Budget 2016

Federale begroting 2016 van de GezondheidszorgPauline van Cutsem – departement R&D

Samenvatting;

Het proces waarmee de begroting voor gezondheidszorg wordt opgemaakt is een complex proces dat vanuit verschillende gezichtspunten kan worden besproken. In dit artikel zullen we ons in de eerste plaats richten op de uiteenzetting van de twee uitgangspunten in dit onderzoek: het eerste betreft de begrotingsuitdagingen die de sector van de gezondheidszorg de komende jaren zal moeten aanpakken (1.), het tweede onderzoekt de gezondheid van onze collectieve overlegorganen (2.). Zodra dit schema uiteengezet is, maakt het artikel op basis hiervan de balans op van de begrotingsprocessen van de ziekteverzekering van de afgelopen jaren (3.) en richt het zich vervolgens op het onlangs afgeronde begrotingsproces 2016 (4.). Met deze analyse kunnen we tot besluit bepaalde vaststellingen formuleren over de tendensen van onze sociale zekerheid en onze gezondheidszorg in het bijzonder, die zich voor de toekomst aftekenen (5.)

Sleutelwoorden : budget gezondheidszorg, budgettaire uitdaging, besparingen, nieuwe initiatieven, overleg

1. Economische context: begrotingsuitdaging voor onze gezondheidszorg.

De gezondheidszorg is een bijzonder belangrijke sector in onze economie. De gezondheidsuitgaven vertegenwoordigen van-daag iets meer dan 10% van het bruto binnenlands product (bbp). Daarvan wordt 2% gefinancierd door de mensen zelf, en 8% door de gemeenschap. Op het vlak van uitgaven is het ook een van de belangrijkste sectoren van onze sociale zeker-heid, want vandaag gaat bijna 40% van onze sociale uitgaven ernaartoe.

Deze sector groeit continu, maar hij groeit vooral sneller dan het bbp. Daarom neemt het aandeel totale gezondheidsuitga-ven in het bbp voortdurend toe (grafiek 1).

In de toekomst voorziet men dat deze stijgende tendens zich voortzet. Als er geen enkel kostenbeheersingsbeleid wordt ingevoerd, verwacht de OESO dat de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg, die tussen 2006 en 2010 ongeveer 6% van het bbp vertegenwoordigden, in 2060 bijna 14% van het bbp kunnen bereiken (grafiek 2).

Deze verwachte uitgavenstijging heeft onder meer te maken met de demografie1 en wordt verklaard door de evolutie in de leeftijdsstructuur van de bevolking. Het zogenaamde fenomeen van "vergrijzing", maar vooral de evolutie van de levensstijlen

en de culturele veranderingen die hieraan verbonden zijn, wijzi-gen de behoeften inzake de zorg voor patiënten, verlengen het verloop van bepaalde ziekten zoals kanker, dementie, obesitas en maken er "chronische" ziekten van. Chronisch zieken bieden vaak het hoofd aan meerdere pathologieën en moeten daarom van dichtbij worden opgevolgd door een hele reeks zorgverle-ners en sociale diensten.

Opdat ons gezondheidszorgsysteem aan deze nieuwe realiteit zou beantwoorden zonder de kostenstijging af te wentelen op de patiënt of op andere sectoren van de sociale zekerheid, is een grondige aanpassing noodzakelijk. In deze context zijn de vraag over het efficiënt toewijzen van middelen en de werven voor de omvorming van ons gezondheidszorgsysteem belang-rijker dan ooit: we moeten immers evolueren van het huidige systeem dat zeer hospitalocentristisch is en gericht is op de verzorging van acute gevallen, naar een zorgorganisatie die in staat is de problematiek van afhankelijkheid en complexe en chronische pathologieën aan te pakken.

Dit zal gelijk staan aan een evolutie naar een beter geïntegreer-de eerstelijnszorg die het juiste gebruik van eerstelijnszorg en die van de andere lijnen reguleert. De centrale rol van de huis-arts, de ontwikkeling van geïntegreerde en multidisciplinaire praktijken, de delegatie van taken en samenwerking, de ontwik-keling van generieke zorgprogramma's2, mechanismen om de

1 De uitbreiding van de ziekteverzekering met nieuwe verstrekkingen of nieuwe leden, de inkomensstijging, de economische groei, de aanzienlijke kosten die gepaard gaan met de technische vooruitgang, die het mogelijk maakt te voldoen aan nieuwe behoeftenen de prijsstijging in de gezondheidszorg zijn ook belangrijke factoren voor de toename van de uitgaven.

2 Het generieke zorgtraject verwijst naar de zorg volgens een "gemeenschappelijke stam" die men aan patiënten met chronische pathologieën wil aanbieden. Daarbij komt nog een aanvullende zorg afhankelijk van de specificiteiten van de chronische pathologieën.

26 CM-Informatie 263 • maart 2016

Grafiek 1: Evolutie van de totale gezondheidsuitgaven in % van het bbp 1980-2013 (Eco santé 2014, gegevens 2013)

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Duitsland

Oostenrijk

België

Spanje

Verenigde Staten

Frankrijk

Nederland

Verenigd Koninkrijk

Zwitserland

Zweden

Denemarken

Grafiek 2: Totale overheidsuitgaven voor gezondheid en langdurige zorg in verhouding tot het bbp

Geneesmiddelenpact39%

India

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Indo

nesia

Sout

h Afri

ca

Non-O

ECD av

erag

e

Russ

iaCh

inaM

exico

Brazil

Israe

lEs

tonia

Chile

Polan

d

Hunga

ryFin

land

Luxe

mbour

gKo

rea

Turk

ey

Irelan

dAus

tralia

Greec

e

Czec

h Rep

ublic

Slov

ak R

epub

lic

OECD av

erag

eSw

eden

Slov

enia

United

King

dom

Portu

gal

Spain

Norway

Icela

nd Italy

United

Sta

tes

Japa

nBelg

uim

Medische honoraria

16%

5%

2006-2010

Cost pressure, 2060

Cost containment, 2060

Switz

erlan

dAus

tria

Cana

daNew

Zeala

ndDen

mark

German

y

Fran

ceNet

herla

nds

27CM-Informatie 263 • maart 2016

preventie in de eerste, tweede, derde en vierde lijn te bevorde-ren3 en maatregelen ter stimulering van de echelonnering van de gezondheidszorg zijn hiervan de belangrijkste ingrediënten.

Diensten die in de thuissituatie een antwoord bieden op de pro-blematiek van afhankelijkheid, alsook alternatieve zorgvormen moeten worden aangemoedigd (centra voor dagverzorging, kortverblijf in een woonzorgcentrum, gemeenschapshuizen, assistentiewoningen, ...). Parallel hiermee moeten na een fase van acute zorg alternatieven voor hospitalisatie worden voor-gesteld (herstelcentrum, revalidatiebedden, thuishospitalisatie) mits er wordt op toegezien dat deze opties voor iedereen toe-gankelijk blijven.

Tot slot zal de specifieke expertise gecentraliseerd moeten worden op het niveau van de tweede lijn en zullen complexe, zeldzame zorgen meer moeten worden geconcentreerd.

Er zal tot slot een omschakeling naar de "ambulante zorg" nodig zijn om de financiële leefbaarheid van ons zorgsysteem te kun-nen waarborgen. Hiertoe moet men het aanbod de behoeften niet laten bepalen, wat inzake de "gezondheidseconomie" leidt tot een exponentiële uitgavengroei, maar moet daarentegen het aanbod worden geheroriënteerd afhankelijk van de behoeften.

2. Het Belgische sociale DNA.

Maar welke zijn deze zorgbehoeften? België heeft gekozen voor een specifieke methodologie om de sociale behoeften te bepalen die collectief worden ten laste genomen. Om het te be-grijpen, moet worden herinnerd aan de specificiteiten van ons Belgisch sociale zekerheidssysteem.

Onze sociale zekerheid, zoals men ze momenteel nog kent, drukt de wens voor sociale vrede van de werkgevers- en de syndicale organisaties uit, na eeuwen arbeidersstrijd. Zij enga-geren zich om samen te werken voor de verbetering van het levensniveau van de bevolking, dankzij de invoering van de so-ciale bescherming en de groei van de economische productie. In het "Belgisch sociaal pact", goedgekeurd in 1944, vindt men de basisprincipes van een zogenaamde Bismarckiaanse soci-ale zekerheid terug4. Voor het beheer van dit model is de toe-gepaste logica de volgende: aangezien het de werkgevers en de werknemers zijn die het sociale zekerheidssysteem finan-cieren, moeten ze zelf het beheer ervan garanderen. In België wordt de sociale zekerheid dus gezamenlijk beheerd door de

werkgevers en de loontrekkenden in een zogenaamd systeem van paritair beheer, dat werd geïnstitutionaliseerd. In 19635 is het paritarisme uitgebreid naar de ziekenfondsen en de zorg-verleners en wordt deze logica van medebeheer toegepast op de hele sector van de ziekteverzekering. Artsen en ziekenfond-sen zullen het na een lang conflict immers eens worden over het principe van de akkoorden geneesheren-ziekenfondsen als centrale vorm van regulering in de gezondheidszorg.

In dit paritair beheersmodel worden de sociale behoeften dus niet "blindelings" vastgelegd door de markt, maar komen ze tot uiting in de dialoog binnen het sociaal overleg. Dit contractu-eel model is ook heel anders dan een model waarin de sociale zekerheid door de staat wordt beheerd. De Vlaamse econoom en politicus Herman Deleeck (2003), die de geschiedenis van onze sociale zekerheid kent, herinnert eraan dat "onze sociale zekerheid geen staatszaak is, ze is ingebed in onze sociale or-ganisaties. Dit sociale zekerheidssysteem is niet unitaristisch maar pluralistisch, en wordt binnen een wettelijk kader auto-noom geleid en beheerd. Het is dus geen slap aftreksel van een staatsapparaat". Volgens deze auteur zijn de sociale organisa-ties die actief zijn in het paritarisme het bewijs van de waarden solidariteit, gelijke kansen, sociale economie en democratisch tegengewicht ten opzichte van de staat en op de markt.

De architectuur van dit systeem is er ook op gericht een betere overeenstemming tussen de sociale beleidsbeslissingen en de behoeften van de burgers te waarborgen dankzij de sociale or-ganisaties die een betere nabijheid met de realiteit op het ter-rein garanderen. Het paritair beheer beperkt ook het risico op bureaucratische inertie en een bureaucratisch isolement van het systeem en maakt een dynamischere aanpassing mogelijk die ontvankelijk is voor de veranderende evolutie van de omge-ving en de realiteit van de zorg6.

Het voordeel van een dergelijk systeem is dat het ook een be-paalde stabiliteit in de tijd toelaat. In de landen waar het ge-zondheidssysteem volledig door de staat wordt beheerd, kan de oriëntering van het gezondheidsbeleid immers snel omslaan naargelang de politieke veranderingen zonder dat de actoren op het terrein hun zegje kunnen doen.

Aanvankelijk kreeg de staat de rol van bemiddelaar en contro-leur van dit bipartite systeem, maar in de loop van de economi-sche en politieke crisissen liet de regering haar eigen positie van "controleur" los om zich, naast de andere actoren, ook te po-sitioneren als financieel en politiek beheerder. Zo kan men, zelfs als de actoren dezelfde zijn gebleven, duidelijk spreken over

3 De primaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de incidentie van een ziekte te verminderen, dus het optreden van nieuwe gevallen te beperken. De secundaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de prevalentie van een ziekte te verminderen, dus de duur van de evolutie te verkorten. Deze preventie situeert zich op het niveau van de opsporing van ziekten en het beheer van de aanvang van de behandelingen van de ziekte. De tertiaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de prevalentie van chronische ongeschiktheid of recidives in de bevolking te verminderen, dus de functionele invaliditeit die te wijten is aan de ziekte te beperken. Deze preventie situeert zich na de ziekte om de gevolgen van de ziekte te beperken of te verminderen en herval te voorkomen. De quartaire preventie verwijst naar alle gezondheidsactiviteiten om de gevolgen van de onnodige of buitensporige tussenkomst van het gezondheidssysteem te verminderen of te voorkomen, een patiënt te beschermen tegen overdreven medicalisering.

4 De financiering gebeurt grotendeels door sociale bijdragen in verhouding tot het loon. Daarnaast zullen de toegekende uitkeringen in verhouding zijn tot het verloren loon. Dit systeem genereert een sterke, verticale en horizontale solidariteit tussen actieve en inactieve mensen, zieken en gezonde mensen, ... In dit systeem wordt ook een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de sociale zekerheid en de sociale bijstand. Deze laatste moet een residuaire situatie zijn.

5 Wet van 25 april 1963 betreffende het beheer van de instellingen van openbaar nut voor sociale zekerheid en sociale voorzorg.6 Fuss, 1951, p. 297.

28 CM-Informatie 263 • maart 2016

een evolutie van een bipartiet beheer van onze Belgische soci-ale zekerheid naar een tripartiet beheer. Er is tot nog toe echter geen radicale breuk. Hoewel besproken en herwerkt, bleven de belangrijke historische principes die aan de oorsprong van de sociale zekerheid liggen gehandhaafd.

Samengevat meende België dat een originele architectuur voor sociaal overleg, tussen de staat en de markt, het meest gepast was om rekening te houden met de sociale behoeften die wer-den geuit op het terrein, en een langetermijnvisie te ontwikkelen.

Zijn we enerzijds bezig ons gezondheidssysteem aan te pas-sen aan de uitdagingen van morgen, en dit anderzijds met in-achtneming van het DNA van onze sociale zekerheid? Laten we focussen op de tendensen waaraan de begroting van de gezondheidszorg van de afgelopen jaren uiting geeft volgens deze twee overwegingen.

3. Balansen van voor 2016

3. 1. Vóór 2016: welke balans betreffende de begrotings-uitdagingen?

Vanaf 2008 ziet men een koerswijziging in alle OESO-landen. Het investeringsniveau in de gezondheidszorg lijkt in elkaar te zakken en de uitgavengroei vertraagt. Als reactie op de finan-ciële crisis en de eisen inzake begrotingsdiscipline opgelegd door Europa, hebben de staten bepaalde offers gebracht of maatregelen genomen om de efficiëntie van hun gezondheids-zorg te verbeteren.

In België ziet men net als elders deze koerswijziging. Tijdens de vorige legislatuur werd 1,1 miljard aan structurele besparingen gerealiseerd in de ziekteverzekering die werd toegewezen aan de sanering van de openbare financiën. Het leidende beginsel van alle actoren was echter een kwalitatieve en toegankelij-ke dekking van zorg te behouden, en ondanks het beperktere begrotingskader kon aan nieuwe behoeften worden voldaan. De besparingen richtten zich hoofdzakelijk op het rationeler voorschrijven van geneesmiddelen, bepaalde onderzoeken waaronder in de medische beeldvorming, klinische biologie, implantaten... En hoewel nog aarzelend, konden investeringen worden gerealiseerd in de zorg voor afhankelijke personen en chronisch zieken via de invoering van het Kankerplan, het plan Chronisch Zieken, de aanzet voor de problemen in verband met multidisciplinariteit, de opstart van wachtposten, ...

In het jaar waarin de begroting 2015 werd uitgewerkt, dat over-eenkomt met de komst van de regering Michel, werden funda-mentele en opvallende wijzigingen van het begrotingskader aangenomen voor de hele legislatuur. De regering verminderde immers de reële groeinorm van de begroting voor gezondheids-zorg van 3% naar 1,5% en paste deze norm toe op de technische

ramingen voor 20157. De begroting voor gezondheidszorg werd zo in een jaar verminderd met 1,5 miljard en er werd 355 miljoen aan structurele besparingen in verschillende sectoren opge-legd - een aantal van deze besparingen wordt rechtstreeks ge-dragen door de patiënt zoals de remgeldverhoging bij sommige specialisten. Dit betekent dat de gezondheidszorg 22% van de totale saneringsinspanning in België voor 2015 heeft geleverd en hiermee de sector is van de Belgische economie is die het meest aan de inspanning heeft bijgedragen8. Op langere ter-mijn heeft de regering, om aan de door het stabiliteitspact op-gelegde saneringsinspanning te voldoen, een bijdrage van de ziekteverzekering geëist van 2,8 miljard voor de hele legislatuur.

Een ander opvallend feit van het budget 2015 voor gezondheids-zorg: geen enkel nieuw initiatief, voorgesteld door de verschil-lende Akkoordencomités en Overeenkomstencommissies kon worden aanvaard. Het is een historisch feit. De voorbije jaren konden, ondanks de moeilijke begrotingssituatie, bepaalde pro-jecten worden ondersteund. In 2015 zullen de netto-investerin-gen dus volledig geblokkeerd zijn en het jaar lijkt vanuit begro-tingsstandpunt te wijzen op een koerswijziging.

3.2. Vóór 2016: welke balans betreffende het sociaal overleg?

In België wordt de begrotingsopmaak voor gezondheidszorg opgevat als een jaarlijkse oefening van meerdere maanden. Trouw aan zijn Bismarckiaanse oorsprong, omvat dat proces verschillende stappen van sociale onderhandeling met ver-schillende betrokken actoren. In eerste instantie gebeuren de onderhandelingen in het voorjaar binnen de Overeenkom-stencommissies en de Akkoordencomités als ze elk hun begro-tingsprioriteiten bepalen, en vervolgens, begin oktober, binnen het Verzekeringscomité, als de vertegenwoordigers, zowel van de zorgverleners als van de ziekenfondsen, een eerste globaal begrotingsvoorstel formuleren.

Na het Verzekeringscomité is het de Algemene Raad van het RIZIV, waarin de ziekenfondsen, de vertegenwoordigers van de werkgevers, de vakbonden en de regering zetelen, die de uiteindelijke goedkeuring aan het globale budget geeft. In prin-cipe "kan de minister van Sociale Zaken slechts als laatste red-dingsmiddel ingrijpen”9. In de praktijk heeft de Algemene Raad er echter een gewoonte van gemaakt om te wachten op de agenda en richtlijnen van de regering om zijn eigen begrotings-voorstel te formuleren en de begroting goed te keuren.

De afgelopen jaren werd een begrotingsvoorstel meestal aan-genomen in het Verzekeringscomité, dit werd voor het grootste deel overgenomen door de Algemene Raad, zelfs als de minis-ter er enkele keren belangrijke wijzigingen in aanbracht.

Enerzijds is een analyse van de mate van overeenstemming tussen het begrotingsvoorstel zoals bepaald door het Verze-keringscomité - resultaat van een onderhandeling tussen de

7 Ramingen van de toekomstige uitgaven van de gezondheidszorg, halfjaarlijks uitgevoerd door het actuariaat van het RIZIV 8 Zie Begrotingsplan België, oktober 2014.9 Overgenomen van het Rekenhof (2006), p. 28, punt 53.

29CM-Informatie 263 • maart 2016

ziekenfondsen en de zorgverleners - en anderzijds het voorstel van de Algemene Raad waarvan het initiatief bij de regering be-rust een interessante indicator om te evalueren of de regering bereid is te luisteren naar de resultaten van het sociaal overleg.

Grafiek 3 voert deze analyse uit. Hierin ziet men vanaf 2012 een steeds groter verschil tussen het voorstel van de ziekenfondsen

dat aan het Verzekeringscomité werd afgegeven en de definitieve beslissing van de Algemene Raad die steeds meer besparingen eist en steeds minder nieuwe investeringen toelaat.

In 2015 kreeg de regering zelfs carte blanche voor de uitwerking van een begrotingsvoorstel dat aanzienlijk verschilde van het voorstel geformuleerd door de ziekenfondsen aan het Verzekeringscomité10.

Grafiek 3: Vergelijking van de voorstellen nieuwe initiatieven en structurele besparingen tussen het voorstel van de ziekenfondsen op het verzekeringscomité en de beslissing van de Algemene Raad (in miljoenen euro)

besparingen Verzekeringscomitébesparingen Algemene Raad

nieuwe initiatieven Verzekeringscomiténieuwe initiatieven Algemene Raad

-500,000

-300,000

-100,000

0

100,000

300,000

500,000

700,000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Grafiek 4: Vanwaar komt het geld? – zoom op de beperkte bijdrage uit kapitaal

Besparing in sociale zekerheid

23%

Belastingsverhoging (BTW, …)

22%

Intrestlasten13%

vermindering overheidsuitgaven

(redesign en budgettaire voorzichtigheid)

9%

8%

4%

8%

2%

2%

0%

One-shot (boete distributiesector)

fiscale regularisatie en diverse fiscale inkomsten

Verwacht terugkeereffect

Fiscale fraude

andere maatregelen (overheidsgebouwen, Belfius, …)

deelname aan het kapitaal

9%

Kaaimantax4%

Maatregelop speculatie

roerende voorheffing van 25 naar 27%

5%

10 Geen enkel voorstel kon de tweederdemeerderheid krijgen in het Verzekeringscomité bij een eerste ronde- wat vaak gebeurt. Er werd ook geen enkele tweede ronde georganiseerd waarbij een eenvoudige meerderheid volstaat om een begrotingsvoorstel aan te nemen. De redenen voor het niet organiseren van een tweede stemronde, gewoonlijk gerealiseerd in het Verzekeringscomité, blijven onbekend. Is het een echte vergetelheid van de praktische bepalingen voor deze stemming in hoofde van het RIZIV zoals werd aangehaald of speelde er externe druk mee?

30 CM-Informatie 263 • maart 2016

Uit deze vaststellingen besluit men dus dat de invloed van de eisen van de regering op de opstelling van de begroting de afgelopen jaren steeds groter is geworden.

4. Wat met de Begroting voor 2016?

4.1. Zomer 2015: De begroting van de gezondheids zorg wordt niet gespaard door de taxshift

Voor 2016 moest het Verzekeringscomité zijn advies formuleren op basis van het geldende wettelijke kader. De begrotingsdoel-stelling 2016 moest 23,812 miljard euro bedragen. Door de ver-gelijking van de begrotingsdoelstelling 2016 met de technische ramingen 2016 kon een winst van 116,827 miljoen euro worden gemaakt, die potentieel toegewezen had kunnen worden aan de financiering van pertinente noden geformuleerd door de partners. Het conclaaf van juli 2015 heeft deze begrotingsrea-liteit echter sterk gewijzigd. Tijdens dit conclaaf heeft de rege-ring immers beslist over haar nieuwe taxshift.

In grafiek 4 kan men de verschillende financieringsbronnen van de taxshift van juli 2015 zien. Zo realiseert men zich dat de sociale zekerheid de voornaamste bron van deze nieuwe in-spanning is, hoewel dit zeer weinig werd overgenomen in de pers (22,5% van het beschikbaar gestelde geld, dit wil zeggen 1,7 miljard), en veel grotere bedragen vertegenwoordigt dan wat de media zouden moeten rapporteren inzake belasting op speculaties en kaaimantaks (respectievelijk 28 en 260 miljoen).

Als belangrijke sector van de sociale zekerheid draagt de ge-zondheidszorg uiteraard een groot deel van deze nieuwe fi-nanciële inspanning. Volgens de wet kon het budget 2016 met 1,5% toenemen. Maar het begrotingsconclaaf van juli heeft de groeinorm via een aantal besparingen teruggebracht tot 0,63%. De regering heeft onder andere beslist een indexsprong op te leggen aan de zorgverleners (net zoals voor de loontrekkenden en de ambtenaren) en de bedragen voorbehouden voor nieuwe initiatieven die reeds beslist waren maar nog niet uitgevoerd en elke nog bestaande marge in de ZIV te schrappen. In totaal is er op de dag van het conclaaf tot 2018 dus 285 miljoen extra structurele besparingen op de begrotingsdoelstelling voor de gezondheidszorg, en naast de in 2014 reeds begrootte 2,8 mil-jard wordt er op de werkingskosten van de ziekenfondsen nog eens 100 miljoen bespaard door de regering. Het budget 2016 voor gezondheidszorg is aldus te krap gemaakt. In werkelijk-heid is dit de strengste begroting in 10 jaar.

4.2. Geneesmiddelenpact

Enkele dagen later ondertekent minister De Block, samen met de vertegenwoordigers van de twee grootste koepels van de farmaceutische industrie, een "Toekomstpact" voor farmaceu-tische zorgen, zonder overleg met de andere actoren van de ziekteverzekering.

Het doel van dit pact is patiënten een snellere toegang tot inno-verende geneesmiddelen bieden, terwijl de industrie zuurstof

krijgt voor innovatie en groei. "Ik wil de farmaceutische indu-strie in ons land versterken. België is nummer één in Europa inzake klinische onderzoeken voor innoverende geneesmidde-len, en nummer twee op wereldschaal. We moeten deze unieke positie behouden", verklaart de minister. Er zal dus bijvoorbeeld 1,6 miljard euro begrotingsmarge worden vrijgemaakt om inno-verende therapieën terug te betalen.

Opdat de farmaceutische sector ook zou meewerken aan de saneringsinspanningen, vraagt M. De Block de farmaceutische bedrijven om een bijdrage aan de begroting van 60 miljoen voor 2015. We herinneren er echter aan dat dit bedrag minder dan 1,3% vertegenwoordigt van wat de ziekteverzekering per jaar uitgeeft om aan de farmaceutische bedrijven de geneesmid-delen terug te betalen die door de patiënten worden gebruikt. Parallel hiermee beweert dit pact een stabiele, maar matige groei toe te kennen aan de sector: officieel 1,29%. Maar als ge-volg van "een berekeningsfout" kent het pact, door de huidige begrotingsoverschrijdingen van de farmaceutische speciali-teiten niet te corrigeren, in werkelijkheid een groei van 2,42% voor deze sector toe. Omdat de hele gezondheidszorg onder gesloten enveloppe werkt, zal deze groei, die hoger ligt dan de wettelijke groeinorm (1,5%) moeten worden gesubsidieerd door de begroting van de andere sectoren. Het geneesmiddelenpact vermindert dus verder de beschikbare bewegingsruimte van de medebeheerders van de ziekteverzekering om een begrotings-voorstel 2016 te formuleren.

4.3. Dynamisch overleg en origineel voorstel in het Verze-kerings comité

Ondanks de beperkte middelen die door de staat worden toege-kend en met de bedoeling het zorgaanbod aan te passen aan de behoeften van een grotere en ouder wordende bevolking, heb-ben de ziekenfondsen meerdere maanden overleg gepleegd om een zo constructief mogelijk voorstel uit te werken. Het ging erom zowel besparingen te realiseren als nieuwe initiatieven te finan-cieren, in het kader van een gezondheidsbeleid op lange termijn. De boodschap: men mag geen korte termijn visie meer hebben op de financiering van de gezondheidszorg. Om het budget te verdelen en de nieuwe initiatieven te financieren, moet men over de grenzen van de disciplines heen denken. Enkel een dergelijke "ontzuilde" aanpak zal een antwoord kunnen bieden op de uitda-gingen van morgen. Op het programma van de uitgewerkte nota, de bakens van een zorgsysteem dat is aangepast aan de uitdagin-gen van afhankelijkheid en vergrijzing: een versterkt netwerk van wachtposten; een revalorisatie van de intellectuele acte van de apotheker; de financiering van een preventief en een follow-upbe-zoek van complexe patiënten of met chronische pathologieën; de terugbetaling van psychotherapie in eerste lijn; de invoering van een pre- en postnataal materniteitstraject; een grotere centralisa-tie van gespecialiseerde zorg… Maar ook een betere financiering van oogzorg en hoortoestellen, het Locked-in-syndroom bij logo-pedie, toegankelijkheidsprojecten... om een antwoord te geven op dringende uitdagingen inzake toegankelijkheid.

Om in het gegeven begrotingskader deze nieuwe initiatieven te financieren, identificeerden de ziekenfondsen binnen het gezond-

31CM-Informatie 263 • maart 2016

heidszorgsysteem verschillende mogelijkheden van efficiëntie-bevordering: een budgetvermindering voor privélaboratoria voor klinische biologie, een strijd tegen het overmatig gebruik van radiologie, een prijsdaling van dure geneesmiddelen, sti-mulansen voor rationelere voorschriften...

Deze voorstellen werden voorgesteld en besproken met alle zorgverleners. Ondanks de diepgaande debatten die een begro-tingskader dat zo krap gemaakt is ongetwijfeld creëert, heeft een gewone meerderheid dit begrotingsvoorstel goedgekeurd in het Verzekeringscomité van het RIZIV op 5 oktober 2015. Zo zijn de ziekenfondsen en de zorgverleners erin geslaagd het via overleg eens te worden over een begroting met een visie en ambitie ondanks het geldende "strenge" kader.

4.4. Afwijzing van het regeringsvoorstel bij de Algemene Raad

Dit afgesproken begrotingsvoorstel moest vervolgens door de Algemene Raad van het RIZIV worden goedgekeurd. Zoals ge-zegd heeft de regering er de afgelopen jaren een gewoonte van gemaakt zelf bij de Algemene Raad een begrotingsvoorstel voor te stellen dat is gemaakt op basis van het werk geleverd door het Verzekeringscomité.

Dit jaar is het tot ieders verrassing echter een ex nihilo-voorstel dat de regering op 12 oktober jl. bij de Algemene Raad op tafel legde, zonder enige verwijzing naar het voorstel dat een week eerder door het Verzekeringscomité werd ingediend.

De Algemene Raad van het RIZIV heeft dit nieuwe voorstel, inge-diend door de federale uitvoerende macht, verworpen. Dit feit, dat weinig aandacht kreeg van de nationale pers, is evenwel historisch. Een dergelijke verwerping van een regeringsvoor-stel binnen de Algemene Raad was sinds de jaren negentig, in de tijd waarin Sociale Zaken werden beheerd door de socia-liste Magda de Galan, niet meer voorgekomen. Het feit dat de

vertegenwoordigers van de werkgevers de federale regering gesteund hebben, volstond niet voor de gewone meerderheid die nodig was om het voorstel te valideren, want de Socialisti-sche Mutualiteit, het ABVV en het ACV hebben tegen gestemd en de Christelijke Mutualiteit, de Onafhankelijke Ziekenfondsen en de voorzitter van de Algemene Raad hebben zich onthouden.

Het gebrek aan overleg tussen de sociale partners en de regering voor de uitwerking van dit regeringsvoorstel, dat eerdere werk-zaamheden verwerpt en een ander traject schetst dan dat wat door de sectoractoren werd besproken, de zwakte van de lange-termijnvisie geuit in deze nota en de aanzienlijke goedgekeurde besparingen waren de belangrijkste redenen voor een gebrek aan ondersteuning van de vakbonden en de ziekenfondsen.

4.5. Vrees in de Kamer, maar optimisme bij de Ministerraad

In deze weinig voorkomend situatie waarin de tripartiete over-legorganen van het RIZIV worden uitgeschakeld, voorziet de pro-cedure dat het begrotingsinitiatief teruggaat naar de regering.

Met een argumentatie en vrees die gelijkaardig waren aan die geformuleerd door de Algemene Raad, heeft de parlementaire oppositie het begrotingsvoorstel van de regering scherp bekri-tiseerd. Om tegemoet te komen aan de bezwaren van de oppo-sitie, verbond de Eerste Minister zich ertoe de tijd te nemen om de redenen voor de weigering van het RIZIV in de Ministerraad te analyseren en deze opnieuw te bespreken in de Kamer. Dit was zonder uit te gaan van de proactiviteit van de minister van Volksgezondheid. M. De Block kondigt de volgende dag, aan de vooravond van de Ministerraad, aan dat het budget 2016 voor gezondheidszorg werd goedgekeurd. Dit begrotingsvoorstel zal

Grafiek 5: 155 miljoen vrijmaken dankzij … Grafiek 6: 155 miljoen financieren voor …

Medische honoraria

16%

Apothekers10%

Maatregelgeneesmiddelen -

overschrijding30%

Geneesmiddelenpact30%

Verpleeg-kundige zorg5%

Apothekers16%

Verpleegkundigezorg15%Toegankelijkheid

7%

Maatregelenspecialisten

18%

Huisartsen13%

Vroed-vrouwen

4%

Tand-artsen

4%

EerstelijnsGGZ13%

Opticiens5%

AudiciensRevalidatie Vervoer

intranetwerk

2% 2% 1%

Logopedie 0%

Toegankelijkheid

Implementatie langetermijnvisie

32 CM-Informatie 263 • maart 2016

door de volgende Ministerraad dus uiteindelijk effectief worden vastgelegd zonder fundamentele belangrijke wijzigingen.

4.6. Begroting van de gezondheidszorg voor 2016: Inhoud

Wat houdt de begroting in die uiteindelijk door de regering is opgelegd?

4.6.1. Eindcijfers

In haar uiteindelijke tekst bevestigt de regering dat de wettelijke begrotingsdoelstelling rekening houdt met het feit dat de norm van 1,5% 23,812 miljard bedraagt, maar concreet zijn, vanwege de opgelegde besparingen, geen uitgaven toegelaten van meer dan 23,605 miljard en ze bevestigt dat de toegelaten reële groei slechts 0,96% bedraagt11. Wetende dat een groei van 2,42% van de uitgaven nu al is toegestaan in de sector van de farmaceuti-sche specialiteiten, beperkt het toegestane groeipercentage in de andere sectoren nog meer. Wat zal het vertrekpunt zijn voor de berekening van de toekomstige budgetten? De wettelijke begroting of de begroting verminderd met de besparingen? Dit staat niet duidelijk in de tekst.

Op het vlak van de gevraagde besparingen keurt deze begro-ting een extra inspanning goed van 528 miljoen, ter aanvulling op de inspanning van 76 miljoen waaraan de sector al moest voldoen voor 2016 en die al werd begroot12.

Inzake deze 528 miljoen aan inspanningen gaat de regering er-van uit dat slechts 412 miljoen een "reële" inspanning vertegen-woordigt. Het verschil, 116 miljoen, zou slechts de confiscatie van een natuurlijk en structureel ondergebruik van de begroting van de gezondheidszorg zijn13 - en wordt door de regering dus beschouwd als een pijnloze besparing, een boekhoudkundig artefact. De kans is echter groot dat deze schatting te optimis-tisch blijkt14.

Binnen de 412 miljoen aan nieuwe besparingen die door de re-gering als "reëel" worden beschouwd, moet 187 miljoen worden gerealiseerd binnen de begroting gezondheidszorg en 225 mil-joen buiten de begroting van de gezondheidszorg, op het niveau van de "RIZIV-begroting"15.

Betreffende de huidige nieuwe initiatieven toonde het Verzeke-ringscomité in zijn voorstel aan dat het financieren van de nieu-we initiatieven met het eigen vermogen mogelijk was ondanks

de tijden van schaarste. De Minister moest aantonen dat ze in staat was hetzelfde te doen: zo wordt van de 528 miljoen aan besparingen 164 miljoen geherinvesteerd in nieuw beleid. 104 miljoen betreft de begroting gezondheidszorg, 41 miljoen van de nieuwe initiatieven zit in de "RIZIV-begroting", 13 miljoen wordt geïnvesteerd in de FOD Volksgezondheid en 6 miljoen gaat naar het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).

De volgende paragraaf vat de verschillende maatregelen en de budgetten waarop ze een invloed hebben samen.

4.6.2. Besparingen betreffende de gezondheidszorg (tabel 1)

Tot ieders verrassing heeft de regering een extra enveloppe vrij-gemaakt om voor 176 miljoen aan besparingen te kunnen doen. Deze zouden overeenkomen met een aanzienlijk ondergebruik van de begroting die bedoeld is voor "overeenkomsten voor de terugbetaling van gezondheidszorg in het buitenland". Deze en-veloppe ligt buiten de totale begroting gezondheidszorg, binnen de RIZIV-kosten. Tegelijkertijd binnen en buiten de begrotings-doelstelling werken is een nieuwe techniek die door de regering wordt gebruikt en die de spelregels onvermijdelijk wijzigt. De sectoractoren en de ziekenfondsen, zowel binnen de Commis-sie voor Begrotingscontrole als het Verzekeringscomité, heb-ben geen wettelijk mandaat betreffende het beheer van deze budgetten. Bijgevolg kan men zich afvragen: waarom werd deze enveloppe van 176 miljoen euro niet vermeld en werd er tegelij-kertijd een strenger begrotingskader opgelegd? Waarom werd er niet vooraf over gesproken met de ziekenfondsen en de zorg-verleners, die zonder dergelijke informatie moesten werken?

De niet-indexering van de honoraria van alle zorgverleners, die een inspanning van 0,62% op de massa van de honoraria ver-tegenwoordigt, zou ook 82 miljoen vrijmaken. Maar het kabinet van de Minister contextualiseert: in 2015 werd ingestemd met een indexeringsinspanning van 0,53% waarbij de loontrekken-den een inspanning hebben geleverd van 2% als gevolg van de indexsprong. De inspanning die in 2016 wordt gevraagd wil dichter bij dit percentage komen.

Een andere grote besparing, van 59 miljoen, voert de voorziene "patent cliff" met de farmaceutische industrie uit16. Deze be-sparing op "oude" geneesmiddelen moet echter in perspectief worden geplaatst met de voordelen die aan de sector worden toegekend voor "innoverende" geneesmiddelen.

11 We houden hier geen rekening met de bedragen buiten de programmawet die door de Minister zijn aangekondigd in aanvulling op de groeinorm en die aan een welomlijnd project zijn toegekend. Als we die bedragen in aanmerking zouden nemen, zou de reële groei 1,02 % bedragen.

12 In het begin van de legislatuur had de regering al een inspanning van 236 miljoen begroot voor de gezondheidszorg. 76 miljoen van deze inspanning moest in 2016 worden gerealiseerd en wordt aangeduid als "Teller".

13 In werkelijkheid komt dit overeen met het verschil tussen de technische ramingen van het RIZIV en de wettelijke begroting.14 Het kost de regering echter heel weinig jaren van achteruitgang om dit "natuurlijk" ondergebruik te verklaren. Momenteel zijn de reeds opgetekende uitgaven

voor 2015 echter veel hoger dan verwacht (groei van 3,67 %), wat veel hoger is dan de groeinorm van 1,5% en het is mogelijk dat dit ondergebruik niet wordt bevestigd en daarentegen tot overschrijdingen van de begroting leidt. Hoewel de besparingen moeten worden gecompenseerd in de begroting van de gezondheidszorg zullen ze wel reëel zijn.

15 Gemengde enveloppe die verschillende budgetten bevat, zoals de internationale overeenkomsten, de sociale statuten, de financiering van de stagemeesters, e-gezondheid, de accreditering van de artsen, de artikels 56, de "ziekenhuiswetten", ...

16 Momenteel bestaat er een systeem voor opeenvolgende prijsverlagingen in het kader van het referentieterugbetalingssysteem en oude geneesmiddelen. De "patent cliff" voorziet vanaf de komst van het eerste generische geneesmiddel na het vervallen van het octrooi een eenmalige daling van de basis van de tegemoetkoming van 54,35 % voor de geneesmiddelen van categorie B en van 60,73 % voor de geneesmiddelen van categorie A.

33CM-Informatie 263 • maart 2016

Vervolgens eist de regering 10,4 miljoen aan besparingen in de sector thuisverpleging om het risico op een begrotings-overschrijding waaraan deze sector het hoofd moet bieden te compenseren. De verpleging is echter de sector die het meest wordt blootgesteld aan de gevolgen van de vergrijzing en van de maatregelen gericht op kortere ziekenhuisopnames. Boven-dien noteren andere sectoren tot dusver een veel groter risico op overschrijding, zoals de farmaceutische zorgen of de me-dische honoraria, zonder dat hen om een compensatie wordt gevraagd. De beslissing lijkt dus meer politiek dan begrotings-gerelateerd en werd niet gerechtvaardigd door de regering.

De regering heeft, tegen alle verwachtingen in, ook de uitgaven bevroren voor de huisartsenwachtposten. De aanvullende midde-len die in 2016 voorzien zijn en de nog beschikbare middelen in 2015 werden uit de begroting gehaald. Zo wilde de regering een bespa-

ring van 10,2 miljoen euro. Deze maatregel schokte in het bijzonder de ziekenfondsen, de huisartsen en de federale kamerleden van de oppositie. Het is immers een stap achteruit in een beleid voor een beter toegankelijke eerste lijn en het wegwerken van knelpun-ten op de spoeddiensten, waartoe de afgelopen jaren het initiatief werd genomen. Als gevolg van talrijke klachten heeft de regering uiteindelijk de laatste besparing van 4,95 miljoen genuanceerd en "de projecten voor de wachtposten die reeds in 2015 werden inge-diend, maar nog niet zijn goedgekeurd zullen worden geanalyseerd in het licht van een nieuwe reglementering die zal worden bepaald in functie van het overleg tussen artsen en ziekenfondsen".

De andere besparingen zijn divers en hebben bijvoorbeeld be-trekking op de nCPAP, de referentiecentra voor aids, de har-monisatie van de preferentiële regelingen, de zorgvernieuwing voor ouderen...

Tabel 1: Besparingen (in miljoenen)

MaatregelenBegroting gezondheidszorg

Betreffende deelbudgetten

Administratiekos-ten RIZIV

Volks - gezondheid

KCE

Internationale overeenkomst - ondergebruik

176,3

Structurele compensatie-ziekenhuiswet

44,3

Voorbehouden bedrag-insuline

0,555Geneesmiddelen en apothekers

Referentiecentrum aids 0,416 Revalidatie

Voorbehouden bedrag- barema-aanpassing

0,624 Revalidatie

Indexmassa-Medische honoraria

82,5 Alle sectoren

Overschrijding verplegings-sector

10,4Verpleegkundi-gen

Verhoogde tegemoetkoming-harmonisatie statuut

1,43 Diversen

nCPAP 3,26 Revalidatie

Artikel 56 5

Farmapact: patent cliff 59,3Geneesmiddelen en apothekers

Farmapact: veiligheidsmarge 0,9 MAF

Bevriezen van de uitgaven van de wachtposten

5,25 Artsen

Versterking VT-beleid 3,871 MAF

Zorgvernieuwing voor ouderen

4 RVT/ROB

Vereenvoudiging procedure logopedie

3 Artsen

Marge groothandelaar 8,75Geneesmiddelen en apothekers

Farmaceutisch pact: effect op de MAF

2,3 MAF

34 CM-Informatie 263 • maart 2016

4.6.3. Nieuwe initiatieven betreffende de gezondheidszorg

Op het vlak van de nieuwe initiatieven (tabel 2) besteedt de re-gering 44 miljoen van de vrijgemaakte bedragen aan de verbe-tering van de informatica en de ontwikkeling van de informatie-technologieën in de ziekenhuizen. Nog in de ziekenhuissector wordt 50 miljoen geïnvesteerd om het barema van het perso-neel in de ziekenhuizen te harmoniseren en te herwaarderen, door geleidelijk een nieuwe functieclassificatie in te voeren. Tot slot wordt 10 miljoen besteed aan de stagemeesters in de niet-universitaire instellingen. Er werd 4,7 miljoen vrijgemaakt opdat de gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen perso-neel kunnen aanwerven voor "dubbele diagnoses", voor zieken die tegelijkertijd getroffen zijn door een mentale handicap en psychische problemen. Er is 12 miljoen vrijgemaakt om de per-manentietoelagen voor de ambulancediensten te verhogen.

De Minister had aangekondigd dat de lopende hervorming van de ziekenhuizen begrotingsgewijs neutraal zou moeten zijn. Ten slotte was ze kennelijk van mening dat investeringen in de sec-tor in eerste instantie noodzakelijk waren. De ziekenhuizen, die al lang hun structurele onderfinanciering onderstrepen, troos-ten zich met deze noodzakelijke impuls voor hun sector.

Wat de honoraria betreft wordt 25 miljoen vrijgemaakt voor de artsen om gemakkelijker een akkoord tussen de artsen en de ziekenfondsen te kunnen sluiten. Parallel hiermee wordt

Tabel 2: Nieuwe initiatieven

slechts 10 miljoen vrijgemaakt voor alle paramedici. Concreet bepaalt de regering reeds de richting van een deel van deze enveloppe door te voorzien in een verbetering van de sociale statuten van vroedvrouwen en logopedisten.

De tot hiertoe vermelde maatregelen zijn vooral van nut voor bepaalde zorgverleners wiens financiering wordt verbeterd. De Minister bestemt 5 miljoen specifiek voor patiënten via de terugbetaling van nieuwe initiatieven en heeft twee tamelijk in-noverende maatregelen geselecteerd die geen enkele Akkoor-den- en Overeenkomstencommissie van het RIZIV als prioritair had geselecteerd: 4 miljoen zal dienen voor de bevriezing van het genetisch materiaal van jonge kankerpatiënten om hun kans om zich na hun behandeling voort te planten te verhogen. Transgenders zouden ook een bedrag van 1,17 miljoen krijgen voor hormonenbehandelingen en psychologische opvolging.

Grafiek 7 vat de investeringen en de besparingen per sector sa-men, behalve de confiscatie van de indexmassa waarvan het gewicht voor elke sector gelijkaardig is (0,62% van de honora-riummassa). Tabel 3 toont de verwachte groei van de uitgaven en de groei die toegelaten is in de verschillende subsectoren als gevolg van de diverse opgelegde besparingen of investerin-gen. Als men deze gegevens bekijkt, merkt men op dat de be-langrijkste sectoren die, zodra de indexsprong is gerealiseerd, van een netto-investering genieten de ziekenhuizen en de me-dische honoraria zijn. De sector van de geneesmiddelen en de

MaatregelenBegroting gezondheidszorg

Betreffende deelbudgetten

Administratie-kosten RIZIV

Volksgezondheid KCE

ICT ziekenhuizen 31,2 Ziekenhuizen 9,2

Ambulance 12

Dubbele diagnose, mentale gezondheid

3,6Psychiatrische ziekenhuizen

1,1

Klinische proeven 5,9

Stamcelbanken 0,9Artsen, ziekenhuizen

-0,6

Bevriezing voortplantingscellen

4Menselijke weefsels

Verzorging transgenders 1,17 Diversen

Enveloppe akkoord Medicomut

25 Artsen

Enveloppe paramedici 10

Stagemeesters 10

IFIC 38,6 Ziekenhuizen 11,4

Herontwerp administratie 0,8 0,2

Innoverende diabetesovereenkomsten

pm

35CM-Informatie 263 • maart 2016

Grafiek 7: Investeringen en besparingen per sector (behalve indexsprong)

Tabel 3: Verwachte en toegelaten groei per sector

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

Arts

en

Gene

esm

idde

len

Ziek

enhu

izen

Verp

leeg

kund

igen

Reva

lidat

ie

MAF RV

T

Men

selij

k w

eefs

el

Dive

rse

BesparingenNieuwe initiatieven

TR 2015Doelstelling 2015

Doelstelling 2016

Verwachte groei (volgens technische ramingen)

Toegelaten groei (door de begroting)

Artsen 7.742,50 7.771 7.891 2,35% 1,92%

Geneesmiddelen 4.367,01 4.281 4.389 1,98% 0,51%

Ziekenhuizen 5.919,54 6.044 5.449 0,86%* 2,17%*

Verpleegkundigen 1.402,23 1.415 1.471 6,30% 4,92%

Tandartsen 874,55 875 888 2,12% 1,49%

Kinesitherapeuten 699,07 693 714 2,83% 2,19%

Bandagisten en orthopedisten 218,95 220 229 5,37% 4,72%

Opticiens 31,20 36 33 5,14% 4,49%

Audiciens 61,52 58 61 -0,87% -1,49%

Verloskundigen 20,56 20 22 6,24% 5,58%

Implantaten 669,68 734 707 5,53% 5,53%

Logopedie 95,38 91 99 4,88% 4,23%

Revalidatie 351,75 368 368 4,64% 4,50%

RVT - ROB - CDV 24,32 24 21 1,52% -15,40%

Psychiatrische zorg 3,48 4 4 7,61% 6,97%

Dialyse 415,38 411 419 1,19% 0,97%

Chronisch zieken 104,02 105 108 4,65% 4,01%

MAF 358,53 378 366 4,62% 2,00%

Regularisatie -55,45 -81 -55 0,00% 0,00%

Totaal in € 23.760,04 23.852 23.617 2,25%* 1,91%*

*=neutralisatie van de overdracht van bevoegdheden voor A1A3

36 CM-Informatie 263 • maart 2016

apothekers, de verpleegkundigen, de woonzorgcentra, de re-validatie en de implantaten incasseren voor 2016 daarentegen een netto-inspanning en moeten een vermindering van de hoge uitgaven bereiken om de verwachte besparingen te realiseren en hun begroting niet te overschrijden.

4.6.4. Voornaamste vaststellingen betreffende de begroting die door de regering is opgelegd

Wat te onthouden van de inhoud van de begroting voor 2016 opgesteld door de regering?

Ten eerste is het betreurenswaardig dat het budget 2016 vooral het resultaat is van een boekhoudkundige en budgettaire aan-pak met weinig dragende elementen van een langetermijnvisie van wat onze gezondheidszorg zou moeten zijn. De langeter-mijndoelstelling die deze begroting werd geacht te implemente-ren, is hierin niet ontwikkeld. De belofte die de Minister een jaar eerder in haar regeerakkoord uitsprak over transversaliteit, het goede zorgcontinuüm tussen de verschillende niveaus en de zorgprogramma's is niet vertaald in de voorstellen van het ka-binet. Hoewel de ziekenhuizen genieten van een noodzakelijke impuls via verschillende investeringen in hun sector, is er geen enkele steun voor de eerste lijn, de multidisciplinaire aanpak en de chronisch zieken. De verpleegkundige zorg en de wacht-posten moeten besparen. De enkele maatregelen die werden gerealiseerd dankzij de 10 miljoen voorbehouden voor parame-dici zijn heel ver verwijderd van de structurele hervormingen die noodzakelijk zijn om het hoofd te bieden aan de uitdagingen door de toename van chronische zorg en de vergrijzing van de bevolking. Tot slot doet deze begroting geen afbreuk aan een sterke hospitalocentrische organisatie van de zorg.

Hoewel de Minister blij is te hebben kunnen vermijden dat de talrijke besparingen zich vertalen in kostenverhogingen voor de patiënten en deze daarentegen worden gedragen door de over-heid, moet men zich omgekeerd realiseren dat deze begroting vooral van nut is voor de zorgverleners en ze zeer weinig nieu-we terugbetalingen bevat. De maatregelen die rechtstreeks van nut zullen zijn voor de patiënten zijn zeer beperkt (5 miljoen) en het doelpubliek is zeer specifiek.

Tot slot omvat de begroting die door de regering is goedgekeurd een groot aantal onzekerheden waardoor de ziekenfondsen op hun hoede moeten blijven voor wat betreft de betrouwbaarheid van de begroting in het boekjaar. Op basis van een overschat-ting van de "onderconsumptie" van de zorg geconfisqueerd in 2015 en 2016 (die een ondergebruik van de begroting moest genereren) wordt het risico op overschrijding in 2015 en 2016 steeds groter, waardoor ook het risico op bijkomende besparin-gen verhoogt. Het is ook moeilijk om te weten of de meerderheid van de reeds geëiste besparingen werkelijk structureel zal zijn en niet op één punt gericht. Bovendien is het begrotingskader

voor de toekomst ook uitermate onduidelijk gezien het kabinet zeer vaag blijft over het vertrekpunt voor de berekening van de toekomstige budgetten (de wettelijke begroting? de wettelijke begroting verminderd met de besparingen? enz.).

5. Conclusie: Wat doet het begrotingsproces vermoeden voor de toekomst van onze sociale zekerheid?

Welk gezondheidssysteem doet de waarneembare trends bij het begrotingsjaar 2016 evenals bij de vorige boekjaren ver-moeden voor de toekomst?

Betreffende de begrotingsuitdagingen die ons wachten, onze eerste leidraad, moeten we in de eerste plaats vaststellen dat het begrotingskader nog nooit zo streng is geweest. Door zeer grote besparingen te eisen, heeft de regering Michel de trend van bezuinigingen die sinds 2008 in de gezondheidszorg is be-gonnen versterkt en versneld. Ten opzichte van de behoeften, die aanzienlijk blijven, houden te weinig financiële middelen echter grote risico's in op een overschrijding van de begroting - dit al voor 2015 en 2016 - en wijzen ze op heel weinig kansen om te investeren in de hervorming van onze gezondheidszorg.

Vervolgens vroegen we een begroting gewijd aan de ontwikke-ling van een visie op het systeem van morgen, aan eerste stap-pen in de richting van een meer ontwikkelde eerstelijn, meer uitgebreide thuiszorg, antwoorden op afhankelijkheidsproble-men, alternatieven voor hospitalisatie zoals een jaar eerder in het regeerakkoord werd aangekondigd. De begroting voor 2016 gaat niet in deze richting. De gemaakte keuzes doen eerder een terugkeer naar een hospitalocentrische visie op de gezond-heidszorg vermoeden.

De budgetten voor gezondheidszorg verlagen zonder structu-rele hervormingen te implementeren, zou dan ook kunnen uitlo-pen op een lastenoverdracht naar de patiënten en zal een ver-holen privatisering van de gezondheidszorg in de hand werken.

Door zeer gerichte maatregelen te nemen, zoals aangekondigd door de regering, zullen patiënten uit de zwakste socio-eco-nomische categorieën ongetwijfeld kunnen genieten van een grotere terugbetaling. Maar in het geheel nemen we het risico om een geneeskunde met twee snelheden te creëren, met een "sociale bijstand"17 die stigmatiserend is voor de allerarmsten en een systeem dat meer om marchanderen draait voor de an-deren, zelfs als dit niet het nagestreefde doel van de regering is. Die evolutie is nog verontrustender als men weet dat het deel ten laste van de patiënt in het Belgische gezondheidszorgsys-teem vandaag al hoger is dan bij onze buren.

17 De theoretici van de systemen van de sociale zekerheid maken een onderscheid tussen de sociale zekerheid en de sociale bijstand die beide voortvloeien uit een andere geschiedenis en logica. De sociale zekerheid vertegenwoordigt een verzekeringsmechanisme ten opzichte van de sociale risico's dat in de Bismarckiaanse systemen solidair wordt gefinancierd en zich richt op iedereen afhankelijk van de behoeften. De sociale bijstand vertegenwoordigt het vangnet van laatste toevlucht, toegekend aan personen met onvoldoende middelen, gefinancierd door de belastingen en betaald door de lokale overheden zonder dat daarvoor een bijdrage verschuldigd is.

37CM-Informatie 263 • maart 2016

Welke vaststelling moet worden geformuleerd voor 2016 be-treffende de legitimiteit die aan het onderhandelingsproces en het proces inzake collectief beheer wordt toegekend, ons tweede schema?

Op dit punt wordt de begrotingsdoelstelling voor 2016 onge-twijfeld gekenmerkt door talrijke ontnuchterende feiten. De regering heeft op voorhand de begrotingssituatie gewijzigd en heeft de ZIV-wet in onbruik laten raken door de taxshift en het Toekomstpact van de geneesmiddelen unilateraal op te leggen, waardoor alle overlegorganen van het RIZIV moeilijker hun ver-antwoordelijkheden kunnen nakomen.

Hoewel de ziekenfondsen en de zorgverleners zich hebben in-gezet om een constructief voorstel te formuleren, heeft de re-gering er vervolgens nadien geen rekening mee gehouden en heeft ze een voorstel opgelegd dat volledig was opgebouwd op het niveau van het kabinet. Paradoxaal genoeg zou de Mi-nister in haar gezondheidsbeleidsnota voor 2015 evenwel het volgende verklaren: "overleg met alle betrokken actoren is mijn leidmotief!”.

De econoom Esping Andersen, eminent op wereldvlak voor deze materie, heeft een typologie van de verschillende sociale-zekerheidssystemen ontwikkeld die men in Europa kan waar-nemen.18 Hij onderscheidt hierin onder andere de "Bismarc-kiaanse" systemen zoals het onze, ook "corporatistische" sys-temen genoemd, van de zogenaamde "liberale" of "residuaire" systemen, gekenmerkt door een sterk beheer door de staat, een residuaire collectieve sociale bescherming die zich richt op de minst gegoeden en een meer geprivatiseerde bescher-ming voor de anderen.

Dit artikel ging in op het feit dat er enerzijds een risico op priva-tisering van de gezondheidszorg bestond en anderzijds een ac-tuele neiging tot verzwakking en een steeds grotere invloed van de regering in de opstelling van de begroting van de gezond-heidszorg. Zou een van de mogelijke gevolgen van deze ten-densen ter zake geen evolutie zijn van een zogenaamd Bismar-ckiaans sociale-zekerheidssysteem, gefinancierd op solidaire wijze, dat iedereen beschermt, en gezamenlijk wordt beheerd door de sectorpartners, de sociale organisaties en de staat, naar een zogenaamd "liberaal" sociale-zekerheidssysteem, met andere fundamenten en een andere filosofie?

Is dit het gezondheidszorgmodel dat we willen? Als Christelijke Mutualiteit hebben we ons antwoord: deze evolutie zou niet in het belang van de patiënt zijn en is niet het maatschappijmodel waarin we geloven. We zullen alles in het werk stellen om de grondslagen zelf van ons op kwaliteit gericht gezondheidssys-teem, dat voor iedereen toegankelijk is en solidair wordt gefi-nancierd, te behouden en we zullen blijven inzetten op overleg met alle actoren voor het voeren van het gezondheidsbeleid. We zullen ook onze rol blijven spelen om de financieringswij-zen, de transparantie van prijzen en tarieven en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren opdat de financiële middelen ef-

ficiënt worden gebruikt en worden geïnvesteerd in de aanpas-sing van ons zorgsysteem aan de toekomstige uitdagingen.

In deze zin zijn we blij dat het onlangs gesloten akkoord tussen artsen en ziekenfondsen een aantal prioritaire projecten heeft bevorderd - zoals bijvoorbeeld in de samenwerking tussen de wachtposten en de spoeddiensten, om een symbolisch voor-beeld te noemen. Deze vorderingen zijn voor ons een bewijs dat overleg met alle actoren om het gezondheidsbeleid te voeren een winnende formule is en dynamische en efficiënte akkoor-den mogelijk maakt.

18 Esping Andersen. G.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press & Princeton: Princeton University Press, 1990

38 CM-Informatie 263 • maart 2016

Bibliografie:

- Regeerakkoord, 10 oktober 2014.

- Avalosse H., Crommelynck A., de Béthune X. 2009. Rollen, missies & initiatieven van de ziekenfondsen in de gezondheidszorg. Pg 3-8.

- Claes V. « Budget 2016 : les postes de gardes à la trappe ? », Medi-sphère 493, 14 oktober 2015.

- Verzekeringscomité- Budget 2016. Assurance soins de santé. Dépenses pour prestations. Estimations techniques du Service pour les exercices 2015 et 2016. September 2015.

- De Block, Persbericht "Budget gezondheidszorg 2016 op orde. Nieuwe initiatieven ten voordele van patiënt en verzorgend personeel", 23 oktober.

- Esping Andersen. G.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press & Princeton: Princeton University Press, 1990

- Georis P., Enjeux et perspectives pour la sécurité sociale. A travers quelques problèmes et solutions : le vrai et le faux., NOTES EDUCATION PERMANENTE N° 5 - MAART 2005., Association pour une fondation travail.

- Georis P. , L’importance de la sécurité sociale en Belgique : Fondements historiques et enjeux actuels., NOTES EDUCATION PERMANENTE N° 1 – JANUARI 2005 Association pour une fondation travail.

- Hermesse J. « Le budget des soins de santé 2016 : un fameux défis », hoofdartikel- Journal en marche.

- Le journal du médecin, « Le Budget des soins de santé rejeté par le Conseil Général de l’INAMI », 12 oktober 2015.

- Le journal du médecin, « Budget santé: Maggie De Block a débordé le gouvernement », 15 oktober 2015.

- Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014.

- Remans P. L’importance de la sécurité sociale en Belgique : fondements historiques et enjeux actuels- Santé conjuguée - januari 2006 - n° 35.

- Van Custem, P. « Begroting 2015, Atypische sociale onderhandelingen en herziening van het begrotingskader », CM-Informatie 259, maart 2015.

- Van Gorp, Luc, « Een budget met visie », de Voorzet, Visie, 2 oktober 2015, pg 7.

39CM-Informatie 263 • maart 2016