GRUPOS MULTIFAMILIARES:UTILIDAD EN LOS TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Fina Ruiz, Victoria Seto, José SorianoHospital de Sant Pau

INTRODUCCION

¿Por qué este tema?Historia de los grupos multifamiliaresNuestra experiencia¿Qué resultados hemos visto?Debate

¿Por qué los grupos multifamiliares?

Demanda más o menos explícita de muchas familiasDeseo de experimentar con un formato de intervención diferente¿Alternativa a la TF convencional?Limitaciones de los tratamientos actualesBúsqueda de sinergias y de mayor complicidad (o menor “distancia emocional”)

ANTECEDENTES

Pratt (1905) usó GMF con TBC y diabetesGrupoanálisis. Influencias psicodinámicas (García Badaraco y otros)Laqueur (1950) con EQZ y adolescentes problemáticos, McFarlane,Anderson, Fallon (psicoeducación)Desarrollo de las teorías sistémicas (Elkaim con familias marroquíes)Escuela de Zagreb (años 60) en el campo de las drogodependencias

ANTECEDENTESMODELOS PSICOEDUCATIVOS I

Claridad conceptualPosibilidad de aplicación institucionalTratamientos breves bien sistematizadosIniciados en el abordaje de esquizofrenia y emoción expresada (hoy extendidos a otros problemas) Fallon, Leff, Anderson, EspinaCon orientación más C-C pero también elementos sistémicos

MODELO DE LEFF

Fase I educación en salud mental

FormatoObjetivos

Familiar sin el paciente en el hogarInformación y cambio de actitudes

Fase II: sesiones grupales con familiares

FormatoObjetivos

Multifamiliar sin el pacienteCambio de actitudes negativas

Fase III: sesiones familiares

FormatoObjetivos

Paciente y familiares en el hogarReducir el contacto si EE altaTratar problemas específicos

TERAPIA DE GRUPO DE MULTIPLES FAMILIAS (Wooley,1987; Koman, 1985)

Basado en el funcionamiento de una familia normal + informaciónNegociación de temas, centrados en el aquí y ahora: culpa, vergüenza, ambivalenciaCompartiendo experiencias comunesAutonomía/emancipación como requisito necesarioRed de ayudaDuración variable entre centros

The Marlborough Family Service (P.Fonagy, Londres)

Trabajo con familias multiproblemáticasTiempos prolongados“Comunidad terapéutica” de familias disfuncionalesNuevas formas de manejo de las crisisMuchos profesionales, programas intensivos25 años de existencia, apertura y trasparencia como bases del tto

TMF Y TCA MAUDSLEY HOSPITAL (Eisler, 2003, 2009)

Sesiones multifamiliares intensivas en hospital de día (PI adolescentes), manualizadoVarios días consecutivosComidas y compra conjuntasProceso de reflexión y discusión intentando descubrir recursos propios, responsabilidad de la realimentación compartidaNo resultados definitivos pero mejorías evidentes

Nuestro contexto

Grupos de Apoyo de Padres (Espina, 2001) sesiones quincenales durante un año, sumando 19 sesiones; gran importancia de la expresión emocional; apoyo mutuo; dos terapeutas (hombre y mujer) e integrado por padres El Grupo multifamilias es un espacio de encuentro de familias en diferentes fases del tratamiento, dirigido por dos terapeutas, donde se trabajan aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y relacionales, que atañen al ámbito familiar (ITA, 2010)

Nuestro contexto

UTCA de orientación “sistémica”Abordaje mixto: individual, grupal, familiar, multifamiliar, ambulatorio, hospitalización parcial y completaPacientes adultos, de larga evolución con frecuenciaÁmbito hospitalario (no comunitario) y entorno social altamente motivado (asociaciones de familiares)

INTERVENCION MULTIFAMILIAROBJETIVOS GENERALES

Información compartidaValorar interaccionesAyuda mutuaIntervenciones individualizadas que pretenden amplificarse con la resonanciaEvaluación de procesoAlianza terapáutica con los padres/cónyuges (restaurar competencia parental/conyugal)

OBJETIVOS GENERALES

Activar otros discursos dentro de la interacción familias/pacientes más allá del tema “enfermedad alimentaria”Señalar la importancia del recurso familiar como motor de cambioDetectar y potenciar áreas donde sea posible amplificar las partes más “funcionales” y aspectos emocionales “positivos”Situar el momento presente como punto central y mirada de cambio hacia el futuroDesvelar la comunicación del síntoma

METODOLOGIA

Grupo abierto (20-30 personas; 8-10 familias)Homogéneo (sexo femenino de las PI, atendidas en un Hospital de Día de TCA)Predominan PI con AN, una edad media de 28 años y más de 5 años de evolución, elevada comorbilidad75% PI conviven con la familia nuclear; 20% vive con su pareja; 5% viven solas20% padres separados Tres sesiones de 3 horas de duración con periodicidad mensual

PRIMERA SESIÓN

Acomodación (presentación de los miembros asistentes y del equipo terapéutico)Expectativas previasRecogida de información a través de los cuestionarios1)Percepción de factores implicados en el mantenimiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria 2)Cuestionario SCORE 15

PRIMERA SESION

Trabajo en grupo pequeño (pacientes/familias) con expresión de deseos de cambio (20-25´)Preguntas guía:

¿Qué les pedirían a sus familias? (pacientes); ¿Qué querrían cambiar del funcionamiento

familiar? (padres) Trabajo en grupo grandeDespedida y convocatoria nueva sesión

APORTACIONES DE LOS GRUPOS

GRUPO PACIENTES• Más comunicación.

– Relacionada con conversaciones que no tengan presente los TA– Temas de conversación que sean más neutros a la problemática de la

alimentación– Recibir mensajes positivos (reconocimiento de aspectos que las

validen)– Comunicación afectiva (contacto físico, abrazos)

• Posición hacia los padres:– Necesitan que confíen en ellas. – La confianza transmitida en apoyos hacia que los cambios se vean

como posibles. Que se transmita esta confianza, no el pesimismo que impera en que la situación pueda cambiar.

– Que perciban que los padres no “centran” toda su organización alrededor de ellas. Que puedan realizar actividades sin tenerlas “presentes”.

– La preocupación sobre ellas “esconde” otras dificultades familiares, hacen de “pararrayos” de dichas dificultades familiares, las cuales no son habladas.

GRUPO DE PADRES Y FAMILIARES

Sentimientos de impotencia y no salidaDeseos de fomentar la autonomía e independencia de las pacientesCarga que perciben las familias ante la necesidad de atención y cuidados Relatos de superación y apoyo entre ellos

Propuestas al grupo

Encontrar alternativas al funcionamiento actual (ej. situaciones de ocio de los padres)Ayudar a identificar objetivos distintos de la curacion (rebajar expectativas de “normalidad”, aceptar limitaciones)Estimular la independencia emocional y material de los hijos a través de pactos y compromisosExpresion de sentimientos propiosPotenciar el dialogo (en todos los temas)Reducir comentarios criticos y hostilidad (recaidas)Valoracion, reconocer y expresar aspectos positivos (por ambas partes)

SEGUNDA SESIÓN

AcomodaciónRole-Playing entre una de las pacientes y la madre

Potenciar otros temas de conversación que no estén relacionados con la comidaDetectar los discursos “de reproche y queja” y plantearlos como demandas o necesidades”Potenciar la escucha empática y ponerse en el lugar del otro

Se abre al grupo lo percibido de estas secuencias en las cuales impera como estilo comunicativo la queja y la crítica en detrimento de otras formas de comunicación.Se connota positivamente los aspectos que hacen mejorar la interacción y con ella la relación (menos carga negativa por otra actitud más próxima)Se refuerza otros discursos que no estén centrados en los reproches y con ellos en el “monotema” de la comida. Se proponen ideas de cómo generar espacios en la situación familiar dónde puedan conversar sobre aspectos “más neutros” y al mismo tiempo generen proximidad.

TERCERA SESIÓN

Potenciar cambios de sesiones previasUso de recursos audiovisuales: películas o videos que reflejan relaciones familiares de alta intensidad y situaciones relacionadas con la comida como acompañante de intercambio emocional18 comidasVideo sobre cuidadores de AlzheimerDebate en torno a los videos

Uso de películasHistoria sobre cuidadores de Alzheimer (2009)El canal afectivo como base relacional entremadre-hija y como “efecto sanador” ante situaciones difíciles (relacionado con el cuidado en la crianza y el intercambio de roles, cuandola madre enferma)18 comidas (2010)Extraordinario abordaje de la vida emocional de los personajes con el acompañamiento continuo de la comida (mensajes alrededor de la importancia de la comida como canal comunicativo y su rol secundario frente a las emociones)

RESULTADOS CUESTIONARIO FACTORES DE INFLUENCIA

1) Patrones de belleza, moda. 6.76Es la puntuación media más alta obtenida del cuestionario. Hay percepción de mayor influencia en los patrones sociales sobre la belleza y moda imperante.

2) Proyección de la imagen en los medios de comunicación (prensa, TV..) 6.44Es el segundo ítem que ha obtenido la puntuación media más alta como factor de influencia

3) Creencias sobre “mantenerse delgado es sinónimo de salud”. 5.384) Los/as amigos/as 4.85) Situación académica y laboral 4.56) Antecedentes de enfermedad en la familia 2.88

Este ítem ha sido el que ha obtenido una puntuación media más baja situando los antecedentes de enfermedad familiar con poca influencia.

7) Preocupación por la alimentación en el entorno familiar 4.668) Pocas actividades fuera del entorno familiar 4.669) Situaciones dentro de la familia 6.

Es la tercera puntuación media más alta obtenida percibiendo las situaciones dentro de la familia como factor de influencia

10) Relación de pareja 5.16Aunque no se ha obtenido una puntuación media alta en este ítem se sitúa en la banda de influencia.

COMENTARIOS SOBRE EL CUESTIONARIO FACTORES DE INFLUENCIA

• No se ha podido detectar dentro de las valoraciones obtenidas diferencias significativas entre los primeros 5 ítem (factores externos) y los 5 últimos ítem (factores internos)

• Al mismo tiempo las puntuaciones medias obtenidas no han sido muy extremas para poder realizar una discriminación entre ellas.

• Dentro de los factores externos los que han obtenido mayor valoración han sido los patrones de belleza y los medios de comunicación, seguido sobre la delgadez como sinónimo de salud.

• En los factores internos las puntuaciones más altas han estado en situaciones dentro de la familia y la relación de pareja.

RESULTADOS CUESTIONARIO SCORE¿Qué palabras describen mejor a su familia?

DESCRIPCIÓN DE LA FAMILIA:-Hay unión casi siempre, excepto con una, aunque debo decir que en los último días la cosa parece que ha cambiado un poco. (madre de Marta)-Una familia “normal” con sus virtudes y defectos pero que se quiere-Nos preocupamos por todo en la familia para que todo vaya bien para todos-Solidaridad-Media –normal-Amor-soporte-confianza-solidaria comprensión-Inquietud y desconfianza hacia mi hija. Todo gira en torno a ella-Lealtad y cariño

DESCRIPCIÓN DE LAS PACIENTES-Mi familia es una familia normal, nos queremos y nos apoyamos siempre aunque a veces resulta difícil la convivencia-Una familia con conflictos que no nos escuchamos que falta comunicación-Pesimistas exageradamente dramáticos, tienden a pensar y creer siempre lo peor, dramáticos, pero existe también ganar de ayudar y cariño aunque sean torpes a la hora de aplicarlo-Que me apoyan y me ayudan-Unida, preocupada los unos por los otros, rígida y crítica-Familia cuidadora y dirigida por la madre-Sensibilidad, cercanía (unos más que otros por ej. Mi hermana es más independiente), apoyo, unión, problemas, preocupación-Tristeza, enfados, control-Unión, confianza, ayuda, cariño

COMENTARIOS SOBRE EL CUESTIONARIO SCORE

Se percibe que la familia intenta dar respuestas en cuanto a unión, preocupación, que se quieren, solidaridad. (expresión hacia lo positivo y poca definición en partes “menos positivas”)

Las pacientes señalan la preocupación de la familia pero abren otras dificultades que describen a las familias, falta de comunicación, dificultad en la convivencia, tendencia al pesimismo y dramatismo, interdependencia. (se refleja el cuidar a la familia con aspectos positivos pero también señalando lo negativo)

CUESTIONARIO SCORE

¿Cuál es el problema que le trae a terapia?. El problema principal es:

DESCRIPCIÓN DE LA FAMILIA:Los trastornos de mi hija Entender mejor a mi hija e intentar ayudarlaEl alimento por las comidasLa anorexia de mi hijaLa anorexia de mi hijaLa salud de mi sobrinaEl trastorno alimentario de mi hija y el refuerzo en otros tratamientos que ha hechoLos trastornos alimentarios de mi hija y lo que está afectando a la familiaProblema alimentario

DESCRIPCIÓN DE LAS PACIENTES:El motivo de mi enfermedad, y la consecuencia es la problemática que conlleva en la relación familiar en generalHaber más comunicaciónLa anorexiaLa bulimia, el no poder aguantar la comida y sentirme muy hinchada e incluso no poder parar de comer y tener que vomitar una y otra vezAnorexia nerviosaAnorexia restrictivaMi trastorno alimentario ligado a la relación por dependencia entre mi madre y yo. Las ganas de sacarnos a la enfermedad de la familia y vivir más en pazTrastorno conducta alimentaria, control extremoCarácter adictivo

COMENTARIOS

Las respuestas casi por unanimidad son el trastorno alimentario.

Sólo “una paciente” alude el problema como la comunicación, y otra señala dentro del problema alimentario la dependencia entre la madre y ella.

CUESTIONARIO SCORE

¿Qué grado de gravedad indicaría?

Media de padres: 6.88

Media de pacientes: 7.33

Pese a que las diferencias no son amplias entre el grupo de padres y pacientes sí que ambos se sitúan en rangos altos, teniendo una valoración superior las pacientes que los familiares.

¿Cómo se las arreglan como familia? Media de padres: 4.66

Media de pacientes: 5,0

Se percibe una mínima distancia entre los padres y las pacientes a la hora de valorarse como familia. Los padres pueden tener una visión más positiva de la familia.

CUESTIONARIO SCORE

¿Cree que la terapia le será útil/le ha sido útil?

• Media de padres: 4.0

• Media de pacientes: 4.0

• No hay diferencias, es más hay coincidencia en el resultado entre la utilidad que perciben en la terapia tanto la familia como los pacientes, situándola en la banda de útil.

¿Qué hemos visto en las sesiones?

Saberse escuchados (familiares y pacientes)Se han podido introducir alternativas hacia la forma en que se manifiesta el malestar (entendido como reproches, quejas, enfados…)Se ha podido aflorar otro tipo de lectura de los síntomas y con ellos la manera en que se manifiestan otras dificultades y/o estados emocionales. Se han establecido interacciones en las cuales se ha reconocido la posición del otro (intercambio de roles).

Se han abierto vías en la que se han expresado las emociones y con ellas los mensajes comunicativos (otra manera de expresar necesidad o reclamo)Se han amplificado los mensajes que han ido emergiendo dentro de los cuales el “apoyo familiar” es importante.Se ha evidenciado la “circularidad” ante los cambios y el potencial que hay dentro de la interacción familiar.Se han introducido ejemplos y elementos de cambio (individualizados) como forma de incrementar la confianza.Se han señalado otras posibles vías de solución ante las dificultades a través de los ejemplos de los intervinientes.Se ha potenciado el cambio “individual” como forma de activar y potenciar el cambio en el otro.

CAMBIOS POST-INTERVENCION

EN LAS FAMILIAS

Disminución de la ambigüedad: implica mayor claridad para expresar sus necesidades.Aumento del sentido del humor. Al relatar situaciones que anteriormente eran disputas.Se activa la curiosidadMenor temor a divertirse. Más facilidad en explicar proyecto de fin de semana. No remordimientos. Más alegres

Aumento de la fuerza para enfrentar los problemas.Responsabilizarse en correr riesgos.Mayor equilibrio entre lo que demandan y lo que esperan. DiscernirMayor responsabilidad en el proceso. Más honestidad, descubren los secretos.

Mayor colaboración con el equipo y complicidad con élLegitimación del equipo, reconocimiento individual de las personas que lo forman.

EN LAS PACIENTES

Mayor complicidad con el equipo.Aumento de la seguridadAumento de la comunicación de información familiar, mayor claridad, disminución de sentimientos de vergüenza, culpabilidad.

Disminución de la confusión y ocultación sobre información familiar y de los conflictos.Mayor responsabilidad sobre su proceso (no todo es culpa de su familia)Legitimación del equipo

CAMBIOS CONJUNTOS

Encontramos una mayor facilidad para llegar a pactos o acuerdos tanto con el equipo, como entre ellos (pacientes y familiares)

CONCLUSIONES Y LIMITACIONES

Impresión global muy favorable (familias/pacientes/profesionales)Necesidad de mayor dimensión temporal vs mayor intensidad de las sesiones Dificultad añadida de la edad y la cronicidadAusencias de miembros significativos (padres)Fracaso del formato informativo/educativo puro