FENOMENELE NASTERII
-
Upload
alberto1974 -
Category
Documents
-
view
212 -
download
0
Transcript of FENOMENELE NASTERII
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
1/17
FENOMENELE NASTERIITRAVALIUL
Definiie
Totalitatea fenomenelor fiziologice care se soldeaz cunaterea ftului i expulzia anexelor sale Fenomenele aceste sunt:
Active Pasive Mecanice Plastice
Fenomenele active Reprezint fora de propulsie a mobilului fetal Caracteristicile contraciei uterine:
Spontane i involuntare, dureroase Ritmice, evolund ciclic sub forma fenomenului de
contracie-relaxare Intermitente, fiind urmate de o perioad de
relaxare Totale, manifestate clinic prinr-o contracie unic,
global Progresive ca: intensitate, frecven, durat,
eficien
Sunt caracterizate prin urmtorii parametrii fizici: Intensitate sau amplitudine (mmHg peste tonusul
de baz) Durat (intervalul de timp n care se manifest
contracia ntre 2 perioade de relaxare corectdeterminate)
Frecven (numrul de contracii n unitatea detimp 10) Ritmicitate
Perioada de relaxare dintre 2 contracii unterine estecorespunztoare unei presiuni minime a miometrului peconinutul uterin = tonus bazal = 8 mmHg
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
2/17
Msurarea n dinamic a parametrilor fizici permiteaprecierea randamentului uterin n progresiuneadilataiei, a prezentaiei i a evoluiei naterii
coala de la Montevideo a lui Caldeyro Barcia a
formulat noiunea de activitate uterin
Activitatea uterin
Echivalent biologic cantitativ al lucrului mecanicefectuat de contracia uterin n travaliu
Se msoar n uniti Montevideo: 1U.M. = activitateauterin ce crete tonusul bazal cu 1 mmHg i ocontracie uterin la 10
Este valoarea produsului dintre intensitateacontraciilor uterine i frecven n primele 30 sptmni este peste 20 UM i const fie
n contracii de mic intensitate localizate la zone miciale uterului, fie mai mare, cuprinznd arii puin mari aleuterului cu frecvena de una pe or
n ultimele 2-3 sptmni crete progresiv, ducnd la
formarea segmentului inferior uterin i la pregtireacanalului cervical pentru dilataie n cursul travaliului crete la 90-150 UM
intensitatea contraciilor peste 30-50 mmHg frecvena = 3-5/10
n perioada de expulzie crete pn la 400 UM intensitatea peste 80-100 mmHg frecvena = 5/10
Tocograma nregistrarea contraciilor uterine, care sunt:
Dureroase: Durerea este mai scurt dect contracia Apare dup prima contracie
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
3/17
Se termin naintea ncetrii contraciei; estedeterminat de:
dilatarea colului uterin
compresiunea pe organele vecine traciunea pe filetele nervoase tensiunea i distensia ligamentelor uterine i
a peritoneului compresiunea i distensia vaselor sanguine n
cursul contraciei uterine modificrile biochimice la nivelul esuturilor
uterine, cu acumularea acidului lactic distensia vaginului, perineului i vilvei n
expulzie factorii emoionali lipsa profilaxiei prenatale metoda de analgezie folosit pragul de percepie dureroas
Ritmice i progresive La nceput la 10-15 cu o durat de 20-30,
ajungnd n expulzie la 2-3 cu durata de 60-70 Eficiena
Se produc modificri la nivelul colului i natereaprogreseaz
Contracia musculaturii abdominale = presaabdominal
Determinat n mod reflex de prezentaia ajuns peplaneul pelvi-perineal
Voluntar, dar imperioas urmeaz contraciei uterine Mai intens n caz de rezisten crescut a canalului
moale de natere sau n caz de ft voluminos Efortul expulziv (popular: screamt) = activitatea
contraciei uterine + activitatea contractil amusculaturii abdominale
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
4/17
Fenomenele pasive
Formarea i amplierea segmentului inferior
uterin Segmentul inferior = partea inferioar a corpului
uterin care se subiaz i se mrete n funcie depresiunea pe care o exercit prezentaia
Acest procesul ncepe dup luna a VI-a de gestaie Se definitiveaz ca formare:
n ultimele 2 sptmni la primipare uneori n timpul travaliului la multipare
La grania dintre segmentul inferior i superior se
afl inelul lui Bandl sau inelul de contracie alui Schroder, reprezentat printr-o denivelarecircular
n cursul travaliului, segmentul inferior ajunge la: 8-10 cm nlime (mai nalt anterior) 2-4 mm grosime
Se transform ntr-un canal de natere = canalulcervico-segmentar de natere Braune-Demelin
Scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin
Factorii care particip la acest fenomen: Mecanici Biochimici Biofizici Enzimatici (proteaze, colagenaze, enzime
lizozomale) Prostaglandinele
Este controlat hormonal de: Estrogeni Progesteron Relaxin
Se produc datorit:
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
5/17
Contraciilor uterine Predominena regiunii fundice asupra regiunii
cervico-istmice Modificrile histologice de la nivelul colului
La primipare: clinic, se constat n deschidereaorificiului intern i diminuarea progresiv a lungimiicanalului cervical pn cnd se confund cu orificiulextern, dup care ncepe procesul de dilatare aacestuia din urm
La multipare: scurtarea, tergerea i dilatarea seproduc simultan
Dilatarea orificiului uterin se apreciaz prin TV i se
exprim n cm Dilataia se produce cu aprox. 1 cm/or la primipare, o
dilataie de 12 cm este apreciat a fi complet Formarea, rolul i ruperea pungii apelor
Punga apelor = poriunea de membrane (amnios icorion) i lichid amniotic situate nainteaprezentaiei
Rolul: Excitator al inter-receptorilor colului uterin,
urmrind intensitatea contraciilor Termic = pstreaz integritatea i cldura
constant pentru ou Protecie mpotriva ptrunderii microbilor din
cavitatea vaginal n cea amniotic Lubrefiant pentru ft
Forma: Hemisferic (n prezentaiile eutocice, bine
adaptate la bazin) Piriform sau cilindric (n prezentaiile distocice,
neadaptate la bazin) Ruperea pungii apelor:
Spontan n timpul unei contracii Artificial cu o pens:
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
6/17
n sarcinile la termen i n prezentaiecranian flectat, membranele se rup la 6-7cm dilataie
n naterea prematur i n prezentaia
pelvian, se rup la dilataie complet n orientrile transverse, nu se rup
membranele
Ruperea pungii apelor: Prematur = cnd colul uterin este lung, fr
modificri, iar contraciile uterine sunt absente Precoce = la nceput de travaliu (dilataie unic) Tempestiv la dilataie de 6-7 cm Tardiv la dilataie complet
Tehnica ruperii pungii apelor: se expune colul cu valve,se rup membranele n timpul unei contracii uterine
Se execut TV i se ascult BCF Se apreciaz aspectul i cantitatea de lichid amniotic
scurs Coborrea prezentaiei stimuleaz baro-receptorii de la
nivelul segmentului inferior, determinnd reflex o
eliberare de ocitocin i, deci, o cretere a amplitudiniii frecvenei contraciilor uterine = reflexul utero-neuro-hipofizar Fergusson
Ampliaia vaginului, vulvei i perineului
n timpul gestaiei devin mai extensibile datoritimbibiiei de sarcin
n timpul travaliului sunt destinse, anusul sedeschide, fanta vulvar devine din vertical
ovalar Oblig uneori la epiziotomie, perineotomie
Fenomenele mecanice
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
7/17
Atitudinile i micrile pasive ale mobilului fetaldeterminate de fora de propulsie = mecanismul denatere
Sunt 3 grupe de atitudini i micri din partea
prezentaiei (timpii principali): Angajarea = trecerea prezentaiei prin
strmtoarea superioar Coborrea = parcurgerea excavaiei Degajarea = depirea strmtorii inferioare
Timpii complementari ai mecanismului de natere: Micri de flexie Micri de rotaie intern Micri de rotaie extern
Micrile craniului i trunchiului sunt asociate Pelvisul fetal fiind la distan de craniu, mecanismul de
natere va fi disociat
Timpul 1: Angajarea
nainte de angajare, craniul fetal execut 2 micrisecundare:
Orientare = craniul se situeaz cu diametrulsu mare (occipito-frontal de 12 cm) pe unuldin diametrele oblice ale bazinului (de obicei,diametrul oblic stg. = 12,5 cm)
Flexiune = craniul i substituie diametruoccipito-frontal cu cel subpoccipito-frontal de10,5 cm
Prin angajare, circumferina mare a craniului treceprin strmtoarea superioar
n bazinele normale, angajarea se face sinclitic
Timpul 1: Angajarea
Sinclitismul sutura sagital este pe diametreleoblice
Asinclitismul sutura sagital se deplaseaz dediametrul de angajare nainte sau napoi; poate fi:
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
8/17
Anterior = sutura sagital este mai aproapede sacru, parietalul anterior coboar primul
Posterior = sutura sagital este mai aproapede pube, parietalul posterior coboar primul
Timpul 2: Coborrea (progresiunea) Prezentaia progreseaz de la strmtoarea
superioar la strmtoarea inferioar Craniul coboar pe diametrul de angajare i
roteaz cu occipitul spre pubis: Rotaie cu 45 grade n varietile anterioare Rotaie cu 135 grade n varietile
posterioare (se poate efectua i o rotaiemic de 45 grade, ajungnd n O.S.)
Acest fenomen de rotaie intern se datoreazspinelor sciatice care diminueaz diametrultransvers al strmtorii mijlocii
Diametrul suboccipito-frontal ajunge n diametrulantero-posterior al strmtorii inferioare
Timpul 3: Degajarea
Craniul fetal i trece marea circumferin prinstrmtoarea inferioar, prin jgheabul ventro-dorsal
al ridictorilor anali i prin orificiul vulvar Capul fetal nainteaz prin deflexiune, degajndu-
se cu diam. occipito-bregmatic, suboccipito-frontal Odat degajat, craniul execut ultimul timp
complementar de rotaie extern = suturasagital se situeaz pe diametrul oblic
Simultan cu coborrea capului se realizeazangajarea umerilor n cellalt diam. oblic, apoiajung prin rotaie intern cu diam. biacromial (12
cm) n diam. antero-posterior al strmtoriiinferioare
Timpul 3: Degajarea
Se degajeaz nti umrul anterior pn cedeltoidul apare sub simfiz, nlocuind astfel diam
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
9/17
biacromial cu cel subaxilo-acromial, dup care seridic trunchiul i se degaj umrul posterior
Restul trunchiului i pelvisului nu pun probleme dedegajare
Execut aceiai timpi principali i secundari aimecanismului de natere: Angajare cu tasare Coborre cu rotaie intern Degajare cu inflexiune lateral a coloanei
vertebrale
Fenomenele plastice
Formarea boselor serosanguinentre aponevroz iperiost. Apar n:
Apar n: Distocii de dilataie Angajri asinclitice Distocii de bazin
Se datoreaz: Compresiunii marginilor colului pe
prezentaie Tulburrilor circulatorii de la nivelul prilor
moi ale craniului fetal Apar pe punctul cel mai decliv al prezentaiei
(scalp, fa, pelvis) La nivelul craniului pot s apar i deformri mai
accentuate, considerate patologice =cefalohematomul = revrsat de sngesubperiostal
Tasri de nclecri osoase Unele diametre (biacronial, bitrohanterian) se pot
micora prin tasare Craniul i poate reduce dimensiunile prin
reducerea suturilor i a fontanelelor sau chiar prinnclecarea oaselor calotei craniene
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
10/17
Perioadele clinice ale naterii
Clasificarea clinic a naterii
Declanare (spontan, artificial) Evoluie (natural = eutocic, distocic) Terminare (spontan, natural, artificial
cezarian) Naterea ncepe o dat cu instalarea unor contracii
uterine eficiente i se termin dup 2-4 ore de lehuzie Dureaz n medie 10-12 ore la primipare; 6-8 la
multipare D.p.d.v. clinic, naterea cuprinde 4 perioade
tergerea i dilatarea colului
Dureaz n jur de 8-12 ore la primipare; 6-8 ore lamultipare
n aceast perioad se produc fenomene: Active Pasive Mecanice Plastice
Fenomene active: contraciile uterine Fenomene pasive:
Completarea formrii segmentului inferiorasociat cu scurtarea, tergerea i dilatareacolului
Formarea i ruperea pungii apelor Fenomene mecanice: angajarea i coborrea
prezentaiei Fenomene plastice: modificrile prezentaiei n contact
cu bazinul osos i moale Aceast perioad se sfrete cnd dilataia colului este
complet i prezentaia cobort ia contact cu planulridictorilor anali
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
11/17
Expulzia ftului
Dureaz aprox. 15-45 minute n raport cu paritatea:
30-45 minute la primipare 15-20 minute la multipare
Durata maxim admis clasic = 2 ore Contracia expulziv:
Contracia uterin + contracia musculaturiiabdominale i diafragmatice
Survine cu frecvena de 2-3 Dureaz aprox. 50-70 Intensitate crescut de la 60 mmHg la 100-140
mmHg
Delivrena placentei
Fenomenele care conduc la dezlipirea, coborrea iexpulzia placentei i a membranelor n afara cilorgenitale
Dureaz aprox 30 min Durata maxim admis clasic = 2 ore Poate fi:
Spontan (5%) = sub efectul contraciilor uterinei abdominale, fr intervenia obstetricianului
Natural (90%) = desprindere i coborrespontan, extragere din vagin de ctreobstetrician
Dirijat = prin administrare de substane ocitocicesau uterotone (oxitocin sau ergomet) n momentuldegajrii craniului
Artificial (5%) = extracia manual de placent
Presupune 3 faze succesive: Dezlipirea, decolarea membranelor
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
12/17
Dup expulzia ftului se instaleaz u repausfiziologic de 10-15 cu contracii nepercepute departurient
Apoi contraciile i mresc intensitatea i
determin ghemuirea placentei Suprafaa sa se micoreaz, iar grosimea se
mrete Vilozitile crampon se ntind, trag de caduc,
producnd zone de clivaj cu ruptura vaselor iapariia hematomului retroplacentar cedecoleaz n continuare placenta i membranele
Delivrena placentei
Decolarea se produce iniial: n centrul placentei, cnd placenta este inserat
pe fundul uterin (modul Bandeloque) Spre periferie, cnd placenta este inserat pe
peretele lateral (modul Duncan) Hemoragia din timpul decolrii placentei este fiziologic
(aprox. 100-300 ml snge) Hemostaza se produce prin retracia fibrelor musculare
din stratul plexiform (ligaturi vii)
Coborrea placentei n segmentul inferior subinfluena contraciilor uterine i a greutii proprii
Pentru a verifica decolarea placentei, se recurge lamanevra Kustner: apsarea cu vrful degetelordeasupra simfizei pubiene, ascensioneaz corpul uterin
Dac placenta este decolat, pensa aplicat razant pecordon la nivelul vulvei, va rmne pe loc
Dac placenta nu este decolat, aceast pensmpreun cu cordonul va ascensiona
Coborrea placentei n vagin i expulzia eimpreun cu membranele la exterior sub impulsulcontraciilor uterine
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
13/17
Tehnica delivrrii naturale
Obstetricianul susine cordonul i, la apariiaplacentei n fanta vulvar, o prinde cu ambelemini i o rsucete, producnd dezlipirea n
ntregime a membranelor Se apas pe fundul uterului pentru a elimina
placenta din vagin Tehnica extraciei manuale de placent
Sub anestezie general se ptrunde cu mna dr.,avnd ghid cordonul, pn n cavitatea uterin
Mna stg. susine i coboar fundul uterin; culatura cubital a palmei dr. se decoleaz placentade pe peretele uterin de la margine spre centru
Lehuzia imediat sau perioada de consolidare ahemostazei
Dureaz 2-4 ore (dup unii autori, primele 24 orepostpartum)
Se realizeaz globul de siguran Pinard (uterul binecontractat, dur)
Parturienta este reinut n sala de travaliu, urmrindu-
se: Pulsul Tensiunea arterial (TA) Coloraia mucoaselor Diureza Sngerarea vaginal (nu trebuie s depeasc
300 ml) Prezena globului de siguran
Clinic, parturienta prezint: Senzaie de oboseal Uoare dureri perineale Facies bine colorat Frisonul fiziologic (datorit centralizrii circulaiei) Puls rar (60-70 bt./min), dar amplu
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
14/17
TA normal Respiraii normale Glob de siguran prezent
Prezentaia cranian
Definiie: Varietate de prezentaie cefaliccaracterizat de atitudinea de flexiune maxim acapului
Frecven: aprox. 96% din cazuri Etiologie: predominena net este explicat prin legea
acomodrii suprafeelor a lui Pajot
Varieti de poziie: punctul de reper este occiputul Poziii: drepte i stnge, n funcie de partea de
care se afl spatele fetal Varieti de poziie: date de raportul dintre reperul
prezentaiei i extremitile diametrelor bazinuluila nivelul circumferinei strmtorii superioare
OISA, OIST, OISP OIDA, OIDT, OIDP OP OS
Diagnostic
Inspecia uterul mrit de volum, de formovoidal, cu axul mare suprapus axuluilongitudinal al abdomenului
Palparea dup metoda Leopold Auscultaia focarul BCF se ascult, de obicei, la
mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg.
Diagnostic
TV cel mai important n diag. de prezentaie Pune i diag. de varietate de poziie Permite i aprecierea altitudinii prezentaiei
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
15/17
indicii Farabeuf III (craniul fixat) ntrecraniu i sacru ptrund 3 degete
indicii Farabeuf II (craniul angajat 2 degete
indicii Farabeuf I (craniul cobort) 1deget Mijloace paraclinice:
Radiografia de sarcin a fost nlocuit de ecografie
Diagnostic diferenial
Celelalte prezentaii cefalice, deflectate Prezentaia pelvian
Naterea n prezentaie cranian
Timpul 1 : angajarea cu orientarea i flexiuneacraniului fetal
n caz de disproporii minore de bazin, craniulefectueaz i micri de nclinare lateral(asinclitism)
Timpul 2: coborrea cu rotaia intern Timpul 3: degajarea cu rotaia extern
Conduita i asistena la natere
La internare: anamnez + examen clinic general +examen obstetrical corect i complet
n sala de natere: se urmresc elementeleevolutive ale travaliului
Obstetricianul intervine n dirijarea travaliului prin: Administrare de antispastice, tocolitice n caz
de hipertonie-hiperkinezie Stimulare cu ocitocice n caz de hipotonie-
hipokinezie RAM se face la 6-7 cm dilataie pe o prezentaie
fixat (dac nu s-au rupt spontan)
Conduita i asistena la natere
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
16/17
La dilataie complet i craniu cobort, gravidaeste aezat pe masa de natere
Obstetricianul infiltreaz cu anestezice prile moi,corecteaz eventual dinamica insuficient i
dirijeaz expulzia, protejnd de distensie bruscperineul i realiznd la nevoie secionarea lui(epizio-perineotomie)
Odat craniul degajat, aspir mucozitilebucofaringiene, completeaz rotaia sa extern,tracionnd n acelai timp capul n jos pn ladegajarea umrului anterior, apoi schimb sensulde traciune n sus cu degajarea umruluiposterior i apoi al ntregului corp al ftului.
Travaliu
Travaliul este definit prin contractii uterinesistematizate, cu caracter progresiv, care determina ostergere si dilatarea colului
Debutul exact al este greu de stabilit, declararea unuitravaliu instalat se face in urma probei clinice.
Faza latenta
intre debutul travaliului si stergerea colului sau dilatatiede 2 cm
Prezentatia = partea anatomica mare fetala care in timpul nasterii
se va prezenta prima la nivelul stramtorii superioare abazinului, va cobora si se va degaja prima
Cefalica Pelvina
Varietatea
-diametrul in care se angajeaza craniul fetal la stramtoareasuperioara.
-
8/22/2019 FENOMENELE NASTERII
17/17
Altitudinea prezentatiei
= raportul dintre circumferinta mare a acesteia si planurile
stramtorilor bazinului obstetrical.