FIBRILACION AURICULAR

FIBRILACION AURICULAR

Definicin

La FA es una arritmia auricular caracterizada por la activacin auricular incoordinada con prdida de la funcin de marcapasos por parte del nodo sinusal, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica auricular. El registro ECG se caracteriza por:1-Desaparicin de ondas P y la sustitucin de estas por oscilaciones rpidas e irregulares que modifican la lnea de base.2-Actividad ventricular irregular cuya frecuencia es variable, aunque suele ser rpida en ausencia de tratamiento.3-Complejos QRS estrechos, si no existe bloqueo de rama.4-Intervalos RR irregulares

FA : ECG

Epidemiologa

-Es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica y tanto su incidencia como su prevalencia, estn unidas a la edad.-Afecta a un 1% de la poblacin general, la prevalencia en personas mayores de 65 aos es de 5% y en personas mayores de 80 es del 7 al 9%.

-La FA es una enfermedad potencialmente grave, ya que duplica la mortalidad y tiene una alta morbilidad, ambas relacionadas fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardiaca y de enfermedad tromboemblica arterial.

-La alta prevalencia y las potenciales complicaciones explica que esta sea la arritmia que consume ms recursos sanitarios, la ms prevalente en los servicios de urgencias hospitalarios( 3% de consultas en nuestro pais ), la responsable del 10% de los ingresos en el rea mdica y la responsable de un gasto farmacetico ms elevado.

Manifestaciones clnicas

*La FA puede ser sintomtica asintomtica incluso en un mismo paciente.*Las manifestaciones clnicas, varan en tipo y gravedad segn la frecuencia ventricular, las enfermedades subyacentes, la duracin de la FA y la percepcin individual.*La gran mayora de los pacientes con FA que acuden a urgencias, consultan por motivos diversos, apareciendo su FA como un acompaante.*Los sntomas ms frecuentes son: dolor torcico y palpitaciones (sobre todo cuando el inicio es inferior a 48 h) disnea (duracin desconocida).Tambien pueden presentar: disminucin de la resistencia a la actividad fsica y sntomas inespecficos, como malestar. *A muchas personas se les diagnostica por las complicciones como: ICTUS, AIT, embolia perifrica o insuficiencia cardiaca.

Diagnstico diferencial

Extrasstoles auriculares (son frecuentes y pueden causar un ritmo irregular)

Latidos ventriculares ectpicos

Flutter

Taquicardia sinusal

Taquicardia ventricular

Causas

Enfermedad cardiaca o valvular:-Cardiopata isqumica-Enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral-Enfermedad del seno-Sdr. de preexcitacin (WPW)-Insuficiencia cardiaca-Con menos frecuencia: cardiomiopata,enfermedad pericrdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricularCausas no cardacas:-HTA-Tirotoxicosis-Infecciones agudas (neumona especialmente)-Depleccin electroltica-Cncer de pulmn-Embolidmo pulmonar-DiabetesRelacionados con la dieta y estilo de vida:-Sobrecarga emocional o fsica-Consumo excesivo de cafena-Consumo excesivo de alcohol-Consumo de cocana-ObesidadTras ciruga, sobre todo cardaca y toracotoma

Clasificacin

La ms aceptada actualmente es la del consenso del American College of Cardiology, la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology, las cuales clasifican la FA segn su evolucin clnica:

*Primer episodio de FA, no significa siempre una FA de reciente comienzo, ya que es frecuente hallarnos ante un paciente con FA de tiempo de evolucin, que se diagnostica casualmente en un ECG de rutina o por una complicacin de la FA.*FA Recurrente, episodios de FA intercalados con periodos de ritmo sinusal*FA Paroxstica: revierte espontneamente, generalmente antes de 7 das (muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrn recurrente (dos o ms episodios)*FA Persistente: Dura ms de 7 das y no revierte espontneamente, s con cardioversin farmacolgica elctrica.*FA Permanente: Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversin o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 h.

Cul es el papel del mdico de AP?

Diagnstico de la FA, sobre todo la asintomtica

Realizar ECG y valorar en el mismo la presencia de causas subyacente, infarto, hipertrofia del ventrculo izdo o sndrome de preexcitacin

Identificar pacientes a los que sea necesario remitir a otro nivel asistencial

Valorar la necesidad de iniciar tratamiento:

-para el control de la frecuencia -para la prevencin de accidentes emblicos

Monitorizar el tratamiento ya establecido

Minimizar el riesgo de toxicidad del tratamiento

Anticipar interacciones farmacolgicas clnicamente relevantes

Pruebas de laboratorio a realizar:

-Recuento sanguneo,excluir anemia, empeora la Fc y agrava los sntomas-Bioqumica para excluir alteraciones de los electrolitos que puede actuar como precipitante o aumentar la toxicidad-Estudio de coagulacin-Funcin heptica para establecer la lnea basal en relacin con hepatotxicos-Valorar la necesidad de solicitar TSH-Valorar la necesidad de solicitar Rx de trax si se sospecha patologa pulmonar o Insuficiencia cardiaca.

Cundo remitir a otro nivel ?

A urgencias los casos con sncopes o muy sintomticos y que necesitan control urgente de la frecuencia cardiaca.

Considerar interconsulta en:

-Personas menores de 50 aos-Si existen dificultades para u clasificacin-Tomar la decisisn de control de la frecuencia o del ritmo-Sospecha de enfermedad valvular o disfuncin sistlica.-Sospecha de Sndrome de Wolf-Parkinson-White-La mayora de los casos de FA paroxstica y persistente para valoracin de tratamiento de control del ritmo o cardioversin.

Evaluacin clnica en urgencias

-La toma de decisiones sobre el manejo de la FA, se basa fundamentalmente en datos de la H clnica y de la exploracin fsica. -Si la situacin clnica lo permite se debe seguir el orden clsico de historiar, explorar , diagnosticar y tratar.-El paciente se debe ubicar en una sala donde se pueda disponer de monitorizacin electrocardiogrfica, adems de realizar un ECG de 12 derivaciones.

Evaluacin clnica en urgencias (2)

1.Interrogatorio: debe ir dirigido a obtener informacin sobre dos aspectos fundamentalesa) Antecedentes personales relacionados con la arritmia-Edad-HTA-Diabetes-Enfermedad cardaca, de qu tipo, desde cuando y con qu tratamiento-Tener ya FA, haber recibido tto para ella, farmacolgico, elctrico, ambos y con qu grado de xito o fracaso-Recibir o no tto anticoagulante o antiagregante y por qu-Haber presentado ya algn episodio embolgeno en cualquier territorio o un ictus de algn tipo-Haber sido diagnosticado de IC y qu pruebas se han realizado-Haber presentado trastorno tiroideo en relacin o no con ttos-De qu situacn basal se parte-Consumo de tabaco, alcohol u otros txicos y ttos farmacolgicos de cualquier tipo.b) Situacin actual: debemos centrarnos en el momento de inicio de los sntomas y si lo ha reconocido claramente o no, lo que nos permite orientarnos a cerca de la duracin del episodio y de la tolerancia del mismo.

Evaluacin clnica en urgencias(3)

2.Exploracin fsica, nos permite identificar los siguientes datos:

-Situacin de estabilidad o inestabilidad hemodinmica* comprobando, TA, FC, SpO2 y T.

-Signos que nos sugieran la presencia de cardiopata estructural*, comoauscultacin de soplos, extratonos o chasquidos en la apertura valvular

-Situaciones que hubiesen conducido a una FA secundaria

-Signos cardinales de una IC.

3.Adems de la realizacin de un ECG hay que hacer una Rx de trax para evaluar la silueta cardiaca y la presencia o ausencia de infiltrados.

*Inestabilidad hemodinmica: es una caida de la TA por debajo de 90/50 o reduccinde 30 mmHg sobre los valores previos ms disfuncin orgnica grave (insuficienciacardaca, angor grave, disminucin del nivel de consciencia no atribuible a otras causas,distress respiratorio, acidosis lctica,compromiso de la perfusin perifrica, o deterioro de la funcin renal con oligoanuria)

*Criterios de definicin de cardiopata estructural:Si tenemos Ecocardio disponible: toda cardiopata estructural, salvo la hipertensiva con hipertrofia ventricular de 1 ao*Antecedentes de > 2 cardioversiones elctricas previas o de fracaso de >2 frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal*Recada precoz de la arritmia(55 mm)-Rechazo del paciente-Edad > 65 aos.

Cardioversin farmacolgica

Frmaco

FLECAINIDA

Dosis inicial

200-300 mg (oral)

15-3 mg/kg i.v en 20 min

Efectos adversos

TA , Flutter A1:1

PROPAFENONA

450-600 mg (oral)

15-2 mg/kg i.v en 20 min

TA , Flutter A 1:1

AMIODARONA

5-7 mg/kg i.v en 30 min, luego 1200 mg/da en infusin contnua o 400mg/8h (oral)

TA, Taquicardia V TdP, GI,hipo/hipertiroidismo

Cardioversin elctrica

*Sedacin:

Propofol 1-25 mg/kg i.v en 10 segundos o si inestabilidad hemodimica, Midazolam 3-15 mg i.v

*Procedimiento:-Emplazamiento de palas aplicando presin, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posicin paraesternal derecha y apical.-Liberacin sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofsicos)-Si fracaso: suministrar 1 choque con una posicin diferente de las palas (paraesternal derecha-posterior izda)

Mantenimiento farmacolgico del ritmo sinusal tras cardioversin

3.Prevencin de enfermedad tromboemblica arterial en la FA:

ALGORITMO DE ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Normas para anticoagulacin en la cardioversin

Se puede realizar cardioversin sin anticoagulacin, si FA 48 h de evolucin o no se conoce fecha de inicio

Aquellos pacientes que presentan cardioversin espontnea a RS deben ser manejados siguiendo las mismas pautas indicadas para cardioversin.

Se podra evitar la anticoagulacin antes de la cardioversin si tenemos Ecocardio TE que demuestre la ausencia de trombos en AI pero manteniendo la anticoagulacin 3 semanas tras cardioverin

Si hay que realizar cardioversin urgente se aconseja iniciar tto con heparina.

Anticoagulacin en FA permanente

Se evaluar y discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes de la utilizacin del tto antitrombtico y se tomar la decisin compartida.

En los pacientes con FA permanente el tratamiento antitrombtico se usa para prevenir el ictus y tromboembolismo. La forma ms efectiva de tratamiento es la dosis ajustada de anticoagulante, con un objetivo de INR entre 2 y 3.

Cuando no se considera adecuado el uso de anticoagulante se usar aspirina a dosis de 75 2 300 mg/da.

En los pacientes en los que se hace por primera vez el dco de FA y est indicado el tto antitrombtico, la anticoagulacin se debe iniciar con una demora mnima tras hacer una adecuada evaluacin de las enfermedades asociadas.

Si la FA se detecta tras un ACVA antes de iniciar tto antitrombtico se conseguir un control adecuado de la TA y no se iniciar tto aco hasta que se haya excluido hemorragia mediante pruebas de imagen. Si el ACVA ha sido hemorrgico, no se debe iniciar tto con aco. En ausencia de hemorragia el tto con aco se debe iniciar pasadas 2 semanas

En pacientes con FA y AIT se debe excluir un infarto o hemorragia reciente mediante pruebas de imagen antes del inicio del tto, una vez excludo, se iniciar el tto lo antes posible.

Cmo iniciamos la anticoagulacin con acenocumarol?

Paciente > 75 a

DIA 1

2 mg

DIA 2

2 mg

DIA 3

2 mg

DIA 4

Control INR

Paciente 65-75 a

3 mg

2 mg

2 mg

Control INR

Pacientes < 65 a

3 mg

2-3 mg

2 mg

Control INR

Pacientes con hepatopata 1 2 a ICC

2 mg

2 mg

1-2 mg

Control INR

Cmo iniciamos la anticoagulacin con acenocumarol?

Paciente > 75 a

DIA 1

2 mg

DIA 2

2 mg

DIA 3

2 mg

DIA 4

Control INR

Paciente 65-75 a

3 mg

2 mg

2 mg

Control INR

Pacientes < 65 a

3 mg

2-3 mg

2 mg

Control INR

Pacientes con hepatopata 1 2 a ICC

2 mg

2 mg

1-2 mg

Control INR

Enoxaparina 1 mg/kg/12 h SC das 1 y 2Enoxaparina 40 mg/24 h da 3HBPM se desaconseja si IR con creatinina>25-3.

PEDIR FUNCION RENAL ANTES!!

Pacientes >75 aos administrar 75% dosis

ADEMAS

En general, el inicio del TAO se realizar en la consulta de anticoagulacin, y , una vez controlado el paciente, si se incluye dentro de los criterios de seguimiento por parte de primaria, se citar para consulta de su MAP ( cuando se haya alcanzado rango terapetico y el paciente presente dos controles de INR dentro de rango 2-3, el primer control tras dos semanas de inicio del tto, y si el paciente acepta el seguimiento en su CS )

GRACIAS A TODOS