Feto Muerto Ppt

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CONCEPTOS-CONSIDERACIONES

FETO:

El embrión ya es feto a la décima semana de gestación, que equivale a la octava semana de concepción.

MUERTE FETAL

Se considera muerte fetal a todo fallecimiento del producto después de la vigésima semana de edad gestacional; cuando ésta se desconoce, el peso fetal será igual o mayor a 350 g

TASAS DE MORTALIDAD FETAL

PAÍSES INCIDIENCIA

ESTADOS UNIDOS 6.2 por cada 1000 nacidos vivos

ARGENTINA 7-10/1000 nacidos vivos

CHILE 7-10/1000 nacidos vivos

VENEZUELA 11.9 por 1000 nacidos vivos

NIVEL MUNDIAL 2.64 millones (rango promedio. 2.14-.82 millones).

CAUSAS DE MUERTE MATERNAS

Embarazo prolongado.

Diabetes mellitus.

Lupus eritematoso sistémico.

Infecciones.

Hipertensión arterial.

Preeclampsia.

Eclampsia.

Hemoglobinopatías

Edad materna muy precoz o avanzada.

Incompatibilidad RH.

Ruptura uterina.

Síndrome antifosfolipídico.

Trombofilias hereditarias.

Hipotensión severa materna.

Muerte materna.

Gestación múltiple.

Retardo de crecimiento intrauterino.

Anomalías congénitas.

Anomalías genéticas.

Infección.

CAUSAS DE MUERTE FETALES

Accidente de cordón.

Abrupto placentario.

Rotura prematura de membrana.

Vasa previa

CAUSAS DE MUERTE PLACENTARIAS

Incidencia en 245 casos de muerte fetal.Obstetricia Clínica de Llaca-Fernandez. Capítulo 24, Fig. 24-04

DIAGNOSTICO DE FETO MUERTO

EVELYN SANCHEZ RIERAGRUPO 5B

DIAGNOSTICO

A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal, por el cese de movimientos fetales .

Se plantea 2 problemas:

Determinar con seguridad la muerte fetal

Establecer la causa

Manifestaciones clínicas Examen físico Exámenes complementarios:

Ultrasonografia Estudio del corazón fetal por

ultrasonografiaAmnioscopia – AmniocentesisDeterminaciones hormonales

DIAGNOSTICO

Disminución de movimientos fetales, simultáneamente puede haberse producido un escalofrio intenso.

Ausencia de movimientos fetales por un periodo mayor de 12 a 24 h.

En algunos casos y por el tiempo transcurrido desde el fallecimiento, puede haber una baja de peso corporal y una altura del fondo uterino menor a la edad gestacional correspondiente.

Desaparición de síntomas subjetivos de embarazo: tensión en senos, inapetencia.

El peso materno se mantiene o disminuye.

Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hallazgo de maniobras propedéuticas en vigilancia prenatal, durante el trabajo de parto o en estudios complementarios (p. ej., el ultrasonido).

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXAMEN FISICO

PALPACION:• Menos perceptible a medida que avanza la maceración• La medición permite comprobar la regresión del fondo de útero y la

disminución del perímetro abdominal.• Blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado.• Percepción de partes fetales es poco clara y bordes imprecisos• Signo de Negri: la cabeza fetal a veces da la sensación de crepitación

AUSCULATACION:• No se perciben los ruidos cardiacos• Signo de Boero: trasmisión intensa de los latidos aórticos, por la

reabsorción de liquido amniótico

TACTO VAGINAL:• La cabeza esta mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con

facilidad; además puede apreciarse crepitación ósea• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSECOGRAFIA

La ventaja de este método reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnóstico.

SIGNOS ECOGRAFICOS

• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 – 8 semanas de gestación) y de la actividad aórtica.

• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades• Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de

anasarca, de derrame pleural y peritoneal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSAusencia de actividad cardíaca. Registro plano registrable con Doppler espectral o modo

Ausencia de flujo cardíaco y aórtico. Falta de señal con Doppler color.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Distorsión anatómica con maceración avanzada.

Edema de partes blandas. Signo intermedio a tardío de óbito.

Aunque en la actualidad se utiliza poco puede revelar las modificaciones de coloración del liquido.


AMNIOSCOPIA

RESULTADOS

• Meconio: sufrimiento fetal• 8 días o mas: coloración

sanguínea o achocolatada

http://www.ecured.cu/index.php/Archivo:Amnios25.gif

Se utiliza poco en la actualidad, solo en una etapa avanzada del embarazo

No es una prueba de muerte intrauterina, pero asociada a la clínica puede ser de gran ayuda.

Meconio o sangre


AMNIOCENTESIS TRANSPARIETOABDOMINAL

Determinación de estrógenos en orina de 24 horas o en sangre

Descienden rápidamente después de la muerte fetal < 7 mg se puede afirmar muerte fetal

Valores en orina

Mesde embarazo

Estriol en orina(mg/ml)

6o mes5.0-13.0 mg/24 horas




Valores en sangre

Semanasde embarazo

Estriolen sangre(mg/ml)

24a 3.0-8.1

26a 3.0-9.2

28a 3.2-10.9

30a 3.6-13.2

32a 4.2-15.4

34a 5.0-17.8

36a 5.8-20.5

38a 6.8-26.0

40a 9.5-28.0

DETERMINACIONES HORMONALES

Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza

DETERMINACIONES HORMONALES

ALFAFETOPROTEINA

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

•Modificaciones de la circulación uteroplacentaria que ocurren después de la muerte fetal permiten el paso de sustancias de acción fibrinolitica.• > 4 semanas

Ante la confirmación del diagnóstico de muerte fetal procede la pronta interrupción de la gestación.

En teoría, la resolución obstétrica de una gestación complicada con esta patología parece mostrar un procedimiento simple de inducción y conducción del trabajo de parto y un tiempo razonable de espera para la ocurrencia de la expulsión.

Sin embargo, en la práctica se enfrentan situaciones particulares que obligan a aplicar criterios especiales.

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

MANEJO DE LA MUERTE FETAL

INDUCCION DEL PARTO

EXPLORACION FISICA DEL FETO MUERTO

AUTOPSIA

ESTUDIOS ECOGRAFICOS

ESTUDIOS DE PLACENTA Y MEMBRANAS

ESTUDIOS DE CORDON UMBILICAL Y LIQUIDO AMNIOTICO

CARIOTIPO

ESTUDIOS MATERNOS

Una vez que se establece el diagnóstico de la muerte fetal, el obstetra debe tomar la decisión de finalizar la gestación.

Hasta un 80% comenzarán de forma espontánea el trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes.

Un pequeño porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante más de cuatro semanas pueden presentar alteraciones significativas en su sistema de coagulación siendo la más importante la hipofibrinogenemia, una elevación moderada en los productos de degradación del fibrinógeno y trombocitopenia.

Riesgo de infección ovular y sepsis materna cuando existe rotura de membranas.

INDUCCION DEL PARTO

La evacuación del útero será una indicación absoluta e inmediata cuando las membranas estén rotas o exista sospecha o evidencia de infección, cuando el nivel de fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg/dl.

Preparar a la mujer para la inducción explicándole el proceso a seguir y dando tiempo para asimilar la noticia.

El método utilizado para la evacuación uterina está en función de la edad gestacional en el momento de la muerte fetal y también de las condiciones obstétricas.

INDUCCION DEL PARTO

La oxitocina es el método de elección para las gestaciones a término con cuello favorable, con perfusión intravenosa continua.

Prostaglandina PGE2 administrada por vía vaginal o intracervical.

INDUCCION DEL PARTO

MÉTODOS DE INDUCCIÓN

Vía sistémica Oxitocina: perfusión intravenosa• Prostaglandina E2 intravenosaVía sistémicao intramuscular• 15-metil prostaglandina F2α intramuscular• Misoprostol oral o sublingual• RU 486 oral

Víaintramniótica

• Suero salino• Prostaglandinas E2

Vía vaginal eintracervical

• Prostaglandina E2

Métodos físicos • Tallos de laminaria• Estimulación eléctrica

INDUCCION DEL PARTO

Maduración del cuello uterino + Oxitocina IV

SIN CESAREA PREVIA CON CESAREA PREVIA

<28 sem:Prost E2 vaginal supositorios: 10-20 mg c/4-6hMisoprostol (Prost E1) vaginal u oral: 400 mcg c4-6hOxitocina IV

>28 sem:Dosis mas bajasMisoprostol 25mcg c4-6h

Maduración mecánica con cateter foley Inducción con oxitocina

MANEJO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA

GABRIELA YCAZA ZURITA

DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO DE

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Ausencia de acti vidad cardíaca:

REGISTRO PLANO CON DOPPLER ESPECTRAL O MODO M FALTA DE SEÑAL CON DOPPLER COLOR

Ausencia de flujo cardíaco y aórtico

SIGNOS PRECOCES (MENOS DE 2 DÍAS DE ÓBITO).

AURÍCULAS PLENIFICADAS CON CONTENIDO ANECOICO Y COLAPSO PARCIAL O TOTAL DE

CÁMARAS VENTRÍCULARES CARDÍACAS

COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER) EN VASOS SISTÉMICOS FETALES COMO

AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIÉN EN EL CORDÓN UMBILICAL

Ausencia de flujo cardíaco y aórtico Ausencia de Flujo cerebral. Registro plano con Doppler en vasos del Polígono de Willis

Colapso de cordón y ausencia de flujo registrado con Doppler.

SIGNOS PRECOCES (MENOS DE 2 DÍAS DE ÓBITO).

COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER) EN VASOS SISTÉMICOS FETALES COMO AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIÉN EN EL CORDÓN UMBILICAL

FALSOS POSITIVOS DE MFIFALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS.

TRANSMISIÓN DE PULSO MATERNO.

FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS. TRANSMISIÓN DE PULSO MATERNO CON

TAQUICARDIA.

FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS. ARTEFACTO REPETITIVO

RESUELTO AJUSTANDO EL PRF

SIGNOS DE DURACIÓN INTERMEDIA(APARECE A LOS 2 A 4 DÍAS DESDE EL ÓBITO):

HALO PERICEFÁLICO Damel

• por acumulo de líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea),

• cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "CORONA DE SANTO".

SIGNO DE HARTLEY

• apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).

SIGNO DE TAGER

• El es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

SIGNOS TARDÍOS (DESDE LA SEGUNDA SEMANA):

TROMBOS INTRACARDÍACOS VISUALIZADOS COMO MATERIAL HIPERECOGÉNICO INTRALUMINAL SIN

SOMBRA ACÚSTICA

EDEMA SUBCUTÁNEO TORÁCICO Y ABDOMINAL


SIGNO DE BRAKEMAN LÍQUIDO PERIENCEFÁLICO (subaracnoideo)

Caída del maxilar inferior o signo de la boca Abierta

Líquido subaracnoideo con apertura de huesos de la calota y distorsión de bóveda craneana. Signo tardío de óbito en feto de 14 semanas.

SIGNO DE SPALDING IRREGULARIDAD CEFÁLICA CON ASIMETRÍA O APLANAMIENTO


Cabalgamiento en huesos de la calota con despegamiento epidérmico en feto

a término.

SIGNOS DE SPALDING, HORNER Y SPANGLER Cabalgamiento, asimetría y aplanamiento

cefálico

DEFORMIDAD OCULAR (ASPECTO APLANADO, OVOIDE, PROTRUYENTE)

LÍQUIDO EN SEROSAS (PLEURAL, PERITONEAL, ESCROTAL)


Deformidad ocular. Asociado con signos tardíos de óbito. Se observa el globo

ocular protruyente con apertura palpebral.

Edema generalizado. Líquido parietal y en serosas. Caso de tercer trimestre con signos

tardíos de óbito.

GAS VISCERAL FETAL (IMÁGENES HIPERECOGÉNICAS PERIHEPÁTICAS)

DESPROPORCIÓN CORPORAL FETAL (INDICAN MACERACIÓN AVANZADA)


Signo de Robert. Gas circulatorio y visceral por maceración. Obito en el tercer trimestre

observando gas perihepático.

Distorsión anatómica con maceración avanzada

OLIGOHIDRAMNIOS

Signo de sospecha de bolsa rota

EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:

• Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio).

• líquido sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han transcurrido varios días (SIGNO DE BALDI Y MARGULIES).

• segunda mitad del embarazo. • amnioscopía, amnioscentesis u obtención del mismo por vagina si las membranas

están rotas.

EVALUACIÓN DEL FETO MUERTO

Se recomienda el uso de una lista para evitar que se pase por alto alguna novedad durante la evaluacion de la madre, el feto y la placenta.

Asegurarse que se cumplan las necesidades emocionales tanto de la madre como de la familia.

SOPORTE ESPIRITUAL

Según la institución utilizan serie de analisis electivos basados en hallazgos clínicos.

EXAMEN EXTERNOEstado

nutritivo:Restriccion

de crecimiento

Macrosomia

Grado de maceracion

Olor

Edema del tejido blando

Palidez, ictericia.

Presencia de manchas de

meconio

Lesiones iatrogenicas

y traumaticas

EXAMEN EXTERNO

• Longitud corona coccix• Longitud corona talón• Perimetro cefalico• Perimetro toracico• Perimetro abdominal• Proporcion facial• Longitud plantar• Distancia intermamilar• Dimensiones de los miembros

MEDIDAS DE ANTROPOMETRÍA FETAL

FUR ECO TEST DE CAPURRO

Edad gestacional aprox

• Test de capurro

EXAMEN EXTERNOMADURACIÓN FETAL

EDAD GESTACIONAL

22,3 22,6 23

SEMANAS

FETO ENTRE 22 Y 23

AUTOPSIAIRM

EXAMEN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

EXAMEN DE CORDÓN UMBILICAL

EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIOTICO• COLOR: MECONIO, SANGRE

• VOLUMEN• CONSISTENCIA

CARIOTIPO FETAL

LIQUÍDO AMNIOTICO

Sangre fetal

Tejido fetal

Dismorfico

Rest. Del crecimiento

Hydrops

Otras anormalidades cromosomicas

Perdida de embarazos multiples

ESTUDIOS MATERNOSCONSIDERAR:

• DM usando test de hemoglobina A1C y glicemia en ayunas.

• Sífilis – VDRL• Pruebas tiroideas: TSH T4• Pruebas toxicologicas en

orina

ADICIONALES• Prueba de anticuerpos• Recuento sanguíneo y

plaquetas• Prueba de Kleihauer-Betke• Prueba de sind.

Antifosfolipidico• Infecciones:

– TORCH– CMV– RUBEOLA– PARVOVIRUS– TOXOPLASMOSIS– SIFILIS

ASPECTOS PSICOLOGICOS

• Ocasiona un trauma psicológico a la mujer y a su familia.

• El estrés es mayor cuando transcurren mas de 24H entre el dx de muerte fetal y la inducción del parto.

• La mujer que experimenta un óbito o un aborto del primer trimestre tiene mas riesgo de sufrir depresión postparto.

MUERTE FETAL

EMBARAZO DESPUÉS DEL ÓBITO PREVIO

• Estudio demográfico de Missouri, Sharma (2006) notificaron una tasa de óbitos de 22,7/1000 en mujeres con muerte fetal previa.

• Surkan (2004) parto de un lactante a termino nacido vivo con restricción de crecimiento se asocia a un doble incremento de óbito subsiguiente.

• Según American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) Lactante prematuro nacido vivo y con restricción de crecimiento, el riesgo aumenta 5 veces.

• Mujer con bajo riesgo, que ha tenido un óbito inexplicable se incrementa el riesgo 10 veces.

• La mayor parte se presenta en las primeras semanas de gestación, el riesgo de óbito después de 37 semanas es 1,8/1000.

• Trastornos hereditarios y maternos como la diabetes, HTA crónica o trombofilia aumenta la recidiva.

• Las perdidas en un embarazo temprano conllevan un riesgo mas alto.

• Goldenberg (1993) estudiaron 95 mujeres con perdida de embarazo 13-24 semanas y observaron: 40% parto prematuro, 5% óbito y 6% muerte neonatal,

MUERTE FETAL

• Conocimiento la causa de la muerte fetal permite un calculo del riesgo de recidiva individual y elaborar un plan de tratamiento.

• Aneuploidia recidiva 1% y sindrome familiar de DiGeorge 50%, estos pueden detectarse en embarazos subsiguientes mediante biopsia de vellosidades corionicas o amniocentesis.

• Trastornos médicos de la madre que se relacionan a óbito previo son fáciles de identificar.

• Intervención antes de la fecundación o primeras semanas de embarazo mejora pronostico en las gestaciones subsiguientes. Ejemplo: control glucemia en mujeres diabéticas, desprendimiento prematuro de placenta recidiva 10% se asocia a HTA crónica se reduce con control o parto temprano.

• Perdida fetal recurrente debida a anticuerpo antifosfolipido disminuye con tratamiento.

MUERTE FETAL

VALORACIÓN PRENATAL

• Pocos abordan un tratamiento en mujeres que ha sufrido una muerte fetal previa.

• Los factores de riesgo modificables: control HTA y diabetes.

• Reddy (2007) mitad de las muertes fetales se relacionan con restricción del crecimiento, valoración anatómica mediante eco del feto a mitad del embarazo se complementan con estudios seriados a partir de las 28 semanas.

• Weeks (1995) pruebas biofísicas fetales en 300 mujeres con óbito previo, hubo solo 1 óbito recurrente y 3 fetos con resultados anormales antes de las 32 semanas.

• Conclusion: iniciar vigilancia prenatal a las 32 semanas o después en mujeres por demás sanas con un antecedente de óbito

MUERTE FETAL

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO SUBSIGUIENTE

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