Falla hepática aguda

Definición• Alteración de la coagulación con algún grado

de encefalopatía• Sin enfermedad hepática preexistente• 8 semanas de la aparición de los primeros

síntomas• Enfermedad menos de 26 semanas de

duración

Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

Clasificación

Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

Epidemiología

Lee VM. Hepatology 2008 ; 47:1401-15

Epidemiología

Epidemiología

Lee VM. Hepatology 2008 ; 47:1401-15

Causas

Virus: A, B, C y E

Medicamentos

Vasculares

Toxinas

Malignas

Metabólicas

Patton H Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012; 8: 161–212

Epidemiología

Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

Falla hepática por medicamentos

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

Manifestaciones clínicasPulmonar: Falla

pulmonar aguda, SDRA

Cerebral: Encefalopatía,

Edema

Cardiovascular: Estado de alto

gasto, IAM

Médula ösea:Supresión

Páncreas: Pancreatitis

Renal: Falla renal

Hepático: Hipoglicemia

Acidosis lácticaHiperamonemia

Coagulopatía

Bernal W. ancet 2010; 376: 190–201

Evaluación• Sospecha clínica:– Examen físico– Búsqueda de estigmas de enfermedad crónica

• Química sanguínea– Gases arteriales, K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Glucosa– AST, ALT, FA, BT, Albúmina, Creatinina

• Toma de PT INR

Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

Laboratorios iniciales• Serologías antivirales– anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-

HCV, HCV RNA, HSV1 IgM, VZV• Ceruloplasmina• BHCG• Amonio• Marcadores autoinmunes– ANAS, ASMA, Inmunoglobulinas

Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

Manejo• Identificación de posible agente causal• Inicio del tratamiento• Infusión de N – acetilcisteína– En intoxicación por acetaminofen: Tratamiento– Otras etiologías

• Ventilación mecánica– PEEP más bajo que permita oxigenación adecuada

Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

• Considerar el uso de antibiótico–Pacientes con coagulopatía o

falla orgánica

Manejo

Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

Manejo

Encefalopatía hepática• Hiperamonemia• Más de 200 g/dl: Riesgo de herniación

cerebral • Valoración de encefalopatía por criterios de

West Haven • Lactulosa 30 – 60 ml VO cada 2 – 6– Buscando 3 – 4 deposiciones al día

• Rifaximina: 550 mg cada 12 h

• Elevación de cabecera 30°• Disminución de los estímulos• Corrección de hipercapnia e hipoxia– PCO2: 30 – 40 mm Hg en las primeras 48 h

• Evitar la presencia de fiebre y búsqueda de infección

• TAC de cráneo simple • Monitorización de PIC?

Encefalopatía hepática

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• Manitol: 0.25 – 0.5 /kg IV– Cuando PIC mayor de 25 mm Hg en pacientes con

función renal preservada– Vigilancia de osmolaridad sérica cada 6 h – Repetición de bolos si PIC sobre 25 y Osm menor 310

• Inducción de hipotermia:– Superficie fría – Cateter endovascular intercambiador de calor – T: 34.5 – 35.5 °C

Manejo de Hipertensión intracraneana

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• Solución salina hipertónica– Bolos de 23.4% SS (30 ml) y SS 7.5% (2.0 ml/kg)

cada 2 -3 h– Monitorización Na sérico– Niveles de 145 – 155 mmol/l– Evitar corrección mayor a 12 mmol en 24 h y 16 en

48 h.

Encefalopatía hepática

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• Raramente usado– Reemplazo por sedación con propofol– Riesgo de hipotensión, hipotermia, hipokalemia

• Soporte vasopresor– Mantener presión perfusión cerebral mayor a 50

mm Hg.• Vigilancia de convulsiones y profilaxis:– EEG: EH grado 3/4 , alteración clínica súbita y

mioclonus

Encefalopatía hepática

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Manejo del sangrado• Uso de tromboelastograma para

caracterización de la coagulopatía• Evitar el uso de plasma profiláctico• INR mayor de 7 y con confirmación por TEG– Uso de PFC para mantener INR entre 5-7– Cripoprecipitado

• Factor VIIa recombinante: 40 mcg/kg– Previo a procedimientos invasivos

Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

• Plasmaféresis: – Enfermedad de Wilson que no responde a terapia

de quelación• CRRT : Terapia para pacientes con falla renal – Estabilidad hemodinámica– No uso de anticoagulación

Terapia de reemplazo renal

Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

Uso de NAC en AFL

Lee W. Gastroenterology, 2009;137:856 – 864

Trasplante hepático – King’s College Criteria

Acetaminofen:

•pH menor de 7.3 luego de adecuada reanimación•Combinación de encefalopatía grado 3 o más•Creatinina mayor de 300 umol e INR mayor de 6.5

No acetaminofen:

•Enefalopatía e INR mayor de 6.5•Cualquiera de los 3: INR mayor de 3.5, Bilirrubina mayor de 300 micromol/l, edad menor 10 o mayor a 40•Curso desfavorable (Drogas, seronegativa)

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

Criterios de Clichy Villejuif

Encefalopatía grado 3 o más

• Concentraciones de factor V menores del 20% en pacientes menores de 30 año• Concentraciones de factor V menores del 30% en pacientes mayores de 30 años

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

O’Grady Journal of Hepatology 2014 ; 60: 663–670

Criterios de trasplante

Otros marcadores pronósticos

O’Grady Journal of Hepatology 2014 ; 60: 663–670

Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

Mortalidad y trasplante hepático