Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)

Кафедра пропедевтической стоматологии

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

«ОПЕРАТИВНАЯ ДЕНТИСТРИЯ»

ИРКУТСК - 2013

Данное методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки

студентов стоматологического факультета «Оперативная дентистрия»

Печатается по решению ФМС стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ

Минздрава РФ от 31 августа 2013 г.

Составители:

Зав.кафедрой пропедевтической

стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ, д.м.н., проф. Т.А.Гайдарова

Ассистентом кафедры пропедевтической

стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Е.А.Ключник

Рецензенты:

С.Ю.Бывальцева, к.м.н., асс. кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ

Минздрава РФ

О.П.Самойлова, к.м.н., асс. кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ

Минздрава РФ

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Понятие о кариесе. Этиопатогенез кариеса. Клинико-топографическая

классификация кариозных полостей.

2. Возможности безболезненного препарирования кариозных полостей,

обезболивание в терапевтической стоматологии. Методики препарирования

кариозных полостей. Этапы препарирования кариозных полостей.

3. Препарирование различных групп фантомных зубов в соответствии с

классификацией кариеса по Блеку и используемого пломбировочного материала.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 7

1.Тема: Понятие о кариесе. Этиопатогенез кариеса. Клинико-

топографическая классификация кариозных полостей.

2. Цель занятия: Освоить этиологию и патогенез кариеса зубов, научиться правильно

диагностировать кариес зубов.

3. Воспитательная цель занятия: создание условий для становления профессиональной и

социально-компетентной личности студента, способной к творчеству, обладающей научным

мировоззрением, высокой культурой и гражданской ответственностью.

Контроль исходного уровня знаний:

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы

4. Анатомия полости рта.

5. Анатомия зубов.

6. Гистологическое строение зубов.

7. Методы обследования больного.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

4. Какие ткани участвуют в образовании зубов?

5. Перечислите функции полости рта.

6. Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта.

7. Расскажите о назначении амбулаторной истории болезни и правилах ее заполнения.

4. Самостоятельная работа.

Кариес зубов (caries dentis; от лат.слова caries – гниение) – патологический

процесс, который проявляется после прорезывания зубов, при котором происходят

деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в

виде полости.

Теории возникновения кариеса:

1. Химико-паразитарная теория. 1884г. немецкому исследователю W.D Мiller удалось

получить экспериментальный кариес. Для этого он помещал кусочки зубов и целые непораженные

кариесом зубы в смесь слюны с хорошо пережеванным хлебом и мясом с добавлением 2-4%

сахара. Зубы в этой смеси находились в термостате при температуре 37 0

в течение 3 месяцев.

После этого срока на здоровых зубах обнаруживались участки деминерализации эмали. Также

Miller исследовал микрофлору полости рта при кариесе и показал, что некоторые

микроорганизмы, ферментируя остатки еды (углеводы), способны вырабатывать кислоты.

По мнению немецкого исследователя, кариозный процесс является следствием сочетанного

действия на зуб кислот и микроорганизмов и развивается в два этапа:1) деминерализация твердых

тканей зуба под действием кислот, 2) микробное разрушение. На первом этапе в процессе

молочнокислого брожения кислотообразующие микроорганизмы ферментируют углеводы, при

этом образуются органические кислоты (молочная, пировиноградная), которые растворяют

неорганическую субстанцию твердых тканей зубов (эмали и дентина). По мнению автора, для

такой деминерализации нужно было довольно значительное снижение реакции ротовой жидкости

(до рН 4,5 и ниже). Здесь разрушается эмаль зуба, но для разрушения дентина действия кислот

недостаточно и тут начинается второй этап – лизис органического вещества дентина

протеолитическими ферментами микроорганизмов.

Кроме действия микроорганизмов на ткани зуба, для возникновения кариеса автор считал

необходимым воздействие и других факторов, таких как характер питания (преобладание в еде

легкоусвояемых углеводов), количество и качество слюны, наследственный фактор, условия

формирования твердых тканей зубов, социальную среду и т.д.

В данной теории много положительных сторон, но наряду с этим в ней было и много слабых

мест, таких как необходимое снижение рН слюны до 4,5-5,0 для деминерализации эмали. В теории

не учитывался такой аспект, как наличие обменных процессов в твердых тканях зубов, поскольку

W.D.Miller рассматривал эмаль зуба как минералоподобную структуру. Тем не менее данная

теория дала мощный толчок для тщательных клинических и экспериментальных исследований.

2. Физико-химическая теория. 1928г. Д.А. Энтин. Эмаль рассматривалась автором как

полупроницаемая мембрана, расположенная на границе двух сред: крови и слюны. При

нормальном соотношении электролитов слюны и крови отмечается центробежное направление

осмотических токов (от пульпы к эмали).Они обеспечивают питание дентина и эмали,

препятствуют действию на зуб неблагоприятных факторов (например, микроорганизмов) и, таким

образом, делают стойким зуб к кариесу. Нарушение этого соотношения вызывает набухание или

сморщивание коллоидов эмали, изменяя ее электрический заряд. Это приводит к ослаблению

центробежных токов или изменению их направления на центростремительное (от эмали к пульпе).

Из-за этого нарушается или даже приостанавливается питание эмали, облегчает воздействие на

нее внешних повреждающих факторов и создает условия для возникновения кариеса. Д.А.Энтин

придавал большое значение органической мембране, образующейся на поверхности зуба

(пелликуле). Он считал, что от электрического заряда этой мембраны и её физико-химического

состояния зависят процессы в самом зубе.

Однако, в этой теории имеются много спорных моментов, так, например, роль

микроорганизмов и углеводов в возникновении кариеса не может быть объяснена с позиций

физико-химической теории, не раскрыты полностью все особенности этиологии кариеса. На

основании её положений трудно создать эффективную систему профилактики и лечения кариеса

зубов.

3. Трофическая теория кариеса по И.Г.Лукомскому. 1948г. Автор признавал

физиологическую связь эмали с организмом, которая реализуется через одонтобласты. Он

рассматривал одонтобласты, как трофические центры твердых тканей зуба – дентина и эмали.

Нарушение их трофической функции отображается на обмене веществ в эмали и дентине, и

приводит к развитию кариозного процесса

Развитие кариеса происходит следующим образом. Внешние факторы воздействуют на

организм и нарушают обмен веществ (белковый и минеральный), т.е. приводят к эндогенным

нарушениям, в частности центральной нервной системы, которые и нарушают трофику эмали и

дентина. Одонтобласты становятся неполноценными. Их функция сначала ослабляется, а потом

теряет полноценность. Функциональные нарушения приводят к их физиологическим

трансформациям: нарушаются размер и количество одонтобластов, изменяются их ядра и

тинкториальные свойства клеток. Все это приводит к нарушению обмена веществ в дентине и

эмали. Возникает сначала дисминерализация (дискальцинация), а потом и количественные

изменения состава твердых тканей зубов. Наряду с декальцинацией изменяется состав

органических белковых компонентов этих тканей. В результате в твердых тканях зубов возникают

деструктивные изменения – собственно кариозный процесс.

С точки зрения трофической теории трудно объяснить роль микрофлоры и ряда местных

повреждающих факторов в возникновении кариеса. Несмотря на это, несомненным вкладом в

теорию кариеса являются данные И.Г. Лукомского о взаимосвязи между пульпой и твердыми

тканями зубов и их влиянии на развитие кариеса зубов.

4. Нейротрофическая теория. На основании работ И.П.Павлова и А.Д.Сперанского в 1934г.

Д.А.Энтин разработал схему патогенеза кариеса зубов, в которой значительное место отведено

влиянию внешней среды и нервной системы.

Возникновение кариеса рассматривалось как результат действия на организм факторов

внешней среды, трансформированных через нервную систему на ткани зуба. Неблагоприятные

факторы (неполноценное питание, плохие социальные условия, психо-эмоциональное

перенапряжение) ухудшают состояние ЦНС. Возникают патологические рефлексы, которые

приводят к нарушениям трофических процессов в тканях зубов и развитию кариеса.

5. Теория кариеса по А.Э. ШАРПЕНАКУ. 1947-1949 гг. В возникновении и развитии

кариеса зубов автор предлагал различать две фазы. В первую фазу в тканях зубов в результате

нарушений обмена веществ развиваются дистрофические процессы, которые протекают без

участия бактерий. Эта фаза заканчивается появлением белого пятна. Кариозные изменения

начинаются не с декальцинации, а с поражения органического компонента эмали, с процессов

протеолиза, которые приводят к разрушению белковой матрицы твердых тканей. Во вторую фазу

кариозного процесса в разреженное после протеолиза межпризматическое вещество проникают

бактерии, которые продолжают разрушение твердых тканей зубов.

А.Э.Шарпенак считал кариес полиэтиологическим заболеванием. Однако, основная причина, по

его мнению, это алиментарный фактор, особенно недостаточное содержание в пище белков и

незаменимых аминокислот (лизин, аргинин). При этом фоне недостаточного количества белков

отмечается повышенное употребление углеводов, что приводит к повышенной потребности

организма в витамине В1 и накоплению в тканях пировиноградной кислоты. Достигнув

определенной концентрации, пировиноградная кислота ускоряет процессы протеолиза в тканях

зубов и обуславливает таким образом возникновение кариеса зубов.

6. Рабочая концепция кариеса зубов по Рыбакову А.И. 1973 . Она базируется на

установлении влияния на разных этапах развития разнообразных эндогенных и экзогенных

факторов на формирование, функцию и структуру зубных тканей. Большое значение придается

взаимосвязи зубочелюстной системы с внутренними органами и системами организма. Автор,

считал, что причиной кариеса являются изменения в пульпе, которая под воздействием

экзогенных и эндогенных патогенетических факторов реализует свое влияние на твердые ткани

зуба, т.е. изнутри к поверхности эмали зуба.

А.И.Рыбаков выделял основные эндогенные и экзогенные факторы , взаимодействие которых в

разные периоды онтогенеза приводит к возникновению кариозного процесса. В онтогенезе

выделяют следующие периоды: внутриутробный; детства и юношества; оптимального

физиологического равновесия функций; увядания функций.

Во внутриутробном периоде большое значение отводится генетическому фактору, т.е.

наследственной склонности к развитию кариеса. Из экзогенных факторов имеют значение

неполноценное питание матери, её заболевания, прием лекарственных препаратов,

недостаточность в организме микроэлементов, особенно, фтора и магния.

В период детства и юношества выделяют 5 фаз:

От 6 мес. до 6 лет – перенесенные заболевания + местные повреждающие факторы

(отсутствие ухода за полостью рта, деформации прикуса, травмы);

6 – 7 лет – перегрузка углеводами, недостаточность фтора в организме, нарушение

слюновыделения и изменение рН среды полости рта;

12 – 14 лет – нарушения полового созревания, пусковым механизмом выступает

гормональная перестройка;

14 – 17 лет – напряженность обмена микроэлементов (особенно фтора), затрудненное

прорезывание зубов и гормональные нарушения;

17 – 20 лет – нарушения функций печени, инсулярного аппарата, врожденные и

приобретенные заболевания зубо-челюстной системы (аномалии прикуса, деформация

челюстей и др.).

В период оптимального физиологического равновесия (20 – 40 лет) превалируют соматические

заболевания, наличие заболеваний зубо-челюстной системы (аномалии прикуса, затрудненное

прорезывание зубов мудрости, травмы зубов, деформация челюстей и др.).

Период увядания функций организма (40 и более лет) – снижение активности половой системы,

нарушение деятельности других эндокринных желез, нарушение питания и т.д.

Недостатком концепции А.И.Рыбакова является то, что автор выделяет большое количество

причин, называя их этиологическими факторами кариеса, скорее всего они способствуют

развитию кариеса. Нет конкретных указаний на механизм развития кариеса, поэтому непонятно

как такое количество причин приводит к развитию патологического процесса.

7. Протеолиз-хеляционная теория А.Шатца и Д.Мартина. 1955 г. Данная теория

базируется на представлении о том, что эмаль и другие твердые ткани зубов являются цельными

структурами, состоящими из минерального и органического компонентов. Начальное

повреждение зубов при кариесе является результатом ферментной атаки микроорганизмов на

определенные органические компоненты эмали (протеолиз). В результате распада органического

вещества эмали образуются комплексные соединения с ионами металлов - хелаты. Хелаты

вступают в соединения с кислотами, аминокислотами и промежуточными продуктами распада

(хеляция). Образуемые соединения хорошо растворимы в воде, поэтому легко вымываются из

эмали, вследствие чего происходит деминерализация и образуются дефекты. Процесс

деминерализации твердых тканей зуба происходит при нейтральной или даже щелочной среде

полости рта, что необходимо учитывать в патогенезе кариеса любой этиологии.

Современные представления о возникновении кариеса зубов

Согласно представлениям Е.В.Боровского и соавторов (1979,1982 г.), кариес зубов возникает

под влиянием нескольких групп факторов – факторы общего характера, местные и связанные с

резистентностью зубных тканей.

Кариесогенные факторы общего характера:

1. Неполноценное питание и плохое качество питьевой воды;

2. Болезни и нарушения функционального состояния внутренних органов;

3. Экстремальные воздействия;

Местные кариесогенные факторы:

1. Зубные отложения;

2. Микрофлора;

3. Нарушение свойств и состава ротовой жидкости;

4. Углеводные пищевые остатки;

Нарушенная резистентность зубных тканей:

1. Неполноценная структура;

2. Отклонение химического состава;

3. Неблагоприятный генетический код.

Неполноценное питание и питьевая вода. Наиболее вероятное кариесогенное действие

отмечено при избытке легкоусваиваемых углеводов (сахароза и глюкоза) в еде, дефиците в ней

минеральных веществ и микроэлементов, преобладание в рационе пищи мягкой консистенции.

Наиболее неблагоприятное влияние углеводы оказывают в детском возрасте, когда твердые ткани

зубов минерализированы еще не полностью.

На возникновение кариеса также влияет и витаминный состав пищи. Выявлена зависимость

минерализации зубов от содержания в пищи витамина Д. Пища, бедная витамином В1 и

некоторыми незаменимыми аминокислотами, способствует возникновению кариеса.

Недостаточность витаминов А,В,С ослабляют минерализацию дентина, что может привести к

кариесу.

Некоторое значение для развития кариеса имеет недостаточное содержание кальция и фосфора

в питьевой воде, поскольку эти элементы являются главными минеральными компонентами в

твердых тканях зубов. В тоже время распространенность кариеса в местностях со

слабоминерализованной («мягкая вода») и сильноминерализованной («жесткая вода») питьевой

водой почти одинакова, что подтверждает большую значимость в возникновении кариеса других

факторов, например содержание фтора в питьевой воде. Высокая распространенность кариеса у

людей, которые употребляют воду с недостаточной (менее 0,8 мг/л) концентрацией фтора. Эта

зависимость прослеживается достаточно четко и подтверждается данными о незначительной

распространенности кариеса в местностях с оптимальным содержанием фтора в питьевой воде (1-

1,5 мг/л), а также о кариеспрофилактическом воздействии фтора, введенного в питьевую воду или

организм в виде разных химических соединений. В развитии кариеса играют и другие

микроэлементы свою роль, избыток которых (селен) и недостаточность (ванадий, железо, медь,

цинк) в питьевой воде могут спровоцировать возникновение кариеса. Кариесиммунные зоны зубов

характеризуются более повышенной концентрацией в их эмали фтора, молибдена, стронция,

фосфора и, наоборот, в участках, склонных к развитию кариеса, их меньше. В склонных кариесу

зонах определяется повышенное содержание селена.

Определенное влияние на возникновение кариеса имеет и консистенция пищи. Тщательно

приготовленная пища не требует интенсивной механической обработки зубами, которые при этом

не получают необходимой физиологической нагрузки. Мягкие частички пищи скапливаются в

ретенционных пунктах зубов (ямках, фиссурах), что делает зубы восприимчивыми к кариесу. И,

наоборот, грубая волокнистая пища требует активного жевания, при этом твердые остатки пищи

очищают зубы от клейких углеводных пищевых остатков, тем самым препятствуют их

скапливанию в ретенционных пунктах зубов и образованию зубных бляшек.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Они создают благоприятный фон для

возникновения и развития кариеса зубов. Общие заболевания влияют на твердые ткани зубов

косвенно, посредством изменения состава слюны, ритма слюноотделения или через пульпу. В

некоторой мере возможно воздействие путем изменения состава микрофлоры и гигиенического

состояния полости рта.

Неблагоприятные экстремальные воздействия. На организм человека наиболее сильное

повреждающее действие оказывает ионизирующая радиация. Она нарушает деятельность

слюнных желез, вследствие чего уменьшается выделение слюны и зубы покрываются мягким

белым клейким налетом, а также непосредственное повреждающее действие на твердые ткани

зубов, развивается лучевой кариес.

Зубные отложения. Развитию кариеса способствуют зубные отложения (зубной налет и

зубная бляшка). Зубной налет – это желтоватого или сероватого цвета мягкое и клейкое

отложение на поверхности зубов, которое является конгломератом микроорганизмов,

клеток слущенного эпителия, лейкоцитов, протеинов и липидов слюны с частичками пищи.

Мягкий зубной налет не имеет структуры, свойственной зубной бляшке. Он неплотно прикреплен

к поверхности зуба, и поэтому его легко смыть струей воды или снять ватным шариком. Зубная

бляшка – мягкое аморфное гранулированное отложение, довольно плотно прикрепленное к

поверхности зуба, от которой бляшку можно отделить только инструментом или зубной

щеткой. В небольших количествах её не заметно (если не окрашена пигментами или

красителями), а в большом объеме она приобретает вид сероватой или желто-серой массы.

Зубная бляшка прикрепляется к поверхности зуба с помощью пелликулы, образующейся после

прорезывания зубов. Пелликула - тонкая органическая пленка, являющаяся производством

белково-углеводных комплексов слюны – муцина, гликопротеинов, сиалопротеинов.В ней

выделяют три слоя: один поверхностный и два плотно прикрепленных к эмали. Пелликула

является связующей субстанцией между зубной бляшкой и поверхностью эмали.

Все микроорганизмы зубной бляшки разделяются на две группы:

1. Ацидофильные бактерии, способные развиваться в кислой среде и ферментировать

кислоты – молочнокислые стрептококки, лактобациллы, актиномицеты, лептотрихии и

коринебактерии; до 50% бактериальной флоры бляшки составляют ацидофильные

стрептококки с преобладанием Str.mutans, Str.sanguis;

2. Протеолитические бактерии, которые вырабатывают протеиназы – анаэробы, которые

перерабатывают пищевые протеины и аминокислоты.

В образовании зубной бляшки важную роль играют углеводы. Многочисленными

исследованиями было доказано, что зубной налет содержащий микроорганизмы, легко и быстро

превращает углеводы в кислоты (молочную, уксусную, пропионовую). Образование кислот в

зубном налете (зубной бляшке) и снижение рН при этом происходят только в том случае, если в

полости рта есть углеводы. Легче всего микроорганизмами бляшки ферментируются сахароза,

глюкоза и фруктоза. Клеточные элементы бляшки вместе с белковыми склеивающими элементами

обеспечивают её пористую структуру, пропускающую через себя ротовую жидкость.

Образованные микроорганизмами внеклеточные полисахариды закрывают межклеточные

промежутки в бляшке и тем самым способствуют накоплению в ней органических кислот. Таким

образом, зубной налет и зубная бляшка являются полупроницаемыми мембранами, способными

избирательно пропускать через себя разные вещества. Достаточно легко диффундируют в зубную

бляшку углеводы (сахароза, глюкоза). Одновременно бляшка не пропускает щелочные вещества

слюны, которые нейтрализуют кислоты. После созревания бляшки в ней накапливается

достаточное количество микроорганизмов, способных почти полностью ферментировать

попавшие в зубную бляшку углеводы в органические кислоты. Это приводит к значительному (до

4,5-5,0) понижению рН под бляшкой вследствие накопления кислот, которые способны вызвать

локальную деминерализацию эмали.

При отсутствии углеводов уровень рН бляшки обычно колеблется в нейтральных пределах –

7,0. Прием углеводов сопровождается резким повышением кислотности бляшек, которое длится

около 30 минут, достигая максимума – рН 5,8 – 4,5. После этого кислая среда бляшки

нейтрализуется буферными системами слюны, и рН снова достигает нейтральных значений. Если

сахара вводить повторно, то рН под зубной бляшкой будет постоянно снижена, что и приведет к

повреждению эмали. Если сахара вводить повторно, то рН под зубной бляшкой будет постоянно

снижена, что и приведет к повреждению эмали. А состояние реакции среды под зубной бляшкой

влияют также и такие факторы, как возраст бляшки, её локализация (на контактной или

вестибулярной поверхности зуба), наличие и концентрация сахара в полости рта, способность

сахара к диффузии в бляшке, буферная емкость слюны. То есть зубная бляшка в значительной

мере нарушает функциональное равновесие между твердыми тканями зуба (эмаль) и полостью рта

и является важным кариесогенным фактором.

Роль микроорганизмов в развитии кариеса. Развитие бактериальных бляшек — это

сложный динамический процесс, который зависит от условий в полости рта, т. е. создание

экосистемы. Внутри экосистемы полости рта, как указывает и W. I. Loeche (1986), имеются

различные зоны: спинка языка, слизистая оболочка рта, десневые бороздки, гладкие поверхности

на зубах, фиссуры и ямки. В силу того что каждый участок имеет свои особенности,

микроорганизмы фиксируются на излюбленных участках, что обеспечивает каждому виду

наиболее благоприятные условия жизни. Такое распределение микроорганизмов в зонах полости

рта получило название заполнения экологических ниш. Если ниша на зубах занята, то новый вид

микроорганизмов не может прикрепиться к нему и стать частью этой ниши. Заполнение ниши

обеспечивает стабильность бляшек и служит тем механизмом, который препятствует

«укоренению» множества экзогенных микроорганизмов. Этот гомеостатический механизм был

назван сопротивляемостью колонизации и определен количественно путем измерения пороговой

дозы (числа организмов), требуемой для «укоренения» нового микроорганизма в полости рта.

Иначе говоря, пороговая доза (общее число бактерий, расположенных во рту) служит критическим

фактором для поселения микроорганизмов в скоплении бляшек. Эти данные послужили основой

для бактериологического теста слюны с целью определения риска кариеса (Lundeen, 1996). При

количестве колоний в образце слюны (1 мл слюны) для S. mutans > 106

и Lactobacillus > 105

ситуацию следует оценивать как критическую. Если стрептококков — 105, а лактобацилл — 10

3,

риск низкий, так как этого числа микроорганизмов недостаточно для преодоления

сопротивляемости колонизации.

В нормальных условиях флора полости рта способна образовывать колонии на зубах, но не

способна вызывать заболевание. Чтобы S. mutans, вызывающие кариес, распространились на

поверхнос ти зубов, они должны преодолеть сопротивляемость колонизации естественной флоры

полости рта. Обширные кариозные полости служат резервуаром для размножения стрептококков и

лактобацилл и создают условия для достижения высокой пороговой дозы, необходимой для

инфицирования других поверхностей зубов. Таким образом, пломбирование кариозных полостей

кроме восстановления функции зуба частично устраняет очаг инфекции, способствующий

образованию новых кариозных повреждений.

Str. mutans наиболее часто выявляется на поверхности эмали, он составляет большую часть

микрофлоры зубной бляшки. Установлена способность этого штамма стрептококков к адгезии на

поверхности зубов за счет синтеза внеклеточных полимеров, например, декстранов. Подобные

свойства, но выраженные в меньшей степени, чем у Str. mutans, имеют и другие кариесогенные

штаммы стрептококков, например, Str.sanguis, Str.salivarius, Str.mulleri и др. В кариозных

полостях и слюне больных с пораженными кариесом зубами выявляются также лактобациллы –

Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei. Если стрептококки состовляют примерно половину

всей микрофлоры зубной бляшки, то лактобактерии – только 1%. Определенную роль в развитии

кариеса отводится кислообразующим актиномицетам – Actinomyces viscosus, Actinomyces

muslundii. Актиномицеты играют значительную роль в построении матрикса зубной

бляшки.

Действию кариесогенных факторов препятствуют ряд кариесингибирующих факторов:

антимикробные системы слюны, наличие в пищи микроэлементов (особенно фтора), высокая

буферная емкость слюны, присутствие ингибиторов протеолитических ферментов, интенсивность

процессов реминерализации эмали и её высокая кариесрезистентность, усиление трофической

функции пульпы и повышение резистентности организма.

Нарушение свойств и состава ротовой жидкости. Слюна — секрет малых и больших

слюнных желез, выделяющийся в полость рта. Следует уточнить, что в полости рта находится не

чистый секрет слюнных желез, а биологическая жидкость, часто называемая в литературе ротовой

жидкостью. В ее состав, помимо суммарного секрета всех слюнных желез, входят продукты

жизнедеятельности микрофлоры, содержимое пародонтальных карманов, лейкоциты,

десквамированный эпителий, остатки пищевых продуктов и т. д. Среда полости рта

характеризуется постоянством микрофлоры, которая в норме благоприятна для хозяина. J. D.

Mandel (1993) указывает на следующие механизмы, которые обеспечивают нормальное состояние

тканей зуба и слизистой оболочки рта:

• механическая очистка;

• антимикробное действие;

• буферная емкость слюны;

• минерализирующая функция.

Механическая очистка. Эта функция осуществляется благодаря секреции слюнных желез.

У взрослого человека в норме выделяется 1,5—2,0 л слюны в сутки. Выделившаяся слюна

смачивает ткани рта, в том числе и зубы, а затем проглатывается вместе с микроорганизмами,

которые не успели прикрепиться к поверхности зубов и слизистой оболочке рта. Из этого следует,

что очищающий эффект и, соответственно, резистентность зубов к кариесу тем выше, чем

интенсивнее слюнооотделение. В связи с этим следует указать на роль функционального

состояния слюнных желез. Установлено, что у лиц, подверженных кариесу, в сравнении с

кариесрезистентными, отмечается более низкий уровень секреции слюны в ответ на пищевую

нагрузку. Степень слюноотделения зависит от индивидуальных особенностей, возраста человека,

характера его питания, общего состояния, внешних воздействий, приема им лекарственных

препаратов и др. В ночное время слюноотделение снижается в 8—10 раз, что создает

благоприятные условия для развития микрофлоры и способствует возникновению кариеса. При

рассмотрении процессов самоочищения полости рта следует учитывать еще один аспект —

вязкость слюны. Показано, что увеличение вязкости слюны приводит к снижению степени

самоочищения и интенсивности процессов минерализации в полости рта.

Антимикробное действие. Микроорганизмы, в том числе и патогенные, попадая в полость

рта подвергаются воздействию слюны. Часть из них легко «вымывается» слюной, если не имеет

приспособлений для фиксации на поверхности слизистой оболочки или зубов. Кроме того,

слюнные железы продуцируют ряд химически активных веществ, обладающих бактерицидным

действием — это, в том числе, и ферменты слюны, которых насчитывается не менее 70.

Лизоцим — щелочной белок, действующий как муколитический фермент. Естественная функция

лизоцима заключается в воздействии на оболочку ряда микроорганизмов. Он стимулирует

фагоцитарную активность лейкоцитов.

BЛизины — бактерицидные факторы, проявляющие активность в отношении анаэробных и

спорообразующих аэробных микроорганизмов.

Комплемент — полимолекулярная система сывороточных белков, биологическая роль которой

заключается в усилении фагоцитоза — формы неспецифической защитной реакции организма.

В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейкоциты, попадающие в полость рта

через эпителий десневых желобков. Эти протеины слюны не являются частью общей иммунной

защиты, они обладают широким спектром активности и получили название неспецифических

факторов защиты. Специфические факторы защиты также присутствуют в слюне. В последние

годы получила широкое развитие иммунологическая концепция полости рта, основывающаяся на

учении о местном иммунитете слизистых оболочек. Считают, что последний не является простым

отражением общего иммунитета, а служит функцией самостоятельной системы, оказывающей

влияние на состояние полости рта.

Специфическая защита проявляется в способности организма избирательно реагировать на

попавшие в него антигены благодаря действию иммуноглобулинов. Иммуноглобулины —

защитные белки сыворотки крови или других биологических секретов, обладающие функцией

антител и относящиеся к глобулиновой фракции. Различают 5 классов иммуноглобулинов —

А,С, М, Е, Д, из которых в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgC и JgM.

Иммуноглобулины класса А синтезируются в плазматических клетках слизистой оболочки и в

слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgC

(в сыворотке соотношение обратное). IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусной

и антитоксической активностью, активирует комплемент, стимулирующий фагоцитоз, играет

решающую роль в реализации антимикробной резистентности (Олейник, 1991). По мнению

автора, основным механизмом противокариозного действия IgA служит блокирование

способности микроорганизмов прикрепляться к поверхности эмали.

Буферная емкость слюны также играет важную роль в защите зубов от кариеса. Наличие

буферных систем снижает активность кислотного воздействия. Важно, что буферная способность,

определяемая, главным образом, концентрацией ионов натрия, может служить тестом для оценки

состояния слюны. В норме рН слюны 6—7, при низкой буферной емкости — менее 4.

Количественный показатель слюноотделения при жевании парафина в течение 5 мин составляет в

норме 1—2 мл/мин, считается низким — при 0,1—0,9 мл/мин и определяется как ксеростомия —

при менее 0,1 мл/мин.

Минерализующая функция ротовой жидкости. В основе механизмов реминерализации

тканей эмали лежат процессы, способствующие поступлению минеральных компонентов из

слюны в эмаль. Постоянство состава эмали обеспечивается за счет сохранения равновесия между

процессами выхода ионов кальция и фосфора (деминерализация) и входа (реминерализация).

Остатки пищи. Задерживаясь и скапливаясь в ретенционных участках, они становятся

питательной средой и материалом, из которого под влиянием микроорганизмов образуются

кислоты. Углеводные пищевые остатки очень легко трансформируются не только в кислоты, но и

в декстраны и леваны, которые играют значительную роль в образовании зубной бляшки и её

прикреплению к поверхности зубов. Довольно значительная толщина пищевых остатков

препятствует также проникновению через них составных частей буферной системы слюны, что

дополнительно создает условия для накопления кислот под ними.

Классификация кариеса зубов

Клиническая

Кариес в стадии пятна - это начальная стадия кариеса и характеризуется образованием

очага деминерализации на эмали;

Поверхностный - кариозная полость в пределах эмали, эмалево-дентинное соединение

вследствие деминерализации может быть поражено, но не разрушено;

Средний – характеризуется размещением кариозной полости в дентине в плащевом слое;

Глубокий – кариозная полость находится в пределах околопульпарного дентина, при этом

она может быть отделена от полости зуба и пульпы лишь тонким слоем первичного или

только заместительного вторичного дентина;

Анатомическая

Кариес эмали;

Дентина;

Цемента;

Приостановившийся кариес;

Одонтоклазия – рассасывание корней временных зубов;

Другой;

Неуточненный;

По локализации

Фиссурный

Контактный (апроксимальный)

Пришеечный (цервикальный)

Циркулярный (кольцевой, анулярный)

По течению

Острый кариес – значительная деминерализация твердых тканей зубов, относительно

быстрое прогрессирование патологического процесса, эмаль имеет мелоподобный цвет,

становится матовой, болевые ощущения более выражены, довольно часто множественное

поражение зубов;

Острейший кариес – отличается быстрым возникновением (на протяжение 2-5 недель) и

прогрессированием, то есть имеет особо агрессивный характер;

Хронический кариес – медленно прогрессирующая деминерализация, болевые ощущения

незначительные, эмаль или дентин приобретают темно-коричневый или черный цвет,

множественный кариес развивается редко;

Цветущий кариес – прогрессирующее течение кариеса (как при острейшем кариесе)

сопровождается множественными поражениями практически всех зубов;

Рецидивирующий кариес – кариозный процесс, возникающий там, где он отмечался

раньше и подвергался лечению, т.е. под пломбой;

Вторичный кариес – проявляется возникновением процесса на ранее неповрежденной

эмали, не подвергавшейся лечению, например рядом с пломбой

Классификация Блека

В 1896 году Блэк предложил свою классификацию кариозных полостей, в которой разделил все

кариозные полости на 5 классов. Целью введения данной классификации была стандартизация

методов препарирования и пломбирования кариозных полостей. Т.е. каждому классу должна была

соответствовать своя строго определенная форма препарированной полости и техника

пломбирования.

Позже к классификации Блэка был добавлен новый шестой класс, который самим Блэком никогда

не описывался. Таким образом, на сегодняшний день, классификация кариозных полостей по

Блэку выглядит следующим образом:

1 КЛАСС - кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в

слепых ямках резцов и моляров (а)

2 КЛАСС - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и

премоляров (б)

3 КЛАСС - кариозные полости. Расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без

нарушения режущего края коронки и угла (в)

4 КЛАСС - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с

нарушения режущего края коронки и угла (г)

5 КЛАСС - кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов (д)

6 КЛАСС – кариозное поражение расположенное на режущих краях клыков и резцов, а также на

буграх коренных зубов;

Рис.1 Классификация кариозных полостей по Блеку 1896г.

По характеру течения

Быстротекущий

Медленнотекущий

Стабилизированный

По интенсивности поражения

Одиночные поражения

Множественные поражения

По наличию осложнений

Простой (неосложненный);

Осложненный кариес (пульпит, периодонтит).

Клиническая картина кариеса зубов

Начальный кариес (очаговая, кариозная деминерализация) протекает бессимптомно.

Единственным клиническим проявлением служит образование белого пятна — участка эмали,

характеризующегося нарушением нормального цвета, что хорошо видно при высушивании зуба.

Поверхность пятна гладкая, окрашивается 0,5—2 % раствором метиленового синего, что

указывает на повышенную проницаемость структуры. Увеличение микропространств в очаге

деминерализации, о чем говорилось выше, приводит к возникновению дефекта. Вследствие

реминерализации и отложения пигмента может образовываться пигментированное кариозное

пятно (от светло-коричневого до черного), которое иногда занимает значительную часть

поверхности зуба.

Белые или пигменитрованные (желтовато-коричневые) пятна при кариесе следует

дифференцировать с гипоплазией, которая возникает вследствие поражения амелобластов в

период образования эмали. Различают системную и местную гипоплазию. Системная гипоплазия

характеризуется поражением всех зубов и возникает при длительном заболевании желудочно-

кишечного тракта, инфекционных болезнях, нарушениях обмена веществ, гормональных

расстройствах, приеме лекарственных веществ, избыточном поступлении фтора в организм

(флюороз). При флюорозе пятна на эмали множественные и располагаются на любом участке

коронки, в отличие от одиночных пятен при кариесе, которые локализуются в местах образования

зубной бляшки (пришеечная область, контактные поверхности) и окрашиваются 2 % раствором

метиленового синего. При флюорозе степень изменения тканей зуба находится в прямой

зависимости от количества поступающего в организм фтора. Во временных зубах проявление

гипоплазии выражено значительно слабее, так как поступление фтора в организм плода

контролируется плацентой. Системная гипоплазия другого происхождения характеризуется

участками измененного цвета или истонченной эмали, которые располагаются на одном уровне на

одноименных зубах.

Поверхностный кариес может протекать бессимптомно, иногда возможны кратковременные

болевые ощущения от воздействия химических раздражителей, чаще кислого, сладкого, а иногда и

от температурных. Это наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба — участке с наиболее

тонким слоем эмали. При осмотре определяется шероховатость эмали, выявляемая

зондированием.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали, эрозией твердых тканей. Для

гипоплазии характерны симметричность поражения, локализация на нетипичных для кариеса

поверхностях.

Эрозия твердных тканей выглядит как углубление чашеобразной формы с блестящим гладким

дном. Начальные изменения эрозии могут проявляться только кратковременными болевыми

ощущениями от раздражителей. В поздней стадии выявляется убыль твердых тканей, вначале

эмали, а затем и дентина. Вовлечение в процесс дентина и его пигментация пищевыми продуктами

делают участок поражения видимым. Возникновение эрозии твердых тканей связывают с

непосредственным воздействием кислот при частом употреблении фруктовых соков, напитков. К

эрозии может приводить также вдыхание паров кислот на промышленных предприятиях.

Характерно, что данный вид патологии не наблюдается у резцов нижней челюсти, что объясняют

обильным омыванием этих зубов слюной. Эрозия часто сопровождается повышенной

чувствительностью (иногда резко выраженной) к механическим, химическим и температурным

раздражителям.

Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки зуба, имеет плотные стенки и

характерную форму дефекта. Обычно протекает бессимптомно. Причиной его возникновения

считают механическое воздействие (горизонтальные движения зубной щетки могут быть

примером чрезмерных механических нагрузок в области шейки зуба).

Кариес дентина {средний кариес) часто протекает бессимптомно. Могут возникать

кратковременные боли от воздействия механических, химических и температурных

раздражителей. При осмотре обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная

размягченным и пигментированным дентином. Препарирование кариозной полости слабо

чувствительно. Пульпа зуба реагирует на ток 2—6 мкА. Кариес дентина дифференцируют от

клиновидного дефекта, эрозии твердых тканей и хронического периодонтита. От глубокого

кариеса эту форму поражения можно отличить на основании жалоб пациента и данных

обыкновенного осмотра. Отличие кариеса дентина от хронического периодонтита заключается в

том, что препарирование полости при кариесе болезненно, а при периодонтите реакция на

препарирование (при отсутствии анестезии) не выявляется. Иначе говоря, при подозрении на

некроз пульпы препарирование начинают без анестезии. Безболезненное вскрытие полости

подтверждает диагноз. Если пульпа жизнеспособна, то при препарировании возникает

чувствительность. Кроме того, при кариесе дентина пульпа реагирует на ток 2—6 мкА, а при

некрозе пульпы — на 100 мкА и более. Рентгенологически при периодонтите выявляются

деструктивные изменения костной ткани. Иногда пациент указывает на быстропроходящие боли

от всех видов раздражителей и давность их появления. При осмотре выявляется глубокая

кариозная полость и болезненность при зондировании дна полости и стенок. Пульпа зуба

реагирует на ток 2—6 мкА, но порог возбудимости может быть сниженным до 10— 12 мкА. Такое

состояние, раньше классифицируемое как глубокий кариес, необходимо дифференцировать от

воспаления пульпы. Диагностическими критериями могут быть длительность болей от

раздражителей, возникновение самопроизвольных и ночных болей. Снижение реакции пульпы

(20—30 мкА) указывает на ее воспаление. С целью дифференциальной диагностики после

препарирования полости проводится временное пломбирование без лечебной прокладки на срок

до 12—15 дней.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов старше 60 лет и характеризуется

поражением цемента или дентина в пришеечной области. Его возникновение связано с частым

употреблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожилом возрасте при наличии

участков обнажения поверхности корня. Последнее объясняется возрастной атрофией межзубных

перегородок и заболеванием пародонта. При этом важное значение имеет также уменьшенная

секреция слюны, которая вызывается гормональными изменениями, приемом лекарственных

препаратов и т. д. Особенно интенсивно развивается кариес корня у лиц, подвергшихся лучевой

терапии в области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным

изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной

поверхности обнаженного дентина (Сегень, 1973).

Приостановившийся кариес зубов. В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что

начальное проявление кариеса сопровождается деминерализацией. Также бесспорно и то, что

клиническим проявлением начального кариеса служит белое пятно. Многочисленными

исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый —

образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес), а затем кариеса

дентина; второй путь — процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса.

Приостановившийся кариес не сопровождается какими-либо ощущениями (протекает

бессимптомно), а при осмотре обнаруживается пигментированное пятно от светло-коричневого до

черного цвета. Исследования в поляризованном свете выявляют значительные изменения в очаге

поражения при маловыраженных изменениях наружного слоя. Г. Н. Пахомов (1982), изучавший

структурно-динамические изменения эмали в очаге деминерализации, считает, что при белом

пятне возможно восстановление структуры эмали самопроизвольно или в процессе проведения

реминерализующей терапии. При пигментированном пятне, особенно темном, реминерализующая

терапия не обеспечивает восстановления структуры эмали. На этом основании автор считает, что

при наличии очага деминерализации — пигментированного пятна до 4 мм2 — возможно

динамическое наблюдение. Если же площадь поражения занимает 4 мм2 и более, особенно при

обширных поражениях, необходимы препарирование и пломбирование. На пигментированные

пятна следует обращать внимание при препарировании полостей II класса. Если на контактной

поверхности соседнего зуба имеется пигментированное пятно значительных размеров, то

необходимы его препарирование и пломбирование. Такой подход обусловлен тем, что при

создании межзубного промежутка могут возникнуть неблагоприятные условия, в результате

которых пигментированное пятно быстро превратится в кариозную полость.

5. Итоговый тестовый контроль:

1. Молочная кислота проницаемость эмали

а) повышает

б) понижает

в) не изменяет

2. Классификация кариозных полостей по Блэку является

а) гистологической

б) по клиническому течению

в) по глубине поражения

г) топографическая

3. Скопление микроорганизмов различных типов плотно фиксированных на матрице,

расположенной на поверхности зуба – это

а) пелликула

б) зубная бляшка

в) мягкий зубной налет

г) пищевые остатки

4. Этапы образования зубной бляшки

а) рост бактерий и образование зубной бляшки

б) прикрепление бактерий к пелликуле

в) образование внеклеточной структуры (матрикса)

5. Классификация кариозных полостей по Блэку включает

а) 4 класса

б) 5 классов

в) 6 классов

6. Иммунные зоны зуба располагаются

а) на вестибулярных поверхностях и фиссурах

б) на фиссурах и буграх

в) на буграх и вестибулярных поверхностях

7. Элементы кариозной полости

а) дно

б) угол

в) стенка

г) край

8. Наибольшим кариесогенным действием обладают

а) лактобациллы

б) фузобактерии

в) Str.mutans

г) Str.sungvis

д) Str.salivaris

9. В возникновении кариеса важную роль играет свойство микроорганизмов

а) устойчивость к антибиотикам

б) образование органических кислот

в) способность вызывать дисбактериоз

10. Местным фактором риска возникновения кариеса является

а) высокое содержание фтора в питьевой воде

б) низкое содержание фтора в питьевой воде

в) неудовлетворительная гигиена полости рта

г) наличие сопутствующих соматических заболеваний

Ответы к тестам темы 1:

1. – а

2. – г

3. – б

4. – б, в, а

5. – в

6. – в

7. – а, в

8. – в

9. – б

10. – в

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент М. 60 лет обратился к стоматологу с жалобами на выпадение пломбы из 2.5 зуба и

возникновение боли от химических раздражителей. Из анамнеза врач выяснил, что пломба выпала

два дня назад. При обследовании обнаружены кариозные полости на передней и задней

контактных поверхностях в пришеечной области 2.5 зуба. Их зондирование слегка болезненно,

реакция на температурные раздражители отсутствует.

Задания

1. Определите класс полостей по классификации Блэка.

2. Назовите варианты препарирования этих полостей.

3. Проведите обезболивание при препарировании.

4. Расскажите о методике препарирования этих полостей.

5. Выберите материал для пломбирования.

ОТВЕТ

1. Кариозные полости 11 класса.

2. При хорошем доступе к кариозным полостям их формируют каждую отдельно без выведения на

жевательную поверхность. При плохом доступе — выводят на жевательную поверхность, и в ней

создается общая дополнительная площадка. Такие полости называются медиоокклюзионно-

дистальные (МОД).

3. Для обезболивания при препарировании этих кариозных полостей проводят инфильтрационную

анестезию по переходной складке с вестибулярной стороны. Вкол иглы производятся на уровне

проекции верхушки корня 2.5 зуба, при этом иглой вводят 1,0 — 1,5 мл анестетика.

4. Проводится раскрытие кариозной полости. Для этого трепанируют жевательную поверхность

шаровидным бором № 1. После проникновения в кариозную полость удаляют стенки, прилежащие

к жевательной поверхности. Затем проводят некроэктомию и таким способом создают общую

дополнительную площадку в фиссуре на жевательной поверхности, после этого проводят отделку

краев кариозной полости.

5. Для пломбирования необходимы амальгама, композитные материалы, силикофосфатные

цементы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2

Пациентка О. 18 лет обратилась к стоматологу с целью санации полости рта. Жалоб не

предъявляла. При обследовании в 4.7 зубе обнаружена кариозная полость в естественной ямке на

щечной поверхности. Зондирование стенок слегка чувствительно, перкуссия безболезненна.

Задания

1. Определите класс кариозной полости по Блэку в 4.7 зубе.

2. Объясните возможные варианты формирования подобных полостей

3. Выберите метод обезболивания при препарировании кариозной полости в 4.7 зубе.

4. Перечислите этапы препарирования кариозной полости в этом зубе

5. Выберите пломбировочный материал для пломбирования кариозной полости.

ОТВЕТ:

1. Кариозная полость 1 класса.

2. Такая полость формируется без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой. В

первом варианте полость формируют, если стенка обращена к жевательной поверхности, хорошо

сохранена и достаточно плотная. Если кариозная полость расположена близко к жевательной

поверхности и стенка, обращенная к жевательной поверхности, истончена, она выводится на

жевательную поверхность и продлевается по ней. С дополнительной площадкой препарируют

полость, когда она расположена на экваторе, ее стенка, обращенная к жевательной поверхности,

истончена. При наличии кариозной полости на щечной поверхности и в фиссурах на жевательной

поверхности полости объединяют в одну.

3. Метод обезболивания: мандибулярная анестезия (блокируется нижнеальвеолярный и язычный

нерв у нижнечелюстного отверстия).

4. Этапы препарирования кариозной полости: раскрытие, некрэктомия экскаватором и

шаровидным бором, формирование, отделка краев кариозной полости.

5. Для пломбирования применяют силикофосфатные цементы (силидонт), амальгамы,

композитный материал.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3

Пациент Л. 43 лет обратился к врачу с жалобами на потемнение коронки 1.2.зуба. Стоматолог

при обследовании обнаружил кариозную полость на латеральной контактной поверхности в

пределах эмали и средних слоев дентина без нарушения угла и режущего края коронки зуба.

Зондирование стенок кариозной полости болезненно, перкуссия безболезненна.

Задания

1. Определите класс кариозной полости по Блэку в 1.2 зубе.

2. Расскажите о вариантах формирования полостей в этом зубе.

3. Выберите вариант формирования полости в 1.2зубе и обоснуйте свой выбор.

4. Расскажите об особенностях раскрытия кариозной полости в этом зубе.

5. Назовите возможные осложнения при препарировании кариозных полостей в этом зубе.

ОТВЕТ:

1. Кариозная полость Ш класса.

2. В 1.2 зубе формируют полости без дополнительной площадки и с дополнительной. Без

дополнительной площадки формируют полость треугольной формы при условии хорошего

доступа к кариозной полости и достаточно прочных губных и нёбных стенок. С дополнительной

площадкой на нёбной поверхности зуба формируют полость при отсутствии доступа к ней и

плотном контакте с соседним зубом.

3. Можно выбрать в 1.2зубе вариант формирования кариозной полости треугольной формы при

отсутствии 1.3 зуба, т.е. при хорошем доступе к кариозной полости.

4. Основная особенность препарирования кариозных полостей Ш класса заключается в том, что

эмаль с губной поверхности, лишенную подлежащего дентина, не иссекают.

5. При препарировании кариозной полости в 1.2 зубе возможны осложнения: вскрытие полости

зуба, отлом стенки кариозной полости, недостаточно полное удаление некротизированного

дентина.

6. Задание на дом:

1. Принципы препарирования различных групп зубов в зависимости от локализации кариозной

полости и выбора пломбировочного материала. Инструменты, ошибки, осложнения при

препарировании кариозных полостей. Обезболивание при препарировании кариозных полостей.

7. Вопросы для опроса студентов по теме занятия.

1. расскажите классификацию кариеса?

2. для чего используем шаровидный бор?

3. какие классификации вы знаете?

4. опишите принципы препарирования кариозных полостей.

8. Рекомендуемая литература, методические пособия:

1. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. М.,

1988, с.69-105.

2. Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим занятиям по терапевтической

стоматологии. М., 1975, с.18-26.

3. Чемикосова Т.С. и др. СПИД и тактика стоматолога.// Клиническая стоматология. – 1997 -

№3 - C. 29

4. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин М.Р. Анатомия зубов человека -2000.

5. Пожерицкая М.М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в

твердых и мягких тканях полости рта – 2001.

6. Гемонов В.В., Лавров Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и

зубов – 2002.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 8

1. Тема: Возможности безболезненного препарирования кариозных

полостей, обезболивание в терапевтической стоматологии. Методики

препарирования кариозных полостей. Этапы препарирования

кариозных полостей.

2. Цель занятия: Научиться препарировать кариозные полости в зависимости от

локализации полости и выбора пломбировочного материала. Изучить инструменты, ошибки,

осложнения при препарировании кариозных полостей. Обезболивание при препарировании

кариозных полостей.

3. Контроль исходного уровня знаний:

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы

1. Анатомия полости рта.

2. Анатомия зубов.

3. Виды стоматологических инструментов.

4. Методы обследования больного.

5. Виды медицинских документов, их назначение.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Опишите методику зондирования

2. Какие красители используются для витального окрашивания твердых тканей зубов?

3. Какие красители используются для выявления зубного налета?

4. Что такое пародонт?

5. Опишите правила гигиенического ухода за полостью рта

4. Самостоятельная работа.

Обезболивание в терапевтической стоматологии

Каждый врач должен помнить, что безболезненность всех диагностических и лечебных

манипуляций является важнейшим условием эффективного лечения стоматологических

заболеваний.

Первый этап - проводится аппликация на месте будущего вкола иглы на 1 — 1,5 минуты

местноанестезирующего средства (например, геля Ultracare, Ultradent).

Второй этап — субмукозное (подслизистое) введение 0,2—0,3 мл раствора анестетика.

Третий этап — через 1—2 минуты — поднадкостничное или ингралигаментарное введение

раствора анестетика.

Последовательность действий врача при проведении инъекционной анестезии карпульным

анестетиком, выглядит следующим образом:

1. Подготовительный этап: обследование пациента, постановка диагноза, получение

информированного согласия на проведение лечебных манипуляций.

2. Обработка верхушки карпулы (металлическая пробка с резиновой мембраной) тампоном,

смоченным спиртом.

3. Помещение карпулы в стерильный шприц.

4. Введение фиксатора поршня в резиновую пробку карпулы. Контроль фиксации: при вращении

поршня вместе с ним вращается карпула внутри шприца.

5. Введение и фиксация иглы (по резьбе).

6. Снятие с иглы шщитного колпачка, проверка готовности шприца: при нажатии на поршень на

кончике иглы должна появиться капля раствора анестетика.

7. Подготовка места вкола иглы (обработка антисептическими и местноанестезирующими

препаратами).

8. Введение иглы в ткани.

9. Проведение аспирационной пробы.

10. Проведение анестезии.

11. Пауза в течение 1—3 минут для контроля состояния пациента и наступления анестезии.

12. Проведение лечебных манипуляций.

13. Контроль общего состояния и рекомендации пациенту.

Показаниями к лечению заболеваний зубов (в том числе и кариеса) под наркозом являются:

- непереносимость или неэффективность местных анестетиков;

- необходимость одномоментного проведения большою объема болезненных стоматологических

манипуляций;

- состояние нервной системы пациента, затрудняющее контакт с ним врача;

- непреодолимый страх пациента перед стоматологическими манипуляциями;

- желание пациента.

Другие методы обезболивания (аппликационная анестезия, электрообезболивание,

аудиоанальгезия, обезболивание путем воздействия на акупунктурные точки, гипноз и т.п.)

широкого распространения в терапевтической стоматологии не получили ввиду своей сложности

или недостаточной эффективности.

Существует ряд методик препарирования кариозной полости

Метод «профилактического расширения»; достоинства метода - долговечность пломб,

низкая частота рецидивного кариеса, простота выработки стандартного подхода к

препарированию полости. Недостатки - большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба,

уменьшение прочности коронки, большие затраты времени.

Метод «биологической целесообразности»; достоинства – сохранение непораженных

тканей зуба, простота, малые затраты времени. Недостаток – недолговечность пломб.

M.I. ТЕРАПИЯ – это профилактическая концепция, ориентированная на поддержание

стоматологического здоровья пациента и сокращение потребности в инвазивных методах

лечения. В основе этой концепции лежат три взаимосвязанных принципа: 1) ранее

выявление и оценка факторов риска возникновения кариеса; 2) индивидуализированная

профилактика кариеса; 3) минимально инвазивное пломбирование кариозных

поражений биоактивными материалами. Основная цель - перемещение пациента в группу

пониженного риска путем активного выявления возможных причин развития кариеса,

нормализации минерального баланса и приоритета профилактических мероприятий.

Микропрепарирование. Размер рабочей части таких инструментов не превышает 1 мм.

ART- методика(1994); кариозная полость очищается экскаватором, без препарирования с

помощью бормашины, затем она высушивается и пломбируется СИЦ. ДЛЯ ОКАЗАНИЯ

ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ БЕДНЫХ РЕГИОНОВ, НЕПРИВИЛИГИРОВАННЫМ ГРУППАМ

ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ, БЕЖЕНЦАМ, ЭМИГРАНТАМ, НА КОРОБЛЯХ И ДР.

МЕСТАХ, ГДЕ НЕТ СПЕЦИАЛЬНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОАВАНИЯ

(смотри подробнее в разделе СИЦ).

Метод «профилактического пломбирования»; предполагает минимальное иссечение

здоровых тканей зуба и пломбирование полости СИЦ.

Этапы препарирования кариозной полости

Этапы препарирования кариозных полостей были детально разработаны Блеком и

принципиально сохранились до настоящего времени: раскрытие полости, расширение,

формирование.

Раскрытие кариозной полости — первый этап препарирования — состоит в удалении

нависающих краев эмали. В связи с тем, что сохранение эмали без неповрежденного дентина не

допускается, нависающую эмаль необходимо удалить. Это важно также для обеспечения

хорошего доступа, позволяющего удалить весь измененный дентин. Для иссечения нависающей

эмали обычно пользуются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием, размер

которого определяется величиной кариозной полости. Работа выполняется с использованием

турбинной установки. При препарировании кариозной полости II класса, расположенной на

контактной поверхности малых и больших коренных зубов, доступ создается с жевательной

поверхности. При работе с полостью III класса, расположенной на контактной поверхности резца

или клыка, раскрытие производится с язычной поверхности.

Расширение кариозной полости фактически служит продолжением первого этапа. При этом

предусматривается удаление размягченного и пигментированного дентина, что, по терминологии

Блека, получило название «некротомия». Эту манипуляцию выполняют в основном бором. Однако

при глубоких кариозных полостях и обширных поражениях целесообразно работать острым

экскаватором, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба. Пигментированный дентин

также подлежит удалению. Особенно тщательно это следует делать при препарировании зубов

фронтальной группы в целях достижения хорошего косметического эффекта. Однако в некоторых

случаях, когда имеется опасность вскрытия полости зуба, пигментированный дентин можно

оставить. Кроме того, на этом этапе полости придаются окончательные контуры, в процессе чего

могут быть частично удалены неповрежденные ткани для предупреждения возникновения новых

очагов поражения. В трактовке Блека, это «профилактическое расширение ради предупреждения».

Е. М. Гофунг (1936) указывает, что профилактическое расширение без ослабления прочности зуба,

как правило, имеет место при препарировании полостей на жевательной поверхности премоляров

и моляров, где кариозное поражение, начинаясь в точках пересечения фиссур, имеет тенденцию к

распространению по их ходу. Значительно реже профилактическое расширение в пределах

перехода одной поверхности в другую проводится в полостях II и V классов. Следует отметить,

что в литературе можно встретить высказывания о нецелесообразности проведения

«профилактического расширения». Иногда эта позиция мотивируется благородным предлогом —

не допускать ослабления зуба. Длительные клинические наблюдения и более глубокое изучение

эффективности препарирования кариозных полостей I класса (фиссур) показали, что расширение

полости по фиссуре, даже если нет уверенности в ее поражении, является оправданным.

Препарирование фиссур только в очаге поражения, как правило, приводит к рецидиву кариеса и

разрушению коронки зуба с возникновением его осложнений — пульпита или периодонтита.

Следует заметить, что не исключается формирование двух полостей на жевательной поверхности

моляров верхней челюсти и премоляров нижней, которые разделены толстым слоем

неповрежденной эмали и дентина.

Формирование полости — это завершающий этап препарирования, в ходе которого полости

придается форма, обеспечивающая оптимальные условия для фиксации пломбы. Особое внимание

этому этапу уделяется при использовании материала, не обладающего адгезивными свойствами

(амальгамы). При формировании полости следует обращать внимание на:

а) состояние стенки полости (исключить возможность откола);

б) края стенки (они не должны быть острыми);

в) дно полости (оно должно быть гладким и плоским).

Общие правила при формировании классической полости сводятся к следующим этапам.

1. Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и без него. Если качество

препарирования всех элементов полости невозможно проконтролировать, трудно будет провести

гарантированное пломбирование.

2. Формирование перехода от дна полости (поверхность, обращенная к пульпе) к боковой стенке.

3. Формирование перехода одной стенки в другую под углом. Исключение составляют полости V

класса.

4. Создание скоса эмалевого края.

Особенности препарирования твердых тканей зубов при пломбировании композитными

материалами. Появление композитных материалов, обладающих высокими адгезивными

свойствами, оказало влияние на принципы препарирования полости. Основным из них служит

щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного дентина. Важно удалить

также измененные в цвете эмаль и дентин. Рекомендуется создавать закругленные переходы (не

под углом 90°) одной стенки в другую. В обязательном порядке создается скос (фальц) эмали по

всему краю (на половину ее толщины). Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки

линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстановлении фронтальной

группы зубов. Следует отметить, что применение композитов не исключает необходимости

тщательного препарирования. Е. Иоффе (2000) указывает, что существует широко

распространенное заблуждение, нередко поддерживаемое производителями, что адгезивная

система почти исключает необходимость традиционных принципов механической ретенции при

обработке зубов под реставрацию. Несмотря на то, что некоторые материалы достигают прочной

связи с дентином, указывает Е. Иоффе, она все же недостаточна, чтобы отказаться от

традиционных приемов. Если зуб подвержен большим функциональным нагрузкам, то в процессе

препарирования должны быть созданы условия для ретенции пломбы, что будет усиливать

адгезивные связи. Препарирование тканей зуба производится турбинным наконечником с

обязательной подачей воды.

5. Итоговый тестовый контроль

1. Препарирование кариозных полостей включает

а) обезболивание, некрэктомию, финирование, расширение кариозной полости

б) расширение кариозной полости, некрэктомию, финирование, медикаментозную обработку

в) раскрытие кариозной полости, некрэктомию, формирование кариозной полости, финирование

краев эмали

2. Методы препарирования кариозных полостей

а) метод профилактического расширения

б) метод биологического расширения

в) метод биологической целесообразности

г) метод профилактического пломбирования

д) метод биологического пломбирования

3. Метод биологической целесообразности показан при

а) пломбировании композитами

б) силико-фосфатными цементами

в) пломбировании амальгамой

г) пломбировании стеклоиономерными цементами

4. Метод профилактического пломбирования предполагает

а) минимальное иссечение здоровых тканей зуба

б) пломбирование дефекта доиммунных зон

в) герметизацию фиссур

5. К недостаткам метода профилактического расширения можно отнести

а) большой объем иссекаемых здоровых тканей

б) ослабление прочности коронки

в) риск возникновения рецидивного кариеса

г) большие временные затраты

6. Инструментами для препарирования кариозных полостей являются

а) кюретки

б) экскаватор

в) штопфер

г) боры

7. Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании кариозной полости

а) недостаточная обработка кариозной полости

б) перфорация стенки кариозной полости

в) некроз пульпы

г) возникновение вторичного кариеса

д) повреждение десневого края

8. Ошибки и осложнения, возникающие после лечения кариеса

а) вторичный кариес

б) папиллит

в) изменение цвета коронки зуба

г) обламывание стенки кариозной полости

9. Причинами развития вторичного кариеса является

а) недостаточное препарирование кариозной полости

б) нерациональная форма кариозной полости

в) попадание слюны в кариозную полость при пломбировании

10. Смещение, перелом и выпадение пломбы наиболее часто возникают

а) при нарушении правил приготовления пломбировочного материала

б) неправильное формирование кариозной полости

в) неправильное распределение прокладочного пломбировочного материала

г) неправильный выбор пломбировочного материала

д) недостаточная изоляция пломбы от слюны

е) пересушивание твердых тканей зуба

ж) недостаточное препарирование кариозной полости

ответы 1

1. – в

2. – а, в, г

3. – б

4.- а, б, в

5. – а, б, г

6. – б, г

7. – а, б, д

8. – а, б, в, г

9. – а, в

10. – а, б, в, г, д

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент М. 21года пришел на прием к стоматологу для лечения 1.зуба с жалобами на

возникновение болей от сладкого во время еды. При обследовании 2.зуба врач обнаружил

кариозную полость на контактной поверхности с поражением режущего края. Зондирование

стенок слегка болезненно. Вертикальная перкуссия безболезненна.

Задания

1. Определите класс кариозной полости по Блэку в 1.1 зубе.

2. Перечислите варианты препарирования кариозных полостей в этом зубе.

3. Проведите обезболивание для препарирования кариозной полости.

4. Перечислите этапы препарирования кариозной полости.

5. Выберите пломбировочный материал для пломбирования сформированной полости, обоснуйте

свой выбор.

ОТВЕТ:

1. Кариозная полость IV класса.

2. Варианты препарирования кариозных полостей в 1.1 зубе: без дополнительной площадки и с

дополнительной.

3. Для обезболивания при препарировании кариозной полости в 1.1зубе проводят

инфильтрационную анестезию по переходной складке с вестибулярной стороны. Вкол иглы

делают в области проекции верхушки корня, вводят 1,0 — 1,5 мл анестетика.

4. Этапы препарирования кариозной полости IV класса: при хорошем подходе к кариозной

полости, достаточно плотных стенках раскрывают кариозную полость, проводят некрэктомию,

формируют полости на контактной поверхности и в области угла и режущего края с последующей

отделкой краев полости. При затрудненном подходе к кариозной полости создают

дополнительную площадку на нёбной поверхности 1.1 зуба. При стирании режущего края

дополнительную площадку создают на режущем крае.

5. При пломбировании полости 1Ч класса в 1.1 зубе для восстановления его анатомической

формы, функции и эстетики применяют композиционные пломбировочные материалы. При их

отсутствии пломбируют силикатными цементами (силицин).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2

Пациентка Р. 38 лет обратилась к стоматологу с жалобами на наличие дефекта в области первого

премоляра верхней челюсти слева, застревание пиши. При осмотре на контактной поверхности

этого зуба обнаружена кариозная полость, заполненная пигментированным размягченным

дентином. Зондирование дна и стенок кариозной полости безболезненно. Полость находится в

пределах эмали и средних слоев дентина. Врач провел электроодонтометрию, поставил диагноз

«средний кариес первого премоляра верхней челюсти слева» и провел лечение.

Задания

1. Напишите клиническую формулу и формулу по ВОЗ первого премоляра верхней челюсти слева.

2. Обоснуйте необходимость проведения метода электроодонто метрии.

3. Определите, к какому классу по классификации Блэка относится эта полость.

4. Назовите аксессуары, применяемые для восстановления полостей данного класса.

5. Выберите метод обезболивания для лечения премоляров верхней челюсти.

ОТВЕТ:

1. Клиническая формула ~4, формула по ВОЗ — 2.4.

2. Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика) дает представление о состоянии пульпы и

пародонта. Применение электрического тока основано на факте, что живая ткань способна

приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. При наличии патологического

процесса порог возбудимости изменяется. Зубы реагируют на токи 2 — 6 мкА. При глубоком

кариесе возбудимость пульпы может снижаться до 12 мкА. Цифры 20 — 40 мкА свидетельствуют

о наличии воспалительного процесса в пульпе; 60 мкА — некрозе коронковой пульпы; 100 мкА и

выше — полном некрозе пульпы.

Цифра ЭОД 2 — 6 мкА подтверждает диагноз среднего кариеса и позволяет исключить гибель

пульпы.

3. Класс II: полости на контактных поверхностях моляров и премоляров.

4. Использование матрицы дает возможность сформировать контактный пункт, восстановить

контур коронки зуба и сконденсировать пломбировочный материал. Применение клиньев

исключает формирование нависающих краев пломбы, фиксируя точное прилежание матрицы.

5. Инфильтрационная анестезия по переходной складке в области препарируемого премоляра.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3

Пациентка К. 34 лет обратился к стоматологу с жалобами на кратковременные боли при приеме

пищи, особенно холодной, в первом моляре верхней челюсти справа.

При осмотре выявлено: на жевательной поверхности есть частично разрушена пломба с

нарушением ее краевого прилегания, которую врач улалил. При обследовании обнаружена

глубокая кариозная полость, дно пигментировано, при зондировании болезненно, сообщение с

полостью не выявлено.

Врач поставил диагноз «глубокий кариес» и провел лечение.

Задания

1. Напишите клиническую формулу и формулу по ВОЗ первого моляра верхней челюсти

справа.

2. Перечислите методы обследования больного, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Определите, к какому классу по классификации Блэка относится эта полость.

4. Объясните, какие методы обследования необходимо провести для проверки качества

проведенной некроэктомии.

5. Укажите последовательность лечения глубокого кариеса с применением

светоотверждаемого пломбировочного материала.

ОТВЕТ:

1. Клиническая формула 6~, формула по ВОЗ — 1.6.

2. Необходимо провести дополнительные методы обследования-реакцию на температурные

раздражители и ЭОД.

3. Класс I: полости в области фиссур и естественных углублений (слепых ямках) моляров,

премоляров, резцов.

4. Визуальный осмотр — дентин имеет здоровый вид желтоватого цвета; дно гладкое, зонд не

задерживается, скользит, ощущается своеобразный скрип.

Применение маркеров-красителей — неудаленный некротизированный дентин окрашивается

красителями.

5. Последовательность лечения:

удаление зубного налета с поверхности зуба; в определение цвета реставрации; препарирование

кариозной полости; в медикаментозная обработка, высушивание; в наложение лечебной

прокладки; + наложение стеклоиономерного цемента; кислотное травление; промывание струей

воды, высушивание; нанесение адгезивной системы; послойное наложение пломбировочного

материала с направленной полимеризацией галогеновой лампой; финишная обработка,

полирование.

6. Задание на дом:

1. Этапы препарирования всех классов кариозных полостей по Блэку.

7. Вопросы для опроса студентов по теме занятия.

1. назовите химический состав эмали

2. что такое линии Рециуса?

3. с чем связано появление полос Гунтера-Шрегера?

4. Чем обусловлена проницаемость эмали?

5. Что влияет на степень проницаемости эмали?

6. Какова основная функция эмали?

8. Рекомендуемая литература, методические пособия:

1. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. М.,

1988, с.69-105.

2. Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим занятиям по терапевтической

стоматологии. М., 1975, с.18-26.

3. Чемикосова Т.С. и др. СПИД и тактика стоматолога.// Клиническая стоматология. – 1997 -

№3 - C. 29

4. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин М.Р. Анатомия зубов человека -2000.

5. Пожерицкая М.М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в

твердых и мягких тканях полости рта – 2001.

6. Гемонов В.В., Лавров Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и

зубов – 2002.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 9

1.Тема: Препарирование различных групп фантомных зубов в соответствии с

классификацией кариеса по Блеку и используемого пломбировочного материала.

2.Цель занятия: научиться ПРЕПАРИРОВАТЬ кариозные полости

Воспитательная цель занятия: Создание условий для становления профессиональной и

социально-компетентной личности студента, способной к творчеству, обладающей научным

мировоззрением, высокой культурой и гражданской ответственностью.

3. Контроль исходного уровня знаний:

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы

1. Анатомия зуба.

2. Гистологическое строение тканей зуба.

3. Сроки и периоды формирования и закладки зубных зачатков молочного и постоянного

прикуса.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Какие клетки участвуют в формировании эмали?

2. Какое происхождение имеет эмаль?

3. Назовите формулу гидроксиаппатита.

4. Определите влияние состояния здоровья, заболеваний будущей матери на структуру

временных и постоянных зубов ребенка.

5. Назовите сроки закладки зубной пластинки.

6. Назовите сроки закладки молочных зубов.

7. Назовите сроки закладки зачатков постоянных зубов.

8. Назовите порядок минерализации тканей молочных и постоянных зубов.

4. Самостоятельная работа.

Препарирование полостей I класса

Выбор варианта препарирования полостей I класса зависит от локализации кариозного

поражения (жевательная, щечная поверхность нижнего моляра, небная поверхность второго резца

верхней челюсти), а также формы жевательной поверхности. Значительное влияние оказывает

размер кариозного поражения.

При локализации кариозного поражения в фиссуре (фиссурном кариесе) препарирование

производят в ее пределах. Начинают, как правило, шаровидным алмазным бором, размер которого

зависит от величины очага поражения. В первую очередь препарируют обычно наиболее

измененные ткани — в месте перекрестка фиссур. Глубина препарирования зависит от групповой

принадлежности зуба. Она более глубокая в молярах и менее глубокая в премолярах и не

превышает пределов дентина. Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глубине

примерно 1,5—2 мм, производят препарирование по ходу фиссуры. При этом используется

цилиндрический бор с алмазным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования был

удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление

измененных тканей приводит к рецидиву кариозного поражения.

Ширина препарируемой полости зависит от размера поражения. При значительных поражениях

полость расширяют до ската бугра, а иногда захватывают и часть бугра. При незначительном

поражении фиссур критерием расширения полости служит возможность надежного

пломбирования. Иначе говоря, полость не должна быть меньше размера самого маленького

штопфера. Если кариозное поражение в фиссурах достигло значительных размеров, то полость

необходимо расширить до ската бугров, однако во всех случаях эмаль должна иметь дентинную

основу.

Полости I класса имеют несколько вариантов препарирования. На молярах нижней челюсти,

форма жевательной поверхностей которых обусловлена медиально-дистальным направлением

фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальное направление (рис. 3—6). При

этом полость на поперечном сечении должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает

надежную опору краев эмали подлежащим дентином.

Рис. 2. Форма отпрепарированной полости на жевательной поверхности моляра нижней челюсти: а — до

препарирования; б — после препарирования (правильно); в — после препарирования (неправильно); г — продольный

разрез (правильно); д — продольный разрез (неправильно).

А Б В Г Д

Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована фиссурами, которые разделены

хорошо выраженным эмалевым валиком, обеспечивающим прочность коронки. По этой причине

при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый валик пытаются сохранить, и

создают две изолированные полости. При необходимости их объединяют. В случае перехода

пораженной фиссуры на язычную поверхность, формируют единую полость (рис. 3).

Рис. 3. Варианты отпрепарированной полости на жевательной поверхности моляра верхней челюсти: а —

изолированные полости на жевательной поверхности; б — единая полость на жевательной поверхности с переходом на

язычную поверхность; в — изолированные полости на жевательной и язычной поверхностях; г — изолированные

полости на язычной поверхности.

А Б В Г

Форма полости на жевательной поверхности премоляров также зависит от ее структуры. У

премоляров верхней челюсти хорошо выраженные щечный и небный бугры разделены фиссурой,

проходящей в мезиально-дистальном направлении. При кариозном поражении этих зубов обычно

формируют полость, проходящую в том же направлении. По возможности не стоит значительно

расширять полость в медиально-дистальном направлении, чтобы не нарушить жеваельно-

дистальные и жевательно-медиальные валики, определяющие прочность коронки зуба.

Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумя буграми, которые в центре

соединены мощным эмалевым валиком, в силу этого имеется две фиссуры. При возникновении

кариозного процесса могут поражаться одна или две фиссуры, что и определяет характер

препарирования: создание одной либо двух небольших полостей. При разрушении эмалевого

валика создают единую полость.

При поражении слепой ямки на щечной поверхности второго моляра нижней челюсти

препарируемую полость обычно слегка удлиняют в вертикальном направлении (рис. 4 а,б). Если

же фиссура жевательной поверхности продолжается на щечную, которая поражена кариесом, то

препаруют единую полость.

Форма отпрепарированной полости на небной поверхности бокового резца обычно имеет

овальную форму (рис.4 в,г). Она не представляет затруднения для препарирования. Важно не

упустить момент ее возникновения.

Рис. 4. Форма отпрепарированной полости на щечной поверхности нижнего моляра (а, б); небной поверхности бокового

резца верхней челюсти (в,г).

А Б В Г

Препарирование полости начинают шаровидным бором в фиссуре с наиболее выраженным

изменением. Затем производят расширение полости по ходу кариозного поражения, в том числе и

по ходу дополнительных фиссур за пределами поражения. Важно препарирование полости

проводить на постоянной глубине. Боковыестенки полости препарируют цилиндрическим бором с

алмазным покрытием, а дно полости — обратным конусом. Существует мнение, что для этой цели

целесообразно использовать механический наконечник. Завершающим этапом служит создание

скоса эмали с использованием пламеобразного бора с алмазным покрытием.

Препарирование полостей II класса

Препарирование и пломбирование полостей контактных поверхностей премоляров и моляров

представляют наибольшие затруднения, а по частоте осложнений выходят на первое место.

Обусловлено это рядом факторов. В первую очередь следует указать на трудность выявления

начальных поражений. Кроме того, сложность препарирования и пломбирования обусловлены

труднодоступностью поражения, сложными взаимоотношениями с близлежащими тканями

(десневым сосочком), близостью пульпы зуба, обилием слюны и трудностью изоляции от нее зуба,

необходимостью создания контактного пункта.

Наиболее частая ошибка заключается в создании неправильной формы полости на контактной

поверхности: без ровного десневого края и иссечения поврежденных тканей щечной и язычной

стенок. Дополнительная площадка часто бывает недостаточных размеров, а в ряде случаев вообще

не создается. К сожалению, это довольно распространенная ошибка. Кариозная полость II класса,

как говорилось выше, локализуется на контактной поверхности, однако она рассматривается как

составная. Обусловлено это тем, что в силу необходимости препарирования полости и создания

условий для надежной фиксации пломбы ее формируют, как минимум, на двух поверхностях:

мезиально-окклюзионной, дистально-окклюзионной, а иногда и на трех — мезиально-

окклюзионно-дистальной. Варианты препарирования полостей II класса зависят от доступа к

очагу поражения.

1. Прямой доступ к контактной поверхности. В случае удаления временного зуба у ребенка,

постоянного премоляра или моляра у взрослого создается прямой доступ для препарирования

полости и ее пломбирования. Полость раскрывают шаровидным алмазным бором. Затем

расширяют в пределах здоровых тканей. Важным условием препарирования полости прямым

доступом к контактной поверхности должно служить наличие значительного слоя эмали и дентина

над кариозной полостью, так как незначительный слой неповрежденных тканей может не

выдержать жевательной нагрузки.

2. Прямой доступ через щечную поверхность. Используется при плотном контакте между зубами

и расположении кариозной полости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости

затруднен через жевательную поверхность из-за значительного слоя неповрежденных тканей,

создают доступ через щечную (чаще) или язычную поверхность. Под визуальным контролем

снимают щечную или язычную стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором

производится формирование десневой стенки и дна полости. Важно удалить весь измененный

дентин, а также сформировать десневую стенку. За исключением первого этапа, препарирование

производится низкооборотным наконечником.

3. Прямой доступ через жевательную поверхность. Плотный контакт между зубами,

расположение кариозной полости небольшого размера на контактной поверхности ниже экватора

и наличие значительного слоя неповрежденных тканей над ней обеспечивают прямой доступ через

жевательную поверхность. В целях сохранения неповрежденных эмали и дентина на месте

перехода окклюзионной поверхности в контактную применяют тоннельный метод доступа. На

жевательной поверхности, отступив на 2—3,5 мм от контактной поверхности, алмазным бором

снимают эмаль и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости. По

достижении кариозной полости шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость.

Возможен контроль состояния полости через межзубный промежуток. Преимущество указанной

методики (Радлинский, 1999) состоит в сохранении интактной краевой эмали на проксимальной

поверхности и имеющегося контактного пункта.

4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности служит

классическим вариантом для полостей II класса. Для предупреждения повреждения эмали рядом

стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым, доступ начинают с

жевательной поверхности. В процессе препарирования полости различают несколько этапов.

4.1. Создают доступ к жевательной поверхности, предупреждая повреждение эмали рядом

стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым. Препарирование начинают с

фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом медиальной или дистальной

поверхности зуба. Затем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня кариозного

поражения.

4.2. Далее расширяют полость путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых

тканей.

4.3. После того, как полость на контактной поверхности достигла очага кариозного поражения и

расширена в пределах здорового дентина, производится удаление эмали контактной поверхности.

При этом особую осторожность необходимо соблюдать, чтобы не повредить эмаль соседнего зуба.

Производят это экскаватором или бором на малых оборотах машины. В последнем случае в

межзубной промежуток может быть введена металлическая пластинка. В силу того, что кариозная

полость в дентине больших размеров, чем в эмали, то наружные параметры полости больше, чем у

дна полости.

4.4. Важным этапом является формирование десневой стенки. Она должна быть ровной и

располагаться под прямым углом к дну полости. Ровную поверхность десневой стенки создают

цилиндрическим алмазным бором или обратным конусом путем маятникообразного движения.

Важно, чтобы бор располагался перпендикулярно к десневой стенке. Если десневой край

находится в пределах эмали, то иногда располагается создан скос. Следует помнить, что десневая

стенка может быть на уровне прикрепленной десны или ниже. В последнем случае возникают

трудности препарирования и пломбирования.

4.5. На этапе препарирования полости на контактной поверхности следует обращать внимание на

состояние язычной и щечной стенок. Важно, чтобы эмаль в области бугров имела дентинную

опору. В противном случае происходит облом эмали, что ведет к рецидиву кариеса.

При одновременном поражении медиальной и дистальной поверхности премоляра и моляра

полость препарируют по указанному выше методу.

Кроме рассмотренной выше ситуации, когда кариозное поражение на контактной поверхности

занимает небольшой участок, нередко встречаются обширные поражения. В таких случаях

препарирование производят с учетом сложившейся ситуации. При значительном распространении

поражения полость расширяют в процессе препарирования. Она всегда должна быть шире у

десневой стенки и уже на жевательной поверхности. При этом особое внимание обращают на

взаимоотношение эмали и дентина в области бугров. Эмаль бугров без подлежащего дентина

должна быть иссечена. При сочетанном поражении контактной поверхности с одним из бугров

жевательной поверхности производят препарирование на контактной поверхности по указанной

выше методике с включением зоны поражения в области бугра. При этом бугор жевательной

поверхности в большей или меньшей степени снимается и подлежит восстановлению при

реставрации.

Препарирование полостей III класса

Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локализации поражения, размера и

доступа. При возможности прямого доступа к контактной поверхности создают полость в виде

закругленного треугольника. Однако чаще используют доступ с язычной поверхности. Небольшим

шаровидным бором с алмазным покрытием снимают эмаль соответственно очагу поражения с

последующим удалением всех измененных тканей — даже незначительное количество

пигментированного дентина, оставшегося на дне полости, приводит в дальнейшем к изменению

цвета зуба.

Ошибкой является создание доступа с вестибулярной поверхности при сохранении небной

(язычной). Несмотря на возможность подобрать пломбировочный материал необходимого цвета,

вестибулярную поверхность следует сохранять.

При обширных поражениях, когда процесс распространяется и на вестибулярную поверхность,

удаляют все измененные ткани. С целью создания хорошего доступа к десневому краю в десневую

борозду вводят ретракционную нить. Трудно дать рекомендации по необходимости удаления или

сохранения эмали без подлежащего дентина. Это может быть решено только с учетом состояния

тканей. Иногда эмаль целесообразнее сохранить, в других случаях ее удаляют. Однако при

сохранении эмали необходимо убрать весь, даже слегка измененный в цвете дентин, с тем чтобы

исключить возможность изменения реставрации.

Важно создать выраженный скос эмали, особенно на вестибулярной поверхности, что позволит

«замаскировать» границу перехода пломба—зуб. В полостях III класса возможно распространение

очага поражения под десну. В таком случае перед препарированием оттесняют десну путем

введения в бороздку нити. Однако в некоторых случаях возникает необходимость коррекции

десневого края путем коагуляции или иссечения. Следует отметить, что поддержание десневого

края в нормальном состоянии является важным условием препарирования тканей зуба и

выполнения реставрации.

Препарирование полостей IV класса

Повреждения режущего края возникают при длительном течении кариозного процесса, при

неоднократном препарировании и пломбировании или в результате травмы. Значительное

разрушение зуба с вовлечением режущего края требует внимательного подхода. При этом

необходимо учитывать подверженность пломб в полостях IV класса большим нагрузкам и

высокие эстетические требования к ним.

Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей. После создания хорошего

доступа экскаватором удаляют размягченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные

ткани. Особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности. В процессе

препарирования, по возможности, создают условия для механического удержания пломбы. Важно

создать ровный край десневой стенки, так как на него будет оказываться значительное давление.

Эмаль зуба, как правило, сохраняют, однако иногда какой-то участок эмали целесообразнее

иссечь. На сохранившейся эмали необходимо создать выраженный скос, который обеспечит

надежную адгезию композита к эмали, а также постепенный переход пломбы на ткань зуба. При

препарировании полостей IV класса и наличии значительной потери твердых тканей часто

возникает необходимость создания дополнительной площадки на язычной поверхности. В

процессе препарирования нужно обеспечить возможность создания режущего края. При

необходимости перевода пломбировочного материала с вестибулярной поверхности на язычную

иногда производят снятие тканей с режущего края.

Препарирование полостей III и, особенно, IV класса — это творческий процесс, требующий

конкретных знаний основ препарирования. Его сочетание с учетом больших возможностей

современного реставрационного материала и высокой квалификации специалиста, обеспечивает

высокий уровень оказания помощи.

Препарирование полостей V класса

Полости V класса объединяют пришеечные поражения всех групп зубов. В зависимости от

локализации различают поражение на уровне коронки и на поверхности обнаженного дентина

(кариес корня).

Препарирование кариозной полости в области коронки производят цилиндрическим или

коническим бором с алмазным покрытием. Очертания полости должны соответствовать ширине

поражения и расположению десны, поэтому ей придают удлиненноовальную форму. Следует

помнить, что у шейки расстояние от поверхности эмали до пульпы незначительное. Кроме того,

при препарировании следует учитывать закругленную поверхность зуба.

При сохранившемся десневом прикреплении кариозная полость локализуется в пределах эмали.

В таком случае препарирование завершают созданием скоса эмали. Иногда на десневои стенке

эмаль отсутствует, но эта стенка хорошо видна и поддается обработке.

Хуже, если десневои край располагается под десной и она частично или полностью заполняет

кариозную полость. Обильная кровоточивость не позволяет произвести препарирование. В таких

случаях необходима коррекция десневого края с использованием коагулятора, лазера или

хирургического инструмента. С этой целью, например, используется Sensimatic 500SE —

электрохирургический стоматологический прибор для коагуляции гипертрофированной ткани

десны (рис. 5).

Препарирование полости проводят обычно в следующее после операции посещение. При

кариесе цемента с поражением значительной поверхности (плоские кариозные поражения) может

быть успешно применен метод реминерализации. При этом сошлифовывают пораженный участок

с последующей аппликацией реминерализующими растворами или фторсодержащими

препаратами. В обязательном порядке предусматривается тщательная гигиена полости рта и

ограничение приема углеводов.

При глубоком поражении производят препарирование полости с последующим

пломбированием. Чаще всего используют компомеры или стеклоиономерные цементы. Для

пломбирования полостей V класса при кариесе корня композиты применяют крайне редко.

Рис. 5 Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE (а), стандартный набор инструментов (б).

А Б

Атипичные кариозные полости. В литературе определение «атипичная полость» встречается

редко, хотя кариозные поражения, не укладывающиеся в классическую классификацию Блека,

встречаются часто. Так, например, к какому классу отнести поражение фиссур на жевательной

поверхности с разрушением бугра и одной из стенок (щечной или язычной) или кариозное

поражение, достигающее полости зуба у моляров, разрушение 2/3 коронковой части резца или

клыка (рис.6). Особо следует указать на зубы, требующие повторного пломбирования или после

депульпирования. В ряде случаев реставрация невозможна без внутриканального штифта, что

является предметом специального разговора. В таких случаях необходима правильная оценка

возможности восстановления — одномоментное восстановление с использованием композита или

восстановление коронки лабораторным методом. При этом следует учитывать состояние всего

жевательного аппарата, а также то, что лабораторный метод более надежный.

Выбор метода в немалой степени обусловлен сохранностью эмали, которая обеспечивает

надежную адгезию композита, функциональную нагрузку, хороший эстетический вид. При

показании прямой реставрации в процессе препарирования тщательно удаляют все измененные и

ослабленные ткани и в обязательном порядке создают максимальные условия для механической

фиксации реставрации. Важно предусмотреть возможность покрытия оставшихся бугров

пломбировочным материалом, что обеспечивает прочность реставрации.

Рис.6 Атипичные полости. Сочетанное поражение жевательной, дистальной и щечной поверхностей (а); поражение

контактной и жевательной поверхностей с разрушением одного (б) и двух бугров (в).

Создание контактного пункта при пломбировании полостей II, III, IV

классов

В ранее изложенном материале были представлены варианты препарирования полостей II

класса. Способ пломбирования, так же как и препарирования, зависит от доступа к полости.

При прямом доступе к отпрепарированной полости, расположенной на контактной

поверхности, пломбирование не представляет каких-либо трудностей. С учетом анатомиических

особенностей и функции зуба показано применение микрогибридов с соблюдением всех этапов

пломбирования. Свободный доступ позволяет полностью восстановить анатомическую форму с

соблюдением правил послойного внесения материала и направленной полимеризации. Отсутствие

соседнего зуба без труда позволяет провести шлифование, полирование и финишное

отсвечивание.

При пломбировании полости с боковым доступом для создания отсутствующей стенки

используется металлическая пластинка, размер которой немного превышает размер межзубного

промежутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежуток для введения

пломбировочного материала после закрепления пластинки клинышком.

После контроля положения пластинки и клинышка полость протравливают, высушивают,

вводят адгезив и полимеризуют. Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом

того, что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а на десневой стенке возможно

отсутствие эмали, показано пломбирование компомером или иономерным цементом.

После удаления клинышка и металлической пластинки необходим тщательный контроль за

состоянием пломбы: краевым прилеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование

нуждается в динамическом наблюдении для своевременного выявления возможных нарушений.

При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняет эмаль на значительной части

контактной поверхности, пломбирование не представляет трудностей. Идеальным является

применение прозрачной матрицы, а при ее отсутствии — короткой металлической пластинки,

которую продвигают до десневого прикрепления. Затем в межзубной промежуток вводят

клинышек, который плотно прижимает пластинку к препарируемой поверхности зуба. В

результате этого создается «центральная» полость с входом на жевательной поверхности.

Матрица должна плотно охватывать шейку зуба, повторяя его анатомическую форму. Матрица

также отграничивает соседний зуб, защищает десневой сосочек от пломбировочного материала,

создает условия для восстановления анатомической формы зуба. Фиксируют матрицы в

межзубном промежутке с помощью клиньев, ватных шариков, матрицедержателей различной

конструкции. Для обеспечения правильного формирования контактного пункта необходимо

несколько раздвинуть зубы с помощью сепаратора или клиньев. Этим создается пространство,

необходимое для формирования контактного пункта.

В зависимости от возраста пациентов контактный пункт создают точечным (у молодых лиц)

или плоскостным (у пациентов более пожилого возраста). В очень редких случаях, например, при

широких межзубных промежутках (диастема, тремы и др.), контактный пункт не

восстанавливается.

Если на жевательной поверхности на пломбу будет оказываться значительное давление, а у

десневой стенки может отсутствовать эмаль, пломба должна быть "комбинированной". Полость на

дистальной поверхности заполняют иономерным цементом или компомером, а с жевательной

поверхности накладывают универсальный композит.

При пломбировании обращают внимание на тщательное заполнение придесневого участка. При

этом отсвечивание производят в области межзубного промежутка щечной и язычной/небной

поверхностей. После удаления матрицы или металлической пластинки необходимо повторное

отсвечивание. В обязательном порядке требуются контроль качества заполнения полости в

межзубном промежутке и последующее наблюдение.

Наиболее часто встречающийся вариант препарирования полости — путем доступа через

жевательную поверхность. Следует отметить, что это одновременно и самый сложный вариант,

который дает наибольшую долю ошибок при пломбировании даже при условии правильного

препарирования полости. Сложность состоит в отсутствии одной из стенок полости,

труднодоступности десневой стенки и необходимости создания контактного пункта.

Осложняющее условие заключается в возможности кровотечения из десны и попадания влаги,

особенно при расположении десневого края на уровне десны. Важным условием надежности

пломбирования полостей II класса при доступе через жевательную поверхность служит

создание отсутствующей дистальной или медиальной стенки при помощи матрицы и

матрицедержателя.

Создание отсутствующей стенки при помощи матрицы. Общий принцип всех видов матриц —

различная длина ее наружной и внутренней стенок, что позволяет создать меньшую и большую

длину окружности при наложении на поверхность зуба. При этом меньший диаметр должен быть

у шейки, что позволяет обеспечить там плотный контакт. Матрица может иметь небольшой

выступ (контурная), который необходим для создания контактного пункта на уровне экватора.

Кроме того, матрица может быть не только металлической, но и прозрачной, комбинированной.

Существует множество вариантов матриц и матрицедержателей: для отдельных групп зубов,

правой, левой стороны, универсальных и т. д. До недавнего времени наиболее распространенной и

единственной, выпускаемая нашей промышленностью, была матрица с отверстиями, с помощью

которых она фиксировалась на поверхности зуба с пружинным матрицедержателем, образуя

полукруг. Однако с помощью такого матрицедержателя трудно было зафиксировать ее в

правильном положении. Кроме того, такое устройство не обеспечивает создания стенки при

одновременном поражении медиальной и дистальной поверхностей.

Матрицедержатель Тофлемаера считается универсальным, так как он обеспечивает

одновременное создание искусственной стенки при необходимости пломбирования медиальной и

дистальной полостей, успешно используется для пломбирования зубов левой и правой стороны.

Установка матрицы при помощи матрицедержателя Тофлемаера производится следующим

образом. При повороте регулирующей муфты по часовой стрелке происходит закрепление

матрицы, что определяется по возросшему сопротивлению вращения муфты. После этого в

обязательном порядке производится визуальный контроль: матрица должна создавать

отсутствующую стенку, плотно прилегая к поверхности зуба. В случае если после закреплении

матрицы она не обеспечивает плотного прилегания к краям полости рекомендуется установить

дополнительную металлическую полоску, введя ее между поверхностью зуба и матрицей и плотно

закрепив. После фиксации матрицы в межзубной промежуток вводится клинышек. Важно, чтобы

он проходил в межзубной промежуток, обеспечив плотное прилегание матрицы к десневому краю

полости, а также раздвинул зубы на толщину введенной металлической матрицы (примерно 0,03

мм). Если этого не происходит, то между зубами создается щелевидный промежуток, в который

при жевании будет попадать пища. Следует помнить, что имеющиеся стандартные клинышки не

всегда обеспечивают создание необходимой формы межзубного промежутка, поэтому довольно

часто клинышек необходимо подгонять сошлифовыванием.

Если металлическая матрица слишком широкая и выступает над уровнем жевательной

поверхности, что мешает пломбированию, то избыток ее срезают ножницами в полости рта. Для

фиксации матрицы могут быть использованы два клинышка, которые вводят с вестибулярной и

язычной поверхностей. Контуры матрицы играют важную роль в создании правильного контакта

пломбы с соседним зубом. Важно, чтобы контактный пункт был на уровне экватора, благодаря

чему:

— создается треугольное пространство между зубами, которое заполнено десневым сосочком;

— исключается возможность попадания в межзубной промежуток пищи во время ее жевания.

Применение плоской матрицы и клинышка позволяет создать контакт, однако он располагается

на уровне жевательной поверхности, что не соответствует естественным условиям.

Для создания контакта на уровне экватора необходимо пользоваться контурной матрицей с

введением в межзубной промежуток клинышка под давлением. Следует отметить, что могут быть

использованы различные варианты матриц и матрицедержателя. Так, в последние годы получает

распространение матричная система «ЗМ», с помощью которой могут применяться как

специальные матрицы, так и обычные.

Использование матрицы обеспечивает создание отсутствующей стенки на медиальной или

дистальной поверхности зуба, однако расположение матрицедержателя в полости рта в

большинстве случаев затрудняет работу. С учетом этого разработаны системы, когда матрица,

фиксируемая на барабане, образует петлю, которую надевают на зуб и прочно фиксируют на нем

за счет вращения кольца на ручке матрицедержателя. После фиксации матрицы на зубе ручку

держателя снимают, обеспечивая благоприятные условия для пломбирования. Система "Auto

Matrix 11" (Dentsply) имеет контурные матрицы.

После фиксации матрицы производится визуальный контроль качества ее положения. Важно,

чтобы матрица плотно прилегала к краям полости, особенно к десневому. В случае необходимости

положения матрицы или клина корректируют. Если в процессе наложения и фиксации матрицы

возникает кровоточивость из десневого сосочка, то необходимо добиться ее остановки и только

после этого перейти к следующему этапу — изоляции от слюны. Обычно это достигается

наложением ватных валиков, хотя наилучший способ — использование робердама.

5. Итоговый тестовый контроль

1. Укажите соответствие в соответствии классификации Блека.

1. 1) в пришеечной области;

2) на контактной поверхности моляров и премоляров;

3) на контактной поверхности резцов и клыков с разрушением режущего края;

4) на контактной поверхности резцов и клыков без разрушения режущего края.

а) I кл.;

б) II кл.;

в) III кл.;

г) IV кл.;

д) V кл.

2. Принцип биологической целесообразности заключается

а) в профилактическом препарировании твердых тканей зуба до иммунных зон;

б) в максимальном сохранении видимо здоровых тканей.

3. Твердые ткани зуба:

1)твердые ткани зуба;

2)эмаль;

3)дентин.

Используемые боры:

а) твердосплавные;

б) стальные;

в) алмазные;

г) карборундовые головки.

4. Дном горизонтальной полости считают

а) вертикальную стенку;

б) горизонтальную стенку;

в) стенку, обращенную к пульпе.

5. Кариозная полость, расположенная на вестибулярной поверхности 26 зуба в слепой ямке,

относится к

а) V кл.;

б) IV кл.;

в) III кл.;

г) II кл.;

д) I кл.

6. Некрэктомия проводится

а) шаровидным бором малых размеров;

б) шаровидным бором больших размеров;

в) экскаватором;

г) фиссурным бором больших размеров;

д) гладилкой.

7. На этапе финирования эмаль скашивается под углом

а) 90º;

б) 35º;

в) 45º;

г) 60º.

8. Формирование кариозной полости осуществляется борами

а) шаровидным;

б) фиссурным;

в) колесовидным;

г) обратноконусным;

д) конусным;

е) пламевидным.

9. Укажите в правильной последовательности этапы препарирования кариозной полости

а) расширение

б) формирование

в) фиксирование (сглаживание) краев

г) некрэктомия

д) раскрытие.

10. Основными принципами препарирования являются

а) профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон

б) профилактическое иссечение и принцип биологической целесообразности

в) принцип биологической целесообразности, безболезненность.

ответы

1. – 1-д, 2-б, 3-г, 4-в

2. – б

3. – 1-а,в,2-а,в,3-а,б,в

4. – в

5. – д

6. – б, в

7. – в

8. – а, в, г, д

9. – д, а, б, в

10. – в

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент Н. 20 лет обратился к стоматологу с жалобой на наличие кариозной полости. При

обследовании полости рта врач обнаружил кариозную полость в пределах эмали и средних слоев

дентина в области 3.7 зуба в фиссуре на жевательной поверхности. Зондирование стенок

болезненно, реакция на холодное чувствительная, но быстропроходящая.

Задания

1. Определите класс кариозной полости по Блэку 3.7 зуба.

2. Перечислите этапы препарирования кариозной полости этого зуба.

3. Назовите пломбировочные материалы, применяемые для пломбирования 3.7 зуба.

4. Перечислите противопоказания к использованию серебряной амальгамы для его

пломбирования.

5. Опишите методику пломбирования 3.7 зуба амальгамой.

ОТВЕТ:

1. Полости I класса.

2. Этапы препарирования кариозной полости 3.7 зуба: раскрытие кариозной полости,

некроэктомия, формирование, отделка краев 1 кариозной полости.

3. Пломбировочные материалы для пломбирования 3.7 зуба: силидонт, амальгама, композиты.

4. Отрицательные свойства серебряной амальгамы: плохая адгезия, выраженная

теплопроводность, усадка, несоответствие коэффициента теплового расширения амальгамы с

тканями зуба (нельзя пломбировать кариозную полость с тонкими стенками), коррозия,

амальгамирование золотых коронок, возникновение гальванического синдрома, способность

изменять цвет зуба, несоответствие тканей зуба, выбранному цвету.

5. Методика пломбирования амальгамой: препарирование, изоляция от слюны, высушивание,

наложение прокладки на дно и стенки кариозной полости, внесение амальгамы несколькими

порциями, контроль окклюзии, окончательная отделка пломбы через сутки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2

Пациент Ф. 27 лет жалуется на боли от сладкого в 1.6 зубе. При обследовании врач обнаружил

две кариозные полости на жевательной поверхности в пределах эмали и средних слоев дентина.

Зондирование и перкуссия безболезненны.

Задания

1. Определите класс кариозных полостей по Блэку.

2. Укажите варианты их препарирования.

3. Выберите инструменты для препарирования.

4. Укажите этапы препарирования полостей.

5. Определите требования к сформированной кариозной полости.

ОТВЕТ:

1. Полости 1 класса.

2. Кариозные полости в 1.6 зубе обычно располагаются в передней и задней фиссурах,

разделенных валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полостей он

должен быть сохранен, т.е. формируют раздельно две полости. При разрушении валика полости

объединяют в одну.

3. Лоток с набором инструментов (зонд, зеркало, пинцет, экскаватор, шпатель, гладилка,

штопфер). Набор алмазных и твердосплавных боров для турбинного и механического

наконечников.

4. Этапы препарирования: раскрытие кариозной полости, некрэктомия, формирование, отделка

краев.

5. Требования к сформированной полости: стенки формируют под прямым углом к дну кариозной

полости, при этом дно плотное, ровное. При глубоком кариесе дно создают валикообразным. Края

кариозной полости должны быть гладкими.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3

Пациентка И. 19 лет пришла на прием к стоматологу с жалобами на появление

кратковременных болей от холодного в области 4.6 зуба, который ранее не лечила. При

обследовании на жевательной поверхности 4.6 зуба обнаружена глубокая кариозная полость.

Зондирование ее дна болезненно. При внесении в кариозную полость тампона с холодной водой

возникла неприятная чувствительность, которая исчезла после устранения раздражителя. При

препарировании была случайно вскрыта полость зуба.

Задания

1. Определите класс кариозной полости по Блэку в 4.6 зубе.

2. Назовите возможную причину данного осложнения при препарировании.

3. Определите дальнейшую тактику лечения 4.6 зуба.

4. Выберите материалы для его пломбирования.

5. Перечислите этапы пломбирования этой полости композиционными материалами.

ОТВЕТ:

1. Кариозная полость 1 класса.

2. Возможные причины вскрытия полости зуба: несоблюдение режима препарирования и техники

некрэктомии, отсутствие знания анатомии зуба.

3. Так как произошла травма пульпы зуба и ее инфицирование, необходимо на дно наложить

лечебную прокладку с целью сохранения жизнеспособности пульпы.

4. Материалы для пломбирования данного зуба: паста, содержащая гидроокись кальция, СИЦ,

композитный материал, силикофосфатный цемент.

5. Этапы пломбирования данной полости композитными материалами: изоляция зуба от слюны;

медикаментозная обработка; высушивание полости; наложение лечебной прокладки,

изолирующей прокладки; протравление; нанесение праймера, адгезива; послойное нанесение

композита с его отсвечиванием; коррекция окклюзии с отделкой и полированием пломбы;

покрытие фторсодержащим лаком.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4

Пациент Р. 36 лет жалуется на боли, возникающие при приеме пищи. На жевательной

поверхности 1.6 зуба врач обнаружил глубокую кариозную полость с большим количеством

размягченного дентина. Зондирование болезненно по всему дну, перкуссия безболезненна.

Задания

1. Определите класс кариозной полости по Блэку в 1.6 зубе.

2. Проведите метод обезболивания для препарирования кариозной полости в нем.

3. Выберите инструменты для препарирования кариозной полости.

4. Перечислите этапы препарирования кариозной полости 1.6 зуба.

5. Выберите пломбировочные материалы.

ОТВЕТ:

1. Кариозная полость 1 класса.

2. Инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны. Вкол иглы производят в переходную

складку на уровне верхушек щечных корней впереди и позади скулоальвеолярного гребня под

углом 45' к кости. Вводят 1,0 — 1,5 мл анестетика.

3. Инструменты для препарирования: лоток с набором инструментов (зонд, зеркало, пинцет,

экскаватор, шпатель, гладилка, штопфер). Набор алмазных и твердосплавных боров для

турбинного и механического наконечников.

4. Этапы препарирования кариозной полости: вскрытие, раскрытие, некрэктомия, формирование,

отделка краев полости.

5. При пломбировании глубокой кариозной полости накладывают лечебную прокладку, чаще

содержащую гидроокись кальция, изолирующую прокладку (фосфат-цемент или

стеклоиономерный цемент). Из постоянных пломб можно применять: силидонт, амальгаму,

композитный материал.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5

Пациент С. 27 лет обратился в стоматологическую клинику с жалобами на наличие

быстропроходящих болей при приеме пищи, потемнение коронки первого моляра нижней челюсти

слева.

При осмотре врач обнаружил кариозные полости на контактных поверхностях этого зуба,

заполненные пигментированным размягченным дентином. Зондирование стенок болезненно.

Был поставлен диагноз «средний кариес первого моляра нижней челюсти слева».

Задания

1. Опишите клиническую формулу и формулу по ВОЗ первого моляра нижней челюсти слева.

2. Определите к какому классу относятся эти кариозные полости и их вариант препарирования.

3.Объясните сущность метода тоннельного препарирования.

4.Назовите ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей.

5.Назовите основные материалы для пломбирования кариозных полостей.

ОТВЕТ:

1. Клиническая формула Г6, формула по ВОЗ — 3.6.

2. Полости относятся ко II классу по классификации Блэка, их формируют с общей

дополнительной площадкой — медиоокклюзионно-дистальной полостью (МОД).

3. Тоннельный метод препарирования применяют при расположении кариозной полости II класса

ниже экватора. Доступ к кариозной полости проводят из фиссуры на жевательной поверхности,

сохраняя контактную стенку и краевой гребень.

4. Во-первых, неадекватный выбор боров может привести к отлому части коронки, чрезмерному

снятию твердых тканей, истончению стенок, вскрытию полости зуба. Во-вторых, работа без

воздушно-водяного охлаждения приводит к развитию воспаления пульпы, а нарушение методики

препарирования — к выпадению пломбы.

5. Для пломбирования кариозных полостей применяют: цементы, амальгамы, композитные

материалы химического и светового отверждения, компомеры.

При непрямом методе восстановления целостности тканей зуба применяют вкладки из различных

материалов.

6. Задание на дом: Методы восстановления анатомической формы коронки зуба

пломбировочными материалами. Физиологическое значение контактного пункта, методика его

восстановления при пломбировании полостей II, III, IV классов. Использование матриц различных

видов, матрицедержателей, разделительных пластинок: металлических, целлулоидных, клиньев

при формировании контактных поверхностей зубов. Факторы, влияющие на долговечность

пломбы. Возможные ошибки в процессе пломбирования.

7. Вопросы для опроса студентов по теме занятия.

1.Назовите классификацию кариозных поражений

2.Назовите формы кариеса

3.Назовите причины возникновения кариеса

4.Опишите характерные признаки очага поражения

5.Локализация очага поражения

6.Опишите характерные жалобы при кариесе

7.Назовите теории возникновения кариеса

8. Рекомендуемая литература, методические пособия:

1. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М., 2001 г.

2.Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. М., 1988,

с.69-105.

3.Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим занятиям по терапевтической

стоматологии. М., 1975, с.18-26.

4.Чемикосова Т.С. и др. СПИД и тактика стоматолога.// Клиническая стоматология. – 1997 - №3 -

C. 29

5.Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин М.Р. Анатомия зубов человека -2000.

6.Пожерицкая М.М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в твердых и

мягких тканях полости рта – 2001.

7.Гемонов В.В., Лавров Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов –

2002.