ASSOC.PROF. PAWIN PUAPORNPONG

ความส าคัญ

PROM จะมีการคลอดตามมาใน 48 hrs

preterm PROM เพิ่มโอกาส neonatal death

เพิ่มโอกาส prolong PROM

การให้ยา antibiotic

ความหมาย

การแตกรั่วของถุงน้ าคร่ าก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์คลอดโดยไม่จ ากัดเวลาหรืออายุครรภ ์

PROM

term PROM pretrem PROM

GA > 37 weeks GA < 37 weeks

ภาวะแทรกซ้อน

term PROM การอักเสบติดเชื้อของเด็กและมารดา

preterm PROM

เพิ่มโอกาส neonatal death

-Prematurity complication

-Infection

-Pulmonaty hypoplasia

ท าให้เกิด Morbidity

-Cerebral plasia

-Other developmental delays

-Chronic lung disease

ปัจจัยเสี่ยง

1. Prior preterm delivery

2. Coincident cigarette smoking

3. Antepartum bleeding

4. Maternal disease

- alpha-1-antitrypsin deficiency

- sickle cell disease

- collagen deficiency

ปัจจัยเสี่ยง (ต่อ) 5. Cervical incompetent,history of cervical conization

6. Overdistended uterus

- multiple gestation

- polyhydraminos

7. Low socioeconomic status

8. Sexual transmissible infection

- bacterial vaginitis

ไอ เบ่ง กดยอดมดลูก จะมีน้ าไหลออกจากช่องคลอด

- ถ้าปากมดลูกเปิด จะเห็นส่วนเด็กไม่มีถุงน้ าคร่ าแล้ว

*ถ้าพบ ไขของตัวเด็ก(vernix) หรือ meconium แสดงว่า ถุงน้ าคร่ าแตกแล้ว*

No PV, PR

Hx : มีน้ าใส ไม่มีกลิ่นไหลออกจากช่องคลอด

PE : speculum exam – cough test

การวินิจฉัย

การตรวจในห้องปฏบิัติการ

1.nitrazine paper test

กระดาษชุบ sodium dinitrophynylozonaphal disulphonate

ทดสอบ pH ของช่องคลอด

ช่องคลอดปกติของหญิงตั้งครรภ์

pH = 4.5 – 6.0

น้ าคร่ า

pH = 7.0 –7.5

1.nitrazine paper test

การแปลผล

ถุงน้ าคร่ าอาจยังไม่แตก

สีเหลือง yellow pH 5.0

สีเขียวอ่อน olive yellow pH 5.5

สีเขียวขี้ม้า olive green pH 6.0

ถุงน้ าคร่ าแตกแล้ว

สีเขียวทะเล blue green pH 6.5

สีฟ้าหม่น blue grey pH 7.0

กรมท่า deep blue pH 7.5

1.nitrazine paper test

- false +ve 1-17% จาก

ปัสสาวะเป็นด่าง

เลือด

น้ าอสุจิ

การอักเสบจากช่องคลอด

น้ ายาฆ่าเชื้อที่เป็นด่าง

2. Fern test (Arborization)

น าน้ าที่ขังในแอ่งหลังช่องคลอด(ควรเก็บให้ห่างจากปากมดลูก 2-3 ซม.)

ป้ายบนสไลด์ ทิ้งให้แห้ง

ส่องกล้องจุลทรรศ์จะเห็นเป็นผลึกรูป ใบเฟิร์น

2. Fern test (Arborization) (ต่อ)

สาเหต ุ

ในน้ าคร่ าจะมี electrolize โดยเฉพาะ NaCl

False –ve 5-30% จาก

เลือด

ขี้เทา

มูกจากช่องคลอดและปากมดลูก

น้ ายาหล่อลื่น

3. Nile blue sulfate test

น าน้ าที่ขังในแอ่งหลังช่องคลอด 1 หยด ผสมกับ 0.1% nile blue sulfate 1 หยด บนสไลด์ ปิด cover slip ลนไฟอ่านผลใน 5 นาที

พบเซลล์ไขมัน ติดสีแดงไม่มี nucleus

(มาจาก sebaceous gland ของทารก)

+ ve

พบแต่เซลล์ติดสีน้ าเงิน

(เซลล์ผนังช่องคลอด,RBC)

- ve

3. Nile blue sulfate test (ต่อ)

No false +ve

พบ false –ve ถ้ามี GA < 32-34 weeks

เพราะจะพบเซลล์เหล่าน้ีได้น้อย

4. Papanicolaou smear

5. Enzyme assay

6. Pinacyanol stain

7. การฉีดสีเข้าถุงน้ าคร่ า

8. การตรวจหา alpha-fetoprotein

9. Ultrasound - oligohydraminos

- confirmation of gestation age

การตรวจในห้องปฏบิัติการ (ต่อ)

การดูแลรักษา - Admission : observe น้ าเดิน

- Confirmation of membrane rupture

- Confirmation of gestation age

- Maternal assessment : vital sign,CBC,UA,urine culture

- Fetal assessment : evaluation for labor

fetal presentation

fetal compromise

intraurine infection

สรุปการรักษา PROM

GA < 34 wks GA 34-37 wks GA > 37 wks

Lung mature

Infection

Fetal distress

Delivery

Lung immature

Non Infection Infection

Fetal distress

Expectant

until

Lung mature

Infection

Fetal distress

Lung mature

Infection

Fetal distress

Delivery

Delivery

- Induction

- C/S when OB

indication

Antenatal corticosteroid in PPROM

•เร่งการพัฒนาการของปอดทารก •ลดอุบัติการณข์อง RDS

•ได้ผลดีหลังจากให้ยาไปแล้ว 24 ชม. •GA 30-32 wk

•Betamethasone 12mg IM q24 hr x 2 dose •Dexamethasone 6mg IM q12 hr x 4 dose

Antibiotic therapy in PPROM

•Reduce incidence of chorioamnionitis and endometritis

•Protect fetus against infection acquired in utero

or soon after birth

•Reduce incidence of major complications of

preterm birth : RDS and death

•ท าให้เชื้อดื้อยา •เลือกยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด แต่มีผลเสียต่อเด็กน้อยที่สุด •ถ้าเด็กคลอดได้เร็ว อาจเริ่มให้ยา ATB หลังคลอดก็ได้

Antibiotic therapy in PROM

Prolonged PROM (นานกว่า 18 ชม.) แนะน า ให้ให้ยาปฏิชวีนะป้องกัน group B streptococcus

ในระยะคลอด

Tocolytic therapy in PPROM

• Tocolysis after contraction following

PPROM not prolong latency period

• Prophylactic tocolysis (before onset of labor)

delay on set of labor for 1-2 days

• Long term tocolysis increase chorioamnionitis

and endometritis in maternal