Fisiología materna en el embarazo

IM Andrés E. Vilca ÑañezCallao, 11 enero 2013

Hospital Nacional «Daniel Alcides Carrión»Servicio de Ginecología y Obstetricia

Durante la gestación el organismo materno sufre modificaciones en todos

los aparatos y sistemas.

Anatómicos como fisiológicos

proceso de adaptación

LOCALES GENERALESREGIONALES

Aparato genital Aparatos y sistemas.

MODIFICACIONES

Pelvis y abdomen

locales

UTERO + transformaciones anatómicas y funcionales más importantes durante el embarazo.

ANATÓMICOS FUNCIONALES

PREGESTACIONAL EMBARAZO Hipertrofia miometrial

LONGITUD 7 cm 35 cm Hiperplasia miometrial

ESPESOR grueso Delgado Elongación de fibras musculares

PESO 70 g 880-1200 g Aumento de tejido conectivo

FORMA piramidal Globular Hipertrofia vascular

Circulación uterina tiene un cambio espectacular:

Pasa de un gasto de 50ml/min-500ml/min

A. Iliacas-A. uterinas-paralelas al borde parametrial-A. espirales-basal de la decidua-irrigar al espacio intervelloso.

Distensión e Hipertrofia de las células musculares

Incremento de tejido elástico

Acúmulo de tejido fibroso

Estos agregan fuerza a la pared uterina

En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos

Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina

Hasta la semana 12 por distensión mecánica de los productos de la concepción

Crecimiento uterino más notorio en el fondo

Posición de la placenta → la porción que la rodea

Disposición de las células musculares

Capa externa• Capucha, forma un arco sobre el fondo y se

extiende hacia los ligamentos

Capa media: • red densa de fibras musculares, perforada por

vasos sanguíneos• Principal porción • Cada célula tiene una doble curvatura, forma

similar a aun “8”

Capa interna: • fibras similares a un esfínter alrededor de los

orificios de las trompas de Falopio y en el orificio interno del cuello uterino

Tamaño, forma y posición

Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis

Aumenta rápidamente en longitud → ovoide

Contacto con la pared abdominal anterior

Desplaza intestinos a los lados y arriba

Casi hasta alcanzar el hígado

Dextrorrotación

Tensión sobre ligamentos anchos y redondos

ContractilidadContracciones de Braxton Hicks (1872)

Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación

En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min

Causan el “falso trabajo de parto”

Riego sanguíneo útero placentario

Riego adecuado del espacio intervelloso

Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo

Retiro de desechos metabólicos

alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término

Control del riego sanguíneo Uteroplacentario

Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y ↓ de nervios adrenérgicos)

Riego maternoplacentario → Vasodilatación

Riego fetoplacentario → crecimiento continuo de vasos placentarios

Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem

Estrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular

> sensibilidad a la adrenalina y noradrenalina

Insensibilidad a los efectos presores de la angiotensina II

NO ↓ resistencia vascular

Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia

OTRAS ESTRUCTURAS DEL APARATO GENITAL

PERINÉ Aumenta la vascularidad de piel, fascias y músculos.

VULVA Hiperpigmentación

VAGINA Incremento del grosor de la mucosa y fibras musculares subyacentes

TROMPAS Y OVARIOS Se desplazan junto con el útero para dejar de ser órganos pélvicos.

MAMAS

Hiperpig-mentación de areola y pezón

Aumenta sensibilidad, turgencia y

peso

Estrógenos y progeste-

rona

Actividad mitótica

+ efecto de la

prolactina

aum. Las proteínas,

secreción de liq. Dilatación alveolar

Aumento de la

circulación.

ABDOMEN

Desplazamiento esplacnico

Estrías gravídicas por distensión= activ. Excesiva de la corteza suprarrenal.

Cantidad, distribución y magnitud variable

Puede presentar:

•diastasis de los músculos rectos del abdomen•hacerse aparente hernia umbilical.

PESO CORPORAL

Incremento ponderal notable sin importar variaciones somáticas individuales.•Máximo: 16.3•Promedio: 12.4•Mínimo: 9.2

PESO CORPORAL

Aumento de pesoDebido a: útero y su contenido, mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular

Reservas maternas: ↑ agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas

Promedio: de 12.5 kg

1er trimestre → promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 350-450g/sem

1era mitad del embarazo (20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg (madre)

Al final (semana 40) la unidad fetoplacentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total

METABOLISMO DEL AGUA

Retención de agua

↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina

Desde fases tempranas del embarazo

A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L

Otros 3.0 L por incremento en volumen sanguíneo materno, el útero y mamas

Embarazo → normal promedio: 6.5 L

Formación de fóveas en tobillos y piernas con > frecuencia al término del díaPuede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava↓ de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término

METABOLISMO DE PROTEÍNAS Productos de la concepción ricos en proteínas

Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del ↑ gestacional total

Los restantes 500g: se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb

Balance Nitrogenado positivo (conserva)

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática

No cambia V½

Efecto diabetogénico

Resistencia periférica a la insulina:

Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon

Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas

Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores

Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor

METABOLISMO DE GRASASConcentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centralesCon la evolución grasa materna decreceSemana 36 LDL alcanzan su máximoHDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene

Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL

LDL → 148 ± 5mg/dL

HDL → 59 ± 3mg/dL

Postparto decrecen

La lactancia acelera la tasa de decremento

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES

Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio

su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular

Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen plasmático

Calcio sérico disminuye

El Cu aumenta por [] estrógenos

Magnesio decrece

Fosfato se mantiene dentro de los límites normales

Equilibrio ácido-base y electrolitos:• La embarazada presenta una hiperventilación en

comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria)

• Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)

APARATO CARDIOVASCULAR Y HEMATOLOGICO

El corazón desplazado hacia arriba y la derecha = desplazamiento del choque de la punta y soplo sistólico funcional

Volumen sanguíneo aumentado( x componentes plasmáticos y eritrocitario) en un 35%

↑ volemia de 90 mL/Kg ↑ de la FC en reposo. ↑ GC (máximo aumento en post-parto inmediato).

Rx Tórax:- Corazón horizontalizado (por elevación diafragmática). Falsa imagen de cardiomegalia.

Ecocardiografía:- Incremento de volúmenes diastólicos de las cámaras cardíacas.- Hipertrofia de la pared del VI.

APARATO CARDIOVASCULAR Y HEMATOLOGICO

Volumen Sanguíneo:↑ de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad)Para la semana 12 un ↑ 15%Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Funciones: cubrir demandas de úteroProteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erectaProteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

Hemoglobina y hematocritoMayor eritropeyesis

Decrece la concentración de Hto y Hb

Viscosidad total de la sangre disminuye

[] Hb a término promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia

HIERRO

• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

• Requerimientos de hasta 1000mg

• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día

• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro

• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro

El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas

En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo

La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro

El hierro absorbido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Pérdida sanguínea• En el parto vaginal normal • Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos

Depende de la hemorragia en :• El sitio de implantación de la placenta• Episiotomía• Laceraciones • Loquios

Cantidad promedio:• 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y

después del parto de un solo producto• Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

Anemia en el Embarazo

Por menor aporte de vitamínicos• Acido fólico: 800 mcg• Hierro 60-80 mg

Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropeniaHipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico

Eritrocitos:Reticulocitos: 2-4%Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)Disminución del bicarbonato plasmáticoAumento 2,3 DFGIncremento de fragilidad osmótica de eritrocito

Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN)Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria↑ de Proteína C reactiva hasta 1000↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgAAceptar injerto fetal semialogénicoFact. Complemanto C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre

Coagulación Aumento de Factores:• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Disminución de Factores:• XI, XIII

Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml

↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl

Tromboxano A2 ↑ progresivamente

Proteínas reguladoras

Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml

Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml

• [] de antitrombina se mantiene constante

↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

APARATO RESPIRATORIO

•Aumenta:Volumen ventilatorio 30%Capacidad inspiratoria 5%

•Disminuye:Reserva respiratoria 15%Volumen residual 20%Capacidad funcional residual 18%Capacidad pulmonar total 4%

•Aumenta el volumen corriente.

•Aumenta la Frecuencia Respiratoria (en menor grado).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx Tórax:

Marcas vasculares prominentes por aumento del volumen sanguíneo pulmonar.

-Elevación diafragmática.

APARATO RESPIRATORIO

•Disminución del diámetro vertical del tórax hasta en 4cm, con ampliación del transverso en 2cm.

•Circunferencia torácica aumentada 5 a 7cm

• Se alcanzan valores de Pa CO2↓ (28-32 mmHg) y Pa O2↑ (105 mmHg, al final del embarazo).

•Durante el tercer trimestre del embarazo la elevación diafragmática se compensa por el aumento de los diámetros antero-posterior y transverso del tórax

APARATO RESPIRATORIO

Anatómicamente

Dilatación del sistema ureteropielocaliceal debido a la compresión del útero gravídico.

La progesterona

Provoca caliectasia.

IVU

Estasis urinaria

Disminución del tono vesical

Asociado a insuficiencia de la válvula vesicouretral

Favorecen reflujo

Aumentan el flujo plasmático renal y filtración glomerular en un 50%.

Polaquiuria y tenesmo

Compresión del utero gravidico sobre el trigono vesical.

Aumento del volumen renalDilatación de cálices, pelvis renal y uréteresFiltrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%Glucosuria, aminoáciduria, etc.

Cambios anatómicosAumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)Reflujo vesicoureteral infecciones del TUAumento de la presión intravesical

Hemodinámica renal

TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.

Función tubular renalIncremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.Excreción selectiva de aminoácidos

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Modificaciones del pH bucal

Épulis del embarazo

Predisposición a caries dental

Disminución del Tono, intensidad y frecuencia de contracciones peristálticas del musculo liso.

Retraso del vaciamiento gástrico.

Distensión y constipación intestinal.

Disminuye la cantidad y actividad enzimatica de la saliva.

Disminuye la cantidad y concentración de ácido clorhídrico y pepsina.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Pirosis y reflujo del contenido gástrico.

Relajación del esfínter gastroesofágico.

Aumento de la presión intrabdominal por crecimiento uterino.

Se desplaza el estomago y duodono.

Estreñimiento y desarrollo de paquetes hemorroidales.

Compresión uterina sobre el colon.

Efecto de la progesterona.

La función y el vaciado vesicular se hallan alterados

Litiasis

Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica

Diafragma Elevado 4 cm

Excursión diafragmática

Aumentada

Ángulo Subesternal Aumentado de 69º a 103º

Diámetro transversal Aumentado 2 cm

Volumen de cierre Aumentado o igual

Rigidez de la pared torácica

Disminuida

SISTEMA TEGUMENTARIO

Hiperpigmentación.

Pezones, vulva, ano, ombligo, línea alba, monte de Venus y cloasma.

Aumento de actividad de glándulas sudoríparas y sebáceas.

Hipertricosis.

Estrías

Distención mecánica y acción de los corticoides sobre la hialuronidasa.

Telangiectasias.

SISTERMA OSTEOARTICULAR

Separación del pubis

Lordosis lumbar

Se inclina el cuerpo hacia delante y se compensa inclinando hacia atrás la parte superior del cuerpo sobre la pelvis restaurando su centro de gravedad.

Sindrome del tunel del carpo

Disminución de la densidad ósea.

Lordosis progresiva• Para compensar posición anterior del

útero • en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica• Su movilidad contribuye a causar • molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.

Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular

Tracción de N. cubital y N. mediano.

ALTERACIONES METABOLICAS.• Aumenta el metabolismo basal y consumo de oxigeno.• Aparición de dos glándulas endocrinas

• Cuerpo amarillo.• Esteroidogenesis a partir de producción de progesterona, estradiol, androstenediona

y 17ª-hidroxiprogesterona.• Placenta.

• Principal fuente de hormonas esteroideas.

Metabolismo de los hidratos de carbono.

• Efecto diabetógeno del embarazo.• Aumento de corticoides suprarrenales.• Utilización insuficiente de glucosa por resistencia a la insulina.

Metabolismo de las grasas.

– Predisposición a la formación de cuerpos cetónicos.– Aumenta la concentración de lípidos en sangre

(triglicéridos, ácidos grasos libres, fosfolípidos, colesterina).

Metabolismo de las proteínas.

• Disminución relativa de las proteínas totales por hemodilución.

• Desplazamiento del cociente albumino globulina hacia las globulinas.

• Aumento de globulinas alfa y beta• Disminución de la presión coloidosmótica por

hipoalbuminemia relativa, que favorece el edema.

Metabolismo hidroelectrolítico.• Retención de sodio, agua y nitrógeno.• Aumento del líquido extracelular (se retienen de cinco a seis

litros de agua).• Disminución relativa del potasio.• Retención de calcio.

GRACIAS