Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O...
Transcript of Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O...
![Page 1: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/1.jpg)
Facilitator: Pawin PuapornpongCase study 51
![Page 2: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/2.jpg)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 33 ปี G2P0A1 GA9+3wk LMP18/2/56
24/3/56 OPD พบเลือดออกทางช่องคลอดมา 4 วัน เป็นสีคล้ำ ติดกางเกงใน ไม่มีไข ้
18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina
25/4/56 มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดไหลเปื้อนผ้าอนามัยทุกวัน ปริมาณไม่มาก ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ
![Page 3: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/3.jpg)
Date PI Imp Mx
24/3/56พบเลือดออกทางช่องคลอดมา 4 วัน เป็นสีคล้ำ ติดกางเกงใน ไม่มีไข้
R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy
4/4/56
• CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV 81.9 fL, MCH 27.7 pg MCHC 33.8 g/dL, RDW 14.4 % WBC 8890/mm^3, Platelet 267000/mm^3 • Blood group - Group O Rh Positive • VRDL non reactive • HbsAg Interpretation Negative
18/4/56 พบ Bleeding per vaginaR/O Threaten Abortion &
Ectopic Pregnancy
• b-HCG 636.90 mlU/ml • TVS - complex mass at left adnexa
4.23x1.86 cm, free fluid in cul-de-sac seen
25/4/56
มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดไหลเปื้อนผ้าอนามัยทุกวัน ปริมาณไม่มาก ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ
Ectopic Pregnancy suspected tubal abortion
R/O early pregnancy
• b-HCG 540.50 mlU/ml • TVS - complex mass at left adnexa
2.67x1.86 cm
1/5/56 • b-HCG 41.64 mlU/ml
![Page 4: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/4.jpg)
Physical Examination
Vital sign : body temperature —°c, Pulse rate 80 bpm Respiratory rate 20/min, Blood pressure 116/67 mmHg
Body weight 56 kg Height 158 cm BMI 22.39
Per vaginal examination;
NIUB: normal
Vagina : white discharge
Cervix : os closed, no contact
Uterus : slightly enlarge
Adnexa : no palpable mass
Cul-de-sac : no bulging
![Page 5: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/5.jpg)
Problem List
Bleeding in 1st trimester 4 days prior to admission
![Page 6: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/6.jpg)
Differential Diagnosis
Threatened abortion
Ectopic pregnancy suspect tubal abortion
![Page 7: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/7.jpg)
Investigation
b-HCG
18/04/56 636.90 mIU/ml
25/04/56 540.50 mIU/ml
1/05/56 41.64 mIU/ml
Trans Vaginal Ultrasound
18/04/56 complex mass at left adnexa 4.23x1.86 cm, free fluid in cul-de-sac seen
25/04/56 complex mass at left adnexa 2.67x1.86 cm
Complete blood count
Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 %
MCV 81.9 fL, MCH 27.7 pg
MCHC 33.8 g/dL, RDW 14.4 %
WBC 8890/mm^3
Platelet 267000/mm^3
Blood group - Group O Rh Positive
VDRL - non reactive
HbsAg Interpretation - Negative
![Page 8: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/8.jpg)
Ectopic Pregnancy
• Spontaneous Resolution • Some ectopic pregnancies resolve by resorption or by tubal abortion,
obviating the need for medical or surgical therapy • A falling hCG level is the most common indicator used, but ectopic pregnancy
rupture can occur even with falling hCG levels.
![Page 9: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/9.jpg)
Ectopic Pregnancy
ผู้ป่วยรายนี้ BhCG ลดลงอาจจะคิดถึงเรื่องของ Abortion of ectopic pregnancy Rupture of ectopic pregnancy
ในผู้ป่วยรายนี้มี vital sign ปกติไม่มีภาวะของ hypovolemic ไม่มีsign of shock
![Page 10: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/10.jpg)
Ectopic Pregnancy
Management ในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากมีBhCGลดลง 636 (18/09/56) เป็น 540 (25/04/56)จึงคิดถึงเรื่องของtubal
abortion หรือ ruptureของectopic pregnancyในผู้ป่วยรายนี้จึงต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
Plan นัด F/U 1week ให้สังเกตอาการถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น หรือ มีเลือดออกผิดปกติให้มาโรงพยาบาล
![Page 11: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/11.jpg)
Ectopic Pregnancy
24/3/56 OPD พบเลือดออกทางช่องคลอดมา 4 วัน เป็นสีคล้ำ ติดกางเกงใน ไม่มีไข้ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ bleeding per vagina และการตรวจUPT พบว่า positive ดังนั้นการมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในช่วงที่มีการตั้งครรภ์ ทำให้คิดได้ถึง3ภาวะ
1 abortion คิดถึงมากที่สุดเนื่องจากมีเลือดออกจากช่องคลอดและตรวจร่างกายเจอปากมดลูกปิด
2 ectopic pregnancy คิดถึงเนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอด และ ตรวจร่างกายเจอการโตขึ้นของ uterus
3 molar pregnancy คิดถึงเนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอด และ ตรวจร่างกายเจอการโตขึ้นของ uterus
![Page 12: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/12.jpg)
Ectopic Pregnancy
24/3/56 OPD ดังนั้นจึงขอส่ง TVS เพื่อดูการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งถ้าพบว่าเจอว่ามีตัวอ่อนฝังอยู่ทีu่terus อาจจะคิดถึงเรื่องของthreaten abortion มากที่สุด แต่ถ้าไม่เจอการฝั่งตัวของตัวอ่อนอาจจะคิดได้ถึง Threaten abortion เนื่องจากขนาดตัวเด็กอาจจะจะยังเล็กเกินไปทำให้ตรวจไม่เจอ Ectopic pregnancy ซึ่งทำให้มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก Early pregnancy เนื่องจากขนาดตัวเด็กอาจจะจะยังเล็กเกินไปทำให้ตรวจไม่เจอ Molar pregnancy จะเจอลักษณะที่เป็นSnow storm
![Page 13: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/13.jpg)
Ectopic Pregnancy
24/3/56 OPD เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้อาการทางคลินิคดูปกติดีจึงอาจจะพิจารณาให้มาF/Uเนื่องจากที่คิดถึงมากที่สุดคือเรื่องของThreaten abortion ซึ่งอาจจะแนะให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนเยอะๆ ไม่ทำงานหนักทหรือ ยกของหนัก แต่ก็อาจจะยังตัดEctopic pregnancy ออกไปไม่ได้ อาจจะadviceว่าถ้ามีอาการปวดท้องหรือมีเลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้น ให้สังเกตอาการอื่นๆเช่นถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น ให้มาโรงพยาบาล เนื่องจากกลัวเรื่อง rupture ectopic pregnancy
![Page 14: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/14.jpg)
Ectopic Pregnancy
18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina ได้ทำTVSไปพบความผิดปกติคือเจอcomplex mass ที่บริเวณ Lt Adnexal mass 4.23x1.86
cm นอกจากนี้ยังพบการมี free fluidที่บริเวณ cul-de-sac ในกรณีที่เจอcomplex mass ที่บริเวณadnexalควรจะเจาะดูค่าBhCGเพื่อช่วยในการวินัจฉัย ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้เมื่อเจาะแล้วค่าBhCG ได้ 636 ซึ่งทำให้คิดถึงภาวะของectopic
pregnancyมากที่สุดเนื่องจากมีการขึ้นของBhCGน้อย ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ที่ปกติค่าBhCGควรจะมีค่าสูงกว่านี้ ทำให้คิดถึงเรื่องของectopic pregnancyมากที่สุด
![Page 15: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/15.jpg)
Ectopic Pregnancy
18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina ในกรณีที่ทำTVSแล้วไม่เจอMassที่บริเวณadnexal ควรจะเจาะSerial BhCGดูเพื่อช่วยในการวินิจฉัย ถ้าBhCGขึ้นสูงมากอาจจะคิดถึงเรื่องของMolar pregnancy ถ้าBhCGที่ได้สูงขึ้นไม่ถึง66เปอร์เซ็นใน2วันอาจจะคิดถึงเรื่องของ ectopic pregnancy ซึ่งขนาดอาจจะเล็กและตรวจไม่เจอ ถ้าBhCGที่ได้ลดลงอาจจะคิดถึงเรื่องของAbortion นอกจากนี้การลดลงของBhCGอาจจะยังคิดถึงเรื่องของ Tubal abortion ซึ่งเป็นการspontaneous resolve ของectopic pregnancyได้ แต่ก็ต้องระวังเรื่องของrupture ectopic pregnancy ด้วยซึ่งจะมีการลดลงของBhCGได้เช่นกัน
![Page 16: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/16.jpg)
Ectopic Pregnancy
18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina ในผู้ป่วยรายนี้จากการทำTVSพบก้อนดังนั้นจึงเจาะค่าBhCGซึ่งผลออกมาพบว่าBhCGออกมาต่ำ ซึ่งอาจจะให้นัดมาF/Uดูแล้วเจาะBhCGซ้ำเพื่อดูแนวโน้มว่ามีการขึ้นหรือลดลงของBhCG โดยจากผลข้อมูลในตอนนี้ที่มีคือBhCGต่ำประกอบกับการเจอmassซึ่งอาจจะคิดถึงภาวะTubal
abortion ซึ่งเป็นการspontaneous resolve ของectopic pregnancyได้ แต่ก็ต้องระวังเรื่องของrupture ectopic pregnancy แต่V/Sของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติจึงคิดถึงเรื่องของ
Tubal abortionมากที่สุดแต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องรอการเจาะBhCGซ้ำในผู้ป่วยรายนี้อีกครั้งเพื่อยืนยัน
![Page 17: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/17.jpg)
Ectopic Pregnancy
18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina นัด F/U 1week ให้สังเกตอาการถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น หรือ มีเลือดออกผิดปกติให้มาโรงพยาบาลเนื่องจากกลัวเรื่องของ ectopic pregnancy
![Page 18: Facilitator: Pawin Puapornpongguruobgyn.com/wp-content/uploads/2016/11/Case-study-51.pdf · R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy 4/4/56 • CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022042216/5ebe6ae58a98cb4833047673/html5/thumbnails/18.jpg)
Ectopic Pregnancy
25/4/56 มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดไหลเปื้อนผ้าอนามัยทุกวัน ปริมาณไม่มาก ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ ถ้าBhCGขึ้นสูงอาจจะคิดถึงเรื่องของ Choriocarcinomaได ้
BhCGลดลงก็ช่วยยืนยันภาวะของการมaีbortionได ้เเต่ก็ต้องระวังเรื่องของruptureได้เช่นกันเเต่จากการตรวจร่างกายพบว่าvital signปกติทำให้คิดถึงเรื่องruptureน้อยลงจึงคิดถึงเรื่องของtubal abortionมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี ้จากการเจอmassที่บริเวณadnexaเเละมีการลดลงของBhCGจึงคิดถึงโรคนี้มากที่สุด
ซึ่งการจัดการในผู้ป่วยรายนี้คือF/UนัดมาเจาะดูBhCGเพื่อดูเเนวการลดลงติดตามอาการสังเกตอาการถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น หรือ
มีเลือดออกผิดปกติให้มาโรงพยาบาลเนื่องจากต้องระวังเรื่องของ ectopic pregnancy
Rupture of