Fişă de încriere licenţă
Transcript of Fişă de încriere licenţă
FIŞA DE ÎNSCRIERE NR. _______LA CONCURSUL DE ADMITERE SESIUNEA IULIE 2012 LICENŢĂ
Facultatea
Domeniul
Specializările 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Numele de familie la naştere
Numele de familie
Prenumele
Iniţialele tatălui/mamei
CNP
Data naşterii
Locul naşterii
Sexul M
Starea civilă căsătorit
Starea socială
Starea socială
orfan de un părinte
centru de plasament
Cetăţenia
Etnia
Domiciliul stabilstr: nr: bl: sc: et: ap:
localitatea: codul poştal: ţara: Act de identitate (BI / CI /paşaport)
seria: numărul: eliberat de: la data: valabilitate:
Alte date telefon: email:
Persoană cu dizabilităţi Nu
Mediul de provenienţă Urban
Religia
/
anul luna ziua
localitatea: judeţul: ţara:
actuală: anterioară: alte cetăţenii:
F/
/
/
/necăsătorit divorţat văduv
orfan de ambii părinţi
familie monoparentală
/ /
/ prov. casa copii
judeţul:
Da/
Rural/
UNIVERSITATEA DE ŞTIINŢE AGRICOLE ŞI MEDICINĂ VETERINARĂ CLUJ-NAPOCA
Calea Mănăştur 3-5, 400372, Cluj-Napoca
Tel: 0264-596.384, Fax: 0264-593.792
www.usamvcluj.ro
Media Bacalaureat:
Numele şi prenumelepărinţilor
Numele tatălui: Numele mamei:
adresa: ocupaţia:
Acte depuse
Adeverinţă bacalaureat:
Diplomă bacalaureat:
Echivalent diplomă bacalaureat:
Adeverinţă licenţă:
Diplomă licenţă:
Echivalent diplomă licenţă:
Adeverinţă master:
Diplomă master:
Echivalent diplomă master:
Adeverinţă doctor în ştiinţe:
Diplomă doctor în ştiinţe:
Echivalent diplomă doctor în ştiinţe:
Liceul absolvit
denumire: ţara: localitatea: profilul: durata studiilor: anul absolvirii: forma de învăţământ: meseria:
Datele de identificare alediplomei de liceu
tip: seria: numărul: emitent: anul emiterii: nr foii matricole: alte observaţii:
/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
Nu Original/ Copie/
judeţul:
/
Participaţi la alt concurs de admitere în învăţământul superior?
De unde aţi aflat de concursul de admitere?
Cluj-Napoca, Semnătura
1. Declar pe proprie răspundere ca datele cuprinse în prezenta fişă de înscriere sunt conforme cu realitatea.2. Declar că sunt informat cu privire la regulamentul şi calendarul de admitere afişat pe site-ul universităţii: www.usamvcluj.ro/admitere3. Declar că am luat la cunoştinţă că, după publicarea rezultatelor concursului, prin încheierea contractului de studii voi confirma ocuparea unui loc la buget sau la taxă. Declar că sunt conştient că neîncheierea contractului de studii este echivalentă cu pierderea locului ocupat prin concurs.4. În cazul ocupării unui loc finanţat de la buget, mă oblig să depun la dosar diploma de bacalaureat în original până la data de 5 octombrie 2012.
Nu Da/
radio
echipa de promovare /
/tv site-ul universităţii liceu
alte surse
/ / broşuri/
Studii universitareabsolvite 1
denumirea facultăţii: denumirea instituţiei:
specializarea:
durata studiilor: ani, buget: ani, taxa: localitatea: judeţul: ţara: tipul actului de studii: seria: numărul:emitent: anul emiterii: nr foii matricole:alte observaţii:
domeniul de studii:
titlul: forma de învăţământ: forma de finanţare:
Studii universitareabsolvite 2
denumirea facultăţii: denumirea instituţiei:
specializarea:
durata studiilor: ani, buget: ani, taxa: localitatea: judeţul: ţara: tipul actului de studii: seria: numărul:emitent: anul emiterii: nr foii matricole:alte observaţii:
domeniul de studii:
titlul: forma de învăţământ: forma de finanţare: