FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REINCIDENCIA DE INFECCIÓN DEL

TRACTO URINARIO y complicaciones más frecuente durante la gestación en

el Centro de Salud Saman Año 2014

FACTORES DE RIESGO

Varios factores de riesgo se asocian con mayor posibilidad de infección

urinaria durante el embarazo.

La prevalencia se duplica en las mujeres con nivel socioeconómico bajo,

anémicas, y diabéticas. Sin embargo, el factor más importante es haber

padecido alguna infección urinaria previa.

Actividad sexual y contracepción: Muchas mujeres desarrollan

regularmente infecciones de vejiga en los dos días siguientes después de

haber mantenido relaciones sexuales. La actividad sexual puede aumentar

las posibilidades de desarrollar una infección de las vías urinarias si el pene

contusiona la uretra de la mujer durante la relación o si el pene u otra

actividad sexual introduce bacterias que producen enfermedades en la uretra

de la mujer. Las mujeres, en los años anteriores y posteriores a la veintena

son hasta 60 veces más propensas a desarrollar una infección de las vías

urinarias dentro de las 48 horas posteriores a una relación vaginal que las

mujeres de la misma edad que no tienen relaciones.

El uso de un diafragma, espermicida o ambos aumenta las posibilidades de

desarrollar una infección de las vías urinarias.

Los espermicidas, utilizados con o sin un diafragma, no sólo exterminan los

espermatozoides sino también las bacterias "buenas" de la vagina que la

protegen contra infecciones.

Todo esto puede llegar a explicar por qué algunas mujeres siguen teniendo

infecciones de las vías urinarias mientras que otras no las tienen nunca o

bien las tienen esporádicamente.

Después de la menopausia, el cuerpo de la mujer produce mucho menos

estrógeno que con anterioridad. Los niveles inferiores de estrógenos pueden

ser un motivo para que las mujeres desarrollen más fácilmente infecciones

de las vías urinarias después de la menopausia.

La deficiencia de estrógeno puede ser responsable de diversos cambios en

el cuerpo que aumentan la probabilidad de desarrollar infecciones de las

vías urinarias.

PRIMIGESTAS

Diabéticas

Enfermedades de transmisión sexual crónica

Antecedentes de infecciones del aparato urinario

Existen varios factores de riesgo que permiten el ingreso de gérmenes en la

vía urinaria, así tenemos:

RETENER LA ORINA

El solo hecho de “aguantar” la orina una vez iniciado el estimulo de

micción, puede permitir un mayor crecimiento de bacterias al encontrarse la

orina retenida. Esto es común en mujeres que trabajan en atención en

ventanilla, telefonistas y recepcionistas.

POCA INGESTA DE LIQUIDO

La mayor llegada de liquido al riñón hace que este se “limpie sus tuberías”

y elimine una mayor cantidad de gérmenes.

USO DE ROPA DE LYCRA

Esto puede acumular una mayor cantidad de germenes en su interior.

RELACIONES SEXUALES

Si la relación sexual es vigorosa o muy prolongada, las bacterias tendrán

mas oportunidad de entrar en la uretra, viajar a la vejiga y producir una

infección.

 La posición sexual no tiene relación con el origen de las infecciones

urinarias.

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

Es posible que las hijas de madres que han tenido infecciones frecuentes

tengan similar riesgo de padecerlas

SITUACIONES DE ESTRÉS (“BAJA DE LAS DEFENSAS”)

El riñón produce sustancias de defensa que ayudan a eliminar las bacterias

que ingresan a la vía urinaria. Si las defensas están “bajas” como en

situaciones de estrés o enfermedad (diabetes, cáncer, etc.) ,las bacterias no

se podrán eliminar.

INFECCIONES URINARIAS

Las mujeres tienen una alta prevalencia de infecciones urinarias, hasta un

15-20% de las mujeres han presentado alguna vez una infección urinaria a

lo largo de su vida. Además, las infecciones urinarias femeninas suelen ser

recidivantes. En general, las infecciones urinarias constituyen una patología

notablemente mucho más frecuente en la mujer que el varón. Esta tendencia

tiene varias explicaciones:

La uretra femenina es mucho más corta (3-4 cm.) que la del varón

Esta próxima a la vagina que puede estar colonizada por diferentes

gérmenes

Está próxima al ano con su contenido séptico

Aumento de la susceptibilidad en ciertas condiciones como la diabetes,

prolapsos, cicatrices de partos, incontinencia de orina, etc.

La infección del tracto ruinario constituye la complicación médica más

frecuente durante el embarazo y se puede manifestar como: Bacteriuria

asintomática, cistitis y pielonefritis

En el embarazo se dan una serie de circunstancias que aumentan la

predisposición para las infecciones urinarias:

Dilatación de las vías urinarias

Compresión del útero sobre las vías urinarias

Factores hormonales que reducen el persitaltismo ureteral

Aumento de la longitud renal

Cambios en la posición de la vejiga

Aumento del filtrado renal

Aumento del pH urinario (tendencia a alcalinización)

Aumento de azúcares y aminoácidos en la orina que favorecen la

proliferación de gérmenes

ETIOLOGÍA

Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los

microorganismos más frecuentes son los bacilos GRAM NEGATIVOS

como:

Escherichia Coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en

general.

Proteus y Klebsiella: Son las bacterias aisladas con más frecuencia en

personas con litiasis.

Enterobacter: Serratina y Pseudonoma.

Entre las bacterias BAM positivos encontramos

Stahylococcus Sapro`hyticus

Streptococcus Agalactis.

Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica.

Staphylococcus Aureus: Cuando esta presente debe descartarse la

contaminación urinaria por vía hematógena si el pacientes no es portador de

sonda urinaria.

Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con Diabetes Mellitus,

pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento

antibiótico previamente.

EPIDEMIOLOGÍA

El número de casos nuevos en un año (incidencia) se acerca al 5% en el

sexo masculino, en los grupos de menor edad. A mayor edad se eleva del

20%. Aunque son infrecuentes las infecciones del tracto urinario en los

hombres jóvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres con el paso

de los años.

Existen 3 picos de frecuencia para las infecciones del tracto urinario:

Una primera aparición de casos agrupados se encuentran en lactantes y

niños pequeños.

El segundo pico de frecuencia se muestra entre las mujeres adultas y

probablemente en aumento en la actividad sexual y una mayor

susceptibilidad durante el embarazo.

Y por último tercera, las personas mayores de ambos sexos, son el 3er

grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ellos son el

estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionado con la

edad, tales como la Hiperplasia prostática en hombre y trastorno del útero

en mujeres.

FISIOPATOLOGÍA

El tracto urinario normal es estéril excepto la uretra, generalmente

colonizado por microorganismos que se encuentran también en el recto y

periné. El mecanismos común inicial de la infección urinaria es la adhesión

de las bacterias a moléculas específicas en la superficie celular del epitelio

urotelial seguida por invasión de este el huésped dispone de una serie de

mecanismo como son el flujo de orina y moco, la actividad bactericida

urotolial, la glándula secretora y antígeno del grupo sanguíneo en las

secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana evitando la

infección.

VÍAS DE INFECCIÓN

Los microorganismos potencialmente patógenos, alcanzan el tracto urinario

por alguna de las siguientes vías:

1. Ascendente

2. Hematógena

3. Linfática

VÍAS ASCENDENTE: Es la ruta común. Se han realizado estudios

utilizando la función supra púbica como vía de acceso para conseguir orina

que no hubiera pasado por la uretra, frecuentemente se halla colonizada, y

se ha encontrado la presencia de microorganismos en la oprima de personas

sin criterios clínicos de infección.

El hecho que la infección urinaria sea más frecuente en mujeres que en

hombres apoya la importancia de esta vía de infección. La uretra femenina

es más corta y esta en proximidad de las áreas bulbar y perirectal con lo que

se facilita su contaminación por gérmenes procedentes de estos territorios.

VÍA LINFÁTICA: Aunque no existe evidencia de un papel significativo

de esta vía, la patogenia de la pielonefritis en animales se ve demostrado la

existencia de conexiones linfática entre los uréteres y los íliones.

También el hecho de que el aumento de la presión vecinal puede causar

reflujo linfático hacia los riñones, hace pensar que este juega un papel.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La anamesis, el examen físico y la paraclínica sirven para diferenciar:

Cistitis, , uretritis aguda, vaginitis frecuente en la mujer, vaginitis frecuente

en la mujer con vida genital activa.

INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO

En la mayoría de los embarazos ocurre dilatación del sistema colector

superior, se extiende hacia abajo hasta la pelvis, pueden contener más de

200 ml. de orina y contribuir significativamente a la persistencia de la

bacteriuria en el embarazo. Estos cambios son más pronunciados en el lado

derecho debido a la caída del uréter derecho dentro de la cavidad pélvica

aunque pueden contribuir otros factores como la colocación de la placenta.

La epidemiología de la bacteriuria en el embarazo es similar a la observada

en mujeres no embarazadas y muchos de los factores de riesgo para

bacteriuria en el embarazo son similares en ambos estados. La prevalencia

de bacteriuria asintomática se incrementa con la edad, la paridad, estado

socioeconómico bajo y la retención urinaria neurogénica.

Las anormalidades anatómicas del tracto urinario incrementan el riesgo de

infección sintomática y las anormalidades funcionales están asociadas a

infecciones recurrentes. La diabetes mellitus asociada al embarazo

incrementa las infecciones por Klebsiella y Proteus.

La historia de infecciones de las vías urinarias recurrentes obliga a llevar un

seguimiento minucioso a las pacientes por la posibilidad mayor de

complicaciones. La píelo nefritis ocurre en 5% de las mujeres embarazadas.

PREVENCIÓN

Este síndrome puede ser prevenido por medio de la monitorización

frecuente con urocultivos, y ante la presencia de bacteriuria asintomática se

debe indicar tratamiento. Los casos de píelo nefritis pueden ser graves y

ocasionalmente se complican con sepsis, SIRPA y aborto espontáneo o

parto prematuro. En recién nacidos de madres quienes tuvieron píelo

nefritis se ha encontrado bajo peso al nacimiento. Una vez documentada la

píelo nefritis en el embarazo, inicialmente se deberá usar antibióticos ß-

lactámicos IV (ceftriaxona, aztreonam) seguido de tratamiento oral con una

penicilina de amplio espectro o una cefalosporina de segunda generación

hasta la resolución de los síntomas. Cotrimoxazol puede darse a pacientes

alérgicos a los ß-lactámicos. Si la respuesta no es buena sólo con ß-

lactámicos, se deberá considerar el uso de amino glucósidos teniendo en

cuenta el potencial efecto de ototoxicidad para el feto. Las quinolonas no se

recomiendan en el embarazo porque han sido asociadas con anormalidades

de huesos y articulaciones en estudios realizados con animales. La

nitrofurantoína oral puede ser efectiva en pacientes alérgicos a ß-lactámicos

y a cotrimoxazol, pero no se recomienda como tratamiento de pielonefritis.

Cotrimoxazol, y sobre todo nitrofurantoína, han sido asociados en el recién

nacido a anemia hemolítica causada por deficiencia de glucosa 6-fosfato

deshidrogenasa.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN

EMBARAZADAS

El manejo de las infecciones urinarias en las mujeres embarazadas implica

prevenir las complicaciones maternas y fetales que aumentan su morbilidad

y mortalidad. Una búsqueda sistemática de bacteriuria asintomática en todas

las embarazadas podría reducir la incidencia de pielonefritis, la forma de

infección urinaria más severa.

¿CÓMO AFECTAN LAS INFECCIONES URINARIAS Y

VAGINALES AL EMBARAZO?

Las infecciones urinarias y las vaginales se encuentran entre las patologías

más frecuentes en el embarazo, el mayor riesgo que estas conllevan es la

aparición de contracciones con el riesgo de partos prematuros. Siempre que

se lleve a cabo un diagnóstico precoz, su tratamiento es sumamente efectivo

e inocuo para el bebé (con antibióticos en el primer caso y con antibióticos

o antimicóticos locales en el segundo según el gérmen que la produzca).

Son pocos los medicamentos para estas afecciones que pueden ser

utilizados sin efectos deletéreos durante el embarazo, por lo tanto no se

debe automedicar ni aceptar el consejo de cualquier persona que no sea el

médico. Considerando todo esto es muy importante que ante cualquier duda

o síntoma Se consulte al médico ya que las consecuencias pueden ser

importantes y a su debido tiempo la solución es fácil

La infección urinaria es la enfermedad más frecuente del tracto urinario y la

segunda infección más frecuente de la economía después de la infección de

las vías respiratorias. Bacteriológicamente se define por la presencia de

gérmenes en el aparato urinario, generalmente puesto en evidencia por su

presencia en la orina.

La palabra bacteriuria define esta situación, pero en general, la bacteriuria

solo se considera significativa cuando la concentración de unidades

formadoras de colonias de gérmenes por mililitro de orina supera los

100.000.

Clínicamente puede adoptar diferentes formas. La cistitis aguda es la forma

mas frecuente y de menor repercusión sistémica. Se caracteriza por un

cuadro de gran irritación vesical con frecuencia miccional aumentada,

sensación de micción incompleta, escozor miccional y en ocasiones emisión

de sangre mezclada con la orina. Este cuadro es especialmente frecuente en

la mujer y frecuentemente se repite una o más veces por año. En estas

situaciones hablamos de persistencia de la infección o recidiva de la misma.

Las infecciones urinarias recidivantes llegan a constituir un importante

problema que se debe tratar de forma individualizada.

Otras formas clínicas menos frecuentes, pero de mayor repercusión sobre el

organismo, son la pielonefritis aguda, prostatovesiculitis aguda y crónica,

epididimo-orquitis, etc...En este grupo de enfermedades, también debe

incluir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) como la uretritis

gonocócica, uretritis por chlamidias o ureaplasmas, etc...

Las recidivas se caracterizan por la reaparición de la infección con el mismo

germen, con un intervalo menor de 14 días de concluido el tratamiento en la

mujer y más largo en el hombre. Suelen coincidir con alteraciones

funcionales o estructurales urinarias; congénitas o adquiridas, litiasis

infecciosa o presencia de cuerpos extraños.

La incidencia de las ITUs varía en función del sexo y edad del individuo.

En los lactantes, la incidencia es similar para ambos sexos. En el varón, la

fimosis es el trastorno desencadenante más importante para esta edad. Los

niños no circuncidados tienen 10-39 veces más posibilidades de padecer

infección que los circuncidados; la colonización del meato uretral es muy

común en niños menores de 6 meses y es más evidente en no circuncidados.

No obstante la utilidad de la circuncisión perinatal no está muy clara.

En el adulto, la prevalencia de la infección urinaria es muy superior en la

mujer. Un 20% de la población femenina padece al menos una infección en

su vida. El 3-5% padece infecciones de repetición: el riesgo de padecer otra

en 18 meses es del 28%, y si esto sucede el riesgo de una tercera es del 80%

en el siguiente año. Con el incremento de la edad, el riesgo de padecer

infecciones urinarias aumenta para ambos sexos, pero especialmente para la

mujer. Entre los 60 y 70 años, la prevalencia en mujeres es del 20% y

cuando superan los 80 años del 30%.

La infección alcanza el tracto urinario habitualmente por vía ascendente

dato especialmente cierto para las enterobacterias; Escherichia Coli. En el

caso de la mujer, la vía ascendente explica la mayor frecuencia global de

infecciones y su relación con la actividad sexual; 40 veces más riesgo la

mujer sexualmente activa. Estos datos están justificados por la cortedad de

la uretra y colonización vaginal por gérmenes originarios en el colon. En el

varón, por el contrario, la uretra es mas larga y esto, junto con las

secreciones prostáticas, actúan de barrera a la colonización por gérmenes.

Las enterobacterias, gérmenes aerobios y anaerobios facultativos, son los

gérmenes habituales, de los que él más frecuente es el Escherichia Coli,

responsable del 85% de las infecciones no complicadas en mujeres

sexualmente activas, del 70% de las infecciones no complicadas del adulto

y del 50% de las infecciones en general.

Se pueden considerar factores predisponentes para la aparición de

infecciones urinarias; factores demográficos (pobreza, ambiente

nosocomial, embarazo), urológicos (sondas, anomalías, cálculos,

obstrucción), médicos (ITU antes de los 12 años, diabetes,

inmunosupresión), de comportamiento (anticonceptivos tipo barrera

aumentan cuatro veces el índice de infección, la circuncisión en los niños

entre 1-14 años disminuye dos veces y media el riesgo, la actividad sexual

aumenta el riesgo 40 veces en la mujer sexualmente activa, es responsable

de la "cistitis de luna de miel", las infecciones se producen en el 75% en las

posteriores 24 horas del coito).

En el embarazo, se produce una dilatación ureteral y piélica que es

relativamente precoz, 10 semanas, y progresa hasta el final del embarazo.

Es más prominente en el lado derecho y más intensa en primíparas o en

embarazos sucesivos con escaso intervalo. Se produce también un aumento

de la capacidad vesical y riesgo de residuo. En su etiología hay una mezcla

de factores hormonales y obstructivos. La bacteriuria asintomática en el

embarazo tiene un 4-7% de prevalencia, frente a un 1-3% en las mujeres no

embarazadas, dura todo el embarazo y en las no embarazadas tiende a ser

intermitente. Las pacientes no tratadas tienen un riesgo de 15-65% (20%) de

padecer pielonefritis aguda, el 60-75% en el tercer trimestre y un 25-33%

infección post-parto. Además aumenta el riesgo de prematuridad y los niños

tienen mayor probabilidad de bajo peso con doble mortalidad perinatal. Más

del 75% de las pielonefritis se pueden evitar tratando la bacteriuria en el

primer trimestre. El tratamiento es obligado y la respuesta es buena en 75-

80% de los casos. El fracaso tiene relación con alteraciones estructurales del

aparato urinario.

El tratamiento de la infección urinaria es siempre antibiótico con diferente

agente en función del urocultivo y antibiograma. La duración del

tratamiento es variable en función de la edad y presencia o no de

complicaciones.

El tratamiento de la infección urinaria no complicada en la mujer se puede

plantear de diferentes formas. En la actualidad se considera que los

regímenes monodosis, una sola dosis de un antibiótico, son menos efectivos

que los tradicionales y son ineficaces si hay pielonefritis silente. En cistitis

aguda no complicada la erradicación es del 85-95% con el cotrimoxazol y

del 50-85% con b-lactámicos. La Ciprofloxacina, erradica a dosis 750 mg,

del 81-89. Hoy en día es común la utilización de Fosfomicina-Trometamol

a dosis de 3 gr.

El tratamiento monodosis se puede indicar en cistitis aguda no complicada,

sin historia reciente de infección y con un recuento menor de 100.000 col\

cc.

El tratamiento de corta duración, regímenes de 3 días, es el de elección en la

cistitis no complicada. Los estudios realizados con Cotrimoxazol y b-

lactámicos indican beneficio del tratamiento durante tres días frente al

tratamiento monodosis. Sin embargo el beneficio no es mayor si se alarga

durante 7-10 días.

En mujeres con infección recurrente y no complicada, 2 o más infecciones

en seis meses o tres o más en doce meses, el tratamiento incluye: profilaxis

a bajas dosis durante varios meses, profilaxis postcoital o tratamiento

esporádico.

El riesgo de reinfección es igual si se trata con monodosis, tratamiento

corto, tratamiento convencional o profilactico. Durante el período de

tratamiento con profilaxis la paciente permanece libre de enfermedad.

IINFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO

La infección urinaria en el embarazo es mucho mas prevalente, además de

eso se acompaña de un cuadro que se llama bacteremia sintomática, es decir

que hay la presencia de gérmenes el la orina sin que tenga una repercusión

clínica, en mucho estudios y desde hace mucho tiempo se ha estudiado que

cuando hay presencia de bacterias en el tracto urinario y estas no son

tratadas o erradicadas se acompañan con la presencia de partos de termino o

complicación materno faciales, por esta razón la bacteremia sintomática y la

infección urinarias son importantes de tratar con medicamentos antibióticos.

Tradicionalmente se ha utilizado la ampicilina o ampicilina sulbactam sin

embargo las tasas de resistencia que cada vez se documentan mas del 40%

de las instituciones hacen que no sea una alternativa terapéutica valida

como terapia de primera intención, tradicionalmente se han utilizado

también las cefalosporinas de primera generación, sin embargo hay estudios

clínicos que ustedes van a tener a su dispocision donde se demuestra que la

cefuroxima es superior, en el tratamiento de la  mujer embarazada, a la

cefradina en el embarazo.

Es necesario recordar que la infección urinaria en el embarazo es

fundamental su diagnostico temprano y tratamiento certero, es decir que no

hay que esperar un urocultivo para la decisión terapéutica, ya que esto

puede llevar a complicaciones maternas o fetales importantes, por eso la

cefuroxima como terapia de primera intención debe ser un objetivo de

pocisionamiento por sus bondades en esta patología.