HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA

HISTORIA CLÍNICAI. ANAMNESIS 1. Filiación

Nombre: Herminia Vera Rodriguez……………………………………………… Edad:83 anos………………………………………………………………………………………. Sexo: Femenino

………………………………………………………………………………………………………………… Raza: Mestiza

………………………………………………………………………………………………………………… Religión:

Catolico…………………………………………………………………………………………………………….. Idioma: Castellano

………………………………………………………………………………………………………………. Estado civil: casada

…………………………………………………………………………………………………………. Fecha de nacimiento: 25/04/1930

……………………………………………………………………………………………… Lugar de nacimiento: Chuquibamba

Chichas……………………………………………………………………………………………… Residencia actual: Calle Caballero 108, Jesus Maria Paucarpata Residencias anteriores: desde hace 23 anos en Mollendo hasta 1ano. Grado de instrucción: 5 de secundaria

……………………………………………………………………………………………… Ocupación actual: ama de

casa………………………………………………………………………………………………….. Ocupaciones anteriores:comerciante

………………………………………………………………………………………….. Fecha de ingreso: 09/06/2013………………………………………………………………….. Fecha de elaboración:

11/06/2013……………………………………………………........................................................ Elaborada por: Tony Bautista Lope

……………………………………………………………………………………………………… Informante: Paciente e hija.

………………………………………………………………………………………………………….

2. Enfermedad actual Tiempo de enfermedad: 6 meses… Inicio:………………………... Curso:……………………………… Síntomas principales:………………………………………………………………………………………………. Historia de la enfermedad: Familiar refiere que paciente inicia enfermedad hace 6 meses, con

agitacion, disena, tos con expectoracion amarillenta blanquecina, rinorrea y estornudos, la llevan al medico en mollendo y le diadnostican fibrosis pulmonar ( le tomaron radiografia estandar de torax), es referida a un centro medico en Arequipa, donde le toman la diagnostiquican de lo mismo, por lo que le dan inhaladores. El cuadro persiste , presentando agitacion cuando caminaba unos metros, cefalea holocraneana. Luego es llevada al neumologo donde le prescriben O2, desde hace 15 dias usa O2 ( 6 m3 por 9 dias), su cuadro empeora con debilidad generalizada, astenia, adinamia, cefalea intensa con mayor agitacion, disnea progresivamente. Acuden a medico , quien le indica que valla a nuestro hospital por emergencia.

Funciones biológicas: Apetito: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( ) Sed: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( ) Sueño: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( ) Orinas: Color:………………. Volumen: …………... Frecuencia: …….. Hábito miccional: ………………….. Deposiciones: Color:……….. Consistencia:………..Frecuencia: …….. Habito defecatorio: ………………… Sensación de su estado general: ………….

3. Antecedentes personales Fisiológicos:

Grupo sanguíneo:…... Gestación:…………. Desarrollo:………………. Parto: …………………….. De atención: …………………………Lactancia: …………………... Inmunizaciones: ………………………….

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Desarrollo psicomotriz: ……………………………………………………. Pubertad y vida sexual: Preferencia sexual: ……………....................... Inicio de las RRSS: ……………. Nº de parejas: ………. MAC: ……………………………………………………………………………...... Ginecológicos: Menarquia: ….. ………………… Ciclo: ……………………………………………….Régimen Catemenial:………………………Cantidad:……………………. FUM:............................................................. Menopausia: ……………… Alteraciones: ……………………………………………………………….............. Obstétricos: Gestaciones:………………… Nacidos a término:……………….…… Nacidos prematuros: ……………… Abortos: …………………… Hijos vivos: ...............Desarrollo:….………………………………. Alteraciones: ………………………………………………………………............................................................ Hábitos Alimentación: desayuno: ………………………………………......................................................... Almuerzo: ……………………………………………………………………………………………………………… Cena: …………………………………………………………………………………………………………………... Uso de condimentos: mucho ( ) poco ( ) normal ( ) Psicosociales: Grupo familiar: ……………………………… Deportes: ………………………………………… Vida afectiva: ……………………… Horas de trabajo: …………Vacaciones: …………………………………... Hábitos nocivos: Café: ……… Te: ……… Mates: …… Alcohol: ……… Tabaco: ……… Drogas: …......

Socioeconómicos: Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Otros: …………………………………………………………………………… Material: Noble ( ) Sillar ( ) Adobe ( ) Esteras ( ) otros: ……………............................................................ Techo: concreto ( ) calamina ( ) Adobe ( ) otros: ……………………………………………………...…. Suelo: Afirmado ( ) Cemento ( ) Cerámico ( ) otros: …………………………………………………...... Servicios: Agua ( ) Luz: ( ) Desagüe ( ) Otros: ………………………………………………………………….. Disposición de excretas: Campo abierto ( ) Letrina ( ) Otros: …………………………………………………. Recojo de basura: …………………………………………………………………………………………………...... Crianza de animales: ………………………………………………………………………………………………..... Económicamente: Dependiente ( ) Independiente ( ) Ingreso mensual aproximado: ……………………………………………..

Patológicos: Hospitalizaciones: …………………………………………………………………………………………………….. Cirugías: ………………………………………………………………………………………………………………… Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………………………………….. Diálisis:…………………………………………………………………………………………………………………... Accidentes: ……………………………………………………………………………………………………………... Alergias: ……………………………………………………………………………………………………………….... Tatuajes / Otros: ……………………………………………………………………………………………………….. Exposición a agentes dañinos: ……………………………………………......................................................... Enfermedades de importancia: ……………………………………………......................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes familiares: Padre: ………… Edad: …… Enfermedades:………………………................................................................... Madre: ……….. Edad: …… Enfermedades:………………………................................................................... Hermanos: Varones: ….……………………………………………………………………………………………… Damas: ….……………………………………………………............................................................... Pareja: ………… Edad: …… Enfermedades:……………………….................................................................. Hijos: …………………………………………………………………………………………………………………….

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL 1. Signos vitales FC: ….. FR: …... PA: …... Pulso: ….. Tº: ….. Peso: ….. Talla: ….. IMC: …..

2. Examen físico general: Paciente: …………… Orientado en: Espacio ( ) Tiempo ( ) Persona ( ) Colabora con el interrogatorio:….. Paciente en: ……………. EG: ……………. EH: …………… EN: ……….. Constitución: Normoesplácnico ( ) Microesplácnico ( ) Macroesplácnico ( ) Facies: Compuesta ( ) Decompuesta ( )…………………………………………………………………………... Posición: Decúbito dorsal………………………………………………………………………………………….

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Marcha: Eubásica ( ) Abásica ( ) Disbásica ( )

3. Examen de piel y faneras: Piel: Trigueña ( ) Blanca ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Fría ( ) Tibia ( ) Caliente ( ) Húmeda ( ) Seca ( )

Sudorosa ( ) Turgor ( ) Elasticidad ( ) Signo del pliegue ( ) Huella de BCG ( ) Cicatrices ( ) Lesiones: ……………………………………………………………………….

Cantidad de tejido celular subcutáneo: Regular ( ) Abundante ( ) Escasa ( ) Faneras: Uñas: Color: …… Cóncavas ( ) Convexas ( ) Cortas ( ) Largas ( ) Estado de conservación e

higiene: bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )Llenado capilar: ….. SegundosCabello: Tamaño: …….. Color: Negro ( ) Castaño ( ) Rubio ( ) Otro: ………………………………………

Implantación: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Distribución: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Estado de conservación e higiene: Buena ( ) Regular ( ) Malo ( )

4. Examen de sistema osteomioarticular:Columna vertebral: Forma y curvaturas: conservadas ( ) Alteradas ( ) Movilidad ( ) Conservada ( ) Dolor

( )Extremidades: Simétricas ( ) Motilidad ( ) Desarrollo muscular ( ) Movimientos anormales ( )

Deformaciones ( ) Dolor ( ) Crepitaciones ( )

5. Examen de sistema linfático:Nódulos: …….. Dolor ( ) Rubor ( ) Calor ( )……………………………………………………………………...Cadena linfática: Cervical ( ) Axilar ( ) Inguinal ( )……………………………………………………………

III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL: 1. Cabeza

Cráneo: Normocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( ) Mesaticéfalo ( ) Microcéfalo ( ) Macrocéfalo ( )

Consistencia: Normal ( ) Se palpan Endosmosis ( ) Exostosis ( ) Ojos: Simétricos ( ) Móviles ( ) Tono ocular ( ) Conjuntiva palpebral: ………………………………………....

Conjuntiva ocular: Blanca ( ) Húmeda ( ) Brillante ( )…………………………………………………………… Globo ocular: Enoftalmos ( ) Exoftalmos ( ) Movimientos conservados ( ) Pupilas: Redondas ( ) Centrales ( ) Isocóricas ( )………………………………………………………………… Reflejo fotomotor conservado ( ) Reflejo de acomodación conservado ( ) Reflejo concensual conservado ( ) Agudeza visual conservada ( ) Campo visual conservado ( )………………………………………………………………………………………….. Cejas y pestañas: Color: ………….. Adecuada implantación y características ( )

Nariz: Normorrinea( ) Aguileña ( ) Respingada ( ) Central ( ) Simétrica ( ) Pirámide nasal de adecuada conformación ( ) Implantación ( ) Tabique desviado ( ) Fosas nasales: Obstruidas ( ) Permeables ( ) Senos paranasales al tacto: Dolorosos ( ) Indoloros ( )

Oídos: Simétricos ( ) Pabellones auriculares de adecuada implantación ( ) Conformación ( ) Conducto auditivo externo: Permeable ( ) Obstruido ( ) Signo del trago ( ) Región mastoidea: Dolorosa ( ) Indolora ( )

Boca: Simétrica ( ) Asimétrica ( ) Móvil ( ) Desviaciones ( ) Labios: Secos ( ) Húmedos ( ) Rosados ( ) Lengua: Central ( ) Móvil ( ) Hidratada ( ) Rosada ( ) Piezas dentarias: Completas ( ) Incompletas ( ) Estado de conservación e higiene: Bueno ( ) Malo ( )

2. CuelloCilíndrico: Largo ( ) Regular ( ) Corto ( ) Simétrico ( ) Asimétrico ( ) Móvil ( ) Inmóvil ( ) Se palpan

adenopatías ( ) Se palpa tiroides ( ).Reflejo Hepato - Yugular ( ) Ingurgitación yugular ( ).

3. Tórax:A la inspección: Simétrico ( ) Cilíndrico ( )……………………………………………………………………….

Móvil con la respiración:………………………………………………………………………………………………..A la palpación: Expansión respiratoria (Hoover - Loewenberg):

Conservada ( ) Disminuida ( ) Abolida ( ) Elasticidad torácica (Lasegue): Conservada ( ) Disminuida ( ) Abolida ( ) Vibraciones vocales: Conservadas ( ) Disminuidas ( ) Aumentadas ( )

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A la percusión: Sonoridad conservada ( ) Matidez ( ) Timpanismo ( )A la auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares ( ) Ruidos agregados:

No ( ) Soplos ( ) Crepitantes ( ) Subcrepitantes ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Frotes ( ) Alteraciones:……………………………………………………………………

4. Abdomen:A la inspección: Batracial ( ) Ascítico ( ) Globuloso ( ) Delantal ( ) excavado ( ) simétrico ( ) móvil ( )

cicatriz umbilical adecuada ( ) Al esfuerzo se visualiza eventraciones ( ) circulación colateral ( ). Otros:……………………...………………………………………………………………………………………………

A la palpación: Abdomen blando ( ) Depresible ( ) Dolor a la palpación: Superficial ( ) Profunda ( ). Blumberg ( ) Rowsing ( ) Chapoteo gástrico ( ) Tumoraciones ( ). Hígado (Chauffard - Mathie): ( ) a … cm. Por debajo del reborde costal derecho Lmc. De borde: ……… Consistencia: …………………….. Movilidad ( ) Dolor ( ). Vesícula biliar: Signo de Courvoisier Terrier ( ) Murphy ( ) Bazo: ( ) Viceromegalias………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………..

A la percusión: Sonoridad conservada ( ) Matidez ( ) Timpanismo ( ) Matidez desplazable ( ) Espacio de Traube timpánico ( ) Mate ( ) Matidez hepática: Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( ) Ausente ( ).

A la auscultación: Ruidos Hidroaéreos Intensidad y frecuencia: Conservados ( ) Disminuidos ( ) Aumentados ( ).

Métodos combinados: Signo de la oleada ( ) Signo de témpano ( ) Otros: ………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………………..………

5. UrogenitalA la inspección: Abombamiento: Anterior ( ) Posterior ( ) Hipocondrio ( ) Flanco ( ). A la palpación (Guyon): Puntos Anteriores: Ureteral superior ( ) Ureteral medio ( ) Puntos posteriores:

Costovertebral ( ) Costolumbar ( ).A la percusión: Puño percusión de Murphy ( ).A la auscultación: Soplos ( ) Otros: ………………………………………………………………………………...

6. CardiológicoFactores RCV: DM ( ) HTA ( ) Tabaquismo ( ) Estrés ( ) Dislipidemia ( ) Sedentarismo ( ) Antecedentes ( )

Mala alimentación ( ) Obesidad ( ).Pulso: …………….. Se palpan pulsos periféricos ( ) Choque de punta ( ) Se palpan frémitos ( ) Ruidos

cardiacos de intensidad: Aumentada ( ) Conservada ( ) Disminuida ( ) Desdoblamiento fisiológico: Presente ( ) Ausente ( ) Invertido ( ) Fijo ( ) 3 y 4 ruido ( ) se auscultan ( ) Se auscultan soplos de intensidad ( /6) en foco: Aórtico ( ) Pulmonar ( ) Mitral ( ) Tricuspídeo ( ) Mesocárdico ( ).

7. NeurológicoPaciente……………………………….. Zurdo ( ) Derecho ( ).Orientado en: Persona ( ) Espacio ( ) Tiempo ( ) Colabora ( ).Facies, Actitud y marcha

………………………………………………………………………………………………………Función motora: Motilidad…………………………… Fuerza……………………………Tono…………………...

Trofismo……………………………………Motilidad cinética involuntaria (reflejos)…………………………………………….. Signo de Babinsky ( ) Movimientos activos: Eumétricos ( ) Hipermétricos ( ) Hipométricos ( ) con coordinación (taxia)………….Romberg ( ) praxia:………………………………………..Sensibilidad: Superficial…………………………………………….Profunda……………………………………....Pares craneales:

Olfación y visión (I, II)…………………………………………………………….Motilidad ocular (II, IV, VI)……………………………………………… Pupilas……………………………………..Reflejos: Fotomotor ( ) Consensual ( ) Acomodación ( ).Sensibilidad facial y cierre mandibular (V)…………..........Movilidad de músculos faciales(VII) ………………..Audición y gusto (VIII, IX)………………………………Motilidad lingual (XII)………………………………………

Lenguaje:…………………………………………

IV. DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS……………………………………………………………………………………………………………