4

BAB II

KASUS

2.1. Identifikasi

NamaPenderita: Ny. Halimah

JenisKelamin: Perempuan

Umur: 70 tahun

Alamat: Jl. AMD Sugiwaras lrg. Nangka I Talang Betutu

Pekerjaan: IRT

Pendidikan: SMA

Status: Menikah

Agama: Islam

Tanggal pemeriksaan: 5 Mei 2015

Dokter Muda: Muhammad Habibi, S.Ked

2.2. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien pada Tanggal 5 Mei 2015 pukul 9.30 WIB

Keluhan Utama :

Kepala terasa pusing sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan:

Tengkuk terasa berat, sulit tidur

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluh kepala pusing. Pasien juga mengeluhkan tengkuk yang terasa berat serta sulit tidur di malam hari. Demam (-), batuk (-), mual(-), muntah (-), pandangan kabur (-), BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur, riwayat kencing manis (-), riwayat sakit jantung (-). Pasien berobat ke Puskemas Talang Betutu.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat keluarga pasien menderita penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi menengah. Pasien ibu rumah tangga, suaminya merupakan pensiunan AURI dan sekarang tidak bekerja, gaji perbulan sesuai dengan pensiunan AURI. Pasien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah untuk mengurus kegiatan rumah sehari-hari. Pasien memiliki 6 orang anak yang semuanya sudah menikah, sekarang hanya tinggal bersama Suami.

2.3. Pemeriksaan Fisik

2.3.1. Pemeriksaan Umum

KeadaanUmum: Tampak Sakit Ringan

Kesadaran: Kompos Mentis

TekananDarah: 170/90 mmHg

Nadi: 78x/m

Pernafasan: 22x/m

Suhu: 36,70C

2.3.2. Pemeriksaan Khusus

Kepala: Mata cekung (-/-), Konjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-), RC +/+

Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2)

Thorax: Cor: HR: 95x/m, reguler, BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+) normal,Wheezing (-),

ronki (-)

Abdomen: Cembung, Lemas, turgor baik, hepar dan a lien tidak teraba ,timpani, BU (+) normal

Ektremitas: Edema (-), Akral hangat

2.4. PemeriksaanPenunjang

-

2.5. Diagnosis Banding

Hipertensi stage II

2.6. Diagnosis Kerja

Hipertensi stage II

2.7. Terapi

Umum :

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini adalah penyakit yang kronik dan memiliki banyak faktor risiko.

Menjelaskan bahwa hipertensi adalah penyakit yang harus terus dikontrol dan tidak boleh putus obat.

Menjelaskan bahwa hipertensi memiliki banyak komplikasi yang dapat mengancam nyawa seperti stroke , gagal ginjal dan gagal jantung.

Menjelaskan kepada pasien mengenai perubahan gaya hidup yang harus dilakukan untuk menghindari komplikasi hipertensi seperti mengurangi konsumsi garam dan lemak, stop konsumsi alkohol dan merokok, memperbanyak aktivitas fisik, memperbanyak konsumsi sayur dan buah serta menghindari stress yang berlebihan.

Terapi Farmakologi :

Amlodipine tab 10 mg 1 x 1

HCT tab 25 mg 1 x 1

Vit. B Kompleks cap 1 x 1

2.8. Komplikasi

-

2.9. Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

1