Medicina Legala a Nasterii Si Pruncuciderii R

116
MINISTERUL EDUCAŢIEI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVA FACULTATEA DE DREPT Catedra „Ştiinţe penale” Teza de licenţă Medicina legală a naşterii şi pruncuciderii A elaborat: Stînă Ala specialitatea: Drept, f/r

description

Medicina legala a nasterii

Transcript of Medicina Legala a Nasterii Si Pruncuciderii R

7

MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVA

FACULTATEA DE DREPT

Catedra tiine penaleTeza de licen

Medicina legal a naterii i pruncuciderii

A elaborat:

Stn Ala specialitatea: Drept, f/rConductor tiinific:Petru OSTROVARI

Doctor n medicin,

Confereniar universitar

Chiinu 2014C U P R I N SINTRODUCERE.................................................................................................31. SARCINA I PROTECIA ANTENATAL A FTULUI...................51.1. Sarcina, considerente generale.......................................................................51.2. Protejarea antenatal a ftului........................................................................61.3. Scopurile ngrijirii din perioada antepartum..................................................71.4. Adaptarea la sarcin.....................................................................................101.5. Organizarea ngrijirii n perioada antepartum..............................................121.6. Monitorizarea femeilor din grupul de risc....................................................141.7. Pregtirea de natere.....................................................................................181.8. Nutriia n perioada sarcinii..........................................................................221.9. Factorii de risc pentru sntatea mamei i a copilului n timpul sarcinii.................................................................................................................252. AVORTUL I TIPURILE LUI.................................................................262.1. Metodologia expertizei medico-legale a pruncuciderii................................282.2. Metodele avortive.........................................................................................292.3. Urmrile avortului........................................................................................303. MEDICINA LEGAL A NATERII I PRUNCUCIDERII................313.1. Definiia pruncuciderii i cercetarea cadavrelor de nou-nscui..................353.2. Examinarea presupusei mame pruncucigae...............................................463.3. Cercetarea infraciunilor de pruncucidere....................................................463.4. Cercetarea la faa locului a pruncuciderii.....................................................483.5. Elementele probatoriu al pruncuciderii........................................................503.6. Locul incriminrii pruncuciderii n sistemul infraciunilor contra vieii.....................................................................................................................633.7. Caracteristicile comportamentului criminal n pruncucidere.......................643.8. Stadiul actual al dezvoltrii legislaiei pruncuciderii...................................65CONCLUZII......................................................................................................66BIBLIOGRAFIE...............................................................................................67INTRODUCERECrima unei mame este cea mai

apstoare povar umann pruncucidere, snul mamei este mormnt

n loc de a fi sanctuar de via

Racine

Pruncuciderea este considerat drept una dintre cele mai absurde i inumane infraciuni, att prin contrastul dintre facilitatea agresiunii i lipsa de aprare a victimei, ct i prin aceea c infirm instinctul matern firesc. Aceast abominabil fapt poate fi pedepsit cu nchisoare ntre 2 i 7 ani, conform art.177, C.p i poate fi definit ca fiind O form atenuat de omor ce const n uciderea imediat dup natere a copilului nou-nscut, de ctre mama sa natural, care se afl ntr-o stare de tulburare psihic pricinuit de natere.

Pruncuciderea fiind o varietate de omor, face parte din categoria infraciunilor mpotriva persoanei.

Obiectul juridic general al acestei infraciuni care, de fapt este comun tuturor infraciunilor din acest grup este reprezentat de relaiile sociale referitoare la dreptul fiecrei persoane la via, la integritatea corporal i sntate, la libertate i demnitate.

Obiectul juridic special este constituit de relaiile sociale referitoare la dreptul la via al copilului nou-nscut, prin care se asigur fondul uman al societii: aceste relaii sociale axate pe ocrotirea vieii copiilor nou-nscui trebuie respectate de toi membrii societii, inclusiv de aceea care l-a nscut.

Cercetarea pruncuciderii implic diverse dificulti, determinate att de particularitile specifice incriminrii n cauz, ct i de mprejurrile concrete n care este svrit fapta. n aceste condiii este deosebit de important a contura cadrul metodologic de cercetare a infraciunii de puncucidere de natur a oferi posibilitatea dezvoltrii unei metodologii de anchet ce prin desfurarea unor activiti specifice orientate spre identificarea persoanelor implicate i probarea activitii infracionale de ucidere a copilului nou-nscut, s poat constitui un instrument util.

Dup efectuarea autopsiei medicul legist va redacta raportul de autopsie, n concluziile cruia trebuie s precizeze: vrsta copilului;

dac copilul a fost nscut viu;

dac a respirat;

perioada de supravieuire extrauterin;

dac a primit ngrijiri postnatale;

felul morii;

cauza morii;

leziunile traumatice constatate;

legtura de cauzalitate dintre leziunile traumatice i deces;

grupa de snge sau alte determinri de laborator care s permit identificarea mamei.Nu are nici o importan faptul c:

nou-nscutul prezint sau nu malformaii congenitale;

era sntos somato-psihic, ndeplinind criteriile de viabilitate sau, din contra, era neviabil, neputnd supravieui n mediul extrauterin;

provenea dintr-o sarcin gemelar;

era primul sau al n-lea copil;

era dorit sau nu de mam (de prini);

Dac copilul a fost nscut mort, fapta nu poate fi ncadrat n categoria infraciunilor persoanei, neexistnd obiectul juridic special.

Pentru prevenirea complicaiilor n timpul sarcinii, naterii, a unor malformaii i pruncucideri, autorul n prima parte a lucrrii se oprete asupra unui ir de ntrebri necesare tinerilor, pentru a se pregti din timp pentru viaa familiar: sarcina i protecia antenatal a ftului, adaptarea la sarcin, carnetul medical perinatal, monitorizarea femeilor din grupul de risc, pregtirea de natere etc.

n partea a doua a lucrrii vorbete despre felurile de avort, cauza avortului, urmrile avortului. Dup aceasta, treptat trece la Medicina legal a naterii i pruncuciderii.

Un capitol aparte este consacrat pruncuciderii. Cercetarea cadavrelor de nou-nscui, durata vieii intrauterine, viabilitatea nou-nscutului, estimarea vieii extrauterine, stabilirea cauzei decesului n pruncucidere, examinarea presupusei mame pruncucigae etc.

Aceast lucrare va acoperi n bun msur necesitile de cunoatere, pe care studenii facultilor de tiine juridice trebuie s le aib.

1. SARCINA I PROTECIA ANTENATAL A FTULUI1.1. Sarcina, considerente generaleSarcina este un eveniment normal, firesc i sntos al vieii.Acest proces constituie, de asemenea, o perioad responsabil pentru femeia gravid i familia sa din punct de vedere fizic i emoional. Acest proces necesit o adaptare biologic, psihologic i sociologic. Este recunoscut faptul c monitorizarea constant a schimbrilor fiziologice din timpul sarcinii ajut la prevenirea complicaiilor prin depistarea timpurie i tratamentul nentrziat al devierilor, permind astfel meninerea sarcinii pe poziia unui proces fiziologic normal.Sarcina este un eveniment special, i familia i comunitatea trebuie s trateze o femeie nsrcinat cu o grij deosebit. Femeile nsrcinate trebuie s se alimenteze mai bine i s se odihneasc mai mult timp, dect pn la sarcin. Familia i comunitatea trebuie s cunoasc semnele de pericol care pot aprea n timpul sarcinii, travaliului, naterii i dup natere, astfel nct acordarea asistenei medicale mamei i copilului s se efectueze la etapa precoce i la locul adecvat (instituia medical). Implicndu-se n modul de via sntos, o femeie poate s-i mbunteasc sntatea proprie i a copilului ei, iar riscurile complicaiilor materne i perinatale pot fi reduse. Promovarea deprinderilor de meninere a unui mod sntos de via la femei i ntrirea continu a cunotinelor n rndurile femeilor, membrilor familiilor lor i comunitilor lor referitor la complicaiile aprute n timpul sarcinii, sunt ntotdeauna importante; totui, aceste cunotine i deprinderi salveaz viaa n situaiile, cnd accesul la instituiile medicale este limitat, sau dac femeile sunt supuse riscului nalt al complicaiilor.

Familia trebuie s decid asupra celui mai potrivit i sigur loc, unde va nate viitoarea mam. Dialogul ntre mam i lucrtorul medical trebuie s consolideze informaia care membrii familiei s-au familiarizat deja din mesajele de promovare a sntii n comunitate, astfel ca ea i familia ei s poat lua decizia cea mai potrivit despre locul i condiiile naterii.

Asistena antenatal trebuie s ia n consideraie att necesitile psiho-sociale, ct i cele medicale ale femeii. n perioada antenatal este necesar de efectuat controlul medical periodic pentru a stabili relaii de ncredere ntre femeie i medic, a individualiza mesajele de promovare a sntii i de a identifica i trata oricare complicaii materne sau a elimina factorii de risc. Vizitele antenatale sunt lan fel necesare pentru a presta serviciile medicale eseniale care sunt recomandate pentru toate femeile nsrcinate, cum ar fi: prevenirea anemiei prin educaia dietologic (educaia n problemele alimentaiei raionale) iasigurarea cu comprimate de fier, prevenirea malformaiilor congenitale prin administrarea acidului folic.1.2. Protejarea antenatal a ftului

Protejarea antenatal a ftului este un proces dinamic, complex, multidisciplinar de prestare a serviciilor de calitate, sigure, individualizate, orientate spre familie, care au ca scop asigurarea unei dezvoltri sntoase i armonioase a ftului n perioada sarcinii. n perioada antenatal este necesar de efectuat controlul medical periodic pentru a stabili relaii de ncredere ntre femeie i lucrtorul medical, a individualiza mesajele de promovare a sntii, de a identifica i trata complicaiile materne sau fetale i a elimina factorii de risc. Vizitele antenatale sunt necesare i pentru a presta serviciile medicale eseniale, care sunt recomandate pentru toate femeile nsrcinate: administrarea preparatelor de Fe pentru prevenirea anemiei, administrarea acidului folic pentru prevenirea malformaiilor congenitale, recomandri referitor la alimentaia raional pe parcursul sarcinii, evitarea factorilor nocivi pentru sntatea mamei i a copilului.

Promovarea unui mod sntos de via n rndurile gravidelor, familiilor lor i comunitilor, prestarea informaiei referitor la complicaiile ce pot aprea n timpul sarcinii, familiarizarea lor cu semnele strilor de pericol i sfaturile cum s acioneze n cazul apariiei lor sunt activiti salvatoare de via, ns rolul gravidei i familiei ei este decisiv, deoarece ei sunt primii care depisteaz apariia acestor complicaii.

Asistena antenatal axat pe familie se bazeaz pe urmtoarele principii fundamentale :

1. Sarcina este un proces normal, fiziologic, dar i responsabil pentru gravid i familia ei;

2. Prestarea serviciilor gravidelor i familiilor lor trebuie s implice adaptarea asistenei medicale pentru a satisface necesitile lor;

3. Obiectivul central al acordrii asistenei femeilor, copiilor i familiilor este de a maximiza probabilitatea ca o femeie sntoas s dea natere unui copil sntos;

4. Relaiile dintre femeile gravide, familiile lor i prestatorii de servicii medicale se bazeaz pe respect i ncredere reciproc;

5. Pentru a face alegeri informate, femeile i familiile lor trebuie s beneficieze de informaii exhaustive privind asistena acordat;

6. Gravidele au autonomie n luarea deciziilor. Beneficiind de respect i posibilitatea unei alegeri informate, femeile sunt mputernicite s poarte responsabilitate pentru deciziile luate.

7. ngrijirile acordate gravidelor trebuie s se bazeze pe dovezi tiinifice;

8. Calitatea asistenei include activiti de evaluare, care iau n considerare att aspectele medicale ale calitii, ct i satisfacia femeii i familiei.

1.3. Scopurile ngrijirii din perioada antepartum

Scopul ngrijirilor antenatale este de a ajuta femeia s-i menin sntatea, astfel s protejeze sntatea copilului nenscut. n cadrul ngrijirilor antenatale se acord, la fel, ajutor i suport gravidei i partenerului ei sau familiei, ajutor la ndeplinirea rolului de printe. Aceasta nseamn c lucrtorii medicali nu numai ngrijesc, dar i instruiesc/nva.Obiectivele ngrijirilor antenatale

Acestea sunt :

1. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea bunstrii mamei i copilului;

2. Suport i pregtire psihologic pentru sarcin, naterea copilului i alimentaia la sn;

3. Ameliorarea nelegerii componentelor sociale i psihologice ale naterii copilului i influena lor asupra familei;

4. Controlul prezenei semnelor problemelor obstretricale la toate gravidele prin intermediul autosupravegherii continue, iar la necesitate i cu ajutorul testelor de diagnostic;

5. Depistarea la timp a devierilor de la norm, tratament sau referire pentru spitalizare;

6. nelegerea faptului, c femeile cu semne de iminen pot reveni la stare normal dup tratamentul cuvenit i ele pot fi excluse din grupul de risc;

7. Crearea relaiilor de ncredere reciproc ntre femeie i lucrtorul medical care o supravegheaz.

8. Prestarea de informaie necesar femeii pentru luarea deciziilor de informare.

9. Implicarea activ a membrilor familiei femeii sau a prietenilor n problemele sarcinii, ncurajarea rolului de suport, pe care ei l pot acorda i nelegerea, c femeile au nevoie de suport.

Dup stabilirea diagnosticului de sarcin gravidele se claseaz n trei grupe :1. gravide sntoase;

2. gravide cu risc de apariie a complicaiilor n timpul sarcinii i naterii;

3. gravide cu patologie abstetrical sau extragenital depistat.

Sarcina poate fi complicat de probleme de sntate sau probleme ale modului de via cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceti factori de risc pot afecta mama, ftul sau ambii.O sarcin poate fi considerat a fi cu risc cnd este o probabilitate mai mare ca de obicei ca s apar o problem. Aceast problem poate fi cauzat de:

a. condiii de sntate pe care mama le-a avut nainte de a fi gravid;

b. complicaiile graviditii;

c. naterii.

Un numr mic de femei care au tiut factorii de risc pot justifica un numr mare de probleme care apar. Totodat nu toate problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sunt nscui de mame care au avut factori de risc necunoscui pe parcursul sarcinii.

Preblemele de sntate a mamelor ce pot crete riscul sarcinii

Acestea sunt: hipertensiune arterial;

maladii cardiace, pulmonare sau hepatice;

boli cu transmitere sexual;

infecii ale tractului urinar;

infecii virale sau bacteriale;

diabet la care zahrul n snge este controlat insuficient;

astm sever;

dereglri postraumatice;

hipotireoidism sau nivel jos de producere a hormonului tireoidian.Problemele ce in de sarcinile precedente sau sarcina actual i care pot crete riscul pentru mam i ft

1. Problemele n sarcinile precedente;

2. Sarcina la adolescente, n special 15 ani;

3. Vrsta avansat a mamei, n special 35 ani;

4. Talia mamei 150 cm

5. Complicaiile naterilor anterioare;

6. Sarcina multipl (duplex sau triplex);

7. Sapiu ntre sarcini 6 luni sau 5 ani;

8. Anomalii ale bazinului mic;

9. Preeclampsie;

10. Hemoragii vaginale.Comportamentul matern care poate crete factorii de risc n sarcin

1. Fumatul;

2. Folosirea cofeinei, n special n trimestrul I;

3. Folosirea medicamentelor sau a remediilor vegetale care nu au fost prescrise de medicul ei;

4. Expunerea la pesticide;

5. Lipsa ngrijirilor antenatale;

6. Parteneri sexuali multipli;

7. Alimentaie insuficient, inclusiv nivel mic de acid folic;

8. Folosirea alcoolului;

Pentru screening-ul factorilor de risc sunt efectuate teste la diferii termeni de sarcin, inclusiv urmtorii :- testele sangvine pentru identificarea grupei sangvine i a factorului Rh i a numrului mic de hematii, cauzate de anemie i pentru depistarea unor boli cu transmitere sexual;

- testele de urin pentru determinarea nivelului de zahr, proteine i bacterii. Ele ajut la depistarea infeciilor tractului urinar, diabetului de gestaie i a preeclampsiei;

n dependen de anamneza mamei, anamneza familial i rezultatele testelor de rutin, pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creterii i sntii ftului.Consultul genetic

Consultul genetic este recomandat pentru cuplurile cu factori de risc de a avea un copil cu defecte la natere sau cu boli genetice serioase. Aceti factori de risc sunt :- mama cu vrsta 35 ani ctre momentul graviditii;

- anamnez familial sau personal de anomalii la natere, boli genetice (sindromul Down) sau erori nnscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoza, miodistrofia Diuchen, hipotireoidism, hemofilie);

- anterior au avut un copil nscut cu defecte sau boli genetice, cum ar fi siclemia;- trei sau mai multe pierderi de sarcin la rnd.

Pentru aceste gravide se prevede un ir de msuri curativ profilactice, consultaii ale medicilor specialiti, investigaii suplimentare, tratament de ambulator i de staionar.

Gravidele din grupele respective, dup luarea la eviden i examinare primar trebuie ndreptate pentru consultaie la Centrul perinatologic interraional n vederea coordonrii planului de conduit a sarcinii i efecturii unor examene clinice suplimentare.

1.4. Adaptarea la sarcin

Organismul femeii se adapteaz la necesitile i cerinele ftului n cretere. Cunoaterea fiziologiei sarcinii ajut lucrtorii medicali s neleag principiile i abordarea instruirii femeii n perioada antenatal. Tabelul ce urmeaz (tab.1) include informaia succint despre schimbrile fiziologice din organismul gravidei i senzaiile pe care le are ea n procesul acestor schimbri.

Tabelul 1

Schimbrile fiziologice din organismul gravidei i senzaiile pe parcursul sarcinii

Schimbrile fiziologiceSenzaiile gravidei

1. Sistemul endocrin

Gonadotropina corial uman joac un rol important deoarece controlul hormonal acioneaz asupra femeii pe tot parcursul sarcinii. Cei mai activi hormoni sunt:Estrogenul este produs de ctre placent dup 12 sptmni de sarcin. El inhib ovulaia, reine lactaia, contribuie la creterea glandelor mamare, uterului i vaginului.

Progesteronul este produs de placent dup 12 sptmni de sarcin. El ajut la dezvoltarea esuturilor glandelor mamare i relaxeaz musculatura neted din organism.

Hormonul tireotrop, stimuleaz glanda tiroid stimuleaz metabolismul datorit aciunii tiroxinei.

Hormonul melanotrop stimuleaz melanocitul. Pe msura progresrii sarcinii i mrirea hipofiziei crete producerea acestui hormon.Creterea rapid a cantitii acestui hormon constituie baza testelor hormonale la sarcin. Este cauza greii la debutul sarcinii.

Senzaii de durere n sni.

Amenoreeea (lipsa menstruaiei).

Creterea uterului.

Previne contraciile uterului.

Poate contribui la dilatarea varicoas a venelor, constipaii sau infecii ale cilor urinare.

Senzaii de cldur.

Petele pigmentate pe piele devin mai ntunecate la culoare. Se dezvolt cloasma (pete pigmentate), pigmentarea mai accentuat a areolei mamare.

2. MetabolismulCrete pentru a satisface necesitile mamei i copiluluiCretere ponderal cu 10-12 kg

3. Sistemul respiratorCresc necesitile n oxigen cu 15-20 %, facilitarea schimbului de gaze.Dispnee la sfritul sarcinii

4. Sistemul gastro-intestinal

Tot sistemul este relaxat datorit aciunii progesteronului; organele interne sunt comprimate de ctre uterul gravid mrit n dimensiuniPirozis, constipaii

5. Sistemul urinar

Creterea fluxului de snge la rinichi crete filtraia renal cu 50 %. Aciunea progesteronului este cauza apariiei anselor la uretre i, respectiv, a apariiei stazei de urinPoate aprea glucozurie.Se pot dezvolta infecii ale cilor urinare, urinare frecvent din cauza comprimrii vezicii urinare de ctre uterul gravid i ftul n cretere.

6. Sistemul reproductivUterul crete i se ngroa, dintr-un organ pelvian cu greutatea de 70 g se transform ntr-un organ abdominal cu greutatea de 1 kg Se intensific circuitul sangvin.

Canalul cervical conine dopul mucos. Estrogenul acioneaz asupra celulelor ce produc mucus.

Vaginul este bine alimentat cu snge.Se modific silueta femeii.

La 12 sptmni de sarcin fundul uterin se palpeaz mai sus de osul pubian.

Cresc eliminrile din vagin

7. Glandele mamareEstrogenul i progesteronul stimuleaz creterea lor, crete alimentarea cu snge.

Glandele Montgomeri devin mai vizibile i mai activeSunt vizibile modificrile vasculare.

De la 16 sptmni de sarcin ncepe producerea colostrului.

8. Sistemul ososProgesteronul relaxeaz ligamentele, care ajut n natere.Pot aprea dureri lombare

Adaptarea psihologic a femeii la sarcin implic trecerea printr-un ir de etape:a. confirmarea faptului c sarcina este real;

b. recunoaterea ftului ca parte integr a femeii;c. nelegerea c ftul este o personalitate;

d. pregtirea pentru momentul cnd sarcina va lua sfrit desprirea de ft i asumarea rolului de mam.

Lucrtorii medicali trebuie s le ajute femeilor s discearn ntre comportarea normal din perioada sarcinii i comportarea care poate indica prezena riscului.1.5. Organizarea ngrijirii n perioada antepartum

ngrijirea din perioada antepartum trebuie s conin un program structurat de observare, evaluare, intervenie, susinere i educaie, avnd ca scop meninerea sau mbuntirea sntii fizice i emoionale a femeii nsrcinate i crearea unui mediu propice pentru o dezvoltare i cretere optim nu doar fizic, ci i emoional a ftului i, ulterior, a pruncului.

Prioritile ce in de ngrijirea unei femei n perioada antepartum pot fi mprite n ngrijirea iniial i continu. Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum este Carnetul medical perinatal, bine structurat, unde se va nregistra orice informaie referitor la starea gravidei i care are rolul unui mecanism de nregistrare i memorizare.

Carnetul se va pstra la domiciliul femeii, el conine informaia despre evoluia sarcinii, a naterii i perioadei de luzei, alptarea la sn. Starea femeii pe parcursul sarcinii va fi prezentat n form de gravidogram, ceea ce face s se evidenieze abaterile de la mersul normal al sarcinii i va contribui la depistarea la timp a devierilor de la normal, referirea pentru consultare i prescrierea unui tratament adecvat ct mai repede posibil. n cazul spitalizrii femeii, pe parcursul sarcinii n Carnet se va introduce informaia referitor la tratamentul n staionar. Carnetul va fi completat de medicul de familie/obstretician-ginecolog, se va pstra la femeie i va fi prezentat la maternitate la natere.

Programul de investigare a gravidelor cuprinde un ir de investigaii instrumentale i teste de laborator obligatorii i suplimentare )dup indicaiile medicului) care se efectueaz la fiecare vizit antenatal. Examenele i investigaiile sunt menite s depisteze la timp unele stri patologice i complicaii aprute pe parcursul sarcinii.

Testul la HIV/SIDA se recomand s fie efectuat la prima vizit la medic, cu acordul benevol al femeii gravide, dup consilierea preventiv pentru a iniia n timpul sarcinii interveniile de prevenire a transmiterii infeciei de la mam la copil. Testarea voluntar la HIV trebuie s fie parte integrant a ngrijirilor antenatale oferite i recomandat tuturor femeilor gravide.

Un ir de teste obligatorii de laborator sunt prelevate la toate vizitele cum ar fi teste obligatorii: analiza urinei pentru screeningul bacteriuriei asimptomatice. Identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul de natere prematur i a pielonefritei la gravid, de asemenea reduce riscul mortalitii perinatale cu 17%.

Dac n analiza de urin vor fi depistate mai mult de 8 leucocite, se va efectua examenul bacteriologic al urinei, iar gravida va fi trimis pentru consultaie la medicul obstretician.

n timpul sarcinii trebuie efectuat monitorizarea continu a sntii femeii conform unor forme standard. Fiecare vizit trebuie s includ recomandri viznd administrarea vitaminelor, fierului i acidului folic n perioada prenatal i sfaturi generale privind alimentaia, activitile fizice i lucrul femeii.

Gravidele fr un risc vdit, pe parcursul sarcinii, vor vizita medicul de 6 ori. De menionat c gravida va fi consultat de ctre medicul obstretician-ginecolog de trei ori pe parcursul sarcinii: prima la momentul nregistrrii sarcinii, a doua la 30 de sptmni i a treia la 35-36 sptmni de sarcin. Medicul de familie va ndeplini rolul principal n ngrijirea antenatal, va supraveghea sarcina fiziologic. n caz de complicaii obstreticale, gravida va fi examinat de obstretician iar la necesitate i de medicul specialist.1.6. Monitorizarea femeilor din grupul de risc

Femei cu vrsta de 35 ani i mai mult au un risc crescut de a nate copii cu sindromul Down.

Copiii cu acest sindrom au un cromosom 21 n plus i au un risc crescut de probleme cardiace i intestinale i dezabiliti de nvare. Riscul general este crescut la copiii nscui de mame n vrst 35 ani i mai mult. Screening-ul va include:

1. teste sangvine determinarea markerilor serici i folosirea altor factori pentru a exclude ansa ei de a avea un copil cu probleme. Acesta include teste duble, triple sau combinarea lor i sunt fcute la termen de sarcin n jur de 16 sptmni.

2. determinarea Nucleului transparent msoar lichidul din partea dorsal a gtului copilului la aproximativ 12 sptmni de sarcin. Prezena unei cantiti crescute de lichid crete ansa c este o anomalie cromosomial sau problem cardiac. Riscul este evaluat n combinare cu testele sanguine.

Consulatul la medicul genetician de la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical a tuturor femeilor gravide cu vrsta de 35 ani i a celor care au nscut copii cu sindromul Down sau au antecedente pentru aceast maladie, cu efectuarea obligatorie a ultrasonografiei la 18-21 sptmni.Diabetul zaharat

Diabetul zaharat n timpul sarcinii prezint un risc crescut pentru mam i ft, de aceea gravida cu diabet zaharat va fi supravegheat, pe lng medicul de familie, de obstretician i endocrinolog. Gravida va avea un plan individual de supraveghere, determinat de nivelul de glicemie i gravitatea bolii. O atenie deosebit va necesita gravida cu diabet insulinodependent, deoarece pe parcursul sarcinii doza insulinei va fi modificat repetat. Pe toat durata sa sarcina va modifica nivelul de glicemie pe tot parcursul sarcinii. Gravidele cu diabet zaharat au un risc crescut de preeclampsie, infecii ale cilor urinare, afectare a ftului (fetopie diabetic), deci la ele se va face screeningul acestor complicaii.

O mic cretere a mortalitii perinatale asociat cu o toleran patologic a glucozei la gravide pare s fie prezis tot att de mult prin indicatorii pentru testarea toleranei la glucoz ca i prin rezultatul testului. La femeile din grupul de risc la diabet de gestaie va fi monitorizat adaosul ponderal, greutatea mamei, nlimea fundului uterin care sunt mult mai predictive pentru dezvoltarea macrosomiei dect testul toleranei la glucoz. Pn astzi nu este clar dac depistarea i tratamentul femeilor cu diabet gestaional poate preveni rezultatele perinatale nefavorabile.Preeclampsia

Preeclampsia este o patologie indus de sarcin, care se caracterizeaz prin hipertensiune arterial (TA 140/90 mmHg) nsoit de proteinurie patologic (0,3g/l/24 ore) cu sau fr edeme generalizate sau care progreseaz rapid.

La prima vizit trebuie evaluat riscul pentru preeclampsie pentru a stabili un plan individual de supraveghere a gravidelor. Probabilitatea apariiei preeclampsiei este crescut la femeile nulipare, cu vrsta peste 40 ani, au n anamnez familial sau personal preeclampsie, au un indice ponderal, peste 35 la prima vizit, au sarcina multipl.

La fiecare vizit antenatal gravidelor li se va msura tensiunea arterial, se va testa urina la proteine i se vor determina edemele generalizate. Se va aprecia ca hipertensiune arterial la gravide, dac TA va fi egal sau mai mare de 140/90 mmHg determinat de 2 ori cu interval de 4-6 ore. Proteinuria patologic la gravide este de 0,3 g/1/24 ore. Cum a fost menionat mai sus, edemele la membrele inferioare la gravide sunt un fenomen normal n a doua jumtate a sarcinii. Edemele aprute brusc care se rspndesc pe mini i fa se vor aprecia ca patologice.

La fel, femeia i familia ei vor fi informai despre semnele de pericol caracteristice preeclampsiei i eclampsiei: dureri de cap, dereglri de vz, apariia edemelor generalizate sau convulsii. Dac medicul de familie va determina la gravid hipertensiune arterial, care este sub 160/110 mmHg, el va referi gravida pentru consultaie la medicul obstretician. Dac TA va fi egal sau mai mare de 160/110 mmHg, femeia va necesita asisten de urgen i va fi referit pentru internare n spital. Dac va fi determinat HTA nsoit de proteinurie 0,3g/1, gravida va fi internat n spital, indiferent de nivelul hipertensiunii arteriale (dup acordarea asistenei de urgen la HTA egal sau mai mare de 160/110 mmHg). Conform meta-analizei efectuate administrarea Mg sulfat n scop curativ n caz de preeclampsie i eclampsie scade cu 16 %.

Femeile HIV-pozitive trebuie oferit un set de ngrijiri care includ: practici obstreticale sigure, tratament antiretroviral pentru a reduce riscul de transmitere de la mam la ft a HIV, n msura posibilitii, informarea referitor la riscurile i beneficiile alimentrii nou-nscutului i consilierea cu suportul adecvat.

Sarcina multipl

Incidena sarcinilor duble n ar a constituit 0,89 % n anul 2005 i este n cretere comparativ cu anul 2004 (0,77%). Multe aspecte al managementului obstetrician al sarcinilor monofetale nu pot fi extrapolate asupra sarcinilor duble.

La suspecia unei sarcini multiple este necesar examenul ultrasonor de rutin. n sarcinile multiple examenul ultrasonor este indicat la fiecare 3-4 sptmni. Fr examinarea ultrasonor peste 40 % din sarcinile duble nu vor fi depistate pn la circa 26 sptmni de gestaie i mai mult de 20 % vor rmne nedepistate pn la termen.

n trimestrul I sau II ale sarcinii n cadrul examenului ultrasonor n mod obinuit (95%) se va determina chorionicitatea. Depistarea anomaliilor fetale, incidena crora estede 3 ori mai mare n cazul sarcinilor duble este mai bine determinat ntre sptmnile 16-20 de gestaie.

Riscul ca o femeie de 32 ani cu sarcin dubl cu zigoticitate necunoscut s aib cel puin un copil cu sindromul Downes este echivalent riscului unei femei de 35 ani cu sarcin monofetal. Determinarea -fetoproteinei n serul matern este util pentru depistarea tubului neural deschis i altor defecte n natere. n caz de depistare a unor anomalii la gemeni trebuie luat n consideraie opiunea reducerii selective. Procedura trebuie efectuat la un centru de nivel teriar.

Creterea fetal n al doilea i al treilea trimestru va fi determinat prin examenul ultrasonor repetat. Creterea fetal difer puin n sarcinile duble de aceea pot fi folosite tabele specifice pentru gemeni pentru a determina creterea fetal. Pn la 32-35 sptmni de gestaie creterea fetal n sarcina monofetal i multipl este aproximativ similar. Ulterior rata creterii fetale este puin mai redus, cu toate c aceasta nu are semnificaie clinic.

Este important identificarea exact i la timp a discordanei de cretere deoarece ea st la baza complicaiilor transfuziei feto-fetale i a retardului de cretere intrauterin a ftului geamn mai mic. Discordana veridic este un indice al riscului crescut de morbiditate, i mortalitate a ftului geamn mai mic.

n caz de sarcin multipl nu se recomand spitalizarea de rutin pentru respectarea regimului de pat. Totodat, nu exist dovezi suficiente pentru argumentarea limitrii activitii sau ntreruperea lucrului femeii gravide n sarcina dubl.

Majoritatea studiilor clinice controlate nu au reuit s demonstreze vreun beneficiu al terapiei tocolitice profilactice n prevenirea sarcinii premature n caz de sarcin dubl.

Exist suficiente dovezi c modificrile cervicale premature determinate de examenul digital prezic naterea prematur n sarcinile duble. De asemenea, exist suficiente dovezi c msurarea ultrasonografic transvaginal a lungimii colului uterin prezice naterea prematur la gemeni.

La moment exist suficiente dovezi c prezena fibronectinei fetale cervicovaginale n sarcina dubl prezice naterea prematur. Dar, totodat, nu sunt studii intervenionale disponnibile care ar include screening-ul fibronectinei fetale n cadrul managementului prenatal de rutin a sarcinii duble.Naterea prematur

Femeile cu risc crescut pentru natere prematur pot fi identificate cu ajutorul diferitor factori de risc obinui din anamneza obstetrical

Anamneza obstetrical a pacienilor poate aduce date referitoare la riscurile pentru natere prematur. Factorii de risc sunt dup cum urmeaz :

Vrsta mic a mamei mai puin de 16 ani

Pturile socioeconomice vulnerabile

Indice redus al masei corporale mai mic de 19,0

Tabagismul

Natere prematur n antecedente

Sarcina multipl

Incompetena cervical

Malformaii uterine

Ruperea prematur a membranelor

- Complicaii obstetricale, inclusiv hipertensiunea n sarcin, hemoragii antepartum, infecia, polihidramnios, anomalii fetale.

Totui, mai mult de 50% dintre femei care nasc prematur, nu au factori de risc cunoscui. Examenele vaginale pentru stabilirea statutului colului i vizualizarea ultrasonografic a lungimii colului a fost sugerat a fi util n prezicerea naterii premature.

Prevenirea naterii premature - asistena antenatal de calitate este important n prevenirea naterii premature. Consiliere pentru repaos la pat i evitarea contactului sexual trebuie oferit pacientelor cu risc nalt. La anumite paciente cerclajul profilactic a colului i tratamentul cu antibiotice a femeilor cu vaginoz bacterian poate fi asociat cu o reducere a naterii premature.

Consilierea antenatal

Asistena antenatal de calitate este important i poate ajuta la depistarea unor factori materni i fetali care ar putea duce la naterea prematur. Un pacient cu factori de risc poate fi sftuit asupra semnelor i simptomelor precoce ale naterii premature, importanei poziiei culcate/regimului la pat, i evitrii contactului sexual.

Antibioticele

Pacientele cu vaginoz bacterian pot fi cu risc crescut pentru naterea prematur. Tratamentul cu antibiotice (ampicilina, erythromycin, metronidazol) a femeilor cu vaginoz bacterial poate fi asociat cu reducerea indidenei naterii premature.

1.7. Pregtirea de natere

Instruirea prenatal nu trebuie perceput ca o simpl activitate colreasc, atunci cnd doar s-a merge la ore, ci fiecare vizit trebuie s includ metode de instruire interactiv a mamelor i famliilor lor despre importana alimentaiei, a exerciiilor fizice, a evitrii pericolelor, care ar putea influena bunstarea ftului, a schimbrilor emoionale i fizice i despre importana procesului de alegere a opiunilor.

Instruirea viznd naterea copilului este o experien de cunoatere, cu un caracter emoional i intelectual. Cu toate c aceste cunotine sunt cptate att la nivel individual, ct i n grup, nsui acest proces permite familiei s discute problemele cu care se confrunt cel mai mult ntr-un moment concret.

Instruirea prenatal necesit aptitudini noi i variate. Ea trebuie s le acorde femeilor ansa de a nelege fenomenul sarcinii cu toate schimbrile care au loc, de a pune ntrebri i primi rspunsuri la acestea, de a-i mprti frmntrile i temerile.

Instructorii trebuie s posede cunotine adecvate despre orice schimbri, att cele fizice ct i emoionale, despre sarcin, despre problemele cauzate de mediul nconjurtor, despre procesul naterii, acceptarea rolului de printe i activitii de ngrijire a copilului, alimentaie i securitate.

n viitor, femeile gravide vor avea mai multe posibiliti de alegere privind tipul de instruire n timpul sarcinii i al naterii. Vor putea decide dac ngrijirea lor va fi condus de moa sau de medic, i vor avea la dispoziie diverse opiuni asupra locului naterii i a modalitii n care i vor nate copilul.

Orice program de pregtire psiho-emoional (PPE) a gravidei i membrilor familiei ei trebuie s includ :

- discuii individuale i n grup cu gravida i membrii acesteia pe marginea temelor relevante pentru sarcin, natere i ngrijirea copilului;

- ore de gimnastic special n grup, sub supravegherea unui personal instruit; cu scopul crerii confortului fizic, relaxrii i deinerii controlului asupra muchilor n perioadele antepartum, intrapartum i postpartum;

- posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile n care va avea loc naterea;

- utilizarea factorilor naturali.

Numrul de edine va fi 4, iar durata fiecrei edine de la 1,5-2 ore, cu pauze de odihn. Este de menionat importana cursului de instruire, care este destinat ntregii familii. Tematica edinelor, indicat n Carnetul medical, va corespunde termenului de gestaie: I edin dup nregistrarea sarcinii; a II-a la 28-30 sptmni de sarcin; a III-a la 31-2-33 sptmni de sarcin; a IV-a la 35-36 sptmni de sarcin.I edin

1. Noiuni generale despre sarcin;2. Modificrile fizice i psiho-emoionale n timpul sarcinii;3. Igiena i alimentarea gravidei, regimul de lucru i odihn, comportamentul sexual i deprinderi nocive n perioada sarcinii;4. Problemele posibile i strile de urgen n timpul sarcinii;5. Drepturile i resposabilitatea gravidei de propria sntate i sntatea copilului;6. Metode de relaxare n timpul sarcinii.

7. Carnetul medical perinatal.II edin

1. Noiuni despre naterea normal, termenele de natere.

2. Semnele nceputului naterii.

3. Perioadele naterii.

4. Metodele de relaxare n natere.

5. Metode medicamentoase i nemedicamentoase de analgezie.

6. Problemele posibile i strile de urgen din timpul naterii.III edin

1.Instruirea persoanei de suport2. Parteneriat la natere;3. Conduita naterii. Poziiile n timpul naterii i importana comportamentului activ;

4. Exerciiile respiratorii i de relaxare n timpul naterii;

5. Suportul partenerului;

6. Contactul piele la piele;

7. Iniierea timpurie a alimentaiei naturale.

IV edin

1. Igiena luzei, sexualitatea i contracepia;

2. Strile de urgen n perioada de luzie. Coordonatele personalului de contact;

3. ngrijirea nou-nscutului i vaccinarea;

4. Alimentaia natural i problemele legate de ea. Grupurile i persoanele de suport a alimentaiei naturale.

Cu toate c aceast list nu include toate temele posibile, ea poate fi folosit n calitate de ndrumar la elaborarea unui program de instruire mai larg a prinilor.

Cursurile de pregtire pentru natere trebuie s-i ofere femeii posibilitatea de a cpta ncredere n sine i de a fi capabil s fac fa bucuriei i stresului provocate de sarcin, travaliu i natere.

Metodele PPE permit de a evita administrarea preparatelor medicamentoase i de a aplica metode alternative de control al durerii n natere, acionnd eficient asupra pragului i caracterului sensibilitii la excitaii dolore.

La baza sistemului PPE se afl ideea c toate funciile fiziologice n organism decurg fr durere, respectiv graviditatea i naterea fiziologic, fiind procese naturale i care nu ar trebui s fie nsoite de hipersensibilitate dolor i reacii patologice.

O durere puternic, ndelungat, repetat acioneaz negativ asupra organelor i sistemelor parturientei: scade hemodinamica utero-placentar, se diminueaz activitatea contractil a uterului, se agraveaz starea ftului etc. Sistemul endogen antidolor al complexului hipotalamo-hipofizar determinat genetic, nu asigur crearea unui prag adecvat al stimulaiei dolore la natere. Componentul psihogen, fr ndoial, particip la formarea durerii la natere, avnd la baz frica de durere, la femei acest stereotip se asociaz tradiional cu procesul naterii naturale.

Importana PPE este de a crea gravidelor convingerea c sarcina i naterea sunt procese fiziologice, cu evoluie benefic, iar durerea la natere i complicaiile pot fi diminuate.

Exerciiile de relaxare i respiraie pentru natere se efectueaz n cteva etape :

I etap gravidele sunt nvate s se mite corect, se corijeaz inuta, se nsuesc practic tipurile de respiraie (abdominal, toracic, mixt) se dezvolt capacitatea de ncordare i relaxare a anumitor grupe de muchi, se demonstreaz efectuarea corect a exerciiilor fizice, se familiarizeaz cu metodele de autocontrol al frecvenei pulsului, frecvenei i caracterului respiraiei i micrilor fetale.

II etap se nsuesc practic exerciiile fizice simple cu ncordarea i relaxarea muchilor, exerciiile de depire a dificultilor (amplitudinea i coordonarea micrilor). Coordonarea respiraiei cu activitatea musculaturii se efectueaz prin alegerea exerciiilor respiratorii.

III etap se nsuesc deprinderile de efectuare a exerciiilor n poziia parturientei n natere. ncordarea i relaxarea anumitor grupe de muchi, exerciii de direcionare, de depire a dificultilor prin ncordarea unor grupe musculare fr sporirea tonusului muscular general.

IV etap perfecionarea calitativ a coordonrii micrilor, a depirii dificultilor, a respiraiei.

Consolidarea deprinderilor practice.

Procedeele respective vor ajuta gravida s utilizeze econom energia i forele n actul naterii. Este important cunoaterea urmtoarelor procedee de automasaj cu scop de autoanalgezie :

1. Cu palmele ambelor mini se efectueaz micri de netezire n regiunea suprasimfizian din sectoarele mediale spre cele laterale, n zona proieciei segmentului uterin inferior aceste micri se efectueaz la apariia senzaiilor dureroase, n pauzele dintre contracii sau scremete;

2. Netezirea cu presiune ulterioar a sectoarelor de piele n regiuneaspina iliaca anterior superior i unghiurile externe ale rombului lombo-sacral, paralel se respir adnc i ritmic;

3. Automasaj al zonei lombo-sacrale i autorelaxare n pauzele dintre contracii sau scremete.

Este recomandabil de a asocia complexul de msuri de PPE cu factori naturali (aerieni, solari, hidroterapeutici etc.)

Respectarea principiilor de baz a PPE de ctre gravide n timpul naterii, permite de a evita cu succes multe complicaii ale sarcinii i naterii, inclusiv i cele din grupul de risc.1.8. Nutriia n perioada sarcinii

Proteinele sunt foarte utile n procesul de cretere, de formare de esuturi i de reparaie. Femeile au un necesar zilnic de aproximativ 36 g de proteine. Femeile gravide ns au nevoie de un surplus de 6 grame pe zi, iar femeile care alpteaz, au nevoie de un surplus zilnic de 11 g proteine.

100 g de carne furnizeaz aproximativ 27 g de proteine, 200 ml de lapte sau un ou furnizeaz 6 g, 100g-19g, 100g fasole cam 6-9 g de proteine. Reieind din cele expuse, conchidem c raia alimentar trebuie s includ 50% proteine de provinien animal (carne i pete 25%, lactate 20%, ou 5%) i 50% proteine vegetale (pine, crupe, legume). ndeosebi se utilizeaz produsele ce conin proteine complexe i aminoacizi indispensabili (chefir, brnz, carne dietic fiart i pete).

Grsimile reprezint surse concentrate de energie. Ele se pot clasifica n grsimi saturate (grsimea solid de pe carne, grsimea din smntn, unt, slnin i multe tipuri de margarin) i grsimi nesaturate (grsimea din uleiurile vegetale i unele tipuri de margarin).

Grsimile saturate pot fi duntoare sntii, de aceea se recomand s nlturai bucile de grsime nainte de a gti carnea. Carne de gin i de curcan are un coninut mai sczut de grsimi (dac ndeprtm pielea). Uleiurile vegetale trebuie s alctuiasc 40% din toat cantitatea de grsime. Este bine ca lipidele de origine animal s se consume sub form de unt.

Glucidele se conin n produsele bogate n celuloz (pine neagr i legume).

Fibrele sunt prezente n gru, fruste i legume. Sunt foarte importante n accelerarea digestiei i n evitarea constipaiei i a hemoroizilor. Dar prea multe fibre pot determina tulburri digestive i pot interfera cu procesul de absorbie a srurilor minerale eseniale cum ar fi fierul sau calciul.

Alimentele hidro-carbonate reprezint principala surs de energie a organismului. Este, de asemenea, o bun surs de elemente nutritive i de fibre.

Calciul este extrem de important n timpul sarcinii, pentru formarea oaselor i a dinilor ftului. 99% din calciul existent n corpul uman este n oase i dini. Restul de 1 % se afl n plasma sanguin i n esuturile moi.

Necesarul zilnic de calciu pentru majoritatea femeilor ntre vrsta de 11 i 18 ani este de 625 mg, iar pentru cele ntre vrsta de 19 i 50 de ani este de 525 mg. n timpul sarcinii, crete volumul necesar de calciu care urmeaz a fi preluat din alimente. Femeile care alpteaz au nevoie de un surplus zilnic de 550 mg calciu.

Cea mai bun surs de calciu sunt produsele lactate (laptele i brnza). Alte surse de calciu sunt: legumele cu frunze nchise la culoare, petele cu oase moi (sardine, somou), fasolea coapt, oule, caisele, migdalele, seminele de susan.

Vitamina A folosirea unei cantiti mari de vitamina A n timpul sarcinii este de 10000-25000 mg n primul trimestru de sarcin poate avea efect teratogen. Gravidelor li se recomand s evite n alimentaie ficatul i produsele din ficat, care conin doze foarte mari de vitamina A. n localitile unde este o prevalen nalt a deficitului de vitamina A, suplimentarea cu ea poate fi benefic.

Fierul este foarte important pentru eritrocite. El intr n componena hemoglobinei i are rolul de a transporta oxigenul ctre toate esuturile din organism, i ctre ftul n dezvoltare. Studiile au demostrat c suplimentarea de rutin cu Fe a gravidelor crete sau menine nivelul de feritin seric 10 mcg/1 ceea ce rezult n reducerea numrului de gravide cu nivelul de Hb sub 10,5 g/dl n sarcina tardiv.Necesarul de calorii

Caloriile reprezint unitatea de msur folosit pentru a exprima valoarea energetic a alimentelor. Necesarul zilnic de calorii se stabilete n funcie de rata metabolic de baz individual i de activitatea zilnic pe care o face fiecare persoan.

Rata metabolic de baz este rata cu care organismul consum energie n timp de repaus.

Cercetrile au artat c o femeie cu vrsta ntre 15 i 18 ani consum n medie 2110 calorii pe zi. Consumul zilnic pentru femeile ntre 19 i 49 ani este de 1940 calorii. O femeie gravid are nevoie de un supliment energetic (aproximativ 200 calorii pe zi) n timpul ultimelor trei luni de sarcin. Mamele care alpteaz cel puin ase luni au nevoie de un surplus energetic zilnic de 550 calorii.

Este adevrat c femeia gravid are nevoie de un surplus energetic pentru a satisface nevoile copilului n proces de dezvoltare i pentru a asigura rezervele ce vor fi utilizate pentru alptarea copilului dup natere. Cu toate acestea, nu este nevoie de un exces de alimente bogate n calorii. Acest lucru se explic prin faptul c nevoile energetice crescute din timpul sarcinii sunt compensate de o scdere a activitii fizice, precum i de reducerea ratei metabolice bazale n aceast perioad.

n prima jumtate a gestaiei pentru femeile cu nlimea 155-165 cm i masa corporal 55-65 kg, valoarea energetic a raiei alimentare zilnice constituie 2400-2700 kkal i conine 100 gr proteine, 75 gr grsimi i 350 gr glucide. Femeilor cu talia 170-175 cm i masa corporal 70-75 kg le corespunde raia alimentar ce conine 125 gr glucide, cu valoarea energetic de 2700-2900 kkal. n a doua jumtate a gestaiei, cantitatea de proteine consumate zilnic se mrete pn la 20%, grsimi la 8%, glucide 14%, astfel, valoarea energetic constituind 2800-3000 kkal zilnic.

1.9. Factorii de risc pentru sntatea mamei i a copilului n timpul sarcinii

Unele medicamente pot determina malformaii la ft, mai ales n primele luni de sarcin. De aceea medicamentele trebuie folosite doar la indicaiile i sub supravegherea unui medic calificat. S-au stabilit puine medicamente de a fi sigure pentru a fi folosite n timpul sarcinii. Prescrierea medicamentelor trebuie redus ct mai mult posibil n timpul sarcinii i trebuie limitat doar la cazurile unde beneficiile depesc riscurile. Multe probleme nensemnate de sntate pot fi rezolvate fr medicamente. De exemplu, constipaia poate fi prevenit prin mai mult micare, consum crescut de lichide i alimente bogate n fibre.

Consumul de droguri ilegale (heroina, cocaina .a) n timpul sarcinii este extrem de nociv pentru copil. Ele sporesc mult riscul de avort i natere de ft mort, de natere prematur sau dependen de drog a copilului. Folosirea canabisului este asociat cu fumatul, care este cunoscut a fi periculos, de aceea femeile trebuie descurajate s foloseasc canabisul n timpul sarcinii.

Evidena referitor la sigurana i eficiena produselor din plante se bazeaz pe rapoartele de caz, serii de cazuri i studii retrospective. Sunt puine studii care evalueaz sigurana clinic a planelor sau medicamentelor din plante (excepie este ghimbirul, frunzele de zmeur i uleiul de trandafir). n timp ce nici ghimbirul i nici frunzele de zmeur nu sunt asociate cu efecte adverse pentru mam i ft, frunzele de zmeur nu s-au dovedit c ar oferi careva beneficii. Preparatele din plante uscate pot conine substane cu potenial toxic. Ceaiul, cafeaua i ciocolata conin cofein, care nu este duntoare, dac se consum n cantiti moderate. S-a observat ns c mamele care alpteaz i care consum mult cafea au copii mai nelinitii.2. AVORTUL I TIPURILE LUI Problematica avortului are un rsunet deosebit n societatea actual, datorit numeroaselor sale implicaii medicale, psihologice, demografice, sociale i, nu n ultimul rnd, bioetice. Consecinele avortului nu sunt strict de ordin individual (asupra femeii gravide care pierde sarcina), ci i de ordin microsocial (familia) i macrosocial (demografic, medical).

Din punct de vedere juridic (i medico-legal), avortul este definit ca fiind orice ntrerupere a cursului normal al sarcinii, pe toat durata acestuia. Punctul de vedere medical (obstetrical) este mai nuanat: este considerat avort ntreruperea sarcinii nainte de apariia viabilitii ftului (vrst intrauterin sub 6 luni, lungime sub 38 cm, greutate sub 1200g); ulterior se vorbete de natere prematur.

Avortul poate fi :

spontan (patologic);

provocat: - la cerere (legal);

- accidental;

- empiric (delictual).

Avortul spontan este determinat de diverse stri patologice :

materne att generale (disgravidii, intoxicaii, carene vitaminice, subalimentaie, anemie, stri alergice, boli infecioase, boli cronice cardiopatii, nefropatii, boli hematice, boli endocrine etc.), ct i locale (sinechii uterine, fibroame uterine, endometrite, malformaii i modificri de poziie ale uterului, incontinen cervico-istmic etc.);

ovulare anomalii genetice, condiii anormale de nida-ie, inserii vicioase de placent, dezlipire de placent, molhidatiform etc.;

paterne anomalii spermatice, avnd drept consecin un produs de concepie tarat biologic.

Practic 5% (dup unii autori chiar 20%) din sarcini se pierd n mod spontan, datorit acestor stri patologice.

Avortul la cerere se face prin mijloace medicale specifice, cu consimmntul mamei.

Destul de frecvent avortul este solicitat n scop anticoncepional (sarcini nedorite). n Romnia, n perioada 1966-1989, prin Decretul 770/1966, avortul de acest tip a fost puternic restricionat din motive politice; ca urmare s-a produs o cretere alarmant a avorturilor empirice, cu consecine deosebit de grave. Acest decret a fost abrogat dup 1989, astfel nct n prezent ntreruperea voluntar de sarcin este permis n condiiile prevzute de lege (n instituii sau cabinete medicale autorizate n acest sens, de ctre medici de specialitate, la o vrst a sarcinii de sub 14 sptmni i, cu consimmntul femeii gravide). Cu toate acestea, din punct de vedere moral-etic dezbaterea pe marginea subiectului avortului continu, deoarece exist un evident conflict ntre dreptul femeii la autodeterminare i dreptul la via al embrionului (al copilului n devenire).

Avortul terapeutic devine necesar n acele situaii n care viaa, sntatea i/sau integritatea corporal a femeii sunt puse n pericol de evoluia sarcinii. Legislaia anumitor ri prevede i alte circumstane care pot justifica avortul terapeutic: descoperirea, cu ocazia testrii genetice prenatale (in utero), a unor malformaii grave ale produsului de concepie; minore; femei peste 35 de ani (gravide cu risc) etc.

Avortul accidental este provocat neintenionat. El se poate produce n contextul unui traumatism grav suferit de gravid, fie n cadrul unei heteroagresiuni, fie n circumstane accidentale (eveniment rutier, cdere etc.). poate fi urmarea unui traumatism mecanic, dar i a unuia de alt natur (inclusiv un tratament medicamentos contraindicat n sarcin situaie n care poate fi antrenat rspunderea medical a celui care a prescris un astfel de tratament).

Avortul empiric este produs intenionat, fr a se respecta condiiile legale (fiind aadar delictual).

Art.185 CP (190NCP) definete astfel provocarea ilegal a avortului :

ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna din urmtoarele mprejutri:

a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop,

b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate,

c) dac vrsta sarcinii a depit 14 sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani.

ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.

Circumstane agravate speciale sunt:

provocarea unei vtmri corporale grave a femeii;

decesul femeii respective;

avortul efectuat de medic fr consimmntul femeii (medicul n cauz va primi interdicia de a exercita profesia).

Textul de lege amintit mai sus prevede i clauze de nepedepsire :

Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic dac:

a) ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva, sntatea sau integritatea corpural a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel;

b) n cazul prevzut de alin.1 lit.c, cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale;

c) n cazul prevzut de alin.2, cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale.

Din cele citate mai sus se pot deduce obiectivele expertizei medico-legale n cazul avortului provocat ilegal :

demonstrarea strii de graviditate (femeia a fost sau este gravid?);

vrsta sarcinii; precizarea diagnosticului de avort (a ntreruperii cursului evolutiv al sarcinii); stabilirea cauzei care a determinat avortul; mijloacele abortive utilizate; urmrile avortului asupra strii de sntate a femeii; dac este cazul, precizarea cauzei morii; legtura de cauzalitate dintre manoperele abortive i vtmarea corporal grav sau decesul femeii.2.1. Metodologia expertizei medico-legale a pruncucideriiMetodologia acestui gen de expertiz medico-legal va avea n vedere principiile generale ale examinrii personei n via, respectiv ale examinrii medico-legale a cadavrului.

Stabilirea existenei sarcinii n antecedentele recente i conturarea diagnosticului de avort se vor face pe baza criteriilor pe care le-am analizat deja ntr-un capitol precedent (vezi Examinri medico-legale pentru constatarea strii obstetricale): persistena unor modificri obiective ce caracterizeaz asrcina (hiperpigmentri tegumentare, creterea n volum a uterului, modificrile secreiei mamare etc.), pozitivarea reaciilor biologice de sarcin (care rmn pozitive pn la 8-10 zile dup evacuarea produsului de concepie), resturile placentare (decelate macroscopic sau histologic), prezena corpului galben de sarcin etc.

Evaluarea vrstei sarcinii se face pe baza creterii n volum a uterului i prin examinarea produsului de concepie. Greutatea i mai ales lungimea (talia) acestuia sunt criteriile care permit stabilirea vrstei intrauterine (vezi Pruncuciderea).

Cauza avortului i metoda abortiv utilizat vor putea fi decelate prin examenul clinic general al persoanei n via, prin examinarea uterului (ndeosebi a colului uterin), prin efectuarea unui atent examen extern i intern al cadavrului. Adeseori sunt necesare examinri toxicologice, care pot decela substane chimice folosite n scop abortiv, precum i examene bacteriologice, care dovedesc etiologia complicaiilor septice endometriale sau generale (aprute foarte frecvent ca urmare a manoperelor endouterine necalificate).

2.2. Metodele avortive

Metodele abortive sunt extrem de variate:

- de natur chimic: fie medicamente (chinin, derivai de secar cornut, stricnin, zohimbin, citostatice, anticoagulante etc.), fie substane organice sau anorganice aplicate local (permanganat de potasiu, sublimat de mercur, oxigenat de mercur, soluii de spun, iod, ap oxigenat etc.), fie principii active din diverse plante cu reputaie avortogen (oleandru, ptrunjel, ofran, mutar, usturoi, pelin, tutun, plante purgative-aloe, jalpa etc.);

De natur mecanic (cel mai frecvent utilizate): masa-jul puternic al abdomenului, perforarea mecanic a membra-nelor amniotice cu obiecte lungi (creioane, sonde uretrale, srme etc.); se asociaz injectare intrauterin de soluii slabe de diverse substane chimice sau se introduce aer n cavitatea uterin (transabdominal sau pe sond).

Metode fizice (mai rar folosite ca atare; de regul sunt asociate cu precedentele): bi fierbini de ezut, corpuri calde aplicate pe abdomenul inferior, curent electric, diadinamice etc.2.3. Urmrile avortului

Urmrile avortului asupra strii de sntate a femeii pot fi extrem de grave, cu att mai mult cu ct manoperele abortive sunt practicate empiric, de personal nemedical. Complicaiile hemoragice, septice, embolice sau toxice pot pune viaa femeii n primejdie. Nu de puine ori, pentru a salva viaa femeii, este necesar histerectomie (ndeprtarea chirurgical a uterului) ceea ce reprezint din punct de vedere medico-legal infirmitate fizic (prin pierderea unui organ) i funcional (prin pierderea funciei reproductive).

Decesul i tanatogeneza

Decesul este, din pcate, o eventualitate frecvent ntlnit. Tanatogeneza poate fi determinat de:

- stare toxico-septic grav, dup peritonit generalizat cu septicemie;

- trombembolii;

- embolii aeriene, amniotice, grase (soluii de spun) sau lichidiene (dup injectare intrauterin de lichide sub presiune mare);

- complicaii hemoragice (perforaii genitale, atonie uterin, resturi placentare etc.);

- intoxicaii;

Precizarea legturii cauzale dintre manoperele abortive i consecinele nedorite (sechele morfofuncionale/deces) trebuie s aib n vedere i diagnosticul diferenial dintre avortul empiric i spontan.

Avortul spontan are un substrat etiologic patologic identificabil; de regul au mai existat astfel de avorturi n antecedentele femeii; hemoragia este moderat, cescnd progresiv; expulzia se face de obicei ntr-un singur timp; complicaiile septice sunt rare.

n cazul avortului empiric nu poate fi decelat o cauz care s explice pierderea sarcinii; hemoragia este brutal, de intensitate mare i are caracter repetitiv; expulzia este incomplet (fiind n 2-3 timpi); complicaiile septice sunt frecvente, cu evoluie rapid i, de multe ori, duc la un final letal.3. MEDICINA LEGAL A NATERII I PRUNCUCIDERIIDin toate timpurile, omorrea copilului de ctre ascendeni a fost incriminat ca un infanticid. Agresiune ce contrazice instinctul matern i se exercit asupra unei persoane lipsit de aprare, pruncuciderea constituie uciderea noului nscut de ctre mam, ca form aparte de infanticid sau de omor atenuat. Evident, n lipsa cauzelor de pruncucidere, omorrea noului nscut de ctre mam se incrimineaz ca un omor calificat. Dac n trecut, motivaia atenurii infraciunii era sentimentul de dezonorare al mamei singure, n condiiile noastre sociale, atenuarea a fost restrns numai la cauze medicale i nicidecum sociale (stri psiho-fiziopatologice datorate naterii i care diminueaz imputabilitatea faptei).

Art.117 c.p. incrimineaz uciderea copilului nou nscut ca fapta svrit imediat dup natere, de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere.

Elemente ale infraciunii sunt existena unui nou nscut viu, indiferent dac era sau nu viabil, imediat dup natere (ct timp se menin semnele de natere recent dup unii sau pn involueaz bosa serosanguinolent, cordonul ombilical i se elimen meconiul dup alii), de ctre mam, indiferent dac este cstorit sau nu, dar aflat ntr-o tulburare pricinuit de natere, cum ar fi anemia acut, psihotrauma etc. ce scad controlul contiinei asupra conduitei sale i sunt n legtur cauzal cu actul de pruncucidere. Tentativa infraciunii ne se pedepsete.

ntr-o delimitare medico-legal a violenelor exercitate asupra sarcinii i copilului se poate vorbi de avort pe ft viabil (dup luna a VI-a), pruncucidere vulvar (ce se produce dup declanarea naterii i n timpul delivrii capului, deci intrapartum), pruncuciderea propriu zis (dup expulzia nou nscutului, chiar dac pstreaz, prin cordonul ombilical, legtura cu mama, pn la dispariia semnelor recente de natere) i infanticidul (dup dispariia semnelor de natere recent). Uneori, aceste infraciuni sunt complexe sau continuate, atunci cnd manopera abortiv determin naterea unui copil viu care este ucis ulterior (cumul de infraciuni).

n vederea diagnosticului corect al leziunilor de violen exercitate asupra unui nou nscut, medicul va trebui s elimine unele stri patologice peri sau neonatale, ce se interfereaz cu acestea patologia perioadei perinatale, de trecere de la perioada hemo la cea lactotrof, este dominant de respiraie, ca fenomen major (posibil i intrauterin n ruperile precoce de membrane), precum i de nchiderea funcional a canalului arterial i gurii Botallo, perioad susceptabil ns de multiple agresiuni cum ar fi cele infecioase, mecanice, hipoxice sau iatrogene.

Asfixia neonatal (alb sau albastr) exprim neinstalarea respiraiei n 2-3 minute de la delivrare, datorit travaliului patologic, prezentaiilor anormale, etc. cu ptrunderea lichidului amniotic n pulmon, aa numitul pulmon umed (wet lung) prin plancton amniotic i producerea unor leziuni de tipul congestiei i peteiilor pe seroase, hemoragiilor subarahnoidiene i intraventriculare, hemoragiilor suprarenale i prezenei lichidului amniotic n pulmon sub forma firelor de lanugo, grunjilor de meconiu i celulelor de descuamare epidermic sau amniotic sub forma unor cri de vizit cu colurile rsucite, ce realizeaz o adevrat submersie intrauterin. Cum rezistena noului nscut la hipoxie urc pn la 10-15 minute, reanimarea persuasiv poate fi benefic. Acest interval permite i salvarea ftului prin cezarian, dup ntreruperea circulaiei plancentare.

Sindromul obstruciei pulmonare se datorete unui deficit de surfactant pulmonar cu constituirea de membrane hialine (cu valoare de adevrate reacii vitale pentru nou nscut), preamaturitatea, prin insuficiena surfactanatului (adevrat factor antiatelectatic), favoriznd sindromul. Cum surfactantul menine tensiunea pereilor alveolari pentru evitarea atelectaziei, aspirarea licidului amniotic poate realiza, pe acest fond, adevrate atelectazii grave sau pneumonii de aspiraie (frecvente n naterile, n poziie culcat i favorizate de aceste atelectazii fiziologice sau patologice).

Ca pneumonii congenitale (fetale) sunt considerate afeciunile pulmonare ce apar n primele 24-48 ore dup natere i care las astfel loc interpretrii c au un debut intrauterin. Localizarea leziunilor n jurul broniilor sau a vaselor, las de asemenea loc interpretrii c infecia pulmonului s-a fcut via bronii (broncogen, din lichidul amniotic infectat) sau via diaplacentar (pe cale sanguin, de la afeciunile mamei).

ocul neonatal este similar ocului de la aduli i se datorete hipoxiei i hemoragiilor materne, decolrilor premature de placent sau leziunilor placentare.

Hemoragiile suprarenale pot fi solitare sau consecutive asfixiilor neonatale ori naterilor distotice.

Involuia cordonului ombilical n perioada de acomodare la viaa extrauterin se face printr-o faz de mumifiere, de delimitare amniocutanat i apoi de cdere, permind aprecieri retrospective asupra datei naterii la nou nscuii abandonai.

Traumatismul cranio-cerebral obstetrical este facilitat, la nou nscut, de distana redus dintre calot i creier, de bogia creierului n ap cu consistena sa pstoas i de fragilitatea vascular prin nedezvoltarea esutului elastic. Caracteristica acestui traumatism abstetrical este faptul c evideniaz leziuni hemoragice difuze n creier sau nivelul suturilor (explicate mecanic prin aplicare de forceps, videextracie ori bazin strmt ori explicate chimic prin placent previa, circulare de cordon i hipoxie). Deci cu leziuni cerebrale grave n contrast cu existena unor leziuni craniene uoare, leziuni osoase manifestate sub form de fisuri sau nfundri n minge de ping-pong datorit lipsei diploiei, a spongioasei, fracturi situate pe zona prezentat a capului, cu tendina la diastaz i interpunere a durei prin hipertensiunea cranian creat i cu frecvente disjuncii ale suturilor ce nu-s osificate, leziuni craniocerebrale ce coexist deseori cu un pulmon nerespirat i se observ mai frecvent n naterile precipitate (prin comprimarea i decomprimarea brusc a craniului), n bazinul distocic, la feii gigani, n stri de oligo sau hidramnios.

De asemenea, n diagnosticul diferenial al pruncuciderii trebuie avute n vedere i unele situaii accidentale sau intenionale ce pot sugera o moarte violent perinatal, printre care:

Naterea precipitat reprezint 1% din totalitatea naterilor i se produce consecutiv unei contracii tetaniforme a uterului urmat de expulzie rapid. Invocat mai des de primipare, ea este mai veridic real la multipare. Se poate admite o natere precipitat (cu cderea copilului cu capul pe o suprafa dur) dac parturienta este deci multipar, cu bazin larg i ft mic, prezentaia a fost cranian, ftul a fost eliminat odat cu placenta i lipsesc rupturile de perineu ca i boa serosanguinolent ce atest un travaliu dificil iar cordonul ombilical este frecvent rupt i nu tiat.

Naterea n WC-uri este invocat, de asemenea, mai frecvent de primipare i este pus pe seama confuziei defecaiei cu actele de natere sau pe seama travaliilor precipitate, dar va putea fi admis cu condiia ca s lipseasc leziunile circumfereniale de mpingere a capului n WC, s lipseasc aspiratele intrapulmonare din aceste medii (celule vegetale, fibre musculare nedigerate, chiar ou de parazii), cordonul s fie rupt i netiat sau desicat i s existe evidene de travaliu precipitat. De menionat c, mai rar, unele femei cu debilitate mintal invoc, n aceste mprejurri, contiina fals de a fi nsrcinate, pretinznd a confunda micrile fetale cu peristaltismul intestinal, contraciile uterine cu crampele intestinale iar mrirea de volum a abdomenului cu balonarea sau ngrarea.

Cderea accidental a nou nscutului din mna unei tere persoane ce asist la natere, mai ales n asistenele empirice, este favorizat de existena lui vernix cazeoza i se soldeaz cu leziuni craniocerebrale unipolare datorit cderii cu capul n jos prin greutatea mai mare a jumtii superioare a corpului i ruperii cordonului ombilical la greuti ale ftului de peste 1000g. Asfixia prin circulare de cordon i strangulare consecutiv va fi admis n condiiile unor cordoane lungi, a unor circulare strnse, apte a comprima carotidele precum i a unui an discret de strangulare, vizibil n jurul gtului i spre ombilic, cu venele ombilicale dilatate spre placent, totul n prezena unui pulmon nerespirat.

Producerea unor leziuni prin autoasistent se soldeaz cu delabrri comisurobucale prin bgarea minii n gura ftului n efortului de degajare a capului su, mai frecvent prin excoriaii i echimoze submandibulare, orientate cu concavitatea n sus, consecutive aceluiai efort. Ori de cte ori aceste excoriaii vor fi localizate cervical anterior i vor avea aspect neregulat, vor atesta, dimpotriv, sugrumarea cu mna. Mai rar, n prezentaiile pelviene, astfel de excoriaii se pot localiza pe abdomen.

Problematica medico-legal a pruncuciderii oblig la rezolvarea urmtoarelor aspecte :Indentificarea naterii la termen n scopul diferenierii avortului de pruncucidere, n care scop se coopereaz multitudinea semnelor de maturitate, printre care, greutatea la natere (ntre 2500-4000g), talia (ntre 48-54cm), perimetrul cranian (ntre 32-36cm), diametrele capului, dimesiunile fontanelelor cu precizarea faptului c n situaii de excepie, de limit, s-au nscut fei de 11kg iar vii i viabili de 7kg. La noul nscut la termen, apoi, unghiile depesc pulpa degetelor, testiculii sunt cobori n scrot iar la examenul intern sunt prezeni mugurii dentari n alveolele mandibulare (n fiecare alveol cte un mugure dentar cu excepia ultimei alveole unde se constat 2-3 muguri), nucleii de osificare sunt prezeni n extremitatea inferioar a femurului (nucleul Beclard de aproximativ 1 cm diametru) i extremitatea superioar a tibiei (nucleul Tapon). Se mai pot utiliza, n scopul stabilirii maturitii, diferite formule de calcul, printre care, cea mai uzitat este formula Haase dup care, dac cadavrul de nou nscut are ntre 25 i 50 cm lungime, mprirea lungimii reale la 5 ofer vrsta n luni, iar dac are ntre 0 i 25 cm lungime, extragerea rdcinei ptrate din lungimea real ofer, de asemenea, vrsta n luni. Cnd se gsete i placenta, se va avea n vedere c, n naterea la termen, placenta are o greutate ce reprezint 1/6 din greutatea ftului. Cercetarea scheletelor sau resturilor de schelete, dup datele osteologiei medico-legale, permite aprecierea maturitii i n atari situaii3.1. Definiia pruncuciderii i cercetarea cadavrelor de nou-nscuiConform definiiei date de Codul Penal, pruncuciderea este o infraciune care const n uciderea copilului nou-nscut, svrit imediat dup natere de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere (art. 177 CP - 180 NCP).

Din analiza acestei definiii rezult cu claritate elementele juridice care trebuie s caracterizeze aceast infraciune :

- s existe omucidere (uciderea pruncului), prin comisiune sau omisiune; omuciderea s se execute asupra unui nou-nscut;

omuciderea s se execute imediat dup natere;

omuciderea s fie svrit de ctre mama copilului;

mama s prezinte o tulburare legat de actul naterii.

Acestea vor fi, de altfel, i obiectivele majore ale expertizei medico-legale n pruncucidere.

Examinarea medico-legal se desfoar n trei etape, fiecare avnd specificul ei:

A. Cercetarea efectuat la faa locului i eventualul examen al locului unde a nscut femeia

B. Autopsia medico-legal a cadavrului nou-nscu-tului

C. Examinarea presupusei mame pruncucigae.A. Cercetarea la faa locului i examenul locului naterii vin s furnizeze date referitoare la identitatea mamei (prin analiza urmelor biologice din perimetru i de pe diverse corpuri delicte, prin valorificarea urmelor olfactive etc.), precum i informaii utile asupra circumstanelor n care s-a desfurat naterea. Evaluarea condiiilor de mediu n care a stat cadavrul nou-nscutului permite aprecierea timpului scurs de la decesul acestuia.

B. Autopsia medico-legal a nou-nscutului are ca obiective :

1. Stabilirea strii de nou-nscut

2. Aprecierea duratei vieii intrauterine (atunci cnd naterea nu a fost la termen)

3. Evaluarea viabilitii nou-nscutului

4. Demonstrarea instalrii vieii extrauterine

5. Aprecierea duratei vieii extrauterine

6. Precizarea ngrijirilor acordate nou-nscutului dup natere

7. Stabilirea felului i cauzei morii.Stabilirea strii de nou-nscut

Stabilirea strii de nou-nscut se face prin evidenierea particularitilor morfologice caracteristice ale nou-nscutului la termen: lungimea (de 49-51 cm pentru sexul feminin i 50-54 cm pentru sexul masculin); greutatea (de 2900-3200 g, respectiv 3000-3500 g); cordonul ombilical lung de 50-60 cm, turgescent, lucios, fr linie de demarcaie la locul de implantare; urme de snge i de vernix caseosa pe tegument; lanugo prezent; prul capilar de 1-3 cm lungime; unghiile de la mini depesc pulpa degetelor; labiile mari le acoper pe cele mici, respectiv testiculele sunt coborte n scrot; prezena de meconiu; placenta de 500-600 g etc.Expertiza medico-legal a cadavrelor de fei i nou-nscui are unele particulariti deosebite, ea avnd drept scop stabilirea sau excluderea existenei unor pruncucideri. Problemele eseniale ce stau n faa medicului sunt: diagnosticul strii de nou-nscut, diagnosticul maturitii ftului, diagnosticul duratei vieii intrauterine, viabilitatea ftului, estimarea vieii extrauterine, durata vieii extrauterine, estimarea ngrijirilor acordate ftului dup natere, stabilirea cauzei morii ftului.

Diagnosticul strii de nou-nscut se efectueaz e baza criteriilor morfofiziologice caracteristice unui nou-nscut :

1. pe tegumentele corpului exist urme de snge matern n lipsa leziunilor pe cadavru;

2. smegm embrionar prepoderent n regiunile axiale, inghinale, ale gtului i alte pri;

3. bosa serosangvin (dispare la 2-3 zile dup natere) este localizat n funcie de prezentaie;

4. cordonul ombilical este lucios, turgescent, de culoare roz, fr linie de demarcare. Dup moarte cordonul se usuc, devine de culoare cafenie;

5. placenta nu este detaat de la cordonul ombilical;

6. prezena meconiului n jurul feselor, anusului i n intestinul gros.

n medicina legal se consider drept nou-nscut copilul care a trit dup natere nu mai mult de 24 ore.

Durata vieii intrauterine se apreciaz n raport cu lungimea i greutatea produsului de concepie, prin identificarea nucleilor de osificare, prin decelarea mugurilor dentari primitivi; elemente ajuttoare sunt i aspectul exterior al ftului (n special tegumentul), lungimea cordonului ombilical i greutatea placentei.

Cele mai fiabile date se obin lund n considerare lungimea (talia) produsului de concepie. S-au propus numeroase formule de calcul al vrstei intrauterine n funcie de talie, dintre care sunt de amintit dou :

- n cazul n care talia este mai mic de 25 cm, vrsta n luni lunare (de 28 de zile) este rdcina ptrat a taliei (radical din lungimea produsului de concepie - n centimetri), iar n cazul n care talia depete 25 cm, vrsta n luni lunare va fi obinut mprind talia ftului (n centimetri) la 5;

- formula lui Balthazard-Dervieux, conform creia vrsta intrauterin (n zile) se obine prin nmulirea taliei (n centi-metri) cu un coeficient de 5,6.Durata vieii intrauterine constituie o problem medico-legal de rezolvarea creia depinde distingerea infraciunii de pruncucidere (omorrea noului nscut imediat dup natere) de omorul calificat (exercitarea de violene asupra descendenilor, deci dup ce noul nscut a depit perioada de imediat dup natere).

Viabilitatea nou-nscutului apare naintea maturitii caracteristice ftului la termen. Limita sa inferioar este invers proporional cu progresul posibilitilor de ngrijire postnatal. Se consider, de regul, c un ft de peste 38 cm lungime i de peste 1500 g este viabil.Problema viabilitii nou-nscutului nu are relevan judiciar, dar traneaz discuii privind nregistrarea corect a unui nou-nscut. ntr-o discuie teoretic privind nceputul vieii se apreciaz c aceasta exist odat cu dezvoltarea axului neural (dup 10 sptmni) i de aici deducia c naterea unui anencefal se omologheaz cu naterea unui nscut mort chiar dac a avut un nceput de via extrauterin. Regulamentele internaionale (OMS, CAER) oblig la nregistrarea oricrui nou-nscut, indiferent de durata (vrsta) sarcinii, dac a dat un semn de via oarecare (respiraie, secus muscular, ipt etc.). Cu alte cuvinte, chiar i n situaia noilor nscui cu malformaii incompatibile cu viaa sau a celor subponderali, dac au prezentat semne de via, se vor nregistra ca nscui vii, dei, teoretic, viabilitatea este posibil, dup OMS, de abia dup 1000 g, iar dup Federaia Internaional de Obstretic de abia dup 750 g. Pentru a evita acuza de fals intelectual, aceste prevederi trebuiesc respectate, deoarece, o expertiz retrospectiv, n cadrul urmtoarei probleme de rezolvat, va fi n msur s stabileasc diagnosticul de via extrauterin.Viabilitatea ftului depinde de dezvoltarea fizic i starea morfofuncional a organelor interne. Prin viabilitate se nelege capacitatea pruncului de a supravieui n afara organismului matern. Criteriul viabilitii n medicina legal servete talia (circa 38cm) i masa (mai mare de 1000 g) a corpului. Se consider viabili pruncii nscui la sfritul lunii a IX-a calendaristice de graviditate, cnd talia lor atinge 48-55 cm, iar masa 2800 3500 g, avnd toate semnele de maturitate.

Neviabilitatea se ntlnete n prematuritate, malformaii congenitale incompatibile cu viaa.

Dovedirea instalrii vieii extrauterine este elementul-cheie al autopsiei medico-legale n pruncucidere.Estimarea vieii extrauterine este determinat de instalarea respiraiei. Respiraia extrauterin produce modificri de aspect, culoare, consisten i structur a plmnului.

Plmnul nerespirat este mic, nu umple cavitatea toracic, se afl n sinusurile costovertebrale. Suprafaa lui este neted, uniform, cu aspect de organ parenchimatos, de culoare cafenie, uneori roie. La palpare plmnul este lipsit de crepitaii, neelastic. Pe seciune se observ acelai aspect uniform, lipsit de bule aeriene.

Plmnul respirat umple cavitatea pleural, acoperind pe margini cordul. Suprafaa lui este uor neregulat, de culoare roz, cu un desen marmorat. La palpare perenchimul pulmonar este elastic, cu crepitaii la presiune. Pe seciune se obine o spum rozovie.

Examinarea trebuie completat cu docimazia hidrostatic pulmonar (proba lui Galen) i gastrointestinal (proba lui Breslau). ntr-un vas cu ap se scufund organele cavitilor toracice i abdominale i, dac ele rmn la suprafa, aceasta nseamn c copilul dup natere a trit un anumit timp, iar dac se scufund, copilul s-a nscut mort.

Plmnii unui nou-nscut mort pot s pluteasc: n cazul putrefaciei, dac acestui copil i s-a efectuat o respiraie artificial dup natere i dac probele au fost efectuate dup dezghearea cadavrului. Tabloul microscopic ne vine n ajutor la diagnosticarea difereniat dintre plmnul respirat i nerespirat.Stabilirea vieii extrauterine constituie o problem de carefur n expertiza pruncuciderii, deoarece, naterea unui ft mort eticheteaz orice manoper imaginar de violen drept un act putativ. Realitatea vieii extrauterine o ofer nceputul (instalarea) respiraiei i mai rar prezena circulaiei n absena respiraiei, ca atunci cnd intrapartum sau imdeiat dup natere, pe un ft n apnee fiziologic, o violen produce reacii vitale ce atest existena circulaiei dei ftul nu a respirat. Cu alte cuvinte, la natere, poate exista via fr respiraie dai invers nu este posibil. n concordan cu realitile medico-biologice, legea a lrgit deci limitele de ocrotire ale unei persoane, inclusiv a unui nou-nscut. Pentru confirmarea vieii extrauterine este necesar a se recurge i la un examen microscopic pe fragmente recoltate din ct mai multe zone pulmonare (obligatoriu din poriunile superioare i anterioare, primele supuse ectazei), deoarece, examenul macroscopic poate preta la confuzii, mai ales n situaia putrefaciilor, insuflaiilor n scop de reanimare etc.Macroscopic, plmnul nerespirat (anectazic) se prezint ca dou mase crnoase, de culoare roie, colabate n anurile costovertebrale, care nu crepit la palpare i din care, pe seciune, se scurge snge neaerat. Contrar, plmnul respiat (ectazic), va umple cavitile toracice, va avea o culoare rozie, va crepita la palpare i pe seciune, din trana de seciune, se va scurge snge aerat. Cnd datele macroscopice nu sunt clare, ori n completarea lor se va efectua i docimazia hidrostatic ce plecnd de la diferena de densitate a plmnului respirat i nerespirat fa de ap, va face ca fragmente de plmn respirat s pluteasc la suprafaa apei iar fragmente de plmn nerespirat s cad la fundul acesteia. n situaii litigioase privind rezultatul docimazic, comprimarea fragmentului de plmn ntre dou suprafee dure, va elimina aerul din bulele de putrefacie (dar nu i cel din alveole) i pus din nou n ap, n caz de plutire, se vor obine argumente pentru un plmn respirat. Erorile docimaziei hidrostatice le produc deci plmnii putrefiai, care, datorit bulelor de putrefacie, plutesc la suprafaa apei dei nu au fost respirai, tot aa ca i plmnii insuflai pasiv, cnd prin manopere de respiraie gur la gur se produc rupturi alveolo-capilare cu emfizem interstiial, precum i plmnii cu preumopatii congenitale sau atelectazii secundare respiraiei de lichide de facere, care, datorit densificrii esutului pulmonar, cad la fundul apei dei plmnul a avut un nceput de respiraie (erori fals negative). Din aceste motive, decizia histologic devine obligatorie, deoarece, traneaz astfel de dificulti de interpretare. Aici, plmnul anectazic se prezint sub forma unor fante alveolare (ce favorizeaz ulterior ectazia), fa de plmnul respirat, unde alveolele sunt desfcute, ectaziate i fa de plmnul putrefiat i respirat sau nerespirat, cnd bulele de putrefacie vor forma caviti mari ce cuprind mai multe alveole respirate sau nerespirate.

n condiiile n care, ab initio, examenul microscopic s-a efectuat ca obligatoriu, docimazia gastro-intestinal devine caduc, deoarece putrefacia modific frecvent rezultatele (se admite c un nou-nscut viu care nghite aer imediat dup natere, va face ca stomacul ligaturat la pilor i cardia i pus apoi n ap, s pluteasc, fa de stomacul unui nou-nscut mort ce va cdea la fundul apei.

Cel mai important criteriu obiectiv n acest sens este demonstrarea instalrii respiraiei pulmonare.

Din punct de vedere macroscopic, plmnul nerespirat este mic de volum, colabat n sinusurile costo-diafragmatice, are suprafa neted, culoare roie-viinie, consisten parenchimatoas, crnoas, crepitaiile lipsesc, iar la seciune are aspect omogen, scurgndu-se snge negricios.

Plmnul respirat, dimpotriv, este expansionat, umple cavitile pleurale, acoperind parial cordul, are suprafaa uor neregulat, culoare roz-roie, consisten elastic, prezint crepitaii decelabile palpatoriu, iar la seciune se scurge o spum fin, rozat.

Proba docimaziei hidrostatice pulmonare completeaz examenul macroscopic. Aceasta const n introducerea n ap a piesei buco-cervico-toracice, a fiecrui plmn n parte i apoi a unor fragmente pulmonare mici i mari (recoltate din diferite zone). Plmnul nerespirat, avnd o densitate de 1,059 (mai mare dect a apei), se va scufunda, pe cnd cel respirat, cu o densitate inferioar apei (de doar 0,638), va pluti.

Proba decisiv, cu valoare de certitudine n aprecierea instalrii respiraiei i a vieii extrauterine, este aa-numita docimazie histologic pulmonar. Aceasta const n examenul microscopic al fragmentelor pulmonare recoltate din mai multe zone ale ambilor plmni.

Plmnul nerespirat are histologic un aspect compact, omogen, cu perei alveolari groi, tapetai cu celule cubice, cu puine capilare; alveolele sunt nedestinse; bronhiile au lumen redus, cu epiteliul plicaturat; bronhiolele au lumen stelat, cartilajele bronice fiind aparent la distan de lumen; fibrele elastice, evideniabile cu coloraii speciale (orcein), sunt ondulate.

n cazul plmnului respirat se constat alveole destin-se, cu contur poligonal, tapetate de celule alveolare turtite, cu nucleu ovalar; septele interalveolare sunt subiri; bronhiile apar deplisate, bronhiolele sunt destinse, iar cartilajele bronice sunt apropiate de lumen; fibrele elastice apar ntinse, fiind dispuse n lamele sau n semicerc.

Criterii auxiliare de demonstrare a instalrii vieii extrauterine sunt modificrile determinate de ntreruperea circulaiei fetale (obliterarea vaselor ombilicale, nchiderea orificiului interatrial Botalo i a canalului interarterial), precum i modificri n sfera tubului digestiv (prezena de aer n stomac i intestine, prezena ceaiului sau laptelui n stomac, absena meconiului etc.). Aceste elemente nu au valoarea diagnostic a metodelor ce probeaz instalarea respiraiei, unele fiind inconstante, iar altele aprnd doar la intervale mari de timp dup natere, de ordinul zilelor sau chiar sptmnilor.Precizarea duratei vieii extrauterinePrecizarea duratei vieii extrauterine este important, dat fiind faptul c, n conformitate cu definiia legal, pentru a fi vorba de pruncucidere este necesar ca decesul s fi survenit imediat dup natere, nu mai trziu.

Modificrile tegumentare reprezint un prim criteriu obiectiv n acest sens. La natere pielea este roie aprins, catifelat, cu depuneri de snge, de vernix caseosa i de meconiu. n ziua a doua de via vernixul se usuc i se detaeaz; ncepe, de asemenea, descuamarea furfuracee sau n lambouri a stratului cornos al pielii, care dureaz 1-2 sptmni.

Cordonul ombilical are la natere aspect gelatinos, turgescent, lucios. Deja la 24 de ore de la natere la locul de implantare apare un inel rou (inelul de demarcaie). Ulterior, prin deshidratare, are loc mumifierea bontului ombilical restant (care se observ optim ncepnd cu a treia zi de la natere). Detaarea i cderea acestuia se produce n ziua 5-10, iar cicatrizarea plgii ombilicale este complet n 3-4 sptmni.

Modificrile cefalice ce apar la natere persist intervale variabile de timp: bosa sero-sangvinolent se resoarbe n 2-3 zile, caput succedaneum (nclecarea oaselor craniene) persist cteva ore, iar cefalhematomul poate fi regsit i dup 1-2 luni postnatal.

La nivelul tubului digestiv constatm prezena aerului n jejun dup circa 15-20 minute de via, pe cnd n colon aerul este prezent doar dup aproximativ 12 ore de la natere. Meconiul se elimin n totalitate abia dup 2-3 zile.

nchiderea orificiului interatrial poate fi amnat pn n a 14-a zi de via, iar a celui interarterial pn n ziua 21-28.Aprecierea ngrijirilor acordate nou-nscutului

Aprecierea ngrijirilor acordate nou-nscutului dup natere este necesar pentru a putea proba o eventual pruncucidere pe cale omisiv, deoarece n lipsa anumitor ngrijiri speciale ftul poate s nu supravieuiasc. Elementele obiective care pot demonstra aceast omisiune sunt: urmele de snge i de vernix caseosa pe tegument, nesecionarea sau secionarea (ruperea) neurmat de ligaturare a cordonului ombilical, absena mbrcmintei, absena alimentelor (ceai sau lapte) n stomac.Stabilirea cauzei decesului n pruncucidere

Stabilirea cauzei decesului n pruncucidere constat c la riscurile de indiferen sau abandon a nou-nscutului (ca ntr-o sarcin nedorit) se adaug i riscul lipsei ngrijirilor sau al agresiunilor, care au fcut din omorrea noului nscut, una din cele mai monstruoase infraciuni. Dac pruncuciderea n timpul travaliului s-ar putea produce prin sufocare involuntar consecutiv comprimrii accidentale ntre coapse la o natere neasistat, n cazul secionrii gtului imediat dup degajarea capului, se exclude omorrea nou-nscutului datorit unor cauze legate de natere (cu excepia iresponsabilitii psihice), tot aa ca i n situaia altor violene de tipul asfixiilor mecanice, traumatismelor cranio-cerebrale (cnd leziunile epicraniene se vor afla n afara modificrilor produse de prezentaie, vor fi multiple, cu fracturi craniene i cu leziuni cerebrale n focar i nu difuze), plgilor tiate corporale etc.

Pruncuciderea, n spiritul legii, se realizeaz mai veridic prin acte omisive dect comisive, aa cum ar fi naterea n lichidele de facere cu asfixia nou-nscutului (naterea submers cu prezena planctonului amniotic), abandonarea n frig (cnd nou-nscutul, datorit termogenezei deficitare se rcete aproape ca un poikiloterm i n 100% cazuri, sub 29C temperaturcorporal, decedeaz), neacordarea ngrijirilor necesare datorit unei hemoragii mai mari dect fiziologice sau unui oc obstretical etc. Aa cum s-a menionat, dac mijloacele omisive pledeaz pentru pruncucidere, cele omisive vor pleda pentru omor calificat, mai ales n situaiile de violen extrem, ca de exemplu de ngropare a unui nou-nscut la o adncime de 15 cm cu supravieuire de 15 ore i deces ulterior.Aptitudinea mamei de acorda un prim ajutor depinde de posibilitatea reconstituirii retroactive a decursului travaliului, precum i de probe ce vor putea evidenia o natere dificil, de exemplu, naterile cu hemoragii n post partum, cu oc obstretical (anemii acute, rupturi de perineu etc.).

n situaia unor omoruri patologice la natere, o examinare psihiatrico-legal, ct mai aproape de momentul naterii, va putea evidenia o stare excepional (de tipul echivalenelor epileptice cu confuzie mintal i amnezie, de tipul beiei patologice etc.) sau un episod psihotic (psihoze maniaco-depresive, puerperale, schizofrenice etc.) care, prin motivaia delirant sau halucinatorie a actului, va duce la disculpare.n sfrit, atunci cnd mama nu este cunoscut, se va recurge la depistarea sa medical prin examene extinse de constatare a semnelor recente (lochii, involuia uterului) sau tardive de natere (rupturi de perineu, col n fant transversal etc.). Aspectul orificiului colului uterin ca i a vergeturilor sau secreiei mamare vor fi ns luate cu mult cauiune. Tot aa, prin examene de laborator, se va putea confirma locul naterii (prin urmele de snge uman, meloniu sau lichid amniotic la locul a fi suspect de natere, n naterile neasistate sa