Examens biologiques et Personnes Agées · Les effets du vieillissement sur les valeurs biologiques...
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Examens biologiques et Personnes Agées
Martine IEHL ROBERTCentre de Soins Des Tilleroyes
Rencontres Médicales Comtoises
29 Septembre 2007
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Les effets du vieillissement sur les valeurs biologiques courantes
En préambule : Quelques notions.
� Les normes des examens de labo. sont établies à partir de population d’adultes jeunes en bonne santé.
� Valeurs de références = toutes les valeurs mesurées dans une population de référence .
� L’intervalle de référence correspond à l’intervalle qui comprends 95% des valeurs de référence et qui exclut les valeurs extrêmes .
� Valeurs optimales = valeurs normales (au sens physiologique)
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Population de référence et personnes âgées
� +/- 60 ans , 75 , 80 , 85 , 90 ,100 ans …
�Environnement (pays)
�Domicile / institution�Bonne santé / maladies
�Maladies « occultes »�Absence d’intervalles de référence fiables
�Effets spécifiques du vieillissement Quand on compare des sujets âgés en très bonne
santé à des sujets plus jeunes, il y a très peu de différences, sauf chez les plus de 90 ans
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Effets du vieillissement sur les valeurs de référence s :
hématologie – hémostase - hormonologie - GDS
Hémoglobine ���� ?Réticulo. ����VGM ����VS ����Leucocytes ����
Lymphocytes ����
Plaquettes ����Temps de Quick � � � �
Fibrinogène ����
Ferritine � � � �
Capacité de fixation ����
Fer sérique ����
Pao2 ����Pco2 ����Ph ����
Testostérone(H) ����
Oestradiol(F) ����FSH ����LH ����Parathormone ���� ?1,25-OHD3 ����
Adrénaline ����Noradrénaline ����
Activité Rénine plasmatique ����
Aldostérone ����
TSH ����Cortisol ����Insuline � � � �
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Effets du vieillissement sur les valeurs de référen ce des examens biologiques courants en biochimie
Sodium ���� ?Chlore ����Réserve Alcaline ����
Potassium ����Protides ����Créatinine ����Clairance Créatinine ����
Urée ����Uricémie ����Calcium ����Phosphore ����
Glucose (à jeun) ����
Glucose (post prandial) ����
Cholestérol ����
Triglycérides (F) ����
Triglycérides (H) ����
Albumine ���� (très peu)Pré albumine ����( très peu)Bèta-globulines ����
Transaminases ����
Phosph. Alcalines ����
Bilirubine ����
LDH 1 et 2 ����CPK MM ����Amylase ����
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Vieillissement rénal
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Vieillissement rénal• La baisse de la filtration glomérulaire n’est
pas obligatoire ( cl.créatinine )Conséquence des maladies …, des
toxiques…Formule de Cockcroft et Gault
Ccr =1,23 (H) ou 1,04(F) x(140-âge)x poids
créatininémie (µmol/l)contrairement à ce que disent les laboratoires, c’est
valable jusqu’à 100 ans, même si la formule aboutit àune légère sous-estimation de la clairance
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Vieillissement rénal
• ���� filtration glomérulaire (46 % à la 9e décade), très variable
• Altération des fonctions tubulaires :� du pouvoir de concentration du rein, � du pouvoir d'excrétion des ions H +,� des capacités de transfert tubulaire :
( � réab.Na - et� élimination K) • ���� de 53 % du flux plasmatique rénal (liée à �
du débit cardiaque)
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Vieillissement rénal
• Perturbations des compartiments hydriques :� de l'eau totale de 17,6 %,� de 40 % de l'eau extracellulaire, mais
conservation du volume plasmatique.
• Système rénine – angiotensine - aldostérone ( ARP ) ���� peu avec l'âge, mais devient moins réactive à
l’orthostatisme ou en cas d’ hypovolémie)
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Vieillissement rénalConséquences
Tableau de néphrite tubulo-interstitielle avec ses risques
���� d'acidose hyperchlorémique���� de perte de sel���� de retard à passer en anti diurèse +++
Tableau de néphroangiosclérose et ses risques d'hypoperfusion chronique
rôle protecteur des prostaglandinesdu facteur natriurétique auriculairede l'hypersensibilité tubulaire à l'ADH
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Hematologieet
vieillissement
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Hématologie et vieillissement
• Pourquoi?• Vieillissement
���� testostérone���� volume plasmatiquemoëlle : ���� des réserves hémato.
���� capacités d’adaptationrein (���� érythropoiëtine ?)métabolisme du fer ( ����des réserves de fer)���� PaO2 (����activité physique)���� Facteurs de croissance ?Malnutrition
Hémoglobine ���� (- 0,2g par 10ans) Réticulo. ����
Soit 1,6 g en 80 ans, c’est peu et fait à partir de populations non sainesVGM ���� Leucocytes ����
Lymphocytes ���� Plaquettes ����Temps de Quick ���� Ferritine � � � �
Capacité de fixation ����
Fer sérique ���� VS ����
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Hématologie et vieillissementBilan sérique
• � Fer sérique = concentration de fer plasmatique
• � Ferritinémie (=réserves en fer ; N=30 à150 µg/l). L’âge �les réserves en fer
• Transferrine = sidérophilline ( protéine de transport ) normale hors inflammation et dénutrition
• Taux de saturation de la transferrine :Fer sériquetransferrine
N = < 45%
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Hématologie et vieillissement
• Chez le sujet âgé , si le taux d’hémoglobine est inf érieur à12g/dl (H) et 11,5g/dl (F)
légère ANEMIE physiologiqueVGM
microcytaire normo. macrocytaireferritinémie ? réti culo.? N ou ����
����: carence martiale ����: hémolyse / Hgie����: Inflammation myélogramme
Vit.B12 - Folates
=maladies chroniques myélodyspla sies
TSH- Créat. –Infl.
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Hématologie , vieillissementet pathologies…
���� Ferritinémie Anémie ferripriveFerritine : < ou = 20 µg/lFerritine: < ou = 50 µg/l +Sat. Transferr. < ou = 0,08
���� Ferritinémie: � Saturation de la Transferrine?
N ����
InflammationFer hépatique (IRM)
+/- dysmétabolisme++Mutation0 Gaucher ,cataracte
S.d’activation macrophagique
Transaminases ?����
Hépatite
N
Hémochromatose
transfusions
alcool
CRP ����CRP = N
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Hémostase et vieillissement
• � faible , chronique des facteurs de la coagulation ( Facteurs VII, VIII , D. Dimères х 2)
• � VS corrélée avec � du fibrinogène : 20 mm- H
• � CRP 25 mm- F
activation infra-clinique des cascades de la coagulation et /ou de l’inflammation, liées à l’âge
Etat prothrombotique
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Protéines plasmatiques et
vieillissementLe syndrome inflammatoire
L’état nutritionnelLe syndrome d’hypercatabolisme
Les « dysglobulinémies »
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Altération du métabolisme protidique avec l’âge
• � capital protidique (� synthèse)• � réserves ( muscle)
Sarcopénie quand la masse musculaire estfortement diminuée
• Séquestration d’une partie des AA absorbés au cours du repas dans l’aire splanchnique
• Besoins en protéines >adulte1à1,2g /Kg /J
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Protéines plasmatiquesinflammation-nutrition
• 2 protéines de transport :-Albumine : ½ vie longue-Transthyrétine : ½ vie brève
(ou préalbumine)• 2 protéines inflammatoires :
-CRP : ½ vie brève (infl.aigüe )-Orosomucoïde : ½ vie
longue(infl.chronique)
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Albumine
• Protéine relativement stable avec l’âge���� 0,1-0,2 g/L/décade de 20 à 60 ans ���� 0,2-1,0 g/L/décade de 60 à 90 ans (?)
• Un excellent marqueur de l’état nutritionnel en l’absence de syndrome inflammatoire ���� de 1g/L pour une ���� de 25 mg/L de CRP
• Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé
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Albumine
• très influencée par l’inflammationil faut mesurer CRP et orosomucoïde
• très influencée par le niveau d’hydratation remesurer après 3 jours de réhydratation
• mais aussi la seule façon d’évaluer la MPE en cours chez un obèse
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Autres éléments biologiqueset malnutrition protéino-énergétique• NFS avec taux de lymphocytes
– > 1500 : Bon pronostic– Entre 1000 et 1500 : déficit immunitaire– <1000: pronostic vital engagé
• TSH: Normale , T3 basse ( T4 haute)• Cholestérol bas
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Syndrome d’hypercatabolisme
Stress ( physique : maladie, psychique, cicatrisation)� syndrome d’hypercatabolisme
X 2 à 4 morbidité infectieuseX 2 à 8 mortalité
Mécanisme physiopathologique� cytokines
���� - protéolyse musculaire ( AA)- lipolyse ( AG – trig. )- � secrétion insuline ( hyperglycémie �meilleur apport glucose aux tissus)- ostéolyse ( calcium)
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Vieillissement et
métabolismes
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Vieillissement et métabolisme de l’eau et du sodium
• � sensation de soif• � masse hydrique totale• � capacités rénales de concentration des
urines et de réabsorption sodée• � sensibilité à l’ADH
Risque de déshydratation et d’hyponatrémie
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Vieillissement et métabolisme glucidique
• La glycémie à jeun � de 0,01 à 0, 002g/l tous les 10 ans après 40 ans …
• Diabète = G > 1,26 g / l à jeùn à 2 reprises• Vieillissement
Retard de secrétion d’insuline (post prandiale)���� Sensibilité périph. à l’insuline���� de la tolérance au glucose
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Vieillissement et métabolisme glucidique
Attention !!!le risque d’hypoglycémie est plus important que le risque de glycémies trop élevées
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Bilan lipidique et vieillissement
Modifications des lipoprotéines au cours des âges de la vie :
�HDL-C : élevé chez l’enfant ,� à la pubertéchez le garçon , et évolue peu par la suite , puis � progressive au cours du vieillissement .
� LDL-C : bas chez l’enfant , et � à partir de la puberté + chez les H que chez les F. Après la ménopause �>H. puis � chez les très agés
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Bilan lipidique et vieillissementQuels dosages ?
• Dosages : Cholestérol T et triglycérides• Nécessité de doser les fractions HDL-C et
LDL-C en cas d’hypercholestérolémie, pour reconnaître les formes sans � du taux des LDL-C ( à ne pas traiter car pas de facteur de risque vasculaire)
• Attention la ���� du HDL est aussi un facteur de risque, mais ce n’est pas parce qu’il y a facteur de risque qu’il faut traiter après 75-80 ans : pas de preuve
• Fluctuations de la cholestérolémie chez le sujet âgé : infections , inflammations , nutrition…
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Vieillissement et bilan hormonal
• Bilan surrénalien : pas de modification des taux de cortisol , mais ���� du rétrocontrôle inhibiteur de la sécrétion d’ACTH et de corticolibérine par les glucocorticoïdes etperte des fluctuations quotidiennes
• Bilan thyroïdien : TSH taux inchangé� sécrétion de T4 mais aussi ���� de sa
dégradation� ���� sécrétion de T3 (conversion T4 - T3) , mais
la réserve fonctionnelle de la thyroïde est préservée ; et rôle de la dénutrition…
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Vieillissement osseux
• � de 2% de masse osseuse par décade chez l’homme. • Les femmes perdent 15 à 20 %de leur capital osseux à
la ménopause , et 2 % / an après
• � absorption intestinale de Ca .( perte de l’absorption vitD dépendante (30%). Elle est donc fonction de la concentration intestinale de Ca )
• � 1-25 OH D3
� Parathormone (si inflammation)
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Bilan phospho calcique
• Bilan normal: – Calcémie : Ca(g/l)+40 (-alb. g/l ) = Ca corrigée– Phosphorémie– Créatininémie et calcul de la clairance– 25 OH D3– PTH
• L’inflammation• Ostéoporose : ostéomalacie• L’hyperparathyroidisme• Les hypercalcémies
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Bilan phospho- calcique et pathologies
����
����
����
N
����
Inflammationostéoporo
se
Carence Vit.D
HPT primaire
Ins rénale chr.
Calcémie corr.
N N ou ���� ���� Ou N ���� Ou N
Phosphorémie
N ���� ���� N
PH.Alc. N ���� ���� ����
25 OH D3 N ���� N N
PTH N ���� ���� N ou ����
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Vieillissement et
immunité
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Immunité et vieillissement 1
• Pas de modification des neutrophiles• Modification de certaines fonctions du
macrophage (c. régulatrice clef de la réactionimmunitaire) interféron γ, TGF β, TNFα, IL-6, �
IL-1 : N ou �
• Activité du complément conservée ,• mais activation continuelle à bas bruit du
système immunitaire (dont des altérations du complément )(aucun intérêt du dosage)
• Altération de la thermorégulation ++++• Altérations hypothalamiques
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Immunité et vieillissement 2
• � Réponse humorale (Ac )� vaccin� non paschez les sujets âgés en bonne santé, par contre elle tient moins longtemps
• Nombre de lymphocytes circulants : N (mais Acmoins d’affinité pour leurs Ag)
• � des auto Ac• Involution thymique +++• Conséquences du vieillissemment immunitaire� � infections ,cancers, maladies auto immunes
Ne sont perceptibles qu’après 90 ans chez les sujets âgés en bonne santé, par contre réel dès qu’il y a pathologie
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Conclusion
• Peu de spécificités biologiques liées à l’âge , mais vieillissement modif.métabolique set surtout une adaptation plus lente
• Evaluation Gérontologique : clinique et biologique– Bon état de santé -Fragilité– Rechercher des pathologies – Être attentif chez le sujet âgé à :
• État nutritionnel (et/ou syndrome d’hypercatabolisme)• Fonction rénale• Rechercher anémie• Risque thrombotique
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Dosages biologiques utiles en pratique gériatrique courante
• Hemogramme- Ionogramme (hydratation)- CRP• Albuminémie – Ca -25 OH D3• INR• TSH • Créatinine- Cockroft• Glycémie – hémoglobine glyquée• Electrophorèse des protéines en 2ème intention• Bilan hépatique pas systématique• BNP - troponine si alerte cardiaque• DDimères ? Si alerte de coagulation• Gaz du sang en 2ème intention si besoin• Pro-calcitonine? En 3ème intention
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Pour conclure…
Le vieillissement transforme le sujet âgé en bonne santé en un sujetfragile et vulnérable , dont les capacités d’adaptation à tous niveaux sont diminuées .
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Remerciements
À Bruno LESOURD
Professeur de Gériatrie ,spécialiste en immunologie clinique et nutrition du sujet âgé
( CHU Clermont Ferrand )