Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento ... · refrattaria al trattamento...
Transcript of Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento ... · refrattaria al trattamento...
Un caso di lombosciatalgia
refrattaria al trattamento
convenzionale
Dott. Michele Salvador
Scuola di Specializzazione in Anestesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva
Università degli Studi di Udine
Direttore Prof. G. Della Rocca
Dott. Luca Miceli
Clinica di Anestesia e rianimazione
Direttore Prof. G. Della Rocca
Sintomatologia dolorosa
• Uomo di 64 anni
• Lombosciatalgia cronica da circa 5 anni
• Dolore diurno e notturno, severo (NRS 7), in regione lombare (bilateralmente) e glutea (talora destra, sede prevalente, talora a sinistra) con caratteristiche sia somatiche che neuropatiche (parestesie agli arti inferiori, irradiate dai glutei fino ai piedi)
Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment
Italy
Mean age (years): 47.8
M/F (%): 44/56
Mean duration of pain (years): 7.7
H. Breivik et al. / European Journal of Pain 10 (2006) 287–333
Anamnesticamente:
• Obesità (BMI 32)
• Ipertensione arteriosa
• Depressione in trattamento con SSRI (Duloxetina)
Esame Obiettivo:
• Dolore spontaneo e dolorabilità alla digitopressione in regione paravertebrale bilateralmente
• Lasegue francamente positivo a 30° bilateralmente,
• Wassermann negativo, marcia su punte e talloni possibile,
• ROT normoevocabili,
• Iperalgesia in regione posteriore della coscia dx.
• Flesso-estensione del busto dolorosa, dolore alla latero-flessione e latero-torsione del busto, non dolore alla intra-extrarotazione delle anche, non dolore/dolorabilità in regione sacroiliaca.
Visita ortopedico/chirurgia vertebro-
midollare: non indicazioni chirurgiche
Visita fisiatrica: indicazione a calo ponderale,
peraltro non accaduta
Sospetto diagnostico:
Artrosi zigoapofisaria + ernia discale L5-S1
Diagnostica per immagini
RMN lombo-sacrale
“…artrosi delle
faccette articolari da
L2 a L5 con
restringimento del
canale vertebrale,
piccola ernia discale
L5-S1 mediana con
minima impronta sul
sacco durale…”
Terapia antalgica
Terapia analgesica eseguita in precedenza
alla valutazione specialistica:
FANS – diclofenac 100 mg die (prescritti dal
proprio MMG in regime di esenzione ticket
nota AIFA 66), pridinolo mesilato 4 mg x 2
die (sospeso per intolleranza), associati a
gastroprotezione (pantoprazolo 40 mg),
tramadolo gocce 50 mg ogni 6 ore.
Conclusioni valutazione
specialistica
• Ciclo di 3 infiltrazioni peridurali presso SOS
DPT terapia antalgica (tempo di attesa 6 mesi)
• Nel frattempo si eseguono 3 infiltrazioni
paravertebrali eco-guidate con levobupivcaina
0.1% 10 ml e triamcinolone 40 mg ogni seduta,
a livello L3-L4 bilateralmente con calo
transitorio della sintomatologia dolorosa (NRS
scende a 3 per due mesi) somatica, non di
quella neuropatica.
• Terapia analgesica impostata: • Pregabalin 150 mg per 2/die,
• PEA (palmitoiletanolamide) 600 mg/die,
• Associazione ossicodone/naloxone 10/5 mg per per 2/die
• STOP Tramadolo (rischio di tempesta serotoninergica con duloxetina)
• Dopo due mesi di relativo benessere il dolore persiste a circa 7 di NRS per questo motivo si invia il paziente in altra sede per eseguire la procedura di PLDD (Percutaneuous Laser Disk Decompression) in regime di Day Surgery con completa risoluzione del quadro clinico (dopo un mese NRS 0).
Low back pain da circa 5
anni. FANS + PPI
NRS 7
Valutazione terapia del dolore
Pregabalin + PEA
+ ossicodone/naloxone
Programmate infiltrazioni peridurali,
ma il tempo di attesa è di circa 6
mesi.
Nel frattempo si procede ad
infiltrazioni paravertebrali.
Mesi dalla
valutazione
specialistica
0
Infiltrazioni
paravertebrali con
anestetico e
corticosteroide
NRS 3
Persistenza del
dolore neuropatico
1 2 3 4 5
Controllo ambulatoriale
NRS 7
Dolore di tipo neuropatico
Si programma PLDD
PLDD
Dopo procedura NRS 0
NRS 0
• Prevalenza annuale nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20%
ricorre a cure mediche.
•95% dei pazienti ha una causa meccanica alla base del dolore lombare
•1% la causa non è meccanica (Red flags)
•2% il dolore è di origine viscerale con irradiazione al rachide lombare o
espressione di manifestazione di malattia sistemica (Red Flags)
•2% non riconducibile ad affezioni di specie.
RACCOMANDAZIONI
DIAGNOSI
Valutazione clinica:
•Anamnesi ed esame obiettivo
•In assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia
spinale o neurologica NON ulteriore approfondimento
diagnostico
•Se il dolore persiste: valutazione degli aspetti psicologici
e socioeconomici
Diagnostica per immagini
•RX, TC ed RM non sono indicate in assenza di RED
FLAG nel primo mese
•RX in caso di trauma, steroidi, osteoporosi, età superiore a 70 anni
•Sospetto di cancro, infezione e sindrome della cauda equina la RM è l’esame più appropriato
•TC ed RM sono indicate dopo 4 settimane in pazienti con sciatalgia e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità di un intervento chirurgico
Sospetto di tumore
- anamnesi positiva per tumori
- perdita di peso
- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6
settimane
- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni
- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con
persistenza notturna
Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi
suggeriscono che il tumore può essere escluso con una
sensibilità del 100%
Sospetto di tumore
- anamnesi positiva per tumori
- perdita di peso
- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6
settimane
- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni
- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con
persistenza notturna
Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi
suggeriscono che il tumore può essere escluso con una
sensibilità del 100%
Sospetto di frattura
- traumi maggiori a tutte le età o traumi
minori, anche semplice caduta, negli
anziani o in affetti da grave osteoporosi
(per esempio uso di prolungata terapia
steroidea)
- dolore da carico, che si attenua in
clinostatismo e si accentua nelle variazioni
di posizione
Sospetto di tumore
- anamnesi positiva per tumori
- perdita di peso
- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6
settimane
- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni
- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con
persistenza notturna
Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi
suggeriscono che il tumore può essere escluso con una
sensibilità del 100%
Sospetto di frattura
- traumi maggiori a tutte le età o traumi
minori, anche semplice caduta, negli
anziani o in affetti da grave osteoporosi
(per esempio uso di prolungata terapia
steroidea)
- dolore da carico, che si attenua in
clinostatismo e si accentua nelle variazioni
di posizione
Sospetto di aneurisma aorta
addominale:
- età oltre 60 anni
- dolore notturno e a riposo
- vasculopatia aterosclerotica in altre
sedi
- massa pulsante addominale
Sospetto di tumore
- anamnesi positiva per tumori
- perdita di peso
- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6
settimane
- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni
- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con
persistenza notturna
Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi
suggeriscono che il tumore può essere escluso con una
sensibilità del 100%
Sospetto di frattura
- traumi maggiori a tutte le età o traumi
minori, anche semplice caduta, negli
anziani o in affetti da grave osteoporosi
(per esempio uso di prolungata terapia
steroidea)
- dolore da carico, che si attenua in
clinostatismo e si accentua nelle variazioni
di posizione
Sospetto di aneurisma aorta
addominale:
- età oltre 60 anni
- dolore notturno e a riposo
- vasculopatia aterosclerotica in altre
sedi
- massa pulsante addominale
Sospetto di infezione
- febbre
- recenti infezioni batteriche
- tossicodipendenza (uso di droghe per
via endovenosa)
- terapie immunosoppressive
- HIV
- dolore che persiste a riposo
- area geografica di provenienza in
relazione a specifiche infezioni
- sospetto di patologia infiammatoria del
rachide e del bacino (art. sacro iliache)
Sospetto di tumore
- anamnesi positiva per tumori
- perdita di peso
- assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6
settimane
- età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni
- dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con
persistenza notturna
Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi
suggeriscono che il tumore può essere escluso con una
sensibilità del 100%
Sospetto di frattura
- traumi maggiori a tutte le età o traumi
minori, anche semplice caduta, negli
anziani o in affetti da grave osteoporosi
(per esempio uso di prolungata terapia
steroidea)
- dolore da carico, che si attenua in
clinostatismo e si accentua nelle variazioni
di posizione
Sospetto di aneurisma aorta
addominale:
- età oltre 60 anni
- dolore notturno e a riposo
- vasculopatia aterosclerotica in altre
sedi
- massa pulsante addominale
Sospetto di infezione
- febbre
- recenti infezioni batteriche
- tossicodipendenza (uso di droghe per
via endovenosa)
- terapie immunosoppressive
- HIV
- dolore che persiste a riposo
- area geografica di provenienza in
relazione a specifiche infezioni
- sospetto di patologia infiammatoria del
rachide e del bacino (art. sacro iliache)
Sospetto di sindrome della cauda
equina
- sciatica uni o bilaterale con deficit
sensitivi e motori (claudicatio
neurologica)
- ritenzione urinaria
- incontinenza fecale
- anestesia a sella
Se non c’è ritenzione urinaria, la
probabilità che si tratti di una
sindrome della cauda è di 1/10.000
Attività fisica e
comportamento
• Informare, rassicurare e suggerimenti per
ridurre l’ansia
• Rimanere attivo, riposo a letto è sconsigliato
Farmaci
•Paracetamolo prima scelta nel dolore
moderato
•FANS sintomatico nella lombalgia acuta
(considerare effetti collaterali)
•Miorilassanti (es pridinolo) per ridurre il dolore
(effetti collaterali anche gravi)
• Oppioidi per dolore intenso e invalidante
Terapia chirurgica
Dopo un mese di terapia conservativa:
paziente con sciatica al chirurgo quando è grave
e disabilitante, persiste senza miglioramento o
con peggioramento, ci sono prove di
compressione radicolare
TERAPIA: fase acuta/subacuta
TERAPIA: fase cronica
Attività fisica e
comportamento
Rimanere attivo; nei pazienti operati per ernia
del disco non è opportuno limitare l’attività fisica
Farmaci
•FANS o analgesici (tramadolo associazione con
paracetamolo)
•Gli antidepressivi riducono il dolore ma non
migliorano la funzionalità
Trattamenti
conservativi
•Terapia cognitivo-comportamentale
•Esercizio fisico
•Brevi interventi educazionali
•Programma multidisciplinare di riabilitazione
bio-psico-sociale
Pain relief
•Paracetamol
•Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) co-
prescribe a proton-pump inhibitor (PPI) to people older
than age 45 years
•Weak opioids
•Muscle relaxants (diazepam)
If radicular pain is prominent, consider additional
neuropathic pain treatment in accordance with guidelines:
•Amitriptyline
•Nortriptyline
•Pregabalin
•Gabapentin
MRI if:
• radicular pain is present and not
controlled by medication at 4-6
weeks
• neurology is progressive and pain
uncontrolled
Consider therapeutic spinal
injections for nerve root pain:
• within 8-12 weeks
Earlier if:
• the patient is not coping
• the patient's work is at
risk
Surgical intervention includes the
following conditions:
• intervertebral disc herniation
• degenerative spondylolisthesis
• spinal stenosis
•Non-pharmacological methods
•Poly-pharmacological methods:
1. Paracetamol
2. Tricyclic antidepressants
3. Selective serotonin re-uptake
inhibitors (SSRI) antidepressants
are not recommended
4. Opioids
5. Neuropathic pain medication:
amitriptyline, nortriptyline,
pregabalin, gabapentin, duloxetin.
•Interventional pain therapies:
1. Facet joint injections
2. Medial branch block
3. Sacroiliac joint injections
Recommendation 1
Clinicians should conduct a focused history and physical
examination to help place patients with low back pain into 1 of 3
broad categories:
•Nonspecific low back pain
•Back pain potentially associated with radiculopathy or spinal stenosis
•Back pain potentially associated with another specific spinal cause
The history should include assessment of psychosocial risk factors,
which predict risk for chronic disabling back pain (strong
recommendation, moderate-quality evidence).
Ann Intern Med. 2007;147:478-491
Recommendation 2
Clinicians should not routinely obtain imaging or other diagnostic
tests in patients with nonspecific low back pain (strong
recommendation, moderate-quality evidence).
Recommendation 3
Clinicians should perform diagnostic imaging and testing for
patients with low back pain when severe or progressive neurologic
deficits are present or when serious underlying conditions are
suspected on the basis of history and physical examination (strong
recommendation, moderate-quality evidence).
Ann Intern Med. 2007;147:478-491
Recommendation 4
Clinicians should evaluate patients with persistent low back pain and
signs or symptoms of radiculopathy or spinal stenosis with MRI
(preferred) or CT only if they are potential candidates for surgery or
epidural steroid injection (for suspected radiculopathy) (strong
recommendation, moderate-quality evidence).
Ann Intern Med. 2007;147:478-491
Ann Intern Med. 2007;147:478-491
An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional
Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and
Recommendations
Pain Physician: April 2013; 16:S49-S283
JAMA Intern Med. 2013;173(17):1573-1581
Diagnostic
a per
immagini
(Rx/TC/RM)
FANS Oppioidi Adiuvanti
Attivit
à
fisica
Visita
speciali
stica
Chirur
gia
Procedur
e
interventi
stiche
Linee
guida FVG
2008
(< 3 mesi)
Red Flag
Paracetamolo prima
scelta
Altri FANS sintomatici,
ma attenzione agli effetti
collaterali
Dolore
intenso e
invalidante
in pazienti
selezionati
Miorilassanti
efficaci, ma con
molte
controindicazioni
Indicata
quanto
prima
Red Flag Red Flag -
BPS
(<12
settimane)
Red Flag
Paracetamolo, FANS
Con co-prescizione di
PPI in persone > 45
anni
Oppioidi
deboli Benzodiazepine
Racco
mandat
a
Se dolore
radicolare
o deficit
neurologi
co
Red Flag
Iniezioni
spinali in 8-
12
settimane,
prima se
paziente non
compliante o
se il posto di
lavoro è a
rischio
APS
(< 4
settimane)
Nel caso di
sospetto di
patologie
gravi
sottostanti o
fratture
Paracetamolo, FANS
Tramadolo o
altri oppioidi
forti
•Miorilassanti
•Benzodiazepine
•Applicazioni
calde
•Manipolazioni
spinali
No -
Patologia
che
necessita
di
decompr
essione
urgente
-
Confronto linee guida su LBP acuto/subacuto
Diagnostic
a per
immagini
(TC/RM)
FANS Oppioidi Adiuvanti Attività fisica
Visita
speciali
stica
Chirurgia
Procedure
interventistic
he
Linee
guida FVG
2008
(> 3 mesi)
Red Flag indicati
Tramadolo
associazione
paracetamolo
•Terapia cognitivo-
comportamentale
•Brevi interventi educazionali
•Programma multidisciplinare
di riabilitazione bio-psico-
sociale
•Miorilassanti
•Antidepressivi triciclici
raccomandata Raccom
andata - -
BPS
(> 12
settimane)
Red Flag o
procedure
interventis
tiche
Paraceta
molo Si
•Trattamento poli-
farmacologico, compresi,
diazepam, antidepressivi,
pregabalin
•Terapia cognitivo
comportamentale
•Terapia fisica
raccomandata raccoma
ndata
Dopo
fallimento
di
trattament
o
conservati
vo ed
interventi
miniinvasi
vi.
•Infiltrazioni
faccette
articolari
•Blocco del
ramo mediale
•Infiltrazioni
articolazioni
sacroiliache
APS
(> 4
settimane)
RM/TC se
dolore
persistente
e segni e
sintomi di
radicolopati
a o stenosi
spinale
Paraceta
molo in
prima
istanza
FANS alla
dose
minore
possibile
per il
tempo
minore
possibile
Nel dolore
severo e
disabilitante
•Antidepressivi triciclici
•Benzodiazepine
•Massaggi
•Yoga
•Terapia cognitivo-
comportamentale
•Agopuntura
•Manipolazioni spinali
•Rilassamento progressivo
•Riabilitazione intensiva
interdisciplinare
raccomandata
Quando
non
risponde
alla
terapia
non
invasiva
Opzione
per
sintomi
persistenti
associati
a stenosi
spinale
Per erniazione
discale o
sintomi
radicolari,
opzionali
discectomie e
sterioidi
epidurali
Confronto linee guida su LBP cronico
Priorità Tempo
d’attesa Condizioni cliniche
Specialista di riferimento
U (urgente)
Entro
24 ore
Sindrome della cauda equina;
Sospetto di aneurisma dell’aorta;
Sospetto di pancreatite; Medico di Pronto Soccorso.
Sospetto di frattura / trauma importante;
Dolore severo (NRS > 7) e disabilità (ADL mod. < 4/6);
Priorità Tempo
d’attesa Condizioni cliniche
Sintomatologia / specialista
di riferimento
B (breve)
Entro
10 giorni
Dolore medio (4 < NRS < 6) e disabilità (ADL mod. < 4/6)
Dolore severo (NRS > 7) e disabilità (ADL mod. > 4/6)
Cro
llo v
ertebrale:
Orto
ped
ico.
Disab
ilità da
lom
balg
ia ed
esercizio: F
isiatra.
Do
lore n
euro
patico
e
radico
lare: Alg
olo
go
.
D (differita)
Entro
30 giorni
Dolore medio (4 < NRS < 6) e disabilità (ADL mod. > 4/6)
P (programmata)
Entro
180 giorni
Eventuali quadri non compresi in quanto sopra indicato.
Red flags
Condizioni o sintomi Indicazioni
Sindrome della cauda equina (anestesia a sella,
disfunzione vescicole di recente insorgenza, ecc);
Invio in Pronto
Soccorso. Sospetto di pancreatite.
Sospetto di aneurisma aortico.
Sospetto di frattura /trauma importante.
Sospetta patologia neoplastica Attivazione di
percorsi di
approfondimento e
di terapia dedicati,
diversi da quelli
presentati in questo
documento.
Sospetto interessamento renale (infezione urinaria
/ renale, ecc…)
Perdita di peso
Abuso di farmaci
Immunodepressione
Parametri considerati:
Efficacia/inefficacia FANS e trial con oppioidi
NRS
ADL
DN4
Red Flags
Progetto Minosse
Diagnostica
per immagini
(TAC/RMN)
FANS Oppioidi Adiuvanti Attività
fisica
Visita
specialistica
Chirurgi
a
Procedure
interventistiche
Linee guida
FVG 2008 Red Flag
Paracetamolo
prima scelta
Altri FANS
sintomatici, ma
attenzione agli
effetti collaterali
dolore
intenso e
invalidante
in pazienti
selezionati
Miorilassanti
efficaci, ma
con molte
controindica
zioni
Indicata
quanto
prima
Sì se
presenza di
red flag
Red
Flag -
NICE Red Flag
Paracetamolo,
FANS
Con co-
prescizione di PPI
in persone > 45
anni
Oppioidi
deboli
Benzodiaze
pine
raccoman
data
Se dolore
radicolare o
deficit
neurologico
Red
Flag
Iniezioni spinali
in 8-12
settimane, prima
se paziente non
compliante o se
il posto di lavoro
è a rischio
APS
Nel caso di
sospetto di
patologie
gravi
sottostanti o
fratture
Paracetamolo,
FANS
Tramadolo o
altri oppioidi
forti
Miorilassanti
,
benzodiaze
pine,
applicazioni
calde,
Manipolazio
ni spinali
no -
Patolog
ia che
necessi
ta di
decomp
ression
e
urgente
-
ASS 5
FVG/Minosse
Dopo 4-6
settimane, su
indicazione
specialistica
Nota AIFA 66,
cautela nell’utilizzo
Indicati
dopo 2
settimane di
FANS
Non
raccomanda
zioni
particolari
Non
raccoman
dazioni
particolari
In base a
NRS, ADL,
DN4, Red
Flags
Su
indicazi
one
speciali
stica
Su indicazione
specialistica
Confronto linee guida su LBP acuto/subacuto
Confronto linee guida su LBP cronico
Diagnostic
a per
immagini
(TC/RM)
FANS Oppioidi Adiuvanti Attività
fisica
Visita
specialisti
ca
Chirurgia Procedure
interventistiche
Linee
guida FVG
2008
(> 3 mesi)
Red Flag indicati
Tramadol
o
associazi
one
paraceta
molo
•terapia cognitivo-comportamentale
•brevi interventi educazionali
•programma multidisciplinare di
riabilitazione bio-psico-sociale
•Miorilassanti
•Antidepressivi triciclici
raccoma
ndata
Raccoman
data - -
BPS
(> 12
settimane)
Red Flag o
procedure
interventistic
he
Paracetamolo Si
•Trattamento poli-farmacologico,
compresi, diazepam, antidepressivi,
pregabalin
•Terapia cognitivo comportamentale
•Terapia fisica
raccoma
ndata
raccomand
ata
Dopo fallimento
di trattamento
conservativo ed
interventi
miniinvasivi.
•Infiltrazioni
faccette articolari
•Blocco del ramo
mediale
•Infiltrazioni
articolazioni
sacroiliache
APS
(> 4
settimane)
RM/TC se
dolore
persistente
e segni e
sintomi di
radicolopati
a o stenosi
spinale
Paracetamolo in
prima istanza
FANS alla dose
minore possibile
per il tempo
minore possibile
Nel
dolore
severo e
disabilitan
te
•Antidepressivi triciclici
•Benzodiazepine
•Massaggi
•Yoga
•Terapia cognitivo-comportamentale
•Agopuntura
•Manipolazioni spinali
•Rilassamento progressivo
•Riabilitazione intensiva
interdisciplinare
raccoma
ndata
Quando
non
risponde
alla terapia
non
invasiva
Opzione per
sintomi
persistenti
associati a
stenosi spinale
Per erniazione
discale o sintomi
radicolari,
opzionali
discectomie e
sterioidi epidurali
ASS 5
FVG/Min
osse
Dopo 4-6
settimane,
su
indicazione
specialistic
a
Nota AIFA 66,
cautela
nell’utilizzo
Indicati
dopo 2
settiman
e di
FANS
Non raccomandazioni particolari
Non
raccom
andazio
ni
particol
ari
In base a
NRS,
ADL,
DN4, Red
Flags
Su
indicazione
specialistica
Su indicazione
specialistica
Take home messages
1. La diagnostica per immagini non deve
essere usata se non per precisi sospetti
diagnostici
2. La terapia di prima linea è rappresentata
dai FANS che se non funzionanti devono
essere sostituiti dopo 3 settimane
3. Gestione di prima linea → MMG
4. Gestione di seconda linea in caso di
difficile gestione o patologie specifiche →
Specialista in terapia del dolore