Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento ... · refrattaria al trattamento...

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Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento convenzionale Dott. Michele Salvador Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Università degli Studi di Udine Direttore Prof. G. Della Rocca Dott. Luca Miceli Clinica di Anestesia e rianimazione Direttore Prof. G. Della Rocca

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Un caso di lombosciatalgia

refrattaria al trattamento

convenzionale

Dott. Michele Salvador

Scuola di Specializzazione in Anestesia,

Rianimazione e Terapia Intensiva

Università degli Studi di Udine

Direttore Prof. G. Della Rocca

Dott. Luca Miceli

Clinica di Anestesia e rianimazione

Direttore Prof. G. Della Rocca

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Sintomatologia dolorosa

• Uomo di 64 anni

• Lombosciatalgia cronica da circa 5 anni

• Dolore diurno e notturno, severo (NRS 7), in regione lombare (bilateralmente) e glutea (talora destra, sede prevalente, talora a sinistra) con caratteristiche sia somatiche che neuropatiche (parestesie agli arti inferiori, irradiate dai glutei fino ai piedi)

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Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment

Italy

Mean age (years): 47.8

M/F (%): 44/56

Mean duration of pain (years): 7.7

H. Breivik et al. / European Journal of Pain 10 (2006) 287–333

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Anamnesticamente:

• Obesità (BMI 32)

• Ipertensione arteriosa

• Depressione in trattamento con SSRI (Duloxetina)

Esame Obiettivo:

• Dolore spontaneo e dolorabilità alla digitopressione in regione paravertebrale bilateralmente

• Lasegue francamente positivo a 30° bilateralmente,

• Wassermann negativo, marcia su punte e talloni possibile,

• ROT normoevocabili,

• Iperalgesia in regione posteriore della coscia dx.

• Flesso-estensione del busto dolorosa, dolore alla latero-flessione e latero-torsione del busto, non dolore alla intra-extrarotazione delle anche, non dolore/dolorabilità in regione sacroiliaca.

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Visita ortopedico/chirurgia vertebro-

midollare: non indicazioni chirurgiche

Visita fisiatrica: indicazione a calo ponderale,

peraltro non accaduta

Sospetto diagnostico:

Artrosi zigoapofisaria + ernia discale L5-S1

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Diagnostica per immagini

RMN lombo-sacrale

“…artrosi delle

faccette articolari da

L2 a L5 con

restringimento del

canale vertebrale,

piccola ernia discale

L5-S1 mediana con

minima impronta sul

sacco durale…”

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Terapia antalgica

Terapia analgesica eseguita in precedenza

alla valutazione specialistica:

FANS – diclofenac 100 mg die (prescritti dal

proprio MMG in regime di esenzione ticket

nota AIFA 66), pridinolo mesilato 4 mg x 2

die (sospeso per intolleranza), associati a

gastroprotezione (pantoprazolo 40 mg),

tramadolo gocce 50 mg ogni 6 ore.

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Conclusioni valutazione

specialistica

• Ciclo di 3 infiltrazioni peridurali presso SOS

DPT terapia antalgica (tempo di attesa 6 mesi)

• Nel frattempo si eseguono 3 infiltrazioni

paravertebrali eco-guidate con levobupivcaina

0.1% 10 ml e triamcinolone 40 mg ogni seduta,

a livello L3-L4 bilateralmente con calo

transitorio della sintomatologia dolorosa (NRS

scende a 3 per due mesi) somatica, non di

quella neuropatica.

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• Terapia analgesica impostata: • Pregabalin 150 mg per 2/die,

• PEA (palmitoiletanolamide) 600 mg/die,

• Associazione ossicodone/naloxone 10/5 mg per per 2/die

• STOP Tramadolo (rischio di tempesta serotoninergica con duloxetina)

• Dopo due mesi di relativo benessere il dolore persiste a circa 7 di NRS per questo motivo si invia il paziente in altra sede per eseguire la procedura di PLDD (Percutaneuous Laser Disk Decompression) in regime di Day Surgery con completa risoluzione del quadro clinico (dopo un mese NRS 0).

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Low back pain da circa 5

anni. FANS + PPI

NRS 7

Valutazione terapia del dolore

Pregabalin + PEA

+ ossicodone/naloxone

Programmate infiltrazioni peridurali,

ma il tempo di attesa è di circa 6

mesi.

Nel frattempo si procede ad

infiltrazioni paravertebrali.

Mesi dalla

valutazione

specialistica

0

Infiltrazioni

paravertebrali con

anestetico e

corticosteroide

NRS 3

Persistenza del

dolore neuropatico

1 2 3 4 5

Controllo ambulatoriale

NRS 7

Dolore di tipo neuropatico

Si programma PLDD

PLDD

Dopo procedura NRS 0

NRS 0

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• Prevalenza annuale nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20%

ricorre a cure mediche.

•95% dei pazienti ha una causa meccanica alla base del dolore lombare

•1% la causa non è meccanica (Red flags)

•2% il dolore è di origine viscerale con irradiazione al rachide lombare o

espressione di manifestazione di malattia sistemica (Red Flags)

•2% non riconducibile ad affezioni di specie.

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RACCOMANDAZIONI

DIAGNOSI

Valutazione clinica:

•Anamnesi ed esame obiettivo

•In assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia

spinale o neurologica NON ulteriore approfondimento

diagnostico

•Se il dolore persiste: valutazione degli aspetti psicologici

e socioeconomici

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Diagnostica per immagini

•RX, TC ed RM non sono indicate in assenza di RED

FLAG nel primo mese

•RX in caso di trauma, steroidi, osteoporosi, età superiore a 70 anni

•Sospetto di cancro, infezione e sindrome della cauda equina la RM è l’esame più appropriato

•TC ed RM sono indicate dopo 4 settimane in pazienti con sciatalgia e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità di un intervento chirurgico

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Sospetto di tumore

- anamnesi positiva per tumori

- perdita di peso

- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6

settimane

- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni

- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con

persistenza notturna

Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi

suggeriscono che il tumore può essere escluso con una

sensibilità del 100%

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Sospetto di tumore

- anamnesi positiva per tumori

- perdita di peso

- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6

settimane

- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni

- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con

persistenza notturna

Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi

suggeriscono che il tumore può essere escluso con una

sensibilità del 100%

Sospetto di frattura

- traumi maggiori a tutte le età o traumi

minori, anche semplice caduta, negli

anziani o in affetti da grave osteoporosi

(per esempio uso di prolungata terapia

steroidea)

- dolore da carico, che si attenua in

clinostatismo e si accentua nelle variazioni

di posizione

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Sospetto di tumore

- anamnesi positiva per tumori

- perdita di peso

- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6

settimane

- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni

- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con

persistenza notturna

Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi

suggeriscono che il tumore può essere escluso con una

sensibilità del 100%

Sospetto di frattura

- traumi maggiori a tutte le età o traumi

minori, anche semplice caduta, negli

anziani o in affetti da grave osteoporosi

(per esempio uso di prolungata terapia

steroidea)

- dolore da carico, che si attenua in

clinostatismo e si accentua nelle variazioni

di posizione

Sospetto di aneurisma aorta

addominale:

- età oltre 60 anni

- dolore notturno e a riposo

- vasculopatia aterosclerotica in altre

sedi

- massa pulsante addominale

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Sospetto di tumore

- anamnesi positiva per tumori

- perdita di peso

- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6

settimane

- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni

- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con

persistenza notturna

Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi

suggeriscono che il tumore può essere escluso con una

sensibilità del 100%

Sospetto di frattura

- traumi maggiori a tutte le età o traumi

minori, anche semplice caduta, negli

anziani o in affetti da grave osteoporosi

(per esempio uso di prolungata terapia

steroidea)

- dolore da carico, che si attenua in

clinostatismo e si accentua nelle variazioni

di posizione

Sospetto di aneurisma aorta

addominale:

- età oltre 60 anni

- dolore notturno e a riposo

- vasculopatia aterosclerotica in altre

sedi

- massa pulsante addominale

Sospetto di infezione

- febbre

- recenti infezioni batteriche

- tossicodipendenza (uso di droghe per

via endovenosa)

- terapie immunosoppressive

- HIV

- dolore che persiste a riposo

- area geografica di provenienza in

relazione a specifiche infezioni

- sospetto di patologia infiammatoria del

rachide e del bacino (art. sacro iliache)

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Sospetto di tumore

- anamnesi positiva per tumori

- perdita di peso

- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6

settimane

- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni

- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con

persistenza notturna

Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi

suggeriscono che il tumore può essere escluso con una

sensibilità del 100%

Sospetto di frattura

- traumi maggiori a tutte le età o traumi

minori, anche semplice caduta, negli

anziani o in affetti da grave osteoporosi

(per esempio uso di prolungata terapia

steroidea)

- dolore da carico, che si attenua in

clinostatismo e si accentua nelle variazioni

di posizione

Sospetto di aneurisma aorta

addominale:

- età oltre 60 anni

- dolore notturno e a riposo

- vasculopatia aterosclerotica in altre

sedi

- massa pulsante addominale

Sospetto di infezione

- febbre

- recenti infezioni batteriche

- tossicodipendenza (uso di droghe per

via endovenosa)

- terapie immunosoppressive

- HIV

- dolore che persiste a riposo

- area geografica di provenienza in

relazione a specifiche infezioni

- sospetto di patologia infiammatoria del

rachide e del bacino (art. sacro iliache)

Sospetto di sindrome della cauda

equina

- sciatica uni o bilaterale con deficit

sensitivi e motori (claudicatio

neurologica)

- ritenzione urinaria

- incontinenza fecale

- anestesia a sella

Se non c’è ritenzione urinaria, la

probabilità che si tratti di una

sindrome della cauda è di 1/10.000

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Attività fisica e

comportamento

• Informare, rassicurare e suggerimenti per

ridurre l’ansia

• Rimanere attivo, riposo a letto è sconsigliato

Farmaci

•Paracetamolo prima scelta nel dolore

moderato

•FANS sintomatico nella lombalgia acuta

(considerare effetti collaterali)

•Miorilassanti (es pridinolo) per ridurre il dolore

(effetti collaterali anche gravi)

• Oppioidi per dolore intenso e invalidante

Terapia chirurgica

Dopo un mese di terapia conservativa:

paziente con sciatica al chirurgo quando è grave

e disabilitante, persiste senza miglioramento o

con peggioramento, ci sono prove di

compressione radicolare

TERAPIA: fase acuta/subacuta

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TERAPIA: fase cronica

Attività fisica e

comportamento

Rimanere attivo; nei pazienti operati per ernia

del disco non è opportuno limitare l’attività fisica

Farmaci

•FANS o analgesici (tramadolo associazione con

paracetamolo)

•Gli antidepressivi riducono il dolore ma non

migliorano la funzionalità

Trattamenti

conservativi

•Terapia cognitivo-comportamentale

•Esercizio fisico

•Brevi interventi educazionali

•Programma multidisciplinare di riabilitazione

bio-psico-sociale

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Pain relief

•Paracetamol

•Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) co-

prescribe a proton-pump inhibitor (PPI) to people older

than age 45 years

•Weak opioids

•Muscle relaxants (diazepam)

If radicular pain is prominent, consider additional

neuropathic pain treatment in accordance with guidelines:

•Amitriptyline

•Nortriptyline

•Pregabalin

•Gabapentin

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MRI if:

• radicular pain is present and not

controlled by medication at 4-6

weeks

• neurology is progressive and pain

uncontrolled

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Consider therapeutic spinal

injections for nerve root pain:

• within 8-12 weeks

Earlier if:

• the patient is not coping

• the patient's work is at

risk

Surgical intervention includes the

following conditions:

• intervertebral disc herniation

• degenerative spondylolisthesis

• spinal stenosis

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•Non-pharmacological methods

•Poly-pharmacological methods:

1. Paracetamol

2. Tricyclic antidepressants

3. Selective serotonin re-uptake

inhibitors (SSRI) antidepressants

are not recommended

4. Opioids

5. Neuropathic pain medication:

amitriptyline, nortriptyline,

pregabalin, gabapentin, duloxetin.

•Interventional pain therapies:

1. Facet joint injections

2. Medial branch block

3. Sacroiliac joint injections

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Recommendation 1

Clinicians should conduct a focused history and physical

examination to help place patients with low back pain into 1 of 3

broad categories:

•Nonspecific low back pain

•Back pain potentially associated with radiculopathy or spinal stenosis

•Back pain potentially associated with another specific spinal cause

The history should include assessment of psychosocial risk factors,

which predict risk for chronic disabling back pain (strong

recommendation, moderate-quality evidence).

Ann Intern Med. 2007;147:478-491

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Recommendation 2

Clinicians should not routinely obtain imaging or other diagnostic

tests in patients with nonspecific low back pain (strong

recommendation, moderate-quality evidence).

Recommendation 3

Clinicians should perform diagnostic imaging and testing for

patients with low back pain when severe or progressive neurologic

deficits are present or when serious underlying conditions are

suspected on the basis of history and physical examination (strong

recommendation, moderate-quality evidence).

Ann Intern Med. 2007;147:478-491

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Recommendation 4

Clinicians should evaluate patients with persistent low back pain and

signs or symptoms of radiculopathy or spinal stenosis with MRI

(preferred) or CT only if they are potential candidates for surgery or

epidural steroid injection (for suspected radiculopathy) (strong

recommendation, moderate-quality evidence).

Ann Intern Med. 2007;147:478-491

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Ann Intern Med. 2007;147:478-491

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An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional

Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and

Recommendations

Pain Physician: April 2013; 16:S49-S283

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JAMA Intern Med. 2013;173(17):1573-1581

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Diagnostic

a per

immagini

(Rx/TC/RM)

FANS Oppioidi Adiuvanti

Attivit

à

fisica

Visita

speciali

stica

Chirur

gia

Procedur

e

interventi

stiche

Linee

guida FVG

2008

(< 3 mesi)

Red Flag

Paracetamolo prima

scelta

Altri FANS sintomatici,

ma attenzione agli effetti

collaterali

Dolore

intenso e

invalidante

in pazienti

selezionati

Miorilassanti

efficaci, ma con

molte

controindicazioni

Indicata

quanto

prima

Red Flag Red Flag -

BPS

(<12

settimane)

Red Flag

Paracetamolo, FANS

Con co-prescizione di

PPI in persone > 45

anni

Oppioidi

deboli Benzodiazepine

Racco

mandat

a

Se dolore

radicolare

o deficit

neurologi

co

Red Flag

Iniezioni

spinali in 8-

12

settimane,

prima se

paziente non

compliante o

se il posto di

lavoro è a

rischio

APS

(< 4

settimane)

Nel caso di

sospetto di

patologie

gravi

sottostanti o

fratture

Paracetamolo, FANS

Tramadolo o

altri oppioidi

forti

•Miorilassanti

•Benzodiazepine

•Applicazioni

calde

•Manipolazioni

spinali

No -

Patologia

che

necessita

di

decompr

essione

urgente

-

Confronto linee guida su LBP acuto/subacuto

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Diagnostic

a per

immagini

(TC/RM)

FANS Oppioidi Adiuvanti Attività fisica

Visita

speciali

stica

Chirurgia

Procedure

interventistic

he

Linee

guida FVG

2008

(> 3 mesi)

Red Flag indicati

Tramadolo

associazione

paracetamolo

•Terapia cognitivo-

comportamentale

•Brevi interventi educazionali

•Programma multidisciplinare

di riabilitazione bio-psico-

sociale

•Miorilassanti

•Antidepressivi triciclici

raccomandata Raccom

andata - -

BPS

(> 12

settimane)

Red Flag o

procedure

interventis

tiche

Paraceta

molo Si

•Trattamento poli-

farmacologico, compresi,

diazepam, antidepressivi,

pregabalin

•Terapia cognitivo

comportamentale

•Terapia fisica

raccomandata raccoma

ndata

Dopo

fallimento

di

trattament

o

conservati

vo ed

interventi

miniinvasi

vi.

•Infiltrazioni

faccette

articolari

•Blocco del

ramo mediale

•Infiltrazioni

articolazioni

sacroiliache

APS

(> 4

settimane)

RM/TC se

dolore

persistente

e segni e

sintomi di

radicolopati

a o stenosi

spinale

Paraceta

molo in

prima

istanza

FANS alla

dose

minore

possibile

per il

tempo

minore

possibile

Nel dolore

severo e

disabilitante

•Antidepressivi triciclici

•Benzodiazepine

•Massaggi

•Yoga

•Terapia cognitivo-

comportamentale

•Agopuntura

•Manipolazioni spinali

•Rilassamento progressivo

•Riabilitazione intensiva

interdisciplinare

raccomandata

Quando

non

risponde

alla

terapia

non

invasiva

Opzione

per

sintomi

persistenti

associati

a stenosi

spinale

Per erniazione

discale o

sintomi

radicolari,

opzionali

discectomie e

sterioidi

epidurali

Confronto linee guida su LBP cronico

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Priorità Tempo

d’attesa Condizioni cliniche

Specialista di riferimento

U (urgente)

Entro

24 ore

Sindrome della cauda equina;

Sospetto di aneurisma dell’aorta;

Sospetto di pancreatite; Medico di Pronto Soccorso.

Sospetto di frattura / trauma importante;

Dolore severo (NRS > 7) e disabilità (ADL mod. < 4/6);

Priorità Tempo

d’attesa Condizioni cliniche

Sintomatologia / specialista

di riferimento

B (breve)

Entro

10 giorni

Dolore medio (4 < NRS < 6) e disabilità (ADL mod. < 4/6)

Dolore severo (NRS > 7) e disabilità (ADL mod. > 4/6)

Cro

llo v

ertebrale:

Orto

ped

ico.

Disab

ilità da

lom

balg

ia ed

esercizio: F

isiatra.

Do

lore n

euro

patico

e

radico

lare: Alg

olo

go

.

D (differita)

Entro

30 giorni

Dolore medio (4 < NRS < 6) e disabilità (ADL mod. > 4/6)

P (programmata)

Entro

180 giorni

Eventuali quadri non compresi in quanto sopra indicato.

Red flags

Condizioni o sintomi Indicazioni

Sindrome della cauda equina (anestesia a sella,

disfunzione vescicole di recente insorgenza, ecc);

Invio in Pronto

Soccorso. Sospetto di pancreatite.

Sospetto di aneurisma aortico.

Sospetto di frattura /trauma importante.

Sospetta patologia neoplastica Attivazione di

percorsi di

approfondimento e

di terapia dedicati,

diversi da quelli

presentati in questo

documento.

Sospetto interessamento renale (infezione urinaria

/ renale, ecc…)

Perdita di peso

Abuso di farmaci

Immunodepressione

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Parametri considerati:

Efficacia/inefficacia FANS e trial con oppioidi

NRS

ADL

DN4

Red Flags

Progetto Minosse

Page 38: Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento ... · refrattaria al trattamento convenzionale Dott. ... Artrosi zigoapofisaria + ernia discale L5-S1 . ... Linee guida FVG

Diagnostica

per immagini

(TAC/RMN)

FANS Oppioidi Adiuvanti Attività

fisica

Visita

specialistica

Chirurgi

a

Procedure

interventistiche

Linee guida

FVG 2008 Red Flag

Paracetamolo

prima scelta

Altri FANS

sintomatici, ma

attenzione agli

effetti collaterali

dolore

intenso e

invalidante

in pazienti

selezionati

Miorilassanti

efficaci, ma

con molte

controindica

zioni

Indicata

quanto

prima

Sì se

presenza di

red flag

Red

Flag -

NICE Red Flag

Paracetamolo,

FANS

Con co-

prescizione di PPI

in persone > 45

anni

Oppioidi

deboli

Benzodiaze

pine

raccoman

data

Se dolore

radicolare o

deficit

neurologico

Red

Flag

Iniezioni spinali

in 8-12

settimane, prima

se paziente non

compliante o se

il posto di lavoro

è a rischio

APS

Nel caso di

sospetto di

patologie

gravi

sottostanti o

fratture

Paracetamolo,

FANS

Tramadolo o

altri oppioidi

forti

Miorilassanti

,

benzodiaze

pine,

applicazioni

calde,

Manipolazio

ni spinali

no -

Patolog

ia che

necessi

ta di

decomp

ression

e

urgente

-

ASS 5

FVG/Minosse

Dopo 4-6

settimane, su

indicazione

specialistica

Nota AIFA 66,

cautela nell’utilizzo

Indicati

dopo 2

settimane di

FANS

Non

raccomanda

zioni

particolari

Non

raccoman

dazioni

particolari

In base a

NRS, ADL,

DN4, Red

Flags

Su

indicazi

one

speciali

stica

Su indicazione

specialistica

Confronto linee guida su LBP acuto/subacuto

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Confronto linee guida su LBP cronico

Diagnostic

a per

immagini

(TC/RM)

FANS Oppioidi Adiuvanti Attività

fisica

Visita

specialisti

ca

Chirurgia Procedure

interventistiche

Linee

guida FVG

2008

(> 3 mesi)

Red Flag indicati

Tramadol

o

associazi

one

paraceta

molo

•terapia cognitivo-comportamentale

•brevi interventi educazionali

•programma multidisciplinare di

riabilitazione bio-psico-sociale

•Miorilassanti

•Antidepressivi triciclici

raccoma

ndata

Raccoman

data - -

BPS

(> 12

settimane)

Red Flag o

procedure

interventistic

he

Paracetamolo Si

•Trattamento poli-farmacologico,

compresi, diazepam, antidepressivi,

pregabalin

•Terapia cognitivo comportamentale

•Terapia fisica

raccoma

ndata

raccomand

ata

Dopo fallimento

di trattamento

conservativo ed

interventi

miniinvasivi.

•Infiltrazioni

faccette articolari

•Blocco del ramo

mediale

•Infiltrazioni

articolazioni

sacroiliache

APS

(> 4

settimane)

RM/TC se

dolore

persistente

e segni e

sintomi di

radicolopati

a o stenosi

spinale

Paracetamolo in

prima istanza

FANS alla dose

minore possibile

per il tempo

minore possibile

Nel

dolore

severo e

disabilitan

te

•Antidepressivi triciclici

•Benzodiazepine

•Massaggi

•Yoga

•Terapia cognitivo-comportamentale

•Agopuntura

•Manipolazioni spinali

•Rilassamento progressivo

•Riabilitazione intensiva

interdisciplinare

raccoma

ndata

Quando

non

risponde

alla terapia

non

invasiva

Opzione per

sintomi

persistenti

associati a

stenosi spinale

Per erniazione

discale o sintomi

radicolari,

opzionali

discectomie e

sterioidi epidurali

ASS 5

FVG/Min

osse

Dopo 4-6

settimane,

su

indicazione

specialistic

a

Nota AIFA 66,

cautela

nell’utilizzo

Indicati

dopo 2

settiman

e di

FANS

Non raccomandazioni particolari

Non

raccom

andazio

ni

particol

ari

In base a

NRS,

ADL,

DN4, Red

Flags

Su

indicazione

specialistica

Su indicazione

specialistica

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Take home messages

1. La diagnostica per immagini non deve

essere usata se non per precisi sospetti

diagnostici

2. La terapia di prima linea è rappresentata

dai FANS che se non funzionanti devono

essere sostituiti dopo 3 settimane

3. Gestione di prima linea → MMG

4. Gestione di seconda linea in caso di

difficile gestione o patologie specifiche →

Specialista in terapia del dolore