Fisiopatología de la Encefalopatía Hepática · Cirrosis hepática (situación mas frecuente)...
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Fisiopatología de la Encefalopatía Hepática
Rita García Martínez
Hospital Clinic, Barcelona
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IntroducciónEncefalopatía hepática(EH) síndrome neuropsiquiátrico:
efecto sobre el cerebro de toxinas normalmente eliminadas por el
hígado
Cirrosis hepática (situación mas frecuente)
Insuficiencia hepática aguda
Shunt portosistémicos
Ferenci P. Hepatology 2002
0
I
IIIII IV
MILD
SEVERE
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Amonio
Cordoba J. Semin Liver Dis 2008
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Riñón contribuye amoniagénesis en cirrosis
Músculo elimina amonio sintetizando glutamina
Olde Damink SW. Hepatology 2003
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Jalan R. Int J Biochem Cell Biol 2003
Albrecht J.Hepatololgy 2006
Haussinger D. J Hepatol 2000
GLUGLN
GLN
GLN GLN
GLNGLN
GLN
GLN
GLN
GS
NH4+
CapillaryAstrocyte
Astrocyte
H2O
H2OH2O
H2O
NH4+
Efecto del amonio en cerebro
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Cordoba J. Metab Brain Dis 2002
Patrón metabólico característico RMS
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Edema cerebral RMI
Shah NJ, Neuroimage 2008
Cirrhosis without HE Cirrhosis + HE grade II
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Amonio plasma y episodios clínicos: importante
Olde Damink SW, Neurochem Int 2001
Nicolao F, J Hepatol 2003
A) Acute HEB) Inmediately after resolution –grade 0-C) 48 After resolution –grade 0-
Amonio plasma y episodios clínicos: no correlación buena
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Infección/respuesta inflamatoriao Asociación sepsis y alteración función cerebral es conocida desde la Antigüedad
o Infección: frecuentemente desencadena episodio clínico de HE
Papel de la inflamación en EH
Shawcross D, J Hepatol 2004
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En presencia de inflamación, amonio induce disfunción cerebral
Shawcross D, J Hepatol 2004
Amonio
Test neuropsicológico
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¿Como inflamación periférica ejerce acción sobre el cerebro?
Garcia Martinez R, J Hepatol 2012
Vía neural:Activación aferentes
Via humoral:Citoquinas
-Acceden al cerebro en zonas donde falta BHE
- Células endoteliales cerebrales
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Disfunción circulatoria
Resistencia vascular en ACM
Guevara M, Hepatology 1998
En cirrosis avanzada, se pierde autorregulación circulatoria cerebral (=riñón)
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Hiponatremia, potente predictor de EH junto a función renal
Guevara M, Am J Gastroenterol 2009
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Fracaso energético
Iversen P. Gastroenterology 2009
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Exacerban exposición cerebral a toxinas
Factores precipitantes
Son frecuentes
Condicionan el manejo terapéutico
Condicionan el pronóstico
Cordoba J. Clinical Gastroenterology 2011
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Origen metabólico
Recuperación clínica entre episodios
CLASICAMENTE: reversible
EH atrofia cerebral
¿Normalización tras trasplante hepático ?
RECIENTEMENTE: secuelas
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Tomografía computerizada
Zeneroli ML. J Hepatol 1987
EH crónica (n=18)
EH aguda (n=15)
Alcohólico 87% 0%No alcohólico 50% 0%
Asociación EH - atrofia cerebral
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Mechtcheriakov S. Liver Transpl 2004
N=22 N=14
Persistencia de déficits cognitivos postrasplante
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Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011
Mejoría neuropsicológica postrasplante
EH previa asocia persistencia déficit motor postrasplante
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EH previa asocia menor volumen cerebral normalizado
Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011
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Menor volumen cerebral normalizado correlaciona con NAA, marcador neuronal
Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011
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EH
Deterioro cognitivo
Menor volumen cerebral?
Pérdida neuronal
Disminución NAA/Cr
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ResumenEH síndrome complejo, múltiples manifestaciones neurológicas e intensidad
variable.
El amonio juega un papel importante aunque no es el único mecanismo
implicado. Riñón y músculo contribuyen a su homeostasis.
Inflamación y la disfunción circulatoria contribuyen al desarrollo de la EH,
probablemente mas importantes en insuficiencia hepática aguda y en ACLF.
Hiponatremia es un importante predictor de EH
Los episodios de EH se asocian a déficits cognitivos persistentes posiblemente
relacionados con pérdida neuronal
El tratamiento adecuado y la profilaxis de EH pueden mejorar la función
cognitiva a corto y largo plazo.
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¡Gracias!