Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผปวยหญงไทย อาย 19 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ สทธการรกษา ประกนสงคม สถานภาพ สมรส

Chief complaint : ปวดเจบเตานมซาย 2 อาทตยกอนมาโรงพยาบาล Present illness ▪ 2 อาทตยกอนมาโรงพยาบาล ผ ปวยรสกคดตงเตานมขางซาย มตมบวมแดงขน เจบบรเวณเตานมขางซาย จงไมไดใหนมบตร ไมมไข ไมมคลนไส อาเจยน ไมมทองเสยถายเหลว ปสสาวะไดปกต ไมมปสสาวะแสบขด ไมมประวตไดรบอบตเหตบรเวณเตานมกอนหนาน

▪ 2 วนกอนมาโรงพยาบาล ตมบวมแดงเตานมซายมมากขน มหนองไหล(ไมทราบต าแหนงชดเจน) จงมาโรงพยาบาลศนยการแพทย แพทยวนจฉยวาเปนฝหนองทเตานม ไดรกษาโดยการท า aspiration และ incision and drainage ไดรบยา Ibupofen , Amoxiclav และ Paracetamol กลบไปกน และนด Follow up 2 วน

▪ วนนมา Follow up ดแผล พบวาแผลไมดขน ยงมบวมแดงทเตานมขางซาย และหนองไหลอย ไมมไข ไมมคลนไส อาเจยน ไมมทองเสยถายเหลว

พาหะ HbE trait ปฏเสธประวตแพยา แพอาหาร ปฏเสธประวตสบบหร กนเหลา ใชสารเสพตด ปฏเสธการใชยาตม ยาหมอ ยาชด ยาลกกลอน ยาสมนไพร ปฏเสธประวตการผาตด เคยมประวตการรบเลอด ลาสดเมอวนท 24 เม.ย. 59 (Hb 6.5 g/dL) Current medication

Ibupofen (400) 1x3 PO PC Amoxiclav (1) 1x2 PO PC Paracetamol (500) 1 tab q 4-6 Omeprazole (20) 1x2 PO AC

Family history ปฏเสธบคคลในครอบครวเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง สามปฏเสธโรคประจ าตว ผ ปวยไมทราบประวตโรคเลอดในครอบครว

OB/GYN history Gravida2 , Para 2-0-0-2 LMP จ าวนทไมได ประมาณกลางเดอน เดอนสงหาคม 2559 Menstruation : duration 3 days, interval regular 30 days, amount 3 pads/day, no

dysmenorrhea Contraception : Oral contraceptive หยดเดอนกนยายน 2558 เนองจากรวาตงครรภ Pap smear : none

1st ANC (1/2/2559) เมอ GA 23 wks ท MSMC ทเดยว รวม 8 ครง 1st ultrasound (1/2/2559) เมอGA 23 wks (for screening and dating) 1st ANC laboratory

Maternal blood group : A Rh positive Serology negative

ประวตการตงครรภครงกอน

Immunination : tetanus toxoid booster 1 เขม เมอ กนยายน 2558 เนองจากอบตเหต

Date GA Pregnancy and labor complication Place Child

Weight Sex Health

ก.พ. 58 39+4 wk. NL with forceps extraction due to fetal distress, Acute pyelonephritis

MSMC 2720 male healthy

3/6/59 40 wk NL MSMC 3190 female healthy

Vital sign : BT 37.2 , PR 70 bpm , BP 102/51 mmHg , RR 20 /min GA : A Thai female good , consciousness , not pale , no jaundice HEENT : mild pale conjunctiva , anicteric sclera , no thyroid gland enlargement CVS : full pulse , regular rhythm , normal s1s2 , no murmur , no thrill , no heaving RS : symmetrical expansion , trachea in midline , good air entry , normal and equal breath sound ,

no adventitious sound Abd : soft , not tender, no guarding , no rebound tenderness , normoactive bowel sound

Breast Exam : redness , swelling , tenderness , purulent discharge at left breast Leopold’s maneuver : not done PV : not done Ext : no pitting edema , capillary refill <2 sec.

Complete blood countHb 9.1 L g/dLHct 30.4 %Red cell count 5.12 10*6/mm3MCV 59.4 L fLMCH 17.8RDW 24.7MCHC 29.9White cell count 16.6 10*3/mm3NRBC 0Platelet 506 10*3/mm3MPV 0

Differential white blood cellsTotal 100%Neutrophils 78.5 %Lymphocytes 13.5 %Eosinophils 2.6 %Monocytes 5.1 %Basophils 0.2 %

Na 137.7 mEq/L K 4.1 mEq/L Cl 109 mEq/L HCO3- 20.5 mEq/L Anion gap 12 BUN 9.9 Creatinine 0.73

Tissue culture no growth after 3 days Tissue gram stain no microorganism Swab culture no growth after 3 days

Mastralgia at left breast Redness, swelling and tenderness at left breast (sign of inflammation) Pus discharge

Breast abscess Plugged duct Galactocele Mastitis Breast engorgement Paget’s disease

29/8/59Order for one day NSS 1000 ml iv drip rate 80 ml/hr สงปรกษา clinic นมแม Pre-op order for I&D left breast

set OR for I&DNPO stat(14.00)NSS 1000 ml iv drip 80 ml/hrเตรยม cefazolin 1 g iv ไป OR

Continue order Clindamycin 600 mg iv q 8 hr Paracetamol(500) 1 tap prn q 6 hr Regular diet Record v/s Dressing wound OD

29/8/59 (21.50)Post-op order for I&D MO 4 mg iv prn q 4 hr Plasil 10 mg iv prn q 8 hr สงปมนมเชา-เยน สงswab C/S ,tissue C/S,G/SContinue order Regular diet Record v/s Dressing wound bid c gauze drain หลงปมนม MO 3 mg iv กอนท าแผล 5 min Tramol(50) 1 tab PO prn q 8 hr Paracetamol(500) 1 tab PO prn q 4 hr

แผนกสตรบยาย30/8/59Continue order Dicloxacillin(500) 1x4 po pc

31/8/59-3/9/59Order for one day MO 4 mg iv prn q 4 hr Plasil 10 ml iv prn q 8 hr

เพาะเชอจากน านมขางทอกเสบกอนเรมรกษา ใหยาปฎชวนะ เชน dicloxacillin, cloxacillin, cephalexinหรอ erythromycin นาน 10-14 วน กรณทพบการระบาดของเชอ CA-MRSA ให dicloxacillin (500) 1x4

หากปวดมาใหยาแกปวดตามเหมาะสม เชน paracetamol หรอ obuprofen ใหนมไดตามปกต โดยประคบเตานมดวยผาชบน าอนเพอใหเลอดไหลเวยนด 3-5 นาทกอนใหนมลก หลงจากใหนมลกแลวใหประคบเยนเพอลดอาการเจบปวด

หากมน านมคางใหบบทงหรอบบเกบแชแขงไว

Definition1. Mastitis

is an inflammation of the breast tissue which may or may not be associated with a bacterial infection.

In infective mastitis, Staphylococcus aureus is the most common pathogen. Less commonly, the pathogen may be a beta-haemolytic Streptococcus (such as Group A or Group B streptococcus) or Escherichia coli.

2. Breast abscess is a collection of pus in the breast, which may occur as a complication of mastitis.

Risk factors 1. mastitis: Incomplete breast drainage due to:

Poor positioning and attachment

Missed feeds or long intervals between feeds

Tongue-tie Restrictive clothing/external pressure on the breast Trauma to breasts or nipples Engorgement and/or chronic oversupply Unresolved blocked ducts or white spot on the nipple (blocked nipple pore) Rapid or abrupt weaning Stress, fatigue, overall poor health and nutrition Previous history of mastitis

2. Breast abscess: Inadequately treated mastitis Abrupt weaning during an episode of acute mastitis

DiagnosisThe diagnosis of mastitis should be based on clinical symptoms and signs of inflammation. The following signs and symptoms may develop rapidly.

Breast•Red, swollen and painful area in the affected breast•Skin may appear shiny and tight with red streaks General•Flu-like symptoms: lethargy, headache, myalgia, nausea and anxiety•Fever (temperature >38 C)

Investigations1. Routine investigations are not necessary. Investigations should be initiated if: Mastitis is severe There is inadequate response to first line antibiotics or Hospital admission is required2. Investigations for severe mastitis, not responding to first-line antibiotics or requiring admission should include: Breastmilk culture and sensitivity: hand-expressed midstream clean catch sample into sterile container (i.e. a small quantity of the intitially expressed milk is discarded to avoid contamination with skin flora) Full blood count (FBC) C-reactive protein (CRP)3. Other investigations to consider: Blood cultures should be considered if temperature > 38.5C Diagnostic ultrasound if an abscess is suspected.

Antibiotic : Anti-staphylococcus,streptococcus Aspiration / I & D โดยท า I&D ตามแนวของทอน านม เปนเสนรศม ใหหางจาก areola & nipple ซงจะเปนการจะท าลายทอส าหรบสรางน านมนอยกวาการกรดตามขวาง