Por: Nilza RojasDra Graciela Castellares19 febrero 2009Grupo 11

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Se presenta a la Servicio de Urgencias, en invierno una escolar de 10 aos, sexo femenino, previamente sana, inicia hace 2 das cuadro de odinofagia, fiebre, cefalea y dolor abdominal. ALRGICA A LA PENICILINA. T : 39C axilarFC : 120 x minutoFR : 20 x minuto

Caso clnico 1

EXAMEN FISICO:

Cabeza : Amgdalas congestivas, aumentadas de tamao, con exudado blanquecino.Petequias en el paladar blando, adenopatas submaxilares sensibles.Abdomen : Blando, depresible, indoloroHgado normal. Bazo no se palpa

FARINGOAMIGDALITIS

Sntomas comunesFiebreCefaleaDolor FarngeoDisfagiaMalestar generalEritema farngeoHipertrofia amigdalarAdenopatas leves.MialgiasEscalofros

Diagnostico DiferencialesEpiglotitisCrup o LaringotraqeobronquitisEnfermedad de mano, pi y boca (MPB) Candidiasis

Faringoamigdalitis No infecciosaEtiologa FaringoAmigdalitis

Objetivos del diagnstico de la FA aguda

Vrica BacterianaEdad< 5 aos y adultosDe 5 a 15 aosFiebre FebrculaAltaExudado amgdalarEn membranas o punteadoEn placasAdenopatasPequeas (

Principales etiologas conforme la edad.

Epidemiologia

Chart1

1510

5030

4514

1050

Viral

Bacteriana

Sheet1

ViralBacterianaCoronavirusInfluenza

Verano151010

Primavera5030145

Otoo451411

Invierno105045

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Cuadro clnico por agente etiolgico

FA viral

VirusPresentacinRhinovirusSntomas NasalesDolor farngeo leve RinorreaAdenovirusConjuntivitis (65%)Exudado purulentoDolor de farngeo intensoHerpangina: Coxackie VirusVesculas pequeas (1-2 mm)Dolor abdominalDx diferencial de apendicitis agudaVirus Herpes SimpleLesiones ulcerosas o exudativas en faringe post.Adenopata cervical (3-14 das)Descarga postnasal y tos.Mononucleosis infecciosa: Epstein BarAdenopatas cerv., inguinales y axilares (94%)Hepatoesplenomegalia (50%)Petequias palatinas (25-60%)Ictericia o/y Exantema variable (5%)

FA Bacteriana

BacteriaPresentacinCorinebacterium diphteraeInicio repentinoDesarrollo de una membranaInicialmente blanca y brillante, Se vuelve gris, con parches de necrosisArcanobacterium haemolyticumExantema macular eritematosa prurtico (50%)ExudativaLinfadenopata cervicalYersinia enterocolitica Diarrea (50%) Linfadenopata cervicalNeisseria GonorreaeMayora asntomaticasRhinorrea (30%)Generalmente ( transimisin sexual)Angina de Vincent

Bact anaerobiasEncas hiperemicas y dolorosas, con ulceras de exudado amarillentoHalitosis Lengua hiperemica con lceras en los bordes hacia la baseExudado amarillento y puntiforme

Streptococcus pyogenes

Mayor incidencia en nios de 5 a 15 aos (rango, 3 a 18 aos)Perodo de incubacin de 12 horas a 4 das Contagiosidad mxima durante la fase ms agudaHacinamiento y el contacto prximoPresenta un predominio estacional al final del invierno y comienzo de primavera.

Bacteriana

ComplicacionesLas supurativas por extensin a zonas adyacentes son muy raras tras tratamiento antibitico adecuado y bien recibido.Supurativas

No Supurativas Fiebre reumtica, glomerulonefritis y escarlatina.

Respuesta inmunitaria anormal del nio, aparecen tras un perodo de latencia de 1 a 3 semanas tras la FA.

Fiebre reumtica 6 y 15 aos de edad

20 das despus de una faringitis estreptoccica o de escarlatina.

3% sin tratamiento desarrollan fiebre reumtica .Fiebre Artritis Dolor abdominal Eritema marginadoNdulos cutneos Corea de Sydenham Epistaxis Carditis.

Nios de 2-10 aos

Sntomas propios de fiebre exantemtica.

Lengua de fresa blanca

Exantema que aparece 1-5 das despus del comienzo de los sntomas farngeos

Pliegues cutneos de color rojo intenso: Lneas de Pastia

Se completa a las 36 h, se respetan palmas y plantas123333Escarlatina

Clnica FA SBHGA

Amgdalas inflamadas eritematosas, generalmente con exudado blanco amarillento (50-90% de pacientes).Petequias en paladar blando y vula.Adenopata cervical anterior dolorosa al tacto (30-60% de pacientes).Exantema escarlatiniforme.Molestias o dolor abdominal, nuseas y/o vmitos.Ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis.Aftas

Store de Centor modificado por Mc IsaacSensibilidad 85%Especificidad 92%

Sntomas y signosPuntosFiebre mayor a 38C1Ausencia de tos1Adenopata cervical anterior sensible 1Inflamacin y/o exudado amigdalino1Menor a 5 aos1Mayor a 45 aos-1

Riesgo de Infeccin Estreptoccica

Puntos % Infeccin estreptoccica-1 o 01%110%217%335%4 o 551%

Confirmacin diagnstica de infeccin por EBHGAPruebas de deteccin antignica rpidas:

Especificidad 95%Sensibilidad 90%15 minutosBajo costo

Cultivo de gargantaPrueba estndar o de oro para el diagnstico de infeccin por EBHGA. Tiempo: 48 72 HorasFalsos positivo o negativos

Valor de la determinacin de anticuerpos en la FALa elevacin de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B al menos tres veces entre la fase aguda y la convaleciente de la infeccin Dato confirmativo importante en casos de complicaciones

En amigdalitis de repeticin interesa diferenciar a portadores de EBHGA con infeccin amigdalar vrica de aquellos con autntica infeccin estreptoccica.

Caso clnico

Tratamiento antibitico para faringoamigdalitis por SBHGA

Tratamiento de eleccinPreviene la fiebre reumtica que es el primer objetivo del tratamiento, aunque ste se inicie hasta 9 das despus del comienzo de los sntomas.

Otros antibiticos Amoxicilina: pautas de 10 das son equiparables a la penicilina.

Cefalosporinas va oral: cefadroxilo (1 G), cefaclor, cefuroxima axetil, cefprozilo (2 G), cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima (3 G). Pautas de 102da Eleccion reaccin alrgica a la penicilina.

Macrlidos y lincosamidas: De eleccin en nios alrgicos a la penicilina. La eritromicina es efectiva en dos dosis al da y durante 10 das.\

Clindamicina no es de primera eleccin, aunque es una excelente opcin en alrgicos a penicilina que por alguna razn no puedan recibir macrlidos y tambin una de las alternativas para el tratamiento del estado de portador de EBHGA.

Caso clinico: TXTx de primario:

Eritromicina 30 mg/kg / da por 10 das.

RESISTENCIA A MACROLIDOS SBHGAEl principal mecanismo de resistencia es la alteracin del sitio de accin mediante la enzima metilasa, que le confiere un fenotipo conocido como MLS. 11% de las cepas

Fenotipo M.89% cepas

El porcentaje encontrado de resistencia a los macrlidos coincide con una publicacin chilena reciente que tambin inform una resistencia de 7,2% y es similar a datos de Espaa y otros pases de Europa y America . Sin embargo, este porcentaje es alto cuando se compara con Japn o Finlandia donde los porcentajes fluctan entre 55 y 60%

Este mecanismo no inactiva a la clindamicina, por lo que el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos infectados por EBGA resistentes a macrlidos sera la clindamicina.TXClindamicida 20 mg/kg/dia

Evolucin

Responden favorablemente con mejora franca en las primeras 48 horas Casi todos tendrn cultivos de garganta negativos en los siguientes 10 das. No es necesario es estos casos repetir la prueba antignica rpida o el cultivo. No seguir Tx a menos de que se este en estado de portador.

Estado de portador de EBHGA

Se refiere a nios asintomticos con aislamientos de EBHGA en faringe, durante un tiempo prolongado y sin evidencia de aumento de la respuesta inmune.

Su importancia clnica reside en los siguientes factores: - Sucede tras una FA y suele ser difcil de erradicar.- Est ntimamente relacionado con un fracaso bacteriolgico del tratamiento- Segn reas geogrficas, un 10-40% de nios escolares sanos son portadores.

Est indicado el tratamiento antibitico para erradicar el EBHGA si:

a) si hay antecedentes de fiebre reumtica en el nio u otro familiar conviviente.b) en personal que trabaja en instituciones cerradas o con enfermos crnicos c) en caso de convivencia en familia con transmisin de EBHGA

d) enfermedad invasora por EBHGA en un contacto prximo o aumento del nmero de estas serias infecciones en la comunidad.

Tratamiento FA viral

Gargarismos salinos calientes

Reposo

Analgsicos

Dieta blanda y lquidos

Amigdalectoma: reduce por lo menos 2 aos la incidencia de infecciones en garganta en nios que experimentan frecuentemente faringitis aguda (NO se recomienda como prctica de rutina)

Los pacientes con riesgo de fiebre reumtica recurrente necesitan una profilaxis antimicrobiana continua para la infeccin de S. pyogenes

La inmunizacin activa est disponible para difteria y gripe.

Las pautas profilcticas orales e intravenosas de aciclovir son eficaces para prevenir infecciones mucocutneas por herpes virus simple en pacientes inmunosuprimidos

Se han usado con xito vacunas de Adenovirus vivos en militares, pero no estn disponibles para su uso civil

Caso clinico #2

Paciente de 4 aos con antecedentes de faringitis exudativa bajo tratamiento con antibiticos. En cultivo anterior realizado por otro laboratorios se aisl Streptococcus pyogenes.En 8 das los sntomas desaparecen. Se presenta al laboratorio con un pedido mdico solicitando cultivos de control post- tratamiento.

Es necesario recultivar una vez finalizado el tratamiento?

No hay que hacer cultivos de control una vez finalizado el tratamiento a menos que el paciente se encuentre sintomtico.

A pesar de nuestra recomendacin el mdico y los familiares insisten en la necesidad de hacer el cultivo de control. El cultivo vuelve a dar positivo para S. pyogenes.Qu valor tienen los cultivos una vez que el paciente inici el tratamiento?Si el paciente recibi previamente antibiticos no debe ser cultivado. Un da de tratamiento con penicilina puede negativizar los cultivos. Un cultivo negativo intratratamiento no quiere decir que el paciente se haya curado.

Gracias.

Caso clinico #3

Mujer de 61 anos con infeccin por VIH y una cuenta de linfocitos t cd4+ de 280 clulas por milmetro cbico. Presenta fiebre, faringitis y disfagia de 3 das de duracin. En el examen fsico se encontr una lesin ulcerativa con exudado en la fosa amigdalina izquierda. No presenta salivacin excesiva ni respiracin estridente, adems de linfadenopatia generalizada, somnolencia, facilidad para despertar; erupciones generalizadas con maculas, ppulas, pstulas y vesculas, quese presentaronprimero en la cara, tronco y abdomen pero no en las palmas y plantas.

Se toma una tomografa de cuello en busca de un absceso retrofarngeo. La tomografa revelo un engrosamiento anormal y asimtrico de los tejidos blandos del suelo de la boca y base de la lengua con hinchazn e inflamacin epiglotica que se extiende hacia los tejidos blandos del cuello. La glndula partida no se encuentra involucrada. Las clulas blancas y la qumica sangunea se encuentran normales.

DxHerpes (varicela) zoster diseminado: las inclusiones del herpes fueron encontradas en la biopsia del espcimen proveniente de la ulcera farngea.Pacientes con VIH, que tpicamente tienen las cuentas de linfocitos T CD4 + de 200 a 500 clulas por milmetro cubico presentan , mayor facilidad una infeccin por virus de varicela zoster.El tratamiento para la infeccin diseminada en pacientes inmunocomprometidos con funciones renales normales consiste en Aciclovir iv. a dosis de 10-12 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 dias. En pacientes de edad avanzada con funciones renales normaleses recomendadoreducirla dosis a 7.5 mg/kg cada 8 horas.

Inflamacin auto limitada del tejido linfoide.El tejido linfoide de la regin nasofarngea constituye la primera defensa de la va area y oral. Inf comunesDura 5-10 dasRara en menores de 3 aosEs muy frecuente en para el otorrino pediatra Causa de la mayoras de las ausencias escolares*Si no en todas, en la mayoriaEn mayor o menor grado dependiendo de la edad, el agente etiologico y la gravedad del caso*Asegurarnos de que sea faringoamigdalitis*No Infecciosa: Ingestion de paraquat, sx bechet, sx kawasaki, penfigoide bulloso*Tomar en cuenta los hallazgos clinicos para tener una idea de la etiologia y hacer un diagnostico etiologicoLa faringoamigdalitis vrica suele tener un comienzo gradual, con fiebre moderada (generalmente menor de 39 C), dolor de garganta, existencia de pequeos ganglios en el cuello y poca afectacin del estado general. Con frecuencia se acompaa de otros sntomas como mucosidad nasal, tos y enrojecimiento ocular. Al examinar la garganta, se ve un enrojecimiento difuso de la misma y pueden aparecer secreciones purulentas (placas).La faringoamigdalitis bacteriana (llamada generalmente estreptoccica, por ser sta la bacteria ms frecuente) suele tener un comienzo brusco, con fiebre ms elevada que en el caso anterior (generalmente superior a 39 C), aumento de los ganglios del cuello y mayor afectacin del estado general. Es habitual que aparezca dolor de cabeza, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Al mirar la garganta, sta se presenta muy enrojecida, a veces con puntitos rojos, como hemorrgicos (petequias) y es frecuente que las amgdalas estn cubiertas de placas blanquecinas.

*Edad del paciente*Dependiendo de la epoca del anio, podemos encontrar que las etiologias de la FA pueden variarEn invierno predomina bacterianaEn primavera predomina la viral

*Todas presentan los comunes.Presentan Signos y sintomas caracteristicos de cada etiologia viral, No patognomonicos, pero dan claves clinicas.

*Todas presentan los comunes.Presentan Signos y sintomas caracteristicos de cada etiologia viral, No patognomonicos, pero dan claves clinicas.*Se lleva un apartado por su importancia, frecuencia y su gravedad.

*ATENCIOOOOONSon: otitis media, sinusitis, mastoiditis, adenitis purulenta, absceso periamigdalino y absceso retrofarngeo.*ATENCIOOON complicaciones (Tx!!!!)*representa el estmulo antignico de esta enfermedad a travs de una protena en su membrana llamada protena M la cual se une al monocito y lo activa, cuando este monocito activado entra en el torrente sanguneo estimula la produccin de anticuerpos llamados antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al estreptococo invasor. En los tejidos el monocito se convierte en macrfago y presenta el antgeno a los linfocitos T los cuales al ser activados por ste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes. **Dx clinico de FA por SBHGA*Forma criterios clinicos de hacer el diagnostico de FA por SBHGA.es capaz de establecer en forma clnica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptoccica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la poblacin peditrica y adulta *Tomas dos hisopos.. El primero para deteccion ag rapida y el segundo para cultivoPrueba antigenica rapidaConsisten en la liberacin e identificacin del carbohidrato de la pared celular de bacterias obtenidas tras escobillado de amgdalas y faringe posterior. *Habr falsos negativos si la toma de la muestra es incorrecta, si se utilizan medios de crecimiento no apropiados, o si el tiempo empleadoes inferior a 48 horas. A veces hay falsos positivos por crecimiento de estreptococo grupo C, sp. milleri, no patgeno*No se hace de rutinaDatos epidemiologicos.. Para conocer los serotipos*Todava no se ha comunicado un aislamiento de EBHGA que muestre resistencia a la penicilina. La inyeccin de penici-lina G benzatina est indicada en caso de vmitos o rechazo del antibitico oral, si no esta asegurado el cumplimiento del tratamiento oral o bien si son nios de pases en desarrollo.

*Literatura indica Macrrolidos como eleccion en Tx Alergicos a penicilinaCONTROVERSIA**Por que dar eritro cuando clindamicina 0% resistente.. Cubre el espectro.*Estudio en chileMACROLIDOS inhiben la sntesis proteica mediante la unin a la subunidad ribosomal 50s, inhibiendo la transolacacin del aminoacil ARNt.[1] Tiene tambin efectos sobre el nivel de la peptidil transferasa. Fenotipo M.. Tiene bomba de eflujo.. Que saca el farmaco ademas de inactivar el sitio de accion!!!!*La sensibilidad a la penicilina fue del 100% y a la clindamicina 99,2%. La resistencia a todos los macrlidos estudiados fue de 7,2%. El 89% de las cepas resistentes present el fenotipo M y el 11% el MLS.

*TX PRIMERA ELCCION ALERGICOS A PENICILINA*Menos peligrosos para otras personas prximas que los que presentan la infeccin aguda, pues muy excepcionalmente se transmiten a contactos del colegio o la familia.

No corren riesgo de presentar complicaciones no supurativas*ClindamicidaYa no se puede permitir el riesgo de reactivar la infeccion.***Entre el 10 y 20% de los pacientes pueden quedar como portadores luego del tratamiento. Estos no corren riesgo de fiebrereumtica y un cultivo post-tratamiento positivo slo crea ansiedad a la familia.*Seguir con txEl ninio es portador.**