Rev. Esp. de Cir. Ost., 13, 137-150 (1978)

FACULTAD DE MEDICINA DE VALENCIA. DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA y SERVICIODE ORTOPEDIA y TRAlfMATOLOGÍA DE LA RESIDENCIA SANITARIA DE LA S. S. {(20 DE

NOVIEMBRE», ALICANTE

Fibrohistocitoma de húmero: Estudio óptico

y microscópico electrónico

M. MARTORELL, A. GIMENEZ, J. DE ANTA Y A. LLOMBART-B,OSCH

RESUMEN

Se describe un caso de fibrohistocitoma por su rara localización óseaen el húmero de una niña de 12 años. Se realizó un estudio histológico yultramicroscópico.

Descriptores: Fibrohistocitoma óseo. Fibroxantoma óseo.

SUMMARY

A case of fibrohistocitoma peculiar due to its bone localization is reportedwith a histologic.al and electronmicroscopic study.

Key words: Fibrohistocitoma in bone.

El fibrohistiocitoma, también denomi­nado fibroxantoma es un tumor compues­to por tejido fibroso o histiocitos de na­turaleza benigna y que de forma prefe­rente se localiza en piel y tejido musculo­esquelético.

Su localización ósea es excepcional.STOUT y LATTES (1967), aun defendien­do la personalidad propia de este tumoren hueso, advierten que ante su presen­cia debe descartarse previamente la exis­tencia de una patología ósea anterior,posibleInente condicionante del mismo.

Este tumor debe ser distinguido delas histiocitosis X localizadas o sistémi­cas, en las que el histiocito 'es el com­ponente principal y no existe participa­ción fibroblástica. Asimismo, el histio­cito puede participar en •algunas enfer-

medades sistémicas ligadas a desórde­nes metabólicos, como son el Xantomadiabético, la hipercolesterolemia prima­ria, así como en alteraciones del meta­bolismo lipídico, en las que el histiocitoalmacena pasivamente grasas (habitual­mente ésteres de colesterol) y formamasas tumorales compuestas por célu­las gigantes espumosas. El fibrohistioci­toma se localiza preferentemente en me·táfisis de huesos largos, afecta más alsexo femenino y.aparece en la edad me­dia de la vida. STEINER (1975), en unarevisión sobre 400 tumores primarios dehueso, cita once fibrohistiocitomas ma­lignos. En niños, su rareza es mayor, yasí KAUFFMAN y STOUT (1961), sobre untotal de 39 tumores fibrohistiocitarios es­tudiados, no cita ningún caso de loca·lización ósea.

Las células que forman este tumor

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son análogas a las de otras localizacio­nes orgánicas, es decir: fibroblastos, his­tiocitos (con o sin fagocitosis de lípidosy hemosiderina) y/o células gigantes.Además existen fibras de colágena yreticulina, vasos y células inflamatorias.

En el presente trabajo presentamosun estudio óptico y ultraestructural deun fibrohistiocitoma localizado en me­táfisis humeral en una niña de 11 añosde edad. Destaca histológica y electró­nico-microscópicamente su riqueza enfibroblastos, los cuales de forma progre­siva producen y almacenan lípidos. Laparticipación histiocitaria ha sido esca­sa y tendría esencialmente carácter re­activo.

Historia clínica

I. M. P. - Paciente de 11 años que llegóal Servicio de Urgencias el día 23-2-76 alsufrir una caída casual por una escalera yhaber recibido un golpe sobre el brazo de­recho. Presentaba dolor e impotencia fun­cional a nivel del tercio medio del brazo,pero sin deformidad.

Se le practicó exploración radiográfica deurgencia, apreciándosele fractura patológicasin desplazamiento del tercio medio del hú­mero derecho. La tumoración tenía caracte­rísticas osteolíticas, apareciendo tabicamien­tos en su interior. Insuflaba moderadamentela cortical, la cual adelgazaba. Como trata­miento de urgencia se le colocó una férulade U (figs. 1, 2 ,3, 4).

Se le ingresó para su estudio y se lepracticó serie metastásica, la cual fue nega­tiva. El estudio químico y analítico hemá­tico mostraba los siguientes valores: hema­tíes, 4'8 X 106 ; leucocitos, 6.900; segmen­tados, 62 por 100; linfocitos, 28 por 100, ymonocitos, 10 por 100; velocidad de sedi­mentación, 6 y 11; urea, 0'28 gr. por 1.000;glucemia, 85 mg. por 100; lípidos totales,605 mg. por 100 ; colesterol, 150 mg por100. Se propuso intervención para legradode la cavidad y relleno con esponjosa a lavez que se tomó biopsia. En controles ra­diológicos a los cuatro meses y en la actua­lidad (16 meses) aparece todavía una imagenosteolítica por encima de los injertos de

esponjosa, la paciente tiene una movilidadcompleta del hombro y codo sin ningúndolor y continúa en observación periódicaen nuestras consultas externas para su control.

Estudio anatomopatológico

Material y método.-Para el estudiocon microscopía óptica, varios fragmen­tos del tejido tumoral fueron embebidosen paraplast y posteriormente teñidoscon H. E.; P. A. S.; tricrómico de Mas­son y reticulina de Gomori.

Destinados al estudio por microsco­pía electrónica fueron separados otrosfragmentos de diferentes áreas del tu­mor, que se trocearon en bloques de,aproximadamente, 1 mm3 y se fijaron engluteraldehido y tetraóxido de osmio(Os04)' Estos bloques del tejido tumoralfueron rápidamente deshidratados ensoluciones de alcohol-acetona, inmersosen óxido de propileno e incluidos enDucurpan ACM. Las secciones se reali­zaron con ultramicrotomo LKB, y loscortes semifinos (1 micra de espesor),tras ser contrastadas con azul de talui­dina se destinaron a control y estudiopor microscopía óptica. Los cortes ul­trafinos fueron contrastados con acetatode uracilo y citrato de plomo, y parasu observación se empleó un microsco­pio JEOL JEM 100 B.

Microscopía óptica. - Histológica­mente, la tumoración se halla constitui­da por tejido fibroso, moderadamenterico en células, entre las que existe abun­dante estroma fibrilar junto a depósitosde cristales de colesterol, así como fo­cos de infiltración hemorrágica disper­sos. Los vasos capilares no son promi­nentes y los encontramos distribuidosen forma difusa por todo el tumor (figu­ra 2). En las áreas periféricas del tumorexisten fenómenos de osteolisis con mo-

FIG. 1.- Radiografía tumoral descubriendo imagen osteolítica y tabicada insuflando cor­ticales. • FIG. 2. - Sección histológica mostrando el aspecto fibroso del tumor juntoa depósitos de colesterol (H. E.) (160 x).. FIG. 3. - Area tumoral en que se asociancélulas histiocitarias y fibroblásticas. (H. E.) (240 x).. FIG. 4. - Células xantomatosasy fibroblastos con citoplasma conteniendo lípidos. Corte semifino (Azul de toluidina)

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mificación y necrosis de las trabéculasóseas.

Entre las células que componen eltumor, los fibroblastos son los más fre­cuentemente observados y aparecen co­mo células fusiformes provistas de lar­gas y finas prolongaciones del citoplas­ma: su núcleo es elongado y contienecromatina densa. El citoplasm~ es am­plio y con ocasionales vacuolas lipídicasen su interior. Las células xantomatosasson abundantes y se localizan de formadispersa por todo el estroma. Son célu­las redondeadas o fusiformes con cito­plasma cargado de lípidos que desplazanel núcleo hacia uno de los extremos dela célula. Ellas parecen derivarse de losfibroblastos por acúmulo progresivo enéstos de material lipídico. Los histioci­tos encontrados son menos numerososque los fibroplastos y se distinguen alposeer un citoplasma redondeado u oval,acidófilo con contornos irregulares y lí­mites mal definidos. Su núcleo es redon­deado, provisto de nucléolo y en ocasio­nes se muestra indentado. Algunos de es­tos histiocitos y en proximidad con lasáreas hemorrágicas, mostraron capaci­dad de fagocitosis, almacenando pigmen­to férrico en su citoplasma (figs. 3-4).Sobre los focos de depósito de cristalesde colesterol, en donde, además de lascélulas descritas, aparecen algunas célu­las multinucleadas gigantes de tipo re­activo (fig. 2).

La neogénesis vascular es poco ma­nifiesta y se produce con preferencia enlas áreas periféricas del tumor, en don­de, además de las imágenes de osteolisisy momificación ósea descritas, observa­mos fenómenos de activación condral yneogénesis ósea reactiva. No hemos vis­to signos de atipia celular o malignidad.

Microscopía electrónica. - El tumoren su conjunto se halla constituido por

los tipos celulares ya descritos en mi..croscopía óptica, a los que se les sumala presencia de algunas células indiferen­ciadas en escaso número, distribuidas deforma ocasional. El espacio intercelulares rico en estroma fibrilar, y en él exis­ten numerosos restos celulares, así comoaislados linfocitos, hematíes extravasa­dos y partículas de Fe. Los vasos capi­lares son escasos y poco prominentes.

Los fibroblastos y fibrocitos son cé­lulas que poseen núcleo elongado y pro­visto de nucléolo. La membrana nucleares regular, ocasionalmente indentada yposee abundante heterocromatina ado­sada a ella. El citoplasma de estas célu­las es elongado, se halla bien desarro­llado, poseyendo digitaciones y elonga­ciones en su superficie. Los orgánuloscitoplásmicos son abundantes~ viéndosenumerosos ribosomas libres junto a unREG muy desarrollado, cuyas cisternasfrecuentemente dilatadas contienen ma­terial secretor finamente granuloso y me­dianamente denso a los electrones. ElREL es en ocasiones prominente, asícomo el aparato de Golgi, localizado es­te último en las áreas peri-nucleares, po­see gran número de vacuolas y vesículas.Las mitocondrias son redondas o elon­gadas y se disponen en acúmulos varia­bles (fig. 5).

En el seno del citoplasma de estosfibroblastos se observan filamentos, queson más numerosos y se agrupan entresí en la periferia del citoplasma, en don­de adoptan una disposición paralela ala superficie celular; en ella, además, seobservan vesículas de pinocitosis. Tam­bién hemos podido constatar fibroplas­tos con cilio y corpúsculos basal corres­pondiente, localizado en la proximidaddel núcleo (figs. 9 y 10).

Vacuolas lipídicas conteniendo mate­rial homogéneo son frecuentes en mu­chos fibroblastos. El tamaño de estas

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FIG. 5. - Visión conjunta a pequeño awnento del twnor. Algún fibroblasto contiene vacuo·las lipídicas intracitoplasmáticas. Estroma fibrilar abundante. (2000 x).

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vacuolas es variable y aparecen aisladas,si bien algunas muestran tendencia aconfluir entre sí; se hallan rodeadas demembranas incompletas, que en ocasio­nes se desprenden en el interior de lapropia vacuola (fig. 5).

Fibroblastos con sobrecarga de lípi­dos más o menos abundantes, existen entodas las áreas tumorales estudiadas. Es­tas células conservan su morfología elon­gada; las digitaciones y prolongaciones,citoplasmáticas; su núcleo es asimismofusiforme, y en el amplio citoplasma quelo rodea y localizados entre las vacuo­las de lípidos se hallan los mismos or­gánulos que existen en los fibroblastoscarentes de lípidos. Los ribosomas sonnumerosos; los perfiles de REL, eviden­tes, y sus cisternas contienen materialsecretor. El aparato de Golgi y el RELson prominentes; los filamentos intra­citoplasmáticos, abundantes, así comolas vesículas de pinocitosis en la super­ficie celular (fig. 7) Estos fibroblastosprogresivamente cargan su citoplasmade vacuolas lipídicas y se transformanen las células xantomatosas descritas conmicroscopía óptica. Entonces pierden sumorfología fusiforme, tendiendo a ha­cerse redondeadas y poligonales; las di­gitaciones y elongaciones citoplasmáticasse acortan y la superficie celular se hacemás uniforme y regular. El núcleo apa­rece con frecuencia desplazado hacia laperiferia.

Al igual que en los fibroblastos des­critos previamente, las vacuolas lipídi­cas de las células xantoidales son decontenido homogéneo y generalmente notienden a confluir, estando rodeadas pormembranas de disposición paralela. En­tre las vacuolas restan pequeñas porcio..nes ,de citoplasma que contiene escasosorgánulos, entre los que se observan al­gunos perfiles de REG, escasas mitocon­drias y aislados ribosomas. En ningún

momento hemos observado en el cito­plasma de estas células estructuras denaturaleza lisosomial, fagosómicas, cuer­pos residuales u otros orgánulos propiosde células histiocitarias (fig. 8).

Las células histiocitarias vistas secaracterizan por poseer un núcleo oval,indentado, localizado algo excéntrica­mente respecto al citoplasma. Este nú­cleo posee abundante heterocromatinaadosada a la membrana, y en ocasionesincluye un prominente nucleolo. El cito­plasma es abundante, y en él se obser­van aisladas cisternas de REG, riboso­mas libres en moderado número y abun­dante REL. Las miticondrias son abun­dantes, y el aparato de Golgi se hallabien desarrollado. En estas células nofalta la presencia de numerosas vacuo..las de fagocitosis, así como lisosomas enforma de cuerpos densos, redondeados,de diverso tamaño y envueltos por mem..brana, siendo, sin embargo, escasos loscuerpos residuales. En forma dispersaexisten filamentos intracitoplasmáticosy también se aprecian gotas lipídicas, depequeño tamaño y morfología redondea­da, con contenido homogéneo y másdenso a los electrones que las presen­tes en los fibroblastos, estando ademásen íntima relación con los lisosomas.Los contornos celulares de los histiocitosson muy irregulares, debido a la existen­cia de seudópodos, así como de delica­das prolongaciones citoplasmáticas quese extienden a corta distancia de la su­perficie celular (fig. 6).

Otro tipo celular encontrado en elestudio ultra-estructural, tiene un carác­ter más inmaduro, siendo consideradacomo células indiferenciadas y apare­ciendo aisladas de forma dispersa portodo el tumor. Estas células poseen nú­cleo redondeado y localizado central­mente, con abundante eucromatina y nu­cléolo. El citoplasma de estas células es

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F¡G. 6. - Células histiocitaria característica en la proximidad de un vaso en :;;eccióntangencial, (5.000 ')t),

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pobre y contiene escasas organelas, en­tre las que se destacan ribosomas enforma libreo formando rosetas; las mi­tocondrias son escasas. Tan sólo en al­gunas cisternas de REG, y en ocasiones,un aparato de Golgi poco desarrolladoson detectables en estas células. Hayfilamentos intracitoplasmáticos dispersospor el citoplasma. Algunas de estas cé­lulas aparecen provistas de pequeñoscuerpos densos, tipo lisosómico primario.Estas células no se hallan envueltas pormembrana basal y no establecen inter­digitaciones ni uniones estrechas con lascélulas vecinas.

Todas las células descritas hasta elmomento presente se asocian entre sí, einterdigitan sus citoplasmas, incluso des­arrollan complejos de unión estrecha, enforma de zonulas adherentes. Esta últi­ma forma sólo la hemos observado alcontactar fibroplastos entre sí, no vién­dose entre fibroplastos e histiocitos o alasociarse histiocitos entre sí (fig. 10).

Las estructuras fibrilares del estromaintercelular están presentadas por finasfibrillas de colágena inmadura junto afibras aisladas o en fascículos de coláge­na madura, exhibiendo su periodicidaden intervalos de 640 Amstrongs. Tam­bién existen numerosos restos celularesdispersos por todo el intersticio, así co­mo corpúsculos irregulares de diversotamaño, que son densos a los electronesy no están rodeados de membrana. Ellosprobablemente corresponden a depósitosde partículas de hierro intersticiales.

Los vasos estudiados son poco nume­rosos y de pequeño tamaño, con estrechaluz, que se halla recubierta de un endo­telio continuo, limitado por una mem­brana basal y escasos pericitos, así comofibras de colágena envolviéndolos en superiferia y en continuidad con el restodel estroma.

Comentarios

En el estudio del presente tumor, lascélulas más numerosas son los fibroblas­tos, quienes poseen amplio citoplasmacon un REG muy desarrollado y cister­nas con material secretor indicativo dela actividad de síntesis de material pro­teico por estas células, como previamen­te han descrito MOVAT y FERNANDO (año1962). También tipifica estas células lapresencia de fibrillas citoplasmáticas deforma dispersa o condensadas en la peri­feria del citoplasma (GOLBERG y GREEN,1964).

Junto a estos fibroblastos funcional­mente activos existen otros fibroblastosque se diferencian tan sólo de los ante­riores en que su citoplasma contiene va­cuolas de material lipídico; sin embargo,el desarrollo de su REG, la presencia defibrillas intracitoplasmáticas y las vacuo­las de pinocitosis en la superficie celular,son en todo idénticas al de los fibroblas­tos que carecen de tal material lipídico.Estas vacuolas lipídicas poseen una den­sidad homogénea y su tamaño es varia­ble, estando rodeadas por membranasincompletas y compuestas por filamentosordenados paralelamente, filamentos queprocederían o bien se hallarían en conti­nuidad con las membranas del RE, talcomo describen WOOD (1967) e IMAIRU­MI (1969), en la formación de los adipo­citos de la medula ósea y del mesenterioen pollos.

En esta ocasión no hemos podido es­tablecer relación directa entre lípidos yRE liso, que condicionaría su síntesislocal, tal y como han demostrado LLOM­BART-BosCH, PEYDRÓ y L6PEZ-FERNÁN­DEZ (1974), a propósito de un fibroma noosificante en hueso (fémur).

La síntesis y acúmulo progresivo delípidos transforma a estos fibroblastos encélulas xantomatosas, haciéndose los con-

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FIC. 7. - Detalle de un fibroblasto con su REG bien Q.esarro¡lado y con actividlj.d sintéticaen íntima asociación con vacuolas lipídicas. no.ooo· x). • F'IG.- 8. - Vacuolas lipídicas

ro<;l.eadas de membranas que se <;l.esprenden en el interior. (10.000 x).

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tornos más regulares y poligonales, el ci­toplasma más amplio y masivamente ocu­pado por vacuolas lipídicas, entre las querestan orgánulos celulares. Estas célulasno presentan carácter histiocitario, y laausencia de estructuras lisosomiales ensu citoplasma las diferencia de las célu­las xantomatosas descritas en los fibro­histiocitomas malignos por MERKOW(1970), Fu y LATTEs (1975), o de las ob­servadas en xantomas de la piel por ZE­MEL y col. (1970), así como en xantomasexperimentales por PARKER y DOLTAND(1969). Por otro lado, células xantomato­sas con estructura morfológica de fibro­blastos, han sido observadas en lipoar­trosis experimentales por GHADIALLI ycols. (1970); en artritis reumatoide, porGRIMLEY y SOKOLOFF (1966), y en tumo­res de células gigantes de tendón, porEISENSTEIN (1968); también han sidodescritas por STEINER y cols. (1972) enhueso.

La presencia en esta tumoración deabundantes cristales de colesterol vistosen microscopía óptica, junto a la ausen­cia de imágenes de permeabilización yabsorción de lípidos por los endotelioscapilares, nos inclinan a pensar que elcolesterol y lípidos conjugados son ela­borados y almacenados en los propiosfibroblastos y que, al expulsarse éstos alespacio extracelular, se pierde la esteri­ficación del colesterol que precipita enforma libre. Se trataría de un mecanis­mo semejante al que ocurre en las célu­las leiomatosas de la íntima vascular enla arterioesclerosis. LLOMBART - BOSCH

(1968), PARKER Y OLDLAND (1968), Rossy GLOMSET (1973).

Los histiocitos observados en el tu­mor son escasos en número y no se dife­rencian de los descritos en situación nor­mal por COHN (1970), VOLKMAN y Go­WANS (1974), o en fibrohistiocitomas be­nignos, por NIEMI (1970), WIGGER y MIT-

SUDO (1975), así como los fibrohistiocito­mas malignos, por SPANNIER y colabora­dores (1975).

Algunos de los histiocitos vistos eneste tumor poseen una morfología pecu­liar, ya que son elongados, con escasasvacuolas de pinocitosis y prolongacionescitoplasmáticas poco numerosas, resal­tando en su citoplasma abundantes cis­ternas de REG. De esta forma, estas cé­lulas semejan a las descritas por GABBIA­NI (1972) en tejidos de granulación o encultivo in vitro de un dermatofibrosarco­ma (OZELLO y HAMELS, 1976), tambiénestos últimos autores señalan que estascélulas representarían formas de transi­ción en la transformación de histiocitohacia fibroblasto facultativo; KEMPSON yKYRIAKOS (1972), MERKOW y cols. (1971)han descrito en fibrohistiocitosarcomasla presencia de células con carácter inma­duro mesenquimal. Células con idénticascaracterísticas, aunque en muy escasonúmero, han sido observadas por nos­otros en el presente tumor. El núcleo deestas células es prominente y su citoplas­ma posee escasos orgánulos. La presenciaen algunas de estas células de lisosomas,sugiere una probable diferenciación deellas en sentido histiocitario. Posiblemen­te se trata de elementos de acompaña­miento tumoral emigrados a través deltorrente circulatorio, 10 mismo que otroscomponentes hemáticos y que tienen sólouna función fagocitaria de los lípidos ycolesterol liberado. En este contexto, lascélulas gigantes tendrían una semejantesignificación reactiva.

Los fibroblastos tendrían un caráctertumoral, mientras que los monocitosemigrados configurarían las estructurasreactivas macrofágicas asociadas a losprimeros. Esta particular forma de reac­cionar los fibroblastos de la medula óseano hematopoyética también ha sido vistapor nosotros en el adamantinoma de ti..

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10

FIG. 9. - Fibroblasto de cuyo citoplasma emerge un cilio provisto de cuerpo basal visibleen las proximidades del núcleo. (5.000 x). • FIG. 10. - Desarrollo de uniones estrechas

t.ipo zónula adherens en el punto contracto de dos fibroblastos entre sí, (10.000 x).

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bia (ORTUÑO y LLoMBART-BoscH, 1977)y otros autores que se han ocupado deeste raro tumor óseo (DORFMAN y cols.,1977).

Sin embargo, es preciso objetivamen­te reconocer que los datos morfológicosaquí aportados no son totalmente con­cluyentes en sentido de generalizaciónabsoluta, y como señala OZZELLO (1976),la histogénesis de estos tumores es dis­cutible. Efectivamente, STOUT defendióhace años (1960) cómo las células de es­tirpe mesenquimal, es decir, las mesote­liales, endoteliales e histiocitarias pue­den, bajo un estímulo apropiado, con­vertirse en fibroblastos facultativos yproducir tumores. Estos tumores posee­rían una común apariencia fibroblásticaque los haría muy semejantes entre sí,siendo dificultoso por medios morfológi­cos (ópticos y ultraestructurales), el es­tablecer su naturaleza real. En esta si­tuación se encontraría el fibrohistiocito­ma, xantofibroma, xantogranuloma, asícomo el dermatofibroma. Es por ello me­dio de cultivos in vitro de estos tumores,como STOUT, MURRAY y OZZELLO (1963),así como OZZELLO (1967), estableceríanen ellos un origen e histogenie común:el histiocito que podría adquirir la mor­fología y funciones propias del fibro­blasto.

Los datos aquí aportados sugieren,sin embargo, lo contrario, por cuantopara nosotros sería el fibroblasto mesen­quimalla célula que, produciendo lípidosy mucopoHsacáridos, así como protocolá­gena, adoptaría progresivamente aspectolipocítico y xantoidal. El histiocito en eltumor sólo tendría carácter reactivo.

Resumen

Se ha estudiado óptica y ultraestruc­turalmente un caso de fibrohistiocitoma

óseo (húmero). Opticamente posee unaestructura fibrosa, rica en células y conabundantes depósitos de colesterol. Mi­croscópico electrónicamente se estudianlos tipos celulares que lo componen:fibroblastos, células xantoidales e histio­citos. Se destaca el hecho de que los fi­broblastos, en el presente tumor, se car­gan progresivamente de Jípidos hastaconvertirse en células xantoidales. Losescasos histiocitos observados son reac­tivos y no muestran carácter tumoral.

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