Presentasi Kasus

Fistula Perianal

Pembimbing :

dr. Budi Suanto, sp. B

Oleh :

Yulius Febrianto

11.2012.165

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT IMANUEL

LAMPUNG

1

PRESENTASI KASUS

STATUS ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT IMANUEL

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. FK Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : mahasiswa Pendidikan : SMA

Alamat : Dept Agama kedaung rindang pamulang

Tanggal masuk RS : 17 Februari 2014

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 17 Februari 2014

Keluhan Utama:

Luka di anus

Keluhan Tambahan :

-

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang dengan keluhan timbul luka di anus yang kadang mengeluarkan nanah. +/- 1

tahun yang lalu timbul bisul di anus. Kemudian bisul pecah dan luka tidak sembuh-sembuh

sampai sekarang.

2

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Februari 2014

A. Status generalis

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi : Cukup

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit,

Suhu : 35˚C

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocephal,

Mata : Palpebra tidak oedem, pupil 3mm/ 3mm

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung : Normosepta , deformitas -, sekret -/-

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

3

Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap, gusi hiperemis (-), mukosa mulut

merah

Telinga : Normotia, deformitas (-), tanda radang (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Trachea berada ditengah

Thoraks

Jantung : BJ I-II murni, reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Paru : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus simetris, sonor pada

kedua lapang paru, suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, simetris, supel, nyeri tekan (-), BU +, timpani

Ekstremitas : akral hangat, oedem -/-

STATUS LOKALIS

Regio perineum

Tampak eksternal opening (jam 6) ,darah (-), pus(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Rutin

Tanggal 15-02-2014

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 16.3 12-17 g/dl

Hematokrit 49 37-54 %

Trombosit 291 000 150.000-350.000

Leukosit 12 660 5000-10000/ul

Eritrosit 6.10 3.5-5.5 juta/ul

MCV (VER) 81 77-94 fL

MCH (HER) 27 27-32 pg

MCHC (KHER) 33.0 31-36 g/dL

4

Hitung jenis

Segmen 64 50-70 %

Limfosit 25 25-40 %

Monosit 8 2-11 %

Hemostastis

PT 8.9 9.7-13.1

APTT 36.9 25.5-42.1

Kimia darah

GDS 108 70-200mg/dL

Ginjal Hipertensi

Urea 31.8 10-50

BUN 14.85 6-20

Creatinin 1.21 < 1.3

Fungsi Hati

SGOT 50 >38

SGPT 171 9-36

Foto Thorax (PA) 15-02-2014

Cor : tidak tampak membesar

Sinuses & diafragma: normal

Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat/nodul/konsolidasi

Kesan : cor & pulmo tampak masih dalam batas normal

RESUME

Pasien laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan luka di anus yang tidak tidak sembuh sejak

1 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan eksternal opening pada perineum (jam 6)

DIAGNOSIS KERJA

Fistula perianal

5

TATALAKSANA

Pro fistulektomi

Medikamentosa

- stabixin 2x1gr

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanasionam : ad bonam

LAPORAN OPERASI

Diagnosa sebelum operasi : Fistula perianal

Diagnosa sesudah operasi : Sinus Perianal

Nama operasi : Fistulektomi

Ahli bedah : dr. Budi sp. B

Tindakan :

- Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan posisi litotomi

- Asepseis dan antisepsis

- Didapatkan eksternal opening fistul pada jam 6

- anoscopy, tidak didapatkan internal opening

- Dilakukan sondage, didapatkan sinus

- dilakukan fistulektomi dan curetagepada fistul/sinus --> di PA

- luka dikompres dengan kasa verban6

-op selesai

INSTRUKSI POST OP

- monitor TTV tiap 15'

- diet biasa

- infus RL 10 tpm

- stabixin 2x1gr

- analgesik drip 1 hari

- besok sore mulai rendam PK 2x15'

FOLLOW UP

18 februari 2014

S : sedikit nyeri di tempat op.

Mual (-), muntah (-), pusing (-)

O : TD = 120/80

HR = 84x

RR = 19x

S = 36,7˚C

A : post fistulektomi hari-I

P : diet biasa

Siang mobilisasi duduk

Sore rendam PK 15', oles luka dengan betadine zalf

Stabixin 2x1gr

Farpain 3x1

7

19 februari 2014

S : (-)

O : TD = 130/80

HR = 80x

RR = 20x

S = 36˚C

A : post fistulektomi hari-II

P : pulang

8

FISTULA ANI

DEFINISI

            Fistula ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal1. Fistula anorektal (Fistula ani)

adalah komunikasi abnormal antara anus dan kulit perianal. Kelenjar pada kanalis ani terletak

pada linea dentate menyediakan jalur organisme yang menginfeksi untuk dapat mencapai ruang

intramuscular2.  

ETIOLOGI          

            Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atau

perirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 % terdapat kemungkinan

untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Fistula lainnya dapat terjadi sekunder karena

trauma, penyakit Crohn. fisura ani, karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan

infeksi klamidia2. 

            Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar ani dan

berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan abses anorektal. Setelah

pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani, biasanya jaringan granulasi dari traktus

tertinggal, menyebabkan gejala yang berulang2. 

            Dapat disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum. Kadang fistel

disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn.

Infeksi dari kelenjar intersphincter di anal dengan organisme yang ditemukan di traktus

gastrointestinal- baik aerob (Cth : E.coli) dan anaerob (Cth : Bacteroides spp.) – adalah penyebab

gangguan yang umum terjadi ini.1

ABSES ANOREKTUM

            Biasanya abses perianal terjadi akibat glandula analis terinfeksi yang mengerosi ke dalam

jaringan yang mendasari. Biakan dari fistula abses rektum anal memperlihatkan infeksi

campuran dengan E.coli dominan. Penggunaan kronis purgatif dan enteritis regionalis

merupakan faktor penyebab yang lazim. Infeksi yang tak lazim seperti aktinomikosis,

tuberkulosis, dan penyakit jamur lain, penyakit peradangan pelvis, prostatitis dan kanker bisa

jarang menyertai3.

            Gejala dini rasa sakit yang tumpul pada rektum dan keluhan sistemik ringan berlanjut

menjadi nyeri perianal berdenyut yang parah disertai demam, kedinginan, dan malaise. Daerah

9

fluktuasi tidak selalu jelas, karena kulit perianus tebal. Kemerahan, nyeri tekan dan penonjolan

generalisata menjadi gambaran yang biasa ditemukan. Insisi dan drainase segera tanpa

menunggu fluktuasi, seperti pada infeksi subkutis lain, mencegah perluasan serius3.

            Penting untuk mengetahui bahwa tak ada peranan terapi medis konservatif bagi abses

rektum. Abses anorektum harus dianggap suatu kedaruratan bedah dan penundaan dalam terapi

bedah mengakibatkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Perluasan multilateral dapat meluas ke

dalam paha, skrotum, dan bahkan dinding abdomen, jika terapi bedah ditunda3.

            Prinsip bedah terapi ini relatif sederhana. Di bawah anestesi dengan evaluasi

sigmoidoskopi atau jari tangan eksterna dan interna, daerah abses di drainase dengan eksisi

sederhana dan rongga abses dibiarkan terbuka. Penting untuk mengeksplorasi dengan cermat

rongga abses dan jaringan sekelilingnya menggunakan jari, karena tonjolan seperti jari dapat

meluas ke dalam jaringan sekelilingnya, menyebabkan abses majemuk, yang seluruhnya harus

dibuka dan didrainase3.

Gambar 1. Fistula ani 2

Sepsis dapat bermula pada ruang intersfingter dan dapat menyebar melalui 3 cara4 :

1. Secara Vertikal  

2. Secara Horizontal

3. Secara Circumferential

Khasnya, tiga nama abses adalah konsekuensi penyebaran pada arah diatas :

1. Perianal – sepsis menyebar secara vertical ke bawah pada ruang intersphincter, 

    berdekatan dengan anal canal sebagai abses perianal

2. Ischiorectal – sepsis menyebrang sphincter externus dan muncul jauh dari anal kanal  

    sebagai abses ischiorectal.

10

3. Supralevator – sepsis menyebrang secara vertical ke atas menyebabkan pengumpulan

   di supralevator.

            Diantara 3 rute ini, sepsis dapat juga hadir pada bidang sirkumferensial, menyebabkan

pengumpulan horizontal4.

LETAK FISTEL 

            Kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan

lobang lain di perineum di kulit perianal1.

            Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter. Fistel

dapat terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip

sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks1.

Hukum Goodsall

Untuk membantu pemeriksa memperkirakan arah saluran dan kemungkinan lokasi dari muara

interna, dapat digunakan Hukum Goodsall. Ketika pasien berada dalam posisi litotomi2 :

Jika muara eksterna terletak anterior dari garis imajiner yang ditarik horizontal dari kanalis ani,

fistula biasanya berjalan langsung menuju anal kanal2.

Jika muara eksterna terletak sebelah posterior dari garis, fistula biasanya membentuk lengkungan

terhadap garis tengah dari kanalis ani2.

                                                               

            Fistel dengan lobang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan

lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan

karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu

lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum Goodsall1. Beragam perbedaan

anatomis dari abses dan fistula ini dapat terjadi, pemahaman mengenai hal itu dipermudah oleh

pengetahuan tentang rute penyebaran infeksi4.  

Lokasi muara fistula eksterna adalah kunci dari posisi muara interna

Jalur umum traktus fistulosa anorektum. Muara interna (primer) hampir selalu berada dalam

kripta; fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter; fistula majemuk

atau fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan. Hukum

Goodsall adalah garis transversal membagi fistula anal menjadi dua kelompok: (1). Jika muara

sekunder terletak anterior terhadap garis transversa yang membagi kanalis analis menjadi bagian

anterior dan posterior, biasanya muara itu berhubungan dengan muara primer melalui traktus

fistulosa yang melengkung berbentuk tapal kuda atau semi tapal kuda3.

11

            Harus dicatat, walau bagaimanapun, semakin jauh muara eksterna dari anus, hokum

Goodsall semakin tidak dapat dipercaya. Sebagai tambahan, arah saluran pada fistula yang rumit

tidak dapat diprediksi2.

KLASIFIKASI FISTULA

Perianal Fistula diberi nama menurut klasifikasi Park2 :

1. Fistula Transsphingter

    Fistula transsphinkter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan perluasan jalur melalui

sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua fistula2.

Jalur utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada tingkat manapun dibawah

puborectalis sampai serat terendah dari sphincter externus4.

                  

   

2. Fistula Intersphingter

   Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh abses perianal.

Terjadi sekitar 70 % dari semua fistula2.  Semua jalur inflamasi pada posisi medial striated

muscle atau sphincter externus4.

3. Fistula Suprasfingter

     Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas puncak otot puborektal

dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi sekitar 5 % dari semua fistula2.  Sangat jarang,

dan jalur utamanya menyebrang melewati levator ani4 .

4. Fistula Ekstrasphingter

Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa ischiorektal dan otot

levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi sekitar 1 % dari semua fistula2.  biasanya

akibat sepsis intrapelvis atau operasi bedah yang tidak tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya

diluar semua kompleks sphincter4.

12

GEJALA KLINIS FISTULA

        Fistula dicurigai apabila4 :

- discharge persisten pada tempat drainase abses

- ditemukan organisme usus dari hasil kultur

- abses terjadi rekuren

- terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi

            Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu petunjuk

bahwa seseorang mungkin mempunyai fistula4. Biasanya gejala terbatas pada pembengkakan

intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang bervariasi. Riwayat abses bermanfaat

dalam diagnosis4.

Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran

nanah sedikit-sedikit.

            Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami inflamasi,

mengeluarkan nanah yang bercampur darah6, tinja2 . Muara kulit secara khas agak meninggi,

papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada waktunya, pembentukan parut

sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi. Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui

fistula ke dalam linea pektineus. Biasanya tidak nyeri3.

Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu

jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak

lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya.

            Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali

dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

           

PEMERIKSAAN PENUNJANG6

             Lokasi muara eksterna memberikan petunjuk bagi kemungkinan jalur fistula dan

terkadang fistula dapat dirasakan sebagai jalur yang menebal. Pada banyak kasus, untuk melihat

jalurnya membutuhkan banyak alat, dan terkadang jalurnya tidak jelas sampai dilakukan

pembedahan. 

Peralatan yang dapat digunakan oleh dokter :

1. Fistula probe. Alat yang secara khusus dibuat untuk dimasukkan ke dalam fistula 

2. Anoscope. Instrumen kecil untuk melihat kanalis ani.

Jika fistula rumit atau terletak pada tempat yang tidak lazim, dapat digunakan :

1. Diluted methylene blue dye. Disuntikkan ke dalam fistula.

2. Fistulography. Memasukkan cairan kontras, kemudian memfotonya. 

13

3. Magnetic resonance imaging

Untuk menyingkirkan kelainan lainnya seperti colitis ulseratif atau penyakit Crohn, dapat

digunakan :

1. Flexible sigmoidoscopy.

Tabung yang ramping dan fleksibel dengan kamera di dalam ujungnya, dapat untuk melihat

rectum dan kolon sigmoid sebagai gambar yangdiperbesar pada layer televisi.

2. Colonoscopy. Mirip sigmoidoskopi, tetapi dengan kemampuan untuk memeriksa seluruh

kolon dan usus halus.

MANAJEMEN

 a. ABSES PERIANAL  

            Antibiotik mempunyai peranan yang sedikit karena tidak dapat penetrasi ke dalam pus,

dan seringkali terdapat nekrosis jaringan lemak. Abses akut membutuhkan drainase bedah.

Tidaklah bijaksana untuk melakukan sesuatu lebih jauh lagi meskipun kita mencurigai adanya

fistula.- bengkak dan hiperemis menutupi lokasi yang tepat dari sphincter. Pus harus selalu

dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologik karena keberadaan organisme usus mengindikasikan

kecenderungan adanya fistula4.

b. MANAJEMEN FISTULA

            Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula dengan sesedikit

mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan bergantung pada lokasi fistula dan

kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter pasien6. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis

dengan seoptimum mungkin menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan untuk

sembuh dari dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat

diatasi4.

            Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan membutuhkan

perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan secara bertahap untuk

mencegah kerusakan sphincter4.

            Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi tesebut terbuka

untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan menempatkan sonde melalui kedua muara

fistula dan memotong di atas sonde. Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan

pemotongan sfingter, maka insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu

tingkat. Bila timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat3.

14

            Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer  di sekitar

sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior striated muscle dari

sphincter externus mengalami penyembuhan4. 

1. Fistulotomy

            Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara interna fistula.

Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam keadaan terbuka, mungkuretnya

(mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan

terbuka (diratakan) flattenedout6.

Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana jalurnya melewati

sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada kedua sisi dari anus), dokter bedah

dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen dimana jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur

sisanya6. 

Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat dilakukan dalam

lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran belum dapat ditemukan6.

            Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan fistula. Pada

prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua muara), dan kulit yang

menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh sebab itu membuka

salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran.

Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter

(yang dapat menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder2.

Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin di lakukan

fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan

terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya

akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk

menghindari terpotongnya sfingter anus4.

 

2. Flap Rektal

            Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter bedah dapat

mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen untuk mencapai dan

mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian ditempelkan ke belakang6.  

 

3. Penempatan Seton  15

 

 Dokter bedah menggunakan seton untuk6 :

- menciptakan jaringan paurt di sekitar otot sphincter sebelum memotongnya 

   dengan pisau

- mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui otot   

   selama beberapa minggu.

 Seton juga dapat membantu drainase fistula

 

Pada pasien dengan fistula kompleks, fistula rekuren, penyakit Crohn, keadaan

imunokompromised, seton dapat digunakan sendiri, atau kombinasi dengan fistulotomi2.

          Seton dibuat dari benang silk yang besar, penanda silastik, atau pita karet, yang dipasang

pada saluran fistula dan menyediakan tiga tujuan. Yang pertama, kita dapat melihat langsung ke

saluran, sebagai drain dan pemicu fibrin, dan juga memotong melalui fistula. oleh sebab itu,

seiring waktu, sejalan dengan terjadinya fibrosis diatas seton. Secara perlahan memotong melalui

otot sfingter, dan menampakkan saluran. Seton diketatkan selama kunjungan ke poli sampai ia

ditarik selama lebih dari 6-8 minggu. Keuntungan pemakaian seton, adalah bahwa “fistulotomi

bertahap” ini mengizinkan untuk pembelahan progresif dari otot sfingter, menghindari terjadinya

komplikasi inkontinensia2.

16

 

4. Lem fibrin atau sumbat kolagen  

            Pada beberapa kasus, dokter dapat menggunakan lem fibrin, terbuat dari protein plasma,

untuk menyumbat dan  menyembuhkan fistula daripada memotong dan membiarkannya terbuka.

Dokter menyuntikkan lem melalui lubang eksterna setelah membersihkan salurannya lebih

dahulu dan menempelkan lubang yang di dalam agar tertutup. Saluran fistula dapat juga

disumbat dengan protein kolagen dan kemudian ditutup6.

DIAGNOSA BANDING

            Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar apokrin yang biasanya membentuk

fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya

ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam4.

            Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut

dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum4.

            Fistel proktitis dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan

divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma4.

Gambar 18. Sinus Pilonidalis2

PROGNOSIS

            Fistel dapat kambuh bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel

tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai

permukaan4. 17

Kegagalan penyembuhan secara optimal mungkin akibat4 :

- terapi inisial yang tidak adekuat     

- penyebab spesifik (namun tidak terdiagnosa), misalnya : Penyakit Crohn

- Kondisi nutrisi yang tidak baik

- perawatan luka yang tidak baik, misalnya : jembatan epitel

- proliferasi jaringan granulasi yang mencegah epitelisasi

            Jika tiga penyebab utama telah dieliminasi, keberhasilan bedah fistula bergantung  pada

perawatan luka pos operasi4.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, 2005  

     hal : 677-678

2. http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Luzietti/Painful_anus_fistula_in_ano.htm

3. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian II, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995, hal :

     59-62

4. Henry MM, Thompson JN , Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, 

    2005,  page 423-426

5. http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview

6. http://www.mayoclinic.org/anal-fistula/.html

7. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

    hal : 426 – 427.

19