Genetiği Değiştirilmiş Organizmalar(GDO) ve Biyogüvenlik Yasa Tasarısı
Febril Nötropenide Sorun Organizmalar ve Direnç Değişimi
description
Transcript of Febril Nötropenide Sorun Organizmalar ve Direnç Değişimi
Febril Nötropenide Sorun Organizmalar ve Direnç Değişimi
Dr. Murat AkovaHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı,İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
EORTC-IATG ÇalışmlarındaBakteremi Etkenleri
0
5
10
15
20
73-78
78-80
80-83
83-86
86-88
88-90
91-92
93-94
95-97
98-00
Gram(-)Gram(+)
IATG Çalışma Yılları
%
Bak
tere
rmi
Viscoli C. Eur J Cancer 2002;38(suppl 4):S82
IATG Çalışmalarında Randomize Edilen Hastalarda Mortalite (1985-2000)
0
5
10
15
Genel mortalite İnfeksiyon mortalitesi
Trial VTrial VIIITrial IXTrial XITrial XIV
P=0.001
%
C. Viscoli
Gram-negatif Bakteremili Hastalarda Mortalite
0
5
10
15
20
Genel mortalite İnfeksiyon mortalitesi
Trial VTrial VIIITrial IXTrial XITrial XIV
P = 0.009
%
C. Viscoli
Gram-pozitif Bakteremili Hastalarda Mortalite
0
5
10
15
Genel mortalite İnfeksiyon mortalitesi
Trial VTrial VIIITrial IXTrial XITrial XIV
P = 0.58
%
Courtesy, Viscoli C.
2652 Kanserli Hastada Bakteremi SCOPE Projesi
0
20
40
60
80
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Gram (-)Gram (+)Anaeroblar
%
has
ta
Wisplinghoff, et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103
*
** P<.001
Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenleri-SCOPE Projesi
0
10
20
30
40 NötropenikNötropenik değil
%
has
ta
Wisplinghoff, et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103
Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenlerinin Direnç Dağılımı
SCOPE Projesi• Metisilin direnci
– KoNS %77– S. aureus %29
• Vankomisin direnci– E. faecium %56
• Penisilin direnci – Viridans streptokoklar %27
• Seftazidim direnci– P. aeruginosa %7
• Seftriakson direnci– Enterobacter spp. %42
• İmipenem direnci– P. aeruginosa %6– K. pneumoniae %1
Wisplinghoff, et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103
Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenleri
MDACC Eylül 2001-Şubat 2002
0
20
40
60
80
100
Hematolojik kanser Solid tümör
Gram (-)Gram (+)Polimikrobiyal
%
inf
eksi
yonl
ar
Yadegarynia, et al. Clin Infect Dis 2003;37:1145
Kanserli Hastalarda BakteremiMDACC 1998 vs 2004
0
20
40
60
80
100
Gram-pozitif Gram-negatif
19982004
%
bak
tere
mi
Safdar A, et al. ECCMID 2006, abst. P681
N=2080 kantitatif kan kültürü
Kanserli Hastalarda BakteremiMDACC 1998 vs 2004
0
20
40
60
80
100
%
izo
latla
r
Safdar A, et al. ECCMID 2006, abst. P681
0
20
40
60
80
100
Enterbact. Non-Ferm. E.coli P. aerug. S. maltoph.
1998
2004
*P<.01
**
Kök Hücre Naklinde İnfeksiyon Etkenleri
0
20
40
60
80
100
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Gram (-)Gram (+)
%
has
ta
Collin, et al. Clin Infect Dis 2001;33:947
N=517 kök hücre nakli
Kök Hücre Nakli Yapılmış Hastalarda İnfeksiyon Etkenlerinin Dağılımı
1991-97
0
10
20
30
40
%
has
ta
Collin, et al. Clin Infect Dis 2001;33:947
KİT Hastalarında Streptococcus spp. Direnç Oranları
0
20
40
60
80
100
Penicillin Imipenem Genta Cipro
1991-931994-951996-97
%
has
ta
Collin, et al. Clin Infect Dis 2001;33:947
IATG Çalışmalarında Gram (+) Etkenler İçinde Streptokokların Dağılımı
0
20
40
60
80
100
73-78 78-80 80-83 83-86 86-88 88-90 91-92 93-94 98-00
StreptokoklarDiğer Gram(+)
%
Gram (+) Etkenler IATG Trial VIII 1988-90
36%
15%4% 2%
33%
4%
3%
3%
43%
CNSS.aureusCorynebacteriumOthersViridans strepGroup DS. pneumoniaeOther
IATCG. Ann Intern Med 1993;119:584
Kanserli Hastalarda Viridans Streptokok Direnci
% dirençAntibiyotik Carratala1 Marron2 Bruckner3
Penicillin 56 40 79Cefotaxime 45 24 -Ceftriaxone - 22 47Ceftazidime 74 56 47Cefepime - 34 58Imipenem 30 7 -Erythromycin 40 36 -Rifampin 0 - -Vancomycin 0 0 -
1CID 1995;20:1169 2CID 2000;31:1126 3J Pediatr 2002:140:20
Gram-pozitif Bakterilerde Direnç
• 513 nötropenik hastayı kapsayan çok merkezli çalışma
• % 22 gram-pozitif kok infeksiyonu– %14 stafilokoklar• KoNS %57’si metisilin dirençli• S. aureus %33’ü metisilin dirençli
– %7.8 viridans streptokok• %46’sında penisiline duyarlılık azalmış
Cordonnier, et al. Clin Infect Dis 2003;36:149
Nötropenik Hastalarda Bakteremi Etkenleri
Gaslini Institute, Genova 1988-2000
0
10
20
30
40
50
60
Gram-pozitif Gram-negatif Candida
%
bak
tere
mi
Castagnola, et al. Eur J Cancer 2005;41:1439
Gram (+) Bakteremi EtkenleriGaslini Institute, Genova 1988-2000
0
10
20
30
40
50
60
CNS S. aureus S. viridans Diğerleri
%
Gra
m (+
) bak
tere
mi
Castagnola, et al. Eur J Cancer 2005;41:1439
IATG-EORTC Çalışmalarında Süperinfeksiyonlar
• IX ve XI no.lu çalışmalar– Randomize edilen hasta sayısı 1971– İlk FEN atağı olan hasta sayısı 1673– Değerlendirme dışı 165– Empirik tedaviye yanıtsız 672 – Değerlendirmeye alınan 836– Süperinfeksiyonlu hasta sayısı 129 (15.4%)
Akova M, et al. Clin Infect Dis 2005;40:239
Mikrobiyolojik Olarak Kanıtlanmış İnfeksiyonların Dağılımı
Akova M, et al. Clin Infect Dis 2005;40:239
50%
8%
42%
Gram (+)Gram (-)Funguslar
8%12%
16%
8%4% 8% 44%
CoNSS. aureusStreptococciClostridiumCorynebacteriumBacillusE. faecalis
Mikrobiyolojik kanıtlanmış infeksiyonlar, n=50
Gram-pozitif bakteriler,n=25
n=129 süperinfeksiyon
Nötropenik Hastalarda Bakteremilerin Dağılımı
0
20
40
60
80
100
1986-1988 1991-1994 1997-2001 2004
Gram(-)Gram(+)
%
n=34/212
n=77/1011 n=136/1132 n=229/475*
*Tüm kanserli hastalarHacettepe Üniversitesi
Gram (+) Bakteremi Etkenleri Hacettepe Verileri
0
10
20
30
40
50
60
70
80
KoNS S. aureus Enterococci Viridansstrep.
Diğerleri
1986-881991-941997-20012004
%
Gra
m (+
) bak
tere
mi
Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529
Gram (-) Bakteremi Etkenleri Hacettepe Verileri
0
10
20
30
40
50
60
E. coli Enterobacter P. aeruginosa Klebsiellae Diğerleri
1986-881991-941997-20012004
%
Gra
m (-
) etk
enle
r
Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529
Kanserli Hastalarda İnfeksiyon EtkenleriHacettepe 1 Ocak – 31 Ağustos 2004
51,939,3 41,5
59
6,6 1,70
20
40
60
80
Gram (-) Gram (+) Fungus
Tüm izolatlar
Kan izolatları
%
Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529
475 hasta383 inf. atağı
Kanserli Hastalardan İzole Edilen Enterobacteriaceae’da ESBL
Hacettepe 1 Ocak – 31 Ağustos 2004
3136
25 29
0
20
40
60
E. coli Klebsiella
Tüm izolatlar (n=468)Kan izolatları (n=229)
% E
SBL
(+)
Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529
EORTC-IATG Kinolon Profilaksisi ve Gram-negatif
Bakteremi *55
38
6,19,6 9,2
14,5
38
20
0
10
20
30
40
50
60
Kinolonprofilaksisi
Alan Almayan Kinolondirençli E. coli
Trial XI (n=386)Trial XIV (n=332)
%
Gram-negatif bakteremi
* Her iki çalışmaya da katılan 14 merkezin verileriDeBock R, et al. ICAAC 2001, abst. L-773
Nötropenik Hastalarda Levofloksasin Profilaksisi ve Kinolon Direnci
• 1565 hasta– 784 plasebo, 781 levofloksasin
• E. coli bakteremisi–%1.2 vs %3.0 levo grubu lehine
• Levo direnci– E. coli izolatlarının, %77 vs %17’si,
plasebo lehine– Gram-pozitif izolatların, %91 vs %64’ü
plasebo lehineBucaneve G, et al. N Engl J Med 2005;353:977
Kanserli Hastalarda Kinolon Dirençli E. coli Bakteremisi
0
5
10
15
20
25
30
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Kern, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:111
Kin
olon
Dire
nçli
E. c
oli (
+)
hast
a sa
yısı
6 ay süreyle FQ profilaksi durdu
SonuçlarProfilaksi
Var Durmuş Yeniden
Nötropenik atak sayısı 160 100 116Ateş sıklığı (%) 85 85 83Bakteremi (%) 28 34* 19*Gram (+) bakteremi (%) 19 13 9Gram (-) bakteremi (%) 6 13 9Toplam Gram (-) bakter. 8* 20* 9*Toplam Gram (+) bacter. 23 14 10Polimikrobiyal (%) 3 8* 1*Ölüm (%) 9 14 6İnf.la ilişkili ölüm (%) 4 7 3
*istatistiksel olara anlamlı Kern, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:111
Afebril Nötropenik Hastalarda Kinolon Profilaksisinin Dirence Etkisi
• 2005 yılına kadar yayınların metanalizi– Kinolonların kıyaslandığı randomize kontrollü
çalışmalarda • Plasebo veya hiçbir ilaç (22 çalışma)• Başka antibiyotik (35 çalışma)
– 28 çalışmada sürveyans verisi mevcut• Kinolon profilaksisi alanlarda– Kinolon dirençli bakteri kolonizasyonu artıyor
(RR 1.68 95% CI 0.71-4.0)– Kinolon dirençli bakterilerle infeksiyonda artış
yok (RR 1.04, 95% CI 0.73-1.5)
Gafter-Gvili, et al. J Antimicrob Chemother 2007;59:5
Sonuç• Nötropenik hastalarda infeksiyon etkenlerinin
merkezlere göre dağılımı farklı– Avrupa’da Gram-negatifler yeniden ortaya çıkıyor
• Gram-negatif bakterilerde beta-laktam direnci önemli sorun
• Viridans streptokokların oranı artıyor– Direnç önemli bir sorun
• Kinolon profilaksisi E. coli’de direnç artışına neden oluyor