Fibroscopio Flexible 2011

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FIBROSCOPIA FLEXIBLE

Autor: Charco Mora P. Mesa Mesa A. Publicado el 14 de septiembre de 2011 * VicePresidente de la Sección de Control de la Vía Aérea de la SEDAR.Miembro Ejecutivo de la Sociedad Mundial de Manejo de la Vía Aérea (SAM) y de la Europea(EAMS).Presidente de la Fundación Internacional para la Docencia e Investigación de la Vía Aérea(FIDIVA).Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Son Espases.Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. España.

** Profesor asociado Universidad de Tampa.Miembro ejecutivo de la SAM.Servicio de Anestesiología.Hospital Moffit Center. Tampa. Florida.

INTRODUCCIÓN Aunque solo recientemente se comenzó a usar el fibroscopio para facilitar la intubaciónendotraqueal

1, esta técnica se ha difundido progresivamente no solamente para el manejo del

paciente con problemas de la vía aérea (tabla 1) sino también en una serie de situacionesclínicas como verificación de la posición de tubos traqueales o endobronquiales, examen dela vía aérea superior, laringe, traquea y bronquios.La intubación con el fibroscopio tiene varias ventajas sobre la intubación con el laringoscopiorígido en el paciente despierto o anestesiado. La mas importante es que el fibroscopiopermite el manejo apropiado y seguro de pacientes con vía aérea normal o patológica. Dehecho se le reconoce como la técnica de elección en pacientes con vía aérea difícil.

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La laringoscopia directa puede ser exageradamente estresante. 3 Contrariamente, laintubación con fibroscopio en un paciente bien preparado, con el equipo apropiado y enmanos experimentadas produce estimulación mínima sobre la orofaringe y la traquea que serefleja en cambios hemodinámicos menores y clínicamente insignificantes.4 La intubación

con el fibroscopio en el paciente despierto es el método de elección en pacientes con víaaérea difícil. Adicionalmente con el fibroscopio se elimina el riesgo de daños dentales, lacancelación de cirugías debido a imposibilidad para intubar la traquea y reducesubstancialmente el riesgo de complicaciones potencialmente fatales como trauma de latraquea e intubación esofágica no detectada. El manejo del fibroscopio es una técnica quetodo anestesiólogo moderno debe dominar y así ofrecer mejores posibilidades a su paciente.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

La evaluación preoperatoria y el examen físico antes de practicar una intubación confibroscopio tiene varios objetivos:1. Establecer una relación médico-paciente que facilite la confianza y colaboración,2. Disminuir la ansiedad del paciente y así comenzar la preparación del mismo.

3. De acuerdo a la patología, procedimiento quirúrgico y las características anatómicas delpaciente decidir si:

a. Se efectuará una intubación oral o nasalb. La intubación se practicara con el paciente despierto con o sin sedación y anestesia localc. La intubación será bajo anestesia general

- Con respiración espontanea



- Paciente paralizado con relajante muscular

Modificado de Ovassapian A : Fiberoptic airway endoscopy inanesthesia and criticalcare, New York, Raven Press, p 58, 1990

Hasta hace algunos años muchas de las intubaciones difíciles eran practicadas por la víanasal a ciegas o con el laringoscopio rígido y el paciente despierto. Sin embargo lamanipulación persistente de la vía aérea puede producir sangrado, aumentar las secrecionesy agotar el paciente. El sangrado, el edema y las secreciones disminuyen la visibilidadreduciendo así las posibilidades de completar la intubación con el fibroscopio.

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Contraindicaciones: Aunque excepcional, se considera contraindicación absoluta si el pacienterehusa el

procedimiento. Otras contraindicaciones relativas comoel sangrado y las secreciones,que dificultan y obscurecen el campo visual, muchas veces se pueden obviar con una buenasucción y con experiencia en reconocer las estructuras si el sangrado es menor. Si elsangrado es mayor, no se debe insistir en una técnica que aumenta el riesgo de aspiraciónpulmonar. Los tumores fungoides localizados en la laringe son una contraindicación relativapara cualquier procedimiento a ciegas (intubación nasotraqueal a ciegas, avance del tubotraqueal sobre el fibroscopio) y se prefiere una traqueostomía electiva con anestesia local.Pacientes con estomago lleno y riesgo de aspiración pulmonares otra contraindicaciónrelativa para practicar intubación con fibroscopio en un paciente despierto, sedado y conanestesia local de la vía aérea. Se han publicado varios casos de aspiración pulmonar enpacientes con estomago lleno quienes recibieron anestesia local de la vía aérea superior.

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Por otro lado, Ovassapian 7 recomienda que la intubación con fibroscopio en pacientes

despiertos con alto riesgo de aspiración es una alternativa aceptable si se hace con sedaciónmínima, administración de oxigeno con una cánula nasal y la aplicación de anestesia local dela laringe y la traquea inyectando anestésico local a través del canal de trabajo delfibroscopio. Si el anestésico local se aplica cuando la punta del fibroscopio esta muy cerca delas cuerdas vocales, el fibroscopio se puede avanzar hacia la traquea 30 segundos mastarde, haciendo entonces una segunda inyección de anestésico local antes de avanzar eltubo traqueal . Esta técnica reduce la respuesta del paciente a la intubación y minimiza eltiempo durante el cual la vía aérea no esta protegida.

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Indudablemente esta técnica necesita un operador y ayudantes con una excelenteexperiencia en el manejo del fibroscopio y de pacientes despiertos sometidos a intubacióncon fibroscopio.

PREPARACION DEL PACIENTE

La preparación metódica del paciente y del instrumental a utilizar son fundamentales para eléxito de una intubación con fibroscopio (tabla 2).E l paciente debe ser informado y elprocedimiento se el debe explicar en detalle sin prisa, en forma sincera y honesta,especialmente cuando se planea una intubación con el paciente despierto. La ansiedad, quenormalmente acompaña a estas situaciones clínicas, la mayoría de las veces se atenúa conla entrevista y con el uso apropiado de tranquilizantes. Lo anterior hace parte de lapreparación sicológica del paciente. Sin embargo es necesario recurrir a otros fármacos paramanipular o controlar las respuestas fisiológicas del paciente. Antisialogogos,enzodiazepinas, narcóticos y vasoconstrictores locales son los mas usados.

Premedicación Antisialogogos Las secreciones obscurecen la visión del ya limitado campo visual del fibroscopio.Desafortunadamente los mecanismos de succión del fibroscopio son insuficientes cuando lassecreciones son copiosas.Las secreciones interfieren con el efecto de los anestésicos locales al formar una capa queimpide que el anestésico local alcance la mucosa y llevándose consigo el anestésico localantes de que este actúe.

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Los antisialogogos previenen la formación de nuevas secreciones pero no tienen ningúnefecto sobre las secreciones ya formadas, por esto deben ser administrados parenteralmentecon 30 a 60 minutos de anticipación.

9Los antisialogogos disponibles en la practica clínica son

la escopolamina, el glicopirrolato y la atropina. Laescopolamina es un excelenteantisialogogo con propiedades sedantes, pero su uso clínico es limitado por su tendencia aproducir delirio. La atropina es un buen secante de las secreciones con efecto sedante

mínimo pero puede producir taquicardia severa. Actualmente elglicopirrolato es preferidoporque no pasa la membrana hemato-encefálica normal y por su efecto menos marcado en alfunción cronotrópica cardíaca.

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Profilaxis para aspiración Pacientes con vía aérea difícil se presentan al quirófano en situaciones de emergencia, conestómago lleno y por tanto con alto riesgo de aspiración pulmonar. Medidas como sondasnasogástrica, administración de citrato de sodio, ranitidina y metoclopramida ayudan adisminuir pero no eliminar el riesgo de aspiración. El método mas efectivo para prevenir laaspiración es aislar la traquea del esófago con un tubo endotraqueal con el manguito infladocuando el paciente tiene reflejos protectores activos. Por lo anterior se recomienda quepacientes con estómago lleno deben ser intubados despiertos.

7,10

La intubación con el fibroscopio es una alternativa, aunque anestesiar la vía aérea puedeponer al paciente en riesgo de aspiración.

La combinación de un antiácido sin partículas, metoclopramida y un bloqueador de losreceptores H2 es la mezcla mas frecuentemente recomendada para disminuir el riego deaspiración y sus complicaciones.

11Antiácidos sin partículas como el citrato de sodio y ácido

cítrico se administran unos minutos antes del procedimiento. Los bloqueadores de losreceptores H2 como la cimetidina (100 mg IV) o la ranitidina (50 mg IV) ejercen su efectomáximo después de 30 minutos de administrados. La metoclopramida (0.3 mg/kg. IV)estimula el vaciamiento del estomago y aumenta el tono del esfínter esofágico.Sus efectos indeseables incluyen reacciones extrapiramidales e interacción con otrosantagonistas de la dopamina como los tricíclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa.

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Sedación El objetivo primario de la sedación es un paciente confortable, respirando espontáneamente ycapaz de mantener una oxigenación y ventilación apropiadas. Objetivos secundarios son

amnesia y la habilidad de cooperar con el anestesiólogo mientras se practica elprocedimiento. El paciente no debe estar sobresedado hasta el punto de producir depresiónrespiratoria o inconsciencia. La capacidad del paciente para deglutir, respirar profundo y toser al solicitárselo, facilitan la intubación. Más aun, la vía aérea que es patente en el pacientedespierto, puede colapsarse completamente si el paciente está sedado en exceso. El gradode sedación debe ajustarse a cada situación clínica. Benzodiazepinas, narcóticos ybutirofenonas son los agentes.

Benzodiazepinas Son frecuentemente usadas por su acción tranquilizante de aparición rápida y por producir amnesia anterógrada. El midazolam (0.1 mg/kg. IM; 1-2.5 mg IV) tiene un comienzo deacción ( 30 segundos a un minuto) mas rápido que el diazepam, menos reacciones locales yuna duración mas corta. Sus efectos amnésicos y tranquilizantes también son mas potentesque los del diazepam. La dosis debe reducirse y titularse a efecto en pacientes ancianos,hipovolémicos y en quienes hayan recibido otros tranquilizantes o narcóticos. En caso desobredosis, flumazenil, 8 a 15 mcg/kg. IV lento, es el antídoto especifico.

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Narcóticos Los narcóticos pueden ofrecer analgesia, sedación y euforia. También pueden producir depresión respiratoria y bradicardia. Por su rapidez en su comienzo de acción (1 a 2 minutos)el fentanil se usa con alguna frecuencia.

12La combinación de midazolam y fentanil u otro

opioide aumenta considerablemente el riesgo de hipoxemia y apnea. Se han reportado varioscasos de muertes asociadas a la administración conjunta de midazolam y fentanil en



pacientes ancianos respirando espontáneamente y sin oxigeno suplementario.13 Por lo tantoes imperativo que estos pacientes sean monitorizados con oximetría de pulso y recibanoxigeno suplementario. La depresión respiratoria se puede revertir con un antagonistaespecifico (Naloxona 1 a 5 mcg/kg. IV).De los nuevos agentes narcóticos el remifentanil por su comienzo de acción rápido y duracióncorta (vida media de 3 a 5 minutos) parece ofrecer condiciones clínicas ideales para

procedimientos cortos.14

Aun no se ha estudiado su uso en intubaciones con fibroscopio en pacientes despiertos.

Butirofenonas El droperidol (50 a 70 mcg/kg.) por su efecto tranquilizante, sedante y antiemético es utilizadoen clínica para ayudar a la intubación de pacientes despiertos. No posee efectos amnésicos.Su inicio de acción de aproximadamente 20 minutos es una desventaja menor. Efectoscolaterales incluyen confusión, reacciones paradójicas, hipotensión, laringoespasmo y signosextrapiramidales que pueden aparecer hasta 6 horas después de su administración.12 Si seusa en combinación con fentanil, produce neurolepto-analgesia. Un estado de analgesiamoderada, sedación e indiferencia; se requieren dosis repetidas para alcanzar el efectodeseado. La preparación comercial de fentanil y droperidol (Thalamonal o Innovar) si seadministra en dosis repetidas predispone al paciente a sobredosis de droperidol.

Es mas prudente usarlos individualmente.La ketamina a dosis bajas ( 0.2 a 0.5 mg/kg.) produce sedación. Sin embargo, por aumentar las secreciones, producir alucinaciones y delirio es un agente de uso infrecuente.

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Vasoconstrictores periféricos La mucosa nasal es muy vascularizada y muy sensitiva aun a estímulos ligeros haciendo quela intubación nasotraqueal sea a menudo asociada a epistaxis y a congestión. El sangradoobscurece la visión haciendo que la fibroscopia sea difícil y a veces imposible. La congestiónde la mucosa nasal disminuye el calibre de los pasajes nasales. Aun durante la intubaciónorotraqueal se puede precipitar epistaxis si es necesario succionar secreciones a través delas fosas nasales. La vasoconstricción de las mucosas nasales debe practicarse sin importar la ruta de intubación planeada.La aplicación intranasal de cocaína al 4 % resulta en una anestesia nasal tópica excelente y

una vasoconstricción de las mucosas nasales que disminuyen el riesgo de epistaxis.12 Sinembargo la cocaína puede precipitar reacciones tóxicas con dosis tan bajas como 30 mg.Reacciones asociadas a la cocaína incluyen ansiedad,delirio, convulsiones yarritmiascardiacas. Por lo anterior y por sus implicaciones legales y sociales la cocaína hacaído en desuso. Estudios clínicos han demostrado que la administración nasal de la mezclade lidocaina al 4 % y fenilefrina al 0.25 % ó al 0.5 % produce dilatación de los pasajesnasales de igual magnitud al producido por la cocaina.15 Otras mezclas como lidocaina conepinefrina o con oximetazolina han sido tan efectivas como la cocaína en la prevención deepistaxis y en la dilatación de las fosas nasales facilitando así la intubación nasotraqueal. Lacocaína al 4% se aplica directamente en las fosas nasales con la ayuda de aplicadores dealgodón que deben dejarse en contacto con la mucosa por 10 minutos para obtener el efectodeseado.La oximetazolina al 0.05% es una alternativa pero no tiene propiedades anestésicas.

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Anestesia local I nervación de la vía aérea superior Para anestesiar la vía aérea superior el anestesiólogo debe familiarizarse con la inervaciónsensitiva y motora de la nasofaringe, orofaringe, laringe y traquea. La inervación de la víaaérea superior se origina de las ramas de los nervios trigémino, glosofaríngeo y vago (Tabla4). La mucosa nasofaríngea está inervada por las divisiones oftálmica y maxilar del nerviotrigémino. Los 2/3 partes anteriores de la lengua están inervados por la división mandibular del trigémino. La base de la lengua y la orofaringe reciben inervación sensitiva del nervio



glosofaríngeo. La inervación sensitiva de la epiglotis, vallécula, pliegues ariepiglóticos,aritenoides, cuerdas vocales verdaderas y falsas son parte de la rama interna del nerviolaríngeo superior, una rama del vago. El resto de la mucosa laríngea y por debajo las cuerdasvocales y la mucosa traqueal están inervadas por el nervio laríngeo recurrente, también ramadel vago.

Anestésicos Locales Los anestésicos locales más efectivos tópicamente son: cocaína, lidocaina, tetracaina ybenzocaina.La cocaína se encuentra en varias concentraciones. Es eficaz en concentraciones del 4 al 5

%, concentraciones más altas deben evitarse por su potencial tóxico y efectos indeseables.Los niveles plasmáticos mas altos se observan 30 a 60 minutos después de la aplicaciónnasal y la droga permanece en el plasma de 4 a 6 horas. La dosis máxima de cocaína nodebe exceder 200 mg y se debe reducir en niños, ancianos y pacientes debilitados. Losprimeros signos de sobredosis son taquicardia, hipertensión y arritmias. Además produceestimulación cortical, euforia y excitación como parte de su potencial adictivo.La lidocaina es efectiva tópicamente en concentraciones de 2-10%. La solución de lidocainaal 4 % produce 15 a 20 minutos de anestesia tópica en la laringe y la traquea. Aunque lasolución al 2% es menos confiable, se recomienda para su uso en niños para evitar sobredosis. El atomizador de lidocaina (concentración 10 %) se usa para anestesiar tópicamente la mucosa oral y orofaríngea.Cada atomizada libera 10 mg de lidocaina. La lidocaina viscosa (concentración 2 %) engargarismos también ayuda a anestesiar la orofaringe. La dosis máxima recomendada para

anestesia tópica del tracto respiratorio es de 200 a 250 m(3-4 mg/kg.). Latetracaina aunquees efectiva cuando se aplica tópicamente, se absorbe rápidamente desde las mucosas yproduce concentraciones plasmáticas similares a cuando se inyecta intravenosamente. Suuso es muy limitado como agente tópico.La benzocaina es muy eficaz como agente tópico. Su comienzo de acción es rápido (antesde un minuto) pero su duración de acción es corta ( promedio de 10 minutos). Se encuentradisponible en concentraciones al 10, 15 y 20 %. Para prolongar su duración de acción, se hamezclado con tetracaina al 2% en forma de aerosol.

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Técnicas de anestesia local Los nervios sensitivos de la vía aérea son bloqueados con anestésicos locales con diferentestécnicas. Los anestésicos locales pueden ser atomizados sobre la mucosa o pueden ser administrados en aerosol, obteniendo una excelente anestesia tópica.

18Los diferentes

nervios sensitivos pueden ser bloqueados directamente por infiltración con el anestésicolocal. La absorción, inicio de acción, concentración optima y máxima cantidad de

medicamento que puede utilizarse varia de acuerdo al anestésico local, sitio de topicalizaciony si se usa vasoconstrictor. La velocidad de absorción del anestésico local es mas rápidadesde los alvéolos,menor desde el la mucosa traqueobronquial y aun menor desde lamucosa orofaríngea.

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Anestesia tópica La mucosa nasal, nasofaringe, lengua y faringe son más fácilmente anestesiados con laaplicación de agentes tópicos. Para la nasofaringe, 3 a 4 aplicadores de algodónimpregnados con cocaína al 4% son introducidos por la nariz y avanzados con delicadezahasta la pared nasofaríngea posterior.Esto provee buena anestesia y vasoconstricción. Para la intubación oral, la orofaringe y lalengua pueden ser anestesiados con aerosoles de benzocaina-tetracaina o lidocainaatomizada y la aplicación de lidocaina viscosa en la base de la lengua en gargarismos.

Con frecuencia el reflejo nauseoso es difícil controlarlo con anestesia tópica, siendonecesario bloquear bilateralmente el nervio glosofaríngeo, rama lingual (ver adelante).

20La

mucosa de la traquea y la laringe pueden ser anestesiadas de diferentes formas. La soluciónal 4 % de lidocaina puede ser aerosolizada e inhalada. También puede ser atomizadatópicamente sobre la mucosa de la laringe y traquea bajo visión directa o a través del canalde trabajo del fibroscopio. La inyección translaríngea de anestésico local a través de lamembrana cricotiroidea provee buena anestesia en más del 95% de los pacientes. (ver adelante). La técnica es rápida, segura y fácil de aprender.

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Nebulización Es una técnica muy simple y efectiva si se tienen los elementos apropiados, el tiemposuficiente y el paciente es supervisado directamente durante todo el procedimiento. Requierede 20 a 25 minutos para realizarse y una serie de aditamentos. La lidocaina al 4 o 5% se

coloca en un nebulizador y se hace pasar oxígeno a través del nebulizador. Una conexión auna mascarilla facial o a una pieza bucal completa el sistema. Si se hace con mascarilla facialesta debe estar bien ajustada a la cara del paciente para evitar escapes o contaminación conel aire del medio ambiente. Si se hace con lapieza bucal, las fosas nasales se deben ocluir con aditamentos especiales para este fin.

Adicionalmente el paciente debe ser animado a tomar respiraciones profundas eintermitentes. El paciente debe estar supervisado todo el tiempo, molestias menores con lamascarilla facial o el ³obstructor nasal´ hacen que los pacientes se cansen y se retiren lasmascarillas o respiren por la nariz. Esta técnica puede producir una excelente anestesia detoda la vía aérea. Este método reduce la respuesta hemodinámica a la intubación y previeneel aumento de la presión intraocular asociada la laringoscopia e intubación.

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Bloqueos

Bloqueo del nervio glosofaríngeo El bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo elimina el reflejo nauseoso y produce anestesiade la parte posterior de la lengua, la úvula, el paladar blando, orofaringe y aspecto lingual dela epiglotis.El bloqueo debe ser bilateral.

23Para realizar el bloqueo el paciente puede estar en posición

sentada, con la boca bien abierta. La lengua se retrae completamente hacia el lado opuestocon un bajalenguas hasta observar el piso de la boca. Una aguja de punción lumbar (espinal)25 se inserta en la parte posterior del surco palatogloso avanzándola 0.25 a 0.5 cm. Despuésde aspirar para asegurarse de que no se ha introducido la aguja en un vaso sanguíneo, se



inyectan 3 mililitros de lidocaina al 1% ó 2 %. El bloqueo se repite en el lado opuesto. Elnervio glosofaríngeo también puede bloquearse inyectando anestésico local por detrás delarco platofaringeo. Este bloqueo es habitualmente practicado por otorrinolaringólogos.Posibles complicaciones incluyen absceso faríngeo, cefalea, hematoma. La inyecciónintraarterial es la complicación mas severa y se caracteriza por convulsiones unos pocossegundos después de la inyección.

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En pacientes pediátricos el bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo puede precipitar obstrucción severa de la vía aérea superior con perdida de los reflejos protectores.

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Bloqueo del nervio laríngeo superior La rama interna del nervio laríngeo superior provee inervación sensitiva a el área supraglóticaque comprende la mucosa por encima de las cuerdas vocales, superficie laringea de laepiglotis y surcos ariepiglóticos . El nervio es más accesible a ser bloqueado en dondepenetra la membrana tiroidea junto con la arteria laríngea superior. Se localiza a mitad decamino entre el asta mayor del hueso hioides y el asta superior del cartílago tiroides, 2 cmmedial al asta mayor del hioides.La técnica habitual consiste en avanzar una aguja 22 o 25 en dirección medial hastaencontrar el cartílago tiroides en su porción más cefálica, 2 a 3 cm de la línea media. Laaguja se ³camina´ en dirección cefálica hasta encontrar una perdida de resistencia al

atravesar la membrana tirohiodea.La membrana tirohiodea yace 1-1.5 cm bajo la piel. En ocasiones el paciente puede reportar parestesia referida a la oreja ipsilateral. La arteria carótida interna debe ser localizada ydesplazada posteriormente para evitar la inyección intravascular. Después de aspirar cuidadosamente, se administran 2 a 4 ml de lidocaina al 2%. El procedimiento se repite en ellado contralateral.

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Contraindicaciones para este bloqueo incluyen hematoma, tumor o infección del cuello,puntos de referencia de difícil acceso (pacientes obesos con cuello corto),coagulopatía ypacientes con estomago lleno por el riesgo de aspiración. Lacomplicación mas severa es lainyección accidental de anestésico local en la arteria carótida interna, que aun pequeñascantidades puede causar convulsiones.Otras complicaciones incluyen hematoma, punciónfaríngea e infección.

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I nstilación translaríngea El anestésico local se pueden inyectar a través de la membrana cricotiroidea y así producir anestesia infraglótica y supraglótica. La membrana cricotiroidea tiene un promedio de 1 cmde altura y 3 cm de ancho. Las cuerdas vocales verdaderas, que yacen 1-1.5 cm por encimadel plano horizontal de esta membrana, están protegidas anteriormente por la membranatiroidea y el istmo de la glándula tiroidea que yace al mismo nivel o bajo el segundo anillotraqueal. Generalmente no hay vasos sanguíneos mayores en el!área de inyección (ver capitulo de intubación retrógrada).La posición ideal del paciente es la de cubito supino con el cuello hiperextendido. En estaposición la vértebras cervicales empujan la traquea anteriormente haciendo mas fácilidentificar las estructuras.La piel se limpia con alcohol y se el instruye al paciente que no tosa o hable. Enseguida seinfiltra la piel, donde se hará la punción, con una pequeña cantidad de anestésico local. Una

mano debe estabilizar la traquea, colocando el pulgar y el dedo medio a cada lado delcartílago tiroides, al mismo tiempo usando el índice para identificar la membrana cricotiroidea.Con la otra mano se toma un catéter sobre aguja conectado a una jeringa de 10 ml quecontenga 3 a 4 ml de lidocaina al 4% o al 10%. El catéter se avanza a través del punto mediode la membrana cricotiroidea en dirección caudal y a un ángulo con la piel de 45grados,aspirando continuamente. La pérdida de resistencia y aspiración de aire confirman laentrada a la traquea. La aguja no se avanza mas y el catéter se desliza sobre la aguja; estase remueve y el catéter se reconecta a la jeringa, repitiendo la aspiración para confirmar denuevo la ubicación intratraqueal. El paciente debe tomar una respiración profunda y al final dela misma se inyecta rápidamente la lidocaina. Esta maniobra produce tos la cual ayuda a



esparcir la solución anestésica en dirección cefálica. La mucosa de la traquea, las cuerdasvocales verdaderas y falsas, los aritenoides, la epiglotis, vallécula y la pared faríngeaposterior quedan involucrados en el paso del anestésico al toser.

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Esta técnica no se recomienda practicarla en pacientes con tiroides agrandado, tumor oinfección sobre el área de inyección, en pacientes obesos con puntos de referencia difícilesde palpar, en pacientes con flexión cervical marcada, así mismo en pacientes en quienes se

sospecha lesión traumática de la columna cervical o con riesgo de aspiración pulmonar.Complicaciones potenciales incluyen sangrado (intratraqueal y subcutáneo), infección,enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotorax, daño de la cuerdas vocales yperforación esofágica. El bloqueo translaríngeo en un paciente con estómago lleno siguesiendo controversial. El bloqueo translaríngeo suprime la tos y la expulsión de partículas quese aspiren, al mismo tiempo los reflejos traqueales y de las cuerdas vocales hacen lafibroscopia mas difícil. Cada caso debe ser cuidadosamente individualizado.

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I nyección a través del fibroscopio Esta técnica suele ser usada por neumólogos y otorrinolaringólogos. La anestesia tópica delas fosas nasales y de la mucosa oral es suficiente para que el paciente tolere una vía ocánula orofaríngea o el fibroscopio a través de la nariz. Luego a medida que se avanza elfibroscopio se inyecta lidocaina al 2% a través del canal de tabajo.26 La succión debe

desconectarse para evitar que el anestésico local sea arrastrado en dirección retrograda. Lafonación y respiraciones profundas ayudan al paciente a controlar el reflejo nauseoso y la tos.Esta técnica es de especial ayuda para anestesiar directamente las cuerdas vocales y lamucosa traqueal. También ayuda a suplementar la anestesia laringotraqueal insuficienteaplicado por otros medios.La anestesia tópica comienza a funcionar en un plazo de 30 segundos después de suaplicación y se establece por completo a los 2 minutos. Su efecto dura aproximadamente 20minutos.27 Conforme se disipa su efecto, se vuelven activos los reflejos de las víasrespiratorias, haciendo difícil la intubación sin anestesia tópica suplementaria.

INTUBACIÓN CON EL FIBROSCOPIO:Preparación del equipo

Existe una variedad especifica de equipo y aditamentos que ayudan al éxito de la intubacióncon el fibroscopio. Es necesario que el clínico se familiarice con este instrumental, no solo ensu manejo, sino en su limpieza, cuidado y mantenimiento.Cá nulas orales ( Patil, Ovassapian, Williams) ayudan a mantener el fibroscopio en la líneamedia, pero más importante, evitan que el paciente accidentalmente muerda y dañe (algunasveces irreparablemente) el fibroscopio.La cánula oral de Williams se fabrica en dos tamaños, ambos para adultos que aceptan tubosde 8.0 y 8.5 mm de diámetro interno. Como su parte proximal es cilíndrica el conector deltubo traqueal debe removerse para poder retirar la cánula. Su color rosado ayuda a orientar al operador durante el procedimiento.La cánula de Ovassapian es tal vez la mas práctica, su parte proximal es un cilindro abiertoque permite removerla fácilmente sin desconectar el adaptador o interrumpir la ventilación.Su parte distal es aplanada ayudando a controlar los tejidos blandos y la lengua. Aceptatubos traqueales de hasta 9.0 mm de diámetro interno.La mascarilla facial de Patil tiene una entrada adicional para el fibroscopio y tuboendotraqueal, con diafragma de autosellado,que permite administrar oxígeno y gasesanestésicos al paciente al mismo tiempo que se practica la intubación. Esta mascarilla esespecialmente útil cuando se practica la intubación con el paciente anestesiado y paradocencia.

Fibroscopio



Como parte de la preparación para una intubación con fibroscopio, es indispensable que elanestesiólogo conozca el funcionamiento del fibroscopio, aproveche las ventajas que esteofrece, reconozca cuando usarlo y cuando no usarlo, reconozca las posibles complicacionesy anticipe sus soluciones (ver capitulo 6). El broncoscopio esta compuesto de un haz defibras ópticas coherentes que transmiten la imagen desde el lente distal hasta el ocular. Elocular puede enfocarse para acomodar cualquier cambio en la visión del operador. Solo la

punta del fibroscopio se mueve activamente en línea vertical (norte-sur),movimiento que esactivado por medio de un control situado en la parte posterior del objetivo (debe manipularsecon el pulgar).Para asegurarse que el plano de movimiento es el vertical y no diagonal, el cuerpo delfibroscopio debe mantenerse completamente extendido y recto. Los fibroscopios de adultos yalgunos pediátricos tienen un canal de trabajo que se usa para insuflar oxígeno, succionar secreciones, avanzar una guía de biopsia o administrar medicamentos. El mecanismo desucción debe probarse al igual que el mecanismo móvil de la punta. El cordón de inserción(cuerpo) se lubrica con productos solubles en agua (jalea k-y) para facilitar la maniobralidad.El fibroscopio usualmente tiene marcas cada 5 cm que indican la profundidad de inserción.Usualmente el anestesiólogo prefiere colocarse a la cabecera del paciente. Se recomiendamanipular los controles con la mano no dominante. El manubrio o mango se debe sostener de tal forma que cuando se mire a través del ocular, la marca de referencia quede colocada a

las 12:00. Esta marca identifica la posición anterior en la línea media. El cordón delfibroscopio se debe mantener completamente extendido, doblando, enroscando o angulandoel cordón puede romper las fibras.Familiarizarse con las diferentes estructuras de la orofaringe y la glotis es crucial para llevar acabo la endoscopia inicial. La apariencia de la diferentes estructuras a través del fibroscopioes diferente de la visión directa. Las secreciones, los movimientos de la respiración delpaciente pueden hacer el procedimiento dispendioso para el principiante. Se recomiendapracticar en maniquíes y luego efectuar varias intubaciones supervisadas en pacientes convías aéreas normales antes de intentar una en un paciente con vía aérea difícil.

Monitoreo Durante la intubación con el paciente despierto es obligado monitorizar la presiónarterial(método no invasivo), la saturación de oxígeno y el trazado electrocardiográfico. Un



estetoscopio y el capnógrafo son indispensables para confirmar la intubación traqueal y paradescartar una intubación esofágica.

Intubación nasotraqueal fibroscópica en el

paciente conscienteDesde el punto de vista técnico se recomienda la vía nasal.

26. Por la vía nasal es mas fácil

mantener el fibroscopio en la vía media, el paciente opone menos resistencia, no muerde elfibroscopio y la anatomía propia de la nasofaringe dirigen la punta del fibroscopio hacia lalaringe facilitando el la identificación de la glotis y cuerdas vocales. El paso del fibroscopio por la vía nasal se facilita con el uso de vasoconstrictores locales, anestesia tópica y lubricantes.

Aunque el procedimiento se inicia en la fosa nasal mas permeable, se deben preparar lasdos. Frecuentemente hay necesidad de usar la segunda fosa nasal. El paso previo de víasnasofaríngeas de diferentes calibres, blandas y generosamente lubricadas, ayudan a dilatar la fosa nasal y a que el paciente acepte la sensación de cuerpo extraño. Una cánulanasofaríngea se puede seccionar longitudinalmente y luego introducirla en la fosa nasal paraque sirva de guía del fibroscopio. En el momento indicado la cánula nasal es removida

fácilmente de la fosa nasal y del fibroscopio. Algunos recomiendan introducir el tubo traqueal en la fosa nasal y usarlo como guia.28

Sinembargo debido a la consistencia del tubo, el paciente lo soporta mas difícilmente. Seaumenta el riesgo de trauma y sangrado, haciendo difícil y a veces imposible la fibroscopia.

Alternativamente, a través de una fosa nasal bien preparada, el paso del fibroscopio es bientolerado por el paciente.Cuando la traquea y carina son ubicadas, el tubo se avanza sobre el fibroscopio, de talmanera que la molestia para el paciente es mas corta y mejor aceptada. El broncoscopistacon experiencia puede situarse en cualquier posición en relación al paciente. Situarse a lacabecera para, cuando el paciente está en posición supina, tiene la ventaja de facilitar laorientación antero-posterior de la vía aérea. Cuando el paciente solo tolera la posiciónsentada o semisentada, situarse al frente del mismo es lo mas práctico. Inmediatamenteantes de introducir el fibroscopio, se debe comprobar el desplazamiento de la punta. Luegose introduce bajo visión directa y se hace avanzar hasta alcanzar la orofaringe. En el 80 a85% de los pacientes la epiglotis y las cuerdas vocales se observan con una manipulaciónmínima de la punta del fibroscopio.

29Después de pasar las cuerdas vocales es necesario

girar la punta del fibroscopio en dirección caudal para evitar chocar con la pared anterior de latraquea. La traquea se reconoce por ser un tubo con anillos anteriores en forma de herraduray una franja posterior con líneas blanquecinas longitudinales. Al avanzar el fibroscopio sepuede producir tos al estimular los anillos inferiores de la traquea que no han sidoanestesiados completamente.Solo después de identificar la carina se debe intentar deslizar el tubo traqueal sobre elfibroscopio.Esta maniobra la ejecuta el ayudante, el broncoscopista debe, bajo visión continua, mantener el fibroscopio en posición y no permitir el desplazamiento distal del fibroscopio para evitar unaintubación endobronquial. Esta maniobra también previene que la punta del fibroscopioestimule la carina y precipite tos activa y enérgica que pueda expulsar el fibroscopio y el tubo

traqueal. Ocasionalmente se encuentra dificultad al avanzar el tubo sobre el fibroscopio.Usualmente el punto de obstrucción es a nivel de la epiglotis o del aritenoides derecho.

30

Cuando esto sucede el tubo debe regresarse sobre el fibroscopio, rotarse de 45 a 90 gradosy avanzarse nuevamente, al tiempo que se el pide la paciente que respire profundo. A vecesesta maniobra debe repetirse dos o tres veces, especialmente cuando se usa un fibroscopiopediátrico con un tubo traqueal grande. El uso de tubos espiralados o reinforzados facilitan elpaso del tubo hacia la traquea.

31



Es aconsejable que el broncoscopista observe a través del fibroscopio cuando el tubo llega ala traquea y que bajo visión directa retire el fibroscopio asegurándose que la punta del tubotraqueal quede colocada 3 a 4 cm por encima de la carina. Después de hinchar elneumotaponador y conectar el tubo al circuito de la maquina de anestesia, se debe auscultar ambos campos pulmonares a la ves que se ventila el paciente con la bolsa de anestesia. Eltrazado capnográfico también ayuda confirmas la intubación traqueal. En este momento se

puede inducir anestesia general.

Intubación orotraqueal fibroscópica en elpaciente consciente.

Cuando en base a la historia y al examen físico se ha determinado que el paciente debeintubarse consciente y con el fibroscopio, hay una variedad de situaciones clínicas queindican la vía orotraqueal (Tabla).La intubación oral con el fibroscopio puede ser un poco mas difícil que la nasotraqueal debidoa la curva mas aguda de la cavidad oral hacia la laringe. Sin embargo el fibroscopio es losuficientemente flexible y con la ayuda de una cánula orofaríngea y de un asistente

entrenado, el procedimiento en manos experimentadas toma de 4 a 5 minutos.El paso del fibroscopio por la boca se facilita con una vía orofaríngea diseñada para estepropósito.

Además tiene las ventajas de mantener el fibroscopio en la línea media y de evitar que elpaciente muerda y cause daños irreparables al fibroscopio. La cánula orofaríngea es útil aunen el paciente desdentado. Si se usa la cánula de Williams es necesario remover el conector del tubo traqueal antes de colocarlo en el fibroscopio. Esta cánula es cerrada y no puede ser removida del paciente cuando el tubo traqueal tiene el conector en su sitio.Cuando el paciente extiende la cabeza ligeramente, si no hay contraindicación, ayuda a



separar la epiglotis de la pared faríngea posterior. A veces es necesario que el asistentelevante la mandíbula del paciente para obtener el mismo efecto. Otra maniobra que ayudacuando la glotis no se separa de la pared faríngea posterior es hacer que el paciente protruyala lengua y el asistente la mantiene es esa posición sosteniéndola suavemente con unagasita. Movimientos de deglución y fonación ayudan a orientar al endoscopista cuando no esfácil observar la glotis y las cuerdas vocales. Se han descrito otras maniobras como introducir

una hoja Macintosh de laringoscopio o subluxar anteriormente el maxilar inferior.Una ves identificada la glotis, cuerdas vocales, traquea y carina, bajo visión directa a travésdel fibroscopio del tubo se puede avanzar suavemente. (ver intubación nasotraqueal).En la intubación orotraqueal parece ser mas frecuente que el tubo se atore en el aritenoidesderecho al intentar avanzarlo. Regresando el tubo y girarlo para luego avanzarlo nuevamenteal tiempo que se el pide al paciente que tome una respiración profunda, facilita la intubaciónla mayoría de las veces. Finalmente, se debe verificar que la punta del tubo quede colocadapor debajo de la glotis y por encima de la carina.

Intubación con fibroscopio en el pacienteanestesiado.

Actualmente no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a unpaciente anestesiado. La enseñanza de esta técnica, estrechamente supervisada por unexperto es practicada en instituciones de docencia. Un paciente no cooperador (intoxicado,beligerante, cambios en estado de conciencia y niños) y con vía aérea difícil presenta unproblema muy especial.

Algunos autores recomiendan inducir anestesia general e intentar una laringoscopia directa.32

En caso de fallar este primer intento y antes de traumatizar la vía aérea con intentossucesivos se puede intentar una intubación con el fibroscopio con la ayuda de una cánulaorofaríngea de intubación y una mascarilla de intubación

33(Patil). El caso clínico puede

complicarse aun mas si el paciente presenta un alto riesgo de aspiración. Bajo estascircunstancias se puede hacer una inducción de secuencia rápida y efectuar la intubaciónfibroscópica mientras se mantiene la presión en el cricoides. Obviamente el éxito en estoscasos dependen en gran parte de la experiencia del endoscopista.

32En el paciente

anestesiado y paralizado la lengua y tejidos blandos de la faringe se colapsan cerrando elespacio de la hipofaringe limitando la visión y manipulación del fibroscopio. Estos sonlimitantes importantes para practicar una intubación con el fibroscopio en el pacienteanestesiado. Adicionalmente el tiempo de apnea y el control clínico del paciente hacen esteprocedimiento imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. El uso de relajante



muscular facilita la ventilación del paciente y permite una manipulación de la vía aérea en untiempo corto.El paciente anestesiado y ventilando espontáneamente o con ventilación asistida tambiénpuede ser intubado con el fibroscopio. Sin embargo toma un tiempo mas largo para alcanzar un plano anestésico que permita pasar el fibroscopio y el tubo traqueal por la glotis sin que seprecipite el cierre reflejo de las cuerdas vocales o laringoespasmo.

28

Una vez establecida al anestesia general y la parálisis muscular, se coloca la cánula deintubación en la orofaringe. La mascarilla facial de intubación (Patil) hace posible continuar laventilación y la administración de agentes anestésicos, a la vez que se prosigue con laintubación fibroscopica

103.

Un ayudante entrenado realiza la ventilación y controla el monitoreo del paciente y si esposible un segundo asistente ayuda al endoscopista. El fibroscopio con el tubo traquealmontado, se pasa por la entrada con diafragma y bajo visión directa se avanza por la cánulaorofaríngea de intubación.La mascarilla facial se coloca nuevamente en la cara del paciente para continuar laventilación controlada. Una vez localizada la traquea y la carina,el tubo se desliza sobre elfibroscopio y a través de la cánula orofaríngea de intubación. Hasta alcanzar la parte mediade la traquea. El fibroscopio se retira bajo visión directa asegurandose que la punta del tubotraqueal quede por debajo de la glotis y por encima de la carina.

La intubación nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser un poco mas fáciltécnicamente. El vasoconstrictor local ayuda a evitar la epistaxis y el lubricante en cantidadesgenerosas permite el paso del tubo en forma mas suave y atraumatica. La mascarilla facialde intubación, al igual que en la técnica orotraqueal facilita la ventilación y la administraciónde agentes inhalatorios.

Causas de fracaso de la intubación confibroscopio

Hasta hace algún tiempo se reportaban un tasa de fracasos del 2.5% en pacientesanestesiados.Sin embargo durante los últimos 10 años la enseñanza del manejo de la vía aérea en generaly de la vía aérea difícil y fibroscopia en particular se han extendido a nivel de pregrado y depostgrado.

34,35

Parece que la falta de experiencia sigue siendo el factor mas frecuente. Falta de experienciadesde el punto de vista de habilidades para practicar el procedimiento y también en laevaluación y juicio clínico.

Complicaciones de la intubación con



fibroscopio

Las complicaciones y fracaso en la intubación con fibroscopio pueden estar estrechamenterelacionadas. La falta de experiencia también puede ser un factor común en ambassituaciones.Complicaciones poco frecuentes pero potencialmente fatales incluyen la perforaciónesofágica, el barotrauma

36y la ruptura del estomago.

37Vale la pena notar que la paciente

quien sufrió la ruptura del estomago recibió 3 lpm de O2 por el canal de succión por u periodode cerca de 20 minutos.Si el fibroscopio se pasa por el ojo de Murphy del tubo traqueal, el removerlo será muy difícil

y puede arruinar el instrumento.38

La lubricación deficiente también puede hacer muy difícil laretirada del fibroscopio.

39

Resumen:

La sedación y anestesia tópica adecuadas antes de la intubación con el fibroscopio en elpaciente despierto pueden ser logradas con seguridad, con facilidad y con mínimaincomodidad para el paciente y el anestesiólogo. La premedicación siempre debe incluir unagente secante como la atropina, si no está contraindicada. La sedación se puede lograr conuna combinación de analgésico narcótico y un ansiolítico. Para intubación nasal, latopicalización de la nariz y nasofaringe seguida de inyección translaríngea de lidocaína al 4%funcionan bien. Para intubación oral, el anestésico local atomizado en la orofaringe, gel de

benzocaina aplicado a la base de la lengua, e inyección translaríngea de lidocaína al 4%proveen una buena anestesia de la vía aérea alta. El bloqueo bilateral del nervioglosofaríngeo ayuda a eliminar el reflejo nauseoso cuando este interfiere con la fibroscopia.Estas técnicas son seguras, fáciles y rápidas de aprender, son bien aceptadas por lospacientes y proveen condiciones excelentes para intubación fibroscópica en el pacientedespierto.



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