440

Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå

15

ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀÂ ÍÅÉÐÎÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ

Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â ñîâðåìåííîé íåéðîò-ðàâìàòîëîãèè ïðåäñòàâëåíà ñëåäóþùèìè èññëåäîâà-íèÿìè: ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (äëÿ âûÿâëåíèÿõðîíè÷åñêèõ ñóáäóðàëüíûõ ãåìàòîì, àáñöåññîâ ãî-ëîâíîãî ìîçãà èëè î÷àãîâîãî ìåíèíãî-ýíöåôàëèòàè äð.); ðàäèîíóêëèäíàÿ âåíòðèêóëî-öèñòåðíî-ìèåëî-ãðàôèÿ � äëÿ âûÿâëåíèÿ ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ëèê-âîðîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ëèêâîðíîé ñèñòåìåãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà; ðàäèîíóêëèäíàÿ öå-ðåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ (êàðîòèäíàÿ è âåðòåáðàëüíàÿàíãèîñöèíòèãðàôèÿ, à òàêæå ñèíóñîñöèíòèãðàôèÿ) �äëÿ âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîòîêà èâåíîçíîãî îòòîêà êðîâè; îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîí-íàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ � äëÿ âûÿâëåíèÿî÷àãîâ èøåìèè â áàññåéíàõ ìàãèñòðàëüíûõ àðòå-ðèàëüíûõ ñòâîëîâ, à òàêæå ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿòîìîãðàôèÿ, ðàññìàòðèâàåìàÿ â îòäåëüíîé ãëàâå.

Ðàäèîíóêëèäíàÿ ñåìèîòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðî-öåññîâ îñíîâûâàåòñÿ êàê íà âèçóàëüíîé îöåíêåêà÷åñòâåííûõ ïðèçíàêîâ, òàê è íà êîëè÷åñòâåííûõêðèòåðèÿõ âûÿâëÿåìûõ ñèìïòîìîâ. Ðàäèîíóêëèä-íàÿ äèàãíîñòèêà ïðèìåíÿåòñÿ íà âñåõ ýòàïàõ òå÷åíèÿòðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿâëÿåò-ñÿ ìåòîäîì êîíòðîëÿ çà ýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäè-ìîãî ëå÷åíèÿ è èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿèñõîäîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

15.1. ÑÖÈÍÒÈÃÐÀÔÈßÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ

Ñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ÑÃÌ) ñïîñîáñò-âóåò óòî÷íåíèþ ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòèî÷àãà ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ðàäèîôàðìïðå-ïàðàòà (ÐÔÏ) â ìîçãîâîé òêàíè, à òàêæå âûÿñíå-íèþ åãî ïðèðîäû.

Ìåòîä ÑÃÌ îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè ÐÔÏ êîí-öåíòðèðîâàòüñÿ â ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêà-íè ìîçãà â áîëüøåì êîëè÷åñòâå, ÷åì â íåèçìåíåí-

íîé ìîçãîâîé òêàíè. ÐÔÏ ïðîíèêàåò â ýíäîòåëèéèçìåíåííîé ñîñóäèñòîé ñòåíêè, çàòåì � â èíòåðñ-òèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî î÷àãà ïîðàæåíèÿ, è íà-êîíåö, èäåò âíóòðèêëåòî÷íîå íàêîïëåíèå åãî ïà-òîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíüþ (3, 5, 7).

Ìåòîä ÑÃÌ ïðîñò â ïðèìåíåíèè, íå ñîïðîâîæ-äàåòñÿ îñëîæíåíèÿìè è ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåí óòÿæåëûõ è ïîæèëûõ áîëüíûõ, à òàêæå ïðè íåéðî-õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó äåòåé, ïîñêîëüêó ëó÷å-âàÿ íàãðóçêà íåâåëèêà.

 êà÷åñòâå ÐÔÏ ïðèìåíÿåòñÿ 99mÒñ-ïåðòåõíå-òàò. Îí ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî â ðàñòâîðå îáúåìîì2�5 ìë ñ àêòèâíîñòüþ 500�700 ÌÁê íà 70 êã âåñàáîëüíîãî â âîçðàñòå 20�60 ëåò çà 1 ÷àñ äî ïðîâåäå-íèÿ èññëåäîâàíèÿ. Óðîâåíü îáëó÷åíèÿ êðèòè÷åñêî-ãî îðãàíà (ùèòîâèäíîé æåëåçû) � 0,092 ìÇâ/ ÌÁê.Èññëåäîâàíèå ïðîèçâîäèòñÿ íà ïëàíàðíîé ãàììà-êàìåðå â ïÿòè ñòàíäàðòíûõ ïðîåêöèÿõ: ïåðåäíÿÿ èçàäíÿÿ ïðÿìûå ïðîåêöèè, ëåâàÿ è ïðàâàÿ áîêîâûåè òåìåííàÿ ïðîåêöèÿ. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ õîðîøåãîñòàòè÷åñêîãî èçîáðàæåíèÿ íåîáõîäèìî ñîáèðàòü3,5�4,0 ìèëëèîíîâ èìïóëüñîâ äëÿ êàæäîé ïðîåê-öèè. Ýòî ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü «ãîðÿ÷èå» î÷àãè ðàç-ìåðîì 1,5�2,0 ñì â äèàìåòðå. Îøèáêà â äèàãíîñ-òèêå âîçìîæíà, åñëè î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â ãëóáèíåìîçãîâîé òêàíè è åãî äèàìåòð ìåíåå 1 ñì.

Îñíîâîé äëÿ èíòåðïðåòàöèè ðàäèîíóêëèäíîéèíôîðìàöèè ÿâëÿåòñÿ ñöèíòèãðàììà, îòîáðàæàþ-ùàÿ ðàñïðåäåëåíèå ÐÔÏ â ìîçãîâîé òêàíè. Ïðèýòîì ëåãêî îïðåäåëÿåòñÿ ñâîä ÷åðåïà; îñíîâàíèååãî èìååò ñëîæíûé, èçîãíóòûé êîíòóð � íà áîêî-âûõ ïðîåêöèÿõ ÷åòêî âûÿâëÿþòñÿ ïåðåäíÿÿ, ñðåä-íÿÿ è çàäíÿÿ ÷åðåïíûå ÿìêè. Ïîêðîâû ÷åðåïà èìîçãîâûå îáîëî÷êè (âêëþ÷àÿ ñåðïîâèäíûé îòðîñ-òîê è òåíòîðèóì) íàêàïëèâàþò ÐÔÏ è âèçóàëèçè-ðóþòñÿ íà âñåõ ïðîåêöèÿõ. Íà ñöèíòèãðàììàõ ïðèïîëèïîçèöèîííîì èññëåäîâàíèè ìîæíî ïðåäñòà-âèòü ïðîåêöèè îáëàñòåé áîëüøèõ ïîëóøàðèé è çàä-íåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Âûÿâëåíèå î÷àãà ïàòîëîãè÷åñ-

441

Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè

êîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èëè ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîï-ëåíèÿ äèôôóçíîãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿïîñòðîåíèÿ çàêëþ÷åíèÿ ïî ðàäèîíóêëèäíîìó èñ-ñëåäîâàíèþ.

Î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èìååòðÿä ïðèçíàêîâ: èíòåíñèâíîñòü íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ(çíà÷èòåëüíàÿ, ñðåäíÿÿ èëè ìàëàÿ), ðàâíîìåðíîñòüðàñïðåäåëåíèÿ åãî â î÷àãå (ãîìîãåííîå èëè íåãî-ìîãåííîå), ñîñòîÿíèå êîíòóðîâ î÷àãà (÷åòêèå èëèíå÷åòêèå), åãî ðàçìåðû è ôîðìà.  ðàäèîíóêëèä-íîì çàêëþ÷åíèè îáÿçàòåëüíî îòìå÷àåòñÿ è àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà î÷àãà: åãî ëîêà-ëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü, à òàêæå îòíîøåíèåê áàçàëüíûì, êîíâåêñèòàëüíûì èëè ìåäèàëüíûìîòäåëàì áîëüøèõ ïîëóøàðèé.

Ñî÷åòàíèå ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ ïàòîëî-ãè÷åñêîãî î÷àãà è åãî àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõõàðàêòåðèñòèê ëåæèò â îñíîâå ðàçãðàíè÷åíèÿ îáú-åìíûõ îáðàçîâàíèé îïóõîëåâîãî è íåîïóõîëåâîãîãåíåçà. Îáû÷íî ñ ïîìîùüþ ÑÃÌ óäàåòñÿ ðàçëè-÷àòü àáñöåññû ãîëîâíîãî ìîçãà è î÷àãîâûå ìåíèí-ãîýíöåôàëèòû (ðèñ. 15�1À, Á). Îäíàêî äèôôåðåí-öèàöèÿ ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèé îò âîñïàëèòåëüíûõ,ãëèîçà èëè îñòàòî÷íûõ èçìåíåíèé ïîñëå ×ÌÒ ïî÷òèíåâîçìîæíà. Çàìåòèì òàêæå, ÷òî ïðîöåññû íåîïó-õîëåâîãî ãåíåçà íå îòëè÷àþòñÿ ïî õàðàêòåðó íàêîï-ëåíèÿ ÐÔÏ îò ãëèîì íèçêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåí-íîñòè, êîòîðûå íå äèàãíîñòèðóþòñÿ â 2% ñëó÷àåâ (7).

15.2. ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÀßÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÀß ÀÍÃÈÎÃÐÀÔÈß

Ìåòîä ÐÖÀ îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè ðåãèñòðàöèèÐÔÏ ïðè ïåðâîì åãî ïàññàæå â ìàãèñòðàëüíûõ àð-òåðèàëüíûõ ñòâîëàõ ãîëîâû è øåè, âåíîçíûõ ñèíó-ñàõ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ÿðåìíûõ âåíàõ.

Àíãèîñöèíòèãðàôèÿ ïðîâîäèòñÿ êàê äèàãíîñòè÷åñ-êèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ íà âñåõ ýòàïàõ îáñëåäîâà-íèÿ áîëüíîãî äëÿ ñóæäåíèÿ î ñîñòîÿíèè ìîçãîâîãîêðîâîîáðàùåíèÿ (2, 3, 6, 23).

Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ìîçãîâî-ãî êðîâîòîêà ïðîñò â ïðèìåíåíèè, íå ñîïðîâîæäà-åòñÿ îñëîæíåíèÿìè è ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåí óëþáîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå, è ïðè íåé-ðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ïåäèàòðèè.

 êà÷åñòâå ÐÔÏ ïðèìåíÿþò 99mÒñ-ïåðòåõíåòàòèëè 99mÒñ-ÄÒÏÊ. Àíãèîñöèíòèãðàôèÿ ïðîèçâîäèò-ñÿ íà ïëàíàðíîé ãàììà-êàìåðå ñ âûñîêî÷óâñòâè-òåëüíûì êîëëèìàòîðîì, îñíàùåííîé ïåðñîíàëüíûìêîìïüþòåðîì. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïåðåäíåé ïðÿìîéïðîåêöèè ïðè èññëåäîâàíèè êàðîòèäíîé ñèñòåìûäåòåêòîð ãàììà-êàìåðû óñòàíàâëèâàþò ãîðèçîíòàëü-íî, ïàðàëëåëüíî îñè òåëà áîëüíîãî. Äëÿ ïîëó÷åíèÿçàäíåé ïðÿìîé ïðîåêöèè ïðè èññëåäîâàíèè âåð-òåáðàëüíîé ñèñòåìû è âåíîçíûõ êîëëåêòîðîâ äå-òåêòîð óñòàíàâëèâàåòñÿ ïîä óãëîì 15�20 ãðàäóñîâê ëîæó, à ãîëîâà áîëüíîãî óêëàäûâàåòñÿ íåïîñðåä-ñòâåííî íà êîëëèìàòîð ãàììà-êàìåðû. ÐÔÏ ââî-äèòñÿ â êóáèòàëüíóþ âåíó ïî ìåòîäèêå Oldendorf(23): ïîñëå èçìåðåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ìàí-æåòîé òîíîìåòðà ïåðåêðûâàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêîåäàâëåíèå íà 10�15 ìì ðò. ñò.; âíóòðèâåííî áîëþñ-íî ââîäèòñÿ 800�1000 ÌÁê 99mÒñ-ïåðòåõíåòàòà èëè99mÒñ-ÄÒÏÊ â 1,0�1,5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñ-

òâîðà; ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ äàâëåíèå â ìàí-æåòå ñáðàñûâàåòñÿ, à ðóêà áîëüíîãî ïîäíèìà-åòñÿ âåðòèêàëüíî ââåðõ. Çàïèñü äèíàìè÷åñêèõàíãèîñöèíòèãðàìì îñóùåñòâëÿþò â òå÷åíèå40 ñåê ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ ñî ñêîðîñòüþ1 êàäð â ñåêóíäó.

Îáðàáîòêà ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè íà÷è-íàåòñÿ ñ âûäåëåíèÿ àðòåðèàëüíîé è âåíîç-íîé ôàç èññëåäîâàíèÿ: àðòåðèàëüíàÿ ôàçàäëèòñÿ 3�5 ñåê ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ìàãè-ñòðàëüíûõ àðòåðèàëüíûõ ñòâîëîâ íà øåå, àâåíîçíàÿ ôàçà íà÷èíàåòñÿ ñ ïîÿâëåíèÿ âåðõ-íåãî ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà. Ïåðâûé ýòàï îá-ðàáîòêè àíãèîñöèíòèãðàìì � êà÷åñòâåííàÿ(âèçóàëüíàÿ) îöåíêà ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíà-êîâ; îñíîâó èõ ñîñòàâëÿåò ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííîå ðàñïðåäåëåíèå ÐÔÏ ïî ìàãè-ñòðàëüíûì àðòåðèàëüíûì ñòâîëàì è âåíîçíûìêîëëåêòîðàì. Ïðîãðàììà èññëåäîâàíèÿ ïîçâî-ëÿåò òàêæå, äëÿ îáúåêòèâèçàöèè êà÷åñòâåííûõïðèçíàêîâ, ïðîèçâîäèòü è êîëè÷åñòâåííûåðàñ÷åòû ïàðàìåòðîâ ïàðíûõ äèíàìè÷åñêèõêðèâûõ àêòèâíîñòü-âðåìÿ ñ âûáðàííûõ çîí

èíòåðåñà. Äëÿ âûäåëåíèÿ çîí èíòåðåñà âûáèðàåòñÿêàäð ñ íàèáîëüøåé àêòèâíîñòüþ â áàññåéíå âíóò-ðåííèõ ñîííûõ, ïåðåäíèõ è ñðåäíèõ ìîçãîâûõ àð-òåðèé ïðè êàðîòèäíîé àíãèîñöèíòèãðàôèè; äëÿâåðòåáðî-áàçèëëÿðíîé ñèñòåìû � â áàññåéíå ïî-çâîíî÷íûõ è çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé; ïðè ñèíó-ñîñöèíòèãðàôèè � â îáëàñòè ïîïåðå÷íûõ è ñèã-

Ðèñ. 15�1. Ñöèíòèãðàììû ãîëîâíîãî ìîçãà â ïÿòè ñòàíäàðòíûõ ïîçè-öèÿõ äâóõ áîëüíûõ: à � êðóïíûé î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿÐÔÏ íåãîìîãåííîãî õàðàêòåðà, áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ â òåìåííî-ïàðàñà-ãèòòàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ; âåðèôèöèðîâàííûé äèàãíîç �ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ãíîéíûé ìåíèíãîýíöåôàëèò; á � î÷àã ïàòîëîãè-÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ â ëîáíîé îáëàñòè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ñ ïî-âûøåííûì íàêîïëåíèåì ÐÔÏ ïî ïåðèôåðèè; âåðèôèöèðîâàííûé äèà-ãíîç � ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé àáñöåññ.

442

Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå

ìîâèäíûõ ñèíóñîâ è âíóòðåííèõ ÿðåìíûõ âåí.Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ðåãóëÿðíûå çîíû èíòåðåñà.Ââåäåíèå êîëè÷åñòâåííûõ ïàðàìåòðîâ ïîçâîëÿåòõàðàêòåðèçîâàòü ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðî-âîòîêà ïî ìàãèñòðàëüíûì àðòåðèàëüíûì ñòâîëàì,à òàêæå çàòðóäíåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà êðîâè ïîîñíîâíûì âåíîçíûì êîëëåêòîðàì.

Êàðîòèäíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ âûÿâëÿåò ïàòî-ëîãèþ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ âèëëèçèåâà êðóãà (ïå-ðåäíèå è ñðåäíèå ìîçãîâûå àðòåðèè), à òàêæå âîâíóòðåííèõ ñîííûõ àðòåðèÿõ. Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãîêðîâîòîêà îöåíèâàþòñÿ ïî ïðèçíàêàì àñèììåòðè÷-íîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ÐÔÏ ïî ïàðíûì ìàãèñòðàëüíûìàðòåðèÿì. ÐÖÀ ïîçâîëÿåò òàêæå âûÿâëÿòü ïîñòòðàâ-ìàòè÷åñêèå êàðîòèäíî-êàâåðíîçíûå è àðòåðèî-ñè-íóñíûå ñîóñòüÿ (ðèñ. 15�2).

Âåðòåáðàëüíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ âûÿâëÿåòïàòîëîãèþ â çàäíèõ îòäåëàõ âèëëèçèåâà êðóãà. Ïðèýòîì íà çàäíåé ïðÿìîé ïðîåêöèè, ïîìèìî ïîçâî-íî÷íûõ, îñíîâíîé è çàäíèõ ìîçãîâûõ àðòåðèé,âûÿâëÿþòñÿ è ñðåäíèå ìîçãîâûå àðòåðèè. Íàðóøå-íèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà îöåíèâàþòñÿ êà÷åñòâåí-íî è êîëè÷åñòâåííî ïî àñèììåòðèè íàêîïëåíèÿÐÔÏ â ïàðíûõ àðòåðèàëüíûõ ñòâîëàõ.

Ïðè ñèíóñîñöèíòèãðàôèè âûÿâëåíèå àñèììåò-ðèè ðàñïðåäåëåíèÿ ÐÔÏ â ïàðíûõ âåíîçíûõ êîë-ëåêòîðàõ ãîëîâíîãî ìîçãà òàêæå ñëóæèò îñíîâîé äëÿôîðìèðîâàíèÿ ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ èõ ïî-

ðàæåíèÿ. Íàðÿäó ñ ýòèì, èíîãäà îòìå÷àåòñÿ î÷àãî-âîå ïàòîëîãè÷åñêîå íàêîïëåíèå ÐÔÏ â îáëàñòèñèíóñîâ èëè ÿðåìíûõ âåí ïðè àðòåðèî-ñèíóñíûõñîóñòüÿõ, âðîæäåííûõ óðîäñòâàõ ðàçâèòèÿ èëè âà-ðèêîçíîì èõ ðàñøèðåíèè (2).

15.3. ÎÄÍÎÔÎÒÎÍÍÀßÝÌÈÑÑÈÎÍÍÀßÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß

 ðàäèîäèàãíîñòè÷åñêîé ïðàêòèêå îäíîôîòîííàÿýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÔÝÊÒ)çàíÿëà â ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíîå ìåñòî âñâÿçè ñ áîëüøîé êëèíè÷åñêîé èíôîðìàòèâíîñòüþ.Îíà âíîñèò êà÷åñòâåííî íîâûå âîçìîæíîñòè â âû-

ÿâëåíèå ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïî ñðàâ-íåíèþ ñ ïëàíàðíîé ñöèíòèãðàôèåé. Ìåòîäîñíîâàí íà ïîñëîéíîé âèçóàëèçàöèè ðàñïðå-äåëåíèÿ ÐÔÏ, ïîçâîëÿþùåé ïîñëå êîìïüþ-òåðíîé ðåêîíñòðóêöèè ïîëó÷àòü òðåõìåðíîåèçîáðàæåíèå èññëåäóåìîãî îáúåêòà. Îñîáóþðîëü ÎÔÝÊÒ èãðàåò â èññëåäîâàíèè êðîâî-ñíàáæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè íåéðîõèðóð-ãè÷åñêèõ, íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõèàòðè÷åñ-êèõ çàáîëåâàíèÿõ (6, 8, 22, 24).

ÎÔÝÊÒ ñ 99mÒñ-ÃÌ ÏÀÎ ïðèìåíÿåòñÿ ñöåëüþ îöåíêè ðåãèîíàëüíîãî ìîçãîâîãî êðî-âîñíàáæåíèÿ ïî èçìåíåíèþ âåëè÷èíû ïåð-ôóçèè ÐÔÏ â òêàíü ìîçãà. Ïðèíöèï ìåòîäàîñíîâàí íà òîì, ÷òî ââåäåííûé âíóòðèâåííîìå÷åííûé ðàäèîàêòèâíûì 99mÒñ ãåêñàìåòèëïðîïèëåíàìèíîêñèì (ÃÌ ÏÀÎ) ïðè ïåðâîìïàññàæå ïî ñîñóäàì ãîëîâíîãî ìîçãà ñâîáîä-íî ïðîíèêàåò ÷åðåç ãåìàòî-ýíöåôàëè÷åñêèéáàðüåð, áûñòðî ýêñòðàãèðóåòñÿ èç êðîâåíîñ-íîãî ðóñëà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ìîçãîâîéòêàíè ïðîïîðöèîíàëüíî ðåãèîíàëüíîìó ðàñ-ïðåäåëåíèþ êðîâè, ñâÿçûâàÿñü ñ ëèïèäàìèòêàíè ìîçãà.

Ó íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïîêàçà-íèÿìè ê ïðîâåäåíèþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿêëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ êðîâîñíàá-æåíèÿ îòäåëüíûõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãàïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, âîñïàëèòåëü-íûõ ïðîöåññàõ, ïðîöåññàõ ñîñóäèñòîãî ãåíå-

çà è îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà êàê â äî-, òàê è âïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

 êà÷åñòâå ÐÔÏ ïðèìåíÿåòñÿ êîìïëåêñ 99mÒñ-ÃÌ ÏÀÎ («Ceretec» ôèðìû Amersham, UK), êîòî-ðûé ãîòîâèòñÿ ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå çà 10�15ìèí äî åãî ââåäåíèÿ. Ïðåïàðàò àêòèâíîñòüþ 800ÌÁê â 3 ìë ðàñòâîðà ââîäèòñÿ áîëüíîìó âíóòðè-âåííî. Óðîâåíü îáëó÷åíèÿ êðèòè÷åñêîãî îðãàíà(ñëåçíûå æåëåçû) � 34,7 Ãð íà 500 ÌÁê. ÎÔÝÊÒìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ êàê íà ðîòàöèîííûõ ãàììà-êàìåðàõ, òàê è íà ìíîãîäåòåêòîðíûõ ñïåöèàëèçè-ðîâàííûõ òîìîãðàôàõ îòå÷åñòâåííîãî èëè çàðóáåæ-

Ðèñ. 15�2. Ðàäèîíóêëèäíûå öåðåáðàëüíûå àíãèîãðàììû áîëüíîãî ñêàðîòèäíî-êàâåðíîçíûì ñîóñòüåì ñïðàâà: à � êàðîòèäíàÿ àíãèîñöèí-òèãðàôèÿ � î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èíòðàêðàíèàëüíî-ãî ðàñïîëîæåíèÿ â îáëàñòè ïðàâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè (ñòðåë-êà); á � âåðòåáðàëüíàÿ àíãèîñöèíòèãðàôèÿ � î÷àã ïàòîëîãè÷åñêîãîíàêîïëåíèÿ ÐÔÏ (ñòðåëêà); â � ñèíóñîñöèíòèãðàôèÿ � îòìå÷åíî íå-çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå âåíîçíîãî îòòîêà êðîâè ïî ëåâûì ïîïåðå÷íîìóè ñèãìîâèäíîìó ñèíóñàì, îáå âíóòðåííèå ÿðåìíûå âåíû ñîäåðæàò íå-áîëüøîå êîëè÷åñòâî ÐÔÏ çà ñ÷åò óñêîðåíèÿ â íèõ êðîâîòîêà (ñðåäíååâðåìÿ òðàíçèòà ÐÔÏ ñíèæåíî).

443

Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè

íîãî ïðîèçâîäñòâà. Ïåðâûé òîìîãðàôè÷åñêèé ñðåçïðîâîäèòñÿ â îðáèòî-ìåàòàëüíîé ïëîñêîñòè (ïîëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîäñ íèæíèì êðàåì ãëàçíèöû). Îáðàáîòêà ïîëó÷åííîéèíôîðìàöèè ïðîèçâîäèòñÿ êàê ïî êà÷åñòâåííûìïðèçíàêàì (íàëè÷èå î÷àãîâ ãèïî- èëè ãèïåðïåð-ôóçèè, èõ ëîêàëèçàöèÿ è ðàçìåðû), òàê è ïî êîëè-÷åñòâåííûì êðèòåðèÿì ñ ðàñ÷åòîì ðàçíîîáðàçíûõèíäåêñîâ àñèììåòðèè. Ðàäèîíóêëèäíîå çàêëþ÷å-íèå îñíîâûâàåòñÿ íà íàëè÷èè ðåãèîíàëüíûõ èçìå-íåíèé ìîçãîâîé ïåðôóçèè, à òàêæå ïðèçíàêîâ ðàñ-øèðåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ãîëîâíîãî ìîçãà.

 îñòðîì ïåðèîäå ×ÌÒ ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõäàííûõ ïî õàðàêòåðó (î÷àãè óøèáà, ðàçìîçæåíèÿèëè âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû) è ëîêàëèçàöèè ïà-òîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íà òîìîñöèíòèãðàììàõ ïðèîïðåäåëåííîé âàðèàáåëüíîñòè ðàäèîëîãè÷åñêîéêàðòèíû âûÿâëþòñÿ êàê î÷àãè èøåìèè (ãèïîïåðôó-çèè), òàê è ãèïåðåìèè (ãèïåðïåðôóçèè) ìîçãîâîéòêàíè. Ïîâòîðíûå èññëåäîâàíèÿ îòðàæàþò ýâîëþ-öèþ î÷àãà èøåìèè â çîíå óøèáà ëèáî íà îòäàëå-íèè (îò ìåñòà ïðèëîæåíèÿ òðàâìû). Íà ðèñ. 15�3ïðèâåäåíû äàííûå ÎÔÝÊÒ áîëüíîãî â îñòðîì ïå-ðèîäå ×ÌÒ ñ î÷àãîì óøèáà ëîáíî-âèñî÷íîé îá-ëàñòè ëåâîãî ïîëóøàðèÿ: íà 5�6�7 ñðåçàõ âèçóà-ëèçèðóåòñÿ î÷àã ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íûõîòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà).

 îòäàëåííîì ïåðèîäå ×ÌÒ ïàòîëîãè÷åñêàÿ êàð-òèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ äåôèöèòîì ìîçãîâîé òêàíè,íàëè÷èåì îáîëî÷å÷íî-ìîçãîâîãî ðóáöà, à òàêæåãèäðîöåôàëèåé, ïîðýíöåôàëèåé è àðàõíîèäàëüíû-

ìè êèñòàìè. Íà ðèñ. 15�4à, á, â ïðåäñòàâëåíû äàí-íûå ÎÔÝÊÒ áîëüíîãî ÷åðåç 2 ãîäà ïîñëå òÿæåëîé×ÌÒ (â îñòðîì ïåðèîäå � ïåðåëîì îñíîâàíèÿ ÷å-ðåïà, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, óøèá ëîá-íî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëîâ îáîèõ ïîëóøàðèé),ó êîòîðîãî íà ÊÒ âûÿâëåíà âûðàæåííàÿ ãèäðîöå-ôàëèÿ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, ïåðèâåíòðèêóëÿðíûéîòåê è óìåðåííîå ðàñøèðåíèå áàçàëüíûõ öèñòåðí.Íà ñåðèè òîìîñöèíòèãðàìì â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè(ðèñ. 15�4à) âûÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå î÷àãèãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà) è â çàòûëî÷íî-òåìåí-íûõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé íà ôîíå âûðàæåííîéãèäðîöåôàëèè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ðàñøèðåíèåìçàäíåãî ðîãà ëåâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà (ïîðýíöå-ôàëèÿ), íåáîëüøîé î÷àã ãèïåðïåðôóçèè ðàñïîëàãà-åòñÿ â ëåâîé ãåìèñôåðå ìîçæå÷êà. Íà ñåðèè òîìîñ-öèíòèãðàìì â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè (ðèñ. 15�4á)óòî÷íÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü î÷à-ãîâ ãèïîïåðôóçèè ñ ïðåèìóùåñòâåííîé çàèíòåðå-ñîâàííîñòüþ çàòûëî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè ëåâîãîïîëóøàðèÿ (ñòðåëêà). Ïðè âòîðè÷íîé ðåêîíñòðóêöèèâî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè (ðèñ. 15�4â), ïîìèìîíàëè÷èÿ î÷àãîâ ãèïîïåðôóçèè â òåìåííî-çàòûëî÷-íûõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé ñ ïîðýíöåôàëè÷åñ-êèì õîäîì â çàòûëî÷íîé îáëàñòè ëåâîãî ïîëóøà-ðèÿ, óòî÷íÿåòñÿ íàëè÷èå è ðàñïðîñòðàíåííîñòüî÷àãà ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõîòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.

Ïîäîáíîå òðåõìåðíîå ïðåäñòàâëåíèå íåéðîèçîá-ðàæåíèé áîëåå ïîëíî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ êðîâî-

Ðèñ. 15�3. Òîìîñöèíòèãðàììû â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè áîëüíîãî â îñòðîì ïåðèîäå÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: î÷àãè ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõëåâîãî ïîëóøàðèÿ (ñòðåëêè).

444

Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå

Ðèñ. 15�4. Òîìîñöèíòèãðàììû áîëüíîãî ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèåé: à �â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè; á � ñàãèòòàëüíîé; â � ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ìíîæåñò-âåííûå î÷àãè ãèïîïåðôóçèè â ëîáíî-âèñî÷íî-áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ èâ çàòûëî÷íî-òåìåííûõ îòäåëàõ îáîèõ ïîëóøàðèé (ñòðåëêè).

ñíàáæåíèÿ êîðû, äåôèöèòû ìîçãîâîé òêàíè èäåôîðìàöèþ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Îáíàðóæå-íèå âûðàæåííîé ãèäðîöåôàëèè ñ î÷àãàìè ãèïî-è ãèïåðïåðôóçèè ìîæåò îáîñíîâûâàòü ïîêàçàíèÿê øóíòèðóþùèì îïåðàöèÿì íà ëèêâîðíûõ ïó-òÿõ, à âûÿâëåíèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäåóëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ êîðû è äðóãèõ îòäå-ëîâ ìîçãà ñëóæèò êðèòåðèåì äëÿ îöåíêè ýôôåê-òèâíîñòè øóíòèðóþùåé îïåðàöèè.

15.4. ÐÀÄÈÎÍÓÊËÈÄÍÛÅÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ËÈÊÂÎÐÍÛÕ

� ÏÓÒÅÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ� È ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ

Äàííûå ðàäèîíóêëèäíûõ èññëåäîâàíèé âûÿâëÿþòïàòîëîãèþ ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãîìîçãà, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèìèè ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ìîðôî-ëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðåäñòàâëåíû ðàçëè÷íûìèôîðìàìè ãèäðîöåôàëèè (íàðóæíîé, âíóòðåííåé,îòêðûòîé è îêêëþçèîííîé), ïîðýíöåôàëèåé, âðîæ-äåííûìè óðîäñòâàìè ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñ-òåìû, àðàõíîèäàëüíûìè (ëèêâîðíûìè) êèñòàìèïðèîáðåòåííîãî è âðîæäåííîãî õàðàêòåðà, «áëî-êîì» ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî èëèñïèííîãî ìîçãà, à òàêæå áàçàëüíûìè ëèêâîððåÿìè(íîñîâîé, íîñî-ãëîòî÷íîé è óøíîé). Ëèêâîðîäè-íàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ-

ìè öèðêóëÿöèè ëèêâîðà (áîêîâîãî è öåíòðàëüíîãîòîêà), åãî ðåçîðáöèè, à òàêæå ðàçâèòèåì äîïîëíè-òåëüíîãî îòòîêà ÖÑÆ çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïó-òåé â âèäå áàçàëüíûõ ëèêâîððåé, ñïèíàëüíûõ ôèñ-òóë èëè îòòîêà åãî ÷åðåç àðàõíîèäàëüíûå îêíà âñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (1, 4, 9, 16, 19). Ëèê-âîðíûå ïðîñòðàíñòâà ñïèííîãî ìîçãà, â ÷àñòíîñòè,êîíå÷íàÿ öèñòåðíà, óâåëè÷èâàÿ ñâîé îáúåì ïðèïàòîëîãèè âûïîëíÿþò ðîëü «ðåçåðâíûõ» ïðî-ñòðàíñòâ.

Äàííûé ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä îñíîâàí íà ðå-ãèñòðàöèè ÐÔÏ â ëèêâîðíûõ ïóòÿõ ãîëîâíîãî èñïèííîãî ìîçãà ïîñëå ýíäîëþìáàëüíîãî èëè âåíò-ðèêóëÿðíîãî åãî ââåäåíèÿ è ïîçâîëÿåò âèçóàëèçè-ðîâàòü æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà,öèñòåðíû è ïîäîáîëî÷å÷íîå ïðîñòðàíñòâî ãîëîâ-íîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Âûâåäåíèå ÐÔÏ èç îðãà-íèçìà ñêëàäûâàåòñÿ èç äâóõ ïðîöåññîâ � àáñîðá-öèè åãî èç ëèêâîðà â êðîâü è ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè.Ïðåïàðàò âûâîäèòñÿ ñ ìî÷îé â íåèçìåíåííîì âèäåè íå àáñîðáèðóåòñÿ òêàíüþ ìîçãà èëè åãî îáîëî÷-êàìè.

 êà÷åñòâå ÐÔÏ èñïîëüçóþò 99mÒñ-ÄÒÏÊ, êî-òîðûé ââîäèòñÿ ýíäîëþìáàëüíî èëè âåíòðèêóëÿð-íî â 1 ìë ðàñòâîðà àêòèâíîñòüþ 200 ÌÁê íà 70 êãâåñà áîëüíîãî â âîçðàñòå 20�60 ëåò. Óðîâåíü îáëó-÷åíèÿ êðèòè÷åñêîãî îðãàíà (îáîëî÷êè ñïèííîãîìîçãà) � 21,6 ìÇâ. Íà ïëàíàðíîé ãàììà-êàìåðå ñêîëëèìàòîðîì âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâîäèò-ñÿ ïîëèïîçèöèîííîå èññëåäîâàíèå: 5 ñòàíäàðòíûõ

445

Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè

ïîçèöèé äëÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è 3 (ìåñòî ââåäåíèÿ,ãðóäíîé è øåéíûé îòäåëû) äëÿ ñïèííîãî ìîçãà.Âðåìÿ ñáîðà èíôîðìàöèè äëÿ êàæäîé ïîçèöèè ñî-ñòàâëÿåò 3�6 ìèí; âðåìåííîé èíòåðâàë èññëåäîâà-íèé 10 ìèí�1�3�6�24 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ.Ýòî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ñðàâíèòåëüíóþ õàðàêòå-ðèñòèêó ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ è ðàçðàáàòû-âàòü ðàäèîíóêëèäíóþ ñåìèîòèêó ãèäðîöåôàëèé,êèñò è äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëèê-âîðíûõ ïóòåé. Íàðÿäó ñ ýòèì îöåíèâàþòñÿ è ïðè-çíàêè, õàðàêòåðèçóþùèå ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèåíàðóøåíèÿ: èçìåíåíèÿ öèðêóëÿöèè è ðåçîðáöèèëèêâîðà, à òàêæå ïðèçíàêè äîïîëíèòåëüíîãî îòòî-êà ëèêâîðà çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé â âèäå ëèê-âîððåé è ñïèíàëüíûõ ôèñòóë.

Ðàäèîíóêëèäíîå èññëåäîâàíèå ïðåäñòàâëåíîðÿäîì ìåòîäèê, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ, â îñíîâ-íîì, ñïîñîáîì ââåäåíèÿ ÐÔÏ:

Ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíîãðàôèÿ (ÐÖÃ) � ÐÔÏââîäèòñÿ ýíäîëþìáàëüíî (ïóíêöèÿ áîëüøîé öèñ-òåðíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðîèçâîäèòñÿ). Äàííîåèññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîéòðàâìå, ñîñóäèñòûõ è âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, àòàêæå ïðè ïðîöåññàõ îïóõîëåâîãî ãåíåçà. ÐÖà âûÿâ-ëÿåò ðàçëè÷íûå âèäû ãèäðîöåôàëèè, ïîðýíöåôàëèþ,àðàõíîèäàëüíûå êèñòû è áàçàëüíûå ëèêâîððåè, à òàê-æå íàðóøåíèÿ ëèêâîðîäèíàìèêè. Ðàäèîíóêëèäíàÿöèñòåðíîãðàôèÿ ïîñòîÿííî ñî÷åòàåòñÿ ñ ìèåëîãðà-ôèåé � ðàäèîíóêëèäíàÿ öèñòåðíî-ìèåëîãðàôèÿ(ÐÖÌÃ) (11, 13, 15).

Ðàäèîíóêëèäíàÿ ìèåëîãðàôèÿ (ÐÌÃ) � ÐÔÏ òàêæåââîäèòñÿ ýíäîëþìáàëüíî. Èññëåäîâàíèå ïðîèçâî-äèòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ «áëîêà» ëèêâîðíûõ ïðî-ñòðàíñòâ ïðè ñïèíàëüíîé è ñî÷åòàííîé òðàâìå, âîñ-ïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, ñèðèíãîìèåëèè, äåòñêîìöåðåáðàëüíîì ïàðàëè÷å, à òàêæå ïðè îïóõîëÿõ ïî-çâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà. ÐÖÌà äàåò èíôîð-ìàöèþ î ïîðàæåíèè ëèêâîðíûõ ïóòåé íà êðàíèî-âåðòåáðàëüíîì óðîâíå è â îáëàñòè çàäíåé ÷åðåïíîéÿìêè, îòðàæàåò îáúåì êîíå÷íîé öèñòåðíû ñïèí-íîãî ìîçãà (9, 12, 16, 17).

Ðàäèîíóêëèäíàÿ ïëåêñîãðàôèÿ (ÐÏÃ) � ââîäÿò-ñÿ äâà ðàçëè÷íûõ ÐÔÏ (99mÒñ-ïåðòåõíåòàò è 99mÒñ-ÄÒÏÊ) ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè.Äàííîå èññëåäîâàíèå äàåò èíôîðìàöèþ îá àíàòî-ìî-òîïîãðàôè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå ñîñóäèñòûõñïëåòåíèé áîêîâûõ, III è IV æåëóäî÷êîâ; ïîçâîëÿ-åò êîñâåííî ñóäèòü î ïðîäóêöèè ëèêâîðà.

Ðàäèîíóêëèäíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè ×ÌÒ ñïîñîá-íû äèàãíîñòèðîâàòü îòêðûòóþ ãèäðîöåôàëèþ ñ ëèê-âîððååé, êîãäà åå èñòî÷íèêîì ÿâëÿåòñÿ ïåðåäíèé ðîãáîêîâîãî æåëóäî÷êà; ãèäðîöåôàëèþ ñ ïîðýíöåôàëèåéèëè àðàõíîèäàëüíîé êèñòîé; áàçàëüíóþ ëèêâîððåþèç öèñòåðí îñíîâàíèÿ (íîñîâóþ, íîñî-ãëîòî÷íóþ èëèóøíóþ); âûÿâëÿþò «áëîê» ïîäîáîëî÷å÷íîãî ïðîñòðàí-ñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà è ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå íàðó-øåíèÿ; îòðàæàåò ñîñòîÿíèå ëèêâîðíûõ ïóòåé ñïèí-íîãî ìîçãà (13, 15, 19, 20, 21).

Ðàäèîíóêëèäíàÿ ñåìèîòèêà ïðè âîñïàëèòåëüíûõïðîöåññàõ ñêëàäûâàåòñÿ èç îêêëþçèîííîé è âíóòðåí-íåé ãèäðîöåôàëèè, àðàõíîèäàëüíûõ êèñò è áàçàëü-íûõ ëèêâîððåé, à òàêæå «áëîêà» ïîäîáîëî÷å÷íîãîïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà (10, 15).

Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ äëÿîöåíêè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äðåíàæíûõ (øóíòèðóþ-ùèõ) ñèñòåì ïîñëå îïåðàöèé âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè,âåíòðèêóëîïåðèòîíåîñòîìèè, âåíòðèêóëîöèñòåðíîñ-òîìèè è ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè (11, 15, 19).

Ðàäèîìåòðèÿ òàìïîíîâ äëÿ äèàãíîñòèêè áàçàëü-íûõ ëèêâîðåé. Äîïîëíèòåëüíûì ìåòîäîì, óòî÷íÿþ-ùèì äàííûå ðàäèîíóêëèäíîãî èññëåäîâàíèÿ ïàòî-ëîãèè ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà,ÿâëÿåòñÿ ðàäèîìåòðèÿ òàìïîíîâ, ïîìåùåííûõ â îá-ëàñòü ïðåäïîëàãàåìîãî èñòå÷åíèÿ ëèêâîðà (14).

 íîðìå ó áîëüíûõ áåç ëèêâîðåè ñëèçèñòûå íîñà,ðòà è íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ìîãóò íàêàï-ëèâàòü ÐÔÏ ñ àêòèâíîñòüþ, íåñêîëüêî ïðåâûøàþ-ùåé âåëè÷èíó åñòåñòâåííîãî ðàäèîàêòèâíîãî ôîíà.Åñëè ðàäèîàêòèâíîñòü òàìïîíîâ, óäàëåííûõ èç ñî-îòâåòñòâóþùèõ ïîëîñòåé, ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ââåäå-íèÿ ÐÔÏ ïðåâûøàåò óðîâåíü ôîíà â 2�3 ðàçà, äèàã-íîñòèðóþò ñêðûòóþ ëèêâîðåþ; ïðè ïðåâûøåíèè â4�7 ðàç ãîâîðÿò î ÿâíîé ëèêâîðåå; åñëè ðàäèîàê-òèâíîñòü òàìïîíîâ â 8�10 ðàç ïðåâûøàåò óðîâåíüôîíà � êîíñòàòèðóþò ïðîôóçíóþ ëèêâîðåþ. Ýòèäàííûå ïîçâîëÿþò ñóäèòü î ñòåïåíè èñòå÷åíèÿ ëèê-âîðà çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé. Ñðàâíèâàÿ âåëè÷è-íû àêòèâíîñòåé òàìïîíîâ, óäàëåííûõ èç èññëåäóåìûõïîëîñòåé, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü ïðåèìóùåñòâåííîîäíî- èëè äâóñòîðîííåå èñòå÷åíèå ëèêâîðà.

Òàêèì îáðàçîì, ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä âûÿâ-ëÿåò âèä ëèêâîðåè (íîñîâàÿ, íîñî-ãëîòî÷íàÿ èëèóøíàÿ), ñòåïåíü èñòå÷åíèÿ ëèêâîðà (ñêðûòàÿ, ÿâ-íàÿ èëè ïðîôóçíàÿ) è îäíî- èëè äâóñòîðîííåå ïî-ðàæåíèå êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà.

Íåäîñòàòêîì ìåòîäà ðàäèîìåòðèè òàìïîíîâ ÿâ-ëÿåòñÿ òî, ÷òî îí íå äàåò ïðåäñòàâëåíèÿ î ìîðôî-ëîãè÷åñêèõ è ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ.Ïîýòîìó åãî äàííûå âñåãäà äîëæíû ñîïîñòàâëÿòü-ñÿ ñ äàííûìè ÐÖÌÃ, ÷òî óâåëè÷èâàåò íàäåæíîñòüè èíôîðìàòèâíîñòü ðàäèîíóêëèäíûõ ïðèçíàêîâ áà-çàëüíûõ ëèêâîðåé.

Êàê óæå îòìå÷àëîñü âûøå, ïðè ×ÌÒ íåðåäêîðàçâèâàåòñÿ ãèäðîöåôàëèÿ. Îñíîâíûì åå ðàäèîíóê-ëèäíûì ïðèçíàêîì ïðè ÐÖÌà ÿâëÿåòñÿ «çàáðîñ»ÐÔÏ â áîêîâûå æåëóäî÷êè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà ðèñ.15�5 ïðåäñòàâëåíà ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà îòêðû-òîé ãèäðîöåôàëèè ñ íàëè÷èåì ïîðýíöåôàëèè (ñòðåë-êà) ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ïðè «ïîëíîì áëîêå»ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà(÷åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ). ×åðåç 24 ÷àñàïîñëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ íå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ïàðàñè-íóñíûõ îáëàñòÿõ, ÷òî óêàçûâàåò íà ðåçêîå ñíèæå-íèå ðåçîðáöèè ëèêâîðà. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíàíà 1 è 6 ÷àñîâ îñòàåòñÿ áåç èçìåíåíèé, ÷òî óêàçû-âàåò íà çíà÷èòåëüíûé ñòàç ëèêâîðà.

446

Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå

 ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñëå ×ÌÒ ìîãóò âû-ÿâëÿòüñÿ áàçàëüíûå ëèêâîððåè � èñòå÷åíèåëèêâîðà çà ïðåäåëû ëèêâîðíûõ ïóòåé. Áàçàëü-íûå ëèêâîðåè ïîäðàçäåëÿþòñÿ ïî âèäó (íî-ñîâûå, íîñîãëîòî÷íûå è óøíûå) è ñòåïåíèèñòå÷åíèÿ ëèêâîðà (ñêðûòàÿ, ÿâíàÿ è ïðîôóç-íàÿ). Â.Ñ. Ñíèãèðåâ (14) ðàçðàáîòàë èññëåäî-âàíèå áàçàëüíûõ ëèêâîðåé ñ 32Ð è 99mÒñ-ÄÒÏÊ;ââåäåíèå ðàäèîìåòðèè òàìïîíîâ ñ 99mÒñ-ÄÒÏÊ ïîçâîëèëî îäíîâðåìåííî ïðîâîäèòüÐÖÌà è ðàäèîìåòðèþ òàìïîíîâ. Ïðè ñêðû-òîé íîñîâîé ëèêâîðåå âûÿâëÿåòñÿ íàëè÷èåÐÔÏ çà ïðåäåëàìè ëèêâîðíûõ ïóòåé, â ò.÷. âîáëàñòè æåëóäêà.

Ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ øóíòèðóþùèõîïåðàöèé íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ (âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåîñòîìèè, âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè èëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè) âîçíèêàåò íåîáõîäè-ìîñòü ïðîâåðêè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äðåíàæ-íîé ñèñòåìû. Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä èññëå-äîâàíèÿ ïîçâîëÿåò óæå íà ïîëèêëèíè÷åñêîìóðîâíå îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ðåøàòü âîïðîñî ñîñòîÿíèè äðåíàæíîé ñèñòåìû (15, 18). Íàðèñ. 15�7 ïðèâåäåíà ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàð-òèíà íåôóíêöèîíèðóþùåãî âåíòðèêóëîïåðè-òîíåàëüíîãî øóíòà, óñòàíîâëåííîãî ïðè îò-êðûòîé ãèäðîöåôàëèè: ÐÔÏ ïîñëå ââåäåíèÿâ ïîìïó ðàñïîëàãàåòñÿ â öåíòðàëüíîì êîíöåäðåíàæà è â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå (ñòðåë-êà), â ïåðèôåðè÷åñêîì êîíöå äðåíàæíîé ñèñ-òåìû è â áðþøíîé ïîëîñòè ÐÔÏ íå âûÿâëåí(äâå ñòðåëêè).

Ðàäèîíóêëèäíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿ-åò óòî÷íÿòü ïîêàçàíèÿ è âèä øóíòèðóþùåé îïåðà-

Ðèñ. 15�6. Ñöèíòèãðàììû ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàäèîëî-ãè÷åñêàÿ êàðòèíà àðàõíîèäàëüíîé êèñòû áîêîâîé öèñòåðíû ëåâîãî ïî-ëóøàðèÿ è íàçàëüíîé ëèêâîðåè.

Äîñòàòî÷íî ÷àñòûì ñëàãàåìûì â ïàòîëîãè÷åñêîéêàðòèíå ïîñëåäñòâèé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìûÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå àðàõíîèäàëüíûõ êèñò.ÐÖÌà âûÿâëÿåò êèñòû ðàçëè÷íîé ëîêàëèçà-öèè, èõ ôîðìó è ðàçìåðû, à òàêæå ñòåïåíüêîììóíèêàöèè ñ ëèêâîðíûìè ïóòÿìè. Ïî-ñëåäíåå ÿâëÿåòñÿ íàäåæíûì êðèòåðèåì äëÿâûáîðà õàðàêòåðà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Íàïðåäñòàâëåííûõ ñöèíòèãðàììàõ (ðèñ. 15�6)âûÿâëåíî î÷àãîâîå íàêîïëåíèå ÐÔÏ â îáëàñ-òè áîêîâîé öèñòåðíû ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ(ñòðåëêà), êîòîðàÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðèçíàêîìáàçàëüíîé ëèêâîðåè (äâå ñòðåëêè). Âèçóàëè-çàöèÿ êèñòû óæå íà 1 ÷àñ èññëåäîâàíèÿ ïîñ-ëå ââåäåíèÿ ÐÔÏ óêàçûâàåò íà õîðîøóþ ååêîììóíèêàöèþ ñ ëèêâîðíûìè ïóòÿìè. ÐÔÏíå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ïàðàñèíóñíûõ îáëàñòÿõ.Ñëåäóåò îñîáî îòìåòèòü, ÷òî àðàõíîèäàëüíàÿêèñòà ñî÷åòàåòñÿ ñ áàçàëüíîé ëèêâîðååé íàôîíå ñíèæåíèÿ öèðêóëÿöèè ëèêâîðà ïî êîí-âåêñèòàëüíûì è ïàðàñèíóñíûì îáëàñòÿì ñóá-àðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãîìîçãà. Îòìå÷åííàÿ âûøå ðàäèîëîãè÷åñêàÿêàðòèíà îïðåäåëÿëà îñîáåííîñòü øóíòèðóþ-ùåé îïåðàöèè íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ � íàëî-æåíèÿ ëþìáîïåðèòîíåàëüíîãî àíàñòîìîçà.

Ðèñ. 15�5. Ñöèíòèãðàììû ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàäèîëî-ãè÷åñêàÿ êàðòèíà îòêðûòîé âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè.

447

Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà â íåéðîòðàâìàòîëîãèè

9. Ìåðçëÿêîâ À.À. Äèôôåðåíöèðîâàííîå ìèêðîõè-ðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëåâûõ ñèíäðîìîâ ïðè òðàâìàòè-÷åñêîì ïîðàæåíèè ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Àâòîðåô. êàíä.äèññ., Ì., 1995.

10. Ìóõàìåäæàíîâ Í.Ç. Ðèíîñèíóñîãåííûå âíóòðè-÷åðåïíûå îñëîæíåíèÿ. Àâòîðåô. äîêò. äèññ., Ì., 1989.

11. Îçåðîâà Â.È., Ùåðáàêîâà Å.ß. Ðåíòãåíî-ðàäèî-ëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îñëîæíåíèé øóíòèðóþùèõ îïå-ðàöèé ïðè ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé. Âåñòíèê ðåíò.-ðàäèîë.,1990, 5�6, ñ. 190�196.

12. Ðàæóêàñ Ð.Ê. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèåïðåãàíãëèîíàðíûõ ïîâðåæäåíèé ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ.Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1985.

13. Ñààäè Þ.Ý. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïîñòòðàâìà-òè÷åñêîé ãèäðîöåôàëèè ñ èñïîëüçîâàíèåì øóíòèðóþ-ùèõ ñèñòåì. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1989.

14. Ñíèãèðåâ Â.Ñ. Îïðåäåëåíèå ñêðûòîé ëèêâîððåèñ ïîìîùüþ 32Ð.  ñá.: Èíñòðóêòèâíî-ìåòîäè÷åñêèå óêà-çàíèÿ ïî ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêå ðàçëè÷íûõ çàáî-ëåâàíèé. Ì., 1974, ñ. 90�93.

15. Ôðàéæè À.Ì. Ïàòîëîãèÿ ëèêâîðíûõ ïóòåé â íåéðî-õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ìèíñê, 1990.

16. Øåâåëåâ È.Í. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è õèðóðãè-÷åñêîå ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïëå÷åâîãîñïëåòåíèÿ. Àâòîðåô. äîêò. äèññ., Ì., 1990.

17. Øåâåëåâ È.Í., Òèññåí Ò.Ï., Ùåðáàêîâà Å.ß. èñîàâò. Ðåíòãåíîðàäèîëîãè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà áîëåâîãî ñèí-äðîìà ïðè òðàâìàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ïëå÷åâîãî ñïëå-òåíèÿ. Æ. Âîïð. íåéðîõèð., 1996, 2, ñ. 25�28.

öèè íà ëèêâîðíûõ ïóòÿõ, îöåíèâàòü èõ ýôôåêòèâ-íîñòü è âûÿâëÿòü âòîðè÷íûå îñëîæíåíèÿ èíòðà- èýêñòðàêðàíèàëüíîãî õàðàêòåðà.

Ëèòåðàòóðà

1. Áàðîí Ì.À., Ìàéîðîâà Í.À. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ñòå-ðåîìåòðèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Ì., Ìåäèöèíà, 1982.

2. Ãàñïàðÿí Ñ.Ñ., Ùåðáàêîâà Å.ß., Êóëàêîâà Ñ.Â. èñîàâò. Ñèíóñîñöèíòèãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè íåé-ðîõèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Æ. Ìåäèöèíñêàÿ ðàäèîë.è ðàäèàö. áåçîïàñíîñòü, 1996, 5, ñ. 27�31.

3. Çóáîâñêèé Ã.À. Ãàììà-ñöèíòèãðàôèÿ. Ì., Ìåäè-öèíà, 1978.

4. Èâàêèíà Í.È. Èíòðàêðàíèàëüíûå êèñòû ó äåòåé èèõ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Àâòîðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1987.

5. Êàðíàóõîâ Â.Â. Ðàäèîèçîòîïíàÿ ãàììà-ýíöåôàëî-ãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Àâòî-ðåô. êàíä. äèññ., Ì., 1975.

6. Êðîòêîâ Ô.Ô., Ïåòóíèíà È.Â. 99mÒñ-ÃÌ ÏÀÎ �äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè äëÿ îöåíêè öåðåáðàëüíîãîêðîâîñíàáæåíèÿ. Ìåä. ðàäèîë., 1989, 11, ñ. 29�35.

7. Ëÿññ Ô.Ì. Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà. Ì., Ìå-äèöèíà, 1983.

8. Ëÿññ Ô.Ì., Êàëàíòàðîâ Ê.Ä. è ñîàâò. Ðàäèîàíàòî-ìèÿ ìîçãîâîé ïåðôóçèè ïðè ÎÔÝÊÒ ñ ìå÷åííûìè 99mÒñ-àìèíàìè. Ìåä. ðàäèîë., 1989, 12, ñ. 3�7.

Ðèñ. 15�7. Ñöèíòèãðàììû ëèêâîðíûõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà íåôóíêöèîíèðóþ-ùåãî âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà.

448

Ðóêîâîäñòâî ïî ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå

18. Ùåðáàêîâà Å.ß. Ðàäèîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè âîöåíêå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ øóíòèðóþùèõ ñèñòåì è âû-ÿâëåíèè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé.  êí.: Ãèäðîöåôàëèÿ.Ðèãà, 1987, ñ. 61�63.

19. Ùåðáàêîâà Å.ß., Íàóìåíêî Â.È., Ëîøàêîâ Â.À. èñîàâò. Ðàäèîíóêëèäíàÿ äèàãíîñòèêà ïàòîëîãèè ëèêâîð-íûõ ñèñòåì ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Æ.Âîïð. íåéðîõèð., 1987, 4, ñ. 35�39.

20. Ùåðáàêîâà Å.ß., Ñíèãèðåâ Â.Ñ. è ñîàâò. Âíóò-ðåííÿÿ ãèäðîöåôàëèÿ è áàçàëüíàÿ ëèêâîððåÿ. Æ. Âîïð.íåéðîõèð., 1993, 3, ñ. 18�23.

21. Ùåðáàêîâà Å.ß., Ñíèãèðåâ Â.Ñ. è ñîàâò. Ðàäèî-ëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà áàçàëüíûõ ëèêâîððåé ðàçëè÷-íîãî ãåíåçà. Æ. Âîïð. íåéðîõèð., 1994, 4, ñ. 17�25.

22. Nedd K., Sfakianakis G., Ganz W. et al. 99mÒñ-HMPAO SPECT of the brain in mild to moderate traumaticbrain injury patients: compared with CT � a prospectivestudy. Brain injury, 1993, v. 7, pp. 469�479.

23. Oldendorf W.H., Crandall P.H. Bilateral cerebral cir-culation curves obtained by intravenous injection of radioi-sotopes. J. Neurosurgery, 1961, v. 18, pp. 195�200.

24. Ter-Pogossian M.M. PET, SPECT and NMRI: com-pleting or complementary disciplines? J. Nucl. Med., 1985,v. 26, pp. 1487�1498.