dr. Wening Sari, M.Kes.

1

Encephalitis Viral: Parasit : P. falsifarum, Toxoplasma sp.

Meningitis Bakterial: H. influenza, N. meningitidis, S. pneumoniae

Tuberkulosis Fungal: Viral

2

Menigitis bakteri fatal mortalitas & morbiditas >>

20-30 rb kasus/thn Vaksin H influenza tipe b N meningitidis: 4 / 100rb; S pneumoniae 6,5/ 100rb (usia 1-23 bulan)

Angka kematian 3-33%; Sembuh gejala sisa neurologis 10%

61% bayi pasca meningitis KBB gram (-) Penanganan terlambat prognosis buruk

3

Meningen: duramater, arahnoid & piamater. Ruang arahnoid berisi CSS meningitis:

infeksi ruang subarahnoid Kapiler selain jaringan otak celah antar sel

endotel molekul kimia transpor pasif & pinositosis

Kapiler otak, hubungan antar sel endotel tight junction penyekat antara darah dalam kapiler otak & CSS jar otak sawar darah otak merintangi transpor obat & material

Sistem transpor khusus harus lewati 2 membran endotel & sitoplasma berpindah dari darah kapiler ke CSS

4

Kematian 24-48 jam setelah onset terapi suportif penting di awal terapi Pemberian cairan, elektrolit, antipiretik, analgesik

Terapi antibiotik yang sesuai, empiris / definitif, segera seawal mungkin.

Pengetahuan pemilihan antibiotik yang sesuai & hal terkait penetrasi antibiotik tercapainya tujuan terapi meningitis:

Memperbaiki/menghilangkan keluhan & gejalaMengeradikasi kuman penyebab infeksi encegah gejala sisa neurologis

5

Pertahanan ruang subarahnoid minimal; Antibodi & komplemen spesifik << fagositosis (-) multiplikasi bakteri cepat.

Dibutuhkan Antibiotik dengan sifat bakterisidal dlm CSS

Laporan : Pasien meningitis pneumokokal / KBB gram (-) AB bakteriostatik hasil terapi buruk.

6

Faktor yg mempengaruhi aktivitas bakterisidal antibiotik pada CSS :

1. Derajat penetrasi karakteristik antibiotik dan integritas sawar darah otak

Penetrasi antibiotik pada CSS sulit sawar darah otak

Meningitis: transpor vesikular antar sel & tight junctions terpisah permeabilitas sawar darah otak antibiotik penetrasinya

7

8

Faktor –faktor yang meningkatkan penetrasi dan konsentrasi antibiotik:Permeabilitas sawar darah otak yang meningkatKarakteristik antibiotik :

- Ukuran molekul kecil- Ikatan protein rendah- Ionisasi obat minimal pada pH fisiologis

- Kelarutan dalam lemak tinggi

Faktor –faktor yang mengurangi aktivitas antibiotik:pH CSS rendahKonsentrasi protein dalam CSS tinggiTemperatur CSS tinggi

2. Konsentrasi & aktivitas intrinsik antibiotik

Konsentrasi AB untuk aktivitas bakterisidal yang maksimal 10-30 X konsentrasi bakterisidal untuk melawan organisme secara in vitro.

CSS terinfeksi [protein] [obat bebas aktif] (sefalosporin)

Suhu CSS pertumbuhan S pneumonia terhambat Aktivitas bakterisidal -laktam (penisilin G)

9

Meningitisdiagnosis cepat,akurat, terapi awal Terapi antibiotik empiris jika LP/ pengecatan

Gram belum dapat dilakukan Rekomendasi: sefalosporin spektrum luas ;

pasien < 3 bln /> 50 thn + ampisilin Modifikasi tergantung pada kondisi khusus Laporan: Dokter keluarga benzilpenisilin

pada pasien suspek meningitis bakterial akut RS ; Pasien usia muda pemberian AB awal + rujukan ke RS tindakan yang terbaik

10

PATOGEN TERAPI

N. meningitidis Penisilin / kloramfenikol

H. influenza Ampisilin (jika sensitif), seftriakson / sefotaksim

Strep. pneumonia Penilisin (jk pd insiden resistensi ↑ seftriakson / kloramfenikol

Escherichia coli, grup B streptokokus

Gentamisin + sefotaksim/ seftriakson

Listeria monocytogenes Penisilin/ampisilin + gentamisin

Mycobakterium tuberculosis

Isoniasid, rimfapisin + pirazinamid ± streptomisin

Crytococcus neoformans Amfoterisin B + flusitosin

11

12

Bakteri Penyebab Waktu yang Disarankan (hari)

H influenzaN meningitidesS pneumoniaL monocitogenesStreptococcus grup BKuman Batang Gram Negatif (selain H influenza)

77

10-1414-2114-21

21

Pedoman Lama Terapi Antibiotik pada Meningitis

Tuberkulosis ekstra pulmonal yang paling mengancam jiwa

Clue: inflamasi SSP pd individu yg secara epidemiologis berisiko tinggi terkena tuberkulosis

Rekomendasi CDC; ~Permulaan (2 bulan): isoniasid, rifampisin,

pirazinamid & etambutol ~Lanjutan (>7 bulan) : isoniasid, rifampisin

13

Isoniazid : selalu digunakan untuk terapi M.tuberculosis dapat penetrasi pada CSS baik meningen inflamasi / tidak. Anak: 10-15mg/kgBB/hari, max 300mgDewasa: 5/mg/kgBB/hr atau 300mg/hari

Rifampisin: penetrasi hanya 20% dr kadar serum pada saat meningen inflamasi.Anak: 10-20mg/kgBB/hari, max 600mgDewasa: 600mg/hari

14

Pirazinamid: penetrasi baik pada CSS dengan meningen inflamasi / tidak.

Anak & dewasa: 15-30mg/kgBB/hari, max 2 g/hr

Streptomisin : penetrasi pada CSS buruk bahkan saat meningen inflamasi.

Ethambutol : penetrasi pada CSS sedang namun merupakan anti TBC yang lemah.

15

Infeksi SSP karena jamur yg paling sering di USA pd pasien imunosupresi

Amphotericin B drug of choice untuk Meningitis C. neoformans

Sering dikombinasikan dengan flucytosine Amphotericin B 0,5-1mg/kgBB/hr +

flucytosine 100mg/kgBB/hr lebih efektif dibandingkan Amphotericin tunggal 75% pd pasien non Aids, 50% pasien AIDS

16

Flucytosine : supresi sumsum tulang & gangguan sal cerna

Amphotericin B tunggal pasien AIDS yg sebelumnya telah granulositopenia

Fluconazol 200mg/hr kurang efektif dibandingkan amphotericin B

Fluconazol 800mg/hr data terbatas Itraconazol 200mg, 2 x sehari kurang

efektif dibandingkan Amphotericin + flucytosine

17

Pasien AIDS butuh terapi lama sering relaps: Study: Fluconazol 200mg/hr vs amphotericin B

1mg/kgBB/minggu angka relaps 2% vs 18% Kelompok yg mendapat amphotericin B >> infeksi

bakteri, bakteremia, toksisitas terkait obat Fluconazol lebih unggul drpd itraconazol dlm

mencegah meningitis Crytococcal

Pasien AIDS meningitis Crytococcal terapi primer Amphotericin B (+ flucytosine), kemudian maintenance dg Fluconazol sampai sistem imunnya membaik (> 6 bulan)

18

Ensefalitis karena Polio & cacar << vaksin Herpes simplek (1& 2) drug of choice:

acyclovir 10mg/kgBB setiap 8 jam 2-3 minggu Jika resisten terhadap acyclovir Foscarnet

40mg/kgBB infus selama 1 jam setiap 8-12 jam 2-3 minggu hati2: pasien gangguan ginjal

19

Plasmodium falsifarumMalaria serebral :

Quinidin glukonat Kina 10mg/KgBb dilarutkan dalam 300ml NaCl

fisiologis, diberikan secara infus 1-2 jam (dosis max 600mg) infus dg kecepatan 0,02mg/kgBB per menit sampai ada perbaikan kina sulfat oral

Artesunat IV Artemeter IM

Monitoring berkala: tekanan darah, EKG dan gula darah

20

Toxoplasma gondiiPirimetamin 200mg oral dosis tunggal, di

lanjutkan 50-100mg/hari + sulfadiazin 1-1,5g, oral, 4 x sehari + asam folat 10-20mg/hari, oral minimal 28 hari

Pirimetamin supresi sumsum tulangSulfadiazin reaksi alergi, rash, demam

obatAsam folat suplemen, cegah anemia

megaloblastik karena pirimetamin

21

Selamat belajar…..

22