Evc hemorrágico
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Enfermedad vascular cerebral hemorrágica
Bayo del Castillo AlejandroContreras Herrera Maribel del Carmen
Pérez Flores Arcinueth del Carmen
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HEMORRAGIA INTRACRANEAL
• Es la tercera causa más frecuente de accidente vascular cerebral
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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ACV: Conceptos generales
Enfermedad Cerebrovascular:
Cualquier alteración transitoria o permanente de una o varias áreas del SNC como consecuencia de un transtorno de la
circulación cerebral
El término ICTUS ( del latin, golpe) se refiere a la presentación aguda de la enfermedad
cerebrovascular
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ACV. Clasificaciónes.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ACV ISQUÉMICO
ACV HEMORRAGICO
La enfermedad cerebrovascular agrupa dos sindromes de naturaleza muy diferentes: el ictus isquémico y el
ictus hemorrágico
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ACV.Clasificación.
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ACV ISQUÉMICO
ACV. Clasificación.
ACV HEMORRÁGICO
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ACV Hemorrágico. Introducción
Se define como hemorragia cerebral o ictus hemorrágico a la extravasación de sangre dentro de la
cavidad craneal.
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ACV. Clasificaciónes.ACV
HEMORRAGICO
Extravasación sanguinea
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA SUBDURAL
HEMORRAGIA EPIDURAL
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
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• Es la mas frecuente se relaciona con HTA.
• Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular.
• Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico
Parequimatoso
• Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.
Subaracnoideo
• Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.
• Etiología traumática
Epidural
• Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
• Etiología traumática
Subdural
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ACV Hemorrágico. Clasificación.
CLASIFICACION TOPOGRÁFICA
DEL ACV HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Loc: parénquima cerebral
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Loc: ventrículos cerebrales
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Loc: espacio subaracnoideo
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EVC intracerebral
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CLASIFICACIÓN
• INTRAPARENQUIMATOSA.• INRAVENTRICULAR.
• En el 85% de los casos, es primaria, secundaria a HAS o por angiopatia amiloidea
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EPIDEMIOLOGIA.
• INCIDENCIA: 10-20 casos por 100000 habitantes/año
• La incidencia se duplica después de los 35 años cada diez años
• MORBIMORTALIDAD ELEVADA:– Supervivencia de 38% al año.
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FACTORES DE RIESGO
• HAS asociado al 55-81%, con localización mas frecuente en ganglios basales.
• El depósito de proteína β-amiloide en la pared de los vasos corticoleptomeningeos, es causa de HIC lobar, recurrente y se presenta en sujetos mayores de 55 años sin historia de HAS.
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ETIOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA• La HIC es resultado de la ruptura de la pared de
pequeñas arterias penetrantes en sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard.
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FISIOPATOLOGIA
• Se produce una degeneración de la media y la capa muscular, con hialinización de la intima y formación de micro hemorragias y trombos intramurales.
• Las rupturas del caso se producen en sitios de bifurcación mas frecuentemente.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Forma súbita o con síntomas rápidamente progresivos.
• Déficit neurológico máximo al inicio. • Síntomas acompañantes sugestivos de
aumento de la presión intracraneal (PIC) :– cefalea, nausea y vomito.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La HIC supratentorial puede presentarse con– déficit neurológico sensitivo-motor contralateral– Convulsiones 10-15%
• La HIC infratentoriales con compromiso de nervios craneales, ataxia, nistagmus o dismetria
• Los signos meníngeos se presentan en HIC con apertura al sistema ventricular o espacio subaracnoideo
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DIAGNOSTICO
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TRATAMIENTO
• El objetivo es reducir la PIC y prevenir complicaciones
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¿CIRUGIA?
• Evacuación del hematoma. • (mortalidad: 36% en el grupo quirúrgico,
37% en el no quirúrgico).• posible beneficio en pacientes con
hematomas lobares ubicados a 1 cm o menos de la superficie cortical.
• En pacientes jóvenes con HIC lobar de tamaño moderado a severo con deterioro neurológico progresivo.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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Etiología
• Traumatismo
HSA
• Rotura aneurisma saculares
HSA e • Rotura MAV/ extensión subaracnoidea de hemorragia intraparenquimatosa
• Aneurisma micóticos• Fusiformes
Otros
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Hemorragia subaracnoidea espontánea (aneurisma sacular roto)
• 4º, aneurismas en “cereza”• Inundación con sangre bajo presión elevada• Bifurcaciones y ramificaciones• Defectos del desarrollo de túnicas media y elástica• 2 mm a 2-3 cm diámetro
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor.
8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007.
P.p.716-726
90-95% aneurismas saculares , porción
anterior de circulo de Willis
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• Redondeados y conectarse con la arteria originaria mediante pedículo estrecho.
• Base amplia sin pedículo.• Cilíndricos estrechos.
• Rotura ocurre en la cúpula del aneurisma, una o más saculaciones secundarias
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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Localización• 4 sitios más frecuentes:
• Otros: seno cavernoso (fisura arteriovenosa), origen arteria oftálmica, unión de arteria cerebrales comunicante posterior y cerebral posterior, bifurcación arteria basilar y orígenes 3 arteria cerebelosas
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
1.- Partes proximales de la arteria comunicante anterior
2. Origen de la arteria comunicante posterior desde el tronco de la ACI
3.- Primera bifurcación mayor de la arteria cerebral media
4.- Bifurcación ACI en las arterias cerebral media y anterior
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Tipos de aneurismas
• Difusos• Globulares
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007..P.p.716-726
Saculares
Micóticos Fusiformes
Ateroescleróticos
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Síndrome clínico• Romperse el aneurisma, la sangre bajo presión elevada se ve impulsada
hacia el espacio subaracnoideo (círculo arterial de Willis):
• Cefalea generalizada muy intensa• Vómito
• Inconsciencia inmediata
1
• Cefalea generalizada muy intensa
• Cierto punto lucidez
2(habitual) • Pérdida de conciencia sin ninguna queja
precedente
3(raro)
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
Cefalea intensa súbita+ vómito+ colapso + preservación relativa del estado de alerta + pocos signos lateralizantes o sin ellos + rigidez del cuello = Dx. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma
sacular
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• Rigidez de descerebración, breve sacudida clónica de brazos, pérdida estado de alerta.
• Hemorragia masiva, muerte m-h
• Coma profundo persistente: respiraciones irregulares, ataques de rigidez de los extensores, paro respiratorio y colapso circulatorio.
• El aneurisma suele romperse cuando el paciente esta activo, esfuerzos sostenidos,
• Complicación más temida es la rotura ulterior.
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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• Casos menos graves: Conciencia recuperable m-h, somnolencia y confusión (≥10 días) y amnesia, cefalea intensa y cuello rígido.
• Pocos o ningún signo neurológico focales
• Gran hemorragia subaracnoidea, síndrome focal por isquemia aguda o tardía en territorio de la arteria que tiene el a aneurisma.
• Déficit transitorio
• 10-25% crisis convulsivas, breves y generalizadas
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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• Aneurismas saculares, asintomáticos antes de su rotura
Dolor craneal localizado, tejidos sensibles al dolor.
Cavernoso o antero lateral primera parte A cerebral media: dolor órbita
Arterias cerebelosas PI y AI: dolor occipital o cervical unilateral
Unión A. comunicante posterior y CI: Parálisis oculomotora parcial con dilatación de la pupila
Seno cavernoso: compresión nervio o quiasma óptico, III, IV, VI, división oftálmica del V, hipotálamo, hipófisis.
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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Signos clínicos-localización
Parálisis III NC (ptosis, diplopía, dilatación de la pupila, estrabismo divergente)
Aneurisma unión de la arteria comunicante posterior con la ACI
Parálisis transitoria 1 o ambas extremidades inferiores al principio de la hemorragia
A. Arteria comunicante anterior, interferencia art. Cerebrales ant.
A. Primera bifurcación mayor mayor de la arteria cerebral media
Hemiparesia o afasia
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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Ceguera unilateralA. Sitio anteromedial en relación círculo de Willis (origen arteria oftálmica o bifurcación arteria carótida interna).
Puede indicar el lado en el que se el aneurisma se encuentra
Preponderancia unilateral de la cefalea o hemorragias pre retinianasDolor monocularLaterización ruido intracraneal
A. Arteria comunicante anterior, con isquemia o hemorragia hacia uno o ambos lóbulos frontales o el hipotálamo (c/s hidrocefalia aguda)
Conservación de la conciencia + mutismo acinético o abulia ( a veces acompañado de paraparesia)
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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Hemorragia pre retiniana o sub hialoidea
Manchas de Roth, ocasional
Signos bilaterales de Babinski, primeros días, siguen a la rotura
si hay hidrocefalia
Fiebre de 39º C, primera semana
Rara vez hematoma
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
![Page 40: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/40.jpg)
Tratamiento: Depende del estado neurológico y médico general del paciente, localización y morfología del aneurisma.
• Escala de Botterell
Grado I
•Paciente asintomático o con cefalea ligera y cuello rígido
Grado II
•Cefalea moderada a grave y rigidez de la nuca, pero sin signos neurológicos focales o lateralizantes
Grado III
•Somnolencia, confusión y déficit focal leve
Grado IV
•Estupor persistente o semicoma, aparición temprana de rigidez de descerebración y alteraciones vegetativas
Grado V
•Coma profundo y rigidez de descerebración
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
![Page 41: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/41.jpg)
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM . Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012
![Page 42: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/42.jpg)
Estudios diagnósticos
TAC no contrastada de urgencias: Diferenciar evento isquémico/hemorrágico
Puede identificar hemorragias >1cm y hemorragias subaracnoideas.
La sangre intracerebral aparece como una área de alta densidad en un primer momento, pero en adelante disminuye para que las lesiones aparezcan eventualmente como isodensas o hipodensas; siendo pues indistinguible de los infartos.
La Resonancia Magnética Nuclear es probablemente más sensible que el TAC para detectar el ACV, puede ayudar a diagnosticar la hemorragia intracerebral meses o años después del suceso cuando el TAC muestra una sola área hipodensa indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal técnica en pacientes con ACV
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![Page 44: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/45.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación.La hemorragia intracerebral o hemorragia parenquimatosa es una colección hemática dentro del parenquima cerebral
producida por rotura espontánea (no traumática) de un vaso.
![Page 46: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/47.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación.
Dependiendo de la localización del sangrado la HIC puede ser
1. Hemorragia profunda
2. Hemorragia lobar
3. Hemorragia cerebelosa
4. Hemorragia de tronco cerebral
![Page 48: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/48.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación. 1.Hemorragia lobar,
2. Hemorragia cerebelosa,
3. Hemorragia de tronco cerebral
![Page 49: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/49.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación
La etiologia más frecuente de Hemorragia Intracerebral espontanea es la HTA.
Otras causas de menor importancia
1. Angiopatia amiloide
2. Malformaciones vasculares
3. Fármacos
4. Tóxicos
5. Enfermedades hematológicas
6. Arteriopatías inflamatorias
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ACV Hemorrágico. Clasificación.
Hemorragia subaracnoidea
La HSA espontánea o no traumática se debe a la extravasación de sangre directamente en el espacio
subaracnoideo.
La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma congénito.
![Page 51: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/51.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación.
Hemorragia intraventricular
El sangrado se produce de forma inicial y exclusiva en el interior de los ventrículos cerebrales.
![Page 52: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/52.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación.¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO
MUESTRA LA IMAGEN?
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
![Page 53: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/53.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación.¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO
MUESTRA LA IMAGEN?
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
![Page 54: Evc hemorrágico](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55be4b29bb61eb1c688b45ec/html5/thumbnails/54.jpg)
ACV Hemorrágico. Clasificación.¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO
MUESTRA LA IMAGEN?
HEMORRAGIA SUBDURAL
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Manejo inmediato:
• Reposo absoluto.• Vía venosa con suero salino.• Realizar extracción de analítica sanguínea: Hemograma, pruebas
de• coagulación, urea, glucosa e iones.
• ECG.
• Rx de tórax.
• TAC. Diferencia de forma clara procesos hemorrágicos de• isquémicos.• • Punción lumbar solo si TAC normal y alta sospecha diagnóstica de• Hemorragia Subaracnoidea.• Valorar sondaje vesical y nasogástrico, sobretodo en paciente con• alteración del nivel de conciencia o alteraciones de la deglución
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Tratamiento farmacológico
• Indicación quirúrgica,• Estaría indicada la consulta con neurocirugía en los
siguientes casos:• - H. Epidural.• - H. Subdural.• - H. Cerebelosa.• - Hematomas encapsulados o lobulares superficiales
con efecto masa y• desplazamiento de estructuras con deterioro del nivel
de conciencia.• - Hemorragia subaracnoidea.
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No son subsidarios de tratamiento quirúrgico:
• Los hematomas pequeños bien tolerados.• Los hematomas profundos hipertensivos.• Las hemorragias extensas abiertas a
sistemas ventriculares.
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Hemorragia subaracnoidea , tx quirúrgico
• Es el modo más efectivo de prevenir nuevo evento
• La cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo evento pero no varía el pronóstico
• La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral
• El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración directa.
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Evolución y pronóstico
• Tendencia a la repetición de la hemorragia a partir del mismo sitio
• Cuadro clínico característico H.S. Espontánea, no se demuestra presencia de aneurisma o malformación arterio-venosa, angiografía,
• Hemorragia perimesencefálica
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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Bibliografía
• Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM . Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012
• Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726
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