EL TEJIDO PULPAR

41. Complejo dentino-pulpar. Pulpa dental. Generalidades. Componentes estructurales

de la pulpa: poblaciones celulares, fibras, sustancia fundamental. Zonas topográficas de la pulpa. Vascularización sanguínea y circulación linfática. Inervación.

Histofisiología pulpar. Actividades funcionales de la pulpa. Modificaciones de la pulpa con la edad. Biopatología y consideraciones clínicas

HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA PULPAR

PULPA Es el que comúnmente se le llama "nervio",

esta ubicada en el centro de la pieza dentaria, y es sumamente sensible. Está formada por terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos, por lo que su función es nutrir y dar sensibilidad al diente.

Órgano vital y sensible. Compuesto por un estroma celular de tejido conjuntivo laxo y vascularizado. Se pueden describir varias capas o zonas existentes desde la dentina hacia el centro de la pulpa.

PULPA SANA

El término pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades; puede presentar una gran variación en su estructura histológica según su edad y funciones. Es una pulpa asintomática que produce una respuesta de débil a moderada frente a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estímulo desaparece. El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o palpación. En las radiografías no existe evidencia de reabsorción radicular, y la lámina dura está intacta.Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros síntomas y signos adicionales, se consideran dentro de los límites normales.

CONDUCTO RADICULAR

LA SEGUNA PORCION: corresponde al conducto radicular y es ligeramente conoide o tubular como un embudo que sale del fondo o piso de la porción coronaria y recorre todo el cuerpo radicular y termina en el foramen apical.

 CAMARA PULPAR LA PRIMERA O PORCION

CORONARIA: recinto o cavidad de la misma forma de la corona. Cara oclusal: llamada techo de la cavidad. La pared que corresponde al cuello se llama piso o fondo. En el techo unas prolongaciones hacia la cima o cúspide de la corona que corresponden a los lóbulos del crecimiento se les nombran cuernos de la pulpa y son formaciones anatómicas

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

PULPOPATIAS

HIPEREMIA PULPITIS CAMBIOS REGRESIVOS NECROSIS

ACTIVA

PASIVA

ABIERTAS

CERRADAS

CALCICA FIBROSA

ATROFICA RESORCION

LICUEFACCION

COAGULACION

HIPEREMIA

Estado prepulpitico Alteraciones

vasculares por agente injuriante

Escaza al comienzo Presiona

terminaciones nerviosas

ETIOLOGIA caries Falta de aislamiento Restauraciones altas filtraciones

DX y TTO

Dolor provocado Térmico y pH Chorro de aire

Eliminar agente causal

Sellado temporal ZOE

PULPITIS

CARIES CAMBIOS PULPARES estimulo en la dentina Dentina primaria esclerosis Dentina secundaria Infiltrado celular Edema isquemia Dolor Microperforacion exacervación Tejido de granulacion Abseso unico, multiple-

necrosis Intensidad infiltrado abseso

ulcera necrosis granuloma muerte

Pulpa joven proliferacion ulcera necrosis

PROCESOS OPERATORIOS Profundidad Odontoblastos Dentina primaria esclerosis Dentina secundaria Aspiracion liberacion de

mediadors agudizacion – reagudizacion

Injuria y recuparacion leve severa

CLASIFICACION

CERRADAS AGUDA

SEROSA

PURULENTA

ABIERTAS CRONICA

ULCEROSA

HIPERPLASICA

CAMBIOS REGRESIVOS

DEGENERACION CALCICA

Calcificación

DEGENERACION ATROFICA

Menor numero de celulas

DEGENERACION FIBROSA

Tejido de conectivo RESORCION odontoclastos

DEGENERACION

Fig. 4. Corte de molar el cual fue descalcificado, observe caries, y varios pulpolitos en la cámara pulpar.

MUERTE PULPAR

Perdida de la vitalidad pulpar

Parcial o total Causas infección

traumatismo

Necrosis Licuefacción Coagulación

gangrena

CLASIFICACION CLINICA

PULPOPATIAS

REVERSIBLE

IRREVERSIBLE

NECROSIS

GANGRENA

PULPITIS REVERSIBLE Definición: es una condición inflamatoria de suave a

moderada de la pulpa causada por estímulos nocivos en la cual la pulpa es capaz de retornar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo

Histopatología: Puede variar desde una hiperemia hasta cambios inflamatorios suaves a moderados limitados al área de los túbulos dentinarios involucrados, como en la caries dentinaria.

Se aprecia dentina reparativa, interrupción de la capa odontoblástica, vasos dilatados, extravasación del líquido edematoso y la presencia de células inmunocompetentes inflamatorias crónicas, aún cuando pueden presentarse células de inflamación aguda.

Etiología

Cualquier agente capaz de dañar la pulpa. Algunos cambios circulatorios como aquellos acompañantes de la menstruación o embarazo, catarro común o sinusitis. Un mismo irritante puede causar hiperemia en una pulpa y dentina secundaria en otra.

SIGNOSINTOMATOLOGIA Es característico un dolor agudo que permanece un

momento. Más frecuente con alimentos o bebidas frías que con

calientes y aire frío. No es espontáneo y no continúa cuando se retira la causa.

Dolor agudo de segundos de duración y desaparece al retirar el estímulo. Frío, dulce o amargo causan dolor, el cual puede volverse crónico.

Reacciona normalmente a percusión, palpación, movilidad, los tejidos periapicales son normales al examen radiográfico.

Diagnóstico diferencial

El dolor es generalmente transitorio, con duración de segundos, mientras que en la pulpitis irreversible puede variar varios minutos o más.

Tratamiento El mejor tratamiento es la prevención. Cuando

ya está presente, la remoción del estímulo nocivo y una curación sedante son generalmente suficientes.

Una vez que han desaparecido los síntomas, es necesario probar el diente en cuanto a su vitalidad para descartar una necrosis.

Si el dolor persiste, la inflamación pulpar debe ser considerada irreversible.

PULPITIS IRREVERSIBLE

P. I. SINTOMATICA

PULPITIS AGUDA

P. I. ASINTOMATICA

PULPITIS CRONICA

P. A. SEROSAP. A. PURULENTA

ABIERTAS CERRADAS

PULPITIS IRREVERSIBLE

PULPITIS AGUDA SEROSA

Caracteriza por ser de curso rapido y doloroso.

Fenomenos vasculares con formación de exudado seroso.

DOLOR ; agudo espontaneo localizado e intermitente.

exacerbado con el frio.

PULPITIS AGUDA PURULENTA

Caracterizado por la formación de microabscesos comprometiendo > porciones de tejido pulpar

Exacerba en el calor

DIAGNOSTICO Dolor; agudo

espontaneo, pulsátil,continuo,

Tests termico y anestesico.

Percusión vertical (+)

TRATAMIENTO

۞ P. A. SEROSA Biopulpectomía en el

diente adulto Conservación parcial

de la pulpa para la edificación radicular en un diente rizogenesis.

۞P. A. PURULENTA Biopulpectomia en el

diente adulto. Pulpotomia. Apexogenesis. Apexificación.

RESUMEN P.A.

Los síntomas de esta entidad son dolor espontáneo, intermitente o continuo, acausa de cambios repentinos de temperatura, y que se mantienen después de retirado el estímulo

P. A. S. :> sensibilidada al frio; puede calmar con el calor

P. A. P. : > sensibilidad al calor ;

puede calmar con el frio.

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

SIGNOS-Caries-Restauración profunda-Trauma

SÍNTOMAS-Dolor espontáneo, prolongado, continuo y difuso (no cesa al retirar el estímulo)-Dolor irradiado-Dolor aumenta en de cubito dorsal

.HALLAZGOS PARACLINICOS RADIOGRAFICOS-Zona radiolúcida coronal cerca de cámara pulpar-Óseo normal

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA

CRONICIDAD

1.      Drenaje inadecuado 2.      Movilidad 3.      Presencia de tejido necrótico 4.      Irritación mecánica 5.      Presencia de componentes

bacterianos

PULPITIS  IRREVERSIBLE CRONICA O ASINTOMÁTICA

CONCEPTO Es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a la disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor.

CAUSAS DE LA ASINTOMATOLOGIA

Es debido a que los productos de la zona exudativa: Drenan hacia la lesión cariosa. Son absorbidos por la circulación venosa o linfática.

Se diseminan a una zona de tejido adyacente.

Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar la presión.

Puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática a un estado latente.

PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA ABIERTA

*P.ULCEROSA *P.HIPERPLASICA Pruebas de sensibilidad (+) con Dolor localizado.  

Dolor leve de corta duración que se aumenta con la masticación. Existe exposición pulpar por caries, y fracturas coronales que se complican sin un tratamiento.  

respuesta anormal prolongada, y que en ocasiones es retardada.

No existen cambios o posible engrosamiento del lig. Periodontal.

La imagen radiográfica es Radiolúcida en la corona relacionada con las caries.

PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA CERRADA

Dolor ocasional moderado. Dolor leve de corta duración que se aumenta con los

cambios térmicos. Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal

prolongada. Puede ser causa de una evolución de pulpitis reversible con

persistencia de una agresión de baja intensidad y larga duración.

No existen cambios o posible engrosamiento del lig periodontal.

La imagen radiográfica es Radiopaca relacionada con restauraciones o caries profundas.

NECROSIS

CONCEPTO

: Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial, es una secuela de la inflamación o por traumatismos.

* Muerte de la pulpa con el cese de todo metabolismo, y toda capacidad reactiva.

NECROSIS PULPAR

Introducción La necrosis pulpar es un cuadro

irreversible caracterizado por la destrucción tisular que se puede presentar localmente en un tejido pulpar por lo demás vital o en la pulpa coronal y radicular.

Dentro de la práctica endodóntica clínica es común encontrar como factor causal de la necrosis a la caries dental. Se demostró que cuando esta lesión deja expuesta a la pulpa aparece siempre necrosis del tejido pulpar coronal, mientras que solo en un 60% de los casos esta lesión afecta a la pulpa radicular.

Las toxinas bacterianas presentes en la lesión cariosa son las que causan la destrucción pulpar,

esta destrucción va a ser directamente proporcional a los niveles de endotoxinas.

Si los niveles de endotoxinas son bajos la pulpa puede producir una dentina esclerótica, hipermineralizada como defensa.

NECROSIS PULPAR

El tipo más común de necrosis pulpar es la gangrena.

La necrosis pulpar es el resultado final de las alteraciones inflamatorias de la pulpa dental.

El olor desagradable característico de los canales necrosados se deben a esos productos:

Gas sulfhídrico, amonio, tomaínas, CO 2 y H 2O. Los productos intermediarios de esa descomposición proteica son: indol, escatol, putrecina y cadaverina

NECROSIS PULPAR

Esquema de necrosis pulpar y dientes con necrosis pulpar.

NECROSIS PULPAR

Síntomas: Asintomático, puede presentarse decoloración del diente. El acceso a cámara es indoloro y es reconocible la fetidez.

TIPO DE MANIFESTACIONES

Un diente con la pulpa necrosada puede o no presentar manifestaciones periapicales y, estas, pueden ser de tipo agudo o crónico.

AGENTE CAUSAL

Los microorganismos predominantes en la necrosis pulpar en las alteraciones periapicales son:

Las bacterias anaeróbicas (Bacteróides yFusobacterium).

Las bacterias anaeróbicas más comúnmente encontradas son: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedium y Bacteroides endodontalis

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico: historia de dolor severo que cesó después. No responde a pruebas térmicas o eléctricas o tallado dentinario

DIAGNOSTICO

La radiografía generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el grosor del ligamento periodontal. Imágenes de procesos crónicos periapicales (granulomas y abscesos

NECROSIS PULPAR

Histopatología: el tejido pulpar necrótico tiene debris celular y bacterias en la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamación periapical.

Microbiología: en alto porcentaje el conducto radicular necrótico contiene una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios.

TRATAMIENTO

Entonces, para realizar el tratamiento endodóntico de un diente que presente canales contaminados, el cuidado debe ser grande para evitar complicaciones pos-operatorias, que consiste en la agudización de situaciones crónicas.

Hay que tener en mente que el área en que se va a actuar está contaminada y cualquier descuido puede provocar extrusión de productos tóxicos y bacterias para la región periapical.

Este acto operatorio es delicado y exige atención y mucha concentración.

TRATAMIENTO

Tratamiento: pulpectomía no vital y obturación de los conductos radiculares.

Pronóstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodóntica adecuada.

Gangrena pulpar - General

Es una fase posterior a un periodo necrótico de la pulpa.

Esta dada por la acción de los microorganismos.

DIAGNOSTICO

Emanación de olor fétido y penetrante. Restos necróticos en forma de una pasta

licuefacta de color oscuro. Dolor pulpar ausente

Puede haber cambio de color en la corona del diente. La pulpa está desintegrada, esfacelada, blanca.

TRATAMIENTO

La evolución de la gangrena es hacia una paradentitis. El tratamiento es la endodoncia de necrosis y gangrena.Se debe eliminar la pulpa de afuera hacia adentro todas las zonas de infección y material contaminado para no impulsar gérmenes hacia el ápice y evitar una agudización que produciría inflamación de la cara.Debe medicarse con Antibioticos.

finfin““el conocimiento es poder”el conocimiento es poder”

Francis BacónFrancis Bacón