Faculdade de Medicina Faculdade de Medicina Psiquiatria 4º AnoPsiquiatria 4º Ano

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS – EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS – NO PRONTO – SOCORRO NO PRONTO – SOCORRO

Dr. José Moura Neves FilhoDr. José Moura Neves Filho

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Emergência Psiquiátrica:Emergência Psiquiátrica: Qualquer perturbação nos Qualquer perturbação nos

pensamentos, sentimentos ou pensamentos, sentimentos ou ações para a qual faz-se ações para a qual faz-se necessária uma intervenção necessária uma intervenção imediataimediata

PANORAMA ATUALPANORAMA ATUAL Integração maior da Psiquiatria como especialidade médica

Políticas de Saúde com introdução de enfermarias psiquiátricas no hospital geral e nos serviços de

emergências presença do psiquiatra

Desinstitucionalização hospitalar de pacientes psiquiátricos

Mudança do perfil epidemiológico envelhecimento da população doenças degenerativas

Abuso de drogas, Depressão, Suicídios, Violência Urbana, também alterando perfil epidemiológico

Aumento da percepção do papel de doenças orgânicas na alteração do estado mental

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIAS NOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIAS

HOSPITALARESHOSPITALARES Emergências Diretas – 2,2% do total

geral de todos os atendimentos de urgência

Interconsultas - ????????

Fonte: SUSFonte: SUS

DES - INSTITUCIONALIZAÇÃODES - INSTITUCIONALIZAÇÃO Porcentagens de internações SUS por doenças mentais

SUS/ São Paulo/

0

1

23

4

5

6

1996 1997 1998 1999 2000 2001 Total

Transtornos mentais e comportamentaisLinear (Transtornos mentais e comportamentais)

VIOLÊNCIAVIOLÊNCIA

tx.homicídios//por 100.000 hab/por ano/ São Paulo

0

50

100

150

1994

1995

1996

1998

1999

2000

Tota

l

MasculinoFeminino

INDIVÍDUOS VULNERÁVEIS A INDIVÍDUOS VULNERÁVEIS A CRISESCRISES

Desemprego, Subemprego ou Insatisfação ocupacional Abuso de substâncias, Alcoolismo / Drogadicção Dificuldade de Lidar com Problemas Cotidianos Menores Baixo Auto-Estima Sentimento de Insegurança Excessivos História de Crises mal-resolvidas/Transtornos Psiquiátricos Sub - utilização de Recurso de Apoio Social Falta ou Dificuldade de Acesso a Apoio(família,amigo...) Poucos Relacionamentos Interpessoais Duradouros Sentimento de Isolamento Impulsividade / História de Lesões físicas freqüentes ou de

dano à propriedade

EVENTOS VITAIS QUE PODEM EVENTOS VITAIS QUE PODEM DESENCADEAR CRISES...DESENCADEAR CRISES...

Morte ou perda de um ente amado Mudança de status educacional, inclusive

graduação Casamento, separação, divórcio ou término de relacionamento significativo Gravidez, especialmente fora do casamento Doença física Promoção I Perda de emprego ou mudança de condição de

trabalho Aposentadoria Vitima de violência social Desastres naturais

CONTEXTO...CONTEXTO...

CONTEXTO....CONTEXTO.... FONTES DE ANSIEDADE PARA A EOUIPE MÉDICA NO PRONTO-FONTES DE ANSIEDADE PARA A EOUIPE MÉDICA NO PRONTO-

SOCORROSOCORRO Risco de ViolênciaRisco de Violência Possibilidade de SuicídioPossibilidade de Suicídio Ausência de Programas Ambulatoriais e Leitos para Ausência de Programas Ambulatoriais e Leitos para

InternaçãoInternação Internação Contra a Vontade do PacienteInternação Contra a Vontade do Paciente Excesso de CasosExcesso de Casos Inexperiência e IncertezaInexperiência e Incerteza Necessidade de Decisões RápidasNecessidade de Decisões Rápidas Críticas e Conflitos com Outros Membros da equipeCríticas e Conflitos com Outros Membros da equipe Co - morbidade entre Problemas Clínicos e PsiquiátricosCo - morbidade entre Problemas Clínicos e Psiquiátricos Resistência às Recomendações TerapêuticasResistência às Recomendações Terapêuticas Famílias DifíceisFamílias Difíceis Falta de Apoio Institucional e LegalFalta de Apoio Institucional e Legal Falta de Apoio Paramédico e da Segurança do HospitalFalta de Apoio Paramédico e da Segurança do Hospital

CONTEXTO DO TRATAMENTO CONTEXTO DO TRATAMENTO (Ideal) (Ideal)

Salas especializadas : segurança e proteção violência não pode ser permitida ou tolerada

Acesso imediato a salas de emergência não psiquiátricas (5 a 30% das doenças sistêmicas apresentam-se com alterações do estado mental)

Equipe Multiprofissional código de conduta acordada entre profissionais, pacientes e familiares

Salas para isolamento e contenção para pacientes mais agitados

Treinamento da equipe compreensão e sensibilização para o acolhimento ao paciente com alterações de seu estado mental

SALA DE AVALIAÇÃO....SALA DE AVALIAÇÃO.... Sala de atendimento com segurança e privacidade para o

paciente não se machucar ou a outrem Evitar super estimulação por excesso de atividade ou ruído Não deve haver grande área com vidro Medicamentos e objetos pontiagudos guardados Equipe de segurança rapidamente disponível Sala com duas saídas e portas devem abrir para ambos os

lados Medicamentos orais e parenterais de rápido acesso Sala ampla para permitir entrevista conjunta com

acompanhantes, policiais, seguranças,enfermeiros.. Enfermarias de observação Leitos apropriados para contenção, quando se fizer

necessário, e presença constante de outros membros da equipe como enfermeiros

OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO: o controle do sintoma-alvo inicialmente

ESTABELECIMENTO DE UMA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: a mais provável etiologia, mesmo que provisória.

EXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICA: através da história, quadro psíquico (verificar nível de consciência, atenção, sensopercepção, etc...). Solicitar exames complementares.

ENCAMINHAMENTO: alta? Internação de observação; prolongada? Tratamento ambulatorial? Complementação diagnóstica?

AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTALALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL

Exame do paciente em crise Diagnóstico inicial Fatores desencadeantes Necessidades imediatas/hierarquização

dos sintomas Tomar a conduta mais imediata

UMA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DEVE, NO MÍNIMO, RESPONDER ÀS

SEGUINTES QUESTÕES1. É seguro para o paciente permanecer no

local onde está?2. O problema é orgânico, funcional ou uma

combinação dos dois?3. O paciente está psicótico?4. O paciente é um suicida ou homicida em

potencial?5. Qual é a capacidade de auto- cuidar – se do

paciente?

Estratégia Geral para a Avaliação do Estratégia Geral para a Avaliação do PacientePaciente

I. I. AutoproteçãoAutoproteção A. Saiba tanto quanto possível sobre os pacientes,

antes de encontra-los. B. Deixe os procedimentos de contenção física para

profissionais treinados. C. Esteja alerta para os riscos de violência iminente. D. Atente para a segurança do espaço físico à sua

volta (por ex., acesso a portas, objetos da sala). E. Tenha outras pessoas presentes durante a

avaliação. se necessário. F. Garanta a presença de outras pessoas, em suas

imediações. G. Atente para o desenvolvimento de uma aliança

com o paciente (por ex., não confronte ou ameace pacientes com psicoses paranóides).

Estratégia Geral para a Estratégia Geral para a Avaliação do Paciente....Avaliação do Paciente....

II. Prevenção quanto ao perigo

A. Previna ferimentos auto-infligidos e suicídio. A. Previna ferimentos auto-infligidos e suicídio. Use quaisquer meios necessários Use quaisquer meios necessários para para evitar evitar que os pacientes se machuquem a si que os pacientes se machuquem a si mesmos, mesmos, durante a avaliação.durante a avaliação.

II. Prevenção quanto ao perigo... B. Evite a violência para com outros. Durante a avaliação,

avalie brevemente o paciente para o risco de violência. Se o risco é considerado significativo, considere as seguintes opções:

1. Informe o paciente de que a violência não é aceitável. 2.Aborde o paciente de uma forma não-ameaçadora. 3.Ofereça garantias, acalme ou auxilie o teste de realidade

do paciente. 4. Ofereça medicamentos. 5. Informe o paciente de que a contenção ou isolamento

serão usados, se for necessário. 6. Tenha equipes prontas para conter o paciente. 7. Quando os pacientes forem contidos, observe-os sempre atentamente, e verifique constantemente seus sinais vitais.

Isole pacientes contidos de estímulos que poderiam agitá-los. Planeje imediatamente uma abordagem adicional - medicação, tranqüilização verbal e avaliação médica.

Estratégia Geral para a Estratégia Geral para a Avaliação do Paciente....Avaliação do Paciente....

III. Descarte Transtornos Mentais III. Descarte Transtornos Mentais OrgânicosOrgânicos

IV. Descarte o risco de psicose IV. Descarte o risco de psicose iminenteiminente

Características que Exigem um Alto Características que Exigem um Alto Índice de Suspeita de OrganicidadeÍndice de Suspeita de Organicidade

Início agudo (em um período de horas ou minutos,com sintomas prevalecentes)

Primeiro episódio Idade geriátrica Doença ou lesão orgânica atual Abuso significativo de substâncias Perturbações não-auditivas da percepção Sintomas neurológicos - perda da consciência, convulsões. traumatismos

cranianos, mudança no padrão de cefaléias, alterações na visão Sinais clássicos do estado mental - diminuição no estado de alerta,

desorientação, comprometimento da memória, comprometimento da concentração e atenção, discalculia, concretismo

Outros sinais relativos ao estado mental - fala, transtornos dos movimentos ou da marcha .>

Apraxia construtiva - dificuldades para desenhar um relógio, um cubo, interceptação de pentágonos, desenho de Bender-Gestalt

Características catatônicas - nudez, negativismo, combatividade, rigidez, posturas, flexibilidade cérea, ecopraxia, ecolalia, caretas, mutismo

Transtornos mentais de Transtornos mentais de origem orgânicaorigem orgânica

Outros sinais que indicam transtornos mentais de origem orgânica:

- Alteração da consciência - Desorientação - Exoftalmia - Paralisia ocular - Incontinência - Linfadenopatia - Tremores - Movimentos involuntários - Fácies - Odores característicos (alcoólico ou cetônico)

Psicopatológicos: “Delirium”1.Agitação, ansiedade2 Inquietação3 Irritabilidade4.Distraibilidade. fraca concentração5.Memória prejudicada6.Julgamento prejudicado7.Aluclnose (pode ser calmamente tolerada), freqüentemente visual; Mas pode afetar todas as modalidades visuais

Convulsões Tonico-clônicas generalizadas

Tabela extraída de R.D. Weiss,S.M. Mirin: Intoxication and Withdrawal syndromes. In Manual of Psychiatric Emergences, 2ª edição,S.E. Hyman,editor,p.249 Little Brown,Boston 1988

Sinais e sintomas de Abstinência de ÁlcoolExcesso de atividade autonômica1. Taquicardia2. Hipertensão3. Diaforese4. Tremores5. Febre6. Alcalose respiratória

Perturbações do sono1. Insônia de latência do sono2. Aumento no sono de movimento rápido dos olhos (REM)3. Diminuição no sono profundo (estágios 3 e 4)

Gastrintestinais1. Anorexia2. Náusea e vômitos

TRATAMENTO DO DELIRIUM TRATAMENTO DO DELIRIUM TREMENSTREMENS

Internação Avaliação clínica geral ( Físico e laboratorial) Hidratação e reposição eletrolítica Sedação com benzodiazepínico se v.oral

( melhor- até 100mg/dia – Diazepan) Contenção s/n Neurolépticos, se I.M. ( Haloperidol até 20

mg/dia

COMPORTAMENTO VIOLENTO / COMPORTAMENTO VIOLENTO / AGITAÇÃO PSICOMOTORAAGITAÇÃO PSICOMOTORA

Agressividade: Agressividade: ConceitoConceito Tendência ou o conjunto de tendências Tendência ou o conjunto de tendências

que se refletem em atuações reais ou que se refletem em atuações reais ou imaginária de prejudicar, destruir, imaginária de prejudicar, destruir, constranger ou humilhar alguém ou a si constranger ou humilhar alguém ou a si próprio.próprio.

O comportamento inflige dano físico a O comportamento inflige dano físico a pessoas ou a objetos.pessoas ou a objetos.

19% dos atendimentos em emergências 19% dos atendimentos em emergências psiquiátricas norte-americanas.psiquiátricas norte-americanas.

AVALIAÇÃO PARA AVALIAÇÃO PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO OU COMPORTAMENTO VIOLENTO OU

AGITAÇÃO PSICOMOTORAAGITAÇÃO PSICOMOTORA História cuidadosa com atenção para os fatores

de risco Procure a maior quantidade de informações

necessárias antes da avaliação Aborde verbalmente, com autoridade, informando

o contexto de atendimento, e que se for necessário será utilizada a contenção física

Retire familiares ou acompanhantes não adequados, se possível.

Prepare a equipe de contenção e enfermagem Evite o atendimento sózinho

Fatores de RiscoFatores de Risco Sócio-demográficos: - Sexo masculino - Faixa etária: 15-24 anos - Baixo nível sócio-

educacional - Desempregado - Baixo nível social - Ausência de suporte social

História prévia: - Atos violentos- Atos violentos - Atos homicidas- Atos homicidas - Assaltos- Assaltos - Vítima de violência na- Vítima de violência na infânciainfância

Psicológicos/psicopatológicos - - Baixa tolerância a frustraçõesBaixa tolerância a frustrações - Baixa auto-estima- Baixa auto-estima - Tendência ao uso de mecanismos- Tendência ao uso de mecanismos de dissociação e projeçãode dissociação e projeção - Confusão mental- Confusão mental - Distúrbios senso perceptivos- Distúrbios senso perceptivos

Atitude: - Fisionomia do paciente - Inquietação - Tom de voz - Conteúdo do pensamento - Humor irritável - Intoxicação ou abstinência

CAUSAS DE AGITACÃO PSICOMOTORA CAUSAS DE AGITACÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADEE AGRESSIVIDADE

Abuso de substâncias: intoxicação alcoólica, estimulantes, anfetamina, cocaína,síndrome de abstinência alcoólica, "má viagem“

Síndrome Mental Orgânica/ Distúrbios Neurológicos com manifestação psiquiátrica: meningite, encefalite, traumatismo crânio-encefálico (TCE), processos expansivos, epilepsia, hematoma subdural, encefalopatia hipertensiva, hipóxia cerebral

Quadros Sintomáticos de Distúrbios Metabólicos: hipoglicemia. infecções,hipertireodismo, intoxicação por

solventes. inseticidas e outras substâncias tóxicas,uremia, insuficiência hepática

Medicamentos: intoxicação, efeitos idiossincráticos e colaterais

Psicoses paranóides: esquizofrenia, furor maníaco, depressão agitada

Transtorno de Personalidade: personalidade anti-social. ”borderline”, paranóide, “ dissociação histérica “.

CONTENÇÃO FÍSICACONTENÇÃO FÍSICA

A violência iminente exige intervenção imediata Preserva o ambiente protetor para os pacientes e

para o “staff” As conseqüências para a violência não contida são

imprevisíveis e podem ser irreversíveis Devolve ao paciente agitado o controle sobre seus

atos aumentando a sensação de segurança A decisão envolve a avaliação médica, após a

abordagem verbal infrutífera e a presença dos recursos necessários com faixas,leitos apropriados e equipe de segurança treinada e ostensiva

INDICADORES DE VIOLÊNCIA INDICADORES DE VIOLÊNCIA IMINENTE...IMINENTE...

Postura inclinada para a frente Hipervigilância Atividade motora irritável Voz alta ou gritos Comentários pejorativos Olhos arregalados Comportamento exigente e tenso

USO DE CONTENÇÃO FÍSICA Preferivelmente, cinco ou um mínimo de quatro pessoas

devem ser usadas para conter o paciente. Contenções de couro são o tipo mais seguro e eficaz.

Explicar ao paciente por que está sendo contido. Um membro da equipe deve estar sempre visível e confortar o

paciente que está sendo contido. Isso ajuda a aliviar o temor de desamparo, impotência e perda de controle do paciente.

Os pacientes devem ser contidos com as pernas afastadas. Um dos braços deve ser atado junto ao corpo e o outro sobre a cabeça.

As contenções devem ser presas de modo que, se necessário, possam ser administrados fluidos intravenosos. A cabeça do paciente deve permanecer ligeiramente levantada, para diminuir a sensação vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de aspiração.

CONTENÇÃO FÍSICA....CONTENÇÃO FÍSICA.... As contenções devem ser verificadas periodicamente, para

conforto e segurança. Após a contenção, o médico inicia o tratamento, usando a

intervenção verbal. Mesmo em contenções, a maioria dos pacientes ainda

ingere medicamentos antipsicóticos em forma concentrada.

Após o paciente ter sido controlado, deve-se remover uma contenção de cada vez, em intervalos de cinco minutos, até que o paciente esteja a apenas com duas contenções. Estas devem ser removidas ao mesmo tempo, já que é insensato deixar paciente apenas com uma contenção.

Documentar sempre a razão para a contenção do paciente, o curso de tratamento e a resposta do paciente ao tratamento, enquanto contido.

Dados para a tabela extraídos de W R Dubin, K J Weiss: Emergency psychiatry.in Dados para a tabela extraídos de W R Dubin, K J Weiss: Emergency psychiatry.in PsychiatryPsychiatry, vol , vol 2. R Michaels. A Cooper, S B Guze, L L Judd, G L Klennan, A JSolnit, A J Sunkard, P J Wih1er, 2. R Michaels. A Cooper, S B Guze, L L Judd, G L Klennan, A JSolnit, A J Sunkard, P J Wih1er, editores. Lippincott~ Philadelphia, 1991. editores. Lippincott~ Philadelphia, 1991.

CONTENÇÃO FÍSICA.....CONTENÇÃO FÍSICA.....

CONTENÇÃO FÍSICA...CONTENÇÃO FÍSICA...

Os motivos e particularidades do Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados procedimento devem ser registrados no prontuário, assim como as no prontuário, assim como as avaliações posteriores justificando a avaliações posteriores justificando a necessidade de permanêncianecessidade de permanência

TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO AGITAÇÃO FARMACOLÓGICO AGITAÇÃO

PSICOMOTORAPSICOMOTORA A contenção química ideal deveria A contenção química ideal deveria

apresentar:apresentar:• Início rápidoInício rápido• Efeitos colaterais mínimosEfeitos colaterais mínimos• Diminuição da necessidade de contenção Diminuição da necessidade de contenção

mecânica mecânica

Medidas gerais e Medidas gerais e precauçõesprecauções

Evitar psicofarmacos orais quando estes mostrarem-se inadequados devido a falta de cooperação do paciente

Evitar combinações do tipo "COQUETEL", "SOSSEGA-LEÃO", "MCI", "MC2“, que contém Dolantina, Gardenal

Precaver – se em idosos. Precaver – se em intoxicados. Sedar apenas após haver descartado condição

neurológica grave. ( evitar mascarar efeitos e dificultar diagnóstico clínico).

A associação de diversos fármacos não deveria ser a regra.

Usar preferencialmente antipsicóticos ( neurolépticos )

““CONTENÇÃO QUÍMICA”CONTENÇÃO QUÍMICA” TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA:TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA:

Via de Administração: IM, evitar EV Antipsicóticos de primeira geração :

• Clorpromazina 25 mg até 300mg efeitos cardiovasculares • Haldol 5mg/lM de 30/30 minutos (máximo 50mg/dia ?)• Droperidol (butirofenona): início de ação rápida e maior poder

sedativo (2,5-10mg)• Acetato de zuclopentixol IM 50mg/3 dias // Dose máxima 150mg

Antipsicóticos de segunda geração:• Ziprasidona mesilato IM:

10mg/2h ou 20mg/4h; Dose Máxima 40mg/dia até 3 dias consecutivos • Olanzapina IM 10 mg Dose máxima 30mg/dia

““CONTENÇÃO QUÍMICA”CONTENÇÃO QUÍMICA” TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA...

ASSOCIAÇÕES MAIS COMUNS: Prometazina 01 ampola associada ao

Haloperidol ou clorpromazina. Antiparkinsoniano ( Biperideno ) em caso de

parkinsonismo agudo ( Distonia ). Midazolam evitar o uso associado; evitar o

uso injetável IM Benzodiazepinicos orais relaxamento

muscular; sedação; alternativa aos neurolépticos; acatisia; depende da aceitação do paciente.

Contenção QuímicaContenção QuímicaTranqüilização RápidaTranqüilização Rápida

BENZODIAZEPÍNICOS:BENZODIAZEPÍNICOS: Agitação secundária à quadros psicótico Agitação secundária à quadros psicótico Anticolinérgicos]Anticolinérgicos] Risco de depressão respiratória (principalmente Risco de depressão respiratória (principalmente

em intoxicações)em intoxicações) Efeito paradoxalEfeito paradoxal Pacientes que não respondem à monoterapia com Pacientes que não respondem à monoterapia com

neuropléticosneuropléticos Lorazepan 1-2mg ou diazepan 5-10mg a cada horaLorazepan 1-2mg ou diazepan 5-10mg a cada hora

Complicações de Tranqüilizacão Complicações de Tranqüilizacão Rápida em doses habituaisRápida em doses habituais

Extravasamento, dor, hematoma local (30%) Complicação respiratória (2%) Complicação cardiovascular (3%) - pelo efeito quinidina-like de fenotiazina Hipotensão aguda (mais comum com Clorpromazina, idoso) Convulsão (mais comum com Clorpromazina) Mega-cólon (raro) Síncope cardíaca (mais comum em países tropicais, com

clorpromazina) Síndrome Neuroléptica Maligna Aspiração Morte súbita (inexplicada), 2 a 3 minutos após injeção EV Morte por injeção de neuroléptico depot EV Sintomas extrapiramidais: Distonia Aguda ocorre em 10 a 30%

dos pacientes, dentro das primeiras 24 horas, e um pouco mais tarde em 50% de pacientes masculinos jovens. Acatisia poderá ocorrer com a dose suplementar de neuroléptico.

CHEGADA EM EMERGÊNCIA

AGRESSIVO/AGITADO

CONTENÇÃO/ TRANQÜILIZAÇÃO

RÁPIDA

ANAMNESE COM FAMILIAR

DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

PSICOSE /VIOLÊNCIA /RISCO DE AUTO /

HETEROAGRESSIVIDADE

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

RISCO DE SUICIDIO

TRATAMENTO CLÍNICO

SEM RISCO DE SUICÍDIO

PACIENTE DEPRIMIDO

PACIENTE ANSIOSO

TRANQUILIZAÇÃO /ENCAMINHAMENTO

AMBULATORIAL

ORGANICIDADE DESCARTADA

ANAMNESE CENTRADA NO DISTÚRBIO ATUAL

ORGANICIDADE?

ORGANICIDADE CONFIRMADA

EXAME FÍSICO /AVALIAÇÃO

CLÍNICA/ EXAMES COMPLEMENTARES

RETORNO AO PSIQUIATRA

Kapczinski, Quevedo, Schimitt, Chachamovich

INDICAÇÕES DE INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO

Risco de suicídio; Risco de agressão; Risco de homicídio; Auto - negligência grave; Refratariedade e patologia de difícil controle em

nível ambulatorial Troca de esquema terapêutico que coloque o

paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos);

Paciente sem suporte familiar necessário para tratamento ideal.

Risco de exposição moral e risco ao patrimônio,

SUICÍDIOSUICÍDIO

...Num certo momento da vida ,não é a ...Num certo momento da vida ,não é a esperança a última a morrer, mas a morte é esperança a última a morrer, mas a morte é

a última esperança...a última esperança...L.Siascia ( escritor italiano 1921 – 1989) L.Siascia ( escritor italiano 1921 – 1989) Una storia sempliceUna storia semplice

......e, na verdade, aquele que se suicida e, na verdade, aquele que se suicida não cuida dos outros nem se preocupa não cuida dos outros nem se preocupa com eles; busca apenas a própria com eles; busca apenas a própria vantagem; vira as costas, por assim vantagem; vira as costas, por assim dizer, aos seus familiares e a todo o dizer, aos seus familiares e a todo o gênero humano.gênero humano.

G. Leopardi( poeta italiano 1798 – 1837) G. Leopardi( poeta italiano 1798 – 1837) Operette moraliOperette morali. Diálogo . Diálogo di Plotino e di Porfiriodi Plotino e di Porfirio

MODELO NEUROBIOLÓGICO PARA MODELO NEUROBIOLÓGICO PARA O SUICÍDIOO SUICÍDIO

Mortes nos Eua 1980 15 a 24 anos

26.206

6537 52392683 1223

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

acidentes Homicidios suicídios cancer Doençasdo

coração

Causas e nº de mortes E.U.A, 1980 / 25 a 44 anos

26722

1755114513

10983 9855

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

acidentes cancer coração homicídios suicídios

Causas e nº de mortes E.U.A, 1980 / 25 a 44 anos

26722

1755114513

10983 9855

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

acidentes cancer coração homicídios suicídios

Causas e nº de mortes E.U.A., 2001 / 25 a 44 anos

27784

2056316486

117059472

0

5000

1000015000

20000

25000

30000

Acidentes Cancer Coração Suicídios Homicídios

 

Tx de suicídios/100.000 hab/sexo/faixa etária (Brasil, 2000)

02468

101214

0 a 9anos

10 a19

anos

20 a29

anos

30 a39

anos

40 a49

anos

50 a59

anos

60anos emais

Masculino

Feminino

Nº de suicídios na cidade de São Paulo/por sexo/ 1996- 2003

0

50100

150

200250

300

350400

450

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Masculino Feminino

Tx de suicídio / 100.000 hab 1996-2000

02468

1012

1996 1998 1999 2000 Total

São Paulo Curitiba Florianópolis Porto Alegre Total

Tx de suicídios / 100.000 hab ano 2000

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista BelémMacapá Palmas São Luís Teresina FortalezaNatal J oão Pessoa Recif e Maceió AracajuSalvador Belo Horizonte Vitória Rio de J aneiro São PauloCuritiba Florianópolis Porto Alegre Campo Grande CuiabáGoiânia Brasília Total

nº total de suicídios na cidade de São Paulo em 2003/sexo

317

86

0

50

100

150

200

250

300

350

Suicídios 317 86

Masculino Feminino

PRINCÍPIOS DE MANEJO DO PRINCÍPIOS DE MANEJO DO PACIENTE SUICIDA NO SERVIÇO DE PACIENTE SUICIDA NO SERVIÇO DE

URGÊNCIAURGÊNCIAConsiderar os seguintes pontos durante a Considerar os seguintes pontos durante a

avaliaçãoavaliação Sistema de saúde em que o paciente é admitido.Sistema de saúde em que o paciente é admitido. Exame e diagnóstico acurado do paciente,Exame e diagnóstico acurado do paciente, Detalhar história, incluindo dados de antecedentes Detalhar história, incluindo dados de antecedentes

pessoais até o desenvolvimento da atual psicopatologia.pessoais até o desenvolvimento da atual psicopatologia. Presença ou ausência de abuso de substâncias Presença ou ausência de abuso de substâncias

psicoativas como álcool, tóxicos,medicamentos, etc.psicoativas como álcool, tóxicos,medicamentos, etc. Considerar os fatores de risco presentes.Considerar os fatores de risco presentes. Seleção apropriada de terapia somática e farmacológica.Seleção apropriada de terapia somática e farmacológica. Seleção apropriada de psicoterapia.Seleção apropriada de psicoterapia. Aliança terapêutica com a família.Aliança terapêutica com a família. Internação hospitalar, se necessário.Internação hospitalar, se necessário.

Fatores de alto risco de suicídio Tentativa anterior de suicídio, com intenção de morrer.Tentativa anterior de suicídio, com intenção de morrer. Ansiedade, depressão, alcoolismo, quadro psicótico e estado de exaustão.Ansiedade, depressão, alcoolismo, quadro psicótico e estado de exaustão. Tentativa premeditada e ativamente preparada.Tentativa premeditada e ativamente preparada. Disponibilidade dos meios para o suicídio (métodos violentos e letais). Disponibilidade dos meios para o suicídio (métodos violentos e letais). Preocupação com o efeito do suicídio sobre os membros da família.Preocupação com o efeito do suicídio sobre os membros da família. Ideação suicida verbalizada.Ideação suicida verbalizada. Preparação de um testamento ou cenas de despedida.Preparação de um testamento ou cenas de despedida. Crise vital próxima, como luto, cirurgia iminente ou dissolução de um Crise vital próxima, como luto, cirurgia iminente ou dissolução de um

relacionamentorelacionamento amoroso.amoroso. História familiar de suicídio.História familiar de suicídio. Mudanças de condições de saúde ou estado físico.Mudanças de condições de saúde ou estado físico. Início ou cessação de medicação psicotrópica.Início ou cessação de medicação psicotrópica. Intoxicação por álcool ou droga.Intoxicação por álcool ou droga. Súbita melhora do humor depressivo.Súbita melhora do humor depressivo. Sentimento de desesperança.Sentimento de desesperança. Família suicidogênicaFamília suicidogênica Precaução para evitar intervenção, como isolamento ou minimização do risco dePrecaução para evitar intervenção, como isolamento ou minimização do risco de descoberta.descoberta. Nenhuma ação para pedir socorro após o evento.Nenhuma ação para pedir socorro após o evento. Pessoa com remorso por sobreviver da tentativaPessoa com remorso por sobreviver da tentativa Idade, sexo e estado civil.Idade, sexo e estado civil.

AVALIANDO A TENTATIVA....AVALIANDO A TENTATIVA.... Ato realizado em total isolamento?Ato realizado em total isolamento? Ato realizado e preparado com o propósito de não ser Ato realizado e preparado com o propósito de não ser

possível nenhuma intervenção?possível nenhuma intervenção? Comunicação prévia a outros de suas intenções?Comunicação prévia a outros de suas intenções? Premeditação extensiva?Premeditação extensiva? Deixou algum bilhete?Deixou algum bilhete? Preparação do ato ( Precauções para evitar o resgate, Preparação do ato ( Precauções para evitar o resgate,

escondeu ou inutilizou as cartelas utilizadas?etc..)escondeu ou inutilizou as cartelas utilizadas?etc..) Preocupou-se com possível ajuda após o ato?Preocupou-se com possível ajuda após o ato? Método letal e rápido?Método letal e rápido? Preparou-se antecipando a própria morte?Preparou-se antecipando a própria morte? Admitiu a intenção após a tentativa? Admitiu a intenção após a tentativa?

AVALIANDO A POSSIBILIDADE DE AVALIANDO A POSSIBILIDADE DE NOVAS TENTATIVAS....NOVAS TENTATIVAS....

Idade mais avançadaIdade mais avançada Gênero masculinoGênero masculino Aposentado ou desempregadoAposentado ou desempregado Separado, divorciado ou viúvo. Filhos?Separado, divorciado ou viúvo. Filhos? Mora sozinho?Mora sozinho? Saúde física precária?Saúde física precária? Distúrbios psiquiátricos presentes( depressão maior, Distúrbios psiquiátricos presentes( depressão maior,

alcoolismo,dependência e uso abusivo de drogas, desordens de alcoolismo,dependência e uso abusivo de drogas, desordens de personalidade, esquizofrenia..)personalidade, esquizofrenia..)

Alta intenção suicida no episódio atualAlta intenção suicida no episódio atual Método violento ou potencialmente letal?Método violento ou potencialmente letal? Deixou bilhete?Deixou bilhete? Tentativas anteriores?Tentativas anteriores?

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

Estratégias comunitáriasEstratégias comunitárias• Reduzindo os meios ( prescrições excessivas de Reduzindo os meios ( prescrições excessivas de

barbitúricos,orientações gerais, alertando toxicidade e barbitúricos,orientações gerais, alertando toxicidade e guarda de certos produtos...)guarda de certos produtos...)

• Influenciando como o suicídio é retratado..Influenciando como o suicídio é retratado..• Orientação e informação sobre doenças mentais e Orientação e informação sobre doenças mentais e

tratamento, adesão,..tratamento, adesão,..• Educação nas escolasEducação nas escolas• Existências de rede de solidariedade social, com acesso Existências de rede de solidariedade social, com acesso

fácil, por ex., C.V.V, por telefonefácil, por ex., C.V.V, por telefone• Importância da atenção quanto aos fatores econômicos Importância da atenção quanto aos fatores econômicos

de alto risco, ex: desemprego, etc.. de alto risco, ex: desemprego, etc.. • Educando médicos da rede básica de saúde, agentes de Educando médicos da rede básica de saúde, agentes de

saúde..saúde..

PREVENÇÃO...PREVENÇÃO...

Estratégias para os grupos de alto riscoEstratégias para os grupos de alto risco• IdentificaçãoIdentificação• Pacientes com distúrbios psiquiátricosPacientes com distúrbios psiquiátricos• A 3ª idadeA 3ª idade• Identificação de “tentadores contumazes”Identificação de “tentadores contumazes”• Fatores ocupacionais ( por ex, Polícia Militar)Fatores ocupacionais ( por ex, Polícia Militar)• PrisioneirosPrisioneiros• Uso de substâncias ilícitasUso de substâncias ilícitas