Experiencia en SHUa con adultos por Dr. Miquel Blasco (Servicio de Nefrología y Trasplante Renal)...
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Experiencia en pacientes adultos con SHUa
Miquel Blasco PelicanoServicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona
III Jornada para pacientes con SHUaBarcelona, 10 Mayo, 2014
□ Enfermedad muy rara:
Incidencia 1 caso por millón de habitantes – año
Población: 46,7 millones – 40 nuevos casos año
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
□ Puede aparecer en cualquier época de la vida:
40 % debutan en la edad adulta (> 18 años)
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
□ La causa es una mala regulación de una parte de nuestro sistema inmune:
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
□ Se produce una lesión de los pequeños vasos por parte del sistema inmune innato = El complemento:
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
□ Se produce la formación de trombos que ocluyen los pequeños vasos = Microangiopatía trombótica (MAT):
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
□ La MAT afecta a múltiples órganos con especial predisposición al daño renal = Enfermedad Sistémica
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)
□ Es una enfermedad grave que conlleva gran número de complicaciones
Primeroscasos
TerapiaPlasmática Eculizumab Nuevos
tratamientos?
Tratamiento elección
Recambios plasmáticos
1955 1980 1990 2009
Opciones terapéuticas frente a SHUa
Experiencia en pacientes adultos H.C.P.
Casos clínicos
Primer caso clínico
El pasado …
► ♂ 27 años sin antecedentes
Agosto 2005
¤ Creatinina 15 mg/dL
¤ Htco 17%; Hb 5,8 g/L
¤ Plaquetas 62 109/L
¤ LDH 3226 U/L; Haptoglobina 0.065 g/L; Esquistocitos ++ ¤ Coomb directo negativo
► Astenia progresiva, petequias y febrícula
El pasado …
¿Qué sospechamos que le sucede al paciente?
Debemos descartar todas las causas de MAT
Infecciones
Fármacos
Enfermedades de la sangre
Lupus y otras enf sitémicas
Y finalmente llegamos al diagnóstico de SHUa
Antes… ¿Tratamiento?
Primeroscasos
TerapiaPlasmática Eculizumab Nuevos
tratamientos?
Tratamiento elección
Recambios plasmáticos
1955 1980 1990 2009
Agosto 2005
Antes… Tratamiento y evolución
50
100
150
200
250
Hb
(g/L
)
Plq
(109 /L
)
250550850115014501750205023502650295032503550
LDH
(UI/
L)
RP (20)
Primeros 7 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Semanas
HD crónica desde el 4º día
Antes… Tratamiento y evolución
* Trasfusión 20 hemoconcentrados + 20 RP
Antes… Múltiples complicaciones
Estudio del Complemento
MUTACIÓN EN EL FACTOR H
Segundo caso clínico
El presente …
► ♂ 30 años sin antecedentes personales*
Junio 2011
¤ Htco 19%; Hb 5,9 g/L
► Cefalea y astenia intensa
¤ LDH 3214 U/L; Haptoglobina <0.02 g/L; Esquistocitos +++¤ Coombs negativos
¤ Creatinina 12,2 mg/dL
¤ Plaquetas 44 109/L
El presente …
Debemos descartar todas las causas de MAT
Infecciones
Fármacos
Enfermedades de la sangre
Lupus y otras enf sitémicas
Y finalmente llegamos al diagnóstico de SHUa
Presente… ¿Tratamiento?
Primeroscasos
TerapiaPlasmática Eculizumab Nuevos
tratamientos?
Tratamiento elección
Recambios plasmáticos
1955 1980 1990 2009
Julio 2011
EculizumabC3
C3b Bb(C3 convertase)
Factor D
C3b
C3bBC3bBb
C3 convertase
C3b
C3a
C3bBb
C5 convertase activity
C5aC5bC5b-C9(MAC)
ChemotaxisLysis
fH, MCP, CR1 + fI
Proteolysis (iC3b)Dissociation
fH, DAF, CR1
C5
Presente…
EculizumabPresente…
Pretratamiento Fase de inducción Fase de mantenimiento
2 semanas antes de la inducción
Semana→ 1 2 3 4 5 6 7 8
9 y cada 2 semanas
Neisseria meningitidis Vacunación /
ATB
Eculizumab dosis, mg
→900 900 900 900 1200 X 1200 X 1200
Presente… Tratamiento = Eculizumab (C10-004)
20
70
120
170
220
270
320
370
420
Plaq
uet
as (1
09 /L)
150
650
1150
1650
2150
2650
3150
3650
LDH
(UI/
L)
Eculizumab 900 mg Eculizumab 1200 mgRP
Primeros 14 días 1 2 3 4 MESES
Presente… Respuesta hematológica
Presente… Respuesta hematológica
► Recuperación de las plaquetas 1-2 semanas
► Recuperación de la hemoglobina en 1 mes
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Crea
tinin
a (m
g/dL
)
Primeros 14 días
RP
Hemodiálisis
Eculizumab 900 mgEculizumab
1200 mg
1,5
1 3 6 9
Presente… Respuesta función renal
Presente… Respuesta función renal
► Requiere tres sesiones de hemodiálisis en las 1eras 2 semanas
► Posterior recuperación función renal:
- Aproximadamente 60% al mes
Actualidad (2 años y 10 meses):
Ingreso:
►3 sesiones HD por clínica urémica / 3 sesiones RP►Síndrome febril sin foco identificado
►Requerimientos trasfusión: 4 CH, 2 Plq
¤ Creatinina 1,58 mg/dL; MDRD 59.21; Proteinuria 310 mg/d
¤ Htco 40%; Hb 13,5 gr/dL; Plq 177.000; LDH 246 UI/L;
¤ Retis 1,6%; Ausencia esquistocitos
Presente… Complicaciones / Secuelas
Tercer caso clínico
El futuro inmediato …
Futuro… Debut SHUa – Caso 3
Mujer de 24 años con diagnóstico de SHUa en 2008
Tratamiento con Recambios plasmáticos sin mejoría necesitando diálisis
¿Podemos realizar un Tx Renal?
Estudio del Complemento
MUTACIÓN EN EL FACTOR H
Riesgo elevado de recurrir= pérdida del Tx
MUTACIÓN EN EL FACTOR H
80-90% el primer año
¿Existen alternativas para evitarlo?
Futuro…
Tx renal con uso profiláctico de eculizumab
IQ sin incidencias (Septiembre’11); Diuresis inmediata
Inmunosupresión: Timoglobulina + CE + MMF + Rapa día +3Profilaxis CMV con Valganciclovir 1 mesesProfilaxis con penicilina
Eculizumab: * VACUNACIÓN Neisseria M. TETRAVALENTE > 1 MES ANTES1 semana PreTx 900 mgDía 0 1200 mgDía + 1 900 mg (1ª semana)2ª semana 900 mg3ª semana 900 mg4ª semana 900 mg5ª semana 1200 mg después 1200 mg cada 14 días hasta la actualidad
2 años y 7 meses
¤ Creatinina: 0.86 mg/dL
¤ MDRD: >60 mL/min/1,73 m2
¤ BUN: 19 mg/dL
¤ Proteinuria: 170 mg/24h
¤ Htc 40%; Hb 13,1 g/L
¤ LDH 360 U/L
¤ Platelets 276 109/L
Futuro… Situación actual – Caso 3
Futuro… Situación actual – Caso 3
Mutación Indicación Esquema Tiempo dx- Respuesta Respuesta tto. inicio tto. hemólisis renal
CFH Curativo TR Protocolo 20 días Completa- Parcial “completo” mantenida Creat 2,04
Ø Curativo TR Dosis única 11 días Completa- Completa (600 mg) temporal Creat 1,1
Ø Curativo TR Protocolo 10 días Completa- Parcial completo mantenida Creat 3,3
CFH Curativo Protocolo 4 días Completa- Completa completo mantenida Creat 1,5
CFH Profilaxis Protocolo Ø Favorable Favorable TR completo Creat 0,8
Experiencia eculizumab H.C.P.
Ø Curativo Protocolo 10 días Completa- Completa completo mantenida Creat 0,9
Muchas gracias por vuestra atención