Terapia cu unde soc extracorporeale in fasciita plantara

Dr.Sebastian DiaconescuDr.Delia CintezaDr.Simona PopescuDr.Gina GalbeazaDr.Augustin DimaDr.Victorita MarcuDr.Daniela Poenaru

Premize

unde de presiune cu energie mare generate in afara organismului si focalizate intr-un anume punct in interiorul acestuia

folosite in anii 80 in tt litiazei biliare, renourinare, salivare, in 90 ptr consolidarea fracturilor, pseudartroze, actualmente in diverse afectiuni musculoscheletale

Efecte biologice

Efecte analgeticescaderea selectiva a transmisiei prin

fibre mici nemielinizatecontrol central al inputului senzitiveliberare neuropeptide

Efectele sunt dependente de nivelul de energie si de nr de impulsuri utilizate

Teorii

microtrauma produsa de undele proiectate asupra ariei dureroase creeaza neovascularizatie ce promoveaza vindecarea tisulara

in durerea cronica, creierul a “uitat” de suferinta si nu face nimic ptr salvarea zonei afectate; prin ESWT se produce un nou proces inflamator si “centrul” reactioneaza trimitand nutrientii necesari focalizat ptr a promova refacerea

Metodologie

Terapie neinvazivaterapie cu densitate de energie inalta: o

sedinta de 45 min sub anestezie ( bloc regional sau anestezie generala )

NB-durere; repaus+analgeticeterapie cu densitate joasa de energie-3

sedinte; nu determina durere

Reactii adverse posibile

durere in timpul si imediat dupa aplicatie petesii, echimoze, tumefactie locala,

hematoame superficiale hiperestezie, parestezii spasme musculare, crampe, tensiune

musculara tumefactie articulara ( 48 h ) transpiratii, ameteli, tremor, paloare greata

Contraindicatii

aplicatia pe regiunea toracica sau plamani coagulopatii sau medicatie anticoagulanta graviditate regiuni nervoase sau vasculare litotritie osoasa tumori osoase infectii osoase pseudartroze infectate cartileje de crestere istoric de ruptura de ligament fascial plantar metal implantat in zona

Fasciita plantara

iritatia si inflamatia fasciei plantare fasciei plantare la nivelul insertiei pe tuberozitatea mediala calcaneu;

durerea apare pe fata medioplantara a calcaneului, pe partea laterala a gleznei sau dorsolaterala a piciorului

Factori predispozanti

greutatea crescuta sporturi ce implica alergatul pe suprafete dure (tenisul,

baschetul ), dansul si mersul pe distante lungi nonsportivi ce incarca prelungit pes planus, pronatia calcaiului artic subtalara cresc

tensiunea in fascia plantara pes cavus-rigidizeaza piciorul cu cresterea tensiunii in

fascia plantara retractura tendonului ahilian ( limiteaza dorsiflexia,

creste pronatia compensatorie ) incaltamintea necorespunzatoare

Mitul osteofitelor

osteofitul calcanean nu reprezinta cauza durerii si nu este patognomonic in fasciita plantara

este bioprodusul tractiunii cronice a fasciei de calcaneu

studiile anatomice au aratat ca osteofitele sunt localizate la originea tendinoasa a short flexors of the toes, mai degraba decat la originea fasciei plantare

suferinta algica este data de inflamatia si microrupturile fasciei plantare

au fost gasite la 50% din pacientii cu fasciita plantara ( mai mult cu 15% decat prevalenta la pacienti asimptomatici )

formarea lor are loc cu inaintarea in varsta

Diagnostic

Clinic tabloul clinic-durere si stiffness la coborarea din pat

( dimineata ), dupa perioade prelungite de inactivitate sau de mers prelungit, exacerbata de urcarea scarilor sau de toe raises

anamneza profesionala si comportamentalaImagistic ecografic-ingrosarea fasciei, edem periinsertie,

dezorganizare, hipoecogenitate la nivelul insertiei RMN-cresterea in grosime, modificari insertie; mai

utila in dg diferential ( periostita in SA, fractura de stress )

Tratament

tt standard ptr fasciita plantara este conservator, cu rezultate in general foarte bune, cu toate acestea 10 % din pacienti nu raspund

alternative finale-chirurgia sau ceva superior

interventia chirurgicala este recomandata uneori, rata de insucces fiind insa intre 2 si 35 %

Referinte din literatura de specialitate

FDA recomanda ESWT in fasciita cronica plantara cu sau fara osteofit calcanean (simptome de 6 luni sau mai mult ) care nu raspunde la tt conservator

De Lisa propune ESWT ca alternativa a interventiei chirurgicale datorita beneficiilor si riscurilor scazute ale procedurii

Brotzman ia in considerare ortotripsia cu rezultate optime in procente ce depasesc 80% la urmarirea pe termen lung si fara reactii adverse comparativ cu interventiile chirurgicale ( durere recidivanta, colapsul arcului plantar )

Referinte din literatura de specialitate

Buchbinder Australiastudiul a inclus pacienti cu simptomatologie

de cel putin 6 saptamani autorii au folosit nivele energetice mult

diferite de cele aprobate de FDA doza ptr grupul placebo nu a fost

nesemnificativa conducatorul studiului este un non clinician

Obiectiv

determinarea eficacitatii si sigurantei terapiei cu unde de soc extracorporeale de energie joasa la pacientii cu fasciita plantara care au urmat fara succes cel putin 3 modalitati conservatoare de faza 1 sau 2

acestea includ educatia individuala, kinetoterapie ( in principal stretching ), modificarea incaltamintei, masajul cu gheata, medicatia antiinflamatoare, ortezarea, injectiile cu cortizon, fizioterapie-ultrasunet, laser,masaj, masaj profund de frictiune

Material si metoda

studiul a fost prospectiv, randomizat, placebo controlat, single blind- evaluatorul

evaluarile au fost facute de un medic care nu a avut cunostinta despre apartenenta pacientilor la unul dintre cele 2 grupuri ( de studiu sau placebo )

Material si metoda

in studiu au fost inrolati 40 pacienti cu fasciita plantara proximala unilaterala care au cel putin 6 luni de simptomatologie dizabilitanta

criteriile de excludere au fost inflamatia locala sau infectia, boli neurologice, sarcina, tumori, prezenta pacemaker cardiac, terapie anticoagulanta, prezenta unui implant mecanic zonal,isroric de ruptura a fasciei plantare

din totalul de 40 pacienti, 23 au fost femei; varsta medie a fost 51,7+-14,3 ani

un grup de 35 indivizi ( 19 femei, varsta medie 51,9+-11,9 ) a fost folosit ca lot de control

varsta medie in cele 2 grupuri nu difera semnificativ statistic ( p=0,89 )

pacientii au fost similari dpdv al varstei, inaltimii si grreutatii

Material si metoda

toti pacientii au primit anterior tt conservator, fara succes

acesta include educatia individuala, kinetoterapie ( in principal stretching plantar si al tendonului ahilian),modificarea incaltamintei ( cu sau fara inaltatoare plantare ), masaj cu gheata, medicatia antiinflamatoare,ortezarea ( nocturna,acomodativa ) injectiile cu cortizon,fizioterapia-ultrasunet, laser, masaj profund de frictiune

nici o terapie aditionala nu a fost permisa pe parcursul studiului

Evaluarea

durerea matinala la mers ( primul pas ) si cea la presiune pe calcaneu au fost evaluate pe scala VAS

a fost inregistrat de asemenea timpul de mers confortabil

grosimea fasciei plantare a fost masurata ecografic, conditia necesara intrarii in studiu fiind cel putin 4 cm de grosime, hipoecogenitate si alterare a patternului fibrilar

scorul Roles si Maudsley periodicitatea evaluarilor: la inceput, dupa cele 3

aplicatii si respectiv 3 luni mai tarziu

Evaluare

Scorul Roles si Maudsley

1-excelent- fara simptome, abilitatea de a merge fara durere, pacient satisfacut cu tratamentul

2-bun-simptomele scad semnificativ in intensitate,pacient satisfacut cu tratamentul, abilitate de a merge mai mult de 1 h fara durere

3-acceptabil-simptomatologie oarecum ameliorata,durere diminuata fata de momentul inceperii tratamentului,pacient oarecum satisfacut

4-rau-simptomatologia inrautatita sau in nici un caz mai buna, pacientul nesatisfacut de rezultatele tratamentului

Material si metoda

toti pacientii tratati au primit 2000 socuri o data pe saptamana,3 saptamani consecutiv, la o presiune de 2,5 bari si la o frecventa de 10 hz

cei din grupul placebo au beneficiat de numai 50 socuri per sedinta, la aceeasi parametri mentionati anterior

a fost folosit gel ca mediu de contact intre aplicator si piele la locul dureros

Material si metoda

Procesul tratamentului pozitia pacientului-cu fata in jos, piciorul sustinut sub

glezna,localizare manuala a pct dureros prin palpare localizarea manuala a punctelor dureroaseprin palpare

in jurul calcaiului si pe talpa aplicare de gel se porneste terapia cu 400 de socuri in jurul punctului

cel mai dureros, subsecvent se trateaza cel mai dureros punct cu 1000 de socuri, apoi se aplica succesiv in tesuturile inconjuratoare incluzand aponevroza plantara si tendonul ahilian

Rezultate care demonstreaza omogenitatea loturilor comparate

cele 2 grupuri au fost similare dpdv al indicatorilor demografici ( varsta, sex )

vechimea suferintei este aceeasi ( cel putin 6 luni )

scorul initial VAS nu difera semnificativ durata de mers confortabil initiala este de 10

min ptr ambele categorii scorul Roles si Maudsley de pornire este 4 ptr

toti pacientii

Lot studiu Distributie sex

57%

43%Femei

Barbati

Lot martor Distributie sex

54%

46%Femei

Barbati

Rezultate si discutii

Scaderea durerii pe scala VAS: de la 8,51(prett )-2,25 (final)-2,1(3 luni )

in lotul de studiude la 8,4 (prett)-7,1(final)-6,9(3 luni )-in

lotul martor

Evolutia durerii

8.51

2.25 2.1

8.4

7.1 6.9

0

2

4

6

8

10Sc

ara

VAS Lot studiu

lot martor

Lot studiu 8.51 2.25 2.1

lot martor 8.4 7.1 6.9

prett 3 sapt 3 luni

Rezultate si discutii

Scorul Roles si Maudsleyvaloarea de plecare a fost 4 in ambele

grupuriin lotul studiat, scorul 1sau 2 a fost atins

la 3 saptamani de 85%, iar la 3 luni de 84% din pacienti

aceleasi valori nu au fost reusite decat de 23, respectiv 25% din indivizi

100%

15%

85%

16%

84%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

prett 3 sapt 3 luni

Scor Rolles & Maudsley Lot studiu

Scor 3- 4

Scor 1-2

Scor Rolles & Maudsley Lot martor

100%

77% 75%

23% 25%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Prett 3 sapt 3 luni

Scor 3-4

Scor 1-2

Rezultate si discutii

Durata de mers confortabil toti pacientii au pornit de la o durata de

mers confortabil de 10 minla 3 saptamani 85% din lotul studiat si

20% din cel martor au mers 2 h confortabil

la 3 luni procentele s-au mentinut similare, 83-21%

Durata de mers confortabil

0%

85% 83%

20% 21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Prett 3 sapt 3 luni

120

min

ute

Lot studiu

Lot martor

Rezultate si discutii

Grosimea fasciei plantarevalorile medii initiale au fost similare

(5,92-5,87 ) la 3 saptamani au fost gasite

urmatoarele grosimi: 5,22-5,83la 3 luni:5,2-5,81

Grosimea medie a fasciei plantare

5.87 5.83 5.815.92

5.22 5.2

4.8

5

5.2

5.4

5.6

5.8

6

Prett 3 sapt 3 luni

Lot martor

Lot studiu

Rezultate si discutii

Valorile VAS inainte de trial nu au fost semnificativ diferite intre cele 2 grupuri

Schimbarile in valorile scorului Roles si Maudsley ( la scor 1 sau 2 ) la cele 2 grupuri de tt la cele 2 evaluari au fost semnificative statistic

De asemenea scaderile grosimii fasciei plantare masurate ecografic au fost semnificative statistic

Concluzii

tratamentul cu unde de soc extracorporeale la pacientii cu fasciita plantara prezinta avantajul eficacitatii, sigurantei si noninvazivitatii

complianta la tratament este foarte bunaraspunsul se mentine pe termen mediu

( 3 luni ), spre deosebire de terapiile de medicina fizica clasice

Relatia cost-beneficiu

costuri mari, DAR si cele ale medicamentelor sunt de asemenea ridicate

beneficiile dpdv social sunt incomensurabile: pacientii se pot intoarce la realizarea ADL-urilor si la locul de munca imediat, nu exista costuri sau pierdere a zilelor de munca ptr angajat si angajator

infectiile postoperatorii pot necesita asistenta medicala foarte costisitoare

2 oportunitati, o singura sansa Ce ai alege tu ca pacient ?