Studi Retrospektif: Profil Penggunaan Obat Analgesik pada ...
fasiyal kırık etyolojilerinin retrospektif analizi
Transcript of fasiyal kırık etyolojilerinin retrospektif analizi
T.C. Sağlık Bakanlığı
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Kliniği Şef: Prof. Dr. M. Adnan Uzunismail
FASİYAL KIRIK ETYOLOJİLERİNİN RETROSPEKTİF ANALİZİ
Klinik Çalışma
(Uzmanlık Tezi) Dr. Nihan Tuncel As
Mayıs- 2008 İstanbul
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Mustafa TERCAN
ÖNSÖZ
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi eğitimimde bilgi, tecrübe ve yardımlarıyla bana yol gösteren,
özellikle; insani değerlerini örnek aldığım, bizleri etik kurallara bağlı iyi birer hekim olarak
yetiştiren, aile ortamı içinde çalışma arzusu aşılayan , iyi bir Plastik Cerrahi hekimi olma
yolunda kendisinden öğrendiğim cerrahi disiplin duygusu için değerli hocam Prof.Dr. M.
Adnan Uzunismail´ e ve tez çalışmamın gerçekleşmesinde büyük katkısı olan ve cerrahi
eğitimimde yardımını esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Mustafa Tercan’ a sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
İhtisasım süresince çalışma şansına eriştiğim, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım,
eğitimimde katkıları büyük olan Op Dr. Selçuk Öztunç ve Op Dr. A. Haydar İskenderoğlu,
başta olmak üzere kıdemli büyüklerime ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm mesai
arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Son olarak asistanlık eğitimim boyunca, sabırla bana destek olan, güler yüzünü eksik etmeyen
anneme, babama, kardeşlerime ve eşime teşekkür etmeyi borç bilirim.
Dr. Nihan Tuncel As
Mayıs - 2008
İstanbul
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ…………………………………………………………………..1 2. GENEL BiLGiLER……………………………………………………4 A. MANDİBULA KIRIKLARI
……………………………………………………………………..4 A.1. Sınıflama ........................................................................4
A.2. Çiğneme kasları...............................................................7
A.3. Mandibula kırıklarında klinik.......................................9
A.4. Tanı...................................................................................10
A.5. Radyolojik değerlendirme..............................................11
A.6. Tedavi...............................................................................13
A.7. Postoperatif bakım..........................................................22
A.8. Beslenme...........................................................................23
A.9. Mandibula kırıklarının tedavisinde karşılaşılan
komplikasyonlar.....................................................................23
B. MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI
………………………………………………………………...................24 B.1. Nazal kırıklar...................................................................24
B.2. Zigoma kırığı....................................................................25
B.3. Maksilla kırıkları.............................................................27
B.4. Orbita kırıkları................................................................30
B.5. Nazoetmoidoorbital kırıklar (NEO)..............................34
B.6. Frontobaziller kırıklar....................................................35
B.7. Frontal sinüs kırıkları.....................................................36
C. YÜZDE ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI .............................................................................................................38 D. TEDAVİ
……………………………………………….………......................40
D.1. Acil tedavi.........................................................................40
D.2. Erken tedavi......................................................................41
E. POSTRAVMATİK YÜZ AĞRISI
………………………………………………………………………………...42 . F. PEDİATRİK YÜZ YARALANMALARI ................................................................................................................43 G. KOMPLEKS KRANİYAL VE ORBİTAL KIRIKLARIN TEDAVİ PRENSİPLERİ ................................................................................................................47
H. PEDİATRİK KRANİOFASİYAL YARALANMALARIN TEDAVİ PRENSİPLERİ
................................................................................................................48
3. MATERYEL VE METOD.....................................................................49 4. BULGULAR.........................................................................................53 5. SONUÇ................................................................................................58 6. ÖZET....................................................................................................59 7. SUMMARY...........................................................................................60 8. KAYNAKLAR.......................................................................................61
1
1.GİRİŞ
Dıştan veya içten etki eden kuvvetlerle kemik dokusunda oluşan ayrılmaya veya bu sebeplerle
kemiğin anatomik bütünlüğünün ve devamlılığının bozulmasına “Kırık” denir. Kemikteki
kırılma, etki eden kuvvetlerin derecesine ve kemiğin şoku abzorbe edebilme yeteneğine göre ufak
bir çatlaktan (fissür), bir veya bir çok kemiğin kırılmasına ; hatta komşu eklemlerde çıkık eşlik
etmesine (kırıklı-çıkık) kadar değişiklik gösterebilir.
Kırığı oluşturan sebepler ile kırık lokalizasyonları yaşlara göre farklılıklar gösterir. Yeni doğan
döneminde doğum travmaları, çocuklarda düşme, dövülme ve trafik kazaları, gençlerde spor ve
trafik kazaları, orta yaşlarda trafik ve iş kazaları ve ileri yaşlarda düşmeler ve tümöral olaylar
kırık yapan başlıca nedenlerdir.
Günümüzde yüz travmalarına çok sık rastlanmaktadır. Motorlu araç sayısındaki artış, alkollü ve
hızlı araç kullanmaya bağlı kazalar, emniyet kemeri takmama, yüksekten düşmeler,
kavgalar ve intihar girişimleri sonucunda oldukça korumasız olan yüz bölgesinde yumuşak ve
kemik doku yaralanmaları yüksek oranda meydana gelmektedir. Birçok ülkede yüz kırıklarının
etyolojisinde en önemli etken trafik kazasıdır. Diğer etyolojik faktörler darp, düşme, ateşli silah
yaralanmasıdır. Travmaya maruz kalmış hastaların bir kısmında yalnızca yüzlerinde kırık
meydana gelmiş iken, önemli bir kısmı ise multitravmalı hastalardır. Yüz kırıklı hastaların yaş
dağılımına bakıldığında büyük çoğunluğun 25 yaş üstü grupta olduğu görülür. Çocuk yaş
grubunda ise hasta sayısı oldukça azdır. Fasiyal kemikler içinde en çok kırılan mandibuladır. Bir
kısmında yalnızca mandibula kırığı var iken, bir kısmında diğer yüz kemiklerinin kırıklarıyla
birliktedir. Yüz kırıkları tanısı konulamadığı ve tedavisi yapılamadığı zaman fonksiyonel ve
estetik sekel bırakan yaralanmalardır.
1970’lerin sonlarında kraniyofasyal tekniklerin uygulanmaya başlanmasıyla , yüz iskeletinin her
alanına ulaşılarak yaralanmadan önceki yüz görünümünün restorasyonu sağlanabilmiştir.
Kraniyofasiyal travmalı hastanın tanısı, tedavi seçenekleri ve tedavi sonrası takip süreci otuz yılı
aşkın süre içerisinde aşamalı olarak gelişim ve değişime uğramıştır. Kırıklara yaklaşımda daha
önceleri kapalı redüksiyon ve minimal insizyon kullanılarak kırıkların vizualize edilmesi tercih
edilirdi. Fakat genellikle müdahalenin gecikmesi durumunda artan ödem sebebiyle bu mümkün
olamamaktaydı. Bu konsept daha sonraları, erken definitif tedavi için geniş bir görüş alan
sağlayacak şekilde kırık fragmanlarını mobilize edip, yeni geliştirilen internal fiksasyon araçları
ile tespit etmek şeklinde değişmiştir.
2
Son zamanlardaki uygulamalarda teknolojik gelişmeler üzerinde yoğunlaşılmıştır. Bu sayede
kesin tanı yöntemleri ile kırığın tanı ve tedavisinde, redüksiyonu ve yeterince stabilitesinin
sağlanması mümkün olmaktadır.
Ameliyat sonrası dönemde yaşanabilen enoftalmi ve yumuşak doku deformiteleri gibi kalıcı
olabilen sorunlar, radyografik tetkikler ve kırıkların modern yönetiminde yer alan fiksasyondaki
ilerlemelerin sayesinde daha da azaltılmıştır.
Kraniyofasiyal travmalarda temel tedavi prensipleri tüm kırık içeren vakalarda erken operatif
anatomik redüksiyon ve önemli derecede iskelet defektlerinde ise öncelikli olarak otojen kemik
greftileriyle rijid internal fiksasyondur.
Yüz yaralanmalarının tedavisinde üç ana konuya yoğunlaşılmalıdır. Birincisi, yaralanmadan
önceki görünümün estetik olarak sağlanması . İkincisi, fonksiyonun restorasyonu. Üçüncüsü ise,
sakatlık durumunun süresinin en az seviyeye indirilmesidir.
Çoğu ciddi yüz yaralanmasının en sık nedeni trafik kazaları iken, emniyet kemeri ve hava yastığı
kullanımının artmasıyla, alkollü sürücülere uygulanan ağır cezalarla ve hız limitlerinin
uygulanmasıyla rastlanma oranı azalmıştır.
Yumuşak doku yaralanması; genellikle T şekilli dağılımda alın, periorbital alan, burun, dudak ve
çeneyi içermektedir. Orta yüz bölgesi kırığa daha hassastır.
Fasiyal kırıkların ilk analizi 1962 yılında geniş bir şekilde A.B.D’de yapılmıştır. O zamandan
beri çeşitli çalışmalar benzer toplumlardaki fasyal kırıkların rastlanma sıklığı ve epidemiyolojisi
incelenmiştir (1-2) . Son yapılan çalışmalarda pediatrik fasiyal kırıklar (3-4), ciddi travmalı
hastalarda fasiyal kırıklar (5), A.B.D’ den farklı toplumlarda (6-7) ve askeri toplulukta (8)
değerlendirilmiştir.
Bugüne kadar travmanın etyolojisi ile meydana gelen fasiyal kırık şekli arasındaki ilişki genel
olarak sözde kalmaktaydı. Örneğin yüze yumruk gelmesi sonucu darba maruz kalan hastalarda
zigomatikomaksiller kompleks kırığının yaygınlığı ve motorlu araç kazası (MAK)’na karışan
kişilerde daha ciddi panfasiyal kırıkların olması objektif bir şekilde ispatlanamamıştır. Her ne
kadar mantıksal olarak akla uygun olsa da bu gözlemler sistematik bir şekilde toplanan bilgilerce
onaylanmamıştır.
Luce ve arkadaşları (9) ilk olarak objektif bir şekilde fasiyal kırıklarla sonuçlanan travmalarla
etyolojileri arasındaki bağlantıları ilişkilendirmiştir.
3
Bu analizler yine de bilgisayarlı tomografi öncesi devirde bölgeye özel kırık tanılarını koymada
yetersizliğe neden olmaktadır. Bunun yanında çalışmada, küçük yararlı bir bigi olarak
yaralanmanın mekanizmasını ; Yüksek hız ve düşük hız olmak üzere ikiye ayırmıştır.
Travmanın mekanizması ve fasiyal kırık şekli arasındaki ilişkinin incelenmesi tam ve sistematik
olarak , tıbbi literatürde bulunmamaktadır.
Bu çalışma 2004-2007 tarihleri arasında 3 yıllık süre içinde Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğimize başvuran maksillofasiyal
travmalı tüm hastaların dosyaları incelenerek yapılmıştır. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde
tedavi edilen fasiyal kırıkların değerlendirilmesi ve kırık tipi ile etyolojinin ilişkisinin
araştırılmasıdır.
4
2.GENEL BİLGİLER
A. MANDİBULA KIRIKLARI
Mandibula, aralarında kemik iliğinin bulunduğu bir iç korteks ve bir dış korteks
tabakadan oluşan “U” şekilli bir kemiktir. Yüz kemikleri arasında en büyük ve en güçlü
kemiktir. Anatomik pozisyonu nedeniyle, burun ve zigoma kemikleriyle beraber yüzün en
çok kırılan kemiklerinden biridir.
Yandan bakıldığında, mandibula bir ucunu simfizisin diğer ucunu kondillerin oluşturduğu
kemiktir. Bu kısma mandibulanın bazal kemiği denir. Üç çıkıntı bu temel yapıyı tamamlar;
dişlerin tutunduğu” alveolar proçes”; temporal kasın tutunduğu “koronoid proçes”; masseter
ve medial pterygoid kasların tutunduğu “angulus”.
Güçlü bir kemik olmasına rağmen mandibulanın pek çok zayıf bölgesi vardır. Mandibula
horizontal parçasının vertikal parçasıyla birleştiği “angulus” bölgesinde daha ince bir
yapıya sahiptir ve üçüncü molar dişlerin çıkmamış olması burayı daha da zayıflatabilir.
Kondil boynu mandibulanın diğer zayıf bir bölgesidir. Mandibulanın distal kısımları,
küspid dişlerin uzun kökleri ve mental foramenin varlığı nedeniyle zayıflamış bölgelerdir.
Bunun yanında bir bölgede dişlerin olmaması o bölgedeki alveolar kemiklerde atrofik
değişiklikler oluşturur ve mandibulanın yapısını bozar. Bu yüzden dişlerin kısmi olarak
eksik olduğu mandibulalarda kırıklar genellikle dişlerin eksik olduğu alanlarda oluşur.
Mandibula kırıklarının sık nedenleri arasında otomobil kazaları, düşmeler, kavgalar, silah
yaralanmaları ve spor kazaları sayılabilir. Bunun yanında zorlu bir diş çekimi veya
elektroşok tedavisi sırasında da mandibula kırıkları oluşabilir.
A.1. SINIFLAMA
Mandibula kırıklarının sınıflaması; kırığın yerine; dişlerin durumuna, kırığın yönüne ve
favorable olup olmamasına, deri ve mukozayı içerip içermemesine, kırığın
karakteristiklerine göre yapılabilir.
5
Kırıkların yerine göre:
Dingman ve Natvig (1964) mandibular kırıkları , kırığın lokalizasyonuna göre
sınıflamışlardır. Bu sınıflamaya göre.
Parasimfizyal ve simfizyal: Mental foramenler arasında oluşan kırıklar genellikle
simfizyal ve parasimfizyal olarak sınıflanır.
Kanin: Bu kırıklar kuspid diş boyunca veya etrafında oluşur, mental foramene bitişik
olarak ilerleyebilir. Bu tür kırıklarda okluzyonun ve dental arkın stabilitesinin
sağlanmasında anahtar rolü olan küspid dişin korunması için her türlü çaba harcanmalıdır.
Mandibula gövdesi: Bu grup mandibulanın küspid dişten angulusa kadar olan
kısmındaki kırıkları ifade eder.
Angulus: Bu gruba ikinci molar dişin arkasından başlayarak mandibula ramusuna kadar
uzanan mandibula kısmındaki kırıklar girer.
Ramus: Mandibula angulus kısmından sigmoid notcha kadar ulaşan bölgedeki kırıkları
ifade eder.
Koronoid: Mandibula koronoid kısmındaki kırıkları ifade eder.
Subkondiler bölge: Bu bölge kondil boynundan aşağıdaki kırıkları ifade eder.
Alveolar kırıklar: Bu gruba alveolar segmentlerin dişle beraber veya beraber olmayarak
ayrılması girer. Dişler bu fragmandan avulze olmuş, ayrı bir şekilde kırılmış olabilir veya
halen segmente dahil olabilir. Alveolar kırıklar mandibulanın diğer kırıklarıyla birlikte
olabilir veya bağımsız olarak oluşabilir.
Kırıkların Yönü Ve Favorabilitesine Göre:
Horizantal
Favorable
Unfavorable
Vertikal
Favorable
Unfavorable
6
Kırığın Tipine Göre
“Yeşil ağaç”kırığı: Bu tür kırıklarda kemiğin bütünlüğü tamamen bozulmamıştır, kırık
parsiyeldir.
Basit kırıklar: Basit kırıklarda kırık hattıyla dış ortam arasında bir ilişki yoktur.
genellikle çizgisel kırıklardır ve kırık segmentlerin yer değiştirmesi çok azdır.
Kompound kırıklar: Bu tür kırıklarda kırığın dış ortamla ilişkisi vardır.
Kompleks kırıklar: Bu tür kırıklarda pek çok kırık kemik segmenti vardır, kırık
hattı değişik yönlere doğru devam eder, dişlere, ekleme ya da komşu kemik yapılara uzanır.
Komminuted kırıklar: Bu tür kırıklarda bazıları devitalize olmuş çok küçük kırık
fragmanları bulunur.
İmpakt kırıklar: Bu tür kırıklarda kemik fragmanları sıkışmış haldedir.
Kırık Segmentleri Üzerindeki Diş Varlığına Göre
Kazanjian ve Converse (1949) kırık hattının her iki tarafında diş olup olmamasına göre
bir sınıflama geliştirmişlerdir.
Klas I: Kırık hattının her iki tarafında dişler mevcuttur. Bu dişler anatomik reduksiyon
için klavuz görevi görür ve iyileşme sırasında kırık fragmanlarını doğru pozisyonda tutacak
teller ve diğer uygulamaları taşıma görevi görür.
Klas II: Kırık hattının yalnızca bir tarafında dişler mevcuttur. Bu dişler mandibulayı
maksillaya fikse etmek için kullanılabilir. Çoğu durumda dişsiz segmenti stabilize etmek
için splintlerin, dental aparatların veya açık redüksiyonun uygulanması gerekir.
Klas III: Kırık hattının her iki tarafında da dişler yoktur. Bu kırıkların splintle, internal
fiksasyonla veya her ikisiyle beraber tedavi edilmesi gerekir.
7
A.2. ÇİĞNEME KASLARI
Elevatorler:
Origo İnsersiyo Sinir
M.Masseter Zigoma alt kenarı
ve iç yüzeyi
Koronoid dış yüzü;
ramus; angulus
N. Trigeminalis
M.Temporalis Fossa temporalis Ramus; koronoid N. Trigeminalis
M.Pterigoideus
medialis
Tuber maxilla;
lamina
pterygoideus
lateralisin medial
yüzeyi
Angulus ve ramu-
sun iç yüzeyi
N. Trigeminalis
8
Depresörler:
Origo İnsersiyo Sinir
M.Pterigoideus
lateralis
caput superior:os
sphenoidales’in
infratemporal
yüzeyi; caput
inferior: os
sphenoidales’in
lamina lateralis
pterygoideus’unun
lateral yüzeyi
Collum mandibula,
TME eklemin
kapsülü ve eklem
diski
N. Trigeminalis
M. Mylohyoideus
Hyoid kemik Mandibula
üzerindeki linea
mylohyoideus
N. Mylohyoideus
M. Digastricus
İncisura mastoidea
(temporal kemik)
Mandibula; fossa
digastrica
N. Mylohyoideus
(venter anterior);
N. Facialis (venter
posterior)
M.Geniohyoideus
Hyoid kemik Spina mentalis
(mandibula)
N. Hypoglossus
9
A.3. MANDİBULA KIRIKLARINDA KLİNİK :
Klinik belirtiler, mandibula kırıklarının tanısında en önemli diagnostik ölçüdür. Çoğu
olguda radyolojik bulgular sadece klinik bulguları desteklemeye yarar.
Mandibula kırıklarında önemli klinik belirtiler şunlardır:
Ağrı: Mandibula kırığı bulunan hastalarda çene hareketleriyle ağrı genellikle mevcuttur
ve yaralanmayı takiben çabuk ortaya çıkar. Kırık hattı üzerinde genellikle şiddetli bir
hassasiyet vardır ve bu kırığın lokalizasyonunu belirlemede yardımcıdır. Trismus oluşabilir.
Uyuşukluk: İnferior alveolar sinir yolu boyunca oluşan kırıklarda bu sinirin inerve ettiği
alanlarda uyuşukluk oluşturabilir.
Ağız açmada kısıtlılık: Hasta ağzını açmada ve doğru oklüzyona getirmede zorlanır.
Aşırı tükrük salgısı: Lokal irritasyona bağlıdır.
Ödem ve ekimoz: Kırık bölgesinde oluşur.Kırık alanındaki yumuşak dokularda
genişleme hemorajinin veya kontaminasyon sonucu enfeksiyonun nedeni olabilir. Hemoraji
Resim 1: Mandibula bölümleri üzerine kaslar tarafından uygulanan kuvvetlerin yönleri
10
ekimoz halinde ortaya çıkabilir veya hematoma yol açabilir. Kanama mylohoid kas
tarafından hapsedilerek ağız tabanına doğru yayılım gösterebilir.
Fiziksel deformite: Kırık segmentler yer değiştirdiklerinde yüzde fiziksel deformiteye
yol açabilir. Çene bir yana doğru deviye olabilir veya çene konturlarında bozukluk
görülebilir. Kırığın yerine ve şekline göre kişi ağzını açmakta veya kapamakta zorlanabilir.
Anormal mobilite: Dental arkların elle muayenesinde anormal hareketlilik görülebilir.
Krepitasyon: Kişi çene hareketleriyle krepitasyon duyduğunu ifade edebilir. Bu kırık
yüzeylerinin birbirine sürtünmesine bağlıdır.
Ağız kokusu: Çiğneme hareketlerinin normal temizleme aktivitesi olmadığı için hastanın
ağzında kötü koku oluşur.
A.4. TANI:
Mandibula kırıklarının tanısı aşağıdaki bulgulara dayanarak yapılır.
Mobilite: Mandibulanın bimanuel muayenesinde , özellikle de kırık mandibula gövdesi
ve parasimfizyal alanda oluştuğunda anormal hareket fark edilir. Bir parmak kulak yolu
içerisinde mandibulayı öne doğru iterken diğer parmakla kondil palpe edilerek subkondiler
kırıklardaki anormal mobilite saptanabilir.
Maloklüzyon: Dişleri sağlam olan hastalarda maloklüzyonın varlığı mandibula
kırıklarına işaret eder. Mandibula kırıklarındaki en küçük dislokasyon bile dişlerin birbiri
üzerine gelmesinde hastanın fark edebileceği bir bozukluk oluşturur.
Disfonksiyon: Kişi ağzını açmada kapamada ve konuşmada zorlanır.
Krepitasyon: Kırık hattının manipulasyonuyla krepitasyon hissedilebilir.
Şişme: Yumuşak dokulardaki şişme genellikle belirgindir ve ödem veya ekimozla
birliktedir. Mandibulanın horizontal parçasındaki kırıklarda genellikle mukozada
laserasyonda bulunur.
Deviasyon: Mandibulanın bir yöne deviasyonu genellikle karşılaşılan bir bulgudur.
Hassasiyet: Kırık alanında genellikle hassasiyet mevcuttur.
11
A.5. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Mandibula kırıklarında radyolojik değerlendirme önemlidir ancak klinik
değerlendirmenin yerini almamalıdır. Bir çalışmada (Chayra, Meador, Laskin, 1986), klinik
değerlendirmeyle saptanan mandibula kırıklarının %10’unun başvuru anında çekilen
röntgenlerde saptanamadığı bildirilmiştir. Bu yüzden röntgenlerde saptanamasa da klinik
bulguların varlığında hasta kırık yönünden tedavi edilmelidir.
Mandibula kırıklarında tanısal açıdan değerli olabilecek radyolojik görüntüleme
yöntemleri şunlardır:
-Panoramik grafi: Tek başına en fazla bilgi veren yöntemdir. Tüm mandibulayı ve diş
yapılarını görüntüler. Bu yöntemin uygulanabilmesi için hastanın uyumlu olması, düz
oturur durumda veya ayakta durabilmesi gerekir. Bu yüzden multipl travmalı hastalarda bu
yöntemin uygulanması mümkün olmayabilir. Yeterli cihazların her zaman bulunamaması da
bu yöntemin uygulanabilirliğini azaltır.
-Bilgisayarlı Tomografi ( BT ) : BT mandibulanın değerlendirmesinde değerli bir
yöntemdir. Nörolog veya beyin cerrahları tarafından kranyal ve intrakranyal yapıları
değerlendirmek için BT istendiğinde, kesitlerin mandibulayı da kapsayacak şekilde alınması
istenebilir. Bu çekim zamanını çok fazla artırmadığı gibi, hastaya da sonradan çekilecek
grafilerin sayısını azaltarak rahatlık sağlar. Aksiyel plandaki çekimlerde mandibulanın
horizontal parçası iyi değerlendirilir. Kırık hattının kesit yüzeyine paralel seyrettiği
durumlarda elde edilen görüntü zayıf olabilir.
-Düz grafiler: Sağladıkları görüntü bakımından diğer değerlendirmelere göre zayıf
yanları olmasına rağmen elde edilebilme kolaylıkları avantajlarıdır. Üç yönde alınan
mandibula grafileri (ap/lat/oblik), ve bunların modifiye edilerek kullanımı mandibula
kırıklarının tanısında değerlidir.
-Dental (intraoral) perapikal x-ray filmleri: Diş köklerinin ve alveoler yapıların detaylı
incelemesinde değerlidir. Ancak özel donanım gerektirir.
12
Mandibula kırıklarında kırık segmentlerinin yer değiştirmesini etkileyen faktörler;
Kırık hattının yönü: Mandibula kırıklarındaki kırık hattının yönü kasların kırık
segmentleri üzerine olan etkilerine izin verebilir ya da antagonize edebilir. Öne ve aşağı
doğru ilerleyen mandibula kırıkları horizontal favorable kırıklar olarak adlandırılır, çünkü
bu kırıklarda posterior grup kaslarla anterior grup kasların birbirine antagonistik etkisi,
kırığın deplasmanını engeller. Önden arkaya ve yukarıdan aşağı doğru ilerleyen kırıklar
horizontal unfavorable kırıklar olarak adlandırılır, çünklü burada anterior ve posterior grup
kasların antagonistik etkisi kırık hattı tarafından engellenemez ve kırık segmentleri yer
değiştirir. Aynı şekilde vertikal favorable kırıklarında kırık hattı mandibulanın lateral
yüzeyinden arkaya ve mediale doğru ilerler bu şekilde elevator kasların mediale doğru
uyguladığı kuvvet deplasmanı engeller. Vertikal unfavorable kırıklarda kırık hattı arkadan
öne ve lateralden mediale doğru ilerler; elevator kaslar mandibula posterior segmentini
mediale doğru çekerek kırık fragmanlarının yer değiştirmesine yol açar.
Kırık segmentlerinde diş varlığı: Mandibula kırıklarında posterior segmentin elevator
kaslar tarafından yukarı doğru çekilmesini posterior segmentteki bir diş engelleyebilir.
Burada diş bir “oklüzal stop” vazifesi görür.
Kırık bölgesindeki yumuşak dokular: Mandibula ramus bölgesinde oluşan kırıklar ne
kadar ağır olursa olsun çok az deplasman gösterirler. Bunun sebebi medial ve lateral
pterygoid kasların ve masseter kasların splint etkisidir. Mandibula gövdesindeki periost ve
diğer yumuşak dokularda bir miktar stabilizasyon sağlasa da bu genellikle çok zayıftır.
Yumuşak dokunun da ağır hasara uğradığı ateşli silah yaralanması gibi durumlarda bu
prensip geçerliliğini yitirir. Bu durumda yumuşak doku onarımının yapılması bir miktar
stabilizasyon sağlayabilir.
Travmanın yönü: Travmanın yönü de kırık bölgesini ve yer değiştirmesini etkiler.
13
A.6. TEDAVİ
Mandibula kırıklarında tedavi prensipleri:
1- Kırık segmentlerinin doğru anatomik pozisyonlarına redükte edilmesi.
2- Oklüzyonun sağlanması
3- İyileşme tamamlanıncaya kadar kırık kemik segmentlerini anatomik pozisyonlarında
tutacak ve oklüzyonu muhafaza edecek fiksasyon tekniğinin kullanılması.
4- Enfeksiyonun engellenmesi.
Genel olarak bunları sağlayacak en basit yöntem en iyi yöntem olarak kabul edilir.
Fiksasyon için uygulanacak yöntemin seçiminde hastanın yaşı, sağlık durumu, cerrahın
tecrübesi, eldeki imkanların da etkisi vardır. Her bir metodun kendine göre avantajları ve
dezavantajları vardır.
Eksternal veya kapalı Yöntemler
1- Fonksiyonun azaltılması (yumuşak diyet)
2- Sargılar (Barton)
3- Splint
4- İnterdental telleme ve ark bar
5- İntermaksiller fiksasyon (IMF)
Açık yöntemler
1- Açık reduksiyon ve IMF
2- Eksternal fiksasyon
3- İnternal fiksasyon
a) Serklaj
b) Plak ve vida ile osteosentez
14
Sirkumdental telleme:
Hareketli kırık segmentlerinin geçici stabilitesini sağlamak amacıyla 0, 5 mm’lik çelik tel
kırığa komşu dişler atrafına sarılarak uçları birlikte bağlanır. Her iki tarafta da iki dişin
tellemeye dahil edilmesi daha iyi stabilizasyon sağlar. IMF bu yöntemle beraber
kullanılabilir.
İntermaksiller fiksasyon ;
Gilmert metodu: 1887 de Gilmert tarafından sunulmuş bir tekniktir. Basit ve etkili bir
teknik olmasına rağmen dezavantajı ağız içinin inspeksiyonu için bütün tellerin
uzaklaştırılması gerekir. Bu teknikte tüm alt ve üst dişlerin boynuna tel sarılır ve daha sonra
oklüzyonun sağlanmasını takiben üst dişlerle alt dişlerdeki teller birbirine bağlanarak
intermaksillar fiksasyon sağlanır.
Eyelet metodu: Bu teknikte alt ve üst dişlere bağlanan teller birbirine ayrı teller
yardımıyla bağlanır ve böylece inspeksiyonun sağlanması için sadece bu intermaksiller
tellerin çıkarılması yeterli olur. Stout’s modifikasyonunda intermaksiller fiksasyon için tel
yerine elastik bantlar kullanılır.
Arkbar metodu:
Prefabrike arkbarlar intermaksiller fiksasyon için günümüzde yaygın kullanılan
yöntemdir. Kanca şeklinde çıkıntıları olan arkbar maksilla ve mandibuladaki dişler
etrafından geçirilen teller yardımıyla stabilize edildikten sonra, kanca şeklindeki çıkıntılara
tutunan tel veya elastik bantlarla fiksasyon sağlanır.
Serklaj:
Transosseoz tel sutürler kırık kemik segmentlerini bir arada tutmak için iyi bir yöntemdir.
Bununla birlikte bu yöntemin beraber arkbar gibi konvansiyonel metodlarla ve IMF ile
beraber kullanılması gerekir. Bu yöntemin yerini plaklama almaktadır çünkü, serklaj ile
reduksiyon optimal değildir ve IMF’nin 2-4 hafta uygulanması gerekir.
15
Lag screw:
Bazı oblik kırıklarda kırığın stabilizasyonu için iyi bir yöntemdir. Bu teknikte arkada
kalan kırık segmentine vidanın ince çapına uygun bir delik açılır, önde kalan kısma ise daha
büyük, vidanın büyük çapına uygun bir delik açılır. Bu deliklerden geçirilen vida
sıkıştırıldığında arka taraftaki kırık fragmanını ön tarafa çekerek öndeki kırık kısmına fikse
eder.
Plaklama:
Mandibula kırıklarında plak kullanım endikasyonları ;
1.Edentüloz hastalarda ki, mandibula gövde ve ramus kırıklarında,
2.Mandibula gövde ve ramus kırıklarında IMF ile yeterli reduksiyon sağlanamayan
durumlarda,
3.10 yaşından büyük hastalarda mandibula kondil kırıklı çıkıklarında,
4.Yüzün orta 1/3 bölümünün kırıklarının eşlik ettiği deplase kondil kırıklarında.
Boyutlarına göre temel olarak üç çeşit plak vardır;
Mikroplaklar 0, 5 mm kalınlıktadır ve yüzün orta kısmının kırıkları için ideal olsa da
mandibula kırıkları için elverişli değildirler.
Miniplaklar, mikroplaklardan biraz daha kalın olup 0, 7mm çapındadırlar. Bazı tipleri
sadece kemik fiksasyonu yaparken bazı tipleri kompresyon sağlarlar.
Miniplakların kırık hattına uygulanması sırasında üç şeye dikkat edilmelidir. Birincisi,
plaklamadan önce IMF uygulanarak doğru oklüzyon sağlanmalıdır. İkincisi, miniplaklar
diş köklerine ve alveolar kanala zarar vermeyecek şekilde yerleştirilmelidir. Üçüncüsü,
miniplak kırık hattına doğru açıyla yerleştirilmelidir. Geleneksel plaklar, mi-niplaklardan
daha kalındır ve daha kalın vidaları vardır. Esas avantajı kırık bölgesine güçlü aksiyal
kompresyon uygulamasıdır. Kompresyon sayesinde kallus oluşumu olmadan primer kemik
iyileşmesi sağlanır. Ayrıca postoperatif enfeksiyon, osteomyelit ve pseudoartroz riski azalır.
Ancak bu plaklar büyüklükleri nedeniyle ancak mandibulanın alt sınırına yerleştirilebilir ve
bu mandibula üst sınırında kırık hattının ayrılmasına ve instabilitiesine yol açabilir. Bunu
engellemek için arkbar veya miniplak kullanarak üst kısmın stabilizasyonu sağlanabilir.
16
Ayrıca bu amaçla hem aksiyal hem de koronal planda kompresyon sağlayan eksantrik
dinamik kompresyon plakları da kullanılabilir.
Plaklama sonrası IMF’nin bir hafta kadar devam ettirilmesi önerilir.
Resim 2: Mandibular kırığın arkbar ve alt sınıra konulan plak ile tedavisi
Resim 3: Mandibula angulus kırığının plak ile tedavisi
Klas I kırıkların tedavisi:
Klass I kırıklar kırık hattının her iki tarafında da dişlerin olduğu kırıklardır. Bu tür
kırıklar sıklıkla 4-6 hafta intermaksillar fiksasyon uygulanarak tedavi edilebilirler.
Favorable kırıklarda bu tedavi için gereken tek şey olabilir. Bazı kırıklar, açık redüksiyon
ve serklaj ile fiksasyonla beraber IMF gerektirebilir. Alternatif yöntemler plak ve vida ile
onarımdır. Buna IMF eklenebilir veya eklenmeyebilir. Plak ve vida ile onarım hasta için
17
daha konforludur, katı gıdaların alınmasını kolaylaştırır, ağız bakımını kolaylaştırır ve işe
erken dönmeyi sağlar. Ancak bu avantajlar cerrahı basitçe IMF ile kontrol edilebilecek
kırıklarda daha komplike yöntemleri kullanmaya yönlendirmeme-lidir. IMF uygulanan 4 -6
hafta içinde hastada kilo kaybı olur ve düzgün beslenmeyi sağlamak açısından diyetlerinin
vitaminler ve diğer ilavelerle zenginleştirilmesi gerekir.
Klas II kırıkların tedavisi:
Bu tür kırıklarda kırık hattının yalnızca tek tarafında dişler mevcuttur. Bu tür
kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikedir.
Klas III kırıkların tedavisi:
Edentilöz mandibulalarda eğer kırık fragmanları yer değiştirmemişse yumuşak diyetle
tedavi uygulanabilir. Bunun yanında bu kırıklarda açık redüksiyon ve plak ile fiksasyon
gerekebilir. Ağır derecede atrofik mandibulalarda veya kemik defekti olan kırıklarda primer
veya sekonder kemik grefti ile onarım gerekebilir.
Resim 4 : Mandibula kırıklarının lokalizasyonları ve görülme yüzdeleri
18
Kırığın lokalizasyonuna göre tedavi yöntemleri:
Alveolar bölge ve Dişler:
Alveolar kırıklar mandibulanın horizantal kısmındaki kırıkların hemen hepsine eşlik
ederler ancak izole kırıkları çok nadirdir ( %1-3). Sıklıkla küçük izole alveolar kırık
fragmanları mukozalarından beslenmelerini sağlayabilirler. Bu yüzden üzerlerindeki
mukoza korunmalıdır. Kırık segmentleri interdental fiksasyonla ya da splintlerle
redüksiyona getirilebilir. Eğer bir alveol segmenti devitalize olacak derecede avulze
olmuşsa dişle beraber çıkarılmalıdır.
Simfizis ve Parasimfizis:
İzole simfizis kırıkları nadirdir ve genellikle kondil kırıklarıyla beraberdirler. Kırık
segmentler stabilse kapalı reduksiyon ve IMF tedavi için yeterli olur. Ancak bu bölgeye
etkiyen büyük güçler nedeniyle genellikle kırık segmentleri yer değiştirmiştir ve bu tür
kırıklar internal fiksasyondan fayda görür.
Bu tür kırıklarda internal fiksasyon mandibula alt sınırına yerleştirilen bir kompresyon
plağı ve üst sınıra yerleştirilen bir plak yardımıyla sağlanabilir. Üst sınırın stabilizasyonu
için arkbar da kullanılabilir.
Parasimfizyal bölgenin eğimli yapısı ve bu bölgedeki kırıkların genellikle oblik olması
nedeniyle çift “lag screw” tekniğiyle internal fiksasyon sağlanabilir. Oklüzyonu etkileyen
her kırıkda olduğu gibi operasyonun ilk basamağı IMF uygulanarak doğru oklüzyonu
sağlamaktır. Mandibulaya ağız içinden veya dışından yaklaşılabilir. Görünen skar
bırakmadığından ağız içinden yaklaşım çoğu zaman tercih edilir. Mukogingival bileşkenin
4-5 mm inferior kısmına yapılan insizyonla ekspojur sağlanır ve reduksiyonu takiben
fiksasyon uygulanır.
Mandibula gövde kırıkları (basit): IMF
Mandibulanın dentilöz kısmının basit kırıkları kapalı reduksiyon yöntemlerine iyi cevap
verir. IMF uygulamasını takiben çekilen röntgenlerde stabilizasyonun yeterli olmadığı
görülürse açık redüksiyon ve internal fiksasyon açısından hasta tekrar değerlendirmelidir.
19
IMF uygulaması bilinci açık bir hastada lokal anestezi altında yapılabilir. Eğer hastanın
koruyucu refleksleri ve yutma kabiliyeti hakkında belirsizlik varsa genel anestezi altında
hava yolu güvenliğini sağlayarak IMF uygulaması gerekir.
Mandibula kırıklarında arkbar uygulaması genellikle sağlam olan maksilladan başlar.
Daha sonra mandibulaya arkbar uygulanır. Mandibulaya arkbar uygulanırken, arkbar
öncelikle büyük olan kırık segmentine (sağlam tarafa) sıkıca tespit edilir küçük kırık
segmentine ise gevşekçe tespit edilir. Reduksiyonu takiben buradaki arkbar fiksasyonu da
sağlamlaştırılır ve redukte pozisyonda kalması sağlanır.
Bundan sonra mandibula ve maksilla arasındaki arkbarlar şekilde birbirlerine doğru
oklüzyonu sağlayacak şekilde tel veya elastik bantlar yardımıyla fikse edilirler.
IMF uygulamasını takiben hasta en az haftada bir kontrole çağrılmalı ve oklüzyon
değerlendirilmelidir. IMF uygulamasını takiben iyileşme 4 hafta içerisinde olabileceği gibi,
genellikle 6 haftayı bulur. Bu durumda radyolojik yöntemlerle kallus formasyonun
değerlendirilmesi yardımcı olabilir. İyileşmenin klinik belirtileri oluşmuşsa IMF
uygulaması sonlandırılır. Yumuşak diyet uygulaması ve fonksiyon kısıtlanması devam eder
ve hasta birkaç gün arayla kontollere çağrılır. Eğer kırık hattında hassasiyet tekrar artarsa ve
oklüzyonda bozulma gelişirse tekrar IMF uygulamasına başlanır. Eğer kırık ve oklüzyon
stabil olarak devam ediyorsa hasta daha katı gıdalar ve mandibula fonksi-yonlarını
arttırmak konusunda cesaretlendirilir. Ancak kırığı stabilize etmek açısında arkbar 2 hafta
veya daha uzun süreyle yerinde bırakılmalıdır.
Mandibula gövde kırıkları (Komplike):
Mandibulanın çok parçalı kırıklarında rekonstrüksiyon plağı ile onarım sağlanabilir.
Doğru reduksiyona engel olan küçük kemik fragmanları çıkarılabilir. IMF uygulaması da
doğru oklüzyonu sağlamaya yardım eder.
Angulus mandibula kırıkları:
Yer değiştirmemiş angulus kırıkları kapalı reduksiyon ve IMF ile tedavi edilebilir. Yer
değiştirmiş kırıklar için internal fiksasyon gereklidir. İnternal fiksasyon mandibula alt ve üst
sınırına yakın olarak yerleştirilen iki plakla sağlanır.
20
Ramus mandibula kırıkları:
Mandibula ramus kırıklarında bu kısmın etrafındaki kasların adeta bir splint işlevi
yapmaları nedeniyle kırık segmentlerinin deplasmanı nadir görülür. Bu tür kırıklar için
kapalı redüksiyon ve 4 haftalık IMF uygulaması yeterli olur. Eğer deplasman mevcutsa
miniplak ile fiksasyon sağlanabilir.
Koronoid kırıkları:
Koronoid çıkıntının izole kırıkları için tedavi yöntemi kısa dönemli IMF uygulanmasıdır.
Temporal kasın splint işlevi görmesi nedeniyle kaynama spontan olarak oluşacaktır.
İmmobilizasyon periyodu koronoid proçesle zigomatik ark, temporal kemik veya lamina
pterygoideus arasında ankiloz oluşabileceğinden kısa tutulmalıdır . Nadir olarak, kırık
fragmanın çıkarılması gerekebilir.
Kondiler kırıklar:
Spiessl ve Schroll kondil kırıklarını 6 gruba ayırmıştır;
1- Kondil boynunun deplasman olmadan veya minimal deplasmanla olan kırıkları
2- Kondil boynunun deplasmanın eşlik ettiği aşağı kırıkları, fragmanlar genellikle
birbirleriyle temas halindedir.
3- Kondil boynunun deplasmanın eşlik ettiği yüksek kırıklarda, fragmanlar genellikle
birbirlerine temas etmezler
4- Kondil boynunu aşağı kırıklı çıkığı
5- Kondil boynunun yüksek kırıklı çıkığı
6- Kondil başının intrakapsüler kırığı
Kapalı redüksiyon:
IMF ile birlikte kapalı redüksiyon çoğu kondiler kırık için ilk tedavi seçneğidir. Bunun
istisnası kırıklı çıkığın olduğu kırıklardır.
Kondil kırıklarında tellerle yapılan katı immobilizasyon oluşturan IMF uygulaması 1
hafta kadar devam ettirilir. Bu katı immobilizasyon dönemini elastik bantlarla yapılan ve
mandibulanın hareketlerine kısıtlı olarak izin verilen ihtiyaca göre 1-4 haftalık bir kısmi
immobilizasyon dönemi takip eder. Böylece hem mandibulanın aşırı hareketleri
21
engellenmiş hem de ankiloz oluşması önlenmiş olur. Hasta ağzını düzgün bir şekilde
açabilmeye başladığında ve deviasyon olmadığı görüldüğünde IMF uygulaması
sonlandırılır.
Açık redüksiyon:
Erişkinlerde ve 10 yaşından büyük çocuklarda kondilin kırıklı çıkıkları plak ile onarım
gerektirir.
Kompound kırıkların tedavisi:
Kompound kırıklar enfeksiyon riskini engellemek için mümkün olan en kısa zamanda
tedavi edilmelidir. Eğer bu mümkün değilse deri veya mukoza laserasyonları kapatılmalı ve
mümkünse splintleme veya IMF uygulaması yapılmalıdır.
Enfekte kırıkların tedavisi:
Kompresyon osteosentez kırığın stabilizayonuna yardım ettiğinde enfekte kırıkları tedavi
etmede en iyi yol plak ile onarımdır. Splintlemeyi ve IMF’yi takiben kültür alınmalı ve
intravenöz antibiyotikler başlanmalıdır. Püy ve akıntı azaldığında kompresyon plaklarıyla
onarım bir sonraki adım olmalıdır. Operasyon sırasında tüm nekrotik kemik fragmanları
uzaklaştırılmalıdır. Daha sonra mandibuladaki defektin kapatılması için kanselöz kemik
grefti kullanılabilir.
Çocuklarda mandibula kırıklarının tedavisi:
Çocuklardaki çoğu mandibula kırığının en iyi tedavisi konservatif olarak yapılabilir.
Çocuklardaki remodeling kapasitesi buna izin verir. Ancak bazen splintleme kayıp dişlerin
varlığında, çürük dişler olduğunda veya diş çıkarma döneminde mümkün olmayabilir. Nadir
durumlarda plaklama önerilebilir. Bu gibi durumlarda mini veya mikro plaklarla beraber
monokortikal vidaların kullanılması en uygun seçenektir.
İleri derecede atrofik mandibula kırıklarında tedavi:
Yaşlı insanlarda bazen mandibula gövdesi bir kalem kadar ince olabilir. Hastanın kendi
ağız protezlerinin kullanılması stabilizasyon için yeterli olabilir. Ancak çoğu durumda
miniplak ile onarım gerekir. Atrofik mandibulalarda periostun ayrılması kemiğin yaşama
22
gücünü azaltabilir. Bu yüzden plakların periostu ayırmadan periost üzerinden uygulanması
tercih edilebilir. Vidalar için açılan deliklerden yeni kırıklar gelişebilir. Bu yüzden kırık
hattının her iki tarafı için 3 veya 4 vida kullanılması gerekir. Bu teknikle beraber
monokortikal vidaların kullanılması en iyi yöntemdir.
Kırık hattındaki dişlere yaklaşım:
Diş çekilmesi endikasyonları:
Gevşemiş veya avulze olmuş dişler (aspirasyon tehlikesi)
Kök kırığı
Dişin alveoler soketinin % 50’den fazla hasar görmüş olması
Canlılığını yitirmiş alveoler segment
İleri diş hastalıkları
Kısmen gömülü arka dişler
Diş çekilme kontrendikasyonları
Anatomik reduksiyonu sağlamak için gerekli dişler
Oklüzal stop olarak görev yapan dişler
Çocuklar (relatif kontrendikasyon)
A.7. POSTOPERATİF BAKIM:
Deri florasına ve oral floraya etkili antibiyotiklerin (penisilin, klindamisin veya
sefalosporin) kompound mandibula kırıklarında preoperatif ve perioperatif kullanımının
faydası kanıtlanmıştır. Ancak postoperatif antibiyotik kullanımının faydası tam olarak
gösterilemiştir ve bu daha çok hekimin kendi tecrübelerine göre karar verebileceği bir
durumdur.
IMF uygulanmış bir hastada hava yolunun kontrolü özellikle de anesteziden çıkma
döneminde önemlidir. Ekstubasyon öncesinde mide dekomprese edilmelidir. Başın
yüksekte tutulması sekresyon kontrolüne ve yutma fonksiyonuna yardımcı olur. Yüzdeki
şişkinliği azaltmak için soğuk kompres, baş elevasyonu faydalıdır. IMF’ yi acil durumlarda
23
hızlı bir şekilde açmak için gerekli techizat ve aspiratör hastanın daima yakınında
bulundurulmalıdır.
A.8. BESLENME:
Hastanın yutma fonksiyonu yerine geldiğinde berrak sıvı gıdaya ve buz parçacıklarına
başlanabilir. IMF li hastalarda özellikle ilk dönemlerde yutma zorluğu nedeniyle ağızdan
yeterli hidrasyon sağlanamayabilir. Bu durum düzelene kadar intravenöz hidrasyon gerekli
olabilir.1-2 gün sonra normal sıvı gıda alımına ve püre haline getirilmiş yiyeceklerin
alımına izin verilebilir. Hastalarda beslenme yetersizliği nedeniyle kilo kaybı oluşur ve
vitaminlerin ve diğer ilave maddelerinin diyete eklenmesi gerekir.
Oral hijyen sağlanması için hasta cesaretlendirilmelidir. Yumuşak diş fırçaları ve
gargaralar bu amaçla kullanılabilir. 3-5 günde bir IMF çözülerek ağız temizliğinin
yapılması da sağlanabilir. Bu ayrıca temporomandibular ekleme pasif hareketler yaptırmak
için, oklüzyonu tekrar değerlendirmek için de faydalı olur.
A.9. MANDİBULA KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN
KOMPLİKASYONLAR
Bunlar arasında enfeksiyon, maloklüzyon, diş hasarı, geç kaynama veya nonunion
(pseudoartroz), osteomyelit, inferior alveolar ve fasyal sinir hasarı sayılabilir. Bunlar
arasında enfeksiyon en sık karşılaşılan ve problemli komplikasyondur ve nonunion’unda
önemli bir nedenidir.
24
B. MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI
Açık veya kapalı olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca bölgesel olarak sınıflandırılabilir. Örnek
olarak supraorbital rim, infraorbital rim ve nazoetmoid bölge verilebilir. Maksiller kırıklar
Le Fort’a göre sınıflandırılmaktadır.
Bölgesel olarak kırıkların sınıflaması;
1. Nazal Kırıklar
2. Zigoma Kırıkları
3. Maksilla Kırıkları
4. Orbita Kırıkları
5. Nazoetmoidoorbital Kırıklar
6. Frontobaziller Kırıklar
7. Frontal Sinüs Kırıkları
B.1. NAZAL KIRIKLAR
Burun yüzün en belirgin bölgesi olduğu için en sık travmaya maruz kalan alanıdır. Burun
1/3’ü kemik yapı, alt 2/3’ ü ise kıkırdak yapı tarafından desteklenmektedir . Kemik yapının
alt 1/3 bölümü üst yapıya göre daha ince bir yapıya sahiptir. Frontal kemikle eklem yapan
kısmı ise diğer yerlere göre daha sağlam ve daha kalındır. Bundan dolayı nazal kırıklar
sadece kıkırdak nazal septumu veya nazal kemiği tutabilir. Özellikle, septumun kaudal
kıkırdak kısmı hemen hemen daima hasarlanır.
Nazal kırıklar için iki ayrı sınıflama mevcuttur.
Stranc sınıflaması travma sonrası nazal dislokasyonları analiz ettiği için daha
kullanışlıdır:
1. Nazal piramidin anterioru ve septumu içerir.
2. Nazal piramitte daha fazla kırık ve septumda daha belirgin yer değiştirme.
3. Maksillanın frontal proçesi ve nazoetmoidoorbital kırıklarıda içerir.
Semptomlar şişme, ağrı, nefes almada zorluk ve kanamadır. Muayene bulgusu olarak
nazal kemiklerin yer değiştirmesi, krepitasyon ve septal hematom tespit edilebilir. Hemen
25
hemen tüm nazal kırıklarda nazal kanama olmaktadır. Genellikle muayene sonucunda nazal
kırık tanısı konulabilir. Yumuşak doku dozunda çekilmiş lateral grafi tanıyı kolaylaştırır.
Bilgisayarlı tomografi kesin tanı için kullanılabilecek en iyi yöntemdir.
Çoğu nazal kırığın tedavisinde , genel ya da lokal anestezi altında kapalı redüksiyon
uygulanılır. Çok parçalı kırıklar ise açık redüksiyon gerektirebilir. Redüksiyon için Asch ya
da Walsham forsepsi kullanılır. Her zaman redüksiyon yapılırken yukarı ve dışarı doğru
hareket ettirilmelidir. Travmadan sonra bir, iki saat geçmişse , ödem nedeniyle redüksiyon
zorlaşır. Özellikle Stranc sınıflamasına göre 2 olarak sınıflandırılan kırıklarda , nazal
yüksekliğin sağlanması için açık redüksiyon ve kemik greftiyle onarım gerekebilir. Basit
nazal kırıklarda splint ve tampon kullanılmayabilir. Ama kemik ve kıkırdak yapıları
ilgilendiren kırıklarda mutlaka splint ve tampon uygulanmalıdır. Tedavi travmadan sonraki
ilk 5-7 gün arasında yapılabilir. Eğer redüksiyon için geç kalınmışsa mevcut deformitenin
onarımı için, en erken 6 ay sonra rinoplasti yapılabilir.
Septal hematom nazal travmadan sonra gelişebilecek ciddi bir durumdur. Septal
mukoperikondrium ve kırığa ya da disloke olan kıkırdak arasında olan kanamadan
kaynaklanır. Mukoperikondriumun beslenmesi oldukça zengindir ve kanama kolay
olmaktadır. Genellikle bilateraldir. Drene edilmediği zaman kıkırdak üzerinde basınç
yaratarak nekroza neden olur. Bunun sonucunda da septal perforasyon gelişir. Sonuç olarak
septal hematomun varlığında drenaj ve antibiyoterapi esastır.
B.2. ZİGOMA KIRIĞI
Zigoma orta yüz yapılarındaki en önemli destek yapısını oluşturur. Çıkıntılı yapısından
dolayı travmaya maruz kalma riski yüksektir. Orbitanın inferior ve lateral kısmını oluşturur.
Sfenoid kemikle lateralde, frontal kemikle superiorda, maksilla ile medial ve inferiorda
ilişkidedir.Temporal kemikle arkı oluşturur. Sfenoid kemikle eklem yaptığı yer ile ark en
zayıf ve en ince olduğu noktalardır. En kalın ve en kuvvetli olduğu yerler ise frontal
kemikle ve maksilla ile eklem yaptığı alanlardır.
Mandibular hareketlerde kısıtlılık hemen hemen tüm hastalarda görülür. Zigoma ark
kırığı mandibula koronoid proçesinin hareketini kısıtlayarak ağız açılmasına engel olur.
Ayrıca periorbital ve subkonjonktival hematom ve infraorbital sinir trasesinde uyuşukluk en
26
önemli iki bulgudur. Eğer bu iki bulgu yoksa zigoma kırığı tartışmalıdır. Lateral kantal
ligamentin yer değiştirmesine bağlı palpebral fissürde aşağıya doğru yer değiştirme görülür
(antimongoloid eğim). Enoftalmus, infraorbital rimde depresyon, malar prominensin
depresyonu, ekstraokuler kas hareketlerinde kısıtlılık, maksiller sinüs yakınındaki kırıkda
epistaksis ve orbital rimde step diğer muayene bulgularıdır.
Radyolojik değerlendirmede Caldwell grafisi; zigomafrontal süturü göstermede en uygun
tetkiktir. Water’s grafisinde; inferior orbital rim ve zigomatikomaksiller destek alanını
gösterir. Submentovertikal grafi; ark kırıklarında kullanılır. Bilgisayarlı tomografi özellikle
orbita taban tutulumu ve yumuşak dokuyla olan ilişkiyi göstermesi anlamında tanıda
kullanılabilecek en önemli tetkiktir.
Zigoma kırığı sınıflandırması:
Knight ve North sınıflandırması
1. Belirgin yer değiştirme yok (%6)
2. Ark kırığı (%10)
3. Rotasyon yapmayan gövde kırığı (%33)
4. Mediale rotasyon yapan gövde kırığı (%11)
5. Laterale rotasyon yapan gövde kırığı (%22)
6. Kompleks kırık (%18)
İzole ark kırığı dışındaki kırıklar orbita laterali ve tabanını ilgilendirir. Travmada ilk önce
inferior orbital rimde, maksilla ile yaptığı eklem kırılır. Zigomatikofrontal bileşkede
sıklıkla inkomplet kırık vardır ve kapalı redüksiyon ile düzeltilebilir. Çoğu zigoma kırığı
minimal yer değiştirdiğinden cerrahi gerektirmeyebilir.
Deplase kırık varsa açık redüksiyon gerektirir. Plak-vida ve tel ile fiksasyon
uygulanabilir. Üst göz kapağa blefaroplasti insizyonu, subsilier ve gingivobukkal insizyon
ve kaş lateralinden yapılan insizyon kullanılır. Özellikle arkın laterale deplase olduğu
durumlarda koronal insizyon tercih edilir. Ayrıca redüksiyon amacıyla temporal yaklaşım
(Gillies), kaş yaklaşımı (Dingman) ve maksiller sinüsten Caldwell-Luc, transantral
(Lothrop) , intraoral yaklaşım (Keen) kullanılabilir. Temporal yaklaşımda diseksiyon planı
derin fasya ile kas arasındadır. Elevasyon laterale doğru yapılır. Bu işlem yapılırken
temporal kemiğin zayıf olduğu unutulmamalı ve fazla zorlanmamalıdır.
27
Zigoma kırıklarında pin fiksasyon kapalı redüksiyon amacıyla uygulanmıştır. Tecrübeli
ellerde uygulandığı takdirde başarılı sonuçlar alınmış olmasına rağmen plak-vida ve tel ile
fiksasyon günümüzde pin fiksasyonun yerini almıştır. Bu teknik geniş kemik defektlerinin
olduğu plak ve vida kullanılamayacak hastalarda uygulanabilir. Komplikasyonları skar,
osteomyelit, malunion, nonunion ve fasiyal deformitedir.
Günümüzde zigoma kırıklarının açık redüksiyonunda plak-vida ve tel kullanılmaktadır.
İnfraorbital rime, zigomatikofrontal desteğe, zigomatikomaksiller desteğe, gerekirse zigoma
arkına konur. Redüksiyonda oldukça etkili bir tekniktir.
Zigoma kırıklarının tedavisi mümkün olan en kısa zamanda yapılmalıdır.Kırığın 1.
haftasından sonra konsolidasyon başlamakta ve 3. haftadan sonra osteotomiler gerek-
mektedir.
Zigoma kırıklarının komplikasyonları nadiren gelişir. Kanama kısa zamanda durur.
Enfeksiyon çok sık görülmez. Açık ve parçalı olan kırıklarda uygun debritman ve
antibioterapi sonrasında enfeksiyon olasılığı azaltılır.
Geç komplikasyonları ise nonunion, malunion, diplopia, kalıcı infraorbital sinir hasarı ve
kronik maksiller sinüzit olarak sayılabilir. Ektropiyon genellikle kendiliğinden
iyileşmektedir. Zigomanın 5 milimetreden fazla inferiora doğru deplase olması diplopia
oluşmasına sebep olur. Osteotomi ve kemik grefti ile rekonstrüksiyon sağlanabilir. Tedavi
edilmemiş bazı zigoma ark kırıklarında mandibulanın koronoid proçesiyle ark arasında
ankiloz gelişebilir. Böyle bir durumda koronoid proçesin rezeksiyonu gerekir.
B.3. MAKSİLLA KIRIKLARI
Maksilla kırıkları gerçekte sadece maksillayı değil tüm orta yüz bölgesini içerir. Maksilla
üst çeneyi oluşturur ve anteroposterior planda yüzün projeksiyonunu sağlar. Okluzal
düzlemin, superiorda frontoetmoid bölge, sagittalde kafa tabanıyla, transvers ve koronal
eksende zigoma ve orbital bölgelerle ilişkisini kurar. Orbita, nazal ve oral kavitelerle önemli
komşuluklar yapar. Bu sebeple maksilla travmalarıyla maloklüzyon, nazal hava yolu
obstrüksiyonu, koku alma bozukluğu, lakrimal kanal obstrüksiyonu ve fasiyal
28
konfigürasyonun estetiğinin bozulması gibi fonksiyonel ve kozmetik deformitelere yol
açabilir. Maksiller kemikler çift olarak bulunurlar ve vertikal fasyal iskeletin temelini
oluştururlar. Maksilla gövde ve dört çıkıntıdan oluşur. Bunlar alveolar, palatin, frontal ve
zigomatik çıkıntılardır. Maksiller sinüs gövdenin içerisinde yer alır. Kraniofasiyal
oluşumları koruduğu ve çiğneme kuvvetlerini absorbe ettiği düşünülmektedir. Alveolar
proçes güçlüdür ve iyi bir destek görevi görür.
Maksilla kırıklarının ilk sınıflamasını 1901’de Le Fort yapmıştır. Le Fort, düşük süratli
çarpma kuvvetleri uygulayarak yüzün zayıf hatlarını belirlemiş ve maksilla kırıklarını
sınıflandırmıştır.
Le Fort I : (Transvers, low level, Guerin kırığı)
Maksiller alveolar apertura piriformisten maksiller sinüse geçer
Le Fort II : (Piramidal kırık)
Maksiller dişleri içeren piramidal şekilli santral fragmanı üst kraniyofasiyalden, inferior
orbital rim ve nazofrontal birleşme seviyesinden ayırır.
Le Fort III : (Kraniyofasiyal ayrılma)
Kırık hattı zigomatikofrontal bileşkeden, orbitolateral duvardan, taban ve medial
duvardan ve nazofrontal bileşkeden geçerek diğer göze ulaşır.
Le Fort IV : Frontal kemik kırığıdır.
Başlıca muayene bulguları; periorbital hematom, nazofarengeal kanama, ağrı,
malokluzyon, intraoral laserasyon ve yaralanmanın seviyesine bağlı olarak diğer kemik
kırıklarının saptanmasıdır. En önemli bulgusu maksiller dental arkın mobil olmasıdır.
Mobilizasyon kırığın seviyesine göre değişmektedir. Bazen mobilizasyon olmadan da Le
Fort kırığı olabilir. Böyle durumlarda kırık fragmanlarının birbirini sıkıştırdığı veya kırığın
inkomplet olduğu düşünülür. Le Fort III kırıklar tek başına olduğu zaman bilateral
periorbital ekimoz, nonmobil maksilla ve okluzyonda minimal bozulma görülür. Maksiller
kırıkların %10 kadarı palatal bölgede meydana gelmektedir. Palatal bölgedeki sagittal
kırıklarda ise laterale doğru mobilizasyon görülür.
Direk grafilerle maksiller kırıkların teşhisi oldukça zordur. Water’s, Caldwell,
submentovertikal grafiler ve lateral grafiler yardımcı olur.Yapılan muayene sonucu
maksiller kırıkdan şüpheleniliyorsa bilgisayarlı tomografi ile hasta değerlendirilmelidir.
29
Eğer hastalara IMF uygulanamazsa fasiyal uzama ve gerileme meydana gelebilir.
Maksilla geride kalabilir ve open bite deformitesi gelişebilir. Rinore ve pnömosefali % 25
oranında Le Fort II ve III’e eşlik edebildiğinden hastalar çok dikkatli değerlendiril-melidir.
Basit alveol kırıklarının tedavisinde ark bar kullanılır. Kırığın ciddiyetine göre plak ve
vida da kullanılabilir. Ark bar kullanılmışsa 4-12 hafta arasında tutulmalıdır. Bu arada
alveolde bulunan dişlerin durumu diş hekimi tarafından takip edilmelidir. Major maksiller
kırıkların tedavisinde en önemli nokta mandibulayla okluzyonun sağlanması ve orta yüz
yapılarının rekonstrüksiyonudur. Amaç, orta yüz yapısının genişlik, yükseklik ve
projeksiyonunu yeniden sağlamaktır. Okluzyon IMF ile sağlanır. Maksiller kırıklarda en
önemli olan butresslerin desteklenmesidir. Yüz kemiklerinin kalan kısımları bu butressleri
oluştururlar ve bilateraldirler.
Vertikal Butressler;
1. Nazofrontal : Priform aperturadan medial orbital rime
2. Zigomatik : Maksilladan, zigoma ve zigomatikofrontal bölgeye
3. Pterigomaksiller : Maksillanın posteriorundan kranial tabana doğru
Horizontal Butressler:
1. Orbital
2. Palatal
3. Frontal bar
Ayrıca mandibulanında vertikal ve horizontal butressleri vardır.
Le Fort I kırıklarda IMF veya miniplak-vida kullanılır. Le Fort II kırıklarda da IMF veya
miniplak-vida kullanılır. IMF 4-8 hafta kadar tutulur. Maksillanın normal iyileşme süresi 6
ile 8 hafta arasıdır. Eğer miniplak uygulanmışsa IMF erken ve hatta okluzyon sağlandıktan
sonra operasyon esnasında bile çıkarılabilir. Orbital genişleme varsa kemik grefti ile
onarılmalıdır. Operasyon sonrası yumuşak diyet uygulanmalıdır. Okluzyonda bozulma
olursa IMF tekrar kontrol edilir ya da traksiyon lastikleriyle dental ilişki restore edilmeye
çalışılır.
Le Fort III kırıklar genellikle tek taraflı veya bilateral zigomatik kırıklarla beraberdir.
Tedavisi Le Fort II kırıklar gibidir.
30
İnfraorbital rim ve alt göz kapağı, üst gingivobukkal sulkustan ve gerekirse koronal
insizyon kullanılarak kırık hatlarına ulaşılır. Özellikle nazofrontal bileşkeye kadar uzanmış
olan Le Fort II kırıklarda koronal insizyon gerekmektedir.
Maksillanın sagittal kırıklarında dental ark laterale doğru genişler. Palatal splint veya açık
redüksiyon gerektirir. IMF maksiller segmentin palatal rotasyonunu agreve ettiği için
uygulanmamalıdır. Kırığın ciddiyetine göre değişmekle beraber çoğu zaman palatal splint
kullanılmaktadır.
Maksiller kırıklarda nonunion oldukça nadir görülür. Eğer meydana gelmiş ise operasyon
esnasındaki yanlış uygulamalardan dolayıdır. Böyle bir durumda tekrar operasyon
düşünülmelidir. Operasyonda meydana gelmiş olan fibröz dokular temizlenir. IMF ile
okluzyon sağlandıktan sonra eğer gerekiyorsa kemik grefti kullanılarak plak ve vida ile rijid
osteosentez uygulanır.
B.4. ORBİTA KIRIKLARI
Medial duvar, lateral duvar, taban ve çatıyı tutabilir. En sık olarak görülen taban ve
medial duvarın alt bölümünde oluşan blow-out kırığıdır. Çökmüş olan kırıkla beraber
orbital yumuşak doku maksiller ve etmoid sinüs içerisine girmekte ve orbital volüm
azalmaktadır.
Orbital kırıkların sınıflandırılması, ilk olarak blow-out olan ve blow-out olmayan kırıklar
şeklindedir.
Blow-out olan Orbital kırıklar ;
Saf blow-out kırıklar. Kırık orbita tabanının medial ve lateral duvarının en ince yerine
doğrudur. Orbital rim sağlamdır.
Saf olmayan blow-out kırıklar. Bu kırığa yakın yüz kemiklerindeki diğer kırıklar eşlik
eder. Orbital rim kırılmıştır.
Blow-out olmayan Orbital kırıklar :
Lineer kırıklar.
Birleşik kırıklar
Frontozigomatik ayrımla beraber zigomanın kırığı
31
Converse, JM Smith B, Obear MF, Wood-Smith D’ nin 1967’ de yapmış olduğu
çalışmada, 100 orbital blow-out kırığı olan hastadaki etiyolojik faktörlerin dağılımı
aşağıdaki gibidir :
Otomobil kazası : 49
İnsan yumruğu : 18
İnsan dirseği : 4
Odun : 1
Top : 5
Kartopu : 2
Kayak sopası : 2
Masa kenarı : 1
Kaba obje : 1
Ayakkabı ile tekmeleme: 2
Çelik çubuk : 1
Makineler : 2
Boks eldiveni : 1
Paspas sobası : 1
İnsanın kaba eti : 1
Uçak kazası : 1
Su kayağı : 1
Buz yığını : 1
Yüzüstü düşmek : 1
İyatrojenik (cerrahi) : 1
Askeri yaralanma : 1
Bir çalışmada saf blow-out kırıklarının saf olmayanlarına oranı 3 / 1’ dir. Çoğu çalışmada
kadın hastalardan daha fazla erkek hasta mevcuttur. Globe rüptürü görülen hastalar ise %
17.1’ dir.
32
Orbita modifiye piramid şeklindedir. Orbital rim kalın ve iç duvarlar ise incedir.Orbita
tabanının posteriorunda kan damarlarının ve kranial sinirlerin orbitaya girdiği fissür
bulunur. N. Optikus foramen optikumdan girer. Tabanın posteriorunda, infraorbital sinirin
oluğu vardır ve anteriora doğru oluk kanala dönüşür. Bu sinir, infraorbital rimin 1 cm.
altından dokulara girer. Orbital kırıklarda orbita içeriği sıkışabilir ve bu da inferior rektus
kasının sıkışmasına neden olarak kas hareketlerini kısıtlar. Nadir olarakta anteriorda
seyreden inferior oblik kas da tutulabilir. İnferior rektusa komşu seyreden okulomotor
sinirde hasarlanabilir. Tanıda Forced Duction Testi (iİnferior rektusu konjonktivaya
yapıştığı yerden tutup çekmek.) ve Traksiyon Testi (hasta globu hareket ettirmeye çalışır.)
kullanılır.
İnternal orbita kırığı izole olabileceği gibi genellikle infraorbital rim kırığı ile beraberde
görülür. Blow-out kırığı en sık infraorbital sinirin medialinde ve medial orbitanın 1/3 alt
kısmında görülür. Bu iki yer orbitanın en zayıf olduğu bölgelerdir.
Muayene bulguları; Aşağı ve yukarıya bakışta kısıtlılık ve diplopi, periorbital ve
subkonjonktival hematom, eşlik eden okuler yaralanma (%10-25), enoftalmi ve distopidir.
En önemli bulgusu infraorbital sinir trasesinde parestezi tespit edilmesidir.
Enoftalmi; periorbital dokunun maksiller sinüse kaçması ile orbita desteğinin azalması ve
orbitanın inferoposteriora doğru çekilmesini ifade eder. İlk bir kaç gün proptoz veya
egzoftalmi gözlenir.Enoftalmi ancak ödem ve hemoraji azalınca ortaya çıkar. 2-3 mm.’den
az enoftalmi kozmetik sorun yaratmaz. Genellikle supratarsal çöküklük ve ptozis vardır.
Enoftalmi acil veya geç kemik rekonstrüksiyonu ile düzeltilebilir.
Tanısında Water’s grafisi yardımcı olur. Fakat tanıyı netleştirmede bilgisayarlı tomografi
birinci sırada kullanılmaktadır.
Küçük orbital blow-out kırıklarında cerrahi gerekmeyebilir. Sıklıkla semptomlar
kendiliğinden geçer. Cerrahi için iki önemli endikasyon vardır:
1. Kas sıkışması
2. Volüm artışı : Orbital duvar 2 cm.’den daha fazla deplase olmuşsa ve glob
3 mm.’den fazla yer değiştirmişse (enoftalmi ya da distopi) .
Eğer enoftalmus taban defektine bağlı ise alt göz kapağı insizyonu veya konjonktival
insizyon kullanılabilir. Medial ve lateral orbital duvardan kaynaklanıyorsa koronal insizyon
kullanılabilir.
33
Tedavide üç amaç vardır:
1. Sıkışmış kasların rahatlatılması ve okuler hareketlerin sağlanması
2. Orbital içeriğin, orbital kaviteye tekrar girmesini sağlamak
3. Orbital volümü yeniden oluşturmak.
İzole blow-out kırıklarında, özellikle ödem, retinal ayrılma ve bunun gibi ağır glob
yaralanması varsa bir kaç gün beklenmelidir. Birkaç gün sonunda klinik bulguların tam olarak
netleştiği görüldüğünde operasyon fazla zaman kaybetmeden hemen planlanmalıdır.
Çocuklarda kemik rejenerasyonu hızlı olduğu için operasyon zamanı geciktirilmemelidir.
Operasyonda orbita tabanının devamlılığının yeniden oluşturulması gerekmektedir. Split
kalvaryal, iliak ya da split kosta kemik grefti ile orbita taban onarımı yapılabilir. Çoğu orbita
taban kırığı için kemik grefti kullanılmaktadır. Vaskülarize kemik grefti, bakteriyel
invazyona, inorganik implantlardan daha dayanıklıdır ve alloplastik materyale göre daha rahat
şekil verilebilmektedir. Küçük defektlerde septal kıkırdak ve kulak kıkırdağı onarımda yeterli
desteği sağlayabilmektedir. Kostal kartilaj ise nadiren de olsa kullanılmaktadır. Ayrıca
radyasyona uğramış kıkırdak allogreftleri ve kemik allogreftleri ile de taban onarımı
denenmiştir.
Komplikasyonları arasındaki Retrobulbar Hematom, refleks vaskuler spazmı arttırarak
görüntü bozukluğu ve körlüğe neden olabildiği için oldukça önemlidir. Göz kapağında oluşan
lokalize hematom alınmalıdır. Subsilier insizyon seçimi, ektropiyon ve skleral show’ u
önlemek için en iyi insizyondur. Ektropiyon ve skleral show göz kapağındaki skara bağlı
gelişebilir. Çoğu zaman kendiliğinden geçer; fakat bazı durumlarda skar dokusunun
eksizyonu ve cilt grefti gerekebilir. Hastaların % 10-20’ si glob ve göz kapağının pozisyonu
nedeniyle tekrar opere olmaktadır. Kemik greftinin rezorpsiyonuna bağlı cerrahi düzeltmeler
gerekebilir. İmplant yer değiştirebilir ancak bu önemsizdir. Çünkü implant çıkartılabilir ve
oluşmuş skar dokusu çoğu zaman destek dokusu yeterlidir. Lakrimal sistem tıkanabilir ya da
hasar görebilir. Vertikal laserasyon veya insizyonun laterale doğru uzatılması ile kronik ödem
gelişebilir. Aylar içinde kendiliğinden geçer. Eğer geçmezse lenfomatöz dokunun veya yağ
dokusunun eksizyonu ile düzeltilir. İnfraorbital sinir dağılım alanında parestezi görülebilir.
Bu durumda zamanla düzelebilmektedir.
İnorganik implantlarda orbita tabanının devamlılığını sağlamakta kullanılmaktadır. Kemik
grefti alınmasına gerek kalmaması avantajlarındandır.Yaşlı hastalarda ek morbidite
34
oluşturmamak için tercih edilebilir. Bu inorganik materyaller , silastik metal, vitalyum,
metilmetakrilat, poliüretan, polietilen, teflon ve supramittir. Genellikle tercih edilen polietilen
(medpor) ya da supramittir.
Blow-out kırığı olmadan da orbita taban kırığı olabilir. Belirti ve bulguları genellikle blow-
out kırıklarına benzer şekildedir. İnfraorbital sinir trasesinde uyuşukluk, göz hareketlerinde
kısıtlılık tespit edilir. Forced Duction Testi pozitif olabilir. Geçici diplopi, hematom, ödem ve
muskuler kontüzyonla beraber olabilir ve zamanla azalır. Bilgisayarlı tomografi ile tanı
kesinleştirilir. Orbitanın lineer kırığı, zigomatik ve maksiller kırıklarla beraber meydana gelir.
Basit lineer kırıklar tedavi gerektirmeyebilir. Kemik grefti ile onarım uygulanır.
B.5. NAZOETMOİDOORBİTAL KIRIKLAR (NEO)
Nazoetmoidoorbital kırıklar (NEO) tek taraflı veya çift taraflı maksillanın frontal
proçesini ve nazal kemiği içerir. Medial kantal ligament, maksillanın frontal proçesine
tutunmaktadır. Medial orbital rimde ve kantal ligamentte bir hasar olduğunda telekantus
deformitesi gelişir. NEO kırıklarının yarısı tek taraflı görülür; diğer yarısı ise öbür
bölgelerin kırıklarıyla beraber görülür.Bu bölge kırıklarının deformasyona neden olma
ihtimali oldukça yüksektir.
Bulgular arasında ; nazal kanama, çöküklük, parçalı nazal kırık, kısalmış burun, ağrı,
maksillanın frontal proçesinde hassasiyet, krepitasyon ve bilateral periorbital hematom
sayılabilir. En önemli klinik bulgusu; Maksillanın frontal proçesinin, medial kantal
ligamentin yapıştığı yerin üstünden yapılan parmak muayenesinde, mobilize olmasıdır.
Bilgisayarlı tomografi kesin tanı için gereklidir. Tedavisinde miniplak-vida ve tel ile açık
redüksiyon gereklidir. NEO kırıklarında konsept maksillanın frontal proçeslerinin
transnazal olarak redüksiyonudur. Koronal insizyon, var olan önceki laserasyonlar, vertikal
nazal midline ya da open sky insizyonu kullanılabilir. Tel ile tespit edilmiş olsa bile çoğu
NEO kırıklarında nazal dorsumun desteklenmesi amacıyla kemik grefti ile onarım
gerekmektedir.
NEO kırıklarının hemen hemen hepsinde lakrimal kanal hasarlanmaktadır ve % 5
oranında epifora gelişmektedir. Kırık redüksiyonu sırasında kanala silikon tüp yerleştirilir
35
ve 1-2 hafta süreyle tutulduktan sonra çıkarılır. Sonrasında dakriosistorinostomi operasyonu
yapılması gerekebilir.
B.6. FRONTOBAZİLLER KIRIKLAR
Frontal kemik, frontal sinüs ve supraorbital bölgeyi içeren kırıklardır. Diğer yüz
bölgelerine göre daha az görülen kırıklardır.Çoğunlukla intrakranial yaralanma ile beraber
oldukları için, beyin cerrahisi ve plastik cerrahi beraber değerlendirmelidir. Sıklıkla
pnömosefali ve rinore ile birliktedir. Supraorbital kırık, frontal kemiği ve supraorbital rimi
içerir. Basit bir rim kırığından, frontal kemiğin bir kısmını içeren lateral frontoorbital kırık
olarakta isimlendirilen kırığa kadar görülebilir.
Supraorbital rim kırığının bulguları arasında lokal laserasyon, periorbital hematom, kemik
ve glob çöküklüğü sayılabilir. Frontal kemik arkaya ve aşağıya doğru yer değiştirmiş ise
orbitayı sıkıştırır ve globu öne ve aşağıya doğru iter. Levator kasın hasarına bağlı ptoz
olabilir. Superior rektus kasında felç olabilir. Eğer kırık orbitanın çatısına doğru ise
Superior Orbital Fissür Sendromu gelişebilir.
Superior Orbital Fissür Sendromu’ nda bu bölgeden geçmekte olan kranial sinirler
hasarlanmaktadır. 3. , 4. , 6. kranial sinirlerde ve Trigeminal sinir olan 5.kranial sinirin,
oftalmik dalında felç meydana gelmektedir.
3. kranial sinirin felci sonucunda levator kas, superior rektus ve inferior rektus kaslarında
felç gelişmesi sonucunda ptoz gelişir ve bazı göz hareketleri yapılamaz.
4. kranial sinirin felci sonucunda superior oblik kas felç olur.
6. kranial sinirin felci sonucunda lateral rektus kasında felç meydana gelir.
5. sinirin oftalmik dalının felci sonucunda kaşta , üst göz kapağında , üst-orta burun
bölgesinde ve ipsilateral frontal bölgede anestezi gelişir.
Tüm bunların sonucunda hareketsiz glob gelişir. Bu semptomlarla beraber körlükte
gelişirse superior orbital fissürle beraber optik forameninde etkilenmiş olduğu düşünülür ve
bu duruma Orbital Apeks Sendromu denilmektedir. Bu durumda cerrahi ve medikal
tedaviye vakit kaybetmeden başlanmalıdır. Medikal tedavi olarak steroid başlanır.
36
Tanıda bilgisayarlı tomografi birinci sırada kullanılmalıdır. Deplase supraorbital
kırıklarda açık redüksiyon uygulanır. Miniplak- vida ve tel ile onarım yapılabilir. Yaklaşık
%5 oranında sinus hasarı ve nazal ilişki ile alakalı olarak enfeksiyon görülmektedir. Kemik
defekti olan olgularda, split kalvaryal kemik grefti ile onarım uygulanabilir. Tüm orbital
greftlerin fiksasyonu gerekmektedir.
Orbital çatının kırık sonrası veya uygulanan cerrahi debritman sonrası Pulsating
Ekzoftalmus Sendromu meydana gelebilir. Serebral pulsasyonların globa iletilmesi ile
meydana gelmektedir. Bu durumun varlığında orbital çatının onarımı gereklidir.
Ayrıca ciddi kafa tabanı kırıkları, kavernöz sinüsle, karotis arteri arasında fistüle neden
olabilir. Globun üstüne yerleştirilen steteskopla pulsasyon duyulabilir. Böyle bir durumda
Anjiografik Embolizasyon uygulanabilir.
B.7. FRONTAL SİNÜS KIRIKLARI
Frontal sinüsler nazofrontal kanal aracılığı ile orta meatusa açılır. 5-10 yaşları arasında
gelişmeye başlar ve 15 yaş civarında belirgin havalanması tamamlanır. Frontal kemiğin
diğer alanlarına göre biraz daha zayıf bir bölgedir.
Tüm kranial kırıklar arasında görülme olasılığı % 2-12 arasında değişmektedir. Diğer
bölge kırıklarıyla beraber görülebilir. Olguların 1/3’ünde sadece anterior duvar kırığı, geri
kalan 2/3’ünde ise hem anterior, hem de posterior duvar kırığı görülmektedir. Olguların 1/3
ile 1/2’ si gibi bir oranda nazofrontal kanal hasarı görülür.
Belirgin muayene bulgusu yoktur. Laserasyon, hematom veya ezilme tespit edilebilir.
Supraorbital sinir trasesinde duyu kusuru, subkonjonktival ekimoz ve rinore görülebilir.
Direk grafilerde frontal sinüste hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Küçük kırıkların direk
grafilerle tespiti zor olabilmektedir. İlk ortaya çıkış şekilleri frontal sinüste tıkanıklık ve
abse gelişmesi şeklinde olabilir. Enfeksiyonu ve tıkanıklığı önlemek için frontal sinüs
kırıkları doğru teşhis edilmeli ve uygun tedavi yapılmalıdır. Tanıyı netleştirmekte
kullanılabilecek en iyi yöntem bilgisayarlı tomografidir.
37
Anterior duvar kırığı varsa ve deplase olmamışsa tedavi endikasyonu yoktur.
Cerrahi endikasyonları;
1. Deplase anterior duvar kırığı
2. Nazofrontal kanal hasarı
3. Nazofrontal kanal tıkanıklığı
4. Dura laserasyonuyla birlikte olan posterior duvar kırığıdır.
Lokal laserasyonları yok ise koronal insizyon kullanılır. Eğer kırık hattı nazofrontal kanalı
içeriyorsa sinus fonksiyon göremez ve bu sebeple mukozasının alınması gereklidir.
Nazofrontal kanal, kalvaryumdan alınan kemik grefti ile doldurulur. Bu işleme obliterasyon
denir. Osteoneogeneziste ise kanal tıkandıktan sonra frontal sinüsün kendiliğinden
kapanması beklenir. Ekzentrasyon anterior duvar ve müköz membranın alınmasını ve
kanalın oblitere edilmesini ifade eder. Böylece cildin altında posterior duvar yer alır.
Genellikle geç rekonstruksiyonda kullanılır. Kranializasyon işlemi parçalı posterior duvar
kırıklarında kullanılır. Posterior duvar alınarak kanal kapatılır ve perikranial flep
hazırlanarak sinus tabanına çevrilir. Çoğu vakada, primer rekonstrüksiyonun, geç
rekonstrüksiyona göre daha olumlu sonuçlar verdiği görülmüştür.
38
C. ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI
Yüzde meydana gelen ateşli silah yaralanmaları (ASY) yumuşak dokuları ve kemik yapıları
içerir. Mesafe , hız ve merminin kalibresine göre hafiften oldukça ciddi yaralanmalara kadar geniş bir
yelpazede hasar meydana getirebilmektedir.
Küçük kalibreli mermilerde hasar küçük görünmekle beraber, merminin dokuda ilerlediği yol
boyunca meydana getirdiği hasar oldukça büyük olabilir. Ayrıca merminin çıkış deliği civarındaki
hasar giriş deliğinde olduğundan daha ciddidir.
ASY’ında hastanın yönetiminde organize ve disiplinli bir yaklaşımla iyi sonuçlar alınması
mümkündür. Silaha mesafe olarak uzaklık arttıkça yaralanmanın ciddiyetide azalmaktadır. Mermi cilt
ve derin fasyada kalabilmektedir. Gömülen mermi eğer fonksiyonu engelliyorsa veya ulaşılabilirse
çıkarılmalıdır. Semptom vermeyen derine yerleşmiş olan mermiler başka hasarlara neden olmamak
için yerinde bırakılmalıdır.
Suisit nedeniyle meydana gelen yaralanmalarda; silah ucu çene ucu veya ağız içine
yerleştirilmektedir. Tetiğin aniden çekilmesiyle başın refleks olarak ekstansiyonu sonucu silahın
namlusu yüzden uzaklaşabilmektedir. Bu sebeple kurbanın hayatı kurtulabilmektedir.
Silahın patlamasının etkisi ile çene ya da yanak barut ile dolar ve yumuşak dokuda mermi
ilerleyerek mukoz membran, kemik, kıkırdak ve cildi parçalar.
Merminin yolu üzerindeki çoğu yapısal komponent (mandibula, dil, dişler, parotid gland ve
Stensen’s kanalı, palatal kemik, maksilla, zigoma, nazal yapılar, maksiller ve etmoid sinüsler, orbital
kemikler, alt ve üst göz kapakları ve kaşlar) yanında ek olarak gözler, kulaklar, fasiyal sinirin dalları,
servikal omurgalar ve intrakraniyal içerik hasarlanabilir.
Şaşırtıcı olarak gözler, frontal sinüs ve santral sinir sistemi sıklıkla hasarlanmamaktadır.
Bu hastalar acil servise götürülürken vücut pozisyonları oturur şekilde olmalıdır. Bu pozisyonun
hava yolunun açık kalmasına yardımcı olması nedeniyle hayati önem taşımaktadır.
Acil müdahalede ilk olarak üst hava yolunun garantiye alınması gerkmektedir. Kanın aspire
edilmesi sağlanmalı ve kırılan diş ve takma dişlerin çıkarılması, tıkayıcı kemik ve yumuşak dokunun
orofarinksden hızla uzaklaştırılmalıdır.
Dil desteksiz ve parçalanmışsa , sağlam sütürlerle kontrol altına alınmalıdır. Yaşayan
kurbanlarda en sık görülen komplikasyon aspirasyon pnömonisidir.
Genellikle hastalara trakeostomi açmak gerekebilmektedir. Masif kanama nedeniyle trakeostomi
için en iyi zamanlama endotrakeal entübasyon sonrasıdır (10 ) .
39
Akut dönemde rekonstrüksiyon ve yumuşak dokunun kapatılmasıyla birlikte seri second-look
prosedürlerinin uygulanması son zamanlarda savunulmaktadır (11,12). Acil yumuşak dokunu
kapatılması ve anatomik olarak doğru pozisyonda kemik rekonstrüksiyonunun yapılması son
tecrübelerde vurgulanmıştır. Bu iki prensibin uygulanmasıyla kısa dönemde estetik ve fonksiyonel
olarak rehabilitasyonun sağlanabilmesine olanak sağlamaktadır.
40
D. TEDAVİ
1. Acil tedavi
2. Erken tedavi
Kesin tedavide amaçlanan en az komplikasyonla, olabilecek en iyi fonksiyonu ve estetik
görünümü sağlamaktır.
D.1. ACİL TEDAVİ
Maksillofasiyal travmalı bir hastaya yaklaşımda ilk dikkat edilecek nokta hayatı tehdit
edici bir durumun olup olmadığının tespit edilmesidir. Herşeyden önce havayolu açıklığının
sağlanması gerekir. Kemik fragmanlarının posteriora doğru yer değiştirmesi, kanama ve
ödem ile hava yolunun kapanmasına neden olabilir. Eğer pasaj açıklığı sağlanamıyorsa
endotrakeal entübasyon veya trakeostomi yapılmalıdır. Trakeostomi endikasyonları
şunlardır:
1. Panfasiyal kırık
2. Boyunda ve ağızda belirgin ödeme neden olan parçalı mandibula kırığı.
3. Şiddetli baş ve göğüs yaralanması olan ve intermaksiller fiksasyon (IMF)
yapılacak hastalar
4. Yanık gibi aşırı ödeme neden olabilen durumların varlığı
Hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra ikinci önemli nokta kanamanın durdurulmasıdır.
Büyük damar yaralanmalarında, kırık hattından ve cilt laserasyonlarından kanama olabilir.
Yaralanma bölgesine göre, önemli olabilecek yapıları hasarlamamak için körlemesine
klemplemelerden kaçınılmalıdır. Nazal, zigomatik, orbital, frontal, intrakranial fossa,
nasoetmoidal ve maksiller kırıklarda nazal kanama görülebilir. Nazal kanamanın varlığında
ilk önce kırık redüksiyonu yapılarak kanama durdurulmaya çalışılmalıdır. Anteroposterior
nazal tampon yerleştirilebilir. Bu işlem sırasında anterior kranial fossa kırığı varsa
tamponun fossaya uzanabilme ihtimali göz önünde bulundurularak oldukça dikkatli
41
olunmalıdır. Bandaj kullanılarak kompresyon sağlanabilir. Uygun koşulların sağlanması
durumunda anjiografi ve embolizasyon yapılabilir. Eğer kanama tüm bunlara rağmen
durdurulamıyorsa eksternal karotis arter ve superfisyal temporal arter ligatüre edilebilir.
Kanama durumu ve miktarına göre, kan ve koagulasyon faktör replasmanı yapılabilir.
Aspirasyonun önlenmesi dikkat edilecek bir diğer noktadır. Kan, tükrük, gastrik içerik
aspire edilebilir. Hastanın başı dik tutulmalı gerekirse endotrakeal aspirasyon
uygulanmalıdır.
Ayrıca acil tedavide hastanın diğer sistemleri de değerlendirilmelidir. İntrakranial,
torasik, abdominal ve ekstremite yaralanmaları olabileceği düşünülerek, uygun tedavi
planlanmalıdır. Kranial yaralanmaları değerlendirmede Glaskov koma skalası kullanılır.
D.2. ERKEN TEDAVİ
Erken tedavi, maksillofasiyal travmalı hastanın yukarıda anlatılan acil tedavisi
yapıldıktan sonraki; anamnez, fizik muayene , radyolojik inceleme, yumuşak doku
yırtıklarının onarımı, IMF ve kırıkların erken redüksiyonunu içerir. Fizik muayene ağrı,
krepitasyon, hissizlik, diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık, malokluzyon, ağız açmada
kısıtlılık, fasiyal asimetri ve deformite tespit edilebilir. Muayene sonrasında kırık düşünülen
alana göre uygun radyolojik incelemelerin yapılması gerekmektedir.
Üst ve alt çenenin kırıklarında redüksiyonu sağlarken, okluzyon göz önünde
bulundurulmalıdır. Angle sınıflandırmasında oklüzyon, 1. molar, küspid, ve kesici dişlerin
ilişkisine göre üç sınıfa ayrılmıştır:
1. Klas I : Normookluzyon
2. Klas II : Retrookluzyon veya mandibular gerilik
3. Klas III : Prognatik okluzyon veya maksiller gerilik veya mandibulanın önde
oluşu.
Okluzyonu sağlamak için IMF yapılır. IMF için değişik teknikler tarif edilmiştir.
Bunlardan bazıları Gilmer tekniği, ark bar tekniği ve Stout tekniğidir. Eğer kemik kaybı,
devamlı enfeksiyon varlığı ve dental yapıların eksikliği gibi internal fiksasyonun uygun
olmadığı durumlar söz konusu ise eksternal fiksasyon kullanılabilir.
42
E. POSTRAVMATİK YÜZ AĞRISI
Ağrı fasiyal travmanın tedavisi sonrasında gelişen yaygın ve kronik bir semptomdur. (13-
14) Girotto’ nun yaptığı çalışmada (15) estetik olmayan ve sabit nitelikli olan bu ağrıya
hasta çoğu zaman adapte olur. Bununla beraber eğer ağrı kalıcı olursa, ilaç bağımlılığı ile
sonuçlanabilir (13-14) .
Sinir Yaralanmaları : Sinirlerin geçtiği zayıf kemik alanları yada foramina kırıkları
sonucu meydana gelir. Sinir yaralanmalarının değişik tiplerinde Seddon’ un sınıflamasında
(16) olduğu gibi nöropraxia, axonotmesis ve nörotmesis ile uyumlu görülebilir.
Kraniyal sinirler, fasiyal kırıklarda kesilerek, ezilerek kontüzyona uğrayarak başka
şekillerde hasarlanabilir. Sinir yaralanmasında traksiyon olası bir yoldur.
Kırık sonrası kemik proliferasyonu ve skar dokusu oluşumu, kemik kallusunun
proliferasyonu ile yada baskı ile sinir yaralanmasına neden olabilir.
Sık olarak hasarlanan sinirler arasında, inferior alveolar sinir ilk sırada yer alır. Mandibula
boyunca seyreder ve mental foramenden çıkan bu sinir angulus ve korpus kırıklarında, zarar
görür. (17, 18, 19)
İnfraorbital sinir, zigomatik kırıklarda ve orbita tabanı kırıklarında sıklıkla
hasarlanabilmektedir. (20)
Zigomatiko fasiyal ve zigomatiko temporal sinirler, zigoma kırıklarından yada bu
bölgenin disseksiyonunda hasarlanabilir. Bu hasara bağlı yanağın üst kısmında, yada
zigomanın frontal parçasının anterior şakak kısmında ağrı yaşanması ile sonuçlanır.
43
Eksternal nazal sinir (21), nazal kemik ve upper lateral kartilaj arasından çıktığı için bu
bölgenin travmalarında hasarlanabilir.
Barclay (22) zigoma kırıklarının % 80’inden fazlasında infraorbital sinir hasarı tespit
etmiştir.
Tajima (23) ve Nordgaard (20) tarafından anterior maksiller dişlerde kalıcı sensoriyel
bozukluk tespit edilmiştir. Buna karşın zigomatik kırıklarda genellikle duyu, kısmi olarak
iyileşebilmektedir. İyileşme genellikle inkomplet olmakla beraber hastalar asemptomatik
seyrederler.
Supraorbital ve Supratroklear sinirler, orbital rimin superiorundaki kanal içinde ilerler .
Bu sinirler frontal bölgenin kontüzyonlarında , frontal kemik ve obje arasında kalarak
hasarlanırlar. Yine koronal insizyonlarda supraorbital sinir disseksiyonlarla serbestleştiril-
meye çalışıldığında hasar görebilmektedir.
Angulus ve ramus ekspojurunu sağlamak için preaurikuler insizyon yapıldığında , bu
bölgede yer alan Great Aurikuler sinirin hasarlanma olasılığı yüksektir.
F. PEDİATRİK YÜZ YARALANMALARI
Pediatrik yüz yaralanmaları tedavisinde ve tedavinin yönetiminde yer alan spesifik
problemler nedeni ile ayrı olarak değerlendirilmelidir (24-25) .
Çocuklar , erişkindekine benzer şekilde travma ve yaralanmalara maruz kalırlar (26) .
Bununla beraber yüz yaralanmaları özellikle ilk 5 yıl içinde daha az görülmektedir. Öyle ki
kırıkların % 95’i 5 yaşından sonra görülmektedir. Puberte çağında ise maksillofasyal
yaralanma şekli ve sıklığı erişkindekine paralel hale gelmektedir.
Çocuklardaki maksillofasyal yaralanmaların tedavi prensipleri temelde erişkindekilere
benzemekle beraber , büyüme ve çocukluk çağı ile ilgili fizyolojik ve psikolojik faktörler ve
bazı anatomik faktörler nedeniyle tedavi zamanı daha erken dönemde planlanmalıdır.
Pediatrik populasyonda maksillofasyal yaralanmalara eşlik eden yaralanmalar (% 55),
erişkindekilere göre (% 39) daha fazladır (27-28) .
44
Hava yastığı, çocuk araba koltuğu ve emniyet kemeri kullanımı ile motorlu araç içinde
yer alanlarda yaralanmaların ciddiyetinin ve buna bağlı olarakta maksillofasiyal kırık
insidansının azalmasını sağlamıştır (29-30) .
Bununla beraber erişkinlerde devam eden alkol kullanımının artması sebebiyle çocukların
zarar gördüğü kazaların oluşması hala meydana gelmektedir (31).
Fairfax Hastanesinin 2000 yılı içinde yapılan çalışmada , 3252 travmalı hasta
değerlendirilmiş olup bunların % 11, 3’ü pediatrik yaş grubudur. Çocuklarda yaralanmaya
neden olan durumların etyolojik dağılımı aşağıdaki gibidir;
Düşme : % 36
Motorlu araç kazası : % 25
Yaya olarak : % 12
Bisikletli kazası : % 10
Motorsiklet kazası : % 1
Diğer tip yaralanmalar: % 16
Yaşı ileri çocuklarda, fasiyal yaralanmalardan atletik aktiviteler de sorumludur. Beyzbol
yaralanmaları her yıl acil bölümünde % 2 ile 8 oranında görülür.
Tahminen acil bölümüne yapılan 162.000 başvurunun 5 ile 14 yaş arası hastalarında
yaklaşık % 26’ sında kırık, % 37’ sinde ise kontüzyon ve abrazyon mevcuttur.
Küçük çocuklarda kooperasyon sağlamak zor olduğundan dolayı, yumuşak doku
yaralanmaları ve kırıklar özel tedavi teknikleri gerektirebilir.
Çocuklarda fasiyal yaralanmaların başka bir önemli yönü, fasiyal büyüme ve gelişmeye
olan potansiyel etkileridir. Çocuklarda posttravmatik fasiyal deformite, sadece kemik
yapılarının yer değiştirmesi şeklinde değil aynı zamanda hasarlanmadan kaynaklanan
gelişmenin duraklaması yada bozulması sonucudur (32 - 33) .
Posnick (34, 35); erkek çocuklarda (% 60), kız çocuklara (% 37) göre daha fazla düşme
kazaları yaşadıklarını tespit etmiştir. 6 – 12 yaşları arasındaki çocuklar, trafik kazaları
sebebiyle yaralanan en büyük grup olmuştur. İnfantlar, tahmin edileninden daha fazla
düşmeye bağlı fasiyal travma yaşamaktadırlar ancak, neonatal kemiklerin elastikiyeti
nedeniyle, malformasyonlara neden olan yüz kırıkları oluşmamaktadır.
45
Çocuklarda gözlenen yüz kırıklarının çeşitli yıllara göre yapılan çalışmalarda görülme
yüzdeleri (36)
Çalışma Yılı Yüzde Panagopoulas 1957 1.4
Pfeifer 1966 4.4
Mc Coy et al 1966 6
Rowe 1968, 1969 5
Mc Coy et al 1966 6
Bamjee 1996 8
Midfsiyal ve Maksiller Alveolar Kırıklar (36)
Çalışma Yılı Midfasiyal
%
Maksiller
Alveolar % Mac Lennan 1956 0.25
Rowe 1968, 1969 0.2
Hall 1972 6
Kaban ve
arkadaşları
1977 0 3
Converse 1979 10
Fortunato ve
arkadaşları
1982 13 2
Reil ve Kranz 1982 16.5 9.5
Ramba 1985 8 22
Ferreira 2005 4.6 19, .4
Yüzdeler gözlenen yüz kırıklarının total sayısı içinde pediatrik fasiyal kırıkların oranını
göstermektedir.
46
John Hopkins’ e kabul edilen Pediatrik Travmalar
Total Kabul : 3010
Fasiyal Kırıkler : 158
Yaş Yüzde 0 – 3.5 11.8
4 – 7 23.7
8 – 11 26.7
12 - 16 37.16
Etyoloji Yüzde Motorlu Araç Kazası 49.5
Fiziksel Şiddet 21.7
Spor 15
Çeşitli 13.7
Kırık Bölgesi Yüzde Mandibula 31.6
Nazal 26.7
Orbital 22.7
Zigomatik 7.9
Frontal 2.9
Le Fort 2.7
47
Le Fort Kırık Tipi Yüzde Le Fort I 1.9
Le Fort II 0.9
Le Fort III 1.9
Farklı YazarlarınÇalışmalarına Göre Karşılaştırmalı Pediatrik Fasiyal Kırıkların %
Dağılımı
G. Kompleks Kraniyal ve Orbital Kırıkların Tedavi Prensipleri
• Deformitenin doğru ve kesin olarak değerlendirilmesi
• Erken rekonstrüksiyon
• Karmaşık kraniyofasiyal iskeletin tamamen ortaya konması
• Kırık fragmanlarının doğru ve kesin anatomik redüksiyonu
• Rijit internal fiksasyon kullanılması
• Otojen kraniyal kemik grefti kullanımı
• Seri fotoğraf çekimleri ile takip 3 boyutlu BT imajları ile sefolometrik analiz
çalışmaları (37)
Otör Yılı Mandibula Naz
al
Orbital Zigoma Le Fort
Hall 1972 20 60 6
Bales ve
arkadaşları
1972 64.8 5.4 8 16.2
Reil ve Kranz 1976 82 2 4.5 6.5
Kaban ve
arkadaşları
1977 35 50.4 17.4 5.5
Adekeye ve
Schultz
1980 86 5.3 5.3 2.7
Meilman 1980 14 64 15.5 6.5
Forturatove
arkadaşlari
1982 55 20 9 13
Ramba 1985 65 5.8 7 17 8
Ferreira 2005 49 3.1 24 5
48
H. Pediatrik Kraniofasiyal Yaralanmaların Tedavi Prensipleri
Pediatrik hastaların maksilofasiyal yaralanmalarının değerlendirilmesinde, kırık şüphesi
mutlak suretle bertaraf edilmelidir.
Bunun için dikkatli fizik muayene ve bilgisayarlı tomografi kullanılması temelde rutin
olmalıdır. Ayrıca yaralanma önemsiz de olsa, kırıkların ortaya çıkarılabilmesi için bu şarttır.
Minimal deplase kırıkların sadece gözlenmesi düşüncesi göz önünde tutulmalıdır.
Fonksiyonel matrikse saygı göstererek kırık fragmanına ulaşılıp, redüksiyonun sağlam
olması sağlanırsa daha az invaziv bir cerrahi müdahale yapılmış olur.
Şayet rijit internal fiksasyon gerekli ise çocuğun büyüme ve gelişmesi göz önünde
bulunarak belli bir süre sonra plak ve vidalar çıkarılmalıdır.
Pediatrik diş çıkarma döneminde iyatrojenik diş yaralanmalarını önlemek için diş ve diş
tomurcukları değerlendirildikten sonra müdahaleye girilmelidir (38) .
49
2. MATERYEL VE METOD
2004-2007 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve
Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğimize başvuran, klinik ve radyolojik olarak maksillofasiyal
kemiklerden en az birinde kırık saptanan 196 hastanın (155 erkek; 42 kadın; ort. yaş 33,96)
dosyası incelendi.
Hasta Bilgilerinin Toplanması:
Her hasta için acil bölümünün kartları ve tüm klinik notları ve operasyon kayıtları özetlenmiştir.
Bu konuyla ilişkili radyoloji kayıtları incelenmiştir.
Tüm hastalardan gerekli bilgiler toplandıktan sonra elektronik veri tabanında girişleri yapılmıştır
(Microsoft Access 2002; Microsoft Corp, Redmond, WA) .
Yaş, cinsiyet, ırk, travmanın etyolojisi, fasiyal kırığın tanısı ve tercih edilen tedavi yöntemi
(ameliyatla veya ameliyat olmaksızın) parametreleri ile bilgi girişi yapılmıştır.
Travmanın etyolojisi 1’den 6’ya kadar sıralanmıştır;
1.Darp
2.Motorlu Araç Kazası (MAK)
3.Düşme
4.Spor
5.Mesleki
6.Ateşli silah yaralanması (ASY)
Fasiyal kırıkların sınıflandırılması;
Çoğu olguda , farklı kırıkların listesi için radyoloji raporlarının anlatımı basit ve açık bir şekle
dönüştürülerek yapılmıştır.
Kompleks kırıklı hastalarda, farklı kırıkların parçaları üst üste binebilir. Farklı kırıkların en iyi
tanımı tartışmalıdır. Basitleştirmek için bazı vakalarda kırıkların ilişkisi standardize edilmiştir.
Yazarlar zamanla bu problemin çözüm girişimleri için klinik kayıt sistemleri yayınlamışlardır.
Tüm kırıklar bu kayıt sistemine göre tanımlanmıştır. Çoğu olguda, kırık listesi elektronik
radyoloji kayıtlarından araştırılmıştır.
Kırık şekillerinin sınıflandırılması;
50
Fasiyal kırıkların şekilleriyle hastaların sınıflandırılması için yüz iskeleti 4 fasiyal alt üniteye
ayrılmıştır.
1.Frontal ünite
2.Üst orta yüz ünitesi
3.Alt orta yüz ünitesi
4.Mandibula
Frontal ünite : Frontal sinüs
Orbital çatı
Üst orta yüz ünitesi : Lateral orbital duvar kırığı
Medial orbital duvar kırığı
Orbital taban kırığı
Nazal kırık
Nazoorbitoetmoid kırık
Zigomatik ark kırığı
Alt orta yüz ünitesi: Maksiller sinüs kırığı
Palatal kemik kırığı
Pterigofasiyal (LeFort I) kırığı
Hem üst ve hem de alt orta yüz ünitesinde bulunanlar:
Zigomatikomaksiller kompleks kırığı
Pterigofasiyal (LeFort II ve III) kırığı
Mandibula ünitesi: Tüm mandibula kırıkları.
Her hastada ayrı ayrı her alt ünitedeki kırığın varlığına ve yokluğuna göre değerlendirme yapıldı.
Hastaların 4 bölümde yer alan 1 ya da 2 kırığı alt birimi içermesine göre sınıflandırması yapıldı.
Hastalarda 4 alt ünitenin en az 3’ünde kırık olması durumunda panfasiyal kırık olarak
değerlendirildi.
Tanımlanan ünitedeki kırığın sayısı dikkate alınmadan, bir bölümde o bölümü ilgilendiren en az
bir kırık olduğu müddetçe ilgili bölümdeki kırığın sayısına dikkat edilmemiştir.
51
Yüz yaralanması ciddiyet skoru: Kırık şeklinin biçimi yüz yaralanmasının ciddiyeti ile direkt ilişkili değildir. Panfasiyal kırıklar
genellikle tek fasiyal alt ünite kırıklarından çok daha ciddidir. Ancak burada aynı zamanda
hastalar için tanımlanan kırık derecesi önemli ölçüde değişebilmektedir (39).
Her hastada bir yüz yaralanmasının “ciddiyet skoru” nu, onaylanmış olan (2) ve son zamanlarda
tanımlanmış olan siteme göre belirlendi (tablo 1).
Kırık Bölgesi Ciddiyet Skoru Frontal Sinüs 1 Orbital çatı 1 Lateral Orbital duvar 1 Medial Orbital duvar 1 Orbita tabanı 1 Nazal 1 NEO 3 Zigomatik Ark 1 ZMK 1 Le Fort III hemi 6* Le Fort II hemi 4* Maksiller Sinüs 1 Palatal 1 Le Fort I hemi 2* Mandibula. Simfizis 2 Mandibula Parasimfizis 2 Mandibula Korpus 2 Mandibula Angulus 2 Mandibula Ramus 2 Mandibula Koronoid 1 Mandibula Subkondil 1 Mandibula Kondil 1 Diğerleri 1
TOPLAM 95
Tablo 1. Fasiyal yaralanma ciddiyet skoru Her hastanın fasiyal yaralanma ciddiyet skoru, tanı koyulmuş olan fasiyal kırıkların ağırlığı hesaplanarak değerlendirilmiştir. Modified from J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:408–414. *Bilateral Le Fort fraktürü için çift puan verilir.
52
Orjinal skor sistemi açıklayamadığı için kırık tiplerini içerecek şekilde bu skor sistemini modifiye
edildi ve yumuşak doku laserasyonlarını şimdiki araştırmanın konusu olmadığı için hariç tutuldu.
Her kırık tipinin önem derecesi, modifiye edilen yüz yaralanması ciddiyet skoruna göre tablo
1’de taslağı çıkartıldı.
Ciddiyet skoru tüm kırıkların tanısının ağırlığının toplamı olarak her hasta için hesaplandı.
İstatistik analiz :
İstatistik analiz için x² tablo analizi ve one-way ANOVA metodları kullanıldı.
Başlangıç x² tablo analizi gerçekleştirmek amacıyla yaralanma mekanizmalarının sayısı benzer
etyolojileri tek mekanizma kategorilerine birleştirilerek 4’e indirgendi. Bunlar ;
1. Darp + ASY’ sı ile ve
2. Düşmeler + Mesleki kazalar ile birleştirildi.
Benzer şekilde kırık şekillerinin sayısıda 5’e indirgendi. Birleştirilen 7 kırık şeklinin tümü 12
hastadan azında bulunmaktaydı ve tek bir kategoride “ diğerleri” olarak isimlendirildi.
Dört karışık mekanizmanın saptanmasında kırık şeklinin önemli bir bulgusu olup olmadığını
tanımlamak üzere x² 4x5 tablo (mekanizma x kırık şekli) analizi yapılmıştır.
Yaralanmanın ve kırık şeklinin her bir etyolojik sebebi diğer mekanizmalar ve kırık şekil grupları
karşılaştırılarak yapılan x² 2x2 tablo analizleri serisi ile gerçekleştirildi.
Ortalama ciddiyet skoru yaralanmanın 6 mekanizmasının herbiriyle ilişkilidir ve one-way
ANOVA analiz (F-test) ile karşılaştırıldı.
53
3. BULGULAR
3 yıl süren takip periyodu boyunca inceleme toplamda 321 fasiyal kırıkta gerçekleştirilmiştir.
Ortalama hasta yaşı 33,96±10,57 idi. Yaş dağılımı 1-80 arası idi. 196 hastanın 155’i erkek (%
79), 42’si kadındı (% 21).
Ameliyat 125 hastaya (% 63,77) uygulanmıştır. 71 hastaya (% 36,22) ise konservatif
yaklaşılmıştır. Dağılım ve tedavi seçenekleri her etyoloji için tablo 2’de gösterilmiştir.
İzole olan fasiyal kırıklar , 196 hasta içinde en yaygın olanı zigomatikomaksiller kompleks
kırığıdır (32 hasta).
ETYOLOJİ Ort.Yaş ± SD % Erkek Hasta % Kadın Hasta % Ameliyat olan
olgular
Darp (n=68) 34 ± 11,39 % 82,35 (56) % 17,64 (12) % 55,88 (38)
MAK (n=73) 32,71 ± 10,10 % 75,34 (55) % 24,65 (18) % 65, 75 (48)
Düşme (n=48) 28,22 ± 16,47 % 75 (36) % 25 (12) % 68,75 (33)
Spor (n=0) - - - -
Mesleki (n=5) 47,2 ± 8,43 %100 (5) 0 % 80 (4)
ASY (n=2) 59, 5 ± 28,99 %100 (2) 0 % 100 (2)
Tablo 2. Travmanın tüm mekanizmaları için tedavi seçenekleri ve demografik bilgiler.
Bunu takiben sıralama; Mandibula parasimfizis kırığı (17 hasta), mandibula subkondil kırığı (17
hasta), mandibula angulus kırığı (13 hasta), mandibula korpus kırığı (12 hasta), mandibula
simfizis kırığı (6 hasta)’dır.
Mekanizmalarına göre kırık tipi tablo 3’de gösterilmiştir.
54
Kırık Bölgesi Darp MAK Düşme Mesleki ASY TOPLAM %
Frontal Sinüs 3 3 % 0.93 Orbital çatı 1 1 % 0.31
Lat. Orbital duv. 2 2 2 6 % 1.86 Med.Orbital duv.
Orbita tabanı 1 1 % 0.31 Nazal 1 1 2 % 0.62 NEO 1 1 2 % 0.62
Zigomatik Ark 14 1 2 2 19 % 5.91 ZMK 9 20 4 33 % 10.28
Le Fort III hemi 1 1 % 0.31 Le Fort II hemi 2 1 3 % 0.93 Maksiller Sinüs 7 5 12 % 3.73
Palatal 1 1 % 0.31 Le Fort I hemi 2 1 3 % 0.93 Mand. Simfizis 2 7 7 16 % 4.98 Mand. Parasim. 14 21 16 2 53 % 16.51 Mand. Korpus 16 7 8 1 32 % 9.96 Mand. Angulus 15 18 7 3 2 45 % 14.01 Mand. Ramus 2 2 2 6 % 1.86
Mand. Koronoid 2 2 1 5 % 1.55 Mand.Subkondil 19 22 17 2 2 62 % 19.31
Mand. Kondil 3 4 1 8 % 2.49 Diğerleri 2 2 3 7 % 2.18
TOPLAM 95 122 80 18 6 321
% % 29.59 % 38 % 24.92 % 5.6 % 1.86
Tablo 3. Travma mekanizmalarında, fasiyal kırıkların görülme miktarları.
55
Mandibula kırıkları grafiksel olarak taraf ve kırığın lokalizasyonları (sol-sağ) resim 1’de
gösterilmiştir.
Resim 1. Mandibula kırıkları sağ-sol yerleşim oranları
MAK’sı en sık mandibula kırığına (parasimfizis, subkondil, angulus, korpus, simfizis) ve
zigomatik ark kırığına neden olur.
Darp diğer kırık tiplerinin en sık nedenidir ve MAK’sında olduğu gibi en sık mandibula ile
zigoma ark kırığına neden olmaktadır (tablo 3,4).
Maksilla kırıklarının serimizdeki görülme yüzdeleri resim 2’de gösterilmiştir.
56
Resim 2. Le Fort kırık tipleri ve görülme yüzdeleri
Kırık şekli DARP MAK DÜŞME MESLEKİ ASY TOPLAM %
İzole frontal sinüs İzole üst orta yüz 8 3 11 % 5.64 İzole alt orta yüz 1 2 3 % 1.53 İzole mandibula 43 47 36 4 2 132 % 41.12
Frontal sinüs + üst orta yüz Frontal sinüs + alt orta yüz Frontal sinüs + mandibula Üst orta yüz + alt orta yüz 8 16 7 31 % 1.86 Alt orta yüz + mandibula 1 2 1 4 % 2.05 Üst orta yüz + mandibula 5 1 1 7 % 3.58
Panfasiyal 1 4 1 1 7 % 3.58
TOPLAM 67 73 48 5 2 195
Tablo 4. Travma etyolojilerine göre fasiyal kırık kombinasyonlarının görülme yüzdeleri.
57
Travmanın etyolojisi:
Travmanın en yaygın nedeni MAK’ dır ve 73 hastada (% 37,2)’da meydana gelmiştir.
2. en sık yaralanma mekanizması darptır (68 hastada % 34,69).
3. en sık yaralanma nedeniyse düşmedir (48 hastada % 24,48). Takiben mesleki kazalar (5
hastada % 2,55) ve ASY’ları (2 hastada % 1,02) gelmektedir.
İstatistik analiz için x² testi uygulandığında , travmanın mekanizmaları dikkate alındığında
meydana getirdikleri kırık şekilleri arasında anlamlı bir fark olmadığı için kırığın şeklinin tahmin
edilemiyeceği sonucuna varılmıştır (p > 0,05).
Fasiyal yaralanma ciddiyet skoru:
MAK’ları , darp ve düşme etyolojik sebeplerinin herbiri mesleki yaralanmalar ve ASY’larına
göre oldukça yüksek fasiyal yaralanma ciddiyet skoruna neden olduğu bulunmuştur.
Yaralanmanın ciddiyeti travmanın 6 mekanizmasının herbiri ile ilişkilidir (tablo 5)
Travmanın mekanizması, yapılan one-way ANOVA test (F-test) sonucu, fasiyal yaralanmanın
ciddiyet skorunu tahmin etmede önemli bulundu (p < 0,005).
Tablo 5. Fasiyal yaralanma ciddiyet skorunun etyolojik sebepler arasında dağılımı.
FASİYAL YARALANMA CİDDİYET SKORU
050
100150200
MAKDARP
DÜŞME
SPOR
MESLEKİ
ASY
FASİYAL YARALANMACİDDİYET SKORU
58
4. SONUÇ
Bu çalışmada Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif
Cerrahi Kliniğimize başvuran maksillofasiyal travmalı tüm hastaların analizini yaparak fasiyal
kırıkların etyolojisi ve epidemiyolojisinde tam bir bakış açısı ve güncelleme sağladı.
Bu seride fasiyal kırıklara en sık neden olan iki etyolojik faktör darp ve MAK’dır. MAK’larının
neden olduğu fasiyal kırıkların çoğu ciddi boyuttadır.
Darp ise genelde izole mandibula kırıklarına neden olmaktadır.
59
5. ÖZET Günümüzde yüz travmalarına çok sık rastlanmaktadır. Motorlu araç sayısındaki artış, alkollü ve
hızlı araç kullanmaya bağlı kazalar, emniyet kemeri takmama, yüksekten düşmeler,
kavgalar ve intihar girişimleri sonucunda oldukça korumasız olan yüz bölgesinde yumuşak ve
kemik doku yaralanmaları yüksek oranda meydana gelmektedir. Birçok ülkede yüz kırıklarının
etyolojisinde en önemli etken trafik kazasıdır. Diğer etyolojik faktörler darp, düşme, ateşli silah
yaralanmasıdır.
Bugüne kadar travmanın etyolojisi ile meydana gelen fasiyal kırık şekli arasındaki ilişki genel
olarak sözde kalmaktaydı. Luce ve arkadaşları (9) ilk olarak objektif bir şekilde fasiyal kırıklarla
sonuçlanan travmalarla etyolojileri arasındaki bağlantıları ilişkilendirmiştir.
Bu çalışma 2004-2007 tarihleri arasında 3 yıllık süre içinde Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğimize başvuran ,klinik ve radyolojik
olarak maksillofasiyal kemiklerden en az birinde kırık saptanan 196 hastanın (155 erkek; 42
kadın; ort. yaş 33,96) değerlendirmesi yapılmıştır.
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde tedavi edilen fasiyal kırığı olan hastaların değerlendirilmesi ve
kırık tipi ile etyolojinin ilişkisinin araştırılmasıdır.
Travmanın en yaygın nedeni MAK’ dır ve 73 hastada (% 37,2)’da meydana gelmiştir.
2. en sık yaralanma mekanizması darptır (68 hastada % 34,69).
3. en sık yaralanma nedeniyse düşmedir (48 hastada % 24,48). Takiben mesleki kazalar (5
hastada % 2,55) ve ASY’ları (2 hastada % 1,02) gelmektedir.
İstatistik analiz için x² testi uygulandığında , travmanın mekanizmaları ve meydana getirdikleri
kırık şekilleri arasında anlamlı bir fark olmadığı için kırığın şeklinin tahmin edilemiyeceği
sonucuna varılmıştır (p > 0,05).
Her hastada bir yüz yaralanmasının “ciddiyet skoru” nu, onaylanmış olan (2) ve son zamanlarda
tanımlanmış olan siteme göre belirlendi (tablo 1).
MAK’ları , darp ve düşme etyolojik sebeplerinin herbiri mesleki yaralanmalar ve ASY’larına
göre oldukça yüksek fasiyal yaralanma ciddiyet skoruna neden olduğu bulunmuştur.
Yaralanmanın ciddiyeti travmanın 6 mekanizmasının herbiri ile ilişkilidir (tablo 5).
Travmanın mekanizmasının, yapılan one-way ANOVA test (F-test) sonucu, fasiyal yaralanmanın
ciddiyet skorunu tahmin etmede önemli olduğu bulundu (p < 0,005).
60
7. SUMMARY
Nowadays, facial traumas are very frequent. High rates of bone and soft tissue injuries in
the pretty defenceless facial, as a result of the increase of the motor vehicle accident (MVA)
numbers, caused by fast and drunk driving, not using seat belt, falling down, fights and suicidal
attemps. In many countries the most important item in etiology of facial fractures, is the traffic
accident. Others are assault, falling, gun shut wound (GSW).
Until today, the relationship between the etiology and facial fractures was anectodal. Luce
and et all (9), for the first time, related the connections between facial fractures caused by
traumas and its etiologies.
In this study, 196 patients (155 males, 42 females, avarage age of 33,96) evaluated who
applied, during three years between 2004 – 2007, to the plastic and reconstructive surgery clinic
of Haydarpasa Research and Training State Hospital and clinically and radiologically found,
having at least one facial fracture in maxillofacial bones.
The purpose of the study is, to evalute the patients whose fractures were treated in our
clinic and to investigate the relationships between the fracture type and the etiology.
The most frequent reason of trauma is MVA and seen in 73 patients (37.2 %).
The second most frequent one is assault (68 patients – 34,69 %).
The third one is falling. (48 patients – 24,48 %). The following ones are occupational
accidents (5 patients – 2.55 %) and GSW (2 patients – 1,02 %).
When the x² test is applied for statistical analysis, because of there is no meaningful
difference between the mechanisms of trauma and the fractures they cause, the result of not being
able to guess the fracture types, was reached. (p > 0,05).
In every patient, a “Severity Score” of the facial injury, according to the lately defıned
and confırmed mechanism (2), has been defıned (Table 1).
Each of etiological reasons MVAs, assault and falling, compared to occupational injuries
and GSWs, have been found causing fairly high facial injury severity score.
The severity of the injury is related to the each of 6 mechanism of trauma (Table 5).
As a result of performed one-way ANOVA test, trauma mechanism, is found important
in guessing the severity score of the facial injury. (p < 0,005).
61
8. KAYNAKLAR
1. Scherer M, Sulivan WG, Smith DJ Jr., et al. An analysis of 1423 facial fractures in 788 patients at
an urban trauma center. J. Trauma. 1989; 29:388-390
2. Bagheri SC, Dierks EJ, Kadimani D, et al. Application of facial injury severity scale in
craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac. Surg. 2006; 64:408-414
3. Bamjee Y, Lownie JF, Cleaton-Jones PE, et al. Maxillofacial injuries in a group of South Africans
under 18 years of age. Br. J. Oral Maxillofacial Surg. 1996; 34:298-302
4. Gassner R, Tuli T, Hachl O, et al. Craniomaxilliofacial trauma in children: A review of 3385 cases
with 6060 injuries in 10 years. J Oral Maxillofacial Surg. 2004; 62:399-407
5. Alvi A, Doherty T, Lewen G. Facial fractures and concomittant injuries in trauma patients.
Laryngoscope. 2003; 113:102-106
6. Fasola AO, Obiechina AE, Arotiba JT. An audit of midfacial fractures in Ibadan, Nigeria. Afr. J.
Med. Med. Sci. 2001; 30:183-186
7. Zargar M, Khaji A, Karbakhsh M, et al. Epidemiology study of facial injuries during a 13-month of
trauma registry in Tehran. Indian J. Med. Sci. 2004; 58:109-114
8. Shere JL, Boole JR, Holtel MR, et al. An analysis of 3599 midfacial and 1141 orbital blowout
fractures among 4426 United States Army Soldiers, 1980-2000. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2004; 130:164-170
9. Luce EA, Tubb TD, Moore AM. Review of 1000 major facial fractures and associated injuries.
Plast. Recons. Surg. 1979; 63:26-30
10. Textbook of Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Second edition, 1992; 36: 406-408
11. Robertson , Manson B, Manson P: The importance of serial debritment and second look
procedures in high-energy ballistic and avulsive facial injuries. Operative Techniques Plast. Rec.
Surg. 1998;5:236
12. Robertson B, Manson P : High –energy ballistic and avulsive injuries:a management protocol for
the next millenium. Surg. Clin. North. Am. 1999;79:1489
13. Hendler H: The anatomy and psycopharmacology of chronic pain. J Clin. Psychiatry 1982;43:15
14. Hendler N, Berguson C, Morrison C: Overlooked physical diagnoses in chronic pain patients
involved in ligation, part II. Psychosomatics 1996;37:509
15. Girotto J, MacKenzie E, Fowler C,et al. Long term physical impairment and functional outcomes
following complex facial fractures. Plast. Rec. Surg. 2001;108:312
16. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 1943;66:237
17. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M: An anatomic study of the lingual nerve in the third molar
region. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000;58:649
18. Tams J, Van Loon JP, Otten B, Bos RRM: A computer study of biodegradable plates for internal
fixation of mandibular angle fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001;59:404
62
19. Tams J, Van Loon JP, Rozema FR: A three dimensional study of loads across the fracture for
different sites in the mandible. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997;55:693
20. Nordgard JO: Persistent sensory disturbances and diplopia fallowing fractures of zygoma. Arch.
Otolaryngol. 1976;102:80
21. McNeil RA: Traumatic nasal neuralgia and its treatment. Br.Med. J. 1963;2:536
22. Barclay TL: Four hundred malar-zygomatic fractures. Transactions of the International Society of
Plastic Surgeons, Second Congress. Edinburgh, E&S Livingstone, 1960:259.
23. Tajima S: Malar bone fractures: experimental fractures on the dried skulls and clinical sensory
disturbances. J. Maxillofac. Surg. 1977;5:150
24. Adekeye EO: Pediatric fractures of the facial skeleton: a survey of 85 cases from Kaduna, Nigeria.
J. Oral Surg. 1980;38:355
25. Manson PN, Vander Kolk CA, Dufresne CR: Facial injuries.In oldham K, Faglia R, Colombani P,
eds : Surgery of Infants and Children. Philedelphia, Lippincot-Raven, 1977:429.
26. Ramba J: Fractures of facial bones in children. Int. J. Oral Surg.1985;14:472
27. Gussack GS, Lutterman A, Rodgers K, et al: Pediatric maxillofacial trauma: unique features in
diagnosis and treatment. Laryngoscope 1987;97:925
28. Ellis E, Scott K: Assessment of patients with facial fractures. Emerg. Med.Clin. North. Am
2000;18:1.
29. Murphy RX, Birmingham KL, Okunski WJ, Wasser T: The influence of airbag and restraining
devices on the patterns of facial trauma in motor vehicle collisions. Plast. Rec. Surg.
2000;105:516
30. Murphy RX, Birmingham KL, Okunski WJ, Wasser T: Influence of restraining devices on the
patterns of facial trauma in motor vehicle collisions. Plast. Rec. Surg. 2001;107:34
31. Margolis LH, Foss RD, Tolbert WG: Alcohol and motor vehicle-related deaths of children as
passengers, pedestrians, and bicyclist. JAMA 2000;28:2245
32. Koltai P, Amjad I, Meyer D, Feustel P: Orbital fractures in children. Arch. Otol. Head and Neck
Surg. 1995;121:1375
33. Xie C, Mehendale N, Barrett D, et al: 30- years retrospective review of frontal sinus fractures; the
Charity Hospital experience. J. Craniomaxillofac. Trauma 2000;6:7.
34. Posnick JC: The role of plate and screw fixation in the treatment of pediatric facial fractures. In
Gruss JS, Manson PM, Yaremchuk MJ, eds: Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton .
Stoneham, Mass, Butterworth, 1992:396
35. Posnick JC: Management of facial fractures in children and adolescents (review). Ann.
Plast.Surg.1994;33:442
36. Dufresne CR, Manson PN: Pediatric facial trauma. In McCarthy JG, ed: Plastic Surgery.
Philedelphia, WB Saunders, 1990:1142
37. Denny AD, Rosenberg MW, Larson DL; acil kompleks kranioorbital çocuk kırıklarında
rekonstrüksiyon. J. Croniafac. Surg. 1993, 4:8
63
38. Barlett SP, De Lozier JB 3 rd: Controversies in the management of pediatric facial fractures’dan.
Clinic. Plast. Surg. 1992; 19:245
39. Detlev E, Keith E.F, MarliekeD, Anthony D.B, A retrospective analysis of facial fracture etiologies.
Ann. Of Plast. Surg.April 2008;60:4
40. Amadio PC. Repetetive stress injury. J Bone Joint Surgery Am.2001;83(-A):136-137; author reply
138-141.
41. Pope MH, Goh KL, Magnusson ML. Spine ergonomics. Annu Rev. Biomed. Eng. 2002;4:49-68.
42. Lo SL, Raskin K, Lester H, et al. Carpal tunnel syndrome: a historical perspective. Hand Clin.
2002;18:211-217
43. Ortakoğlu K, Gunaydın Y, Aydintug YS, et al. An analysis of maxillofacial fractures: a 5-years
survey of 157 patients. Mil. Med. 2004;169:723-727
64