FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTERIOESCLEROSIS

Miriam Martínez Fernández R1 Medicina Familiar Y Comunitaria 6-Marzo-2012

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Introducción

-  La AE sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en países desarrollados.

-  Son muchos los factores de riesgo que favorecen su desarrollo.

-  Afecta preferentemente a determinadas regiones de la circulación y produce manifestaciones clínicas singulares que dependen del lecho vascular afectado.

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-  AE coronaria: IAM y angina de pecho. -  SNC: isquemia cerebral transitoria,ictus. -  Circulación periférica: claudicación

intermitente y gangrena. -  Territorio esplácnico: isquemia mesentérica. -  Riñón ( estenosis de la arteria renal). No todas las manifestaciones de la AE son

consecuencia de enfermedad estenótica oclusiva, por Ej. en Ao es frecuente la formación de ectasias y aneurismas. SERVICIO

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TIPOS DE LESIONES AE

-LESIÓN I: células espumosas, a nivel microscópico, gotitas de lípidos en macrófagos, en la íntima.

-LESIÓN II: ESTRÍA GRASA: estría amarillenta situada entre las capas de las células espumosas. También existen linfoc T y CML con inclusión de lípidos (existen dos estadios, IIa y IIb, el a contiene más céls espumosas y existe mayor paso de LDL a la íntima.

- LESIÓN III: PREATEROMA O LESIÓN INTERMEDIA: todavía sin repercusión clínica, aparecen lípidos extracelulares entre CML y se empiezan a sustituir fibras y proteoglicanos del vaso normal.

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-LESIÓN IV: ATEROMA: existen lípidos extracelulares, estrechamientos vasculares. Núcleo lipídico o necrótico. Lesiones en forma de media luna.

-LESIÓN V: FIBROATEROMA; aumento de colágeno,

aumento de capilares, y del grosor de la pared. Disminución de la luz arterial.

-LESIÓN VI: LESIONES COMPLICADAS: existen

hemorragias o trombosis. - LESIÓN VII y VIII: ya prácticamente no existen

lípidos, sino calcio y colágeno respectivamente. SERVICIO

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ATEROGÉNESIS

-Proceso que se extiende a lo largo de años. -Placas AE: crecimiento discontinuo, con periodos de

inactividad. -Sus expresiones clínicas pueden ser de naturaleza

crónica (angina de pecho estable o claudicación intermitente) previsible y reproducible o bien aguda ( IAM, ACV, muerte súbita de origen cardiaco).

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FACTORES DE RIESGO

n  Tabaquismo n  HTA n  Bajas concentraciones de colesterol HDL n  DM n  Edad n  Estilo de vida: sedentarismo, obesidad, dieta. n  Factores de riesgo emergente: lipoproteina,

homocisteina,intolerancia HC en ayuno, factores proinflamatorios y protrombóticos. SERVICIO

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TEORIAS AE:

n  INFILTRACIÓN LIPÍDICA: lípidos sanguíneos en exceso en sangre infiltran la pared.

n  LESIÓN ENDOTELIAL: exponiendo superficie trombogénica, a la cual se adhieren las plaquetas.

n  RESPUESTA A LA RETENCIÓN de lipoproteínas.

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Inicio de la aterogénesis:

-Los factores de riesgo ( tabaco, edad…) van a producir lesión en celulas endoteliales, pasando lipoproteinas y colesterol al subendotelio (ligados LDL). Expresión de moléculas de adhesión ( SELECTINAS) por las céls endoteliales, aunque también reguladas por NF-KB, ICAM1 Y VCAM1.

-En el subendotelio las LDL no están protegidas y por los antioxidantes plasmáticos, se oxidan y favorecen la inflamación local. Allí son captadas por receptores de limpieza de los monocitos que se transforman en macrófagos y generan la ESTRÍA GRASA.

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Inicio de la aterogénesis:

-  Estría grasa, constituye al lesión inicial, que surge con más frecuencia por incrementos focales en el contenido de LP en la íntima arterial, por un incremento en la permeabilidad del endotelio suprayacente y por unión a los componentes de la matriz extracelular que facilita a su vez la retención de las partículas lipoprotéicas. Las modificaciones químicas de estas partículas, apoyan la importancia patogénica de los productos de las LP oxidadas en la aterogénesis.

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RECLUTAMIENTO DE LEUCOCITOS

n  La acumulación de leucocitos caracteriza a la formación de las lesiones AE incipientes. Desde el comienzo la aterogénesis comprende elementos de inflamación.

n  Los tipos de células de inflamación que aparecen en la ateroma en evolución son macrófagos, monocitos y linfocitos( que residirán en la íntima), también participan moléculas de adherencia o receptores para leucocitos.

n  Las LDL modificadas por oxidación, IL Y TNF aumentan la expresión de moléculas de adherencia leucocítica, en las céls del endotelio.

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Formación de las células de espuma

n  Una vez dentro de la íntima, los fagocitos mononucleares maduran en macrófagos y en células de espuma lipidóforas, para ello requieren captación por endocitosis de partículas lipoproteínicas mediada por un receptor (LDL) ( así el colesterol exógeno suprime la expresión de LDL) o VLDL

n  La adherencia de monocitos al endotelio, su migración a íntima, y su maduración en macrófagos lipidóforos representan fases fundamentales para la formación de la estría grasa como precursora de la placa AE ya formada. SERVICIO

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n  Las fuerzas de cizallamiento laminares: 1.suprime la expresión de las moléculas de

adherencia (lesiones AE en puntos de ramificación). 2.Incrementa la producción de NO en las células

endoteliales (VD, antiinflamatorio) por el factor KLF2 que intensifica la actividad de la sintasa endotelial de NO.

3.Estimulan a las células endoteliales a producir

superóxidodismutasa, enzima antioxidante.

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Estos cambios, favorecen la migración de ML desde la media hasta la íntima y de una fase quiescente a una fase de síntesis de fibras de colágeno.

-Las placas van creciendo hacia la adventicia y engrosan la arteria y disminuyen la luz arterial.

-La muerte de los macrófagos libera su contenido NECRÓTICO.

-También se produce la liberación de moléculas angiogénicas, hemorragia intraplaca.

-Los macrófagos activados generan mediadores que debilitan la capa fibrosa y hacen vulnerable a la placa. Los lípidos del núcleo quedan expuestos a la circulación y se favorece la formación de trombos, que ocluye la luz.

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SDMES CLÍNICOS DE AE

n  La mayor parte de los ateromas no producen síntomas y jamás llegan a causar MC.

n  Fallecimiento por procesos no relacionados sin haber experimentado MC de AE.

n  REMODELACIÓN ARTERIAL: en las fases iniciales del desarrollo del ateroma, la placa suele crecer alejándose de la luz. Los vasos afectados por la aterogénesis tienden a aumentar de diámetro (agrandamiento compensador). Hasta que no cubre >40% no limita flujo hístico)

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n  En las fases más avanzadas de la placa suelen aparecer estenosis que dificultan el flujo (angina de pecho, claudicación intermitente).

n  El estimulo hipóxico de las crisis repetidas de isquemia induce la formación de vasos colaterales, que disminuyen las consecuencias de la obstrucción aguda de un vaso.

n  Muchas lesiones causantes de sdmes AE agudos o inestables, se deben a placas de ateroma que no producen una estenosis limitadora del flujo.

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INESTABILIDAD/ROTURA DE PLACA n  Una erosión superficial del endotelio o una rotura

manifiesta o fisura de la placa genera un trombo. n  Este trombo puede causar una angina de pecho

inestable, IAM, AIT ó puede no causar síntomas. n  La rotura de la cubierta fibrosa de la placa, permite

que factores de la coagulación de la sangre entren en contacto con un factor hístico trombógeno,la proteína procoagulante expresada por las céls espumosas macrófagas.

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n  Los episodios de rotura y cicatrización( nueva matriz extracelular y fibrosis) repetidos son los mecanismos más probables por los que la estria grasa se transforma en una lesión fibrosa más compleja.

n  No todos los ateromas muestran la misma

tendencia a la rotura. Estudios morfométricos indican que en sitios de rotura predominan macrófagos y linfocitos T, y pocas céls de músculo de fibra lisa ( inflamación).

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n  Los mediadores inflamatorios (IFN gamma), que aparece en los sitios de rotura, inhibe la proliferación y la síntesis de colágeno de las céls de músculo de fibra lisa.

n  Las citocinas derivadas de macrófagos activados y céls T lesionales, facilitan la expresión de genes que codifican enzimas proteolíticas que descomponen la matriz extracelular de la cubierta fibrosa de la placa.

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n  Los mediadores de la inflamación pueden alterar la síntesis de colágeno necesaria para mantener y reparar la cubierta fibrosa e inducir la degradación de las macromoléculas de la matriz extracelular, procesos que debilitan la cubierta y favorecen su rotura.

n  Las placas con una matriz extracelular densa y una cubierta fibrosa gruesa, parecen bastante resistentes a la rotura y no suelen provocar trombosis.

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La vulnerabilidad de la placa depende de: -  Factores intrínsecos: NÚCLEO LIPÍDICO (> 40% del

área de la placa, tiene una > vulnerabilidad); CUBIERTA FIBROSA ( fina y con poco colágeno); INFLAMACIÓN; FATIGA O ESTRÉS ( debilitación progresiva de la placa).

-  Factores extrínsecos: -  1.Tensión circunferencial de la pared -  2.Compresión de la placa; por VC y sangrado -  3.Movimientos concéntricos y longitudinales;

propagación del pulso. -  4. Factores hemodinámicos; velocidad o

turbulencias.

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BIBLIOGRAFÍA

n  Harrison Principios de Medicina Interna (Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo,Eds) CAP 235,237,280,350.

n  Revista Medicine. n  FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. n  Uptodate

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