ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡ áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡Äµป พ.ศ. 2554 -2555...

ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡ÄµThai Journal of Tuberculosis Chest Diseases and Critical Care

»‚·Õè 34 ©ºÑº·Õè 1 Á¡ÃÒ¤Á-ÁÕ¹Ò¤Á 2556 Volume 34 Number 1 January-March 2013

ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡Äµ

Thai Journal of Tuberculosis Chest Diseases and Critical Care»‚·Õè 33 ©ºÑº·Õè 4 µØÅÒ¤Á-¸Ñ¹ÇÒ¤Á 2555

Volume 34 Num

ber 1 January-March 2013

¹Ô¾¹¸�µŒ¹©ºÑº / Original Article

ÇÑ³âÃ¤àÂ×èÍËØŒÁÊÁÍ§ã¹¼ÙŒãËÞ‹: ¢ŒÍÁÙÅ¼ÙŒ»†ÇÂ 178 ÃÒÂ

¼Å¡ÒÃ´ÙáÅ¼ÙŒ»†ÇÂâÃ¤»Í´ÍØ´¡Ñé¹àÃ×éÍÃÑ§áºº·ÕÁÊËÊÒ¢ÒÇÔªÒªÕ¾ ÃÙ»áºº One Stop Service ¢Í§¤ÅÔ¹Ô¡»Í´ÍØ´¡Ñé¹àÃ×éÍÃÑ§ âÃ§¾ÂÒºÒÅºØÃÕÃÑÁÂ�

¤ÇÒÁÊÓàÃç¨ã¹¡ÒÃ¤Œ¹ËÒÇÑ³âÃ¤ã¹¼ÙŒÊÑÁ¼ÑÊÃ‹ÇÁºŒÒ¹ âÃ§¾ÂÒºÒÅºØÃÕÃÑÁÂ� »‚ ¾.È. 2554 - 2555

º··º·Ç¹ÇÒÃÊÒÃ / Review Article

Idiopathic Pulmonary Fibrosis

¾ÅªÑÂ »Å×éÁÀÒ³ØÀÑ·Ã

ÇÔÊÒÃ�¡Ã Á´·Í§¹ÃÔ¹·Ã� ¨Ô¹´ÒàÇª

¨µØ¾Ã ÈÔÅÒá¡ŒÇ¹ÃÔ¹·Ã� ¨Ô¹´ÒàÇª

¡ÔµµÔÁÒ ¹¾à¡ŒÒÃÑµ¹Á³Õ

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตThai Journal of Tuberculosis

Chest Diseases and Critical Care

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ปท 34 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2556

สารบญ

นพนธตนฉบบ / Original Article

● วณโรคเยอหมสมองในผใหญ: ขอมลผปวย 178 ราย พลชย ปลมภาณภทร 1

● ผลการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงแบบทมสหสาขาวชาชพ วสารกร มดทอง 14

รปแบบ One Stop Service ของคลนกปอดอดกนเรอรง นรนทร จนดาเวช

โรงพยาบาลบรรมย

● ความส�าเรจในการคนหาวณโรคในผสมผสรวมบาน โรงพยาบาลบรรมย จตพร ศลาแกว 24

ป พ.ศ. 2554 -2555 นรนทร จนดาเวช

บททบทวนวารสาร / Review Article

● Idiopathic Pulmonary Fibrosis กตตมา นพเการตนมณ 32

■ เจาของและผจดพมพ สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ■ทปรกษา บญญต ปรชญานนท นดดา ศรยาภย สงคราม ทรพยเจรญ ชยเวช นชประยร ทวศกด บ�ารงตระกล ประพาฬ ยงใจยทธ นนทา มาระเนตร วศษฎ อดมพาณชย อรรถ นานา สมาล เกยรตบญศร สชย เจรญรตนกล■บรรณาธการ วนชย เดชสมฤทธฤทย■ รองบรรณาธการ อภชาต คณตทรพย■ผชวยบรรณาธการ มนะพล กลปราณต พมล รตนาอมพวลย■คณะบรรณาธการ วรรณ ทพยพยอม ยงยทธ พลอยสองแสง พงศพฒน พงศวฒนกลศร ชายชาญ โพธรตน สมเกยรต วงษทม วชรา บญสวสด วไลวรรณ วรยะไชโย อภรกษ ปาลวฒนวไชย องคณา ฉายประเสรฐ อานนท จาตกานนท อดศร วงษา ยงศกด ศภนตยานนท เจรญ ชโชตถาวร ไชยรตน เพมพกล นธพฒน เจยรกล ฉนชาย สทธพนธ พนทรพย วงศสรเกยรต ชาญ เกยรตบญศร เฉลม ลวศรสกล บณฑตย พรมเคยมออน กตตพงศ มณโชตสวรรณ ครรชต ชอหรญกล ธระศกด แกวอมตวงศ วสาขสร ตนตระกล กมล แกวกตณรงค วบลย บญสรางสข ววฒน ภยโยดลกชย นาฏพธ สงวนวงศ เปยมลาภ แสงสายณห■ เลขานการ ทศนยา สธรรมสมย เกตสดา สนทวงษ■ผจดการ สขม กาญจนพมาย ผชวยฝายธรกจ เลขา นมนอย ผชวยฝายโฆษณา เกตสดา สนทวงษ■ส�านกงาน สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ 1281 ถนนพหลโยธน แขวงสามเสนใน กรงเทพฯ 10400 โทรศพท 0-2270-1033, 0-2279-1354 โทรสาร 0-2271-1547■ส�านกงานบรรณาธการ สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ตกอษฎางค ชน 2 โรงพยาบาลศรราช ถนนพรานนก แขวงบางกอกนอย กรงเทพฯ 10700 โทรศพท 0-2419-7757 โทรสาร 0-2419-7760■ เวบไซต http://www.thaichest.org

■Publisher Anti-tuberculosis Association of Thailand under the Royal Patronage of His Majesty the King■Advisory Board Banyat Prijyanonda Nadda Sriyabhaya Songkram Supcharoen Chaivej Nuchprayoon Thavisakdi Bumrungtrakul Praparn Youngchaiyud Nanta Maranetra Visidth Udompanich Arth Nana Sumalee Kiatboonsri Suchai Charoenratanakul■Editor Wanchai Dejsomritrutai■Associate Editor Apichart Kanitsap■Assistant Editor Manaphol Kulpraneet Pimon Ruttanaumpawan■Editorial Board Vannee Dhippaom Yongyuth Ploysongsang Pongpat Pongswatanakulsiri Chaychan Phothiratana Somkiat Wongthim Watchara Boonsawat Vilaivan Viriyachaiyo Apirak Palwatwichai Angkana Chaiprasert Anon Jatakanon Adisorn Wongsa Yingsak Supanitayanon Charoen Chuchotitaworn Chairat Permpikul Nitipatana Chierakul Chanchai Sittipunt Phunsup Wongsurakiat Charn Kiatboonsri Chalerm Liwsrisakul Bundit Promkiamon Kittipong Maneechotesuwan Kunchit Chohirunkul Theerasuk Kawamatawong Visasiri Tantrakul Kamol Kaewkittinarong Viboon Boonsarngsuk Wiwat Piyayodilokchai■Secretary Tasneeya Suthamsmai Ketsuda Suntavong■Manager Sukhum Karnchanapimai Business Assistant Lekha Numnoy Advertising Assistant Ketsuda Suntavong■Office Anti-tuberculosis Association of Thailand under the Royal Patronage of His Majesty the King 1281 Paholyothin Road, Samsen-nai, Bangkok 10400 Tel. : 0-2270-1033, 0-2279-1354 Fax : 0-2271-1547■Office of the editor Division of Respiratory Disease and Tuberculosis Asdang Building, 2nd floor Siriraj Hospital Prannok Rd. Bangkoknoi, Bangkok 10700 Tel. : 0-2419-7757 Fax : 0-2419-7760■Website Address http://www.thaichest.org

Thai Journal of TuberculosisChest Diseases and Critical CareThai Journal of TuberculosisChest Diseases and Critical Care

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตวารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต

1

วณโรคเยอหมสมองในผใหญ: ขอมลผปวย 178 ราย

พลชย ปลมภาณภทร พ.บ.

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช

กระทรวงสาธารณสข

บทคดยอ

ทมา : วณโรคเยอหมสมองเปนวณโรคนอกปอดทมความรนแรงสงสด มอตราตายและพการสง

วตถประสงค : เพอศกษาขอมลทางคลนก การวนจฉย และปจจยทมผลตอการตายของผปวยวณโรคเยอหมสมอง

วธการศกษา : ทบทวนเวชระเบยนของผปวยผใหญทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคเยอหมสมอง ทมารบการรกษา

ในโรงพยาบาลพทธชนราชตงแต พ.ศ. 2549-2554

ผลการศกษา : มผเขาเกณฑการวนจฉยรวม 178 ราย โดยเปน definite (ตรวจพบเชอวณโรคจากน�าไขสนหลง)

3 ราย (รอยละ 1.7) probable (พบวณโรคทต�าแหนงอนๆ) 95 ราย (รอยละ 53.1) และ possible

(มลกษณะทางคลนกเขาได แตไมพบเชอวณโรคและไมเปนวณโรคทต�าแหนงอน) 80 ราย

(รอยละ 44.9) โรครวมทพบมากทสดคอการตดเชอเอชไอว 65 ราย (รอยละ 36.5) เบาหวาน

13 ราย (รอยละ 7.3) โรคตบจากสรา หรอประวตดมสราจด 12 ราย (รอยละ 6.7) อตราการเสยชวต

ภายใน 1 ป คดเปนรอยละ 54.5 ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตไดแก เพศหญง อายมาก การตดเชอ

เอชไอว ระดบความรนแรงของโรค (แบงตามระดบความรสกตว) เอกซเรยคอมพวเตอรสมองผดปกต

คาความเขมขนของโซเดยมในเลอดต�ากวา 130 และการไมไดรบยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอว

โดยผตดเชอเอชไอวในการศกษาน มคากลางซดสเทากบ 82 เซลล/ลบ.มม. และมเพยง 35 ราย

(รอยละ 59) เทานนทไดรบยาตานไวรส

สรป : ผปวยในการศกษานมอตราตายสงกวาในหลายประเทศ ประเดนส�าคญไดแก การพฒนาบคลากร

และระบบใหสามารถวนจฉยภาวะนไดรวดเรวและแนนอนมากขน การวางแนวปฏบตทชดเจน

รวมทงมระบบตดตามทด เพราะนอกจากยาตานวณโรคแลว สงจ�าเปนในการรกษาเพอลดอตราตาย

และลดความพการ ไดแก 1) การใหยาสเตยรอยด รวมทงดแลปองกนมใหเกดผลเสยจากการไดรบ

สเตยรอยด 2) การตรวจวามการตดเชอเอชไอวรวมดวยหรอไม เพอใหยาตานไวรสภายใน

2-8 สปดาห รวมทงดแลภาวะแทรกซอนอนๆ ของการตดเชอเอชไอว 3) การดแลประคบประคองทด

เพอปองกนรกษาภาวะแทรกซอนจากการไมเคลอนไหว

นพนธตนฉบบ Original Article

รบไวตพมพเมอวนท 29 เมษายน 2557

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

2

พลชย ปลมภาณภทร

บทน�าวณโรคเยอหมสมอง (TB meningitis, TMB) เปน

วณโรคนอกปอดชนดทมความรนแรงสงสด อบตการณของ

โรคนไมมรายงานทแนชดและแตกตางกนในแตละภมภาค

โดยแปรผนตามความชกของวณโรคทงหมด1-3 ส�าหรบ

ประเทศไทยซงจดอยในกลมประเทศก�าลงพฒนามความ

ชกของวณโรคสงเปนล�าดบตนๆ ของโลก ในป พ.ศ. 2556

มความชกของวณโรคประมาณ 159 ตอแสนประชากร

เปนวณโรคนอกปอดรอยละ 154 และคาประมาณของอบต

การณวณโรคเยอหมสมองคอรอยละ 1 ของวณโรคทงหมด2

ประเทศไทยจงนาจะมอบตการณของโรคนสงกวาภมภาค

อนของโลกเชนเดยวกบหลายประเทศในเอเชยและแอฟรกา

วณโรคเยอห มสมองยงคงเปนโรคทมอตราตาย

และอตราความพการสงมาก แมจะมยาตานวณโรคทม

ประสทธภาพ ทงนเนองจากหลายปจจย ไดแก ปญหาการ

วนจฉย ปญหาการรกษา การตดเชอเอชไอวรวม และภาวะ

แทรกซอน5

งานวจยนท�าขนเพอศกษาขอมลเกยวกบลกษณะ

ทางคลนก การวนจฉย และปจจยทมผลตอการตายของ

ผปวยวณโรคเยอหมสมองทมารบการรกษาในโรงพยาบาล

พทธชนราช เพอใชเปนแนวทางในการวางแผนพฒนาระบบ

การดแลผปวยกลมนเพอลดอตราตายและความพการ

วธการศกษา วสดและวธการ

ผปวยทน�ามาศกษา ผปวยทอายมากกวาหรอเทากบ

15 ป ทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคเยอหมสมอง ICD-10

รหส A170 และรบการรกษาในโรงพยาบาลพทธชนราชทง

ผปวยในและผปวยนอกตงแต พ.ศ. 2549-2554

น�าเวชระเบยนดงกลาวมาทบทวนยอนหลงโดย

พจารณาลกษณะทางคลนก การด�าเนนโรค การวนจฉยแยก

โรค ผลตรวจทางหองปฏบตการและการตอบสนองตอการ

รกษา จดแบงประเภทตามเกณฑดงน

เกณฑวนจฉยวณโรคเยอห มสมอง แบงเปน

3 ระดบ6 แสดงดงตารางท 1

เกณฑการแบงระดบความรนแรงของวณโรคเยอ

หมสมอง แบงตามระดบความรสกตวตาม British Medical

Research Councils (BMRC)6 แสดงดงตารางท 2

ตารางท 1. เกณฑวนจฉยวณโรคเยอหมสมอง6

Definite

tuberculous meningitis

Probable tuberculous meningitis

Possible tuberculous meningitis

เกณฑการวนจฉยประกอบดวย 2

ขอตอไปน

เกณฑการวนจฉยประกอบดวย 2 ขอตอไปน เกณฑการวนจฉยประกอบดวย 2 ขอตอไปน

1. มลกษณะทางคลนกของเยอหมสมองอกเสบ ไดแก ไข ปวดศรษะ คอแขง ผลการตรวจน�าไขสนหลงผดปกต

2. มลกษณะขอใดขอหนงตอไปน คอ - พบ acid fast bacilli (AFB) ใน

น�าไขสนหลง หรอ - พบเชอ Mycobacterium

tuberculosis จากการน�าน�าไขสนหลงไปเพาะเชอ หรอ

- พบเชอวณโรคจากการตรวจ polymerase chain reaction (PCR) ของน�าไขสนหลง

1. มลกษณะทางคลนกของเยอห มสมองอกเสบ ไดแก ไข ปวดศรษะ คอแขง ผลการตรวจน�าไขสนหลงผดปกต

2. มลกษณะทางคลนกตอไปนอยางนอย 1 ขอ ไดแก - ภาพรงสทรวงอกผดปกตเขาไดกบวณโรค

ปอด หรอ - ตรวจพบ acid fast bacilli จากสงสงตรวจอนท

ไมใชน�าไขสนหลง หรอ - มหลกฐานอนทแสดงถงการตดเชอวณโรคใน

อวยวะอนทไมใชวณโรคเยอหมสมอง เชน ภาพรงสอลตราซาวนชองทอง หรอ

- ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรสมองผดปกตทเขาไดกบวณโรคเยอหมสมอง เชน basal meningeal enhancement, hydrocephalus, infarction

1. มลกษณะทางคลนกของเยอหมสมองอกเสบ ไข ปวดศรษะ คอแขง ผลการตรวจน�าไขสนหลงผดปกต

2. มลกษณะทางคลนกดงตอไปน อยางนอย 4 ขอ ไดแก - มประวตเคยเปนวณโรคมากอน หรอ - ระยะเวลาทเจบปวยเปนมากกวา 5 วน หรอ - มความรสตเปลยนแปลง หรอ - มอาการแสดงทเกดจากต�าแหนงพยาธสภาพ

เฉพาะทของระบบประสาท (focal neurological signs) หรอ

- น�าไขสนหลงมเมดเลอดขาวชนด lymphocyte เดน (lymphocyte predominate) หรอ

- น�าไขสนหลงมสเหลอง หรอ- มสดสวนระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงตอระดบ

น�าตาลในเลอด (glucose ratio) นอยกวา 0.5

ปท 34 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2556

3

การวเคราะหขอมล สถตทใชประมวลผลโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรส�าเรจรป

SPSS วเคราะหหาความสมพนธของตวแปรดวย Chi-

square ส�าหรบขอมลชนด dichotomous หรอ nominal และ

t-test ส�าหรบขอมลชนด continuous ก�าหนดระดบความมนย

ส�าคญทางสถตท p < 0.05 วเคราะหหาปจจยทมผลตอการ

เสยชวตดวยสถตชนด logistic regression analysis แสดง

ผลเปน odds ratio และ 95% confidence interval

ผลการวจยพบผ ป วยทวนจฉยตรงตามรหสโรค 185 ราย

ภายหลงทบทวนเวชระเบยนแลวคดออก 7 ราย เนองจาก

ลงรหสโรค ICD-10 ผด 5 ราย และเปลยนการวนจฉยหลง

จากทบทวนขอมลโดยอายรแพทย 3 คนจ�านวน 2 ราย เหลอ

ผปวยวณโรคเยอหมสมอง 178 ราย โดยเขาเกณฑการ

วนจฉย definite TBM 3 ราย (รอยละ 1.7) probable TBM

95 ราย (รอยละ 53.1) possible TBM 80 ราย (รอยละ 44.9)

โรครวมทพบมากทสดคอการตดเชอเอชไอว รองลงมาคอ

เบาหวานและโรคตบหรอการดมสราจด ลกษณะทางคลนก

ทพบ ไดแก อาการไข ปวดศรษะ ระดบความรสกตว

เปลยนแปลง คลนไสอาเจยน ตรวจพบ meningeal sign

มอาการแสดงทเกดจากต�าแหนงพยาธสภาพเฉพาะทของ

ระบบประสาท (focal neurological signs) ชก (seizure)

การมองเหนผดปกต เชน กลวแสง (photophobia) ตามว

(blurred vision) เหนภาพซอน (diplopia) รวมกบมผลการ

ตรวจน�าไขสนหลงผดปกต ไดแก แรงดนเปด (opening

pressure) สง ตรวจพบเมดเลอดขาวชนด lymphocyte เดน

(lymphocyte predominate) โปรตนสง และ สดสวนระดบ

น�าตาลในน�าไขสนหลงตอระดบน�าตาลในเลอด (glucose

rate) ต�า ผปวย 105 ราย (รอยละ 59) ไดรบการตรวจ

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองพบลกษณะผดปกตทเขาได

กบวณโรคเยอหมสมอง 56 ราย (รอยละ 31.5) ไดแก

focal enhancement/infarction/edema, hydrocephalus,

meningeal enhancement, basal cistern enhancement,

spinal arachnoiditis และ tuberculoma รายละเอยดแสดง

ดงตารางท 3

ผปวยรอยละ 96 ไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรค

(ยกเวนรายทเสยชวตหรอญาตน�ากลบบานกอน) สวนใหญ

ใชสตรมาตรฐานคอ HRZE มผปวยทมประวตไดรบยาตาน

วณโรคมากอน 1 เดอนขนไปเนองจากตรวจพบวณโรคท

ต�าแหนงอนกอนทจะวนจฉยวณโรคเยอหมสมอง 21 ราย

(รอยละ 12.3) ผปวย 19 รายตองไดรบการปรบสตรยา

เนองจากผลขางเคยง นอกจากยาตานวณโรคแลว การดแล

รกษารวมทถอเปนมาตรฐานไดแก การใชยาสเตยรอยดรวม

ดวย พบมรอยละ 58.4 ทไดรบยาในขนาดทถกตอง การตรวจ

การตดเชอเอชไอว รอยละ 86.5 และในกลมผทผลตรวจ

เอชไอวเปนบวกพบวารอยละ 53.8 เทานนทไดรบยาตาน

ไวรส รายละเอยดแสดงดงตารางท 4

อตราการเสยชวตภายใน 1 ปสงถงรอยละ 54.5

ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตอยางมนยส�าคญทางสถต

ไดแก เพศหญง อาย การตดเชอเอชไอว ระดบความรนแรง

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองมความผดปกตทเขาไดกบ

วณโรค serum Na ต�ากวา 130 mmol/L และการไดรบยา

ตานไวรส รายละเอยดแสดงในตารางท 5

ตารางท 2. ระดบความรนแรงของวณโรคเยอหมสมองแบงตามเกณฑของ British Medical Research Councils (BMRC)6

Grade I Glasgow coma scale (GCS) เทากบ 15 และไมมความผดปกตทางระบบประสาท

Grade II Glasgow coma scale (GCS) เทากบ 11-14 หรอ GCS เทากบ 15 รวมกบอาการแสดง

ผดปกตทางระบบประสาท

Grade III Glasgow coma scale (GCS) เทากบ ≤ 10


4


ผ ปวยทมการตดเชอเอชไอวรวมดวยรวมทงสน

65 ราย ไดรบการตรวจระดบภมคมกน (CD4) 51 ราย คา

กลาง CD4 = 82 (2-276) cells/mm3 มขอมลเกยวกบการ

รบยาตานไวรส 59 ราย และมผทไมไดรบยาตานไวรสตาม

ขอบงชถงรอยละ 40.7 รายละเอยดแสดงในตารางท 6

ตารางท 3. ขอมลทวไปและลกษณะทางคลนก (N=178)

ขอมลทวไปและลกษณะทางคลนก จ�านวน (รอยละ)

อาย (ป) คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด) 42.5 (18 – 88)

เพศชาย (ราย) 92 (51.7)

โรคประจ�าตว (ราย)

- ตดเชอเอชไอว

- เบาหวาน

- โรคตบจากสรา หรอประวตดมสราหนก

- โรคภมคมกนตนเอง (SLE-4 ราย, scleroderma-1 ราย)

- มะเรง ไดรบยากดภมคมกน

- ใชยาสเตยรอยด

65 (36.5)

13 (7.3)

12 (6.7)

5 (2.8)

3 (1.7)

2 (1.2)

ประวตและอาการทางคลนกของวณโรคทต�าแหนงอน (ราย)

- มประวตสมผสวณโรค 3 (8.8)

- เคยปวยเปนวณโรคมากอน 14 (41.2)

- ก�าลงรกษาวณโรคอย หรอพบรวมกบวณโรคทอวยวะอน 17 (50.0)

ปอด 10 (5.6)

ตอมน�าเหลอง 3 (1.7)

แพรกระจาย (disseminated TB) 4 (2.2)

- ตบโต (hepatomegaly) 5 (2.8)

- ตบและมามโต (hepatosplenomegaly) 2 (1.1)

- ตอมน�าเหลองโต (adenopathy) 10 (5.6)

ระดบความรนแรง BMRC severity grade (ราย)

- Grade I 70 (39.3)

- Grade II 68 (38.2)

- Grade III 40 (22.5)

อาการและอาการแสดง (ราย)

- ไข 144 (80.4)

- ปวดศรษะ 130 (72.6)

- ระดบความรสกตวเปลยนแปลงไป 87 (48.6)

- ตรวจพบ meningeal sign 87 (48.6)

- คลนไส อาเจยน 69 (38.5)

- อาการแสดงทเกดจากต�าแหนงพยาธสภาพเฉพาะทของระบบประสาท (focal neurological signs) 48 (26.8)

- ชก 24 (15.5)


5

ขอมลทวไปและลกษณะทางคลนก จ�านวน (รอยละ)

- การมองเหนผดปกต เชน กลวแสง ตามว เหนภาพซอน 20 (11.2)

- Papilledema 7 (3.9)

ผล CBC คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด)

- Hemoglobin (g/dL) 11.4 (4.7-11.4)

- จ�านวนเมดเลอดขาว (cells/mm3) 7,695 (1,360-86,400)

รอยละของเมดเลอดขาวชนด neutrophil 73 (31-96)

รอยละของเมดเลอดขาวชนด lymphocyte 16 (1-51)

Serum sodium (mmol/L) คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด) มขอมล 176 ราย 139 (110-156)

ผลการตรวจน�าไขสนหลง คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด)

- แรงดนเปด (cmCSF), มขอมล 148 ราย 21 (6 - 60)

- จ�านวนเมดเลอดขาว (cells/mm3), มขอมล 175 ราย 82 (0-1,642)

- รอยละของเมดเลอดขาวชนด lymphocyte 78.2 (0-100)

- เมดเลอดขาวชนด lymphocyte เดน (มากกวารอยละ 50) 131/175 (รอยละ 73.6)

- โปรตน (mg/dL) 171 (36-4,524)

- สดสวนระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงตอระดบน�าตาลในเลอด (glucose ratio) 0.33 (0.01-0.73)

ลกษณะภาพเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (ราย) มขอมล 105 ราย

- Hydrocephalus 15 (14.3)

- Meningeal enhancement 12 (11.4)

- Basal cistern enhancement 2 (1.9)

- Spinal arachnoiditis 1 (1)

- Focal enhancement/ infarction/edema 26 (24.8)

- Tuberculoma 4 (3.8)

- ความผดปกตอนๆ ทไมจ�าเพาะกบวณโรคเยอหมสมอง 22 (21)

- ปกต 37 (21.8)

ลกษณะภาพรงสทรวงอก (ราย) มขอมล 160 ราย

- ปกต

- เขาเกณฑสงสยวณโรค

- ผดปกต แตไมเขาเกณฑสงสยวณโรค

115 (71.2)

43 (26.9)

2 (1.3)

ตารางท 3. ขอมลทวไปและลกษณะทางคลนก (N=178) (ตอ)


6


ตารางท 4. ขอมลการรกษา

การรกษาทไดรบ จ�านวน (รอยละ)

ไดรบยาตานวณโรค โดยสตรยาและขนาดยาถกตอง (ราย) 171 (96)

ไดรบยาตานวณโรคมากอน 1 เดอนขนไป (พบวณโรคทต�าแหนงอนกอน), (ราย) 21/171 (12.3)

เกดผลขางเคยงจากยาตานวณโรคและตองปรบสตรยา (ราย) 19/171 (11.1)

Hepatitis 12

Cholestatic jaundice 3

Rash 3

Thrombocytopenia 1

ไดรบยาสเตยรอยดรวมดวย (ราย) 122 (68.2)

ขนาดสง 104 (58.4)

ขนาดกลาง 13 (7.3)

ขนาดสงขณะอยโรงพยาบาล แตไมไดใหยากลบบานตอ 4 (2.2)

ไดรบยาตานไวรสรวมดวย (กรณทเอชไอวบวก), (ราย) 35/65 (53.8)

ตารางท 5. ปจจยทมผลตอการตายใน 12 เดอน

ปจจยทมผลตอการตายรอด

(n=81)

ตาย

(n=97)P- value OR (95% CI)

เพศหญง (ราย) จ�านวน (รอยละ) 31 (38.1) 55 (56.7) 0.015* 2.112 (1.157-3.855)

อาย (ป) คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด) 39 (18-71) 46 (18-88) 0.001* 1.034 (1.013-1.055)

อาย 50 ปขนไป (ราย) จ�านวน (รอยละ) 20 (24.7) 40 (41.2) 0.021* 2.140 (1.121-4.087)

การตดเชอเอชไอว (ราย) จ�านวน (รอยละ) 26 (32.1) 39 (40.2) 0.010* 1.408 (1.086-1.824)

ระดบความรนแรง (ราย) จ�านวน (รอยละ)

Grade I 45 (55.6) 25 (25.8)

<0.001* 2.797 (1.799-4.348)Grade II 29 (35.8) 39 (40.2)

Grade III 7 (8.6) 33 (34.0)

ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

มความผดปกตทเขาไดกบวณโรค (ราย) จ�านวน (รอยละ)

15 (18.5) 36 (37.1) 0.006* 2.597 (1.295-5.207)

ผลการตรวจน�าไขสนหลง คามธยฐาน

(พสย ต�าสด-สงสด)

แรงดนเปด (cmCSF) 24 (7-60) 20 (6-60) 0.298 0.984 (0.956-1.014)

จ�านวนเมดเลอดขาว (cells/mm3) 113.5

(0-1645)

51

(0-800)

0.022* 0.998 (0.997-1.000)


7

ปจจยทมผลตอการตายรอด

(n=81)

ตาย

(n=97)P- value OR (95% CI)

Lymphocyte predominate (ราย) 64 67 0.150 0.598 (0.296-1.209)

โปรตน (mg/dL) 158.5

(45-593)

180.5

(36-4000)

0.297 1.000 (1.000-1.001)

สดสวนระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงตอระดบน�าตาล

ในเลอด

0.35

(0.06-0.72)

0.31

(0.01-0.73)

0.209 0.265 (0.033-2.104)

CBC: จ�านวนเมดเลอดขาว(cells/mm3)

คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด)

7695

(3170-

41,000)

7510

(1360-

86,400)

0.513 1.000 (1.000-1.000)

Serum Na (mmol/L) คามธยฐาน (พสย ต�าสด-สงสด) 140

(127-151)

139

(110-156)

0.044* 0.954 (0.912-0.999)

ผปวยทมคา Serum Na <130 mmol/L (ราย) จ�านวน (รอยละ) 7 (8.9) 20 (21.5) 0.027* 2.818 (1.123-7.073)

ภาพรงสทรวงอกมความผดปกตทเขาไดกบวณโรค (ราย)

จ�านวน (รอยละ)

22 (28.9) 21 (25) 0.583 0.835 (0.439-1.589)

การรกษา (ราย) จ�านวน (รอยละ)

ไดรบยาสเตยรอยด 57 (70.4) 64 (66) 0.532 0.817 (0.433-1.542)

เอชไอวเปนบวก 17 (65.4) 28 (71.8) 0.583 1.348 (0.463-3.918)

เอชไอวเปนลบ 35 (71.4) 27 (57.5) 0.689 0.831 (0.336-2.057)

ไดรบยาตานไวรส 18/24 (75) 17/35

(48.6)

0.042* 0.315 (0.101-0.982)

แพยาวณโรค 7 (8.6) 12 (12.4) 0.425 1.492 (0.559-3.988)

ตารางท 5. ปจจยทมผลตอการตายใน 12 เดอน (ตอ)

ตารางท 6. ขอมลในกลมทมการตดเชอเอชไอวรวมกบวณโรค

ประเดนส�าคญ จ�านวน (รอยละ)

การตรวจเลอดเอชไอว (ราย)

- ไมไดตรวจ 24/178 (13.5)

- ผลเปนลบ 89/178 (50)

- ผลเปนบวก 65/178 (36.5)

ล�าดบของการวนจฉย (ราย)

- ทราบวาตดเชอเอชไอวขณะเปนวณโรคเยอหมสมอง 15/65 (23)

- ทราบวาตดเชอเอชไอวกอนเปนวณโรคเยอหมสมอง 50/65 (77)

ระดบภมคมกน CD4 (cells/mm3) (ขอมล 51/65 ราย) Median CD4 = 82 (2-736)

การไดรบยาตานไวรส (ราย) (มขอมล 59/65 ราย)

- กอนไดรบการวนจฉยและรกษาดวยยาวณโรค 29/59 (49.2)

- ภายในสปดาหแรกของการวนจฉยวณโรค 1/59 (1.7)

- ภายในชวง 2-8 สปดาหหลงวนจฉยวณโรค 3/59 (5.1)

- ภายหลง 8 สปดาหหลงวนจฉยวณโรค 2/59 (3.4)

- ไมไดรบยาตานไวรสในชวงทไดรบการรกษาวณโรค 24/59 (40.7)

* = P<0.05 มความแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต


8


วจารณการศกษาเกยวกบวณโรคเยอหมสมองในประเทศ-

ไทยมการตพมพไมมากนก7,8 การศกษานถอเปนการศกษา

ทมจ�านวนผปวยมากทสดคอ 178 รายในชวงเวลา 5 ป

อตราการเสยชวตภายใน 12 เดอน (จากทกสาเหต) ของ

ผปวยในการศกษาน สงถงรอยละ 54.5 มากกวาขอมลจาก

การศกษาของประเทศอนซงมอตราตายอยทประมาณรอย

ละ 25-496,9-12 บงชวาวณโรคเยอหมสมองยงคงเปนปญหา

ส�าคญของประเทศไทย

พยาธสภาพและอาการทางคลนกวณโรคเยอห มสมองมอตราตายและความพการ

สง สมพนธกบการไดรบการรกษาชา9-10 สบเนองจากการ

วนจฉยในระยะแรกท�าไดยาก ผปวยจงเกดภาวะแทรกซอน

มากขนตามเวลาทผานไป อธบายตามพยาธก�าเนดคอ เชอ

วณโรคท�าใหเกดพยาธสภาพไดตอทงเยอหมสมอง เนอสมอง

และหลอดเลอดสมอง1,3,13 กลไกส�าคญของพยาธสภาพท

เยอหมสมองคอสารทมความเหนยวหนด (fibrogelatinous

exudates) ทกระจายทวไปในชน subarachnoid โดยเฉพาะ

บรเวณฐานสมอง basal cistern, synvial fissure, brainstem

และ cerebellum ท�าใหเกดการรด (entrapment) เสนประสาท

สมองไดตงแตบนลงลาง (cranial nerve ถง cauda equina)

รวมทงรดทไขสนหลง ท�าใหเกดเปน radiculomyelopathy

พยาธสภาพท choroid plexus ท�าใหมการอดกนการระบาย

ของน�าไขสนหลง เกดเปน hydrocephalus (communicating

หรอ non-communicating hydrocephalus) พยาธสภาพ

ทเสนเลอดสมองคอการอกเสบของหลอดเลอดแดงขนาด

กลางซงอาจท�าใหเนอสมองบางสวนขาดเลอดเฉยบพลนเกด

อาการคลายโรคหลอดเลอดสมองได (stroke mimic) และ

พยาธสภาพทเนอสมองคออาจเกดกอนหรอฝในเนอสมอง

(tuberculoma, abscess)

จากพยาธก�าเนดดงกลาว ท�าใหวณโรคเยอหมสมอง

มลกษณะทางคลนกทหลากหลายและมระดบความรนแรงท

แปรผนไดมาก ลกษณะทางคลนกของผปวยในการศกษาน

คลายคลงกบรายงานอน1-3,5,12,14-15 คอ ไข ปวดศรษะ คลนไส

อาเจยน ระดบความรสกตวเปลยนแปลง ชก การมองเหน

ผดปกต เชน กลวแสง ตามว เหนภาพซอน ตรวจรางกาย

พบ meningeal sign, อาการแสดงทเกดจากต�าแหนงพยาธ

สภาพเฉพาะทของระบบประสาท (focal neurological

signs) และ papilledema การตรวจทางหองปฏบตการท

ส�าคญคอ การตรวจน�าไขสนหลง พบความดนเปดเปนปกต

หรอสง จ�านวนเมดเลอดขาวเพมขน เปนชนด lymphocyte

เดน ระดบโปรตนในน�าไขสนหลงปกตหรอสง สดสวนระดบ

น�าตาลในน�าไขสนหลงตอระดบน�าตาลในเลอดลดลง ภาพ

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองอาจพบลกษณะผดปกต เชน

focal enhancement/infarction/edema, hydrocephalus,

meningeal enhancement, basal cistern enhancement,

spinal arachnoiditis และ tuberculoma

ปรากฏการณ paradoxical response พบไดใน

วณโรคเยอหมสมอง มรายงานไวหลายรปแบบ เชน ปรมาณ

เมดเลอดขาวในน�าไขสนหลงเพมขนหรอเปลยนเปนเมด

เลอดขาวชนดนวโทรฟลมากขน โดยโปรตนไมเพมขนและ

น�าตาลไมต�าลง10 การม tuberculoma เพมมากขนในภาพ

รงส การมอาการทางระบบประสาทเลวลงทงทไดรบการ

รกษาดวยยาวณโรคทเหมาะสม16 ค�าอธบายเกยวกบพยาธ

ก�าเนดของภาวะน คอ ระบบการตอบสนองทางภมคมกน

ทดขนของ host17 เนองจากมสารบางอยางจากตวเชอ

วณโรคมคณสมบตในการกดปฏกรยาการอกเสบ delayed

type hypersensitivity response ในชวงแรกทมเชอมาก

ปฏกรยาการอกเสบจะนอย ตอมาเมอไดรบการรกษาเชอ

มจ�านวนลดลง ปฏกรยาการอกเสบทเคยโดนกดไวจงเพมขน

ซงในการศกษานพบผปวยทไดรบยาตานวณโรค เนองจาก

ตรวจพบวณโรคทต�าแหนงอนเปนระยะเวลานานประมาณ

1-3 เดอนกอนวนจฉยวณโรคสมองรวม 21 ราย (รอยละ

12.3) และไมมรายใดพสจนไดวาเปนวณโรคดอยา จงเปนไป

ไดวาผปวยกลมนเกด paradoxical response หลงไดรบยา

ตานวณโรคในรปแบบของการอกเสบทเยอหมสมอง

การวนจฉย การวนจฉยวณโรคเยอหมสมองนนตองเรมจาก

ความสงสย (high index of suspicious) ประกอบกบการ

คนหาหลกฐานการเปนวณโรคในต�าแหนงอนๆ แลวใหการ


9

รกษาแบบคาดเดา (pre-emptive treatment) เพราะการ

จะไดการวนจฉยทแนนอน (definite diagnosis) ตงแตแรก

คอยอมพบเชอ AFB จากน�าไขสนหลงนนมความเปนไปได

ต�ากวารอยละ 103 โดยในการศกษานมผปวยทยอมพบเชอ

จากน�าไขสนหลงเพยง 1 รายเทานน อยางไรกตาม มบาง

การศกษาพบวาโอกาสทจะยอมพบเชออาจพยายามท�าใหสง

ขนไดถงรอยละ 25-872,5,18 โดยการเพมปรมาณน�าไขสนหลง

ทน�ามาตรวจใหมากทสด น�ามาปนใหเขมขนกอนน�าสวน

ทตกตะกอนมายอม การใชเวลาในการดกลองใหนานขน

5-20 นาท การยอมและดกลองจลทรรศนซ�าหลายๆ ตวอยาง

และการไดน�าไขสนหลงทมาจากบรเวณ ventricle โดยตรง

สวนการตรวจเชอวณโรคโดยวธอนๆ คอ การเพาะเชอ

Mycobacterium tuberculosis และการตรวจเชอดวยเทคนค

PCR นนแมวาจะใชเวลาในการตรวจจรงไมเกน 24 ชม.

แตตองอาศยเทคโนโลยซงไมมในโรงพยาบาลทวไปและ

ใชเวลาในการด�าเนนตามขนตอนทางราชการนานกวา 4

สปดาห ดงนนแมวาจะมการรายงานในการศกษาอนวา

สามารถตรวจพบเชอไดดวยวธเหลาน รอยละ 32-813,6,10,12,18

แตในการศกษานพบนอยกวาการศกษาอนๆ มาก ดวยขอ

จ�ากดดานคาใชจายและขนตอนการด�าเนนการทย งยาก

ท�าใหผปวยสวนใหญไมไดรบการตรวจ

การตรวจพเศษทางรงสวทยา ชวยใหการวนจฉย

มความชดเจนมากขนได โดยเทคนค MRI มความไวกวา CT

scan อยางมนยส�าคญ3 เนองจากความผดปกตทเกดจาก

วณโรคมกอยในต�าแหนงทเปนขอจ�ากดของ CT เชน basal

cistern, brain stem, cerebellum, spinal cord, nerve root

ซงในการศกษานไมมผปวยรายใดไดรบการตรวจดวย MRI

เลย ถอเปนอกขอจ�ากดอกประการหนงของการศกษาน

ระดบความแนชดการวนจฉยของผ ปวยในการ

ศกษาต�ากวาการศกษาอน กลาวคอผปวยรอยละ 44.9

ความแนชดของการวนจฉยอยในระดบ possible TBM คอ

ไมพบหลกฐานของวณโรคในต�าแหนงอนนอกจากอาการ

ทางคลนกทสงสยวณโรคเยอหมสมอง ซงในกลมนจ�าเปน

ตองแยกโรคกบภาวะอนๆ ทมอาการทางคลนกคลายคลง

กน อนไดแก1 เยอหมสมองอกเสบจากแบคทเรยทไดรบยา

ตานจลชพมากอน เยอหมสมองอกเสบจากเชอราโดยเฉพาะ

cryptococcosis มะเรงเมดเลอดขาวและตอมน�าเหลอง ภาวะ

autoimmune และ vasculitis syndrome ในการศกษานผปวย

ทกรายไดรบการตรวจ cryptococcal antigen ผลเปนลบทก

ราย สวนการตรวจเพอวนจฉยภาวะอน เชน serology,

MRI, tissue diagnosis ไมไดท�าเพมเตม จงอาจเปนไปไดวา

มผปวยโรคอนทไดรบการวนจฉยไมถกตองปะปนอยในกลม

น ซงอาจเปนเหตหนงของอตราตายทสงกวาการศกษาอน

ปจจยทสมพนธกบการเสยชวต ในการศกษานพบปจจยทสมพนธกบการเสยชวต

ทตรงกบการศกษาอนๆ ไดแก ระดบความรนแรง2-3,9,12,19-25

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองมความผดปกต2,21,24,26 อาย

มาก2,20,21,23 การตดเชอเอชไอว1,3,22 ระดบของโซเดยมใน

เลอดต�า27 และการใหยาตานไวรสโดยเรวในผทมการตดเชอ

เอชไอวชวยลดอตราตาย2,12,27

ปจจยอนๆ ทเคยมการรายงานวาสมพนธกบการ

เสยชวต แตในการศกษานไมพบความแตกตางในกลมท

เสยชวตและไมเสยชวต ไดแก โปรตนในน�าไขสนหลงสง1,3,25

สดสวนระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงตอระดบน�าตาลใน

เลอดต�า1,3 และการมวณโรคแพรกระจาย2 และการไมไดรบ

สเตยรอยด1,6,28

การรกษา ส�าหรบยาตานวณโรค ปจจบนยงแนะน�าใหใช

สตรเดยวกบวณโรคทต�าแหนงอนแตเพมเวลาในระยะ

maintenance เปน 12 เดอน (2HRZE+10HR) ในการศกษา

น ผปวยรอยละ 96 ไดรบยาตานวณโรค โดยสตรยาและ

ขนาดยาถกตอง และมผปวยรอยละ 11 เกดผลขางเคยงจาก

ยาตานวณโรคและตองปรบสตรยา โดยในกลมทเสยชวต

เกดการแพยามากกวาแตไมแตกตางอยางมนยส�าคญ ใน

อนาคตอาจมการปรบสตรยาตานวณโรคเพอแกขอจ�ากดของ

การใชยาสตรเดมคอ rifampicin และ ethambutol จะผาน

blood brain barrier ไดนอยลงเมอการอกเสบลดลงแลว จงม

ผ ก�าลงท�าการศกษาเปรยบเทยบสตรยาเดมกบการเพม

ขนาดของยา rifampicin จาก 10 เปน 15 มก./กก./วน และ

เพมยา levofloxacin 20 มก./กก./วน เขาไปในสตรยาปกต29


10


การใหยาสเตยรอยดรวมดวย ถอเปนมาตรฐานการ

รกษาในผปวยทกระดบความรนแรง เนองจากมหลกฐาน

วาชวยลดความพการ28 และลดอตราตาย1,6,28 รวมทงลด

ผลขางเคยงจากยาตานวณโรค1,6,28 การทการศกษานไมได

ผลการวเคราะหทสนบสนนการใชสเตยรอยด อาจเกดจาก

ขอจ�ากดบางประการเชน ขนาดยาและระยะเวลาอาจ

ไมเหมาะสม หรอการทไมไดตรวจเอชไอวในผปวยบางราย

อาจท�าใหแพทยขาดความระมดระวงในการดแลรกษาการ

ตดเชอฉวยโอกาสอนๆ เปนตน

การใหยาตานไวรส ในผปวยวณโรคทกรายทตด

เชอเอชไอวมความจ�าเปนอยางยง แมวายาตานไวรสจะ

กระตนใหเกดปฏกรยาการอกเสบมากขนทเรยกวา immune

reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)30-33 เพราะ

มหลกฐานวาชวยลดอตราตาย2,12,27 และควรเรมยาโดยเรว

โดยเฉพาะในกลมผปวยทมคา CD4 ต�ากวา 200 cell/mm3

โดยในกลมทเรมยาตานไวรสหลงไดรบยาตานวณโรค 2

สปดาหมอตราตายต�ากวาอยางมนยส�าคญ34 อยางไรกตาม

การเรมยาตานไวรสในผปวยวณโรคท CD4 ต�ามขอควร

ระมดระวงทตองการการตดตามใกลชดและแกไขอยางทน

ทวงท ไดแก การเกด IRIS การแพยาตานไวรส ปฏกรยา

ระหวางยา และการตดเชอฉวยโอกาสอนๆ รวมดวย เปนท

นาเสยดายวา ในการศกษาน มผปวยทไมไดรบการตรวจการ

ตดเชอเอชไอว 24 ราย และในจ�านวนผตดเชอทมขอมลรวม

59 ราย ยงมผตดเชอเอชไอวทไมไดรบยาตานไวรส สงถง 24

รายคดเปนรอยละ 40.7 ซงในกลมทไมไดรบยาตานไวรสนม

อตราตายสงกวากลมทไดรบอยางมนยส�าคญ

ขอสรปและขอเสนอแนะ วณโรคเยอหมสมองยงคงเปนปญหาส�าคญของ

ประเทศไทย อตราการเสยชวตของผปวยในการศกษาน สง

ถงรอยละ 54.5

การวนจฉยวณโรคเยอหมสมอง ยงคงเปนความ

ทาทายทตองพฒนาในหลายประเดน ทงการวนจฉยให

รวดเรวขนในสถานพยาบาลทกระดบ โดยสถานพยาบาล

ปฐมภมควรสามารถวนจฉยแยกโรคในเบองตนได นอกจาก

นน สถานพยาบาลระดบทตยภมและตตยภมควรพฒนา

ระบบทท�าใหสามารถใหการวนจฉยทแนนอนไดมากขน ลด

การรกษาแบบคาดเดาลง เชน พฒนาเทคนคการตรวจหา

เชอโดยการยอม พฒนาระบบการสงตรวจ PCR และเพาะ

เชอวณโรคใหครอบคลม หรอการเลอกตรวจ MRI เพมเตม

โดยเฉพาะในรายทการวนจฉยยงคลมเครอ และมความเปน

ไปไดทจะเปนโรคอน เปนตน

การรกษาวณโรคเยอหมสมอง นอกจากยาตาน

วณโรคแลว สงส�าคญทขาดไมได ไดแก 1) การใหยาสเตย

รอยดรวมดวย ในขนาดและระยะเวลาทเหมาะสมกบความ

รนแรงและภาวะแทรกซอน รวมทงดแลปองกนมใหเกด

ผลเสยจากการไดรบสเตยรอยด 2) การตรวจวามการตด

เชอเอชไอวรวมดวยหรอไม เพอใหยาตานไวรสภายใน 2-8

สปดาห รวมทงดแลภาวะแทรกซอนอนๆ ของการตดเชอ

เอชไอว 3) การดแลประคบประคองทด เพอปองกนรกษา

ภาวะแทรกซอนจาก immobilization

เอกสารอางอง 1. Garg RK. Tuberculous meningitis. Acta Neurol

Scand 2010; 122:75-90.

2. Cherian A, Thomas SV. Central nervous system

tuberculosis. African health sciences [homepage

on the Internet] 2011 [cited 2014 Feb 14]. Available

from: URL:http://www.ajol.info/index.php/ahs/article/

view/65007.

3. Katti MK. Pathogenesis, diagnosis, treatment,

and outcome aspects of cerebral tuberculosis.

Med Sci Monit 2004; 10:215-29.

4. Organization WH. Global tuberculosis report

2013. World Health Organization [database on the

Internet] 2013 [cited 2014 Feb 14]. Available from:

URL: http://apps.who.int/iris/handle/10665/91355.

5. Thwaites GE, Hien TT. Tuberculous meningitis:

many questions, too few answers. Lancet

Neurol 2005; 4:160-70.

6. Thwaites GE, Bang ND, Dung NH, et al. Dexa-

methasone for the treatment of tuberculous


11

meningitis in adolescents and adults. N Engl J

Med 2004; 351:1741-51.

7. Chotmongkol V, Teerajetgul Y, Yodwut C. Cere-

brospinal fluid adenosine deaminase activity for

the diagnosis of tuberculous meningitis in adults.

Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006;:

37:948-52. Available from: URL: http://imsear.hellis.

org/handle/123456789/32479.

8. Helbok R, Pongpakdee S, Yenjun S, et al. Chronic

meningitis in Thailand. Neuroepidemiol 2005;

26:37-44.

9. Verdon R, Chevret S, Laissy J-P, Wolff M. Tuber-

culous meningitis in adults: review of 48 cases.

Clin Infect Dis 1996; 22:982-8.

10. Sütlaş PN, Ünal A, Forta H, Şenol S, Kırbaş D.

Tuberculous meningitis in adults: review of 61 cases.

Infection 2003; 31:387-91.

11. Hosoglu S, Ayaz C, Geyik MF, Kokoglu OF, Ceviz

A. Tuberculous meningitis in adults: an eleven-year

review.Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:553-7.

12. Marais S, Pepper DJ, Schutz C, Wilkinson RJ,

Meintjes G. Presentation and outcome of tubercu-

lous meningitis in a high HIV prevalence setting.

PLoS One 2011; 6:20077.

13. Dastur DK, Manghani DK, Udani PM. Pathology

and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis.

Radiol Clin North AM 1995; 33:733-52.

14. Monteyne PH, Sindic CJ. The diagnosis of tuber-

culous meningitis. Acta Neurol Belg 1994; 95:80-7.

15. Fanning A. Tuberculosis: 6. Extrapulmonary

disease. Can Med Assoc J 1999; 160:1597-603.

16. Gupta M, Bajaj BK, Khwaja G. Paradoxical

response in patients with CNS tuberculosis. J Assoc

Physicians India 2003; 51:257-60.

17. Marshall BG, Chambers MA. Central nervous

sytem tuberculosis—the paradox of the host immune

response. J Infect 1998; 36:3-4.

18. Thwaites GE, Chau TTH, Farrar JJ. Improving the

bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis.

J Clin Microbiol 2004; 42:378-9.

19. Misra UK, Kalita J, Roy AK, Mandal SK, Srivas-

tava M. Role of clinical, radiological, and neuro-

physiological changes in predicting the outcome of

tuberculous meningitis: a multivariable analysis. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:300-3.

20. Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch

AM. Tuberculous meningitis: a 30-year review. Clin

Infect Dis 1993; 17:987-94.

21. Misra UK, Kalita J, Srivastava M, Mandal SK.

Prognosis of tuberculous meningitis: a multivariate

analysis. J Neurol Sci 1996; 137:57-61.

22. Torok ME, Chau TTH, Mai PP, et al. Clinical

and microbiological features of HIV-associated

tuberculous meningitis in Vietnamese adults. PLoS

One 2008; 3:1772.

23. George EL, Iype T, Cherian A, et al. Predictors of

mortality in patients with meningeal tuberculosis.

Neurol India 2014; 60(1). Available from: URL:http://

search.ebscohost.com

24. Kalita J, Misra UK. Outcome of tuberculous

meningitis at 6 and 12 months: a multiple

regression analysis. Int J Tuberc Lung Dis 1999;

3:261-5.

25. Lu CH, Chang WN, Chang HW. The prognostic

factors of adult tuberculous meningitis. Infection

2001; 29:299-304.

26. Bhargava S, Gupta AK, Tandon PN. Tuberculous

meningitis-a CT study. Br J Radiol 1982; 55:

189-96.

27. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G,

Solomon T, Innes J. British Infection Society

guidelines for the diagnosis and treatment of

tuberculosis of the central nervous system in adults

and children. J Infect 2009; 59:167-87.


12


28. Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for man-

aging tuberculous meningitis. Cochrane Da-

tabase Syst Rev [database on the Internet]

2008 [cited 2014 Mar 9];1. Available from:

URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/

14651858.CD002244.pub3/pdf/standard.

29. Heemskerk D, Day J, Chau TT, et al. Intensified-

treatment with high dose rifampicin and levofloxacin

compared to standard treatment for adult patients

with tuberculous meningitis (TBM-IT): protocol for

a randomized controlled trial. Trials 2011; 12:25.

30. Breton G, Duval X, Estellat C, et al. Determinants

of immune reconstitution inflammatory syndrome in

HIV type 1-infected patients with tuberculosis after

initiation of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis

2004; 39:1709-12.

31. Navas E, Martín-Dávila P, Moreno L, et al.

Paradoxical reactions of tuberculosis in patients

with the acquired immunodeficiency syndrome who

are treated with highly active antiretroviral therapy.

Arch Intern Med 2002; 162:97-9.

32. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE.

Paradoxical worsening of tuberculosis following

antiretroviral therapy in patients with AIDS.

Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:157-61.

33. Wendel KA, Alwood KS, Gachuhi R, et al.

Paradoxical worsening of tuberculosis in

HIV-infected persons. Chest 2001; 120:193-7.

34. Blanc F-X, Sok T, Laureillard E, et al. Earlier

versus later start of antiretroviral tjerapy in

HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med

2011, 365:1471-81.


13

Abstract : Pleumpanupat P. Tuberculous Meningitis in Adult: Review of 178 Cases. Thai J Tuberc Chest Dis

Crit Care 2013; 34: 1-13.

Department of Medicine, Buddhachinaraj Hospital, Ministry of Public Health

Background : Tuberculous meningitis (TBM) is the most serious form of infection from M. tuberculosis with

high mortality and morbidity rates.

Objective : To assess the clinical course, complications and variables that were predictors of death, in Thai

adults with TBM.

Methods : We retrospectively reviewed medical records of patients diagnosed with TBM in Buddhachinaraj

Hospital, Phitsanulok from 2007 to 2011.

Results : One hundred and seventy-eight cases were included. Three cases (1.7%) had definite TBM,

whereas probable TBM was found in 95 cases (53%) and 80 cases (44.9%) were diagnosed with

possible TBM. Infection with human immunodeficiency virus (HIV) was the most frequent

comorbid condition in 65 cases (36.5%). Diabetes mellitus and alcoholic liver disease or excessive

alcohol use were found in 13 cases (7.3%) and 12 cases (6.7%), respectively. One-year mortality

rate was 54.5%. Univariate analysis revealed that female, aging, HIV infection, high disease

severity (defined by levels of consciousness), abnormal computed tomography of brain, serum

sodium less than 130 mmol/L and HIV infected patients without antiretroviral therapy (ART) were

the major predictors of mortality. Among HIV infected cases, the mean CD4 was 82 cell/mm3

and there were only 35 cases (59%) received ART.

Conclusion : Since very high mortality rate of TBM among Thai patients, improvement of the care system is

needed. The diagnosis must be earlier and various techniques to indentify M. tuberculosis for

definite diagnosis should be provided. Effective clinical practice guideline implementation and

treatment monitoring system are required to ensure all essential adjunctive therapy

including steroid treatment, HIV diagnosis and early ART within 2-8 weeks and supportive

care preventing complications due to immobilization.

14

ผลการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงแบบทมสหสาขาวชาชพรปแบบ One Stop Service ของคลนกปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบรรมย

วสารกร มดทอง พย.บ.*

นรนทร จนดาเวช พ.บ.**

*กลมการพยาบาล งานผปวยนอก โรงพยาบาลบรรมย

**กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลบรรมย

บทคดยอ

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงหรอ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) มอตราการกลบเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลซ�าๆ โดยเฉลย 2-8 ครงตอปและเปนสาเหตการตายอนดบตนๆ ของประเทศ ดงนนงานผปวยนอก

อายรกรรม โรงพยาบาลบรรมย จงไดเปดบรการคลนกปอดอดกนเรอรงแบบทมสหสาขาวชาชพแบบ one stop service

ตงแต 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 เพอปรบปรงมาตรฐานการดแลผปวยแบบทมสหสาขาวชาชพดวยการประสานความรวมมอ

กนในการดแลผปวย โดยมวตถประสงค เพอจดตงคลนกปอดอดกนเรอรงและประเมนประสทธผลการควบคมอาการหอบ

ของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ระยะเวลารอคอยรบบรการ และความพงพอใจของผใชบรการเปรยบเทยบกอนและหลง

การใหบรการแบบทมสหสาขาวชาชพแบบ one stop service เปนการศกษาเชงปฏบตการในผทมารบบรการทคลนกปอด

อดกนเรอรงอยางตอเนองอยางนอย 4 ครง/ป จ�านวน 152 คน ระหวางวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 ถง 30 กนยายน พ.ศ.

2556 เปรยบเทยบกอนการพฒนา (1 ตลาคม พ.ศ. 2554-30 กนยายน พ.ศ. 2555) กบหลงการพฒนา (1 ตลาคม พ.ศ.

2555-30 กนยายน พ.ศ. 2556) ในเรองอตราการนอนโรงพยาบาล (hospital admission), การมารบบรการทหองฉกเฉน

(emergency department visit), การตรวจสมรรถภาพปอดดวย peak expiratory flow meter (PEFR), spirometry (FEV1) ,

การประเมน dyspnea score, COPD assessment test (CAT) และระดบความรนแรงโดยใช GOLD guideline โดยใช

สถต paired t-test, รอยละ, คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

ผลการศกษา พบวาอตราการนอนโรงพยาบาล และการมารบบรการทหองฉกเฉนลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต

(p< 0.05) คาการตรวจสมรรถภาพปอด PEFR และคาสมรรถภาพปอด FEV1 เพมขนอยางมนยส�าคญทางสถต (1.04 เทยบ

กบ 1.43 ลตร, p< 0.05) สวน dyspnea score และ COPD assessment test มแนวโนมดขน (p<0.05, p=<0.001) ระยะ

เวลารอคอยรบบรการลดลง 1 ชวโมง 15 นาท และความพงพอใจของผรบบรการเพมขนจากรอยละ 90 เปนรอยละ 95.40

จากการศกษา มการจดตงคลนก และการดแลผปวยดวยทมสหสาขาวชาชพแบบ one stop service ท�าใหผปวย

ควบคมอาการหอบไดดขน ไดรบบรการทสะดวกท�าใหผปวยมความพงพอใจสง แตยงมผปวยบางสวนทมารบการรกษา

ชาโดยจะมาเมอมอาการคอนขางรนแรง ท�าใหการรกษาไมไดผลเทาทควร ดงนนการใหบรการเชงรก คนหากลมเสยง

เพอใหไดรบการรกษาตงแตระยะเรมแรก และอาการยงไมรนแรง ซงการรกษาจะไดผลด ทงนเพอใหผปวยมคณภาพชวต

ทดขน


รบไวตพมพเมอวนท 18 กมภาพนธ 2557


15

บทน�า โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic

Obstructive Pulmonary Disease) เปนโรคทพบบอยทว

โลก องคการอนามยโลกประมาณวาโรคปอดอดกนเรอรงม

อตราความชกประชากรชายประมาณ 9.34 คน และประชากร

หญง 7.33 คนตอประชากร 1,000 คน ในประเทศไทยมการ

ส�ารวจผสงอาย (อายมากกวา 60ป) ในเขตกรงเทพมหานคร

พบวาอบตการณ (incidence) ของโรคปอดอดกนเรอรง

เทากบรอยละ 3.63 และความชก (prevalence) เทากบ

รอยละ 7.11 การสบบหรถอวาเปนปจจยเสยงทส�าคญท

ท�าใหเกดโรคปอดอดกนเรอรง ในประเทศไทยมผสบบหร

ประมาณ 10 ลานคน ประมาณรอยละ 15-30 ของคนท

สบบหรจะเกดโรคปอดอดกนเรอรง ดงนนนาจะประเมน

ไดวาในประเทศไทยนาจะมผปวยโรคปอดอดกนเรอรงไม

ต�ากวา 1.5-3 ลานคน1 ปจจยเสยงตอการเกดโรคปอดอด

กนเรอรงประกอบดวยปจจยภายในตวผปวย และสงแวด

ลอมภายนอก ไดแก การสบบหรซงเปนสาเหตส�าคญทสด

ทท�าใหเกดภาวะหลอดลมอดกนเรอรง การสบบหรยงสบ

มากกจะมโอกาสทจะเกดโรคปอดอดกนเรอรงไดมาก ดง

จะเหนไดจากการศกษาทพบวาคาเฉลยของ FEV1 ในกลม

คนทสบบหรจะนอยกวากลมคนทไมสบบหร และคาเฉลย

ของ FEV1 จะลดลงมากเมอปรมาณการสบบหรเพมขน ถง

แมวารอยละ 80-90 ของผปวยจะเกดจากการสบบหร แต

ผทสบบหรจะมเพยงรอยละ 10-15 เทานนทจะเกด COPD

ดงนนนาจะมปจจยอนทมสวนรวมในการท�าใหผทสบบหร

เกดเปนโรคปอดอดกนเรอรง ในคนปกตคา FEV1 (force

expiratory volume in 1 second) จะลดลงเมออายมากขน

โดย FEV1 จะลดลงประมาณ 30 มลลลตรตอป ในคนท

สบบหรสวนมาก FEV1 จะลดลงใกลเคยงกบคนปกต แต

จะมคนทสบบหรจ�านวนหนงซงมแนวโนมทจะเกด COPD

พวกนจะม FEV1 ลดลงรวดเรวประมาณ 100 มลลลตรตอป

ซงเมออายประมาณ 50-60 ป FEV1 จะลดลงเหลอนอยจน

ท�าใหเกดอาการเหนอยงาย เมอหยดสบบหรอตราการลด

ลงของ FEV1 จะลดลงใกลเคยงกบคนทไมสบบหร2,3 สวน

ใหญเสยชวตกอนทจะถงโรง พยาบาลทงสน เนองจากปญหา

การรกษาทไมตอเนอง และขาดความร ความเขาใจในเรอง

ของโรคปอดอดกนเรอรง ผลกระทบจากการเจบปวยของ

ผปวยโรคนท�าใหตองเขารบการรกษาทหองฉกเฉน และนอน

โรงพยาบาลเนองจากเกดอาการหอบ ท�าใหผ ดแลตอง

ขาดงาน ขาดรายได เสยเวลา เสยโอกาส และยงพบวา

ผปวยโรคนถามความรนแรงของโรค การด�าเนนชวตประจ�า

วนและการท�ากจกรรมตางๆ ไดนอย เปนภาระของผดแล

และมผลกระทบตอภาวะจตใจของผปวย ซงปญหาดงกลาว

ไมสามารถประเมนการสญเสยเปนมลคาไดอก ทงโรคปอด

อดกนเรอรงสามารถกออนตรายทรนแรงถงชวตไดและยง

กอปญหาในเชงคาใชจายในการรกษาพยาบาล โดยคาใช

จายสวนใหญเปนคารกษาในหองฉกเฉน และการพกรกษา

ตวในโรงพยาบาล จะเหนไดวาโรคปอดอดกนเรอรงเปนโรค

เรอรงทคกคามตอการด�าเนนชวต และยงสงผลกระทบตอ

ผปวยทงดานรางกาย จตใจ สงคม และรวมถงดาน

เศรษฐกจของผปวยดวย ดงนนเจาหนาทหนวยงาน

สาธารณสขจงจ�าเปนตองมความรในการดแลรกษาและให

ความรในการดแลตนเอง การควบคมโรคอยางถกตองแก

ผปวยและผดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ซงเปนสาเหต

ส�าคญทท�าใหผ ปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ซ�าๆ โดยเฉลย 2-8 ครงตอป และเปนสาเหตการเสยชวตใน

ระดบตนๆ4 การด�าเนนของโรคกเปนมากขนเรอยๆ ท�าให

ผปวยมคณภาพชวตทลดลง ไมสามารถท�างานหรอกจกรรม

ไดเชนคนปกต ตองมารบการรกษาทแผนกผปวยนอกเปน

ระยะเวลานาน และเมอสมรรถภาพปอดลดลงมากๆ กจะ

มอาการรนแรงขน เหนอยงายขน ท�างานไดลดลง หรอ

เหนอยงายแมเพยงแตท�ากจวตรประจ�าวน และมอาการโรค

ก�าเรบบอยๆ ท�าใหผปวยตองมารบการรกษาทแผนกหอง

ฉกเฉน และนอนรบการรกษาในโรงพยาบาล ในทสดอาจ

จะตองใชเครองชวยหายใจเพราะไมสามารถหายใจเองได

ซงคาใชจายในการรกษาในโรงพยาบาลจะมมลคามหาศาล

เปนภาระของผปวยและของรฐบาล5

สถตผ ปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมารบการรกษา

ในโรงพยาบาลบรรมย ป พ.ศ. 2552-พ.ศ. 2553 ทมารบ

บรการงานผปวยนอกจ�านวน 1,731 และ 1,846 คน เฉลย

8-10 คน/วน ผปวยในมจ�านวน 744 และ 858 คน ผปวยใน

ถงแกกรรมรอยละ 11.69 และ14.45 ตามล�าดบ กลมงาน


16

วสารกร มดทอง และคณะ

ผปวยนอกไดรวมมอกบเครอขายคลนกโรคหด และปอดอด

กนเรอรงแหงประเทศไทยด�าเนนการจดตงคลนกโรคปอดอด

กนเรอรงขนเมอวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 เพอปฏบตตาม

แนวทางการดแลรกษาโรคปอดอดกนเรอรงโดยใหบรการ

แบบทมสหสาขา เพอใหเกดประสทธผลในการดแลผปวย

ตามแนวคดการท�างานเปนทมของชยพร วชชาวธ6 และ

เนองจากกระทรวงสาธารณสขตองการใหทกโรงพยาบาล

ใหบรการโดยเนนระบบ 3 ด ไดแก บรรยากาศ (structure)

บรการ (service) บรหารจดการ (system) ประกอบกบ

จากแบบสอบถามความพงพอใจทผรบบรการป พ.ศ. 2553

ประเมนวาไมไดรบความสะดวกตองเดนหลายจดบรการ

รอนานในการมารบบรการ จงไดน�าแนวคดของการให

บรการแบบ one stop service ของสมคร สนทรเวช7

ผวาราชการกรงเทพมหานครป พ.ศ. 2546 มาใชในการให

บรการเพอใหผรบบรการไดรบความสะดวก รวดเรว ดงนน

คลนกโรคปอดอดกนเรอรง จงไดปรบแตงสถานทใหบรการ

เปนรปแบบ one stop service นบตงแตผมารบบรการยน

บตรรบบรการตางๆ จนสนสดการรบยาทจดบรการจดเดยว

เบดเสรจ และเพอเปนการพทกษสทธผปวยจงไมใหผรบ

บรการเปนผถอบตรบนทกผรบบรการ แตจะมเจาหนาทเดน

บตรใหทกจดบรการ

วตถประสงค จดตงคลนกปอดอดกนเรอรง และประเมนประสทธผล

การควบคมอาการหอบของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

ระยะเวลารอคอยรบบรการ และความพงพอใจของผใช

บรการเปรยบเทยบกอน และหลงการใหบรการแบบทมสห

สาขาวชาชพแบบ one stop service

วธการ จากการศกษารปแบบเดมของระบบบรการผปวย

นอกโรคปอดอดกนเรอรงทยงใหบรการรวมกบผมารบบรการ

กลมโรคทางอายรกรรมทวไปทตกอ�านวยการชน 2 หอง

ตรวจอายรกรรมซงมผมารบบรการ เฉลยวนละประมาณ 300

คน และตองลงไปรบยาทหองยาดานลางซงอยอกอาคาร

หนง จากการวเคราะหสถานการณกอนการพฒนาระบบ

พบวา สถานการณผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทแผนกผปวย

นอกโรงพยาบาลบรรมย มปญหา และอปสรรคตอการดแล

ผปวยดงน

1) ปญหาดานบคลากร และระบบการใหบรการ

ไดแก บคลากรขาดความร ขาดอตราก�าลง และยงไมมการ

ใหบรการเฉพาะกบผปวยโรคหด

2) ปญหาดานสถานท และอปกรณ ไดแก สถาน

บรการแออดเนองจากใหบรการรวมกบผรบ บรการอายร-

กรรมทวไป และไมมอปกรณในการตรวจสมรรถภาพปอด

3) ปญหาเรองเวลาในการใหบรการ เนองจากให

บรการรวมกบผรบบรการอายรกรรมทวไป ท�าใหเจาหนาท

มภาระงานมาก และตองเรงรบในการใหบรการจงให

ค�าแนะน�าผปวยไมไดเตมท ไมไดสอนสขศกษาใหความร

ผปวย และไมมการประเมนสมรรถภาพปอดผปวย

4) ปญหาผ ปวยและญาตขาดความร ในการดแล

ตนเอง ไมทราบสาเหตทท�าใหเกดอาการหอบและไมทราบ

วธการดแลตนเองเพอหลกเลยงอาการหอบ และพนยา

ไมถกตองทงเทคนค และขนาดของการพนยา และยงม

ผปวยทไมเลกสบบหร

ดงนนเพอใหเกดประสทธภาพในการดแลผปวย

ผวจยและทมสหสาขาวชาชพจงไดวางแผนการดแลผปวย

โรคปอดอดกนเรอรงเปนรปแบบทมสหสาขาวชาชพรปแบบ

one stop service ดงน

(1) ระยะเตรยมการ โดยมการเตรยมความพรอม

ดานตางๆ ไดแก ดานบคลากร และวางระบบการใหบรการ

สถานทและอปกรณ เวลาในการใหบรการผปวยและญาต

ขาดความรในการดแลตนเอง และพนยาไมถกตอง ซง

มรายละเอยดดงน

ก. จดเตรยมบคลากรและวางระบบการใหบรการ

เพอรองรบการบรการแบบ one stop service

1. เจาหนาทประกอบดวยแพทย พยาบาล

เภสชกร และนกกายภาพบ�าบด รวมประชมอบรมการดแล

ผปวยตามแนวทาง easy COPD clinic

2. ก�าหนดบทบาทหนาทเจาหนาทผใหบรการ

ทคลนกดงน

2.1 ผชวยเหลอคนไข จดเตรยมอปกรณ


17

ของใช เอกสารแบบฟอรมประวตผปวย วดสญญาณชพ วด

ความสง ชงน�าหนก เดนเอกสาร แตละจดบรการ เรยกคว

ตรวจ ชวยแพทยขณะตรวจ โดยอยภายใตการควบคมดแล

ของพยาบาล และลางท�าความสะอาดเครองมอหลงใชงาน

2.2 พยาบาล คดกรอง ประเมนอาการ

ประเมนคาความเรวของลมในปอดดวย peak flow meter

ประเมนคาสมรรถภาพปอดโดยใชสไปโรเมตรย ซกประวต

ตามแบบฟอรมขอมลผปวยเมอเรมการรกษา (Appendix

1) ประเมนผลการรกษาตามแบบประเมนผลการรกษา

(Appendix 2) ประเมนผลการรกษาตอเนองตามแบบผล

การรกษาตอเนอง (Appendix 3) ประเมนคา BMI ประเมน

Dyspnea score และประเมน COPD assessment test ให

บรการหลงพบแพทย ใหใบนด ใหค�าแนะน�าเรองโรค การ

สบบหรและประสานงานกบคลนกอดบหร การปฏบตตว

อาการผดปกตทตองรบมาพบแพทย สอนสขศกษารายเดยว

ในรายทสอนรายกลมแลวยงตอบค�าถามไมได หรอผทยง

มอาการหอบกลางวนหรอกลางคนมากกวา 4 ครง/เดอน

และสอนสขศกษารายกลมทกคนทเปนผปวยใหม โดยสอน

กลมละ 15-20 คน โดยใหความร และเปดวดโอพรอมแจก

แผนพบโรคปอดอดกนเรอรงแกผปวย ท�า 6 minute walk

สงตอทมเยยมบานในรายทมอาการรนแรง

2.3 แพทย ใหบรการตรวจรกษา ใหขอมล

แผนการรกษา ค�าแนะน�าตางๆ

2.4 เภสชกร สอนสาธต การสดยา พนยา

และตรวจสอบการใชยาของผปวย

2.5 นกกายภาพบ�าบด สอน และฝกกาย

บรหาร บรหารการหายใจ แนะน�าการไออยางถกวธใหผปวย

และเนนการปฏบตตอเนองทบาน

3. วางระบบการใหบรการเพอรองรบ one

stop service

3.1 ดานเวชระเบยน จดเตรยมเจาหนาท

เวชระเบยนเพอการคนประวตผปวยลวงหนา 1วน

3.2 ดานเอกสารแบบฟอรมขอมลประวต

ผปวย จดผชวยเหลอคนไข คนเอกสารตามทะ เบยนรายชอ

ผปวยนดลวงหนา 1 วน

3.3 ดานสารสนเทศ ตดตงระบบ Home

C สามารถรายงานผล lab และตดตงระบบ scan ใบสงยา

และประวตการนอนโรงพยาบาล สามารถลดระยะเวลาของ

การตดตามประวตเกา/ประวตการนอนโรงพยาบาล

ข. จดเตรยมสถานทและอปกรณ

1. สถานทส�าหรบด�าเนนการไดปรบเปลยน

จากหองตรวจอายรกรรม งานผปวยนอก เปนคลนกโรค

ปอดอดกนเรอรง อาคาร 16 ชน 2 ซงปรบแตงสถานทท

ไมไดใชประโยชน ปรบแตงทาสใหม ตดเครองปรบอากาศ

ปลกตนไมจดบรรยากาศใหเหมาะสมโดยจดเปนสดสวน ให

บรการทกกจกรรมอยในจดบรการจดเดยวกนโดยใหบรการ

ทกวนพฤหสบด เวลา 08.00-15.00 น.

2. จดซอครภณฑ และอปกรณส�าหรบอ�านวย

ความสะดวกตอผใชบรการ เชน มเครองตรวจสมรรถภาพ

ปอด (spirometer) เครองพนยาแบบตอออกซเจน จดเตรยม

เกาอใหเพยงพอ ตดตงทว เครองเลนวซด มน�าดมส�าหรบ

ผมาใชบรการ มหนงสอ/แผนพบความรส�าหรบใหบรการ

โดยบางสวนใชทรพยากรทมอยเดม

ค. ขยายเวลาในการใหบรการ โดยการจดตง

คลนกเฉพาะโรค และแบงหนาทผปฏบตชดเจนท�าใหมเวลา

ในการใหบรการแตละกจกรรมไดเตมท เกดประโยชนตอ

ผใชบรการ

ง. ผปวยและญาตขาดความรในการดแลตนเอง

การเลกสบบหร และพนยาไมถกตอง พยาบาลสอนสขศกษา

ใหความรทงรายบคคลและรายกลม และการสบบหร แจก

แผนพบความร และมวดโอประกอบการสอนและมการ

ประเมนความรโดยการซกถาม กรณเลกสบบหรไมไดสงตอ

คลนกอดบหร และเภสชกรสอนสาธต และประเมนการสด/

พนยาของผปวยทกครงทมารบบรการทคลนก

(2) ระยะด�าเนนการ ด�าเนนการครบถวนในป พ.ศ.

2556 เมอผปวยมาใชบรการ จะมกระบวนการปฏบตดงน

1) ผชวยเหลอคนไข วดสญญาณชพ ชงน�าหนก

วดสวนสง

2) พยาบาลคดกรอง ประเมนอาการ ประเมนคา

ความเรวของลมในปอดดวย peak flow meter, spirometer

(ในบางรายทแพทยยงไมวนจฉยวาเปนโรคหด) โดยให

ผปวยเปา peak flow meter และspirometer, ประเมนคา BMI


18


3) ซกประวตตามแบบฟอรมขอมลผ ปวยเมอ

เรมการรกษา (Appendix 1) ประเมนผลการรกษาตามแบบ

ประเมนผลการรกษา (Appendix 2) ประเมนผลการรกษา

ตอเนองตามแบบผลการรกษาตอเนอง (Appendix 3) และ

ประเมนเหนอยหอบโดยใช dyspnea score และประเมน

ความรนแรงของโรคโดยใช COPD assessment test

4) ผ ชวยเหลอคนไข เรยกควตรวจ ชวย

แพทยขณะตรวจ โดยอย ภายใตการควบคมดแลของ

พยาบาล

5) แพทย ใหบรการตรวจรกษาตามแนวทาง

การรกษาของ easy asthma clinic ใหขอมลแผนการรกษา

ค�าแนะน�าตางๆ

6) พยาบาล ใหบรการหลงพบแพทย ให

ค�าแนะน�าเรองโรคการสบบหร การปฏบตตว อาการผดปกต

ทตองรบมาพบแพทย สอนสขศกษารายเดยว และรายกลม

โดยสอนสขศกษารายเดยวในผทสอนรายกลมแลวยงตอบ

ค�าถามไมได หรอผทยงมอาการหอบกลางวน หรอกลาง

คนมากกวา 4 ครง/เดอน และสอนสขศกษารายกลมทกคน

ทเปนผปวยใหม โดยสอนกลมละ 15-20 คนดวยวธใหความ

ร และเปดวดโอพรอมแจกแผนพบโรคปอดอดกนเรอรงแก

ผปวย ในรายทเลกสบบหรไมได ประสานงานสงคลนกอด

บหร นดหมาย และตดตามในรายทขาดนด

7) เภสชกร สอนสาธต การสดยา พนยา 2 แบบ

คอ อาศยแรงดนจากกระบอกยา (metered dose inhaler)

ตองสดลกๆ ชาๆ กลนหายใจ และอกแบบอาศยแรงสดจาก

ผใช (dry powder inhaler) ตองสดเรว แรง ลก รวมถงตรวจ

สอบการใชยาของผปวยทกครงทมารบบรการทคลนก

8) นกกายภาพบ�าบด สอนและฝกกายบรหาร

บรหารการหายใจ แนะน�าการไออยางถกวธใหผปวยแนะน�า

การปฏบตตอเนองทบาน

9) พยาบาลนดผปวยท�า 6-minute walk ครง

ละ 4-5 คน ทระเบยงดานหนาชวงทไมมผรบ บรการมารบ

บรการแลว เนองจากการเดนตองเดนตามระยะทางยาว ไมม

สงกดขวางโดยใหผปวยเดนเรวอยางตอเนอง 6 นาท แลว

วดระยะทางทผปวยเดนได มการวดสญญาณชพและวด O2

saturation กอนและหลงการเดน

10) สงผปวยฉดวคซนไขหวดใหญทกรายโดย

ฉดทหอง IC โรงพยาบาลบรรมย หรอเขยนใบสอสารใหฉด

ทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลใกลบาน

11) ผปวยทตองนอนรกษาตวในโรงพยาบาล

ม standing order เพอเปนแนวทางในการรกษาและกรณ

จ�าหนายกลบบาน ตองนดเขาคลนกโรคปอดอดกนเรอรงเพอ

การรกษาพยาบาลทตอเนอง

12) สงเยยมบานในรายทมปญหาตองตดตาม

ไดแก มอาการหอบทรบกวนการปฏบตกจวตรประจ�าวน

หรอมอาการหอบจนตองมาพนยาทหองฉกเฉนหรอนอน

โรงพยาบาลอยางนอยทกเดอน

13) ระบบตดตามนดในรายทขาดนดมากกวา

2 สปดาหมจดหมาย/โทรศพทตาม กรณขาดนดมากกวา

1 เดอนประสานงานกบสถานอนามยใกลบาน

14) ผปวยอาการรนแรงมาก (very severe) ให

ก�าลงใจ และเตรยมความพรอมดานจตใจโดยสงตอทม end

of life care และเตรยมออกซเจนส�าหรบทบาน (long term

O2

therapy)

วสดและวธการ ศกษาเชงปฏบตการ (action research) ศกษาใน

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทกรายทมารบบรการทคลนกโรค

ปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบรรมย อยางตอเนองอยาง

นอย 4 ครงตอป ระหวางวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 ถง 30

กนยายน พ.ศ. 2556 โดยเปรยบเทยบกอนการใหบรการรป

แบบครบถวน (1 ตลาคม พ.ศ. 2554 ถง 30 กนยายน พ.ศ.

2555 ) กบหลงการใหบรการครบถวน (1 ตลาคม พ.ศ. 2555

ถง 30 กนยายน พ.ศ. 2556 )

1. กลมตวอยาง คดเลอกแบบเฉพาะเจาะจง

ผทมารบบรการอยางตอเนองทคลนกอยางนอย 4 ครง/ป

จ�านวน 152 คน โดยตดตามกลมนตอเนอง 2 ประหวางวนท

1 ตลาคม 2554 ถง 30 กนยายน 2556

2. เครองมอทใชในการศกษา ไดแก

1. แบบฟอรมประเมนอาการ และความรนแรง

ของโรค

1.1 แบบซกประวตเมอเรมการรกษา (Appendix


19

1) แบบประเมนผลการรกษา (Appendix 2) แบบประเมน

ผลการรกษาตอเนอง (Appendix 3) ซงเปนแบบฟอรมของ

เครอขายโรคปอดอดกนแหงประเทศไทย (Thailand COPD

and Respiratory Forum)

1.2 แบบประเมน dyspnea score และประเมน

COPD assessment test ซงเปนแบบฟอรมของเครอขาย

โรคปอดอดกนแหงประเทศไทย

2. ใบรายงานผล spirometry

3. แบบสอบถามความพงพอใจของผใชบรการคลนก

โรคหอบหดผใหญ งานผปวยนอก โรงพยาบาลบรรมยโดย

ใชแบบสอบถามของกลมการพยาบาลโรงพยาบาลบรรมย

โดยแบงเปน 4 ดานไดแก การใหบรการของบคลากร

กระบวนการ และขนตอนการใหบรการ สงอ�านวยความ

สะดวกและสถานท และ ผลจากการใหบรการ

การประเมนประสทธผลการควบคมอาการหอบของ

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในเรองอตราการนอนโรงพยาบาล

(hospital admission), การมารบบรการทหองฉกเฉน

(emergency department visit), การตรวจสมรรถภาพ

ปอดดวย peak expiratory flow rate (PEFR), spirometry

(FEV1), การประเมน dyspnea score, COPD assessment

test (CAT) และระดบความรนแรงโดยใช GOLD guideline

3. วธการเกบรวบรวมขอมล ท�าความเขาใจอธบาย

แบบฟอรมทใชในการซกประวตเกบขอมลและเกณฑการให

คะแนนทง Appendix 1, 2, 3 และ Dyspnea score, COPD

assessment test ใหแก พยาบาล และผชวยเหลอคนไขทราบ

มการซกถาม และใหทดลองใชเพอประเมนความเขาใจของ

ผเกบรวบรวมขอมล

4. การวเคราะหขอมล ใชสถต paired t-test,

รอยละ, คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน

ผลการศกษา

ตารางท 1. จ�านวนและรอยละของกลมตวอยาง จ�าแนกตามลกษณะสวนบคคล ( N =152 )

ลกษณะสวนบคคล จ�านวน รอยละ

เพศ : ชาย 136 89.5

อาย : อยระหวาง 60-70 ป 77 50.7

การศกษา : ประถมศกษา 123 80.9

อาชพ : เกษตรกรรม 76 50.0

สถานภาพสมรส : ค 125 82.2

เรมหอบ : อายมากกวา 21 ป 145 95.4

โรคแทรกซอน : ม 118 77.6

สบบหร : เคย 124 81.6

สบบหร : ยงสบ 5 3.3

ยาขยายหลอดลม : ใช 85 55.9


20


พบวาผมารบบรการสวนใหญเปนเพศชายรอยละ 89.5

มอายอยระหวาง 60-70 ป รอยละ 50.7 มการศกษาอยใน

ระดบประถมศกษารอยละ80.9 ประกอบอาชพเกษตรกรรม

รอยละ 50 มสถานภาพสมรสค รอยละ 82.2 เรมหอบ

ตงแตอายมากกวา 21 ปรอยละ 95.4 มโรคแทรกซอนอนๆ

รอยละ 77.6 เคยสบบหรร อยละ 81.6 ยงสบบหรอย

รอยละ 3.3 ใชยาขยายหลอดลมรอยละ 55.9

ตารางท 2. ผลการประเมนความรนแรง การตรวจสมรรถภาพปอด ระยะเวลารอคอย และความพงพอใจของผปวย

ปอดอดกนเรอรง (N=152)

รายการ กอนการพฒนา หลงการพฒนา p-value

อตราการมาหองฉกเฉนเนองจากอาการหอบ (ER-visit) (ครง/คน/ป)

mean±SD

0.7±1.0 0.5±0.9 0.00

อตราการพกรกษาตวในโรงพยาบาล(hospital admission) (ครง/คน/ป) mean±SD

0.4±0.6 0.3±0.7 0.12

PEFR (L/min) *

mean±SD

55.5±12.7 58.8±12.4 <0.01

FVC L. (%predicted)**

mean±SD

2.7 (92.9) 3.1 (98.6) <0.01

FEV1 L.(%predicted) ***

mean±SD

1.0 (46.9) 1.4 (57.1) <0.01

FEV1 / FVC **** 38.9 42.0 <0.01

CAT( COPD assessment test )

mean±S

17.8±7.2 11.8±6.5 <0.01

Dyspnea MMRC

mean±SD

2.0±0.8 1.6±0.7 <0.01

ระยะเวลารอคอยรบบรการ (เฉลย) 4 ชวโมง 36 นาท 4 ชวโมง 36 นาท ลดลง 1 ชวโมง 15 นาท

ความพงพอใจ

1. ดานการใหบรการของบคลากร

mean±SD

2. ดานกระบวนการและขนตอนการใหบรการ

mean±SD

3. ดานสงอ�านวยความสะดวกและสถานท

mean±SD

4. ดานผลจากการใหบรการ

mean±SD

ภาพรวม

mean±SD

4.6±0.5

4.5±0.5

4.5±0.5

4.6±0.5

4.5±0.5 (90%)

4.7±0.5

4.7±0.5

4.7±0.5

4.7±0.5

4.7±0.5(94%)

0.034

0.001

<0.001

0.003

<0.001

*PEFR เปนอตราการไหลของอากาศหายใจออกทสงทสดจะเกดในชวงตนของการหายใจออกอยางเรวและแรงเตมท**FVC (forced vital capacity) เปนปรมาตรสงสดของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจนสดจากต�าแหนงทหายใจเขาเตมท*** FEV

1 (forced expiratory volume in one second) เปนปรมาตรของอากาศทถกขบออกใน1วนาทแรกของการหายใจออกอยางเรวและแรงเตมท

**** FEV1/FVC เปนขอมลทแสดงถงการอดกนของหลอดลม


21

จากตารางท 2 เปรยบเทยบอตราการมาทหอง

ฉกเฉนเนองจากอาการหอบ (ER-visit) และอตราการมา

นอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล (hospital admission) พบ

วา มความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.05)

โดยหลงการพฒนาอตราการมาทหองฉกเฉน และอตราการ

มานอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล เนองจากอาการหอบลด

ลงพบวา แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.05)

คาสมรรถภาพปอด FEV1 จาก spirometry พบวา ผปวย

มระดบความรนแรง severe ตามการแบงความรนแรงของ

GOLD1 %predicted FEV1 เทากบ 46.9 และเพมขน

เปน 57.1% predicted หลงการพฒนาอยางมนยส�าคญทาง

สถต (p<0.05) สวนคาสมรรถภาพปอด PEFR พบวาคา

สมรรถภาพปอดเพมขนหลงการพฒนาอยางมนยส�าคญทาง

สถต (p<0.05) เชนกน สวน CAT (COPD assessment

test) และ dyspnea MMRC score พบวามแตกตางกน

โดยหลงการพฒนาคา CAT (COPD assessment test)

และdyspnea MMRC score ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต

(p<0.05) ระยะเวลารอคอยรบบรการหลงการพฒนาลดลง

1 ชวโมง 15 นาทและความพงพอใจของผปวยเพมขนจาก

คะแนนเฉลย 4.5 (90%) เปน 4.7 (94%) หลงการพฒนา

อย ในระดบพงพอใจมากทสดอยางมนยส�าคญทางสถต

(p<0.05)

ตารางท 3. ผล Dyspnea MMRC score และระดบความรนแรงของโรคโดยใช GOLD (N=152)

ระดบความรนแรง กอนการพฒนา หลงการพฒนา

Dyspnea MMRC score (%)

1 53 (34.9%) 76 (50.0%)

2 61 (40.1%) 58 (38.2%)

3 37 (24.3%) 18 (11.8%)

4 1 (0.7%)

ระดบความรนแรงโดยใช GOLD

1

2

3

4

53 (34.9%)

61 (40.1%)

37 (24.3%)

1 (0.7%)

76 (50.0%)

58 (38.2%)

18 (11.8%)

-


22


จากตารางท 3 เปรยบเทยบคา Dyspnea score และ

ระดบความรนแรงของโรคโดยใช GOLD พบวาหลงการ

พฒนา ระดบความรนแรงของโรคต�าและ GOLD 1 พบวา

มจ�านวนเพมขน และในระดบความรนแรงของโรคทสงขน

และ GOLD 2, GOLD 3 มจ�านวนทลดลง และไมมระดบ

GOLD 4 ชวงกอนการพฒนาผปวยระดบความรนแรงของ

โรคระดบ 3, 4 พบรอยละ 30 และ GOLD 3, 4 พบรอย

ละ 25 เนองจากผปวยมารบการรกษาในระยะทมความ

รนแรงของโรคมาก

สรปและอภปรายผล มการจดตงคลนกปอดอดกนเรอรงโดยใหบรการแบบ

ทมสหสาขาวชาชพแบบ One Stop Service ในการดแล

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงและท�าใหผปวยมคณภาพชวตท

ดขนสามารถควบคมอาการหอบไดดขน ลดระยะเวลารอคอย

รบบรการไดรบบรการทสะดวก รวดเรว สงผลใหผรบบรการ

มความพงพอใจระดบสง ซงสอดคลองกบท วนย สวสดวร8

อางในงาน R2R: การพฒนาระบบการดแลผปวย COPD

ของโรงพยาบาลเวยงปาเปา จงหวดเชยงราย ป พ.ศ. 2554

และ ในการท�างานเปนทมท�าใหผใหบรการเกดความรวมมอ

รวมแรง รวมใจ ความสามคคในทมในการแกไขปญหา และ

จดกจกรรมบรการผปวยซงสอดคลองกบท ชยพร วชชาวธ6

ทบอกถงประโยชนของการท�างานเปนทม วาจะสงผลดตอ

ผปวย ทมงาน และโรงพยาบาล แตยงพบวามผปวยกลม

หนงซงมารบการรกษาเมอมอาการรนแรงแลวท�าใหการ

รกษาไมไดผลด

ขอเสนอแนะในการด�าเนนการตอไป 1. บรการใหครอบคลมผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

รายอนๆ ทยงไมไดรบเขาคลนก

2. ใหบรการเชงรกในการคนหากล มเสยง และ

รณรงคในการเลกสบบหร เพราะผปวยบางกลมจะมารบ

บรการเมอมอาการรนแรงแลวท�าใหการรกษาไมไดผลดเทา

ทควร

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณนายแพทย ชลต ทองประยร อดต

ผอ�านวยการโรงพยาบาลบรรมย นายแพทย จรญ ทองทบ

ผอ�านวยการโรงพยาบาลบรรมย นางพรรณนภา รกพาณชย

หวหนางานผปวยนอก คณะกรรมการจรยธรรมการวจย

ในมนษย โรงพยาบาลบรรมย ส�านกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต บคลากร และเจาหนา ททางการพยาบาล

ตลอด จนผปวย และผดแลทกๆ ทานทมารบบรการทคลนก

โรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลบรรมย ขอขอบพระคณ

เครอขายคลนกโรคปอดอดกนเรอรงแหงประเทศไทย

โดยเฉพาะอยางยง รองศาสตราจารยนายแพทย วชรา

บญสวสด ทกรณาใหความชวยเหลอสนบสนนในดาน

เอกสาร และวชาการมาโดยตลอด

เอกสารอางอง1. วชรา บญสวสด. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคปอด

อดกนเรอรง Management of chronic obstructive

pulmonary disease. ภาควชาอายรศาสตร คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 2548: หนา 10.

2. วชรา บญสวสด. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคปอด

อดกนเรอรง Management of chronic obstructive

pulmonary disease. ภาควชาอายรศาสตร คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 2548 หนา 11.

3. Regional COPD Working Group. COPD prevalence

in 12 Asia pacific countries and regions: projections

based on the COPD prevalence estimation model.

Respirology 2003; 8:192-8.

4. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมสภาองคกร

โรคหดแหงประเทศไทย ส�านกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต. แนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอด

กนเรอรง พ.ศ. 2553 กรงเทพมหานคร: ส�านกงานหลก

ประกนสขภาพแหงชาต 2553: หนา 1.

5. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. แนวทางการวนจฉย

และรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศไทย (ฉบบ

ปรบปรง พ.ศ. 2548). กรงเทพมหานคร : สมาคม

อรเวชชแหงประเทศไทย 2548: หนา 3.


23

6. ชยพร วชชาวธ. การท�างานรวมกนเปนทม. ป พ.ศ.

2548; 1-5. แหลงขอมล : URL: http:// lopburi.dlt.

go.th/downloads/doc /team.ppt.

7. สมคร สนทรเวช. แบบรายงานผลการด�าเนนงานตาม

นโยบายรฐบาล นายสมคร สนทรเวช นายกรฐมนตร ป

พ.ศ. 2547; หนา 3-4. แหลงขอมล : webhost.m-culture.

go.th/ culture01/ culture01.../feb3f2b13d.doc.

8. วนย สวสดวร. นโยบายโรคปอดอดกนเรอรง. ปพ.ศ.

2555; หนา 13-14. แหลงขอมล : www.asthma.or.th/

pdf/2.3.ppt .

Abstract: Modthong V*, Chindavech N**. Result of Care by Multidisciplinary Team of One Stop Service for

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients at the COPD Clinic, Buriram Hospital. Thai J Tuberc Chest

Dis Crit Care 2013; 34: 14-23.

* Department of Nursing, Buriram Hospital, Ministry of Public Health.

** Department of Medicine, Buriram Hospatal, Ministry of Public Health.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients are frequently exacerbated requiring admissions

with high mortality rate. Buriram Hospital has developed one stop service outpatient COPD clinic since October

2012 to improve standard care by multidisciplinary team with coordination of patient care, setting up COPD

clinic and evaluating the effectiveness of COPD symptoms control, the average waiting time at COPD clinic

and patients satisfaction before and after multidisciplinary team of one stop service. There were 152 COPD

patients who attended at least 4 times per year at the COPD clinic Buriram Hospital, from 1 October 2011 to 30

September 2013. Before and after comparisons were done about admission rate, emergency department (ED)

visit, degree of lung function, dyspnea score, COPD assessment test score (CAT score) and GOLD guideline.

Statisticl analysis used were paired t-test.

The results revealed that exacerbation, admission rate and ED-visit were decreased in the second

period. Lung functions measured by spirometry were also increased with statistical significance (1.04 vs 1.43 L.,

p<0.05). Dyspnea score and COPD assessment test scores were better (p<0.05, p<0.001, respectively. Average

waiting time at COPD clinic was decreased 1.04 hours and overall patient satisfaction increased from 90%

to 94%.

In conclusion, COPD clinic by multidisciplinary team with coordination of patient care by one stop

service improved COPD control, service convenience and patient satisfaction. Active surveillance of high

risk patients in the community and implementation of this strategy to other chronic medical illness may result

in greater positive benefit.

24

ความส�าเรจในการคนหาวณโรคในผสมผสรวมบาน โรงพยาบาลบรรมย ป พ.ศ. 2554 -2555

จตพร ศลาแกว พย.บ.*

นรนทร จนดาเวช พ.บ.**

* กลมการพยาบาล งานโรคเอดสและวณโรค โรงพยาบาลบรรมย

** กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลบรรมย


บทคดยอ

ความเปนมา : วณโรคยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขทส�าคญ เปาหมายของการควบคมวณโรคคอ คนหา

ผปวยรายใหมและรกษาใหหายขาด ผสมผสใกลชดหรอผทอาศยอยในบานเดยวกนกบผปวยวณโรคมโอกาสเปนวณโรค

สง ดงนนการตรวจคนหาวณโรคในผอยรวมบานจงมความส�าคญ

วตถประสงค : เพอศกษาความส�าเรจในการคนหาวณโรคในผอยรวมบานกบผปวยวณโรค ป พ.ศ. 2554-2555

ของโรงพยาบาลบรรมย จงหวดบรรมย

วธการศกษา : การคนหาวณโรคในผอยรวมบานกบผปวยวณโรคทขนทะเบยนวณโรค (semi – active case

finding) จดตงคลนกตรวจผสมผสวณโรค อธบายความส�าคญ การตรวจคนหาโดยการสมภาษณและตรวจสขภาพบคคล

ในครอบครวโดยการถายภาพรงสทรวงอก หากผดปกตสงตรวจเสมหะเพมเตม ในเดกอายต�ากวา 15 ป สงตรวจถายภาพ

รงสทรวงอก และทดสอบผวหนงดการตดเชอวณโรค

ผลการศกษา : ป พ.ศ. 2554 ผปวยวณโรคทงหมด 283 ราย ไดรบการคดกรอง 138 ครอบครว (รอยละ

48.76) ผสมผสรวมไดรบการคดกรอง 464 ราย พบเปนวณโรค 6 ราย (รอยละ 1.29) ป พ.ศ. 2555 ผปวยวณโรคทงหมด

359 ราย ไดรบการคดกรอง 84 ครอบครว (รอยละ 23.39) จ�านวนผสมผสรวมบาน ไดรบการคดกรอง 274 ราย พบเปน

วณโรคเดก 4 ราย (รอยละ 1.45)

สรปผลการศกษา : จากผลการศกษานคาดวานาจะเปนประโยชนในดานการรกษาอยางทนทวงทกอนทจะ

มอาการรนแรง เดกทอาศยอยในครอบครวไดรบยาปองกนวณโรค ในระยะยาวคนพบเรว ลดการแพรเชอ/เสยชวต อก

ทงยงตอบสนองนโยบายการคนหาวณโรค ลดการเสยชวต และคมคา ไมตองลงทนใชงบประมาณมาก ไมมคาใชจาย

เพมเตมในการด�าเนนการ


25

บทน�า วณโรคยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขทส�าคญ

ของโลกโดยเฉพาะในประเทศก�าลงพฒนาโดยในชวง 10 ป

ทผานมา ปญหาวณโรคมแนวโนมทวความรนแรงมากขน

ทวโลก ซงเปนผลมาจากการระบาดของโรคเอดสในผใหญ

และวยรน และการแพรระบาดของวณโรคในแหลงชมชน

แออด การเคลอนยายของประชากรทมวณโรคชกชมเพอ

ขายแรงงาน องคการอนามยโลกคาดการณวาประมาณ

หนงในสามของประชากรทวโลก (2,000 ลานคน) ตดเชอ

Mycobacterium tuberculosis (Tuberculosis infection)

และมผปวยรายใหม 8.6 ลานคนตอป ผปวยทมโอกาสเปน

วณโรคไดสง ไดแก ผสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค (close

contact) คอ ผทอาศยอยในบานเดยวกนกบผปวยวณโรค

หรอใชเวลารวมกบผปวยวนละหลายชวโมงในหอง ใน

สถานทท�างาน ในอาคารทมความแออด มอากาศถายเทไมด

ผสมผสใกลชดมโอกาสไดรบเชอวณโรคจากการทผ ปวย

ไอจามและไมไดปองกน ผรบเชอทมภมตานทานต�า เชน

เดกเลก เดกขาดสารอาหาร ผปวยเบาหวาน มะเรง ผปวย

เอดส จะท�าใหมโอกาสเสยงปวยเปนวณโรคไดงาย ดงนน

การใหการวนจฉย การรกษา และใหยาเพอปองกนการเกด

โรคตงแตระยะเรมตนหลงสมผสวณโรคจงมความส�าคญ

มากส�าหรบเดก และการคนหาผปวยวณโรครายใหมมารบ

การรกษา ซงจะสามารถชวยลดอตราการแพรกระจายของ

วณโรคตลอดจนการลดอตราตายและอตราความพการของ

วณโรคในเดกได จงไดท�าการศกษาและน�าเสนอแนวทางการ

คนหาวณโรคในผสมผสรวมบาน

วตถประสงค เพอศกษาผลของการคนหาวณโรคในผสมผสรวม

บาน ผปวยวณโรคทขนทะเบยนรกษา ระหวาง ป พ.ศ.

2554-2555 โรงพยาบาลบรรมย จงหวดบรรมย

วธการศกษา 1. การจดคลนกตรวจผสมผสรวมบานในโรงพยาบาล

เพอคนหาวณโรคในผสมผสรวมบานของผปวยวณโรคทขน

ทะเบยนวณโรค (semi – active case finding) หา Index

cases จากผปวยวณโรคทกประเภททขนทะเบยนรกษา โดย

1.1 เมอเรมการรกษาใหค�าปรกษาเรองโรคและ

ความเสยง ความส�าคญในการมารบการตรวจคนหาวณโรค

ใหแกผปวยและญาต

1.2 รวบรวมและบนทกจ�านวน contact cases:

สมาชกในครอบครวเดยวกนกบผปวยวณโรคทพกอาศย

ในบานหลงเดยวกนอยางนอย 3 เดอน กอนทจะมการ

วนจฉยและใหการรกษา

1.3 ใหใบน�าสงตรวจคลนกผสมผสรวมบาน และ

อธบายขนตอนของการมาตรวจคนหาวณโรค

2. กระบวนการการคนหาในคลนกตรวจผสมผสรวม

บาน เรมจากการรวบรวมขอมลประวตของผปวยวณโรค

(index case) และ contact case จากเวชระเบยนและแบบ

บนทกการตรวจผสมผสโรครวมบานวณโรค รวมทงผลการ

ตรวจทางหองปฏบตการภาพรงสทรวงอก โดยสมภาษณ

และตรวจสขภาพ แบงเปนกลมอายของผสมผสรวมบานดงน

2.1 กลมอาย 0-14 ป บนทกประวต การตรวจ

รางกาย ทดสอบปฏกรยาทเบอรคลน และ CXR AP Lateral

และเกบรวบรวมขอมล ไดแก

- ขอมลพนฐาน : อาย เพศ โรคประจ�าตว

- ประวตการไดรบวคซน BCG

- การประเมนระดบความใกลชด

- อาการและอาการแสดง

- ทดสอบปฏกรยาทเบอรคลน และผลภาพ

รงสทรวงอก

- ผลการตรวจวนจฉยเพมเตม

2.2 กลมอาย 15 ป ขนไปโดยท�าการบนทกประวต

การตรวจรางกาย โดยการถายภาพรงสทรวงอก (chest

X-ray)

- ขอมลพนฐาน : อาย เพศ น�าหนก โรค

ประจ�าตว

- ประวตการไดรบ วคซน BCG

- การประเมนระดบความใกลชด

- อาการและอาการแสดง

- ผลภาพรงสทรวงอก

- ตรวจ sputum AFB เพอตรวจยนยน


26

จตพร ศลาแกว และคณะ

ในรายทสงสยวณโรค

ยนยนการวนจฉยโดยใชอาการทางคลนกรวมกบ

ภาพรงสทรวงอก หรอผลการตรวจทางหองปฏบตการท

จ�าเพาะ โดยใหนยามผปวยดงน

ผปวยโรควณโรคปอด หมายถง บคคลในครอบครว

ผปวยทมอาการทางคลนก และผลการตรวจทางหองปฏบต

การเขาเกณฑ ขอใดขอหนง หรอบคคลในครอบครวผปวย

ทไมมอาการทางคลนก แตมผลภาพรงสทรวงอกเขาไดกบ

โรควณโรคปอด

วณโรคระยะแฝง (LTBI) หมายถง ผสมผสรวมบาน

ทไมมอาการทเขาไดกบวณโรค ภาพถายรงสทรวงอกปกต

ปฏกรยาทเบอรคลนทผวหนงใหผลบวก >10 มม.

วณโรคเดก หมายถง ผปวยเดกทมอาการและอาการ

แสดง หรอในรายทไมมอาการ แตมประวตสมผสกบผปวย

วณโรคปอด โดยเฉพาะชนดเสมหะพบเชอ ภาพรงส

ทรวงอกผดปกต ปฏกรยาทเบอรคลนทผวหนงใหผลบวก

>10 มม.

การวเคราะหขอมลและสถตทใชขอมลตางๆ จะถกเกบจ�าแนก วเคราะห และน�าเสนอ

เชงบรรยาย (descriptive) ในรปของรอยละ และตาราง

ผลการศกษา จากการศกษาโดยการเกบรวบรวมขอมลในคลนก

ผสมผสรวมบาน ป พ.ศ. 2554-2555 โรงพยาบาลบรรมย

จงหวดบรรมย พบวา ป พ.ศ. 2554 ผปวยวณโรคทงหมด

283 ราย ไดรบการคดกรอง 138 ครอบครว (รอยละ 48.76)

ผ สมผสรวมบานไดรบการตรวจคดกรอง 464 ราย และ

ป พ.ศ. 2555 ผปวยวณโรคทงหมด 359 ราย ไดรบการ

คดกรอง 84 ครอบครว (รอยละ 23.39) ผสมผสรวมบานได

รบการตรวจคดกรอง 274 ราย

1. ลกษณะของผสมผสโรค (contact cases)

พ.ศ. 2554 ผสมผสโรค (contact cases) มจ�านวน

464 ราย สวนใหญเปนเพศหญง จ�านวน 256 ราย (รอยละ

55.17) โดยชวงอายทพบมากทสด คอ ผสมผสโรคอายตงแต

15 ปขนไป จ�านวน 196 ราย (รอยละ 42.24 ) รองลงมา

เปนชวงอาย 6-14 ป จ�านวน 152 ราย (รอยละ 32.75) และ

อาย 0-5 ป จ�านวน 116 ราย (รอยละ 25.0) และ พ.ศ. 2555

ผสมผสโรค (contact cases) มจ�านวน 274 ราย สวนใหญ

เปนเพศหญง จ�านวน 168 ราย (รอยละ 61.31) โดยชวง

อายทพบมากทสด คอ ผสมผสโรคอายตงแต 15 ปขนไป

จ�านวน 152 ราย (รอยละ 55.47) รองลงมาเปนชวงอาย

6-14 ป จ�านวน 73 ราย (รอยละ 26.64) และ อาย 0-5 ป

จ�านวน 49 ราย (รอยละ 17.88) ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1. แสดงขอมลพนฐานของผสมผสโรค (Contact

cases) จ�าแนกตามเพศและอาย

ขอมลพ.ศ. 2554


พ.ศ. 2555


1. เพศ

ชาย 208 (44.83) 106 (38.9)

หญง 256 (55.17) 168 (61.31)

รวม 464 274

2. อาย

0 – 5 ป 116 (25.0) 49 (17.88)

6 – 14 ป 152 (32.76) 73 (26.64)

15 ปขนไป 196 (42.24) 152 (55.47)

รวม 464 274

พ.ศ. 2554 ผสมผสโรค ทมโรคประจ�าตวรวมดวย

มเพยงจ�านวน 36 ราย (รอยละ 7.75) และระดบความ

ใกลชดกบผ ปวยวณโรคโดยสวนใหญ คอ ใกลชดระดบ

ปานกลาง จ�านวน 284 ราย (รอยละ 61.20) รองลงมาใกลชด

มาก จ�านวน 152 ราย (รอยละ 32.75) และ ใกลชดนอย จ�านวน

28 ราย (รอยละ 6.03) มประวตการไดรบวคซน BCG และ

มแผลเปน เพยง 454 ราย (รอยละ 97.84) ไดรบวคซน

แตไมมแผลเปน จ�านวน 8 ราย (รอยละ 1.72) ไมเคยไดรบ

วคซนเลย จ�านวน 2 ราย (รอยละ 0.43) ผสมผสโรคสวน

ใหญไมมอาการและอาการแสดง มอาการและอาการแสดง

จ�านวน 11 ราย (รอยละ 2.37) และ พ.ศ. 2555 ผสมผสโรค


27

ทมโรคประจ�าตวรวมดวย จ�านวน 13 ราย (รอยละ 4.74) และ

ระดบความใกลชดกบผปวยวณโรคโดยสวนใหญ คอ ใกลชด

ระดบปานกลาง จ�านวน 171 ราย (รอยละ 62.40) รองลงมา

ใกลชดมาก จ�านวน 96 ราย (รอยละ 35.03) และ ใกลชดนอย

จ�านวน 7 ราย (รอยละ 2.55) มประวตการไดรบวคซน BCG

และมแผลเปนจ�านวน 265 ราย (รอยละ 96.71) ไดรบวคซน

แตไมมแผลเปน จ�านวน 6 ราย (รอยละ 2.18) ไมเคยไดรบ

วคซนเลย จ�านวน 3 ราย (รอยละ 1.09) ผสมผสโรคสวนใหญ

ไมมอาการและอาการแสดง มอาการและอาการแสดงเพยง 3

ราย (รอยละ 1.09) ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2. แสดงจ�านวนของผสมผสโรค (Contact cases)

กบการมโรคประจ�าตว ระดบความใกลชด

ประวตการไดรบวคซน BCG, อาการ และ

อาการแสดง

ขอมลพ.ศ.2554


พ.ศ.2555


1. โรคประจำาตว

- ม 36 (7.75) 13 (4.74)

- ไมม 428 (92.24) 261 (95.25)

2. ระดบความใกลชด

- นอย (อยบานเดยวกน) 28 (6.03) 7 (2.55)

- ปานกลาง (อยบาน เดยวกน, รบประทาน อาหารดวยกน)

284 (61.20) 171 (62.40)

- มาก(อยบานเดยวกน, รบประทานอาหารดวยกน และนอนหองเดยวกน)

152 (32.75) 96 (35.03)

3. ประวตการไดรบวคซน BCG

- ไมเคยไดรบ 2 (0.43) 3 (1.09)

- ไดรบวคซนและมแผลเปน 454 (97.84) 265 (96.71)

- ไดรบวคซนแตไมมแผลเปน 8 (1.72) 6 (2.18)

4. อาการ และอาการแสดง

- ม 11 (2.37) 3 (1.09)

- ไมม 453 (97.63) 271 (98.91)

2. ผลการคนหาวณโรคในผสมผสโรครวมบาน (contact

investigations)

พ.ศ. 2554 ผ ป วยวณโรคทขนทะเบยนรกษา

จ�านวน 283 ราย (index case) โดยมครอบครวทมารบการ

ตรวจคดกรอง 138 ครอบครว (รอยละ 48.76) และจ�านวน

ผ สมผสรวมบานทรบการตรวจคดกรอง 464 ราย และ

พ.ศ. 2555 ผปวยวณโรคทขนทะเบยนรกษา (index case)

จ�านวน 359 ราย โดยมครอบครวทมารบการตรวจคดกรอง

84 ครอบครว (รอยละ 23.39) และจ�านวนผสมผสรวม

บานทรบการตรวจคดกรอง 274 ราย ผลการคนหาวณโรค

ดงแสดงในตารางท 3

ตารางท 3. แสดงผลการคนหาวณโรคในผสมผสโรคทสมผส

รวมบานกบผปวยวณโรคทขนทะเบยนรกษา

พ.ศ. 2554-2555

ผลการวนจฉยพ.ศ.2554


พ.ศ.2555


1. ผปวยวณโรคทกประเภททขน

ทะเบยนรกษา

283 359

- จ�านวนครอบครวของผสมผส

ใกลชดทมารบการตรวจ

138 (48.76) 84 (23.39)

2. จ�านวนผสมผสรวมบานทมารบการ

ตรวจคนหา

464 274

- วนจฉยวณโรค 6 (1.29) 4 (1.45)

- วนจฉยผปวยวณโรคระยะแฝง (LTBI) 34 (7.32) 52 (18.97)

- ผลปกต 424 (91.37) 218 (79.56)

ในการศกษานตรวจพบผปวยวณโรครายใหม พ.ศ.

2554 จ�านวน 6 ราย โดยสวนใหญพบวณโรคในผสมผส

รวมบาน อาย 15 ป ขนไป 5 ราย เปนประเภทวณโรคปอด

เสมหะไมพบเชอ 3 ราย (รอยละ 0.64) วณโรคนอกปอด

2 ราย (รอยละ 0.43) และพบวณโรคในเดกอาย 0-14 ป

1 ราย เปนวณโรคในปอด 1 ราย (รอยละ 0.21) และพ.ศ.

2555 พบวณโรคในเดกอาย 0-14 ป 4 ราย เปนวณโรค

ในปอดทง 4 ราย (รอยละ 1.45) ไมพบวณโรคในผสมผส

รวมบาน อาย 15 ป ขนไป ดงแสดงในตารางท 4


28


ตารางท 4. แสดงประเภท, กลมอายของผสมผสรวมบาน

ทตรวจพบวณโรครายใหม พ.ศ. 2554-2555

ประเภท พ.ศ. 2554


พ.ศ. 2555


1. วณโรคในเดกอาย 0- 14 ป

1 4

- ในปอด 1(0.21) 4(1.45)

- นอกปอด 0 0

2. วณโรคในผสมผสรวมบาน อาย

15 ป ขนไป

5 0

- ในปอดเสมหะพบเชอ

0 0

- ในปอดเสมหะ ไมพบเชอ

3 (0.64) 0

- นอกปอด 2 (0.43) 0

รวม 6 (1.29) 4 (1.45)

จากการคนหาผปวยวณโรครายใหม พ.ศ. 2554-

2555 จ�านวนทงหมด 10 ราย ในจ�านวนน พบวณโรคในปอด

8 ราย วณโรคนอกปอด 2 ราย สวนใหญเปนเพศหญง

6 ราย อายมากทสด 75 ป อายนอยทสด 4 ป ลกษณะ

ทางคลนกและผลการสงตรวจทพบในผปวยวณโรครายใหม

ดงแสดงในตารางท 5

ตารางท 5. แสดงลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรครายใหมทตรวจพบจากการด�าเนนงาน Contact investigations

ล�าดบ การวนจฉย เพศ อาย( ป )

ภาพรงส ปอด

อาการทาง คลนก

ขนาดทเบอรคลน( มม. )

ผลsputum AFB

การตรวจวนจฉยเพมเตม

1 PTB F 42 RULinfiltration

cough no no AFB seen no

2 TB Pleura F 75 Rt.Pleural effusion cough no no AFB seen C/S,ADA

3 PTB M 51 RULinfiltration

fever,cough

no no AFB seen no

4 TB Pleura F 48 Lt.Pleural effusion cough no no AFB seen C/S,ADA


cough no no AFB seen C/S no growth

6 PTB F 4 Rt.hilarinfiltration

cough,dyspnea

18 no Gastric wash for AFB= No AFB seen


no 25 no Gastric wash for AFB= No AFB seen

8 TB hilar M 9 Hilar LN enlarge no -ve(<10 mm.)

no AFB seen no

9 TB hilar M 12 Rt.hilarinfiltration

no 18 no no

10 PTB M 13 RULinfiltration

LNÆ1 cm 14 no no

หมายเหต : PTB = Pulmonary Tuberculosis, RUL = Right upper lung, AFB = Acid fast bacilli ADA = Adenosine deaminase


29

ผปวยวณโรครายใหม จ�านวนทงหมด 10 ราย ใน

จ�านวนนมโรคประจ�าตว 2 ราย (รอยละ 20) (HT, asthma)

โดยสวนใหญอยบานเดยวกน รบประทานอาหารดวยกน

ม 5 ราย (รอยละ 50) และมจ�านวน 1 ราย (รอยละ 10) ท

ไมเคยไดรบวคซน BCG ประวตการไดรบวคซน BCG

มแผลเปน 9 ราย (รอยละ 90) และผสมผสรวมบานทพบ

วณโรครายใหม สมผสกบวณโรคปอดชนดเสมหะพบเชอ

(PTB smear +) ทง 10 ราย ดงแสดงในตารางท 6

ตารางท 6. แสดงจ�านวนของผปวยวณโรครายใหมกบการ

มโรคประจ�าตว ระดบความใกลชด ประวตการ

ไดรบวคซน BCG และประเภทของผปวย

วณโรคทสมผส

ขอมลพ.ศ. 2554-2555


1. โรคประจ�าตว- ม 2 (20.0)- ไมม 8 (80.0)

2. ระดบความใกลชด- นอย (อยบานเดยวกน) 2 (20.0)- ปานกลาง (อยบานเดยวกน, รบประทาน

อาหารดวยกน)

5 (50.0)

- มาก (อยบานเดยวกน,รบประทานอาหาร

ดวยกน และนอนหองเดยวกน)

3 (30.0)

3. ประวตการไดรบวคซนBCG- ไมเคยไดรบ 1 (10.0)- ไดรบมแผลเปน 9 (90.0)- ไดรบไมมแผลเปน 0

4. ประเภทของวณโรคทสมผส- PTB smear + 10 (100.0)- PTB smear - 0- Extra pulmonary 0

อภปรายผล จากการศกษาดดยการคนหาผ ป วยวณโรคใน

ผสมผสรวมบานน พบวา พ.ศ. 2554 ครอบครวทมารบการ

ตรวจคดกรอง รอยละ 48.76 พบเปนวณโรครอยละ 1.29

ผ ปวยวณโรคระยะแฝง (LTBI) รอยละ 7.32 ผลปกต

รอยละ 91.73 พ.ศ. 2555 ครอบครวทมารบการตรวจ

คดกรอง รอยละ 23.39 พบเปนวณโรครอยละ 1.45 ผปวย

วณโรคระยะแฝง (LTBI) รอยละ 18.97 ผลปกตรอยละ 79.56

ผปวยวณโรคทตรวจพบทงหมดจะมระดบความใกลชดกบ

ผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอทกราย และสวนใหญอาศย

อยบานเดยวกน รบประทานอาหารดวยกน รอยละ 50 ถอวา

มความเสยงสงตอการตดเชอและเกดโรค ซงในจ�านวนผปวย

วณโรคทคนพบ มโรคประจ�าตวเพยงรอยละ 20 ประวตไดรบ

วคซน BCG มแผลเปนรอยละ 90 สวนวณโรคในเดกทพบ

รอยละ 80 ไมมอาการและอาการแสดง แตสามารถวนจฉย

ไดจากประวตสมผส ผลการทดสอบทเบอรคลน ภาพรงส

ทรวงอก และการสงตรวจวนจฉยเพมเตม เชน gastric

wash for AFB ผศกษาจงเหนวาประโยชนของการน�าเดก

ทกคนในครอบครวมารบการตรวจคนหาวณโรคนอกจาก

เพอใหการคนหา latent tuberculosis infection และใหการ

รกษาเพอปองกนการเกดโรค และยงสามารถใหการรกษา

ไดอยางทนทวงท

จากรายงานการมาตรวจคนหาวณโรคของสมาชก

ในครอบครวผ ปวยวณโรคยงมนอยกวารอยละ 60 อาจ

เนองจากการคนหาผปวยวณโรคในผสมผสรวมบานเปน

สงทมกถกละเลย หรอประสบปญหาทไมสามารถจงใจให

ผสมผสรวมบานมารบการตรวจ เนองจากยงไมมอาการ หรอ

มขออางเรองเวลา ดงนนการด�าเนนงานการคนหาวณโรค

เชงรก ในชมชนจงยงมความส�าคญ

สรปผลการศกษา จากการศกษานคาดวานาจะเปนประโยชนในการจด

ระบบและคลนกในการตรวจคนหาวณโรคในกลมผสมผส

รวมบาน สามารถท�าใหมการวนจฉยไดตงแตระยะเรมตน

การใหการรกษาอยางทนทวงทกอนทจะมอาการรนแรง เดก

ทอาศยอยในครอบครวไดรบยาปองกนวณโรค ประโยชน

ระยะยาวคนพบเรว จะลดการแพรเชอ และลดการเสยชวต

จากวณโรค อกทงยงตอบสนองนโยบายกรมควบคมโรคได

อยางคมคา ไมตองลงทนใชงบประมาณมาก ไมมคาใชจาย

เพมเตมในการด�าเนนการ อกทงยงชวยลดการแพรกระจาย

ของวณโรคในชมชนไดเปนอยางด


30


กตตกรรมประกาศ การศกษานส�าเรจลลวงไปดวยความชวยเหลอของ

เจาหนาทงานเอดสและวณโรค โรงพยาบาลบรรมย และ

ผปวยทกทาน

เอกสารอางอง

1. กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการด�าเนนงานควบคม

วณโรคแหงชาต. พมพครงท 1.กรงเทพฯ: ส�านกพมพ

อกษรกราฟฟคแอนดไซด; 2549.

2. นราภรณ ไชยวงค, เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร.

ความส�าคญในการคนหาเดกท สมผสรวมบานกบ

ผใหญวณโรคปอดเสมหะชนดพบเชอ วารสารกมาร-

เวชศาสตร; 2551.

3. ประมวญ สนากร. วณโรคในเดก.กรงเทพฯ: บรษท

ดไซร จ�ากด; 2548.

4. พรงกร เกดพานณช. แนวทางเวชปฏบตส�าหรบการ

วนจฉยและรกษาวณโรคระยะแฝงในเดก พ.ศ. 2553.

กรงเทพฯ: กระทรวงสาธารณสข; 2553.

5. เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร. การใหค�าปรกษาผดแล

ในการคนหาเดกทสมผสวณโรค (บทความ) วารสาร

กมารเวชศาสตร; 2552.

6. ส�านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.

คมออบรมแนวทางมาตรฐานการด�าเนนงานควบคม

วณโรคปอดส�าหรบคลนกวณโรค.กรงเทพฯ: ส�านก

วณโรค กรมควบคมโรค; 2553.

7. Recommendations for Investigating Contacts of

Persons with Infectious Tuberculosis in Low-and

Middle-Income Countries, WHO, 2012, Int J Tuberc

Lung Dis 2003 ;7(12 Suppl 3):S353-7.


31

Abstract: Silakaew J.*, Chindavech N**. Successful investigation of household TB contacts In Buriram Hospital

during 2011-2012; Thai J Tuberc Chest Dis Crit Care 2013; 34: 24-31.

* Outpatient Department, Buriram Hospital, Ministry of Public Health

** Department of Medicine, Buriram Hospital, Ministry of Public Health

Background: Tuberculosis remains a major public health problem in Thailand. The goal of the National TB

Program is to find TB cases and ensure high treatment success rates. Household contacts of TB patients

have a high risk of developing tuberculosis. Therefore the search for TB in household contacts is a critical

component of an active case finding strategy.

Objective: To evaluate approaches for screening and diagnosing household contacts of index TB patients

in 2011-2012 at Buriram Provincial Hospital

Method: After identification of an index case in the TB clinic, the TB nurse interviewed the patients on

potential household contacts. A one stop service to screen household contacts of index cases was set up

where all contacts were invited for screening. They were interviewed of any symptoms and examination by

chest x-ray in children under 15 year chest x-ray (AP Lateral) and TB skin test was conducted.

Results: Of 283 index cases in 2011, A group of 138 families (48.76%) were screened whereas 464 individuals

were actively screened and TB was identified in 6 adult cases (1.29%). In 2012, among 359 index TB cases,

84 families (23.39%) including 274 individuals were all actively screened. TB was found in 4 children (1.45%).

Conclusion: Active screening of household contacts is feasible at the local level and yields a high

proportion of cases. This is an important strategy to improve treatment outcomes by early identification and

preventing ongoing transmission in the community. The approach does not require massive investment but only

taking an active approach to case finding by health care staff in the TB clinic.

Keywords: Household contacts, TB clinic.

32


กตตมา นพเการตนมณ พ.บ.

แพทยประจำาบานตอยอด สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

บททบทวนวารสารReview Article

บทน�า Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) เปนโรคท

พบไดนอย เดมร จกกนดในชอ cryptogenic fibrosing

alveolitis (CFA) เปนโรคทอยในกลม idiopathic interstitial

pneumonia (IIP) ซงกล มโรคนมลกษณะเปน diffuse

parenchymal lung diseases และ IPF เปนโรคทมลกษณะ

เดนคอเปน chronic progressive fibrotic disorder มกพบ

ในผใหญทมอายมากกวา 40 ปขนไป1

ผปวยทเปนโรค IPF จะมอาการเหนอย ไอแหง หายใจ

ตน เพราะมการท�าลายบรเวณถงลม จนกลายเปนพงผด

สาเหตของโรคนยงไมทราบแนชดแตปจจยเสยงของโรค

IPF คอ การสมผสกบมลภาวะเปนพษ การท�างานทมละออง

ฝนเปนเวลานาน และการมประวตคนในครอบครวเปนโรค

พงผดในเนอปอด

คาเฉลยของการรอดชวตอยทประมาณ 2-3 ปหลง

ไดรบการวนจฉยการด�าเนนของโรคมความหลากหลาย

ตงแตอาการคอยเปนคอยไป และการก�าเรบรนแรงเปนระยะ

รวมถงสมรรถภาพปอดมการลดลงอยางรวดเรว2

ลกษณะพยาธสภาพ (histopathologic pattern)

ทถอเปนลกษณะเดน (hallmark) จะพบเปน usual

interstitial pneumonia (UIP) ซงแสดงลกษณะเนอปอด

ผดปกตแบบผสมผสาน (heterogenous appearance)

อนประกอบดวย normal lung, interstitial inflammation,

fibroblast foci, และ honeycomb change3

การวนจฉยโรคนท�าไดโดยการตรวจภาพรงสคอมพว-

เตอรทรวงอก (high resolution computed tomography,

HRCT) ซงจะพบความผดปกตเดนในบรเวณ peripheral

(subpleural) ของปอดสวนลาง ประกอบไปดวย bibasilar

reticular opacities, honeycombing และ traction

bronchiectasis4 ถาในการวนจฉยโรคยงไมแนนอนการ

วนจฉยขนสดทายคอการตรวจทางพยาธสภาพของเนอเยอ

ปอดทไดจากการท�า transbronchial lung biopsy หรอ

open lung biopsy

เนองจากปจจบนยงไมมวธรกษาทไดผลดในการเพม

อตราการรอดชวตสวนใหญท�าไดเพยงการรกษาประคบ

ประคองตามอาการ เชน การใหออกซเจน การท�ากายภาพ

ฟนฟสมรรถภาพของปอด จงท�าใหพยากรณโรคเลวราย ใน

ขณะนโรค IPF เปนโรคทมการศกษากนอยางตอเนองดวย

ความสนใจในการสบหากลไกการเกดโรคและพฒนายากลม

targeted therapy ออกฤทธแกไขพยาธก�าเนดของโรคนโดย

มงยบยง fibrogenesis และ fibroproliferation ท�าใหในอนาคต

อาจท�าใหการรกษาโรคนไดผลมากขน

อบตการณและความชกของโรค มความชกของโรคประมาณ 14-43 รายตอประชากร

100,000 คน และอบตการณประมาณ 7-16 รายตอ

ประชากร 100,000 คน5,6 โดยททงอบตการณและความชก

ของโรคเพมขนตามอายของประชากร จากการศกษาพบ

วาผชายพบบอยกวาผหญง และบางสวนพบวาสมพนธกบ

ประวตครอบครว ซงท�าใหมการศกษาเรองของ mutation

ของยนเพมมากขนเรอยๆ ทง sporadic และ familial

pulmonary fibrosis


33

ลกษณะพยาธวทยา ลกษณะทางมหพยาธวทยา (gross appearance)

พบเปนพงผดกระจายในบรเวณสวนลางของปอดและบรเวณ

ใกลกบเยอหมปอด ผวของเยอหมปอดมลกษณะตะปมตะป�า

(bosselated or cobblestone appearance) การบดเบยว

ของโครงสรางภายในเนอปอด (distortion of pulmonary

architecture) ในภาพตดขวางจะเหน airspace (ทบดวย

bronchiolar epithelium ลอมรอบดวย dense fibrosis) ขยาย

ใหญขนจากการดงรงของพงผด (fibrotic retraction) ท�าให

เราเหนเปน honeycombing มลกษณะเปน subpleural

cystic airspaces (เสนผาศนยกลาง 3-10 มลลเมตร) ซงเรยก

วา honeycomb cysts ความผดปกตของปอดผปวย IPF เปน

แบบไมสม�าเสมอ กลาวคอม fibrotic reaction เปนหยอมๆ

เดนทบรเวณ peripheral zone ของ pulmonary secondary

lobule โดยเวนบรเวณ central zone

ลกษณะทางจลพยาธวทยา (histopathology) ของ

usual interstitial pneumonia (UIP) ในผปวยโรค IPF จะ

ประกอบไปดวยการเพมจ�านวนผดปกตของ mesenchymal

cells ความหลากหลายของระดบการเกดพงผด (varying

degrees of fibrosis) การสรางและการสะสมอยางผดปกต

ของ collagen และ extracellular matrix เดนชดทบรเวณ

peripheral portion ของ secondary pulmonary lobule

และละเวนทบรเวณ central portion ซงแสดงลกษณะ

ของ alveolar septa ปราศจาก inflammation และ fibrosis

โรค IPF มลกษณะทางพยาธสภาพของ usual interstitial

pneumonia คอมหยอมของ fibroblasts อยตรงรอยตอ

ระหวาง fibrotic area และบรเวณอน ใน lung lobule และ

มรปรางเปน spindled fibroblasts เรยงตวขนานกบ alveolar

surface อยภายใน basophilic myxoid background ทาง

ดาน alveolar epithelial surface จะมเซลล cuboidal

shape ลกษณะเหมอนกบทพบใน reactive type II

pneumocyte hyperplasia สรปคอ UIP ทเกดใน IPF ม

หยอมการอกเสบเลกๆ และความผดปกตไมไดเปนแบบ

สม�าเสมอทงปอด ลกษณะดงกลาวแตกตางจาก UIP ในโรค

autoimmune connective tissue disease ซงจะมลกษณะ

อนเพมเตมเขามาคอ centrilobular fibrosis รวมกบ chronic

inflammation ในบรเวณปอดทผดปกตนอย และบอยครง

ม lymphocytic accumulation ในบรเวณของ pleura สวน

UIP ในผปวย hypersensitivity pneumonitis มลกษณะ

เพมเตมคอ peribronchiolar fibrosis และ scattered poorly

formed granuloma

Fibroblast foci คอกล มของ fibroblasts และ

myofibroblasts ทจดเรยงตวเปนพงผด ซงเปนลกษณะ

เฉพาะของ UIP จะพบไดบอยในบรเวณทรอยตอระหวางเนอ

ปอดทด และเนอปอดทเปนพงผด

แตในภาวะ acute exacerbation จะพบเปนลกษณะ

acute lung injury (diffuse alveolar damage) ซอนทบกบ

ลกษณะแบบแผนเดมของโรค IPF

พยาธก�าเนด มการวจยหลายการศกษาทจะพยายามหากลไกการ

เกดโรค IPF โดยใชสตวทดลองมากระตนใหเกดพงผดใน

เนอปอด แตการศกษาในสตวทดลองนน การเกดพงผดใน

ปอด เกดจากการตอบสนองของการบาดเจบของเนอเยอ

และมเซลลอกเสบเขามาสะสมเปนหลก ซงแตกตางจากจล

พยาธวทยาของโรค IPF ของผปวย ทพบวาไมคอยพบเซลล

อกเสบในบรเวณทเกดพงผด7,8

สมมตฐานในการเกด UIP มลกษณะเหมอนกบ

กระบวนการซอมแซมบาดแผล แตเกดขนแบบผดปกต

เกดจากการบาดเจบซ�าๆ ของ epithelial cells น�าไปสการ

กระตน alveolar epithelial cells (AECs)9 ตว AECs จะดงดด

และกระตน fibroblasts น�าไปสกระบวนการเพมปรมาณ

fibroblast และพฒนาไปเปน myofibroblasts

แตจากการทมการกระตนกระบวนการ re-epitheliali-

zation อยางไมเหมาะสม น�าไปสการสะสมของ myofibro-

blasts อยางตอเนอง และผลตผลของเซลลเหลานกอใหเกด

การสราง extracellular matrix ทมากเกนไป9-10

ในปอดปกต จะพบวามความสมดลของกระบวนการ

สรางและการท�าลาย collagen โดยชนดของ collagen ท

พบในเนอปอดสวนใหญมากกวา 90% เปน collagen type

I และ III สรางโดย lung fibroblasts11 และมการท�าลาย

collagen เพอรกษาความสมดลโดย กลมเอนไซม matrix


34

กตตมา นพเการตนมณ

metalloproteinases (MMPs) โดยม collagenases ซง

สรางมาจาก fibroblasts, epithelial cells, neutrophils, และ

macrophages 12

ส�าหรบปอดของผปวย IPF จะมสะสม collagen

ปรมาณมากใน extracellular matrix โดยพบวา collagen

type I จะเดนในบรเวณพงผด (mature fibrosis) และ

collagen type III จะเดนในบรเวณทเรมเปนพงผด (early

fibrosis)13-14

ป จจยทกระต นใหเกดพยาธสภาพใน IPF ยง

ไมทราบแนชด แตปจจยเสยงทสมพนธชดเจน ประกอบดวย

การตดเชอไวรส โดยเฉพาะ Epstein-Barr virus, human

herpes viruses, cytomegalovirus, และ hepatitis C virus

มลภาวะเปนพษ การส�าลกเรอรง ปจจยทางพนธกรรม และ

ยาบางตว อยางไรกตาม ยงไมพบวาปจจยเสยงตวใดทจะ

สามารถอธบายกลไกการเกดโรค IPF ได 15-16

ความผดปกตทางดานพนธกรรม (Genetic pre-disposition) ความผดปกตทางดานพนธกรรม ไดรบการศกษาใน

กลมของ familial pulmonary fibrosis (FPF) แตส�าหรบใน

กลม sporadic IPF ยงคงไมทราบกลไก15

• การกลายพนธของยน surfactant proteins A2

(SP-A2) และ C (SFTPC) ถกตรวจพบในหลายครอบครว

ทเกด IPF17-19 การกลายพนธใน adenosine triphosphate

binding cassette A3 (ABCA3) gene อาจจะมสวนกบการ

ด�าเนนโรคใน SFTPC-related IPF20 โดย surfactant protein

C (SPC) เปนโปรตนหลกทถกสรางและหลงมาจาก เซลล

alveolar type II แตถงแมวาจะพบหลกฐานส�าคญในการ

เชอมตอ ระหวางการกลายพนธของ SFTPC ในกลม familial

pulmonary fibrosis (FPF) แตกลบพบเพยงรอยละ 1 ในกลม

sporadic IPF18-21

- การวเคราะห whole-genome linkage ในกลม

IPF โดยใช single-nucleotide polymorphism (SNP) panel

พบวา chromosome 10q22 เปนต�าแหนงทถกกระทบ โดย

จะพบยนของ surfactant protein A1, A2 และ D อยใน

ต�าแหนงน22

- ในป ค.ศ. 2011 มการศกษาขนาดใหญเรอง

genome-wide ทสมพนธ SNP ใน 82 ครอบครวกลม FPF

พบต�าแหนงทสมพนธชดเจน อยบน chromosome 11

ซงเปนต�าแหนงของ MUC5B gene23 ในการศกษาพบวา

ผปวยกลม FPF พบยนนรอยละ 34 ผปวยกลม sporadic

IPF ในขณะทกลม control พบเพยงรอยละ 9

•การกลายพนธของยน telomerase (เชน TERT,

TERC, DKC1, TINF2) เกดจากการหดสนของ telomeres

พบประมาณรอยละ 25 ของ sporadic IPF และประมาณ

รอยละ 15 ของ FPF อยางไรกตาม ความสมพนธระหวาง

IPF, telomerase activity และความยาวของ telomere ยง

คงซบซอน24

กระบวนการการอกเสบ การศกษากอนหนานตงสมมตฐานวามการอกเสบ

น�ามากอนกระบวนการเกดพงผดใน IPF โดยมพนฐานมา

จากการสงเกตจากการทดลองในสตว และมการใหยาตาน

การอกเสบ ผลการตอบสนองทด25 เคยมการรายงานวา

รอยละ 26 ของการผาตดเนอเยอในปอดผปวย IPF พบ

ลกษณะของ UIP รวมกบ nonspecific interstitial pneumonia

(NSIP)26 ดงนนจงมการถกเถยงกนวา UIP นาจะพฒนามา

จาก NSIP ซงเกดจากกระบวนการอกเสบ จงมการแนะน�า

ใหใชยาตานการอกเสบ ในการลดการพฒนาตอไปเปน UIP27

และพบวา ถงแมวาการอกเสบจะมเพยงเลกนอยแต

มการพบเซลลอกเสบ ไดแก macrophages, neutrophils,

plasma cells และ lymphocytes ในพยาธสภาพของชน

เนอปอด IPF และน�าลางหลอดลมถงลม (bronchoalveolar

lavage)28-29 มทฤษฎหนงกลาวถง ความไมสมดลของ Th1/

Th2 cell ซงใชอธบายการสรางสงแวดลอมบรเวณนนใหเกด

การอกเสบ โดยท Th2 cell จะสราง IL-4, IL-5, IL-13 และ IL-21

โดยเฉพาะอยางยง IL-4 จะกระตน macrophages ซงมผลตอ

การเกด IPF โดยการหลง transforming growth factor beta

(TGF-β), platelet-derived growth factor รวมถงกลไก

อนๆ30 เป นผลให การใช ยาต านการอกเสบในกล ม

corticosteroids ไดประโยชนเพยงเลกนอยหรอไมได

ประโยชนเลย31 Steroid มผลรายคอ สามารถเพมการ


35

ตายของ epithelial cells (epithelial apoptosis)32 ยงไป

กวานน การแบงตวและพฒนาของ fibroblasts ไปเปน

myofibroblastsจะมการสราง α-smooth muscle actin

(α-SMA) ซงกระบวนการนถกกระตนจาก IL-13 ทดอตอ

steroid33

ตอมา มการศกษาจาก Gauldie และคณะ โตแยงกบ

การศกษากอนหนาน โดยบอกวา แมวาจะพบมการอกเสบ

ใน IPF แตสวนใหญเปนการอกเสบทมปรมาณนอย และอย

ในบรเวณทเปนการสะสม matrix และบรเวณทเปลยนแปลง

เปน honeycomb ซงเปนพยาธสภาพระยะทาย31 ยงไปกวา

นน พบวาการพฒนาเปนพงผดเกดขนไดโดยปราศจากการ

อกเสบ หลงมการบาดเจบของ epithelial cells เมอเทยบกบ

โรคกลม interstitial pneumonias อน ทจะพบการอกเสบ

ปรมาณมากแตมพงผดนอย Veeraraghavan และคณะ พบ

วาสวนประกอบของเซลลอกเสบในน�าลางปอด ไมมความ

สมพนธกบระยะหรอผลลพธของโรค IPF34 มการศกษาพบ

วาการใหยาตานการอกเสบหรอยากดภมนนไมมประโยชน

และ IPF นนมสภาพแวดลอมเปนลกษณะกดภมอยแลว

โดยการตรวจพบการเพมปรมาณของ immunosuppressive

CD4+ CD25+ Foxp3+ T-reg cells ซงถกกระตนโดย

TGF-β 35-36 ในการรกษา IPF ดวยยาตานการอกเสบ พบ

วาไมชวยใหอตราการรอดชวตดขน ถงแมวาในระยะก�าเรบ

(acute exacerbation stage) จะมความสมพนธกบการ

อกเสบกตาม 37

การท�างานทผดปกตของ fibroblast และ epithelial cell มบางทฤษฏกลาวถงการท�างานของ f ibro-

blast และ epithelial cell ทผดปกต และมกระบวนการ

epithelial-mesenchymal interactions ทผดปกตดวย แม

จะมการอกเสบเพยงเลกนอยหรอไมมการอกเสบเลย 38

•Epithelial cell

มความสนใจวา การตายของ epithelial cells

(apoptosis of epithelial cells) การบาดเจบของ epithelial

cells จากสาเหตทไมแนชด และการซอมแซมบาดแผล

ทผดปกต เปนตวกระตนใหเกด IPF หรอไม เนองจาก

กระบวนการ apoptosis เปนโปรแกรมการตายของเซลล

ทปราศจากการกระตน innate immune response39 โดย

ม 2 กลไก คอ กลไกจากภายนอก (extrinsic pathway) และ

กลไลจากภายใน (intrinsic pathway)

Eextrinsic pathway จะถกกระตนโดยสญญาณจาก

ภายนอก ผานทางแขนจบ (ligands) ของ tumor necrosis

factor receptor superfamily (เชน FasL, Fas/CD95)

ตวโปรตนทเกดขนหลงจากกระตนตวรบ (receptor) ไป

กระตน caspase-8, caspase-3 และ caspase-7 จะท�าให

กระบวนการตายเกดขน

Intrinsic pathway เกยวของกบการกระตนของ

proapoptotic Bcl-2 family members (เชน Bax) ซงจะท�าให

mitochondria หลง cytochrome c และสราง apoptosome

complex ซงจะไปกระตน caspase-9, caspase-3 และ

caspase-7 น�าไปสกระบวนการ cell apoptosis

Uhal และคณะ ไดแสดงใหเหนวาการตายของ

alveolar epithelial cells (AECs) มสวนเกยวของกบ

myofibroblasts ซงบรเวณทมกระบวนการ apoptosis น

จะพบวามการเพมขนของ p53, p21, bax และ caspase-3

แตมการลดลงของ bcl-2 ซงเปนตวตาน apoptosis 40 หลง

จากการเกด apoptosis จะท�าให basement membrane

ถกท�าลาย โดยท AECs หลง TGF-β1 ท�าใหมการเรยก

fibroblasts เขามาในบรเวณน และมการสราง fibroblast

growth factor (FGF) ซงกระตนการเกด fibroblast matrix41

• Epithelial/fibroblastic pathway : a model of

abnormal wound healing

หลงจากทมกระบวนการ apoptosis ทเปนจดเรม

ตนแลว การทมกระบวนการซอมแซมแผลทผดปกต มการ

ท�างานมากเกนไปของ fibroblast กเปนอกค�าอธบายกลไก

กอโรค IPF

ในผปวย IPF จะพบวาปรมาณ alveolar type-1 cells

(AT1) ลดลงไปมาก ในขณะทมการเพมขนของ alveolar

type-2 (AT2) ซงตามปกต AT2 จะเปลยนไปเปน AT1 แต

ในกรณ IPF ความสามารถในการเปลยนจาก AT2 เปน

AT1 ลดลง กระบวนการชวยเหลอในการซอมแซมปอดจาก


36


ภายนอก อาศย bone marrow-derived mesenchymal stem

cells (BMDMSC) ซงจะเปนตวตงตนในการเปลยนแปลง

ไปเปน AT1 และ AT2 แตเนองจากปรมาณของ BMDMSC

ลดลงตามอายทเพมขน ท�าใหการซอมแซมถงลมไมด มการ

เปลอยของ basement membrane เพราะไมมการเชอมตอ

ของ alveolar epithelium จะกระตนกระบวนการซอมแซม

ใหเกดขนอยางตอเนอง

ลกษณะเดนทส�าคญในจลพยาธสภาพคอ fibroblast

foci ซงเปนบรเวณทเปนกลมของ myxoid-appearing matrix

และการสะสมของ collagen-producing myofibroblasts จะพบ

ไดตงแตเยอหมปอด ขยายมาถงในเนอปอด42-43 มกจะพบ

foci บรเวณรอยตอระหวางเนอปอดปกตกบเนอปอดพงผด

เซลล myofibroblast เปนเซลลหลก มบทบาทส�าคญใน

การซอมแซมและท�าใหเกดพงผด เพราะเปนแหลงของการ

สราง collagen และ cytokines ใน IPF โดยท TGF-β เปน

ตวกระตนให fibroblasts เปลยนเปน myofibroblasts ผาน

กระบวนการ Smad3-dependent44

•Epithelial-to-mesenchymal transition

Epithelial-to-mesenchymal transition (EMT) เปน

กระบวนการท epithelial cells สญเสยลกษณะของ epithelial

function แตกลบมลกษณะและคณสมบตคลายคลงกบ

mesenchymal cells หลงจากทถกกระตนโดย TGF-βโดย

ผาน Smad-dependent signaling pathway45

จากการท�า immunohistochemical studies ในผปวย

ทเปนโรค IPF ตรวจพบ marker ของ epithelial cell และ

mesenchymal cell อยในเซลล alveolar type II (colocalizing)

ตวอยางไดแก thyroid transcription factor 1 (TTF-1),

prosurfactant protein B ท colocalized กบ α smooth

muscle actin (αSMA) และ marker prosurfactant protein

C colocalized กบ mesenchymal proteins N-cadherin,

αSMA, calponin 1 ซงความผดปกตทม colocalization น

ไมพบในปอดปกต 46-48

•Apoptosis resistance of fibroblasts/myofibroblasts

พบวา WNT5A signaling mediated pathway ม

บทบาทส�าคญ โดยมการกระต นการเพมจ�านวนของ

fibroblast และยบยงการเกด apoptosis ผาน noncanonical

WNT/β-catenin pathway ยงไปกวานน การพบเซลลท

ม αSMA-positive ปรมาณมาก มความสมพนธกบการ

เกด apoptosis resistance และพบวา myofibroblasts ม

apoptosis resistance ทสงกวา fibroblast49-50

จากการศกษาพบวา TGF-β1 สามารถปองกน

fibroblasts ไมใหเกดกระบวนการ apoptosis ทมาจากการ

กระตนของ plasminogen ผานการเพมของ plasminogen

activator-1 และยบยงการท�างานของ plasminogen51

TGF-β1 สามารถยบยงกระบวนการ apoptosis ของ

myofibroblastsทจะถกกระตนจาก IL-1β ทกดการท�างาน

ของ inducible nitric oxide synthase (iNOS) 52

•Cytokines and ECM accumulation

Cytokines และโปรตนตางๆ ถกหลงมาจาก epithelial

cells, fibroblasts และmyofibroblastsโดยท AECs เปนแหลง

ส�าคญในการสราง profibrogenic factors เชน TGF-β1,

platelet-derived growth factor, tumor necrosis factor-α

(TNF-α), endothelin-1 และ connective tissue growth

factor ซงเปนสวนส�าคญทท�าใหเกดการเคลอนยายของ

fibroblasts และการเพมจ�านวนทมากขน รวมถงการสราง

สะสม extracellular matrix (ECM)

การสะสม extracellular matrix (ECM) จะประกอบ

ไปดวย collagens, fibronectin, elastic fibers และ

proteoglycans ซงสมพนธกบการเปลยนโครงสรางท

ผดปกตไป

epithelial cells มการสราง tissue factors และตว

ยบยงการท�างานของ plasminogen ยงเปนการสนบสนนให

เกดการสราง ECM 53

บทสรปของพยาธก�าเนด IPF เปนโรคทมการด�าเนนโรคเพมไปเรอยๆ โดยท

พยาธก�าเนดของโรคยงไมชดเจน แตจากการศกษาตางๆ นน

พบวา apoptosis ของ AECs อาจจะเปนจดเรมตนในการขบ

เคลอนใหเกดโรค โดยมปจจยทางดานพนธกรรม และปจจย

กระตน เชน การสบบหร การตดเชอไวรส oxidative stress

และ hypoxia จะเพมการเกด apoptosis มากขน รวมถง


37

มากขนเรอยๆ เพราะมการใช Chest CT imaging ส�าหรบ

กลมโรค pulmonary embolism และ coronary artery

disease มากขน ถงแมวา IPF จะมความชกของโรคต�า

และประสทธภาพในการรกษายงไมดนก ท�าใหยงมความ

ไมแนนอนวาการคดกรองกลมเสยงสงตอโรค IPF ในกลม

ประชากรจะมผลลพธออกมาอยางไร แตกลบพบวา

subclinical IPF เป นปจจยเสยงในการเกด acute

exacerbation โดยเฉพาะอยางยงหลงการผาตด หรอ

invasive procedure57-59

•Slowly progressive IPF

ลกษณะการด�าเนนโรค จะคอยเปนคอยไป โดย

มการลดลงของหนาทของปอด (lung function) และมอาการ

หายใจเหนอยมากขน น�าไปสการเสยชวต โดยใชเวลาหลาย

ปหลงไดรบการวนจฉย คาเฉลยของการลดลงของหนาท

ปอด วดโดยใช FVC อยในชวง 0.13-0.21 L ตอป 60

•Rapidly progressive IPF

Selman และคณะ ไดอธบายถงลกษณะผปวย IPF ท

มการลดลงของหนาทปอดอยางรวดเรว คอใชเวลานอยกวา

6 เดอนหลงจากเรมมอาการ และมระยะเวลารอดชวตสนกวา

ในกลม slowly progressive IPF ซงชวงแรกถกพบในกลม

ผปวยทสบบหรจด แตมสงทนาสนใจคอ ผปวยกลมนมการ

แสดงออกของยน แตกตางจากกลม slowly progressive IPF

ดวย 61-62

•Acute exacerbations of IPF

ผปวยในกลมนจะทกขทรมานในชวงทโรคก�าเรบ

การจะบอกวาโรคก�าเรบนน มขอก�าหนดในการวนจฉยไว

5 ขอ ตามตารางท 1

การท basement membrane มชองโหวและกระบวนการ

ซอมแซมแผลทผดปกต ทงหมดนเปนโมเดลทใชอธบายใน

การเกดโรค IPF ซงมความส�าคญในการพฒนาการรกษา

ใหมๆ ในโรคน 54

ลกษณะการด�าเนนโรคในผปวย IPF ลกษณะการด�าเนนโรคในผปวย IPF มไดหลาย

รปแบบ ทงแบบการด�าเนนโรคอยางชาๆ (slowly progressive

IPF) การด�าเนนโรคอยางรวดเรว (rapidly progressive IPF)

และการด�าเนนโรคทมระยะก�าเรบ (acute exacerbation)

•Subclinical IPF

เปนชวงระยะทมอาการน�ามากอนประมาณ 1-2

ป กอนไดรบการวนจฉย และภาพถายรงสจะเหนกอนท

จะมอาการ แตยงไมลกษณะบงชชดเจน55 การด�าเนนโรค

จากชวงทยงไมมอาการมาจนถงชวงทเรมมอาการใชเวลา

หลายป ในกลมผปวยทไมมอาการ สามารถคนพบไดในผ

ปวยทมประวตครอบครวเปน FPF และโดยเฉพาะอยาง

ยงหากมประวตสบบหรรวมดวย57 การตดชนเนอปอดมา

ตรวจ จะพบลกษณะจลพยาธวทยาในหลายรปแบบ กลม

ผปวย subclinical IPF สามารถตรวจพบไดโดยการสงตรวจ

spirometry และการท�า computed tomography (CT) หาก

ใช high-resolution CT (HRCT) จะมความไวมากกวาการ

วดหนาทการท�างานของปอด (pulmonary function) และ

การทดสอบ cardiopulmonary exercise test56

ในปจจบน ไมทราบแนชดวาในกลมผปวยทตรวจ

พบโดยบงเอญ และกลม subclinical IPF จะมการตดตาม

และรกษาอยางไร เนองจากวาแนวโนมจะพบโดยบงเอญ


38


ลกษณะทางจลพยาธวทยา สวนใหญจะพบเปน

diffuse alveolar damage ซอนทบกบลกษณะของ UIP

แตกอาจพบแบบ organizing pneumonia และ extensive

fibroblastic foci ได 63-65

เนองจากมหลายสมมตฐานในการทจะหาสาเหต

ของการก�าเรบของโรค จากการท acute exacerbation

(AEx-IPF) มอาการแสดงคลายกบการตดเชอไวรสในทาง

เดนหายใจ ท�าใหมความสนใจวาการตดเชอไวรสน เปนตว

กระตนท�าใหเกดการก�าเรบขน แตในปจจบน มการศกษา

ทาง genomic-based technologies เพอหาบทบาทของ

ไวรสในการเกด AEx-IPF กลบพบวา การตดเชอไวรสนน

ไมใชสาเหตทพบบอยในการเกด AEx-IPF 66

การกระตนของระบบภมคมกน ความผดปกตของ

การแขงตวของเลอด และ oxidative stress มสวนท�าให

เกดพยาธสภาพของ AEx-IPF มการตรวจพบเซลลอกเสบ

(immune cells) เชน neutrophils, macrophages การตรวจ

พบสารอกเสบ (inflammatory mediators) เชน interleukin 6,

high mobility group protein B1, markers ของ coagulation/

fibrinolysis เชน protein C, thrombomodulin และ plasma

activator inhibitor-1 และ markers ของ oxidative stress

เชน thioredoxin 1 มปรมาณเพมขน67-69

•ปจจยเสยงและปจจยกระตนทกอใหเกด AEx-IPF

พบวา lower total lung capacity, lower forced vital

capacity (FVC) และ/หรอ lower diffusing capacity of the

lung for carbon monoxide (DLco) เพมความเสยงในการ

เกด AEx-IPF 70

ผปวยทมระดบความเหนอย MMRC score ≥ 2 หรอ

การพบลกษณะ fibrosis ใน HRCT รวมกบ emphysema

หรอ pulmonary hypertensionจะเพมความเสยงในการเกด

AEx-IPF 71

การท�าหตถการบางอยาง เชน bronchoscopy,

bronchoalveolar lavage (BAL) และการท�า pulmonary

resection ใน lung cancer สามารถกระตนการเกด AEx-IPF

ได 72-73

GERD เปนโรครวมทพบไดบอยในผปวย IPF ซง

อาจจะมสวนท�าใหเกดพยาธก�าเนด IPF จากม gastric acid

เขามาใน respiratory tree ในผปวยทม AEx-IPF บางราย

ตรวจพบระดบของ pepsin สงขนใน BAL fluid และมบาง

รายงานแนะน�าใหรกษา GERD ในผปวย IPF พบวาลดอตรา

การเสยชวต 74-76

•การรกษา AEx-IPF

แนวทางการรกษาลาสดแนะน�าใหใช supportive

care เปนหลกในการรกษา แตมค�าแนะน�าทมหลกฐานออน

ใหรกษาโดยการใช corticosteroids เชน prednisolone,

methylprednisolone ซงถกใชเปนสวนใหญในผปวยทม

AEx-IPF โดยนยมใชเปน pulse doses77

การให broad-spectrum antibiotics และ immuno-

suppressants (cyclosporine หรอ cyclophosphamide)

ตารางท 1. เกณฑการวนจฉยภาวะก�าเรบของ IPF

1. เคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค IPF

2. ไมสามารถอธบายสาเหตอาการทเลวลงหรอมอาการเหนอยมากขนภายใน 30 วน

3. HRCT พบ bilateral ground-glass ผดปกตทเกดใหม และ/หรอ consolidation ทพบมากขนจากลกษณะเสนหรอ

รงผงทมอยเดม

4. ไมพบหลกฐานการตดเชอในปอดจากการท�า endotracheal aspirate หรอการลางน�าหลอดลมถงลมปอด

5. ตดสาเหตอน ไดแก

• หวใจหองซายลมเหลว

•ลมเลอดอดตนในปอด

• พบสาเหตทกอใหเกดปอดอกเสบเฉยบพลน


39

อาจจะน�ามาใชรวมกบการให corticosteroids78 อยางไร

กตาม ประสทธภาพของการให immunosuppressants

ในการรกษา AEx-IPF ยงไมพบบทสรปทไดประโยชน

ชดเจน 79

มการศกษาขนาดเลกพบวาการให anticoagulation

ในผปวย IPF ชวยเพมอตราการรอดชวต ซงสวนใหญ

สมพนธกบการลดอตราเสยชวตในชวง AEx-IPF แตการ

ศกษานมขอจ�ากดทางดานสถต 80

การวนจฉย

•อาการและอาการแสดง

ผ ปวยสวนใหญมกมอาการเหนอยเวลาออกแรง

และไอแหง โดยสวนใหญอาการมกปรากฏตอนอายชวง

50-60 ป พบในเพศชายมากกวาเพศหญงเลกนอย81-83 ผปวย

อาจมไขต�าๆ หรอออนเพลยได แตพบไมบอย

•การตรวจรางกาย

สวนใหญจะไดยนเสยง fine bibasilar inspiratory

crackles (velcro rales) สวน clubbing จะพบประมาณ

50% ของผปวย สวนลกษณะอน จะพบในชวงทายของการ

ด�าเนนโรค เชน severe pulmonary hypertension และ

corpulmonale84

•Laboratory

สวนใหญไมจ�าเพาะ พบ ซดเลกนอย มการเพมขน

ของ ESR, CRP หรอมการเพมขนของ rheumatoid factor

และ antinuclear antibodies ซงพบประมาณ 30% ของ

ผปวย85

pulmonary function test จะพบลกษณะของ

restrictive ventilator defect มการลดลงของ total lung

capacity, functional residual capacity และ residual

volume แตในผปวยทสบบหร จะพบวาม obstructive

ventilator defect รวมดวย พบการลดลงของการแลกเปลยน

กาซ โดยพบวามการลดลงของ carbon monoxide diffusing

capacity หรอม hypoxemia ขณะท�า exercise testing86

ภาพรงสทรวงอก (Chest X-ray) มกพบลกษณะ bilateral reticular opacities เดน

บรเวณ periphery และ lower lobes

ในผปวยทการด�าเนนโรคมาก จะพบลกษณะ cystic

dilatation ของ distal air spaces ซงจะเหนบรเวณ periphery

ในรปแบบ honeycombingการลดลงของ parenchymal

compliance จะท�าใหเกด traction bronchiectasis ซงจะ

เหน airway ขยายตวและหนา ผปวยเกอบทงหมดจะสามารถ

วนจฉย ไดจากภาพรงสทรวงอก แตมผปวยบางคนเทานนท

ภาพรงสทรวงอกปกต ตองไดรบการวนจฉย จากการตดเนอ

ปอดไปตรวจทางจลพยาธวทยา87

ภาพรงสคอมพวเตอรทรวงอก (Chest computed tomography) การตรวจภาพรงสคอมพวเตอรทรวงอกเปนการ

สบคนทส�าคญในการวนจฉยลกษณะทส�าคญคอ patchy

peripheral reticular abnormalities with intralobular

linear opacities, irregular septal thickening, subpleural

honeycombing, and traction bronchiectasis

ซงลกษณะดงกลาวจะเดนบรเวณ lower lung

zones ปรมาณของลกษณะทเหนใน HRCT จะสมพนธกบ

ปรมาณและลกษณะของพงผด จากการตดชนเนอปอด และ

สมรรถภาพของปอด 88 ดงนน แพทยผรกษา สามารถใหการ

วนจฉย IPF ไดโดยไมตองท�าการตดชนเนอปอด 89-90

การตดชนเนอปอด (lung biopsy) การตดชนเนอปอดสงตรวจ ยงถอเปนมาตรฐาน

ในการใหการวนจฉย การตดชนเนอปอดตรวจ ตองการชน

เนอปอดขนาดใหญ ดงนน การท�า transbronchial biopsies

จะใชเฉพาะการแยกโรคทเลยนแบบ IPF

Surgical lung biopsy อาจจะใชวธ thoracotomy

หรอ video-assisted หรอ thoracoscopic techniques การ

ตดชนเนอจะตดมาจากหลายบรเวณ การหตถการน สามารถ

ท�าในผ ปวยทใสเครองชวยหายใจได แตอาจจะมภาวะ

แทรกซอน เชน prolonged bronchopleural fistulas และ

post-thoracotomy pain 91-92


40


การรกษา การดแลรกษาผปวย IPF จะอางองจากค�าแนะน�า

ของ American Thoracic Society (ATS) และ European

Respiratory Society (ERS)

Anti-inflammatory or immunosuppressive Agents

•Corticosteroid monotherapy

Cochrane reviews แสดงใหเหนวาหลกฐานคอนขาง

ออน ทจะสนบสนนการใช corticosteroids ในผปวย IPF

วาไดประสทธภาพ93 แตกไมมขอมลทใดเลยทจะไมมการ

ใช corticosteroids ดงนน การรกษาทยงไมมทางเลอกอน

การให corticosteroids มกพจารณาใชในกลม nonspecific

interstitial pneumonia หรอ ม acute exacerbation ของ

IPF 94

การใช high-dose prednisolone ในการรกษา พบ

วามความสมพนธกบผลขางเคยง ไดแก hyperglycemia

requiring insulin, myopathy, exacerbation of hypertension

และการเกด accelerated osteoporosis 95

•Azathioprine

Azathioprine จะท�าหนานยบยงการเพมของ

T-cells และ B cells และลดปรมาณ monocytes และ

granulocytes ในกระแสเลอด มการศกษาขนาดเลกพบวา

การใช azathioprine รวมกบ prednisolone พบวาสามารถ

แกไขเรอง lung volumes และ gas exchange ได 96 และ

จากการวเคราะหขอมลของการศกษาแบบ prospectively

ใน randomized double-blind controlled เทยบระหวาง

azathioprine/prednisolone กบ prednisolone/placebo

พบแนวโนมจะชวยในเรองของอตราการรอดชวต แตยงไมม

ความส�าคญทางดานสถต 97 ขณะนก�าลงท�าการศกษาอย คง

ตองรอผลการศกษาอกครง แตยงไมมค�าแนะน�าในการให

azathioprine รวมกบ prednisolone ในตอนน

•Cyclophosphamide

Cyclophosphamide เปนยาในกล ม cytotoxic

chemotherapeutic agent มการน�ามาใชรกษา IPF โดยใช

รวมกบ prednisolone ส�าหรบการศกษา cyclophosphamide

นน ยงไมมการศกษาแบบ prospective แตมการศกษา

แบบ retrospective พบวาการใช cyclophosphamide/

prednisolone เทยบกบ prednisolone อยางเดยว อตราตาย

ไมมความแตกตางกน ดงนนจงไมแนะน�าใหใช 98

•Everolimus

Everolimus เปนยาทดดแปลงมาจาก rapamycin

ซงเปนยาทยบยงการเพมจ�านวน กดภมตานทาน และยบยง

การเพมขนของ fibroblast ปจจบนยานน�ามาใชในการปองกน

transplant rejection จากสมมตฐานทวายา everolimus

นาจะปลอดภยและมประสทธภาพตอการรกษา IPF จงได

มการน�ามาศกษาเปน randomized, placebo-controlled ผล

ปรากฏวาฝงทใชยา everolimus การด�าเนนโรคเลวลงอยาง

รวดเรวเมอเทยบกบกลมควบคม จากการทผปวยไมสามารถ

ทนตอผลขางเคยงไดท�าใหหยดการใชยาระหวางการศกษา

จากการศกษานไมสามารถสรปประสทธภาพของ everolimus

และมแนวโนมวาจะเกดอนตราย 99

Anticoagulants and the coagulation cascade

•Warfarin/heparin/prednisolone

มการศกษาขนาดเลกในญปน แตเปน open-label

study พบวามอตราการรอดชวตทดขนในกลมผปวยทใช

anticoagulation therapy เมอเทยบกบไมใช และพบวา

สามารถลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลในชวง acute

exacerbation รวมถงชะลอการลดลงของสมรรถภาพปอด

ดวย แตการศกษานมขอจ�ากดหลายอยาง ท�าใหหลกฐาน

ทางสถตยงออน และไมน�ามาเปนค�าแนะน�าใน guideline 100

ตอมามการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกา กลบพบ

วา warfarin มความสมพนธกบการเพมของอตราการตาย

ในผปวย IPF ทไมมขอบงชในการใช warfarin ดงนนขอสรป

ในขณะนคอ ไมแนะน�าใหใชในการรกษา 101

Endothelin receptor antagonists and vasodilators

การศกษาพบวา endothelin-1 มบทบาทส�าคญ

ในการกระตน การเพมจ�านวนของ fibroblast, การพฒนา

เปน myofibroblast, การสราง collagen และการแบงตวของ

epithelial cell


41

•Bosentan

Bosentan เปนยากล ม endothelin receptor

antagonist มการศกษาใหญ 2 การศกษา เปน blinded,

randomized ชอวา BUILD-1 และ BUILD-3 แตพบวาไม

สามารถแกไขผลลพธของการด�าเนนโรคได 102

•Sildenafil

Sildenafil เปน phosphodiesterase type-5 (PDE5)

inhibitor ท�าใหเกด pulmonary vasodilation สามารถแกไข

ภาวะ ventilation-perfusion matching ใน IPF เนองจาก

การรายงานผปวย IPF ทไดรบการท�า lung transplantation

พบวามภาวะ pulmonary artery hypertension (PAH) ซง

ภาวะนท�าใหอตราการรอดชวตลดลง

การศกษาขนาดเลกไดใหผปวยรบประทาน sildenafil

ขนาด 25-50 มลลกรม 3 ครงตอวน นาน 3 เดอน พบ

วาคา 6MWD ดขน103 จงมการศกษาตอมา เปนการ

ศกษาขนาดใหญชอ STEP-IPF ศกษาแบบ double-blind,

placebo-controlled-randomized โดยใหรบประทานยา

sildenafil เทยบกบ ยาหลอกพบวา primary outcome (20%

ของ 6MWD ท 12 สปดาห) ไมพบความแตกตางทางสถต

แตมการเปลยนแปลงเลกนอยใน secondary outcomeไดแก

arterial oxygenation, DLCO, ระดบความเหนอย และ

คณภาพชวต 104-106

ดงนนขณะนยงไมมขอมลมากพอทจะสนบสนน

ใหใชยา sildenafil ในการรกษา IPF

Antifibrotics and cytokine/kinase inhibitors

•Interferon-gamma

การด�าเนนโรคจากการอกเสบพฒนาไปเปนพงผด

เกดจากการเปลยนจาก Th1 ไปยง Th2 ซงจะกระตน

fibroblasts และมการสะสมของ ECM

In t e r f e r on -gamma ( IFN -gamma) เป น

immunoregulatory cytokine ทท�าหนาทจ�ากดการเพม

จ�านวนของ fibroblast และการสราง collagen โดยตรงดง

นนการใช IFN-gamma จะท�าใหเกดความสมดลในการเพม

Th1

ในชวงแรก มการศกษาขนาดเลก ศกษาการให

IFN-gamma รวมกบ prednisolone กบการให prednisolone

เพยงอยางเดยว พบวา total lung capacity ดขนในกลม

ทไดรบ IFN-gamma 107

แตการศกษาไมนานมาน คอ INSPIRE trial เปนการ

ศกษาแบบ randomized double-blinded placebo-

controlled trial ไมพบประโยชนในแง primary outcome คอ

survival benefit ในผปวย IPF 109

เนองจาก Cochrane ไดรวบรวมขอมลจากทงสอง

การศกษา พบวาไมมความแตกตางระหวางกลมไดยาและ

ไมไดยา 110

ดงนนปจจบนกยงไมแนะน�าใหใชในการรกษา IPF

•Imatinib

Imatinibเปนยากลม anti-proliferation protein

tyrosine kinase inhibitor of PDGFR and c-kit ซง

PDGFR (platelet-derived growth factor receptor) มความ

ส�าคญในการชกน�าและแบงตวของ myofibroblast ซงจาก

การศกษาพบวา PDGFR mRNA มปรมาณเพมขนในปอด

ของผปวย IPF 110

พบวา Imatinib ปองกนการเกด fibrinogenesis ใน

bleomycin-induced fibrosis, radiation-induced fibrosis

และ asbestos-induced fibrosis ในโมเดลของสตวทดลอง

ในการศกษาในคน ม 2 การศกษาทน�า imatinib

มาใชและเทยบกบยาหลอก กลบไมพบวาไดประโยชนทง

ในแงของ อตราการรอดชวตและการเปลยนแปลงของ FVC

แตพบผลขางเคยง ไมวาจะเปนผน การถายเหลว ตบอกเสบ

กลามเนอออนแรง จงยงไมน�ายานมาใชในปจจบน111-112

Antifibrotic/anti-inflammatory/antioxidants

•Pirfenidone

Pirfenidoneเปนยาเพยงตวเดยวทไดรบการยอมรบ

ในทางคลนก เพอใชรกษา IPF โดยยาตวนท�าหนาทตาน

การอกเสบ และ antioxidant ทจะยบยงการเปลยนแปลงของ

growth factor-β และยาตวนท�าหนาท antifibrotic โดยยบยง

การเพมจ�านวนและการสะสม extracellular matrix


42


การศกษาทแสดงถงผลนาพงพอใจ เปนการศกษาท

ญปน การศกษานเปน randomized, double-blind, placebo-

controlled, multicenter โดย Taniguchi และคณะ ในการ

ให pirfenidone ในอตราสวน 2:1:2 (1,800 mg/day, 1,200

mg/day, ยาหลอก) ใหกบผปวย 275 คน นาน 52 สปดาห

พบวาผลของ primary endpoint คอการเปลยนแปลงของ

lung vital capacity ไดผลชดเจนทางสถต 113 และพบวาตอง

หยดการศกษาท 9 เดอน (ก�าหนด 1 ป) เนองมาจากพบวา

ผปวยทไดยาหลอก มอาการก�าเรบมากกวาผปวยกลมทได

pirfenidone 1,800 mg/day 114

ในการศกษาตอมา คอ CAPACITY (Clinical Studies

Assessing Pirfenidone in IPF: Research of Efficacy and

Safety Outcomes) ประกอบดวย 2 การศกษาใหญ (004

และ 006) โดยท�าการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกา ยโรป

และออสเตรเลย ซงผล primary end-point (การเปลยนแปลง

FVC % predicted จากตงตนจนถงสปดาหท 72) แตกตาง

กน คอ กลมหนงไดผล แตอกกลมหนงไมไดผล 115

การศกษาชอ ASCEND (the Assessment of

Pirfenidone to Confirm Efficacy and Safety in Idiopathic

Pulmonary Fibrosis) เปน randomized, double-blind,

placebo-controlled trial ไดดดแปลงการศกษามาจาก

CAPACITY ผลการศกษา พบวา กลมทไดยา pirfenidone

มสดสวนลดลง ในแงของการเปลยนแปลง FVC% predicted

ทดอยลง เมอเทยบกบยาหลอก และพบวาชะลอการลดลง

ของการทดสอบ 6-minute walk distance รวมถงมการเพม

ขน progession-free survival แตไมพบความแตกตางใน

เรองของ dyspnea score หรออตราการเสยชวตไมวาจาก

สาเหตใดกตาม สวนผลขางเคยงของยาทพบ จะพบทาง

ดานทางเดนอาหาร และทางผวหนงเปนสวนใหญ แตไมมาก

พอทจะไมสามารถใชยาตอได ซงขอสรปของการศกษานคอ

pirfenidone สามารถลดการด�าเนนของโรค โดยสะทอนมา

จาก lung function, exercise tolerance, และ progression-

free survival ในผปวย IPF 116

ปจจบน US Food and Drug Administration

(FDA) ยงไมอนมตในการใช โดยอางองจากการศกษา

CAPACITY แตในขณะเดยวกนในประเทศญปนและประเทศ

อนเดย รวมถงฝงยโรป โดย European Medicine Agency

(EMA) อนมตใหใชในผปวยกลม mild-to-moderate IPF

โดยอางองจากการศกษาในประเทศญปน และ Cochrane

review อยางไรกตาม ATS/ERS/JRS/ALAT guideline ให

ค�าแนะน�าเปน weak to recommendation เนองจากราคา

สง และมผลขางเคยง แตแนวโนมการชะลอการลดลงของ

สมรรถภาพปอดนอย

Antioxidant/immunosuppressant/anti-inflammatory

therapies

•N-acetylcysteine (NAC)

NAC เปนยาตงตนส�าหรบ antioxidant glutathione

ซงพบวาขาดสาร glutathione ในปอดของผปวย IPF จาก

กลไกนดเหมอนวา NAC นาจะเปนความหวงในการรกษา

ผปวย IPF จากการให glutathione ทดแทน เพอแกไข

ในแงใหความสมดลระหวาง oxidant/anti-oxidantกบการเกด

oxidative injury ทน�าไปสกระบวนการซอมแซมแผล

ในการศกษาแบบ non-randomized prospective

ในผปวยจ�านวน 18 คน พบวาการให NAC รวมกบการรกษา

corticosteroid±immunomodulator ท�าใหการท�างานของ

ปอดดขน 117

การศกษาชอ IFIGENIA เปนการศกษาแบบ pros-

pective randomize ในผปวย 155 คน เทยบระหวางการ

ให NAC กบยาหลอก เพมเตมรวมกบการรกษาโดยใช

prednisolone + azathioprine ณเวลาท 12 เดอน พบวาการ

ใช NAC สามารถชะลอการลดลงของ vital capacity และ

DLCO แตไมพบประโยชนในแงอตราการรอดชวต 118

การศกษาอกอนหนงทชอ PANTHER-IPF เปน

การศกษาประเมนเรองประสทธภาพของการรกษาทใช

prednisolone + azathioprine + NAC เทยบกบ NAC เพยง

อยางเดยว เทยบกบ ยาหลอก หลงจากรกษาผปวยจ�านวน

155 คนจากทวางแผนไว 390 คน ตองหยดการศกษาทให

ยาแบบผสม เพราะพบวาการใหยา 3 ตวกลบมอตราการตาย

การนอนโรงพยาบาล และผลขางเคยงรนแรง ทมปรมาณสง


43

ขนอยางชดเจน และไมแสดงถงการชวยในแงหนาทปอดให

ดขน 119

Adjunctive treatment of gastroesophageal reflux

พบวาอบตการณการเกด gastroesophageal reflux

(GER) ทงมอาการและไมมอาการ พบในผปวย IPF ประมาณ

ถง 88%120 ซงสมมตฐานวาการบาดเจบของเนอปอด

เกดจากการส�าลกปรมาณนอยๆ ซ�าๆ ซงเปนตวกระตนให

เกดพงผด

มการศกษาแบบ observational ในผปวย IPF จ�านวน

204 รายจาก 2 สถาบน พบวาการใหยารกษา GER มผล

ชวยใหอตราการรอดชวตดขน และลดคะแนนพงผดจากภาพ

HRCT (HRCT fibrosis score) 121

ดงนนมการแนะน�าวาการรกษา GER จะมประโยชน

ในผปวย IPF

Lung transplantation

ในปจจบน การรกษาทชวยเพมอตราการรอดชวต

ของผปวย IPF คอการเปลยนปอด (lung transplantation)

ในการศกษาผปวย 46 ราย พบวาอตราการรอดชวตเพม

ขน 79% หลงผาตดเปลยนปอด 1 ป และสดสวนความเสยง

ลดลงเมอเทยบกบผปวยทยงไมไดรบการผาตดเปลยนปอด

ประมาณ 75% แตผลขางเคยงระยะยาวหลงผาตดเปลยน

ปอดคอ ภาวะการตดเชอ เนองจากตองไดรบยากดภมคมกน

รวมถง ภาวะเนอเยอตอตานแบบฉบพลนและเรอรง และ

ภาวะหลอดลมตบ (airway stenosis) 122

โดยทวไป อายทใชตดสนในการผาตดเปลยนปอดคอ

65 ป แตกมขอยกเวน โดยขนกบโรครวม และ functional

capacity

ในปจจบนนยมท�าผาตดเปลยนปอด 2 ขาง มากกวา

การผ าตดเปลยนปอดขางเดยว มาจากขอมลจาก

International Society for Heart and Lung Transplantation

แสดงขอมลตงแต มกราคม พ.ศ. 2543 ถง มถนายน พ.ศ.

2543 ด 1 และ 5 ปอตรารอดชวต พบวา การผาตดเปลยน

ปอดขางเดยว พบทรอยละ 76 และ 45 ในขณะทการผาตด

เปลยนปอด 2 ขาง พบทรอยละ 77 และ 52.5 123 ตามล�าดบ

ในขอแนะน�าแนวทางของการผาตดเปลยนปอด

จะด carbon monoxide diffusing capacity (DLco)

นอยกวา 35%-39% predicted การลดต�าลงของออกซเจน

(desaturation) ขณะท�า 6MWT นอยกวา 88% และการลด

ลงของ FVC 10% หรอมากกวา เมอเทยบในระยะเวลา 6-12

เดอน แตถงกระนน ขอแนะน�าในแนวทางการสงตอ และ

ขนทะเบยนส�าหรบการผาตดเปลยนปอดโดย International

Society for Heart and Lung Transplantation แนะน�าใหสง

ผปวย IPF ทจะท�าการผาตดเปลยนปอดใหไดรบการประเมน

อยางเนนๆ โดยอาศย FVC เปนตวประเมน 124

บทสรป ในชวง 10 ปทผานมา มความพยายามศกษาพยาธ

สรรวทยา และพยาธก�าเนดของโรค IPF และการคนพบใหมๆ

น�าไปสการคนควา แนวทางการรกษาผปวยในแนวทางใหม

มากขน125 เนองจากวาการรกษาในอดตมกไมคอยไดผล

มากนก และในปจจบนการรกษา เรมมประสทธภาพมาก

ขน ซงเปนความหวงในการรกษา และการพฒนาแนวทาง

การรกษารปแบบใหมทกแงมม โดยเรมมการวจยทไดผลท

ดขนออกมาเรอยๆ และหวงวาการรกษาจะมประสทธภาพ

มากขนในอนาคต

เอกสารอางอง1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. idiopathic

pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for

diagnosis and management. Am J Respir Crit Care

Med 2011; 183:788.

2. Selman M, King TE, Pardo A. Idiopathic pulmonary

fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about

its pathogenesis and implications for therapy. Ann

Intern Med 2001; 134:136-51.

3. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary

fibrosis: diagnosis and treatment. International

consensus statement. American Thoracic Society

(ATS), and the European Respiratory Society

(ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161

:646.


44


4. Gruden JF, Panse PM, Leslie KO, et al. UIP diag-

nosed at surgical lung biopsy, 2000-2009: HRCT

patterns and proposed classification system. AJR

Am J Roentgenol 2013; 200:W458.

5. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, et al. Incidence

and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am

J Respir Crit Care Med 2006; 174:810.

6. Fernández Pérez ER, Daniels CE, Schroeder DR,

et al. Incidence, prevalence, and clinical course of

idiopathic pulmonary fibrosis: a population-based

study. Chest 2010; 137:129.

7. Homer RJ, Elias JA, Lee CG, Herzog E. Modern

concepts on the role of inflammation in pulmo-

nary fibrosis. Arch Pathol Lab Med 2011; 135:

780-8.

8. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary

fibrosis: clinical relevance of pathologic classifi-

cation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157

:1301.

9. Borchers AT, Chang C, Keen CL, et al. Idiopathic

pulmonary fibrosis-an epidemiological and patho-

logical review. Clin Rev Allergy Immunol 2011;

40:117-34.

10. Thannickal VJ, Toews GB, White ES, et al.

Mechanisms of pulmonary fibrosis. Annu Rev Med

2004; 55:395-417.

11. Rennard SI, Stier LE, Crystal RG. Intracellu-

lar degradation of newly synthesized collagen.

J Invest Dermatol 1982; 79Suppl 1:77s.

12. Birkedal-Hansen H, Moore WG, Bodden MK,

et al. Matrix metalloproteinases: a review. Crit Rev

Oral Biol Med 1993; 4:197.

13. Raghu G, Striker LJ, Hudson LD, Striker GE.

Extracellular matrix in normal and fibrotic human

lungs. Am Rev Respir Dis 1985; 131:281.

14. Kaarteenaho-Wiik R, PääkköP, Herva R, Risteli J,

Soini Y. Type I and III collagen protein precursors

and mRNA in the developing human lung. J Pathol

2004; 203:567.

15. Marshall RP, McAnulty RJ, Laurent GJ. The

pathogenesis of pulmonary fibrosis: is there a

fibrosis gene? Int J Biochem Cell Biol 1997; 29

:107.

16. Naik PK, Moore BB. Viral infection and aging as

cofactors for the development of pulmonary fibrosis.

Expert Rev Respir Med 2010; 4:759-71.

17. Wang Y, Kuan PJ, Xing C, et al. Genetic defects

in surfactant protein A2 are associated with pul-

monary fibrosis and lung cancer. Am J Hum Genet

2009; 84:52.

18. Lawson WE, Grant SW, Ambrosini V, et al. Genetic

mutations in surfactant protein C are a rare cause

of sporadic cases of IPF. Thorax 2004; 59:977-80.

19. VanMoorsel CH, Van Oosterhout MF, Barlo NP,

et al. Surfactant protein C mutations are the basis

of a significant portion of adult familial pulmonary

fibrosis in a dutch cohort. Am J RespirCrit Care

Med 2010; 182:1419.

20. Bullard JE, Nogee LM. Heterozygosity for ABCA3

mutations modifies the severity of lung disease

associated with a surfactant protein C gene

(SFTPC) mutation. Pediatr Res 2007; 62:176.

21. Markart P, Ruppert C, Wygrecka M, et al. Sur-

factant protein C mutations in sporadic forms of

idiopathic interstitial pneumonias. Eur Respir J

2007; 29:134-7.

22. Wang Y, Kuan PJ, Xing C, et al. Genetic defects

in surfactant protein A2 are associated with

pulmonary fibrosis and lung cancer. Am J Hum

Genet 2009; 84:52-9.


45

23. Seibold MA, Wise AL, Speer MC, Steele MP, Brown

KK, et al. A common MUC5B promoter polymor-

phism and pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2011;

364:1503-12.

24. Liu T, Ullenbruch M, Young Choi Y, et al.

Telomerase and telomere length in pulmonary

fibrosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2013; 49:260.

25. Snider GL. Interstitial pulmonary fibrosis. Chest

1986; 89(3 Suppl):115S.

26. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, et al. Histopath-

ologic variability in usual and nonspecific interstitial

pneumonias. Am J RespirCrit Care Med 2001;

164:1722-7.

27. Bitterman PB, Rennard SI, Keogh BA, et al. Famil-

ial idiopathic pulmonary fibrosis. Evidence of lung

inflammation in unaffected family members. N Engl

J Med 1986; 314:1343-7.

28. Parra ER, Kairalla RA, Ribeiro de Carvalho

CR, Eher E, Capelozzi VL. Inflammatory cell

phenotyping of the pulmonary interstitium in

idiopathic interstitial pneumonia. Respiration 2007;

74:159-69.

29. Papiris SA, Kollintza A, Karatza M, et al. CD8+

T lymphocytes in bronchoalveolar lavage in

idiopathic pulmonary fibrosis. J Inflamm (Lond)

2007; 4:14.

30. Song E, Ouyang N, Hörbelt M, Influence of alter-

natively and classically activated macrophages

on fibrogenic activities of human fibroblasts. Cell

Immunol 2000; 204:19-28.

31. Gauldie J. Inflammatory mechanisms are a

minor component of the pathogenesis of idiopathic

pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med

2002; 165:1205-6.

32. Piguet PF. Inflammation in idiopathic pulmonary

fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

1037.

33. Wilson MS, Wynn TA. Pulmonary fibrosis:

pathogenesis, etiology and regulation. Mucosal

Immunol 2009; 2:103-21.

34. Veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, et al. BAL

findings in idiopathic nonspecific interstitial pneu-

monia and usual interstitial pneumonia. Eur Respir

J 2003; 22:239-44.

35. Sakaguchi S, Yamaguchi T, Nomura T, Ono M.

Regulatory T cells and immune tolerance. Cell

2008; 133:775-87.

36. Du G, Jin L, Han X, et al. Naringenin: a potential

immunomodulator for inhibiting lung fibrosis and

metastasis. Cancer Res 2009; 69:3205-12.

37. Collard HR, Ryu JH, Douglas WW, et al. Combined

corticosteroid and cyclophosphamide therapy does

not alter survival in idiopathic pulmonary fibrosis.

Chest 2004; 125: 2169-74.

38. Strieter RM. Inflammatory mechanisms are not a

minor component of the pathogenesis of idiopathic


2002; 165:1206-7.

39. Danial NN, Korsmeyer SJ. Cell death: critical

control points. Cell 2004; 116:205-19.

40. Plataki M, Koutsopoulos AV, Darivianaki K,

Delides G, Siafakas NM, Bouros D. Expression of

apoptotic and antiapoptotic markers in epithelial

cells in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005;

127: 266-74.

41. Khalil N, Xu YD, O’Connor R, Duronio V. Prolife-

ration of pulmonary interstitial fibroblasts is

mediated by transforming growth factor-beta1-

induced release of extracellular fibroblast growth

factor-2 and phosphorylation of p38 MAPK and

JNK. J Biol Chem 2005; 280:43000-9.

42. Calabrese F, Giacometti C, Lunardi F, Valente M.

Morphological and molecular markers in idiopathic


46


pulmonary fibrosis. Expert Rev Respir Med 2008;

2:505-20.

43. Cool CD, Groshong SD, Rai PR, Fibroblast foci

are not discrete sites of lung injury or repair: the

fibroblast reticulum. Am J Respir Crit Care Med

2006; 174:654-58.

44. Hu B, Wu Z, Phan SH. Smad3 mediates trans-

forming growth factor-beta-induced alpha-smooth

muscle actin expression. Am J Respir Cell Mol Biol

2003; 29:397-404.

45. Plataki M, Koutsopoulos AV, Darivianaki K, et al.

Expression of apoptotic and antiapoptotic markers

in epithelial cells in idiopathic pulmonary fibrosis.

Chest 2005; 127:266-74.

46. Kim KK, Kugler MC, Wolters PJ, et al. Alveolar

epithelial cell mesenchymal transition develops in

vivo during pulmonary fibrosis and is regulated by

the extracellular matrix. Proc Natl Acad Sci USA

2006; 103:13180-5.

47. Marmai C, Sutherland RE, Kim KK, et al. Alveolar

epithelial cells express mesenchymal proteins in

patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J

Physiol Lung Cell Mol Physiol 2011; 301:71-8.

48. WillisBC, LieblerJM, Luby-PhelpsK, et al. Induc-

tionofepithelial- mesenchymal transition in alveolar

epithelial cells by transforming growth factor-β1:

potential role in idiopathic pulmonary fibrosis. Am

J Pathol 2005; 166:1321-32.

49. Moodley YP, Caterina P, Scaffidi AK, et al. Com-

parison of the morphological and biochemical

changes in normal human lung fibroblasts and fibro-

blasts derived from lungs of patients with idiopathic

pulmonary fibrosis during FasL-induced apoptosis.

J Pathol 2004; 202:486-95.

50. Arora PD, McCulloch CA. The deletion of trans-

forming growth factor-beta-induced myofibroblasts

depends on growth conditions and actin organi-

zation. Am J Pathol 1999; 155:2087-99.

51. Horowitz JC, Rogers DS, Simon RH, Sisson

TH, Thannickal VJ. Plasminogen activation

induced pericellularfibronectin proteolysis promotes

fibroblast apoptosis. Am J Respir Cell Mol Biol

2008; 38:78-87.

52. Zhang HY, Phan SH. Inhibition of myofibroblast

apoptosis by transforming growth factor beta(1).

Am J Respir Cell MolBiol 1999; 21:658-65.

53. Gharaee-Kermani M, Hu B, Phan SH, Gyetko

MR. The role of urokinase in idiopathic pulmonary

fibrosis and implication for therapy. Expert Opin

Investig Drugs 2008; 17:905-16.

54. JIN Hua-liang and DONG Jing-cheng. Pathogen-

esis of idiopathic pulmonary fibrosis: from initial

apoptosis of epithelial cells to lung remodeling?

Chin Med J 2011; 124:4330-8.

55. Nagai S, Nagao T, Kitaichi M, Izumi T. Clinical

courses of asymptomatic cases with idiopathic

pulmonary fibrosis and a histology of usual intersti-

tial pneumonia. Eur Respir J 1998; 11:131s.

56. Rosas IO, Ren P, Avila NA, et al. Early interstitial

lung disease in familial pulmonary fibrosis. Am J

Respir Crit Care Med 2007; 176:698-705.

57. Chida M, Ono S, Hoshikawa Y, Kondo T. Subclinical

idiopathic pulmonary fibrosis is also a risk factor of

postoperative acute respiratory distress syndrome

following thoracic surgery. Eur J Cardiothorac

Surg 2008; 34:878-81.

58. Jun A, Yoshinori K, Park J, et al. Clinically occult

subpleural fibrosis and acute interstitial pneumonia

a precursor to idiopathic pulmonary fibrosis? Res-

pirology 2008; 13:408-12.

59. Takeda A, Enomoto T, Sanuki N, et al. Acute

exacerbation of subclinical idiopathic pulmonary

fibrosis triggered by hypofractionated stereotactic

body radiotherapy in a patient with primary lung


47

cancer and slightly focal honeycombing. Radiat

Med 2008; 26:504-7.

60. King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, Brown K,

Cherniack RM. Predicting survival in idiopathic

pulmonary fibrosis. Scoring system and survival

model. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:

1171-81.

61. Selman M, Carrillo G, Estrada A, et al. Accelerated

variant of idiopathic pulmonary fibrosis: clinical

behavior and gene expression pattern. PLoS One

2007; 2:e482.

62. Boon K, Bailey NW, Yang J, Molecular phenotypes

distinguish patients with relatively stable from pro-

gressive idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). PLoS

One 2009; 4:e5134.

63. Churg A, Muller NL, Silva CI, Wright JL. Acute

exacerbation (acute lung injury of unknown cause)

in UIP and other forms of fibrotic interstitial

pneumonias. Am J Surg Pathol 2007; 31:277-84.

64. Parambil JG, Myers JL, Ryu JH: Histopatho-

logic features and outcome of patients with acute

exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis

undergoing surgical lung biopsy. Chest 2005;

128:3310-15.

65. Rice AJ, Wells AU, Bouros D, et al. Terminal

diffuse alveolar damage in relation to interstitial

pneumonias. An autopsy study. Am J Clin Pathol

2003; 119:709-14.

66. Wootton SC, Kim DS, Kondoh Y, Viral infection

in acute exacerbation of idiopathic pulmonary

fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:

1698-702.

67. Collard HR, Calfee CS, Wolters PJ, Matthay

MA, Kim DS: Plasma biomarker profiles in acute

exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Am

J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2010; 299:L3-L7.

68. Ebina M, Taniguchi H, Miyasho T, Gradual increase

of high mobility group protein b1 in the lungs after the

onset of acute exacerbation of idiopathic pulmonary

fibrosis. Pulm Med 2011; 91:6486.

69. Iwata Y, Okamoto M, Hoshino T, Elevated levels

of thioredoxin 1 in the lungs and sera of idiopathic

pulmonary fibrosis, non-specific interstitial pneumo-

nia and cryptogenic organizing pneumonia. Intern

Med 2010; 49:2393-400.

70. Song JW, Hong SB, Lim CM, Koh Y, Kim DS.Acute

exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: in-

cidence, risk factors and outcome. Eur Respir J

2011; 37:356-63.

71. Suzuki H, Sekine Y, Yoshida S, et al. Risk of

acute exacerbation of interstitial pneumonia after

pulmonary resection for lung cancer in patients with

idiopathic pulmonary fibrosis based on preoperative

hight-resolution computed tomography. Surgery

Today 2011; 41:914-21.

72. Hiwatari N, Shimura S, Takishima T, Shirato K.

Bronchoalveolar lavage as a possible cause of

acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis patients. Tohoku J Exp Med 1994; 174:379-86.

73. Sakamoto K, Taniguchi H, Kondoh Y, Acute

exacerbation of IPF following diagnostic bron-

choalveolar lavage procedures. Respir Med 2012;

106:436-442.

74. Tobin RW, Pope CE, Pellegrini CA, et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients

with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir

Crit Care Med 1998; 158:1804-8.

75. Lee JS, Ryu JH, Elicker BM, et al. Gastro-

esophageal reflux therapy is associated with

longer survival in patients with idiopathic


2011; 184:1390-4.


48


76. Raghu G, Yang ST, Spada C, Hayes J, Pellegrini

CA. Sole treatment of acid gastroesophageal

reflux in idiopathic pulmonary fibrosis: a case series.

Chest 2006; 129:794-800.

77. Ambrosini V, Cancellieri A, Chilosi M, et al. Acute

exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: report

of a series. Eur Respir J 2003; 22:821-6.

78. Agarwal R, Jindal SK: Acute exacerbation of

idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review.

Eur J Intern Med 2008; 19:227-35.

79. Morawiec E, Tillie-Leblond I, Pansini V, et al.

Exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis

treated with corticosteroids and cyclophosphamide

pulses. Eur Respir J 2011, 38:1487-9.

80. Kubo H, Nakayama K, Yanai M, et al. Anticoagulant

therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest

2005; 128:1475-82.

81. Michaelson JE, Aguayo SM, Roman J. Idio-

pathic pulmonary fibrosis: a practical approach for

diagnosis and management. Chest 2000; 118:

788- 94.

82. Turner-Warwick MB, Burrows B, Johnson A.

Cryptogenic fibrosingalveolitis: clinical features and

their influence on survival. Thorax 1980; 35: 171-80.

83. Crystal RG, Fulmer JD, Roberts WC, Idiopathic

pulmonary fibrosis: clinical, histologic, radiographic,

physiologic, scintigraphic, cytologic, and biochemi-

cal aspects. Ann Intern Med 1976; 85:769-88.

84. Turner-Warwick MB, Burrows B, Johnson A.

Cryptogenic fibrosingalveolitis: clinical features and

their influence on survival. Thorax 1980; 35:171-80.

85. Michaelson JE, Aguayo SM, Roman J. Idio-

pathic pulmonary fibrosis: a practical approach for

diagnosis and management. Chest 2000; 118:

788-94.

86. Marciniuk DD, Gallagher CG. Clinical exercise

testing in interstitial lung disease. Clin Chest Med

1994; 15:287-303.

87. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and

treatment: international consensus statement. Am

J Respir Crit Care Med 2000; 161:646-64.

88. Xaubet A, Agusti C, Luburich P, et al. Pulmonary

function tests and CT scan in the management of

idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care

Med 1998; 158:431-6.

89. Hunninghake G, Schwartz D, King T, et al. Open

lung biopsy in IPF. Am J Respir Crit Care Med

1998; 157:Suppl:A277. abstract.

90. Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, The accuracy

of the clinical diagnosis of new-onset idiopathic

pulmonary fibrosis and other interstitial lung

disease: a prospective study. Chest 1999; 116:

1168-74.

91. Rizzato G. The role of thoracic surgery in diagnos-

ing interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med

1999; 5:284-6.

92. Ayed AK, Raghunathan R. Thoracoscopy versus

open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung

disease: a randomized controlled trial. J R Coll Surg

Edinb 2000; 45:159-63.

93. Richeldi L, Davies HR, Ferrara G, et al. Cortico-

steroids for idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane

Database Syst Rev 2003; 3:CD002880.

94. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An

Official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic

pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for

diagnosis and management. Am J Respir Crit Care

Med 2011; 183:788-824.

95. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP, et al.

Steroids in idiopathic pulmonary fibrosis: a


49

prospective assessment of adverse reactions,

response to therapy, and survival. Am J Med 2001;

110:278-82.

96. Winterbauer RH, Hammar SP, Hallman KO, et al.

Diffuse interstitial pneumonitis. Clinicopathologic

correlations in 20 patients treated with prednisone/

azathioprine. Am J Med 1978; 65:661-72.

97. Raghu G, Depaso WJ, Cain K, et al. Azathioprine

combined with prednisone in the treatment of

idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective double-

blind, randomized, placebo-controlled clinical trial.

Am Rev Respir Dis 1991; 144:291-6.

98. Collard HR, Ryu JH, Douglas WW, et al. Combined

corticosteroid and cyclophosphamide therapy does

not alter survival in idiopathic pulmonary fibrosis.

Chest 2004; 125:2169-74.

99. Lee JS, Collard HR. Primum non nocere: safety

in clinical trials for IPF. Respirology 2011; 16:723-4.

100. Kubo H, Nakayama K, Yanai M, et al. Anticoa-

gulant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis.

Chest 2005; 128:1475-82.

101. Behr J, Gü nther A, Ammenwerth W, et al.

S2K-Leitlinie zurDiagnostikundTherapie der

idiopathischenLungenfibrose.[German guideline

for diagnosis and management of idiopathicpul-

monary fibrosis.]. Pneumologie 2013; 67:81-111.

102. King TE Jr, Behr J, Brown KK, et al. BUILD-1:

a randomized placebocontrolledtrial of bosentan

in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit

Care Med 2008; 177:75-81.

103. King TE Jr, Brown KK, Raghu G, et al. BUILD-3:

a randomized, controlled trial of bosentan in

idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit

Care Med 2011; 184:92-9.

104. Collard HR, Anstrom KJ, Schwarz MI, et al.

Sildenafil improves walk distance in idiopathic

pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131:897-9.

105. Zisman DA, Schwarz M, Anstrom KJ, et al. A

controlled trial of sildenafil in advanced idiopathic

pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2010; 363:620-8.

106. Jackson RM, Glassberg MK, Ramos CF,

et al. Sildenafil therapy and exercise tolerance in

idiopathic pulmonary fibrosis. Lung 2010; 188:

115-23.

107. Ziesche R, Hofbauer E, Wittmann K, et al. A

preliminary study of long-term treatment with

interferon gamma-1b and low-dose prednisolone

in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.

N Engl J Med 1999; 341:1264-9.

108. King TE Jr, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect

of interferon gamma-1b on survival in patients

with idiopathic pulmonary fibrosis (INSPIRE): a

multicentre, randomised, placebo-controlled trial.

Lancet 2009; 374:222-8.

109. Davies HR, Richeldi L, Walters EH. Immunomodu-

latory agents for idiopathic pulmonary fibrosis.

Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD003134.

110. Vuorinen K, Gao F, Oury TD, et al. Imatinib-

mesylate inhibits fibrogenesis in asbestos-induced

interstitial pneumonia. Exp Lung Res 2007; 33:

357-73.

111. Daniels CE, Lasky JA, Limper AH, et al. Imatinib

treatment for idiopathic pulmonary fibrosis:

Randomized placebo-controlled trial results. Am J


112. Khanna D, Saggar R, Mayes MD, et al. A

one-year, phase I/IIa, open-label pilot trial of

imatinibmesylate in the treatment of systemic

sclerosis-associated active interstitial lung disease.

Arthritis Rheum 2011; 63:3540-6.

113. Taniguchi H, Ebina M, Kondoh Y, et al. Pirfeni-

done in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir

J 2010; 35:821-9.


50


114. Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E, et al. Double-blind,

placebo-controlled trial of pirfenidone in patients

with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit

Care Med 2005; 171:1040-7.

115. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, et al. Pir-

fenidone in patients with idiopathic pulmonary fi-

brosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet

2011; 377:1760-9.

116. Talmadge E. King, Williamson Z. Bradford,

Socorro Castro-Bernardini, et al. A Phase 3

Trial of Pirfenidone in patients with idiopathic

pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2014; 370:

2083-92.

117. Behr J, Maier K, Degenkolb B, et al. Antioxida-

tive and clinical effects of high-dose N-acetylcys-

teine in fibrosingalveolitis. Adjunctive therapy to

maintenance immunosuppression. Am J Respir Crit

Care Med 1997; 156:1897-901.

118. Demedts M, Behr J, Buhl R, et al. High-dose

acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N

Engl J Med 2005; 353:2229-42.

119. Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, et al.

Prednisone, azathioprine and N-acetylcysteine

for pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2012; 366:

1968-77.

120. Raghu G, Freudenberger TD, Yang S, et al. High

prevalence of abnormal acid gastro-oesophageal

reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir

J 2006; 27:136-42.

121. Lee JS, Ryu JH, Elicker BM, et al. Gastroesopha-

geal reflux therapy is associated with longer survival

in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J


122. Fioret D, Perez RL, Roman J. Management of

idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Med Sci 2011;

341:450-3.

123. Nathan SD, Shlobin OA, Ahmad S, et al. Com-

parison of wait times and mortality for idiopathic

pulmonary fibrosis patients listed for single or

bilateral lung transplantation. J Heart Lung

Transplant. 2010; 29:1165-71.

124. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, et al. Interna-

tional guidelines for the selection of lung transplant

candidates: 2006 update a consensus report from

the Pulmonary Scientific Council of the International

Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart

Lung Transplant 2006; 25:745-55.

125. RokhsaraRafii, Maya M. Juarez, Timothy E.

Albertson, Andrew L. Chan. A review of current

and novel therapies for idiopathic pulmonary

fibrosis. J Thorac Dis 2013; 5:48-73.

ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡ÄµThai Journal of Tuberculosis Chest Diseases and Critical Care

»‚·Õè 34 ©ºÑº·Õè 1 Á¡ÃÒ¤Á-ÁÕ¹Ò¤Á 2556 Volume 34 Number 1 January-March 2013

ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡Äµ

Thai Journal of Tuberculosis Chest Diseases and Critical Care»‚·Õè 33 ©ºÑº·Õè 4 µØÅÒ¤Á-¸Ñ¹ÇÒ¤Á 2555

Volume 34 Num

ber 1 January-March 2013

¹Ô¾¹¸�µŒ¹©ºÑº / Original Article

ÇÑ³âÃ¤àÂ×èÍËØŒÁÊÁÍ§ã¹¼ÙŒãËÞ‹: ¢ŒÍÁÙÅ¼ÙŒ»†ÇÂ 178 ÃÒÂ

¼Å¡ÒÃ´ÙáÅ¼ÙŒ»†ÇÂâÃ¤»Í´ÍØ´¡Ñé¹àÃ×éÍÃÑ§áºº·ÕÁÊËÊÒ¢ÒÇÔªÒªÕ¾ ÃÙ»áºº One Stop Service ¢Í§¤ÅÔ¹Ô¡»Í´ÍØ´¡Ñé¹àÃ×éÍÃÑ§ âÃ§¾ÂÒºÒÅºØÃÕÃÑÁÂ�

¤ÇÒÁÊÓàÃç¨ã¹¡ÒÃ¤Œ¹ËÒÇÑ³âÃ¤ã¹¼ÙŒÊÑÁ¼ÑÊÃ‹ÇÁºŒÒ¹ âÃ§¾ÂÒºÒÅºØÃÕÃÑÁÂ� »‚ ¾.È. 2554 - 2555

º··º·Ç¹ÇÒÃÊÒÃ / Review Article


¾ÅªÑÂ »Å×éÁÀÒ³ØÀÑ·Ã

ÇÔÊÒÃ�¡Ã Á´·Í§¹ÃÔ¹·Ã� ¨Ô¹´ÒàÇª

¨µØ¾Ã ÈÔÅÒá¡ŒÇ¹ÃÔ¹·Ã� ¨Ô¹´ÒàÇª

¡ÔµµÔÁÒ ¹¾à¡ŒÒÃÑµ¹Á³Õ

ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡ áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡Äµป พ.ศ. 2554 -2555...

Documents

Transcript of ÇÒÃÊÒÃÇÑ³âÃ¤ âÃ¤·ÃÇ§Í¡ áÅÐàÇªºÓºÑ´ÇÔ¡Äµป พ.ศ. 2554 -2555...