Lo screening del cancro colon – rettale nel Triveneto. Esperienze a confronto
Failed Back Surgery Syndrome - anestesia triveneto · Ambulatorio SOS Terapia del dolore Udine...
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Failed Back Surgery Syndrome
Dott. Divella Michele
Clinica di Anestesia e Rianimazione
(Dir. Prof. G. Della Rocca)
Dott. Marescalco Corrado Università degli Studi di Udine
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione,
Terapia Intensiva e del dolore
(Dir. Prof. G. Della Rocca)
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Indice
•Caso clinico
•Revisione della Letteratura
•Take home messages
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Caso clinicoPrima valutazione medica presso Ortopedia S. Daniele - Febbraio 1991
O.A. 34 anni Donna
Anamnesi
• No comorbidità.
• Dolore alla regione lombare diffuso posteriormente alla coscia sinistra da più di un anno.
• Da qualche mese associato a ipoestesia e ipostenia della coscia e della gamba sinistra.
Esame obiettivo
• Segno di Lasègue positivo per gradi minimi a sinistra, negativo a destra
• ROT normoevocabili
• Iperalgesia alla digitopressione in regione posteriore coscia sinistra
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Caso clinicoTerapia conservativa Ernia disco - Febbraio 1991
Terapia antalgica e rivalutazione della paziente a distanza di 6 settimane:
• Paracetamolo 500 mg + Codeina 30 mg x3 /die OS
• Pantoprazolo 40 mg /die OS
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ATTENZIONE ALLE RED FLAGS
• deficit neurologico esteso e/o progressivo
• anamnesi positiva per tumore
• calo ponderale non spiegabile
• traumi recenti
• assunzione protratta di cortisonici
• osteoporosi
Considerata l’elevata frequenza di
remissione del quadro clinico spontanea
o a seguito di trattamenti conservativi,
nei casi in cui non siano presenti le red
flags, si raccomanda di attendere
almeno 4-6 settimane dall’insorgenza
dei sintomi prima di effettuare gli
accertamenti di diagnostica per
immagini
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Caso clinicoRivalutazione presso Ortopedia S. Daniele - Aprile 1991
- Nessun miglioramento della sintomatologia
- Sospetto diagnostico per ernia discale
+ Deficit neurologico acuto
Diagnostica strumentale
RNM rachide lombosacrale mostra «riduzione degli spazi intersomatici L4-L5 con ernia postero-laterale sinistra L4-L5»
RNM
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Indicazioni elettive all’intervento di discectomia
Congruità sintomatologia riferita + quadro clinico obiettivo + diagnosi strumentale
Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri:
➜ durata dei sintomi superiore a sei settimane
➜ dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico
➜ fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti
DISCECTOMIA L4 – L5
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Caso clinicoTerapia chirurgica Ernia discale presso Ospedale S. Daniele – Luglio 1991
Paziente sottoposta ad intervento di discectomia L4 – L5 in AG.
Paziente riferisce la scomparsa della sintomatologia dolorosa e dei sintomi neurologici focali.
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Caso clinico Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna - Febbraio 1996
Paziente valutata presso l’Istituto Rizzoli per ricomparsa di lombosciatalgia (NRS=8),
parestesie e ipostenia localizzati all’arto inferiore sinistro.
Operata per recidiva di ernia L4-L5.
Lieve miglioramento della sintomatologia algica (NRS=5) e dei deficit neurologici focali.
TERAPIA MEDICA
IMPOSTATA
- Paracetamolo 1 g x3 /die OS
- Tramadolo 100 mg x2 /die OS
- Gabapentin 25 mg x2 /die OS
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Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna
A causa della persistenza della sintomatologia algica la paziente viene sottoposta a reintervento per lisi aderenze e asportazione angioma vertebrale localizzato a livello
di L4-L5 – Ottobre 1996
Miglioramento della sintomatologia ma persistenza di dolori intermittenti trattati con la terapia medica precedentemente impostata.
Nuovo intervento di laminectomia e sintesi L5-S1 – Giugno 1999
La paziente riferisce benessere dopo quest’ultimo intervento.
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Evoluzione quadro clinico Febbraio 1991 – Giugno 1999
Febbraio 1991
Discectomia
L4-L5
Febbraio 1996
Reintervento
per recidiva
Ottobre 1996
Lisi aderenze L4-L5
Asportazione angioma
Giugno 1999
Laminectomia
Sintesi L5-S1
Stato di benessere
NRS = 5
-Paracetamolo
-Tramadolo
-Gabapentin
-Paracetamolo
-Tramadolo
-Gabapentin
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Recidiva sintomatologia dolorosa – Aprile 2011
Controllo ambulatoriale presso istituto Rizzoli
-Ricomparsa di dolore pungente localizzato al gluteo di sinistra che si irradia posteriormente alla coscia e alla gamba omolaterale
-Senso di intorpidimento della gamba sinistra e ipostenia
Diagnostica Strumentale
RNM mostra esiti degli interventi effettuati in particolare a livello di L5-S1, in assenza di ernie.
Assenza di
indicazione chirurgica
Terapia Medica
-Tramadolo 100 mg x3/die OS
-Pridinolo 4 mg /die OS
+Consigliata consulenza presso
ambulatorio Terapia Dolore
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Ambulatorio SOS Terapia del dolore Udine – Giugno 2011
Prima visita
Paziente lamenta lombosciatalgia sinistra (NRS = 5), presenza di parestesie all’arto inferiore omolaterale, ipostenia, sonno disturbato per dolore.
Quadro clinico compatibile per Sindrome dolorosa dopo chirurgia vertebrale multipla / Failed back surgery syndrome (FBSS).
Approccio multimodale:
-Paracetamolo 1g x 3/die OS
-Tapentadolo 100 mg x 2/die OS
-Pregabalin 25 mg x 2/die a dosaggio crescente
-Amitriptilina 4 gtt prima di dormire
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Ambulatorio SOS Terapia del dolore Udine – Luglio 2011
Seconda visita di controllo
Paziente riferisce la permanenza della sintomatologia dolorosa nonostante la terapia medica impostata (NRS = 5 con picchi NRS = 7).
Approccio multimodale:
- Ossicodone/Naloxone 5/2.5 mg x 2/die
- Pregabalin 100 mg x2/die
- Paracetamolo 1 g x 3/die
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Ambulatorio terapia del dolore Udine – Settembre 2011
Terza visita di controllo
Paziente riferisce lieve miglioramento della sintomatologia dolorosa (NRS = 5).
- Ossicodone/Naloxone 10/5 mg x 2/die
- Pregabalin 300 mg/die
- Paracetamolo 1 g x 3/die
Si decide in accordo con la paziente di utilizzare, in associazione alla terapia medica, ciclo di 4 infiltrazioni peridurali single shot con Metilprednisolone Ac. e Ropivacaina 0.1%.
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Ambulatorio terapia del dolore Udine – Da Giugno a Ottobre 2011
Evoluzione terapia medica impostata
Terapia Giugno 2011
-Paracetamolo 1 g x 3/die
-Tapentadolo 100 mg x 2/die
-Pregabalin 25 mg x 2/die
a dosaggio crescente
-Amitriptilina 4 gtt
Terapia Settembre 2011
-Paracetamolo 1 g x 3/die
-Pregabalin 300 mg/die
-Ossicodone/Naloxone 10/5
mg x 2/die
Terapia Ottobre 2011
Infiltrazioni Peridurali
-Metilprednisolone Ac.
-Ropivacaina 0.1%
Terapia Luglio 2011
-Paracetamolo 1 g x 3/die
-Pregabalin 100 mg x 2/die
-Ossicodone/Naloxone
5/2.5 mg x 2/die
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Ambulatorio terapia del dolore Udine – Febbraio 2012
Visita di controllo
Paziente riferisce la permanenza della sintomatologia dolorosa nonostante le infiltrazioni e la terapia impostata (NRS = 5):
- Ossicodone/Naloxone 10/5 mg x 2 /die
- Pregabalin 600 mg/die
- Paracetamolo 1 g x 3/die
- Iniezioni peridurali
Si decide quindi di iniziare terapia infusiva continua in peridurale con elastomero rifornito di Ropivacaina 0.15 % 275 mL + Morfina 2 mg 5 mL/h per 72 ore in regime di ricovero esuccessivamente a domicilio.
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Ricovero in Terapia Antalgica Udine – Febbraio 2012
Diagnosi di ammissione:
All’ingresso in PS la paziente presentava un’anestesia sensitiva a livello di L1-L2 e motoria a livello di L3-L4.
Sospetta migrazione catetere peridurale in spazio subaracnoideo.
Si ricovera.
Procedure terapeutiche:
Rimozione della pompa elastomerica rifornita con Ropivacaina e Morfina.
Terapia attuale:
Si avvia Morfina 40 mg /die in pompa elastomerica IV (2 mL/h x 48h)
Indometacina 50 mg x 2/die OS
Pantoprazolo 40 mg /die OS
+ Terapia precedentemente prescritta
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Ambulatorio terapia del dolore Udine
Evoluzione terapia medica impostata tra Giugno 2011 – Febbraio 2012
Terapia Giugno 2011
-Paracetamolo 1 g x 3/die
-Tapentadolo 100 mg x 2/die
-Pregabalin 25 mg x 2/die
a dosaggio crescente
-Amitriptilina 4 gttTerapia Ottobre 2011
Ciclo Infiltrazioni Peridurali
Terapia Febbraio 2012
Elastomero peridurale
Terapia Settembre 2011
-Paracetamolo 1 g x 3/die
-Ossicodone/Naloxone
10/5 mg x 2/die
-Pregabalin 300 mg/die
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Ambulatorio terapia del dolore Udine – Aprile 2012
Visita di controllo
Persistenza della sintomatologia dolorosa, si decide per l’impianto di elettrostimolatore midollare. Programmato impianto elettrostimolatore di trial per Maggio 2012. Impianto definitivo in data 25 Giugno 2012.
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Ambulatorio terapia del dolore Udine
Elettrostimolatore midollare
Un neurostimolatore è un dispositivo impiantato chirurgicamente che invia segnalielettrici di bassa intensità allo spazio epidurale attraverso uno o più elettrocateteri.La neurostimolazione allevia il dolore modificando (modulando) i messaggi didolore prima che raggiungano i centri superiori del dolore.
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Ambulatorio terapia del dolore Udine
Elettrostimolatore midollare
Indicazioni
-Dolore cronico alla colonna
-Dolore cronico al collo
-Dolore dopo chirurgia alla colonna
-Neuropatia periferica
-Angina refrattaria
-Malattia vascolare periferica
-CRPS distrofia simpatica riflessa
Controindicazioni
-Infezione sistemica attiva
-Donne gravide o durante allattamento
-Presenza di PM cardiaco
-Individui che non hanno una riduzione
del dolore > 50% durante la fase di trial
(elettrostimolatore transitorio)
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Ambulatorio terapia del dolore Udine – Luglio 2012
Paziente nota; riferisce buon controllo della sintomatologia dolorosa
(NRS = 3)
Terapia antalgica:
- Pregabalin 50 mg x 2/die
- Venlafaxina 37 mg /die (SSRI)
- Ossicodone/Paracetamolo 10/325 mg IR (Depalgos) al bisogno
Elettrostimolatore midollare
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Post-Laminectomy SyndromeFailed back surgery syndrome (FBSS)
Failed back surgery syndrome (FBSS) is a term used to define an unsatisfactory outcome of a patient
who underwent spinal surgery, with persistent pain in the lumbosacral region with or without it
radiating to the leg.
The number of lumbar spinal surgeries has
increased over the past several decades.
274% increase between 1990 and 2001
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Post-Laminectomy SyndromeFailed back surgery syndrome (FBSS)
RESULTS:
74.6% of the patients had residual lower back pain and 12% of patients needed repeat surgery.
A retrospective analysis of the long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation
(n = 131).
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Post-Laminectomy SyndromeFailed back surgery syndrome (FBSS)
Risk Factors post-op• Persistent nervous compression
• Spinal stenosis
• Epidural fibrosis
Risk Factors pre-op• Diabetes
• Autoimmune disease
• Vascular disease
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Failed back syndrome (FBSS)Approccio multimodale
• Pharmacological Management
• Epidural Injections
• Spinal Cord Stimulation
• Physical Therapy
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Failed back syndrome (FBSS)Approccio multimodale
Systematic review of the literature
Results:
A meta-analysis of three randomized controlled trials investigated the
efficacy of opioids (tramadol) versus placebo in a total of n = 908 patients
with chronic LBP.
When compared with NSAIDs, opioids did not confer a greater benefit with
regard to pain and disability. The rate of side effects from opioids is
significantly greater than placebo with differences ranging between 2% and
9%.
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Clinical Raccomandations
• NSAIDs should be considered as a treatment of chronic LBP (Strength: Strong).
• Opioids may be considered in the treatment of chronic LBP but should be avoided if
possible (Strength: Weak).
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Systematic review of published clinical practice guidelines (CPGs).
A total of 16 CPGs were included.
We performed a systematic review of published CPGs for the management
of Neurophatic Pain. Three reviewers independently assessed the quality of
the CPGs using the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II
(AGREE-II) instrument.
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In 2014 the AAN issued a position paper
where they concluded that «there is no
substantial evidence for maintenance of
pain relief or improved function over
long periods of time without incurring
serious risks of overdose, dependence or
addiction» from opioids for CNCP.
Fanelli et al. argue that position papers
such as that of AAN may skew readers
towards problems particular to the
United States and that the situation in
Europe is distinct from that of the
United States.
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Conclusions:
We feel that the AAN position paper and Fanelli’s article can both be resolved when taking into account:
Context
There is a problem with
opioid misuse in the United
States, since the adoption of
pain as the fifth vital sign
Culture
Pain of culture is different
in different countries.
Patient expectations play a
role in their overall pain
response
Consensus
There is a problem in Europe as well.
No matter how low the rate of diversion,
addiction,dependance or abuse, any rate
greater than zero represents the potential
for significant individual morbidity and
mortality
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- No evidence shows a long-term benefit of opioids in pain and function
vs no opioids for chronic pain with outcomes examined at least 1 year
later.
- Extensive evidence shows the possible harms of opioids (including
opioid use disorder, overdose, and motor vehicle injury).
- Extensive evidence suggests some benefits of non-pharmacologic and
non-opioid pharmacologic therapy, with less harm.
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• Nonpharmacologic therapy and nonopioid pharmacologic
therapy are preferred for chronic pain. [..] If opioids are
used, they should be combined with nonpharmacologic
therapy and nonopioid pharmacologic therapy, as
appropriate.
• Clinicians should establish treatment goals with all
patients, [..] and should consider how therapy will be
discontinued if benefits do not outweigh risks.
• Clinicians should discuss with patients known risks and
realistic benefits.
Determining When to Initiate or Continue Opioids for
Chronic Pain
Opioid Selection, Dosage, Duration, Follow-up, and
Discontinuation
• When starting opioid therapy for chronic pain,
clinicians should prescribe immediate-release
opioids.
• When opioids are started, clinicians should prescribe
the lowest effective dosage.
• Clinicians should evaluate benefits and harms with
patients within 1 to 4 weeks of starting opioid
therapy for chronic pain or of dose escalation.
Clinicians should evaluate benefits and harms of
continued therapy with patients every 3 months or
more frequently.
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• Before starting and periodically during continuation of
opioid therapy, clinicians should evaluate risk factors for
opioid-related harms, such as history of overdose, history
of substance use disorder, higher opioid dosages (≥50
MME/d), or concurrent benzodiazepine use are present.
• Clinicians should review the patient’s history of
controlled substance prescriptions using state
prescription drug monitoring program (PDMP) data to
determine whether the patient is receiving opioid dosages
or dangerous combinations that put him or her at high risk
for overdose.
Assessing Risk and Addressing Harms of Opioid
Use• Clinicians should avoid prescribing opioid pain
medication and benzodiazepines concurrently
whenever possible.
• Clinicians should offer or arrange evidence-based
treatment (usually medication-assisted treatment with
buprenorphine or methadone in combination with
behavioral therapies) for patients with opioid use
disorder.
• When prescribing opioids for chronic pain, clinicians
should use urine drug testing before starting opioid
therapy and consider urine drug testing at least
annually.
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RESULTS:
Post surgery syndrome (Three RCTs N = 238)
One RCT (N= 112) showed equivalent long-term results for local anaesthetic and steroids compared with
local anaesthetic only. One RCT (N= 84) assessed epidural injections with steroid and sodium
chloride solution and showed positive results and negative results with injections of only methylprednisolone.
CONCLUSIONS:
Fair evidence for caudal epidural injections in the management of chronic axial or discogenic pain, spinal
stenosis and post surgery syndrome.
Review of 11 randomised controlled trials and 5 non-randomised observational studies.
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Review of 52 randomised controlled trials (RCTs)
The evidence for long-term improvement in lumbar postsurgery syndrome
is Level II for caudal epidural injections based on one long-term trial showing
effectiveness (Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Datta S.
Fluoroscopic caudal epidural injections in managing post lumbar surgery
syndrome: Two-year results of a randomized, double-blind, active-control trial.
Int J Med Sci 2012; 9:582-591).
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This active control randomized study included 140 patients with 70 patients in each group.
Group I received 0.5% lidocaine, 10 mL.
Group II received 9 mL of 0.5% lidocaine mixed with 1 mL of 6 mg of betamethasone.
Overall in Group I, 53% and 47% of the patients and in Group II, 59% and 58% of the patients, showed
significant improvement with reduction in pain scores and disability index at 12 months and 24 months.
In contrast, in the successful groups (patients with a positive response to the first 2 procedures with at
least 3 weeks of relief) significant pain relief and improvement in function were observed in 70% and
62% of Group I at one and 2 years; in 75% and 69% of Group II at one and 2 years.
Overall total relief for 2 years was 48 weeks in Group I and 54 weeks in Group II.
The average procedures in the successful groups were at 4 in one year and 6 at the end of 2 years.
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Proportion of patients with significant reduction in Numeric Rating
Score and Oswestry Disability Index (≥ 50% reduction from baseline).
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Objective:
To develop evidence-based clinical practice guidelines for interventional
techniques in the diagnosis and treatment of chronic spinal pain.
Evidence:
The evidence is fair for post surgery syndrome with caudal epidural injections
and limited with transforaminal epidural injections.
The evidence is fair for spinal cord stimulation (SCS) in managing patients
with failed back surgery syndrome (FBSS).
Systematic assessment of the literature
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Results of effectiveness of caudal epidural injections
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Results of effectiveness of spinal cord stimulation in post
lumbar surgery syndrome
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Elettrostimolazione midollare
Nuovi obiettivi
- Aumentare la consapevolezza di tale
tecnica tra i medici ed i pazienti
- Ridurre il numero di complicanze
migliorando le tecniche di posizionamento
e la selezione dei pazienti
- Ridurre i tempi di attesa prima
dell’impianto, dato che determinano un
minor indice di successo
L’elettrostimolazione midollare deve essere parte
di un approccio multimodale alla terapia del
dolore neuropatico cronico.
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Elettrostimolazione midollare
Risultati:
• A recent randomized controlled trial (n=50) demonstrated that at mean 3-year
follow-up, SCS achieves significantly more pain relief and treatment satisfaction
and lower opiate analgesic use than reoperation in patients with FBSS.
• Another RCT (n= 100) demonstrated that at 6-month follow-up, more patients
with FBSS achieve pain relief, enhanced quality of life, improved functioning,
and higher treatment satisfaction levels with SCS than with conventional
medical management (CMM).
• Health-economic FBSS studies show that SCS is more cost-effective than CMM
or reoperation.
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Methods
Prospective, nonrandomized, observational study on 76 patients with refractory FBSS,
consecutively implanted with multicolumn spinal cord stimulation (SCS). The primary
objective of this study was to prospectively analyze the effect of multicolumn
lead programming on paresthesia coverage for the back pain region in these patients. The
secondary objective was to assess the analgesic efficacy of this technique on the global
and back pain components.
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Figure 7. (A) Six-month (M6) global pain VAS
score according to the baseline (M0) VAS
score (n = 71). (B) Six-month (M6) back pain
VAS score according to the baseline (M0) VAS
score (n = 71).
Results
At 6 months, 75.4% of patients receiving multicolumn stimulation
(n = 57) obtained at least a 30% improvement of the back pain VAS
score, while 42.1% of patients obtained at least a 50% improvement of
the back pain VAS score.
Conclusions
This study confirms the hypothesis that spinal cord
stimulation should be considered as an important
tool in the treatment of radicular and axial pain in
FBSS patients.
In light of the major public health burden imposed by
refractory chronic pain patients, and the substantial cost
of the initial hardware, several multicentre studies are
currently underway to assess the cost/benefit ratio,
compared with other modalities of treatment.
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Take home messages
•Step OMS rispettati
•Adiuvanti scarsamente utilizzati
•Efficacia dell’Approccio multimodale confermata