Examens biologiques complémentaires en Cancérologie · L’antithrombine est une protéine...
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Docteur Sandrine PUYRAIMOND 22 Janvier 2015EFS de BesançonLBMG , laboratoire de Cytologie
Examens biologiques complémentairesen Cancérologie
Examens biologiques sanguins
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
Marqueurs tumoraux
Bilan infectieux
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Examens biologiques sanguins
g L’hémogramme
g Le bilan d’hémostase
g Le bilan biochimique et hépatique
� Lors de la découverte du cancer ou de l’hémopathie,
� Chez un patient traité : chimio et radiothérapie, corticoïdes, immunosupresseurs
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Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
� Etude des 3 lignées sanguines (NG)n Globules blancs ou leucocytes
n Hémoglobine
n Hématies : à oublier !!!
n Plaquettes
n + Formule leucocytaire (NFS) � Etude des 5 catégories de leucocytes :
� Polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, � Lymphocytes, � Monocytes
Polynucléaires
Hématies
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Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
g Renseignements sur l’état du patient� Anémie
� Diminution du taux d’hémoglobine (g/dL)
� Hb <12 ♀, Hb < 11 femme enceinte� Hb < 13 ♂,
� Syndrome anémique : fatigue, pâleur, céphalées, vertiges…� Transfusions de culots érythrocytaires ou de l’EPO : Eprex®, Neorecormon®
� Thrombopénie� Diminution du nombre des plaquettes <150 Giga/litre� Hémorragies spontanées si plaquettes < 20 Giga/litre� Hémorragies cutanéo muqueuses
� Purpura, Ecchymoses, � Epistaxis� Bulles hémorragiques intrabuccales (critère clinique de sévérité)
� Transfusions de concentrés plaquettaires
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Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
g Renseignements sur l’état du patient� Globules blancs
� Infections virales : � des GB et des lymphocytes
� Infections bactériennes, fongiques, parasitaires : � des GB et des PN
� Infections opportunistes : elles surviennent lors� D’une immunodépression (cancer, chimio, corticoïdes, immunosuppresseurs …)� D’une agranulocytose : �� des GB et PN <0,5 Giga/litre� D’une aplasie médullaire : ��� des 3 lignées
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Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
g Valeurs diagnostique de la formule leucocytaire
� Présence de blastes : leucémie aiguë, myélodysplasie
� Présence de cellules lymphomateuses : lymphome
� ErythroMyélémie� Erythroblastes circulants� Précurseurs de polynucléaires : métamélocytes, myélocytes …� Hypothèse � envahissement médullaire d’un cancer solide
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Examens biologiques sanguins : l’hémostase
g Surveillance d’un traitement anticoagulant� Héparines
� HNF : TCA� HBPM : activité anti-Xa
� AVK : TP / INR� Orgaran : activité anti-Xa spécifique …
g Diagnostic d’une CIVD� Coagulation IntraVasculaire Disséminée
� Survenue de thromboses et/ou d’hémorragies
� Diagnostic biologique� Allongement du TCA� Diminution du TP, du fibrinogène…� Augmentation des D-Dimères, des PDF
g Dosage de l’antithrombine + bilan de thrombophilie� Traitement par Asparaginase, au cours des LAL� Diminution de l’antithrombine de 50 à 60%
� L’antithrombine est une protéine anticoagulante� Le risque d’un déficit est la survenue de thromboses
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Examens biologiques sanguins : chimie et foie
g Intérêts du bilan
� Bilan pré-thérapeutique
� Tares avant traitement� Anomalies liées à la tumeur� Contre-indications à certaines thérapeutiques
� Suivi du patient traité
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Examens biologiques sanguins : chimie et foie
g Examens pratiqués
� Ionogramme sanguin : Na+, K+, CI � désordres hydroélectrolytiques
� Glycémie � découverte ou décompensation d’un diabète sucré
� Fonction rénale (urée, créatinine) � insuffisance rénale
� Bilan hépatique (transaminases ALAT et ASAT, bilirubine, γGT, phosphatases alcalines) � cytolyse et cholestase
� LDH � pathologie lymphomateuse, reflet de la masse tumorale
� β2 microglobuline � myélome
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Examens biologiques sanguins : chimie et foie
g Examens pratiqués (suite)
� CRP, orosomucoïde, procalcitonine � pathologies infectieuses et/ou inflammatoires
� infections bactériennes sévères
� Protides sériques et Albumine � dénutrition ou gammapathie
� Electrophorèse des protéines et immunofixation� gammapathie
� immunoglobuline monoclonale : IgG, IgA, IgM…kappa/lambda
� Bilan phosphocalcique (calcémie, phosphorémie) � gammapathie ou métastases osseuses
� Gaz du sang (PaO2, PaCO2, bicarbonates)� prélèvement de sang artériel au niveau de l’artère radiale
� analyse de la pression artérielle en oxygène et CO2, pH
� appréciation du volume d’oxygène à administrer au patient
� acidose, alcalose …
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Examens de biologie cellulaire
g Myélogramme ou médullogramme
g Biopsie médullaire (BM, BOM) ou ponction biopsie osseuse (PBO)
g Ponction ganglionnaire
g Biopsies diverses : tissulaires et ganglionnaires
g Immunophénotypage
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Examens de biologie cellulaire
g Myélogramme� Laboratoire de Cytologie, EFS
� Ponction de moelle osseuse, sous anesthésie locale� Ponction sternale
� Seules contre-indications : antécédents de radiothérapie ou sternostomie� Ponction iliaque
� Arrêt AVK remplacés par une HBPM - Arrêt aspirine : risque = hématome� Vérifier le bilan de coagulation
� Etude cytologique des 3 lignées = celles qui donnent naissance aux GB/GR/Plaquettes
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• Prise des repères de ponction
• Désinfection à la bétadine
• Anesthésie locale
• Mise en place du trocart
• Mise en place de la seringue et aspiration
• Examens complémentaires : immunophénotypage, biologie moléculaire, cytogénétique, culture de moelle
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Examens de biologie cellulaire
Réalisation de frottis ou étalements
Identifier les lames, les laisser sécher puis les emballer
Les lames sont colorées au laboratoire puis analysées au microscope
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Examens de biologie cellulaire
g Myélogramme� Indications
� Etablir un diagnotic d’hémopathie :� Leucémie aiguë, Lymphome, Myélome, Myélodysplasie (MDS)
� Suivre un patient traité pour hémopathie� Rémission : disparition des cellules anormales� Persistance de cellules anormales
� Confirmer un envahissement médullaire (métastases)
Amas cohésif de cellules métastatiques dans une moelle
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Examens de biologie cellulaire
g Biopsie ostéomédullaire (B.O.M ou PBO)� Laboratoire d’Anatomie pathologique, CHU Minjoz
� Prélèvement iliaque d’une carotte d’os conservée dans du liquide de Bouin ou formol, sous AL� Arrêt AVK, arrêt aspirine� Vérification du bilan de coagulation
� Etude histologique et cytologique
� Etablir un diagnostic d’hémopathie
� Confirmer l’envahissement métastatique
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Examens de biologie cellulaire
g Ponction ganglionnaire et Biopsies tissulaires� Le laboratoire de Cytologie, EFS, reçoit
� Des ponctions ganglionnaires� Ganglions superficiels (cervicaux, axillaires, inguinaux)� A l’aiguille� Réponse rapide
� Lors de suspicion de lymphome, métastase
� Le laboratoire d’Anatomie Pathologique reçoit � Des biopsies de tissus ou d’organes
� Ganglions � Sein, rein, foie, rate, colon, cerveau….� Extemporané durant l’intervention� Réponse en quelques jours
� Pose le diagnostic définitif : cancer ou lymphome
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Examens de biologie cellulaire
g Immunophénotypage� Laboratoire d’Immunologie, EFS
� Sang ou moelle ou cellules ganglionnaires
� Identification de cellules anormales � blastes, cellules lymphomateuses…� grâce à des marqueurs de surface des cellules
� Indications � Leucémies aiguës� Lymphomes
100 101 102 103 104
CD19 APC
R3
CD
5
Exemple d’utilisation de 2 marqueurs liés à des fluorochromes dans une LLC
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Examens de biologie cellulaire et moléculaire
g Cytogénétique� Service de Génétique, CHU St-Jacques
� Etude des chromosomes� Identification des chromosomes et de leur nombre� Appelée CARYOTYPE
� Recherche d’anomalies génétiques dans les cellules tumorales� À partir de sang, moelle osseuse, liquides, ganglions …
� Valeur diagnostique et pronostique : leucémies , MDS…� Translocation (9 ; 22) dans la leucémie myéloïde chronique� Délétion 20q dans les myélodysplasies
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Examens de biologie cellulaire et moléculaire
g “Contraintes” du prélèvement en cytogénétique� Réalisé stérilement
� Conservé à température ambiante jusqu’à mise en culture (durée : 24 à 48h)
� Echantillon liquide� Recueil sur tube avec héparine sèche ou héparinate de lithium
� Echantillon solide� Recueil sur flacon contenant un milieu de culture
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Examens de biologie cellulaire et moléculaire
g Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS� Matériel
� Sang ou moelle sur tube EDTA � Biopsies de peau, ganglion…
� Analyse de l’ADN ou de l’ARN : diagnostic et suivi
� Différentes techniques spécialisées utilisées� Amplification génique (PCR) : obtention d’une grande quantité d’ADN ou d’ARN� Southerm blot, SSCP, PCR quantitative� Séquençage des acides nucléiques
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Examens de biologie cellulaire et moléculaire
g Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS� Recherche d’anomalies moléculaires dans les hémopathies
En cytogénétique : translocation (9 ; 22) dans la LMC
� En biologie moléculaire : transcrit BCR-ABL
� Recherche d’un gène de prédisposition au cancer� Oncogènes impliqués dans la division cellulaire� Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogènes� Gènes réparateurs de l’ADN et garants du génôme
Cancer du sein � 5 à 10% des cancers du sein diagnostiqués sont à prédisposition génétique� Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2
Cancer colorectal � Formes héréditaires de cancer � Mutation des gènes MMR
g Plateforme hospitalière de génétique moléculaire / INCA
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Marqueurs tumoraux
g Définition
g Interprétation des taux sériques
g Intérêts
MT = marqueur tumoral
K = cancer
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Marqueurs tumoraux : définition
g Substances produites par les cellules cancéreuses
g Relarguées dans le sang et les urines� Délectables à des concentrations très faibles, même chez le sujet sain� Dosage sérique sur tube sec
� Patient non à jeun� Dans le même laboratoire : pas de fluctuations des taux
g Non spécifiques d’un cancer donné (sauf PSA)
g Augmentés dans les états non néoplasiques� Infectieux� Inflammatoires
MT = marqueur tumoral
K = cancer
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Marqueurs tumoraux : interprétation des taux sériques
g Interprétation des taux
� Au moment du diagnostic, pas dans un bilan de santé !!
� Avec prudence
� Toujours parallèlement� À l’examen clinique� Et aux résultats de l’imagerie médicale
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Marqueurs tumoraux : intérêts
g Un MT n’est pas un moyen de dépistage d’un cancer� SAUF cas particuliers
� PSA et K prostate� Alpha FP et K foie : HBV, HCV, cirrhose
g Un MT peut être un élément contribuant au diagnostic� Pour l’identification de la tumeur primitive� A interpréter selon examen clinique et imagerie médicale
g Un MT est utile pour le suivi d’un patient en cours de traitement ou à distance
� � transitoire après chimio : destruction tumorale massive� � en faveur de l’efficacité thérapeutique� � supposant baisse de l’efficacité, récidive, métastase à distance� Une � anormale peut précéder de 6 mois l’apparition de signes cliniques ou radiologiques
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Marqueurs tumoraux : quelques exemples
g CA 125 < 35 Ul/ml [CA = Antigène de Cancer]� MT (Marqueur Tumoral) principal du K (cancer) ovaire� K endomètre, col utérin, trompe utérine� Grossesse (1er trimestre), kyste ovaire, endométriose, épanchements, hépatites
g CA 19-9 < 60 Ul/ml� MT principal K tractus gastro-intestinal (colon, estomac, foie, pancréas)� K ovaire� Inflammations, hépatite ou pancréatite chronique
g CA 15-3 < 28 Ul/ml� MT principal K sein� K poumon, ovaire� Maladies hépato-biliaires, pancréatite aiguë
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Marqueurs tumoraux et pathologies associées
g ACE < 5 ng/ml� Antigène carcino-embryonnaire� MT principal K colon� K sein, K poumon� Maladies inflammatoires digestives, affections hépato-biliaires� Fumeur
g HCG (et sous-unité beta) < 5 mUl/ml� Hormone chrionique gonadotrope� Sécrétée par le placenta� Choriocarcinome (dégénerescence maligne placenta)� Tumeurs ovaires et testicules
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Marqueurs tumoraux et pathologies associées
g Alpha FT < 15 ng/ml� Alpha foeto-protéine, présent dans le sang foetal� MT principal K foie – ovaires et testicules� Hépatite, cirrhose� Spina bifida (non fermeture du tube neural), trisomie 21
g PSA� Antigène spécifique de prostate� K prostate : seul MT spécifique de K� Adénome prostate (HBP) et Toucher rectal (3 semaines)� Taux à interpréter selon âge
� ♂ jeune < 2,5 ng/ml� ♂ 50-60 ans < 3,5 ng/ml� ♂ 60-70 ans < 4,5 ng/ml� ♂ 70-80 ans < 6,5 ng/ml
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Examens à visée infectieuse : dans la sang
g Examens sanguins� De manière indirecte
� Les sérologies : recherche d’anticorps IgG et/ou IgM� La présence isolée d’IgG est en faveur d’une infection ancienne� La présence d’IgM signifie une infection en cours� Virales : EBV, CMV, HIV, Virus des hépatites….
� De manière directe� Identification par PCR
� de virus : EBV� de mycobactéries : tuberculose
� Hémoculture� Milieux spécifiques� Identification de bactéries, levures…
afin de mettre en évidence l’agent infectieux
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Examens à visée infectieuse : matériels autre que le sang
g Prélèvements divers � ECBU� Coprocultures (identification du Clostridium difficile)� Autres sites
� Ponction lombaire (LCR)� LBA� Ponction pleurale� Ponction d’ascite� Plaie, abcès, collection liquidienne� ORL (angine, abscès amygdalien….)
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Examens à visée infectieuse
g Prélèvements divers� Ces examens permettent d’identifier une bactérie
� Examen direct/coloration GRAM� Identification d’un cocci gram+, bacille gram-
� Culture sur milieux spécifiques� Identification de la bactérie (24 à 48h)
� Antibiogramme (24 à 48h)
� Ces examens permettent d’isoler� Un champignon : Candida, Pneumocystis, Cryptocoque� Un parasite : Toxoplasmose
� Le traitement est adapté à l’agent infectieux mis en évidence
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Merci pour votre attentionMerci pour votre attentionMerci pour votre attentionMerci pour votre attention
Examens biologiques complémentairesen Cancérologie