ダウンロード版口座振替兼＠ビリング申込書ご提出について

口座振替をお申込みいただきまして誠にありがとうございます。 下記、郵送方法に従い、弊社料金センターまでご郵送いただきますようお願いいたします。

お手続きに関する注意事項

■金融機関の窓口での受け付けは行っておりませんので、ご注意ください。 ■印刷用紙はA4・白色をご利用ください。 ■A4・白色以外をご利用されたり、印刷が不鮮明の場合は、受付ができない場合があります。 ■残高不足等により振替できなかった場合には、延滞利息をいただく場合がございます。 ■「口座振替のお知らせ」の郵送が不要なお客様は、「＠ビリング」のお手続きをお願いいたします。 お手続きがない場合は、「口座振替のお知らせ」を郵送させていただきます。 その際、フレッツ光をご利用中の個人名義のお客さまは、発行手数料として100円/月（税抜）をご負担 いただきます。

郵送方法

1.口座振替依頼書に必要事項を記入し、金融機関へお届けの印鑑を押印してください。 また、ご記入後にお客さま控えとして、口座振替依頼書のコピーをお取りください。（推奨） 2.縦型の定形封筒をご用意いただき、口座振替依頼書を封筒に入れてください。 3.宛名を切り取り、封筒の表面に糊等でしっかりと貼ってください。 4.ポストへ投函してください。（切手は不要です。）

ポストへ投函の前に

□ ご請求番号は記入しましたか？ □ 印鑑は押印されましたか？ □ 口座振替依頼書は封筒に入れましたか？ □ 封筒は定形封筒を使用していますか？

「＠ビリング」のお手続きについて

「＠ビリング」は、口座振替もしくはクレジットカードにてお支払いいただいているお客さまに、書面でのご案内に かえて「ご利用料金の内訳」などをインターネットでご確認いただける登録料・月額利用料無料のサービスです。 書面でのご案内「口座振替のお知らせ」が不要なお客様は、本書面、もしくはインターネットからのお申込みが 便利です。詳しい情報は下記URLにアクセスしてください。 お手続きがない場合は、「口座振替のお知らせ」を郵送させていただきます。その際、フレッツ光をご利用中の 個人名義のお客さまは、発行手数料として100円/月（税抜）をご負担いただきます。

https://web116.jp/atto/

金融機関窓口へのお持込はできません。必ず埼玉料金サービスセンター宛にご郵送ください。

NTT東日本または西日本

電　信　電　話　料　金

預 金 口 座 振 替 依 頼 書

自 動 払 込 利 用 申 込 書兼 ＠ビリングMyビリング申込書

承認番号：TKD00180

ダウンロード専用

私は　　　※　　　日本電信電話株式会社（以下「甲」という。）電信電話料金（その他回収代行料金等含む）について、私名義の下記の指定口座から、口座振替または

自動払込によって支払を開始したいので、預金口座振替規定を確約し、依頼(申込み)します。

（注）甲に係る※の部分については、支払開始を依頼するお客様の「市外局番」等により「東」または「西」と表示があったものとみなします。

以下、太枠の中を「黒ボールペン」ではっきりご記入下さい。２回線以上のお申込みは、同一契約者および同一ご利用住所の場合に限ります。

本申込書では、契約者名、領収証等送付先住所の変更は出来ません。

「00から始まる10桁の請求番号または電話番号」につきましては、≪ご記入例≫を参照のうえ、必ず、請求書等に記載の「お客様ご請求番号等」をご記入下さい。

記入年月日 　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日

0口座振替をご希望の

00から始まる10桁の

請求番号

または電話番号

・インターネットのみご利用のお客様は必ず００から始まる１０桁の請求番号となります。（開通のご案内・請求書等をご確認ください）

・携帯電話番号、NTT東日本NTT西日本で取扱していない番号を記入された場合は受付ができません。

①

③ 0

② 0

④ 0

-

フリガナ

契約者のお名前

　

上記回線の

ご利用住所

〒

口座名義

（注）口座名義と同一の内容をご記入下さい。法人の場合も口座名義と同様の法人名・お届け頂いている場合は代表者名までご記入ください。

銀行等

の

場合

金融機関名

ご連絡先※不備等あった場合にご連絡

させて頂く住所となります

お名前

□上記ご契約者と同じ日中ご連絡先

電話番号

（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　-

自宅・携帯・その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

会社　[担当名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

ご住所

□上記ご住所と同じ

（〒　　　　　-　　　　　　　）

金融機関届出印

漁協 商工中金

銀行 信用 金庫 労金 信用組合

農協 農林中金

預金種目 口　座　番　号　（右づめで記入）

領収証への

口座番号等の表示1　表示する 2　表示しない （注）ご指定が無い場合は「表示しない」とさせていただきます。

支

　

払

　

指

　

定

　

口

　

座

フリガナ

本店 支店 支所

営業部 出張所

本店・支店名

当座⇒

普通⇒

番号

2 3 1

種目コード契約種別

コード記号

（6桁目がある場合は

　※欄にご記入下さい。）

ゆうちょ銀行

の

場合

払込先口座番号 00140-1-133000 払込先加入者名 ＮＴＴ料金決済口

＠ビリング・Myビリングの申込者名

受

付

印※ゆうちょ銀行の場合は除く。

（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。）

振替日（払込日）甲の指定する日

（加入者が指定する日）

NTT使用欄

（金融機関・支店コード）

0※

6

◆不備の場合の送付先

（右づめで記入し、8桁に満たない場合は、

　頭に「0」を付けてうめて下さい。）

1 6

金融機関使用欄預金口座振替規定（金融機関宛）

＠ビリング・Ｍｙビリング申込欄金

融

機

関

使

用

欄

（不備返却事由）

1.預金取引なし

2.記載事項等相違

（店名・預金種目・口座番号・口座名義）

3.印鑑相違

4.その他

　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（備考）

検

印

　1.　甲から私が支払うべき請求書が貴店に送付されたときは、私に通知すること

　　　なく、請求書に記載された支払期日にその金額を預金口座から引き落としの

　　　うえ甲にお支払いください。

　2.　前記1.については当座勘定または普通預金の規定に関わらず、小切手の

　　　振出しまたは普通預金通帳及び同払戻し請求書の提出はいたしません。

　3.　預金口座の残高が支払期日において請求書の金額に満たないときは、

　　　請求書の返却は貴店におまかせします。

　4.　この契約を解除するときは、私から貴店に書面により届け出ます。なお、

　　　この届け出がないまま長期間にわたり甲から請求がない等相当の事由がある

　　　ときは、特に申し出をしない限り貴店はこの契約が終了したものとして取り

　　　扱って差し支えありません。

　5.　この預金口座振替の取扱いについて仮に紛議が生じても貴店の責による

　　　ものを除き、貴店に迷惑をかけません。

＠ビリング・Myビリングとは、電話料金の「お知らせ」などを書面に

よるご案内にかえて、パソコン・携帯電話等からのインターネット

接続により、いつでも照会できるサービスです。印

鑑

照

合

-

〒330-9890　さいたま新都心郵便局　私書箱45号　ＮＴＴ東日本　埼玉料金サービスセンター宛て

日 附

印

店 扱

取

収 加

《口座振替申込書記入例》 申込書ご記入の前にまずはご確認ください。

“0”または“00”から始まる10桁の「お客様ご請求番号等」は「フレッツ開通のご案内」、「請求書等」をご確認願います。

フレッツ開通のご案内

請求書

注：振替日ではありません。

“0”または“00”から始まる10桁の「お客様ご請求番号等」は「フレッツ開通のご案内」「請求書等」をご確認願います。

注：どちらか一つをご指定ください。

普通または当座の どちらかの預金種目の 口座番号をご記入ください。

「フレッツ光」をご利用の個人名義のお客様で、書面による「口座振替のお知らせ」もしくは「料金請求書」の発行には、発行手数料をご負担いただきますので、「＠ビリング・Ｍｙビリング」のご登録の手続きをお願いいたします。 ※「＠ビリング・Ｍｙビリング」をご希望のお客様は申込者のお名前を

ご記入ください。 ※契約後は書面による「口座振替のお知らせ」等は送付されません。

注： 「金融機関へお届けの印鑑」を 押印してください。 押印後、十分に乾いてから封函 してください。

東 花 子

東 花 子

東 花 子

ヒ カ ゛ シ ハ ナ コ

ヒ カ ゛ シ ハ ナ コ

△ × × × × ○ ○ ○ ○

東京都新宿区○○○○3-20-2 △△△マンション 1111号

✔

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03 0000 0000

1 6 3 0 0 0 0

△ △

1 2 3 4 5 6 7

20XX ○ △

○ ○

料金受取人払郵便

さいたま新都心郵便局承認

5591差出有効期間2021年5月31日まで（切手不要）

重要

3 3 0 - 9 8 9 02 0 0

（受取人）さいたま新都心郵便局

私書箱45号NTT東日本埼玉料金サービスセンター 行

封筒貼付用用紙

●点線で切り取り、定型封筒に貼ってご利用ください。

≪ご案内≫

・印刷の際にはサイズの変更（拡大・縮小）はしないでください。・点線に沿って切り取ってください。・定型サイズの封筒をご使用ください。・剥れないようにしっかりと貼ってください。

定 形 郵 便 物