamente posterior a cada bolo. (4)

Fluidoterapia en choque sptico.Eleccin del fluido:La evidencia actual no ha demostrado una clara diferencia entre fluidos con albumina y fluidos cristaloides pero se ha demostrado el potencial daino de los almidones. (5-9)

Fluidoterapia en choque sptico.Eleccin del fluido:Cristaloides VS Albumina: En el estudio SAFE se aleatorizaron 6997 pacientes para recibir solucin con albumina al 4% contra cristaloides. No hubo diferencia en el objetivo primario. (5)

Fluidoterapia en choque sptico.Eleccin del fluido:Cristaloides VS Hidroxietil almidn: en el estudio 6S se demostr que la administracin de hidroxietil almidn aument la mortalidad y requerimiento de remplazo renal. (7)

Fluidoterapia en choque sptico.Eleccin del fluido: Cristaloides VS Penta almidn: El estudio VISEP fue detenido al encontrar una clara tendencia de aumento de la mortalidad en los pacientes en los que se admnistr penta almidn. (8)

Fluidoterapia en choque sptico.Uso de concentrado de glbulos rojos:En la evidencia publicada y en las guas clnicas de transfusin en pacientes crticamente enfermos, la transfusin solo se realiza en pacientes con una hemoglobina menor o igual a 7g/dL. (10)

Fluidoterapia en choque hipovolmico.

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Volumen:No es posible predecir el dficit total de lquidos en un paciente en choque hipovolmico. Se administran 2 litros de fluidos para intentar restablecer la perfusin y evitar que este se vuelva irreversible.

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Velocidad de infusin:La resucitacin con lquidos se tiene que administrar lo mas rpido que lo permitan las lneas mientras las presin contine baja. El paciente tiene que se valorado clnicamente entre las cargas de lquidos. (11)

Autor (A) - Clinicamente el paciente se tiene que evaluar su estado de alerta, frecuencia respiratoria, cardiaca, presion arterial, gasto urinario, asi como auscultacion de campos pulmonares.Autor (A) - No tomar como datos de sobrecarga de volumen el edema periferico, este se debe a la hipoalbuminemia dilucional.Fluidoterapia en choque hipovolmico.Si el paciente no se estabiliza rpidamente es recomendable utilizar:Colocacin de catter venoso central.(1)Cuantificacin de las variaciones respirofasicas de la presin sistlica. (12,13)Cuantificacin de flujo y cambio de dimetros en arteria aorta. (14)

Autor (A) - Grandes variaciones de la presion sistolica con la respiracion estan relacionadas con hipovolemia y baja precarga.Autor (A) - Las forma de seguimiento no "invasivo" son solamente validas en pacientes mecanicamente ventilados.Fluidoterapia en choque hipovolmico.Resucitacin con lquidos tarda/hipotensin controlada: Es una estrategia de fluidoterapia que tiene como meta mantener la presin sistlica en 70 mm de Hg. Esta solo ha demostrado eficiencia en heridas penetrantes en torso asi como en lesiones vasculares. (15 18)

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Uso de cristaloides y coloides:El uso se apega mucho a la fluidoterapia del choque sptico. Con algunas excepciones: El exceso se infusin de cristaloides en relacin con concentrado de glbulos rojos en pacientes con choque hemorrgico se ha asociado con peor pronostico (Relacin 1.5:1). (19,20)

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Uso de coloides y cristaloides:En el estudio CRISTAL se encontr que el uso de soluciones coloides en pacientes con choque hipovolmico no hemorrgico disminuyeron los das de ventilacin mecnica, el uso de vasopresores y la mortalidad a 90 das. (21)

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Uso de soluciones con albumina:Las soluciones con albumina presentan dos posibles ventajas: Una expansin plasmtica mas rpida y menor riesgo de edema agudo pulmonar. Ventajas que los estudios no han podido demostrar. (5)

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Soluciones con buffers:La acidosis hipercloremica por el uso de soluciones altas en este anin y la lesin renal con la que se han relacionado han desatado la interrogante si las soluciones con buffers (Ringer lactato, Hartmann) pudieran prevenir este efecto indeseable. Sin embargo hasta el momento no se a podido demostrar algn beneficio con su uso. (22)

Fluidoterapia en choque hipovolmico.Uso de hemoderivados:En pacientes con hemorragia severa se sugiere iniciar inmediatamente la transfusin de concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado y concentrado plaquetario en una relacin de 1:1:1. (23)

Bibliografa.1.- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368.2.- Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496.3.- Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683.4.- Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580.5.- Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247.

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Bibliografa17.- Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011;70(3):652.18.- Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331(17):1105.19.- Neal MD, Hoffman MK, Cuschieri J, Minei JP, Maier RV et al. Crystalloid to packed red blood cell transfusion ratio in the massively transfused patient: when a little goes a long way. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(4):892.20.- Duchesne JC, Heaney J, Guidry C, McSwain N Jr, Meade P et al. Diluting the benefits of hemostatic resuscitation: a multi-institutional analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1):76.21.- Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declre AD et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013;310(17):1809.22.- Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(16):1701.23.- Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471.