Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer ... · Rapporten citeres således:...
100
Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression Rita Fjeldsted, cand.psych., MPH Kaj Sparle Christensen, læge, ph.d.
Transcript of Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer ... · Rapporten citeres således:...
Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression
Rita Fjeldsted, cand.psych., MPH
Kaj Sparle Christensen, læge, ph.d.
1
1
Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression Version 1.1 Versionsdato 16-06-2011 Format: pdf ISBN nummer: 978-87-90004-15-6 Rapporten er udarbejdet af: Rita Fjeldsted og Kaj Sparle Christensen Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet www.alm.au.dk Rapporten er udarbejdet for: Danske Regioner www.regioner.dk Rapporten citeres således: Fjeldsted R, Christensen KS. Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression: Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2011. (www.alm.au.dk) Taksigelse: Tak til medvirkende patienter, psykologer og læger, samt til medarbejdere ved de 5 regioners praksisenheder for et stort arbejde med fremskaffelse af nødvendige data. © 2011, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus og Danske Regioner. Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse.
2
2
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse ........................................................................................................................................... 2
Om denne rapport ............................................................................................................................................. 4
Resumé .............................................................................................................................................................. 4
Baggrund ........................................................................................................................................................... 6
Formål ................................................................................................................................................................ 9
Grundlaget for denne evaluering ...................................................................................................................... 9
Udfordringer relateret til evalueringens gennemførelse ................................................................................ 10
Metoder ........................................................................................................................................................... 11
Spørgeskemaopgørelser .............................................................................................................................. 11
Registerdata ................................................................................................................................................. 11
Audit ............................................................................................................................................................ 12
Godkendelser .............................................................................................................................................. 12
Resultater ........................................................................................................................................................ 13
Spørgeskemaopgørelser .............................................................................................................................. 13
Spørgeskemaer besvaret af klienter behandlet under den nuværende ordning ........................................ 13
Antidepressiv medicin og diagnose ............................................................................................................. 19
Sygemelding ................................................................................................................................................ 20
Ventetidseffekten ........................................................................................................................................ 20
Karakteristika for respondenter ved ophør med psykologbehandlingen ................................................... 22
Ændringer i respondenternes selvvurderede helbred og funktionsniveau ................................................ 26
Karakteristika for uafsluttede klienter ........................................................................................................ 28
Sammenhæng mellem antal konsultationer og depression. ...................................................................... 32
Sygemelding, depression, antidepressiv medicin og antal psykologbehandlinger ..................................... 33
Spørgeskemaer besvaret af klienter som opfølgning på forsøgsordningen fra 2007 ................................. 34
Spørgeskemaer besvaret af privat praktiserende psykologer ..................................................................... 37
Frafaldsanalyse psykologer ......................................................................................................................... 40
Spørgeskemaer besvaret af praktiserende læger ....................................................................................... 40
Resultater registerdata ................................................................................................................................ 43
Henvisninger over gruppe 10, let til moderat depression .......................................................................... 43
Analyser forbrug sundhedsydelser .............................................................................................................. 46
Betydning af iværksat psykologbehandling for ydelsesforbrug og regionale udgifter ............................... 49
3
3
Resultater ydelsesforbrug – henviste og referencegrupper ....................................................................... 52
Resultater ydelsesforbrug – opfølgningsgruppe ......................................................................................... 58
Samfundsøkonomiske konsekvenser af iværksat psykologbehandling ...................................................... 62
Analyser af DREAM-data ............................................................................................................................. 64
Resultater DREAM-data ............................................................................................................................... 64
Resultater arbejdsfastholdelse – henviste og referencegrupper ................................................................ 64
Resultater arbejdsfastholdelse – opfølgningsgruppe .................................................................................. 69
Audit ............................................................................................................................................................ 72
Resultater audit ........................................................................................................................................... 72
Generelle overvejelser i audit-panelet i forbindelse med henvisningspraksis............................................ 74
Auditpanelets overordnede anbefalinger: .................................................................................................. 74
Diskussion af resultater ................................................................................................................................... 75
Patientgruppens sammensætning, diagnoser og problemstillinger ........................................................... 75
Henvisningsrater og forbrug af psykologydelser ......................................................................................... 76
Ventetider .................................................................................................................................................... 76
Effekt af psykologbehandling ...................................................................................................................... 77
Recidiv af depression ................................................................................................................................... 78
Forbrug af psykologydelser, lægeydelser og medicin ................................................................................. 78
Forbrug af sygedage og sygedagpenge ....................................................................................................... 79
Fastholdelse af arbejde og uddannelse ....................................................................................................... 80
Overgang til kommunale ydelser og førtidspension ................................................................................... 81
Brugertilfredshed og samarbejdsrelationer, praktiserende psykologer og læger ...................................... 81
Patienttilfredshed ........................................................................................................................................ 82
Konklusion ....................................................................................................................................................... 82
Perspektivering ................................................................................................................................................ 84
Forslag til fremtidig evaluering af området ................................................................................................. 84
Overvejelser om modernisering af ordningen ............................................................................................ 84
Referenceliste .................................................................................................................................................. 85
Appendiks ........................................................................................................................................................ 86
4
4
Om denne rapport
Danske Regioner har ønsket en evaluering af den pr. 1. april 2008 etablerede ordning med tilskud til psykologbehandling i praksissektoren af personer med let til moderat depression. Evalueringen er en opfølgning på den tidligere gennemførte evaluering af forsøg med psykologbehandling af let og moderat depression i Fyns og Århus amter med to forskellige organiseringer (1).
Ordningen omfatter personer mellem 18 og 37 år med let til moderat depression, der er henvist af egen læge til behandling hos praktiserende psykologer tilsluttet overenskomst om psykologhjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Dansk Psykolog Forening.
Denne rapport evaluerer den tilskudsberettigede ordning med psykologbehandling af let til moderat deprimerede, og er skrevet af Rita Fjeldsted og Kaj Sparle Christensen for Danske Regioner. Rapporten indeholder en statistisk og kvalitativ bearbejdning af forløb, diagnoser, behandlingseffekt, økonomi, arbejdsmarkedstilknytning, en audit på udvalgte patientforløb og en brugertilfredshedsundersøgelse. Evalueringen er skrevet, så den kan læses af alle med interesse for emnet og evalueringen. Rapportens indhold er disponeret og udformet af forfatterne, men har været drøftet med projektets følgegruppe undervejs i evalueringsforløbet. Rapportens konklusioner står forfatterne for, og kun hvor der har været tale om åbenlyse misforståelser og faktuelle fejl har der været mulighed for at foreslå ændringer. Evalueringens data tilhører Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus. Evalueringen er finansieret af de 5 regioner.
Resumé
Herværende rapport evaluerer den pr. 1.4.2008 indførte ordning med mulighed for henvisning til psykologbehandling med 60 % tilskud for patienter med let til moderat depression.
Evalueringen har betjent sig af flere gensidigt supplerende metoder: spørgeskemaundersøgelser overfor patienter, psykologer og læger, registerundersøgelse af forbrug af direkte sundhedsudgifter, ledighedsydelser og sociale ydelser, og audit af udvalgte patientforløb. Den har undersøgt 2 populationer, dels de patienter, som er henvist til psykologbehandling i en etårig periode i 2009-10, dels de patienter, der indgik i tidligere evaluering af forsøgsordning af psykologbehandling af depression i perioden 2005-06.
18.419 personer i alderen 18-37 år blev henvist til psykolog i den undersøgte ordning i perioden 1.2.2009 – 31.1.2010, svarende til en henvisningshyppighed på 1,6 % af baggrundsbefolkningen i samme aldersgruppe. Ordningen giver mulighed for én rehenvisning, og 9 % blev rehenvist i perioden.
Spørgeskemaresultater viser, at kun 33 % af de henviste falder ind under henvisningskriteriet ” let til moderat depression” på tidspunktet for opstart af psykologbehandling, 39 % har ingen tegn på depression, og 28 % har svær depression. Selv med mulig bedring i ventetiden fra henvisning til påbegyndt behandling vurderes det, at en stor del af de henviste falder udenfor den fastsatte målgruppe. Ventetiden fra henvisning til start på psykologbehandling er i gennemsnit 29,8 dage. Ved behandlingsstart var 41 % i antidepressiv medicinsk behandling, 36 % af disse havde for daværende ingen depression.
De henviste er i øvrigt karakteriseret ved lav trivsel og dårligt selvvurderet helbred. Flertallet har været udsat for alvorligt belastende hændelser, 77 % indenfor det sidste år.
5
5
Der er i spørgeskemadata fundet effektstørrelser på samme niveau som fandtes i evalueringen fra 2007. Remissionsraten for personer med depression ved behandlingsstart er 87 % målt med MDI. Patienters selvrapporterede effekt er 95 %. I opfølgningsgruppen har 89 % ingen depression 3 år efter afsluttet behandling, 56 % har oplevet mindst én ny depressionsepisode indenfor samme periode, 80 % oplever fortsat at have udbytte af psykologbehandlingen i 2005-06.
Registerundersøgelsen viser, at for henviste øges de til formålet udvalgte direkte udgifter (psykologydelser, lægeydelser, medicin) til det dobbelte fra 6-4 måneder før til 4-6 måneder efter påbegyndt behandling, og at psykologydelser vægter mest i efterperioden. Der forefindes udgifter til psykologydelser også i førperioden (på andre henvisningskriterier); udgift til lægeydelser falder kun let i efterperioden og medicinudgifter øges. Sidstnævnte vurderes at hænge sammen med en forholdsvis høj forekomst af kombinationsbehandling (psykologbehandling + antidepressiv medicinsk behandling).
Sammenholdes resultater for gruppen af henviste med to referencegrupper, en gruppe testet for depression med psykometrisk test, og en gruppe med incident (nyiværksat)antidepressiv medicinsk behandling, anskueliggøres, at udgifter ligger højere for henvistgruppen end for de to andre grupper, både før (x 2-2½) og efter (x 3-3½) igangsat behandling/testning. Testgruppen og medicingruppen ligner hinanden meget udgiftsmæssigt.
For opfølgningsgruppen findes en klart nedadgående tendens over tid i samlede sundhedsudgifter for begge køn, og der ses et fald på 40 % for kvinder og 70 % for mænd over de givne 3 år. Tidsperspektivet er for denne gruppe mere relevant for overordnet vurdering, men der savnes en sammenligningsgruppe.
Ifølge spørgeskemadata øges andelen af personer, der er i arbejde, selvforsørgelse eller på SU fra 42 % til 54 % fra start til afslutning af psykologbehandling. Udtræk af ledigheds- og sociale ydelser viser, at henviste ligger højere i arbejdsfastholdelse end test- og især medicingruppe, i både før- og efterperiode, men forskellen øges over tid (10-12 mdr.).
For opfølgningsgruppen bevares arbejdsfastholdelsen i en periode på 4 år på niveau for afsluttet behandling til trods for tilbagefald af depression. Overgang til kommunale ydelser og førtidspension fandtes 1½-2½ gange højere i test- og medicingruppe end for de henviste, øgende over tid.
Gældende for både psykologer og læger er der høj tilfredshed med ordningen, det samme gælder samarbejdet. En høj procentdel i begge grupper ønsker ophævelse af aldersbegrænsningen i henvisningskriteriet. Lægerne efterlyser flere informationer i epikriser fra psykologerne.
Patienttilfredsheden er meget høj (94 %), et niveau der ligger på højde med evalueringen af forsøgsordningen i 2005-06. Blandt enkelte utilfredse peger auditundersøgelsen på et muligt behov for en mere specialiseret psykiatrisk behandling og/eller social indsats.
Der er overordnet i denne evaluering fundet, at psykologbehandling har en positiv effekt for personer med depression på linje med tidligere evaluering fra 2007. Undersøgelsen har ikke kunnet levere sikker evidens for, at udgift til psykologbehandling af depression modsvares af besparelser på øvrige sundhedsudgifter og udgifter til ledigheds- og sociale ydelser. Der er dog fundet indikationer på, at dette kunne være tilfældet over et længere tidsperspektiv.
6
6
Baggrund
Ser man indledende på det samlede billede for psykologbehandling, idet der tages udgangspunkt i data leveret fra Danske Regioner, fremgår det, at antal behandlede i de tidligere 9 eksisterende henvisningsgrupper er stabiliseret, mens gruppen af patienter i behandling henvist over gruppen let til moderat depression er fortsat stigende (figur 1). Dette vurderet ud fra en oversigt over antal behandlede patienter i de forskellige henvisningsgrupper i perioden 2006 til 2010. For enkelte grupper har der været en ganske let nedgang (trafik- og ulykkesofre, pårørende ved dødsfald, og personer, der har forsøgt selvmord).
Figur 1
Der behandledes i 2010 i alt 71.639 personer hos privatpraktiserende psykolog, heraf 27.274 under gruppe 10, let til moderat depression.
Med baggrund i samme data belyses i figur 2 udviklingen i udgifter for regionerne i forbindelse med psykologordningen, og det fremgår, at udviklingen stort set følger patienttilgangen.
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
2006 2007 2008 2009 2010
Antal patienter behandlet hos psykologRøveri-, volds- og voldtægtsofre (1)
Trafik- og ulykkesofre (2)
Pårørende til alvorligt psykisk syge personer (3)Personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom (4)Pårørende til personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom (5)Pårørende ved dødsfald (6)
Personer, der har forsøgt selvmord (7)
Kvinder, der får foretaget provokeret abort p.g.a. misdannelse (8)Personer som har været udsat for seksuelleovergreb før 18 år (9)Let til moderat depression(18-37 år) efter udført psykometri (10)Ikke valid hovedgruppe til henvisningsårsag
Total
7
7
Figur 2
De samlede udgifter i ordningen var i 2010 i alt 195 mio., hvoraf de 79 mio. vedrørte behandlinger over gruppe 10. Det ses også i disse tal, at efter en brat stigning fra start i 2008 frem til 2009, er der sket en udfladning af kurven frem mod 2010.
Den lette nedgang for enkelte grupper ses ikke afspejlet her. Dog er der sket en halvering af udgifterne i gruppen ”Ikke valid hovedgruppe til henvisningsårsag”, hvilket angiveligt i høj grad er sammenhængende med, at regionerne er blevet bedre til at afvise regninger, som ikke er udfyldt korrekt.
Med udtræk fra Danske Regioner kan desuden anskueliggøres, hvor mange konsultationer den enkelte henviste modtager over de forskellige henvisningsgrupper. Det er til forståelse af nedenstående tabel 1 vigtigt at være klar over, at data ikke giver mulighed for at udskille det enkelte henvisningsforløb, idet der ikke indgår information omkring påbegyndelse af nye forløb. Der kan med andre ord i antal ydelser indgå konsultationer vedrørende en eller flere henvisninger. Det enkelte cpr-nummer indgår kun en gang i opgørelse pr. år eller totalt, men kan indgå i flere kategorier. Desuden vedrører tabellen et udtræk for perioden 2006-10, hvor gruppe 10, personer med let til moderat depression, kun indgår i data i perioden 2008-10 med i alt 2,75 år, og gennemsnit for denne gruppe er beregnet herudfra.
Bruttoudgifter psykologordning
kr.0,00
kr.50.000.000,00
kr.100.000.000,00
kr.150.000.000,00
kr.200.000.000,00
kr.250.000.000,00
2006 2007 2008 2009 2010
Røveri-, volds- og voldtægtsofre (1)
Trafik- og ulykkesofre (2)
Pårørende til alvorligt psykisk sygepersoner (3)Personer ramt af en alvorligtinvaliderende sygdom (4)Pårørende til personer ramt af enalvorligt invaliderende sygdom (5)Pårørende ved dødsfald (6)
Personer, der har forsøgt selvmord(7)Kvinder, der får foretaget provokeretabort p.g.a. misdannelse (8)Personer som har været udsat forseksuelleovergreb før 18 år (9)Let til moderat depression(18-37 år)efter udført psykometri (10)Ikke valid hovedgruppe tilhenvisningsårsagTotal
8
8
Tabel 1. Antal ydelser og honorar 2006-2010, fordelt på henvisningskategorier
Henvisningsgruppe
Antal ydelser pr. person pr.
år
Honorar pr. person pr.
år
Antal ydelser pr.
person 2006-10
Honorar pr. person
2006-10
Ikke valid henvisningsårsag 3,48 kr 1.506,94 3,73 kr 1.602,83
1 - Røveri-, volds- og voldtægtsofre 4,97 kr 2.202,97 6,40 kr 2.833,78
2 - Trafik- og ulykkesofre 4,84 kr 2.148,12 6,21 kr 2.742,83
3 - Pårørende til alvorligt psykisk syge personer 5,19 kr 2.304,09 7,07 kr 3.149,04
4 - Personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom 5,28 kr 2.328,08 7,15 kr 3.169,81
5 - Pårørende til personer ramt af alv. invalid. sygdom 5,07 kr 2.251,53 6,90 kr 3.074,91
6 - Pårørende ved dødsfald 5,03 kr 2.227,31 6,66 kr 2.943,96
7 - Personer, der har forsøgt selvmord 5,19 kr 2.304,64 6,67 kr 2.948,26
8 - Kvinder, fået foretaget provokeret abort 4,77 kr 2.123,58 5,95 kr 2.646,48
9 - Personer under 18 år, udsat for incest 5,70 kr 2.519,50 7,79 kr 3.448,67
10 - Let til moderat depression (18-37 år) 6,58 kr 3.066,80 8,23 kr 3.854,78
Total alle grupper 2006-2010 pr. unik person 5,63 kr 2.500,16 8,10 kr 3.637,82
Det ses af tabellen, at personer henvist over gruppe 10 har det højeste gennemsnitlige antal ydelser og honorar pr. person, såvel pr. år som på den samlede periode, men vi kan ikke ud fra data afgøre, om det er på baggrund af højere udnyttelsesgrad (flere af mulige 12 konsultationer) i det enkelte forløb eller genhenvisning. Det højere antal ydelser er forventeligt, da der for gruppe 10 er tale om en diagnose og ikke en specifik udløsende hændelse.
Omfanget af genhenvisninger kan i stedet til en vis grad belyses ved hjælp af et supplerende udtræk fra Danske Regioner. Da det ikke har været overkommeligt at foretage et udtræk for hele landet pga. meget store datamængder er der leveret stikprøver for 5 større kommuner, Næstved, Odense, Aarhus, Ringkøbing-Skjern, og Aalborg, en kommune i hver region. Der er ikke viden om, hvorvidt valgte kommuner er repræsentative. Udtræk er foretaget for årene 2008-10, hvor mulighed for henvisning over gruppe 10 har eksisteret. Tabel 2 angiver tal for alle5 udvalgte kommuner.
Tabel 2. Antal henvisningsårsager, hele perioden 2008-2010
Antal henvisningsårsager 1 2 3 4 5 0 I alt
Antal patienter 23.550 2.439 228 23 1 2 26.243
Andel af population 89,7 % 9,3 % 0,9 % 0,1 % 0,0 % 100,0 %
Da der ikke er fundet væsentlige forskelle i fordelingen mellem de enkelte år, er der i tabel 2 kun angivet samlede tal for hele den 3-årige periode. Det fremgår, at langt størstedelen af de henviste (90 %) kun henvises 1 gang i perioden, 9 % er rehenvist 1 gang, og kun 1 % rehenvises mere end 1 gang.
9
9
Formål
Målet for evalueringen er at belyse udviklingen og konsekvenserne af den iværksatte psykologbehandling, herunder sundheds- og samfundsøkonomiske konsekvenser og brugertilfredshed. Evalueringen vil på det foreliggende grundlag kunne bidrage til at belyse konsekvenser for:
1. Patientgruppens sammensætning, diagnoser og problemstillinger, henvisningsrater, udvikling over tid, ventetider og sammenhæng med antal sygedage
2. Effektstørrelser og recidiv 3. Forbrug af psykologydelser, lægeydelser og medicin, herunder om psykologbehandling medfører
reduktion i forbrug af ydelser fra praktiserende læge og medicinforbrug 4. Samfundsøkonomiske konsekvenser belyst ved ændring i antal sygedage, forbrug af
sundhedsydelser og sygedagpenge 5. Fastholdelse af uddannelse og arbejde, overgang til sociale ydelser eller førtidspensionering 6. Brugertilfredshed og samarbejdsrelationer mellem praktiserende læger og psykologer 7. Patienttilfredshed
Grundlaget for denne evaluering
Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, blev i efteråret 2007 kontaktet fra Danske Regioner i forbindelse med foreløbige overvejelser angående et udvidet forsøgsprojekt vedrørende psykologbehandling af let og moderat depression. Baggrunden herfor var blandt andet den tidligere gennemførte ”Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter”. Man ønskede at drøfte en mulig opfølgende evaluering på den planlagte udvidelse.
Efter indgåelse af overenskomst med Dansk Psykolog Forening i januar 2008 blev der i februar 2008 afholdt møde med repræsentanter for Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen og primærsektoren for at afklare rammerne for en sådan evaluering. Ønsker til evalueringens indhold fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen og primærsektoren blev fremlagt og diskuteret, og et forslag til imødekommelse heraf blev udarbejdet. Vægtningen var især lagt på vurdering af effekt og samfundsøkonomiske konsekvenser af den aftalte ordning med adgang til psykologbehandling af let og moderat depression.
Den planlagte evaluering blev senere bragt i udbud i overensstemmelse med EU-reglerne, og i oktober 2008 blev evalueringen tildelt Forskningsenheden for Almen Praksis (FAP), ansvarlige for evalueringen Rita Fjeldsted og Kaj Sparle Christensen.
En følgegruppe er nedsat til at følge og bistå evalueringen – bestående af en repræsentant for FAP, Peter Vedsted, to repræsentanter for Dansk Psykolog Forenings praksissektion, Kirsten Bjerregaard Kristiansen og Merete Strømming, en repræsentant fra Sundhedsstyrelsen, Dorthe Goldschmidt/Bente Møller og en repræsentant for Danske Regioner, Tine Torslev From. Projektsekretær for projektet, Hanne Beyer, FAP.
Det er aftalt, at regionernes praksissektioner leverer data til brug for evalueringen.
10
10
Udfordringer relateret til evalueringens gennemførelse
Evalueringen af psykologbehandling af personer med let til moderat depression har helt fra starten været udsat for udfordringer af logistisk, etisk/holdningsmæssig og fagpolitisk art, der har givet anledning til manglende opbakning og kritik fra de praktiserende psykologer, som evalueringen har været rettet imod.
Det er i denne sammenhæng vigtigt at være opmærksom på, at herværende evaluering er en af de første af sin art, som er gennemført over for den samlede gruppe af praktiserende psykologer, bortset fra den i 2005-2007 gennemførte ”Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter”. Desuden er den i modsætning til klinisk forskning i kontrollerede design en evaluering bestilt fra politisk/administrativ side, som har fokus på ”natural settings”/faktisk ukontrollerbar daglig praksis, og som betjener sig af ydre, kvantitative mål indhentet vha. spørgeskemaer og registerudtræk, suppleret med enkelte kvalitative delelementer.
Kritikken har været rettet mod 3 felter:
1) Psykologerne har ikke følt sig tilstrækkeligt inddraget i planlægning og udformning af evalueringen, og de har følt sig utilstrækkeligt informerede forud for evalueringens igangsættelse.
2) Psykologerne har protesteret over at skulle medvirke i evalueringen med en ekstra arbejdsindsats, som ikke blev selvstændigt honoreret.
3) Bekymring for negativ påvirkning af psykolog-klient relationen på baggrund af spørgeskemahåndtering og for klientrettigheder relateret til medvirken og videregivelse af patientinformationer.
Kritikken har været drøftet ved flere møder i evalueringens følgegruppe, og der er gjort opmærksom på, at krav om evalueringens gennemførelse indgik som en del af overenskomst mellem Dansk Psykolog Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn omkring inddragelse af denne henvisningsgruppe.
Der har været forhåndsorienteret via Psykolog Nyt og kurser omkring depressionsbehandling, og der er som følge af kritikken suppleret med ekstra informationsskrivelser til den enkelte privatpraktiserende psykolog og informationsmøder i hver af de 5 regioner. Ophævelserne omkring forskningsetiske forhold og beskyttelse af klientrettigheder har givet anledning til ændring af en del af proceduren omkring spørgeskema 1. Der er fra start indhentet forskriftsmæssig tilladelse fra Datatilsynet, spørgeskemabesvarelse er fra klientside frivillig, der kræves ikke klientsamtykke, idet der ikke indgår forsøg, og der sker anonymisering af data i alle offentliggjorte resultater, herunder ingen resultatpræsentation på individuelt niveau, hverken relateret til klienter, psykologer eller læger.
Kritikken er således blevet hørt og håndteret, og der er etableret et positivt samarbejde med psykologerne, men som det vil fremgå senere i rapporten, er de opnåede resultater af spørgeskemadelen af evalueringen formodentlig betydeligt påvirket heraf, idet der har været en lav besvarelsesprocent blandt henviste depressive. Besvarelsesprocenten af spørgeskemaer rettet mod psykologerne selv er betydeligt højere.
Erfaringen fra herværende evaluering må til fremtidige være, at det kan være nødvendigt i højere grad at afsætte ressourcer til at forhåndsinformere og inddrage psykologerne for at undgå unødvendig modstand og dermed optimere samarbejde, besvarelsesprocenter og dermed i sidste ende sikre resultaternes validitet.
11
11
Metoder
Undersøgelsen er planlagt som et kohortestudie med brug af spørgeskemaer, registerdata og audit som resultatmål. Det har ikke været muligt at anvende randomisering som metode til at tilvejebringe en egentlig kontrolgruppe, som de henviste til psykologbehandling kan sammenlignes med.
Spørgeskemaopgørelser Sammenhængende med, at herværende evaluering er aftalt i forbindelse med indgåelse af overenskomst med Dansk Psykolog Forening omkring inddragelse af en ny henvisningsgruppe, er privatpraktiserende psykologer forudsat at medvirke til håndtering af dataindsamling i forbindelse med spørgeskemaundersøgelse. Det er også af økonomiske årsager overordnet valgt ikke at inddrage praktiserende læger, udover i forbindelse med besvarelse af spørgeskema omkring samarbejde med psykologerne. Dette har den konsekvens, at der ikke foreligger oplysninger omkring antal oprindeligt udfærdigede henvisninger til psykolog fra lægeside, og tidspunkt for samme. Oplysninger omkring ventetid mellem henvisning fra læge og første konsultation hos psykolog baserer sig på klientbesvarelse af spørgeskema. Følgende spørgeskemaer indgår i undersøgelsen:
• Spørgeskemaer overfor alle inkluderede i perioden (max. 4.000 patienter), kortere revideret udgave af spørgeskema anvendt i tidligere evaluering, før start og ved afslutning af behandling (depression, tilfredshed). Spørgeskema udleveres af psykologerne ved første konsultation, og psykologen indsender oplysning til Forskningsenheden for Almen Praksis om påbegyndelse af behandlingsforløb.
• Opfølgende spørgeskema overfor inkluderede i forsøgsordningen fra 2005-6 (depression, detaljer omkring langtidseffekt).
• Kortfattet spørgeskema overfor medvirkende læger og psykologer, ved afslutning af dataindsamlingsperiode (tilfredshed).
Spørgeskemaer er behandlet af Hanne Beyer, sekretær og datamanager ved Forskningsenheden for Almen Praksis. Returnerede spørgeskemaer er indlæst til computer ved hjælp af Teleform©, et modul til optisk datafangst. Data er behandlet i statistikprogrammet STATA© af Kaj Sparle Christensen. Hvor det er relevant, er der i tabellerne anført standard deviation (SD) på middelværdier og medianværdier for ikke-normalfordelte data. Der er i analyserne anvendt t-test på normalfordelte data og non-parametriske test på ikke-normalfordelte data. Grænsen for statistisk signifikans er sat til 5 %, angivet som p<0.05 (= ikke tilfældig variation).
Registerdata Registerundersøgelsen baseres på udtræk fra regionale databaser over forbrug af sundhedsydelser og nationale opgørelser af ledighedsydelser og sociale ydelser. I mangel af en egentlig kontrolgruppe vælges to aldersmatchede referencegrupper, som er karakteriseret ved IKKE at være henvist til psykolog over gruppe 10 og ved første registrering af 1) at have medtaget ydelse 2149 (psykometrisk test) og/eller 2) at have fået ordineret antidepressiva hos den praktiserende læge.
12
12
I registerundersøgelsen indgår følgende:
• Procesmål: henvisningsrater, rehenvisningsrater
• Omkostningsanalyse, direkte omkostninger o Forbrug sundhedsydelser primærsektoren, regionernes afregnings- og lægemiddelregistre
(lægeydelser, psykologydelser, medicin)
• Forbrug ledighedsydelser og sociale ydelser, DREAM-databasen, om nødvendigt suppleret med originale databaser (antal dage m. sygedagpengeydelse, fleksydelse, kontanthjælp etc.)
• Forløbsanalyse arbejdsmarkedsdata, DREAM-databasen (fastholdelse af arbejdstilknytning/uddannelse, overgang til ledighed, sygedagpenge, efterløn, kontanthjælp, førtidspension etc.)
Der er foretaget stratificering for køn og alder. Ansvarlig for indhentning og bearbejdning af registerdata, i excel og statistikprogrammet STATA© er Rita Fjeldsted, datamanager Jakob Hjorth ved Center for Folkesundhed (DREAM data) og statistiker Morten Fenger Grøn ved Forskningsenheden for Almen Praksis.
Audit Der planlægges audit på et mindre antal (10-15) patientforløb – repræsenterende både velfungerende og uhensigtsmæssige patientforløb. Patientforløbene udvælges på baggrund af de af patienterne besvarede spørgeskemaer. Auditpanelet forventes at bestå af rapportens to forfattere, to praktiserende læger, to repræsentanter fra psykologforeningen og en repræsentant fra depressionsforeningen. Konkret søges i audit gennemdrøftet, hvilke ting, der kan have været medvirkende til, at der har været gode og dårlige forløb, og forsøg på at finde forslag til, hvorledes håndtering og procedurer kunne ændres, så bedst mulig behandling opnås, samt måske forslag til, hvorledes klienter, som falder ved siden af dette tilbud kan tilbydes anden behandling. Måske også at lokalisere faktorer udenfor selve behandlingen, som kan være hindrende eller befordrende. Ansvarlig for ledelsen og analysen af audit er Rita Fjeldsted.
Godkendelser Projektet er anmeldt til og godkendt af Datatilsynet (journal nummer 2008-41-2839).
13
13
Resultater
Spørgeskemaopgørelser Følgende spørgeskemaer ligger til grund for denne del af undersøgelsen:
1. Spørgeskemaer besvaret af klienter behandlet under den nuværende ordning a. Spørgeskema udleveret af psykologen til klienter ved påbegyndelse af behandling (Spørgeskema 1) b. Spørgeskema udleveret af psykologen til klienter ved afslutningen af behandling (Spørgeskema 2) c. Spørgeskema udsendt til klienter som har påbegyndt, men ikke afsluttet behandlingen med
indsendelse af spørgeskema 2 (Spørgeskema 2u)
2. Spørgeskema besvaret af klienter som opfølgning på forsøgsordningen fra 2007 (Spørgeskema 3) 3. Spørgeskema besvaret af privat praktiserende psykologer (Spørgeskema P) 4. Spørgeskema besvaret af privat praktiserende læger (Spørgeskema L)
Spørgeskemaer besvaret af klienter behandlet under den nuværende ordning I 2009 startede i alt 18.419 patienter i behandling hos privatpraktiserende psykolog efter henvisning fra egen læge til behandling under henvisningsgrundlagets punkt 10; let og moderat deprimerede i alderen 18-37 år, efter udført psykometrisk test.
Af de henviste inkluderede ydernummerpsykologer 1567 (8.5 %) af klienterne i spørgeskemaundersøgelsen, heraf besvarede 1407 klienter (89.8 %) spørgeskema 1.
Som det fremgår af tabel 1 er det overvejende kvinder (78 %) som har deltaget. Respondenternes gennemsnitsalder er omkring 29 år.
Den gennemsnitlige ventetid på psykologbehandling er 29.8 dage (median 21 dage).
Blandt respondenterne er kvinderne oftere gift eller samlevende og har hjemmeboende børn, ligeledes har kvinderne gennemgående længere uddannelse end mændene.
Ved behandlingsstart er 42 % af respondenterne i arbejde på fuld tid, 7 % er i arbejde på nedsat tid og 29 % er sygemeldt.
14
14
Tabel 3. Spørgeskema 1 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Besvarelse af skema 1 1102 (78.3) 305 (21.7) 1407 (100) - Alder, gennemsnit i år 28.8 (SD 5.9) 29.1 (SD 5.5) 28.9 (SD 5.8) 17.7-57.0 0.465 Ventetid på behandling mean i dage 30.1 (SD 32.2) 28.3 (SD 30.2) 29.8 (SD 31.8) 0-279 0.403 Ventetid på behandling median i dage 21 21 21 0.663 Ægteskabelig status Ugift 467 (42.5) 178 (58.4) 645 (46.0) Gift eller samlevende 557 (50.7) 109 (35.7) 666 (47.5) Fraskilt eller separeret 70 (6.4) 17 (5.6) 87 (6.2) Enke eller enkemand 4 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.4) Total 1098 (100) 305 (100) 1403 (100) <0.001 Hjemmeboende børn Ja 504 (45.9) 80 (26.3) 584 (41.7) Nej 594 (54.1) 224 (73.7) 818 (58.3) Total 1098 (100) 304 (100) 1402 (100) <0.001 Bor alene Ja 332 (30.2) 125 (41.0) 457 (32.6) Nej 766 (69.8) 180 (59.0) 946 (67.4) Total 1098 (100) 305 (100) 1403 (100) <0.001 Uddannelse
Op til 8 års skolegang 8 (0.7) 2 (0.7) 10 (0.7) 9 eller 10 år 355 (32.5) 158 (52.2) 513 (36.7) Gymnasial uddannelse 670 (61.2) 134 (44.2) 804 (57.6) Ingen af ovenstående 61 (5.6) 9 (3.0) 70 (5.0) Total 1094 (100) 303 (100) 1397 (100) <0.001 Erhvervsuddannelse Ingen 225 (20.7) 58 (19.3) 283 (20.4) Under uddannelse 171 (15.8) 52 (17.3) 223 (16.1) Op til 2 år 109 (10.0) 18 (6.0) 127 (9.2) Mellem 2 og 5 år 491 (45.2) 153 (50.8) 644 (46.4) Mere end 5 år 70 (6.5) 16 (5.3) 86 (6.2) Ingen af ovenstående 20 (1.8) 4 (1.3) 24 (1.7) Total 1086 (100) 301 (100) 1387 (100) 0.201 Nuværende jobstatus Arbejdsledig 163 (16.6) 69 (23.5) 232 (18.2) Førtidspensionist 7 (0.7) 5 (1.7) 12 (0.9) Ansat i fleksjob 21 (2.1) 8 (2.7) 29 (2.3) Sygemeldt mere end 3 mdr. 127 (13.0) 28 (9.5) 155 (12.2) Sygemeldt op til 3 mdr. 177 (18.1) 40 (13.6) 217 (17.0) I arbejde på nedsat tid 81 (8.3) 10 (3.4) 91 (7.1) I arbejde på fuld tid 404 (41.2) 132 (44.9) 536 (42.1) Pension/efterløn 0 (0) 2 (0.7) 2 (0.16) Total 980 (100) 294 (100) 1274 (100) <0.001
15
15
Ifølge besvarelsen af Major Depression Inventory (MDI) er kun knap 33 % af respondenterne indeholdt i målgruppen let og moderat depression på tidspunktet for påbegyndelse af psykologbehandlingen (Tabel 4).
Cirka 39 % af respondenterne har ingen tegn på depression og 28 % af klienterne har symptomer på en svær depression.
Generelt er trivslen lav blandt respondenterne med en gennemsnitlig WHO-5 score på 26.6 (0-100), trivslen er signifikant lavere for kvinder end for mænd.
Tabel 4. Spørgeskema 1 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Depression (MDI) Ingen depression 431 (39.1) 122 (40.0) 553 (39.3) Let depression 60 (5.4) 14 (4.6) 74 (5.3) Moderat depression 291 (26.4) 91 (29.8) 382 (27.2) Svær depression 320 (29.0) 78 (25.6) 398 (28.3) Total 1102 (100) 305 (100) 1407 (100) 0.488 Trivsel (WHO-5) mean 25.7 (SD 15.4) 29.8 (SD 16.3) 26.6 (SD 15.7) 0-100 <0.001
Som det fremgår af tabel 5 er diagnoserne jævnt fordelt over en 5-årig aldersgruppeinddeling af respondenterne i alderen 18 til 37 år.
Ligeledes er respondenternes trivsel uafhængig af alderen.
Det bemærkes, at 1308/1407 (93 %) af respondenterne er indeholdt i målgruppen 18 til 37 år.
Tabel 5. Spørgeskema 1 Alder i år 18-23 (%) 23-28 (%) 28-33 (%) 33-37 (%) Total (%) P-værdi Depression (MDI) Ingen depression 112 (41.0) 113 (36.1) 143 (39.3) 141 (39.4) 509 (38.9) Let depression 20 (7.3) 20 (6.4) 12 (3.3) 17 (4.8) 69 (5.3) Moderat depression 71 (26.0) 91 (29.1) 104 (28.6) 98 (27.4) 364 (27.8) Svær depression 70 (25.6) 89 (28.4) 105 (28.9) 102 (28.5)) 366 (28.0) Total 273 (100) 313 (100) 364 (100) 358 (100) 1308 (100) 0.527 Trivsel (WHO-5) median 24 (24-28) 24 (20-28) 24 (20-24) 24 (20-24) 24 (24-24) 0.429
I figur 3 illustreres sammenhængen mellem fordelingen af depressionsdiagnoser (MDI) og ventetiden på psykologbehandling opgjort på kvartiler (25 % ventetidsintervaller).
Som det fremgår af figuren, er målgruppens størrelse (let/moderat deprimerede) relativt konstant over ventetiden på behandlingen hos psykologen.
16
16
Den høje andel af ikke-deprimerede og svært deprimerede respondenter i første kvartil indikerer, at tidsfaktoren er uden afgørende betydning, og at henvisningskriteriet let og moderat depression derfor ikke følges af de praktiserende læger.
Figur 3. Fordelingen af depressionsdiagnoser (MDI) afhængigt af ventetiden på psykologbehandling opgjort i kvartiler.
Godt 41 % af respondenterne er i medicinsk antidepressiv behandling ved påbegyndelsen af behandlingen hos psykologen (Se tabel 4).
Cirka 65 % af respondenterne har et lavt, dvs. nogenlunde til meget dårligt, selvvurderet helbred.
Knap 36 % af respondenterne oplyser, at de tidligere har haft en eller flere depressioner diagnosticeret af læge eller psykolog.
020
4060
8010
0pe
rcen
t
0-8 dage 9-21 dage 22-40 dage 41-279 dage
Ingen depression Let depressionModerat depression Svær depression
17
17
Tabel 6. Spørgeskema 1 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Medicin mod depression/angst Ja 450 (41.0) 128 (42.0) 578 (41.2) Nej 648 (59.0) 177 (58.0) 825 (58.8) Total 1098 (100) 305 (100) 1403 (100) 0.758 Nuværende helbredstilstand Virkelig god 30 (2.7) 13 (4.3) 43 (3.1) God 339 (43.9) 105 (34.5) 444 (31.8) Nogenlunde 480 (43.9) 128 (42.1) 608 (43.5) Dårlig 214 (19.6) 54 (17.8) 268 (19.2) Meget dårlig 31 (2.8) 4 (1.3) 35 (2.5) Total 1094 (100) 304 (100) 1398 (100) 0.237 Tidligere depressionsdiagnose hos læge eller psykolog 0 tilfælde 684 (62.9) 213 (70.3) 897 (64.5) 1 tilfælde 273 (25.1) 59 (19.5) 332 (23.9) 2 tilfælde 80 (7.4) 15 (5.0) 95 (6.8) 3 tilfælde 26 (2.4) 6 (2.0) 32 (2.3) 4 tilfælde 12 (1.1) 3 (1.0) 15 (1.1) 5 eller flere tilfælde 12 (1.1) 7 (2.3) 19 (1.4) Total 1087 (100) 303 (100) 1390 (100) 0.078
Flertallet af respondenterne (Tabel 7) har været udsat for belastende begivenheder. Hyppige belastninger omfatter omsorgssvigt som barn, mobning eller psykisk mishandling og tab af nærtstående personer. Kvinderne er særligt udsatte for seksuelt misbrug, voldtægt, eller har børn med alvorlig kronisk sygdom. Mændene er særligt udsatte for overfald eller vold, trusler med våben, ulykker, brand, at være vidne til alvorlig ulykke og oplevelser med pludselige voldsomme statustab.
Af belastninger indenfor det seneste år synes kroniske smerter, større livsændringer, voldsomt store arbejdsbelastninger, dødsfald i familie eller af nær ven og tab af arbejde relativt hyppige. Mændene er særligt udsatte ved tab af arbejde. Kvinderne er særligt udsatte ved andre større livsændringer.
Syvoghalvfjerds procent af respondenterne har været udsat for 1-5 af de anførte belastninger indenfor det seneste år.
18
18
Tabel 7. Spørgeskema 1 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Belastende begivenheder nogensinde Omsorgssvigt som barn 258 (23.4) 78 (25.6) 336 (23.9) 0.433 Seksuelt misbrug 82 (7.4) 12 (3.9) 94 (6.7) 0.030 Voldtægt 47 (4.3) 0 (0) 47 (3.3) <0.001 Overfald eller vold 114 (10.3) 62 (20.3) 176 (12.5) <0.001 Fysisk mishandling 78 (7.1) 15 (4.9) 93 (6.6) 0.179 Mobning eller psykisk mishandling 482 (43.7) 133 (43.6) 615 (43.7) 0.967 Trusler med våben 46 (4.2) 35 (11.5) 81 (5.8) <0.001 Chok 159 (14.4) 38 (12.5) 197 (14.0) 0.380 Ulykke 135 (12.3) 57 (18.7) 192 (13.7) 0.004 Brand 28 (2.5) 18 (5.9) 46 (3.3) 0.003 Vidne til alvorlig ulykke 49 (4.5) 34 (11.2) 83 (5.9) <0.001 Tab af nærtstående person 422 (38.3) 114 (37.4) 536 (38.1) 0.770 Nær pårørende til psykisk syg 216 (19.6) 56 (18.4) 272 (19.3) 0.627 Barn med alvorlig eller kronisk sygdom 60 (5.4) 7 (2.3) 67 (4.8) 0.022 Konkurs eller personlig økonomisk ruin 80 (7.3) 31 (10.2) 111 (7.9) 0.096 Pludseligt voldsomt status tab 53 (4.8) 34 (11.2) 87 (6.2) <0.001 Andre traumer 222 (20.2) 57 (18.7) 279 (19.8) 0.572 Belastende begivenheder indenfor det seneste år Alvorlig legemlig sygdom 58 (5.3) 14 (4.6) 72 (5.1) 0.637 Kroniske smerter 189 (17.2) 51 (16.7) 240 (17.1) 0.860 Anden psykisk sygdom 53 (4.8) 11 (3.6) 64 (4.6) 0.372 Voldsom stor arbejdsmæssig belastning 324 (29.4) 97 (31.8) 421 (29.9) 0.417 Mobning på arbejdspladsen 73 (6.6) 20 (6.6) 93 (6.6) 0.967 Tab af arbejde 158 (14.3) 71 (23.3) 229 (16.3) <0.001 Dødsfald i nærmeste familie el. af nær ven 188 (17.1) 54 (17.7) 242 (17.2) 0.792 Skilsmisse 95 (8.6) 35 (11.5) 130 (9.2) 0.128 Andre større livsændringer 316 (28.7) 69 (22.6) 385 (27.4) 0.036 Antal belastninger/respondent, mean 1.3 (1.1) 1.4 (SD 1.2) 1.3 (SD 1.1) 0-5 0.368
Belastende begivenheder i form af omsorgssvigt som barn, seksuelt misbrug, overfald eller vold, mobning eller fysisk mishandling findes forbundet med depression af stigende sværhedsgrad (Tabel 6).
Af belastninger inden for det seneste år findes kroniske smerter, mobning på arbejdspladsen og skilsmisse forbundet med depression af stigende sværhedsgrad.
Gruppen af ikke-deprimerede har gennemsnitligt været udsat for lidt færre belastninger end gruppen af deprimerede klienter.
19
19
Tabel 8. Spørgeskema 1 Depressionsdiagnose Ingen (%) Let/mod. (%) Svær (%) Total (%) P-værdi Belastende begivenheder nogensinde Omsorgssvigt som barn 115 (20.8) 104 (22.8) 117 (29.4) 336 (23.9) 0.007 Seksuelt misbrug 28 (5.1) 29 (6.4) 37 (9.3) 94 (6.7) 0.034 Voldtægt 13 (2.4) 15 (3.3) 19 (4.8) 47 (3.3) 0.122 Overfald eller vold 55 (10.0) 58 (12.7) 63 (15.8) 176 (12.5) 0.025 Fysisk mishandling 28 (5.1) 31 (6.8) 34 (8.5) 93 (6.6) 0.101 Mobning eller psykisk mishandling 197 (35.6) 210 (46.1) 208 (52.3) 615 (43.7) <0.001 Trusler med våben 28 (5.1) 32 (7.0) 21 (5.3) 81 (5.8) 0.369 Chok 80 (14.5) 51 (11.2) 66 (16.6) 197 (14.0) 0.070 Ulykke 71 (12.8) 60 (13.2) 61 (15.3) 192 (13.7) 0.509 Brand 20 (3.6) 9 (2.0) 17 (4.3) 46 (3.3) 0.143 Vidne til alvorlig ulykke 28 (5.1) 31 (6.8) 24 (6.0) 83 (5.9) 0.503 Tab af nærtstående person 212 (38.3) 167 (36.6) 157 (39.5) 536 (38.1) 0.690 Nær pårørende til psykisk syg 104 (18.8) 89 (19.5) 79 (19.9) 272 (19.3) 0.916 Barn med alvorlig eller kronisk sygdom 25 (4.5) 18 (4.0) 24 (6.0) 67 (4.8) 0.341 Konkurs eller personlig økonomisk ruin 38 (6.9) 38 (8.3) 35 (8.8) 111 (7.9) 0.507 Pludseligt voldsomt status tab 33 (6.0) 23 (5.0) 31 (7.8) 87 (6.2) 0.242 Andre traumer 105 (19.0) 86 (18.9) 88 (22.1) 279 (19.8) 0.403 Belastende begivenheder indenfor det seneste år Alvorlig legemlig sygdom 26 (4.7) 26 (5.7) 20 (5.0) 72 (5.1) 0.769 Kroniske smerter 74 (13.4) 78 (17.1) 88 (22.1) 240 (17.1) 0.002 Anden psykisk sygdom 29 (5.2) 21 (4.6) 14 (3.5) 64 (4.6) 0.451 Voldsom stor arbejdsmæssig belastning 151 (27.3) 138 (30.3) 132 (33.2) 421 (29.9) 0.147 Mobning på arbejdspladsen 26 (4.7) 25 (5.5) 42 (10.6) 93 (6.1) 0.001 Tab af arbejde 87 (15.7) 78 (17.1) 64 (16.1) 229 (16.3) 0.835 Dødsfald i nærmeste familie el. af nær ven 86 (15.6) 78 (17.1) 78 (19.6) 242 (17.2) 0.264 Skilsmisse 39 (7.1) 39 (8.6) 52 (13.1) 130 (9.2) 0.006 Andre større livsændringer 148 (26.8) 123 (27.0) 114 (28.6) 385 (27.4) 0.793 Antal belastninger/respondent, mean 1.2 (SD 1.1) 1.3 (SD 1.1) 1.5 (SD 1.1) 1.3 (SD 1.1) <0.001
Antidepressiv medicin og diagnose Af tabel 9 fremgår det, at en stor andel af de moderat (61 %) og svært (49 %) deprimerede respondenter ikke er i behandling med antidepressiv medicin ved påbegyndelsen af psykologbehandlingen.
Tabel 9. Forbrug af antidepressiv medicin i forhold til depressionsdiagnose. Depressions diagnose Antidepressiv medicin Ingen (%) Let (%) Moderat (%) Svær (%) Total (%) Nej 353 (63.9) 48 (65.8) 231 (60.5) 193 (48.7) 825 (58.8) Ja 199 (36.1) 25 (34.2) 151 (39.5) 203 (51.3) 578 (41.2) Total 552 (100.0) 73 (100.0) 382 (100.0) 403 (100.0) 1403 (100.0)
20
20
Sygemelding Respondenter med aktuel depression, i behandling med antidepressiv medicin og ældre er oftere sygemeldt ved påbegyndelse af psykologbehandlingen (Tabel 10). Derimod synes ventetiden på behandling ikke at influere på eventuel sygemelding. Tabellen læses sådan, at respondenter, som er deprimerede, har 53 % øget risiko for at være sygemeldt i forhold til respondenter, som ikke er deprimerede ved påbegyndelsen af psykologbehandlingen. Tilsvarende har respondenter, som er i medicinsk antidepressiv behandling, 49 % øget risiko for at være sygemeldt i forhold til dem ,som ikke er i medicinsk antidepressiv behandling ved påbegyndelse af psykologbehandlingen.
Tabel 10. Regresionsanalyse, sygemelding som afhængig variabel, n=847 Sygemeldt IRR SE P-værdi CI 95 % Depression 1.53 0.19 <0.01 1.20-1.95 Antidepressiv medicin 1.49 0.17 <0.01 1.19-1.85 Ventetid på behandling 1.00 0.00 0.44 0.99-1.00 Køn 0.89 0.12 0.27 0.64-1.13 Alder 1.02 0.01 0.09 1.00-1.04
Ventetidseffekten I figur 4 illustreres sammenhængen mellem andelen af deprimerede opgjort på MDI ved behandlingsstart i forhold til ventetiden på behandling hos psykologen. Ventetiden er udtrykt som antal dage fra dato for henvisning til dato for påbegyndelse af behandling. Det fremgår af figuren, at andelen af deprimerede, falder jævnt med stigende ventetid på behandling. Det skraverede område angiver 95 % sikkerhedsintervallet for observationerne.
Figur 4. Andelen af deprimerede ved behandlingsstart i forhold til ventetiden på psykologbehandling.
21
21
Faldet i andelen af deprimerede med stigende ventetid kan både skyldes en reel bedring af klientens depression i ventetiden (naturforløb +/- antidepressiva) på behandling, men også en hurtigere indledt psykologbehandling af de mest deprimerede klienter, se Figur 5.
Deprimerede respondenter har signifikant kortere ventetid på behandling end ikke deprimerede (p<0.001).
Figur 5. Median ventetid på psykologbehandling fordelt på de fire diagnosekategorier. Deprimerede respondenter har signifikant kortere ventetid på behandling end ikke deprimerede (p<0.001).
Den mediane ventetid på psykologbehandling synes længere for respondenter i behandling med antidepressiv medicin (Figur 6), om end forskellen ikke er statistisk signifikant (p=0.17).
Ingen depression
Moderat depression
Let depression
Svær depression
1618
2022
2426
Med
ian
vent
etid
(dag
e)
Diagnose
22
22
Figur 6. Median ventetid på psykologbehandling i forhold til behandling med antidepressiv medicin (p=0.17).
Karakteristika for respondenter ved ophør med psykologbehandlingen I alt 509 (32 %) af 1572 inkluderede returnerede spørgeskema 2 ved afslutningen af psykologbehandlingen (tabel 11).
Respondenterne modtog i gennemsnit 8.9 konsultationer hos psykologen.
Godt 54 % af respondenterne angav at være i arbejde på fuld tid ved afslutningen af behandlingen.
Ifølge MDI var 88 % af kvinderne og 80 % af mændene uden symptomer på depression ved afslutningen af psykologbehandlingen.
+ antidepressiv medicin
- antidepressiv medicin2021
2223
Med
ian
vent
etid
(dag
e)
Medicin
23
23
Tabel 11. Spørgeskema 2 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Besvarelse af skema 2 403 (79.2) 106 (20.8) 509 (100) - Alder, gennemsnit i år 29.3 (SD 6.0) 28.9 (SD 5.4) 29.2 (SD 5.9) 17.6-49.6 0.523 Antal konsultationer, mean 8.8 (SD 5.2) 9.0 (SD 4.7) 8.9 (SD 5.1) 1-24 0.731 Antal konsultationer, median 8 9 8 0.520 Nuværende jobstatus Arbejdsledig 62 (16.9) 20 (20.0) 82 (17.6) Førtidspensionist 3 (0.8) 4 (4.0) 7 (1.5) Ansat i fleksjob 9 (2.5) 2 (2.0) 11 (2.4) Sygemeldt mere end 3 mdr. 43 (11.8) 15 (15.0) 58 (12.5) Sygemeldt op til 3 mdr. 17 (4.6) 3 (3.0) 20 (4.3) I arbejde på nedsat tid 30 (8.2) 3 (3.0) 20 (4.3) I arbejde på fuld tid 201 (54.9) 52 (52.0) 253 (54.3) Pension/efterløn 1 (0.3) 1 (1.0) 2 (0.4) Total 366 (100) 100 (100) 466 (100) 0.138 Varighed af sygemelding, mean 70.6 (SD138.2) 68.4 (SD115.9) 70.1 (SD133.7) Varighed af sygemelding, median 11 0 4.5 0.201 Depression (MDI) Ingen depression 353 (87.6) 85 (80.2) 438 (86.1) Let depression 9 (2.2) 1 (0.9) 10 (2.0) Moderat depression 13 (3.2) 12 (11.3) 25 (4.9) Svær depression 28 (7.0) 8 (7.6) 36 (7.1) Total 403 (100) 106 (100) 509 (100) 0.006 Trivsel (WHO-5), mean 57.5 (SD23.9) 59.9 (SD22.0) 58.0 (SD23.5) 0-100 0.362
24
24
Ved afslutningen af psykologbehandlingen er 39 % i behandling med antidepressiv medicin, heraf har 94 % oplevet nogen eller høj grad af positivt udbytte af behandlingen, knap 6 % oplever intet udbytte eller har fået det dårligere af antidepressiv medicin (Tabel 12).
Cirka 34 % af respondenterne oplever et lavt (nogenlunde til meget dårligt) selvvurderet helbred ved afslutningen af psykologbehandlingen.
Tabel 12. Spørgeskema 2 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Medicin mod depression/angst Ja 158 (39.5) 40 (38.5) 198 (39.3) Nej 242 (60.5) 64 (61.5) 306 (60.7) Total 400 (100) 104 (100) 504 (100) 0.847 Positivt udbytte af medicinsk behandling mod depression Ja, i høj grad 92 (58.2) 15 (38.5) 107 (54.3) Ja, i nogen grad 57 (36.1) 22 (56.4) 79 (40.1) Nej, intet udbytte 8 (5.1) 2 (5.1) 10 (5.1) Nej, jeg har fået det dårligere 1 (0.6) 0 (0) 1 (0.5) Total 158 (100) 39 (100) 197 (100) 0.126 Nuværende helbredstilstand Virkelig god 64 (16.0) 17 (17.0) 81 (16.2) God 198 (49.5) 49 (49.0) 247 (49.4) Nogenlunde 112 (28.0) 26 (26.0) 138 (27.6) Dårlig 24 (6.0) 5 (5.0) 29 (5.8) Meget dårlig 2 (0.5) 3 (3.0) 5 (1.0) Total 400 (100) 100 (100) 500 (100) 0.257
25
25
Som det fremgår af tabel 13 er tilfredsheden med psykologbehandlingen generelt høj og på niveau med hvad vi fandt i forsøgsordningen i 2007 (Christensen KS, Fjelsted R. Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus amter: Forskningsenheden for Almen Praksis, 2007 (www.alm.au.dk)) (1).
Tabel 13. Spørgeskema 2 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Positivt udbytte af psykologbehandlingen Ja, i høj grad 266 (66.5) 69 (69.0) 335 (67.0) Ja, i nogen grad 110 (27.5) 29 (29.0) 139 (27.8) Nej, intet udbytte 19 (4.8) 2 (2.0) 21 (4.2) Nej, jeg har fået det værre 5 (1.3) 0 (0) 5 (1.0) Total 400 (100) 100 (100) 500 (100) 0.419 God kontakt med psykologen Ja, i høj grad 301(75.3) 81 (81.0) 382 (76.4) Ja, i nogen grad 82 (20.5) 16 (16.0) 98 (19.6) Nej, det har jeg ikke 17 (4.3) 3 (3.0) 20 (4.0) Total 400 (100) 100 (100) 500 (100) 0.476 Vurderet psykologen som fagligt dygtig Ja, i høj grad 305 (76.6) 84 (84.0) 389 (78.1) Ja, i nogen grad 79 (19.9) 14 (14.0) 93 (18.7) Nej, det har jeg ikke 14 (3.5) 2 (2.0) 16 (3.2) Total 398 (100) 100 (100) 498 (100) 0.274
Råde en ven i en lignende situation til at søge psykologbehandling Ja, det vil jeg helt bestemt 340 (85.2) 79 (79.0) 419 (84.0) Ja, det vil jeg nok 51 (12.8) 20 (20.0) 71 (14.2) Nej, det vil jeg nok ikke 8 (2.0) 1 (1.0) 9 (1.8) Nej, det vil jeg bestemt ikke 0 (0) 0 (0) 0 (0) Total 399 (100) 100 (100) 499 (100) 0.154
26
26
Klientens medbetaling til psykologbehandlingen vurderes fuldt ud eller nogenlunde overkommelig af knap 81 % af respondenterne, især mændene finder udgiften overkommelig (Tabel 14).
Tabel 14. Spørgeskema 2 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Bekymringer for at blive stemplet som psykisk syg i forbindelse med henvisning Ja, i høj grad 37 (9.3) 7 (7.0) 44 (8.8) Ja, i nogen grad 122 (30.5) 27 (27.0) 149 (29.8) Nej, det har jeg ikke 241 (60.3) 66 (66.0) 307 (61.4) Total 400 (100) 100 (100) 500 (100) 0.543 Økonomisk overkommelig udgift til psykologbehandling Ja, fuldt ud overkommelig 88 (22.2) 36 (35.3) 124 (24.9) Ja, nogenlunde overkommelig 228 (57.6) 49 (48.0) 277 (55.6) Nej, det har været for dyrt 80 (20.2) 17 (16.7) 97 (19.5) Total 396 (100) 102 (100) 498 (100) 0.025 Tilfredshed med praktiserende læges behandling forud for henvisning Udmærket tilfreds 132 (33.1) 33 (31.7) 165 (32.8) Meget tilfreds 127 (31.8) 38 (36.5) 165 (32.8) Tilfreds 95 (23.8) 23 (22.1) 118 (23.5) Lidt utilfreds 30 (7.5) 6 (5.8) 36 (7.2) Meget utilfreds 15 (3.8) 4 (3.9) 19 (3.8) Total 399 (100) 104 (100) 503 (100) 0.901 Tilfredshed med psykologens behandling alt i alt Udmærket tilfreds 167 (42.0) 43 (42.2) 210 (42.0) Meget tilfreds 149 (37.4) 48 (47.1) 197 (39.4) Tilfreds 53 (13.3) 8 (7.8) 61 (12.2) Lidt utilfreds 20 (5.0) 1 (1.0) 21 (4.2) Meget utilfreds 9 (2.3) 2 (2.0) 11 (2.2) Total 398 (100) 102 (100) 503 (100) 0.131
Ændringer i respondenternes selvvurderede helbred og funktionsniveau Afsluttede respondenter oplever en signifikant forbedring med hensyn til fald i depressionsscore og forbedring i positivt velbefindende i løbet af behandlingen (Tabel 15).
Det bemærkes, at 85 % af de let til moderat deprimerede og 89 % af de svært deprimerede kommer i remission i løbet af psykologbehandlingen, vurderet ud fra MDI.
Sammenlignet med resultaterne fra forsøgsordningen i Århus og på Fyn (2007) er udgangspunkter og forbedring i MDI og WHO-5 sum scores målt helt sammenlignelige.
Knap 46 % af respondenterne er i arbejde på fuld tid inden start på psykologbehandlingen og godt 55 % er i arbejde på fuld tid ved afslutning af behandlingen, svarende til en stigning på knap 10 %.
27
27
Tabel 15. Klienter, som har besvaret både spørgeskema 1 og spørgeskema 2 P-værdi Depression efter behandling (MDI) (%) Depression før behandling (MDI) Ingen Let/Moderat Svær Total (%) Ingen 183 (92.4) 9 (4.6) 6 (3.0) 198 (100) Let/moderat 121 (84.6) 14 (9.8) 8 (5.6) 143 (100) Svær 112 (88.9) 4 (3.2) 19 (7.9) 126 (100) Total 416 (89.1) 27 (5.8) 24 (5.1) 467 (100) 0,037 Depression sum score MDI Antal Mean SD Før behandling 451 29.7 9.1 Efter behandling 451 11.9 10.0 Forskel 451 -17.8 11.4 <0.001 Trivsel sum score WHO-5 Antal Mean SD Før behandling 452 27.9 15.8 Efter behandling 452 60.0 22.7 Forskel 452 32.1 23.5 <0.001 Nuværende jobstatus Antal før (%) Antal efter (%) Forskel (%) Arbejdsledig 63 (15.6) 69 (17.1) 6 (1.5) Førtidspensionist 4 (1.0) 4 (1.0) 0 (0) Ansat i fleksjob 9 (2.2) 9 (2.2) 0 (0) Sygemeldt mere end 3 mdr. 41 (10.2) 52 (12.9) 11 (2.7) Sygemeldt op til 3 mdr. 69 (17.1) 17 (4.2) -52 (12.9) I arbejde på nedsat tid 31 (7.7) 27 (6.7) -4 (0.1) I arbejde på fuld tid 184 (45.7) 223 (55.3) 39 (9.7) Pension/efterløn 2 (0.5) 2 (0.5) 0 (0) Total 403 (100) 403 (100) 0 (0) <0.001
I løbet af psykologbehandlingen ophører eller påbegynder 71/461 (15 %) af respondenterne med medicinsk antidepressiv behandling (Tabel 16).
Treogtredive respondenter ophører med medicinsk antidepressiv behandling i løbet af psykologbehandlingen. Ophør med medicinsk antidepressiv behandling sker uden tegn til recidiv af depression ved ophør med psykologbehandlingen.
Tilsvarende påbegynder 38 respondenter en medicinsk antidepressiv behandling i løbet af psykologbehandlingen. Påbegyndelse af medicinsk antidepressiv behandling er forbundet med remission (ingen tegn til depression) hos 18/24 (75 %) af de deprimerede ved afslutningen af psykologbehandlingen.
28
28
Tabel 16. Klienter, som har besvaret både spørgeskema 1 og spørgeskema 2 P-værdi Antidepressiv medicin efter behandling Antidepressiv medicin før behandling Nej (%) Ja (%) Total Nej 250 (86.8) 38 (13.2) 288 (100) Ja 33 (19.1) 140 (80.9) 173 (100) Total 283 (61.4) 178 (38.6) 461 (100) <0.001 Ophørt med antidepressiv medicin Deprimeret efter (MDI) Nej (%) Ja (%) Total (%)
Deprimeret før (MDI) Nej 10 (100) 0 (0) 10 (100) Ja 22 (95.7) 1 (4.3) 23 (100)
Total 32 (97.0) 1 (3.0) 33 (100) 0.697 Deprimeret efter (MDI) Påbegyndt antidepressiv medicin Nej (%) Ja (%) Total (%) Deprimere før (MDI) Nej 13 (92.9) 1 (7.1) 14 (100)
Ja 18 (75.0) 6 (25.0) 24 (100) Total 31 (81.6) 7 (18.4) 38 (100) 0.177
Karakteristika for uafsluttede klienter Skema 2 blev ved afslutningen af undersøgelsen (31/1 2010) postomdelt til inkluderede, men endnu uafsluttede klienter. Af 898 uafsluttede klienter besvarede 201 (22 %) henvendelsen (Tabel 17).
Knap 58 % af respondenterne oplyser, at de er i arbejde på fuld tid på besvarelsestidspunktet.
Godt 88 % af de uafsluttede respondenter er uden tegn til depression ifølge MDI besvarelsen.
Klienternes trivsel er gennemsnitlig kun påvirket i lettere grad, vurderet ud fra en WHO-5 mean score på godt 52.
29
29
Tabel 17. Spørgeskema 2u Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Besvarelse af skema 2u 173 (86.1) 28 (13.9) 201 (100) - Alder, gennemsnit i år 31.7 (SD 7.2) 13.2 (SD 7.7) 13..6 (SD 7.3) 18.5-84.2 0.581 Antal konsultationer, mean 13.6 (SD 5.2) 9.0 (SD 4.7) 8.9 (SD 5.1) 1-45 0.809 Antal konsultationer, median 12 11.5 12 0.999 Nuværende jobstatus Arbejdsledig 27 (16.7) 8 (28.6) 35 (18.4) Førtidspensionist 1 (0.6) 2 (7.1) 3 (1.6) Ansat i fleksjob 1 (0.6) 0 (0.0) 1 (0.5) Sygemeldt mere end 3 mdr. 22 (13.6) 1 (3.6) 23 (12.1) Sygemeldt op til 3 mdr. 1 (0.6) 0 (0.0) 1 (0.5) I arbejde på nedsat tid 15 (9.3) 2 (7.1) 17 (9.0) I arbejde på fuld tid 95 (58.6) 15 (53.6) 110 (57.9) Pension/efterløn 0 (0) 0 (0) 0 (0) Total 162 (100) 28 (100) 190 (100) 0.094 Varighed af sygemelding, mean 101.7 (SD156.3) 82.3 (SD163.0) 98.8 (SD157.0) 0-800 - Varighed af sygemelding, median 14 0 10 0.559 Depression (MDI) Ingen depression 154 (89.0) 23 (82.1) 177 (88.1) Let depression 4 (2.3) 0 (0) 4 (2.0) Moderat depression 9 (5.2) 2 (7.1) 11 (5.5) Svær depression 6 (3.5) 3 (10.7) 9 (4.5) Total 173 (100) 28 (100) 201 (100) 0.288 Trivsel (WHO-5), mean 53.1 (SD22.8) 48 (SD22.5) 52.4 (SD22.8) 8-96 0.278
30
30
Knap 45 % af respondenterne er i behandling med antidepressiv medicin, heraf oplever alle høj eller nogen grad af positivt udbytte af medicinen (Tabel 18).
Godt 39 % af de uafsluttede respondenter oplever et nedsat (nogenlunde til meget dårligt) selvvurderet helbred.
Tabel 18. Spørgeskema 2u Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Medicin mod depression/angst Ja 77 (44.5) 11 (39.3) 88 (43.8) Nej 96 (55.5) 17 (60.7) 113 (56.2) Total 173 (100) 28 (100) 201 (100) 0.605 Positivt udbytte af medicinsk behandling mod depression Ja, i høj grad 42 (54.6) 4 (36.4) 124 (62.0) Ja, i nogen grad 35 (45.4) 7 (63.6) 42 (47.7) Nej, intet udbytte 0 (0) 0 (0) 0 (0) Nej, jeg har fået det dårligere 0 (0) 0 (0) 0 (0) Total 77 (100) 11 (100) 88 (100) 0.259 Nuværende helbredstilstand Virkelig god 18 (10.5) 1 (3.7) 19 (9.6) God 91 (52.9) 11 (40.7) 102 (51.3) Nogenlunde 49 (28.5) 14 (51.9) 63 (31.7) Dårlig 11 (6.4) 1 (3.7) 12 (6.0) Meget dårlig 3 (1.7) 0 (0) 3 (1.5) Total 172 (100) 27 (100) 199 (100) 0.161
31
31
Gennemgående oplever uafsluttede respondenter positivt udbytte af behandlingen, god kontakt til psykologen, de vurderer psykologen som fagligt dygtig og vil råde en ven i den lignende situation til at søge psykologbehandling (Tabel 19).
Et andet gennemgående træk er dog, at mændene oplever et signifikant dårligere udbytte og tilfredshed med behandlingen end kvinderne.
Tabel 19. Spørgeskema 2u Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Positivt udbytte af psykologbehandlingen Ja, i høj grad 112 (64.7) 12 (44.4) 124 (62.0) Ja, i nogen grad 53 (30.6) 13 (48.2) 66 (33.0) Nej, intet udbytte 4 (2.3) 2 (7.4) 6 (3.0) Nej, jeg har fået det værre 4 (2.3) 0 (0) 4 (2.0) Total 173 (100) 27 (100) 200 (100) 0.095 God kontakt med psykologen Ja, i høj grad 138 (79.8) 13 (48.2) 151 (75.5) Ja, i nogen grad 29 (16.7) 12 (44.4) 41 (20.5) Nej, det har jeg ikke 6 (4.5) 2 (7.4) 8 (4.0) Total 173 (100) 27 (100) 200 (100) 0.002 Vurderet psykologen som fagligt dygtig Ja, i høj grad 140 (80.9) 16 (59.3) 156 (78.0) Ja, i nogen grad 29 (16.8) 9 (33.3) 38 (19.0) Nej, det har jeg ikke 4 (2.3) 2 (7.4) 6 (3.0) Total 173 (100) 27 (100) 200 (100) 0.033 Råde en ven i en lignende situation til at søge psykologbehandling Ja, det vil jeg helt bestemt 149 (86.1) 18 (66.7) 167 (83.5) Ja, det vil jeg nok 21 (12.1) 7 (25.9) 28 (14.0) Nej, det vil jeg nok ikke 2 (1.2) 0 (0) 2 (1.0) Nej, det vil jeg bestemt ikke 1 (0.6) 2 (7.4) 3 (1.5) Total 173 (100) 27 (100) 200 (100) 0.008
Treogfyrre procent af de uafsluttede respondenter oplever bekymring for at blive stemplet som psykisk syg i forbindelse med henvisning til psykologbehandlingen (Tabel 20).
Uafsluttede mandlige respondenter synes generelt mindre tilfredse med både praktiserende læges behandling forud for henvisning og psykologens behandling end uafsluttede kvindelige respondenter.
32
32
Tabel 20. Spørgeskema 2u Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Bekymringer for at blive stemplet som psykisk syg i forbindelse med henvisning Ja, i høj grad 8 (4.6) 3 (11.1) 11 (5.5) Ja, i nogen grad 65 (37.6) 10 (37.0) 75 (37.5) Nej, det har jeg ikke 100 (57.8) 14 (51.9) 114 (57.0) Total 173 (100) 27 (100) 200 (100) 0.380 Økonomisk overkommelig udgift til psykologbehandling Ja, fuldt ud overkommelig 27 (15.6) 8 (28.6) 35 (17.4) Ja, nogenlunde overkommelig 102 (59.0) 9 (32.1) 111 (55.2) Nej, det har været for dyrt 44 (25.4) 11 (39.3) 55 (27.4) Total 173 (100) 28 (100) 201 (100) 0.028 Tilfredshed med praktiserende læges behandling forud for henvisning Udmærket tilfreds 53 (31.0) 7 (25.0) 60 (30.2) Meget tilfreds 67 (39.2) 9 (32.1) 76 (38.2) Tilfreds 38 (22.2) 5 (17.9) 43 (21.6) Lidt utilfreds 8 (4.7) 3 (10.7) 11 (5.5) Meget utilfreds 5 (2.9) 4 (14.3) 9 (4.5) Total 171 (100) 28 (100) 199 (100) 0.055 Tilfredshed med psykologens behandling alt i alt Udmærket tilfreds 78 (45.1) 9 (32.1) 87 (43.3) Meget tilfreds 64 (37.0) 4 (14.3) 68 (33.8) Tilfreds 23 (13.3) 11 (39.3) 34 (16.9) Lidt utilfreds 4 (2.3) 3 (10.7) 7 (3.5) Meget utilfreds 4 (2.3) 1 (3.6) 5 (2.5) Total 173 (100) 28 (100) 201 (100) 0.001
Sammenhæng mellem antal konsultationer og depression, antidepressiv medicin og varighed af sygemelding. Respondenter, der modtager flere end 12 konsultationer, er mindre deprimerede end dem, der har fået færre end 12 konsultationer (tabel 21).
Tabel 21. Sammenhæng mellem antal konsultationer og depression (MDI) Antal konsultationer
Ingen depression (%)
Let depression (%)
Moderat depression (%)
Svær depression (%)
Total (%)
Højest 12 66(82.5) 3 (3.8) 8 (10.0) 3(3.8) 80(52.3) Mere end 12 68 (93.2) 0 (0) 1 (1.4) 4 (5.5) 73 (47.7) Total 134 (87.5) 3(2.0) 9 (5.9) 9 (4.6) 153 (100.0)
p= 0.04
33
33
Respondenter som modtager flere end 12 konsultationer, er oftere i medicinsk antidepressiv behandling end dem med færre end 12 konsultationer (tabel 22).
Tabel 22. Sammenhæng mellem antal konsultationer og medicinsk antidepressiv behandling Antal konsultationer Medicin Total Nej Ja Højest 12 47 (58.8) 33 (41.2)) 80 (100.0) Mere end 12 konsultationer 35 (48.0) 38 (52.2) 73 (100.0) Total 82 (53.6) 71 (46.4) 153 (100.0) p=0.18
Respondenter, som har fået mere end 12 konsultationer, er længere sygemeldt end respondenter med færre konsultationer (tabel 23).
Tabel 23. Sammenhæng mellem antal konsultationer og varighed af sygemelding Antal konsultationer Antal (%) Median varighed af sygemelding (CI 95%) Højest 12 72 (50.7) 2.5 (0-37.7) Mere end 12 konsultationer 70 (49.3) 70.5 (4.6-116.5) Total 142 (100.0) 14 (0-60) p=0.07
Sygemelding, depression, antidepressiv medicin og antal psykologbehandlinger Regressionsanalyse med sygemelding over 14 dage som afhængig variabel viser sammenhæng med depression, antidepressiv medicin og antal konsultationer, men sammenhængen er ikke statistisk signifikant (tabel 24). Tabellen læses sådan, at sygemelding af mere end 14 dages varighed er forbundet med 76 % øget risiko for at være deprimeret, 50 % øget risiko for at være i behandling med antidepressiv medicin og 42 % øget risiko for mere end 12 psykologkonsultationer.
Tabel 24. Regresionsanalyse, sygemelding som afhængig variabel, uafsluttede klienter, n=141 Sygemelding over 14 dage IRR SE P-værdi CI 95 % Depression 1.76 0.59 0.09 0.91-3.38 Antidepressiv medicin 1.50 0.37 0.10 0.92-2.42 Antal konsultationer 1.42 0.36 0.17 0.86-2.35 Køn 0.89 0.30 0.73 0.45-1.73 Alder 1.01 0.02 0.47 0.98-1.04
34
34
Spørgeskemaer besvaret af klienter som opfølgning på forsøgsordningen fra 2007 I forsøgsordningen i 2007 blev der inkluderet i alt 385 (100 %) klienter til undersøgelsen. Af de inkluderede udfyldte 350 (91 %) skema 1 og 260 (68 %) skema 2.
Ved den aktuelle 3 års opfølgning besvarede 162 (42 %) skema 3 (Tabel 25).
Gennemsnitsalderen er forventelig højere eftersom forsøgsordningen omfattede personer i alderen 18-65 år med let til moderat depression. Forskellen i aldersfordelingen og den lave responsrate vanskeliggør derfor en direkte sammenligning med resultaterne for den aktuelle ordning.
Af respondenterne oplyser knap 51 %, at de aktuelt er i arbejde på fuld tid.
Niogfirs procent af respondenterne er uden tegn til aktuel depression ifølge MDI besvarelsen.
Tabel 25. Spørgeskema 3 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Besvarelse af skema 3 134 (82.7) 28 (17.3) 162 (100) - Alder, gennemsnit i år 44.0 (SD 11.9) 45.3 (SD 12.3) 44.2 (SD 11.9) 22.5-74.9 0.686 Antal konsultationer, mean 8.8 (SD 5.2) 9.0 (SD 4.7) 8.9 (SD 5.1) 1-24 0.731 Nuværende jobstatus Arbejdsledig 6 (4.5) 0 (0) 6 (3.7) Førtidspensionist 15 (11.2) 1 (3.7) 16 (9.9) Ansat i fleksjob 8 (6.0) 4 (14.8) 12 (7.5) Sygemeldt mere end 3 mdr. 5 (3.7) 1 (3.7) 6 (3.7) Sygemeldt op til 3 mdr. 1 (0.8) 0 (0) 1 (0.6) I arbejde på nedsat tid 5 (3.7) 0 (0) 5 (3.1) I arbejde på fuld tid 66 (49.3) 16 (59.3) 82 (50.9) Pension/efterløn 11 (8.2) 2 (7.4) 13 (8.1) Andet 17 (12.7) 3 (11.1) 20 (12.4) Total 134 (100) 27 (100) 161 (100) 0.586 Varighed af sygemelding, mean 55.4 (SD200.4) 39.2 (SD98.6) 52.4 (SD185.8) 0-1095 Varighed af sygemelding, median 0 0 0 0.323 Depression (MDI) Ingen depression 117 (87.3) 27 (96.4) 144 (88.9) Let depression 7 (5.2) 0 (0) 7 (4.3) Moderat depression 7 (5.2) 1 (3.6) 8 (4.9) Svær depression 3 (2.2) 0 (0) 3 (1.9) Total 134 (100) 28 (100) 162 (100) 0.487 Trivsel (WHO-5), mean 54.0 (SD 10.3) 53.7 (SD 10.0) 53.9 (SD 10.2) 32-80 0.905
35
35
Knap 36 % af respondenterne er i behandling med antidepressiv medicin (Tabel 26).
Knap 42 % af kvinderne og 21 % af mændene har været i ny psykologbehandling indenfor de seneste 3 år.
Treogfyrre procent af respondenterne oplever et nedsat (nogenlunde til meget dårlig) selvvurderet helbred.
Tabel 26. Spørgeskema 3 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Medicin mod depression/angst Ja 50 (38.2) 7 (25.0) 57 (35.9) Nej 81 (61.8) 21 (75.0) 102 (64.2) Total 131 (100) 28 (100) 159 (100) 0.187 Psykologbehandling de seneste 3 år Ja 54 (41.5) 6 (21.4) 60 (38.0) Nej 76 (58.5) 22 (78.6) 98 (62.0) Total 130 (100) 28 (100) 158 (100) 0.047 Nuværende helbredstilstand Virkelig god 15 (11.4) 2 (7.1) 17 (10.6) God 61 (46.2) 13 (46.4) 74 (46.3) Nogenlunde 38 (28.8) 12 (42.9) 50 (31.3) Dårlig 16 (12.1) 1 (3.6) 17 (10.6) Meget dårlig 2 (1.5) 0 (0) 2 (1.3) Total 132 (100) 28 (100) 160 (100) 0.425
36
36
Knap 56 % af respondenterne har haft et eller flere tilbagefald af depression i den mellemliggende periode (tabel 27).
Nioghalvfjerds procent af respondenterne har været udsat for 1 eller flere af de anførte belastende begivenheder indenfor de seneste 3 år.
Firs procent af respondenterne oplever fortsat at have nogen eller høj grad af udbytte af psykologbehandlingen i 2007.
Tabel 27. Spørgeskema 3 Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Tilbagefald af depression seneste 3 år Ingen tilbagefald 57 (43.2) 14 (50.0) 71 (44.4) Et tilbagefald 28 (21.2) 8 (28.6) 36 (22.5) To tilbagefald 21 (15.9) 2 (7.1) 23 (14.4) Tre eller flere tilbagefald 15 (11.4) 3 (10.7) 18 (11.3) Været kronisk deprimeret 11 (8.3) 1 (3.6) 12 (7.5) Total 132 (100) 28 (100) 160 (100) 0.602 Belastende begivenheder indenfor de seneste 3 år Alvorlig legemlig sygdom 8 (6.0) 2 (7.1) 10 (6.2) 0.815 Kroniske smerter 35 (26.1) 6 (21.4) 41 (25.3) 0.604 Anden psykisk sygdom 3 (2.2) 1 (3.6) 4 (2.5) 0.536 Voldsom stor arbejdsmæssig belastning 35 (26.1) 12 (42.7) 47 (29.0) 0.076 Mobning på arbejdspladsen 7 (5.2) 3 (10.7) 10 (6.2) 0.379 Tab af arbejde 27 (20.2) 6 (21.4) 33 (20.4) 0.897 Dødsfald i nærmeste familie eller af nær ven 33 (24.6) 9 (32.1) 42 (25.9) 0.409 Alvorlig sygdom i nærmeste familie / hos nær ven 34 (25.4) 3 (10.7) 37 (22.8) 0.093 Skilsmisse 6 (4.5) 6 (21.4) 12 (7.4) 0.002 Andre større livsændringer 36 (26.9) 7 (25.0) 43 (26.5) 0.839 Antal belastninger/respondent, mean 1.7 (SD 1.4) 2.0 (SD 1.5) 1.7 (SD 1.4) 0-6 0.323 Positivt udbytte af psykologbehandlingen for 3 år siden Ja, i høj grad 50 (37.9) 6 (21.4) 56 (35.0) Ja, i nogen grad 55 (41.7) 17 (60.7) 72 (45.0) Nej, intet udbytte 26 (19.7) 5 (17.9) 31 (19.4) Nej, jeg har fået det værre 1 (0.8) 0 (0) 1 (0.6) Total 132 (100) 28 (100) 160 (100) 0.272
37
37
Spørgeskemaer besvaret af privat praktiserende psykologer
I alt 592/765 (77 %) af psykologerne besvarede spørgeskemaet (Tabel 28).
Tabel 28. Spørgeskema P Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Besvarelse af skema P 440 (74.3) 152 (25.7) 592 (100) - Alder, mean i år 55.5 (SD 7.5) 56.3 (SD 8.0) 55.7 (SD 7.6) 27-72 0.254 Anciennitet som psykolog, mean i år 15.0 (SD 6.7) 15.3 (SD 6.9) 15.0 (SD 6.8) 0-43 0.613 Bypraksis 373/432 (86.3) 133/150 (88.7) 506/582 (87.0) 0.467
Knap 88 % af psykologerne ønsker henvisningsgrundlaget udvidet til alle voksne med let og moderat depression (Tabel 29).
I alt 84 % af psykologerne er tilfredse med henvisningen fra egen læge.
Generelt rapporterer psykologerne en høj selvvurderet evne til at opnå behandlingsalliance med klienterne, mandlige psykologer vurderer deres evne lidt lavere end kvindelige psykologer.
Eklektisk (kombination af flere metoder udvalgt til den enkelte klient) terapi, kognitiv adfærdsterapi og psykodynamisk terapi er de dominerende terapiformer til behandling af deprimerede klienter.
38
38
Tabel 29. Spørgeskema P Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Tilfredshed med henvisningsgrundlaget Meget tilfreds 163 (37.6) 58 (38.4) 221 (37.8) Tilfreds 199 (46.0) 61 (40.4) 260 (44.5) Mindre tilfreds 54 (12.5) 17 (11.3) 71 (12.2) Utilfreds 17 (3.9) 15 (9.9) 32 (5.5) Total 433 (100) 151 (100) 584 (100) 0.040 Bør henvisningsgrundlaget efter din mening Forblive uændret 9 (2.1) 0 (0) 9 (1.5) Udvides til alle voksne 371 (85.7) 141 (94.0) 512 (87.8) Begrænses til moderat depression 46 (10.6) 6 (4.0) 52 (8.9) Helt slettes 7 (1.6) 3 (2.0) 10 (1.7) Total 433 (100) 150 (100) 583 (100) 0.023 Tilfredshed med henvisningen fra klientens praktiserende læge Meget tilfreds 98 (22.6) 41 (27.2) 139 (23.8) Tilfreds 262 (60.4) 93 (61.6) 355 (60.7) Mindre tilfreds 64 (14.8) 16 (10.6) 80 (13.7) Utilfreds 10 (2.3) 1 (0.7) 11 (1.9) Total 434 (100) 141 (100) 585 (100) 0.258 Din egen evne til at opnå behandlingsalliance med deprimerede klienter Udmærket 199 (46.0) 63 (42.0) 262 (44.9) Meget god 199 (46.0) 63 (42.0) 262 (45.0) God 35 (8.0) 24 (16.0) 59 (10.1) Mindre god 0 (0) 0 (0) 0 (0) Total 433 (100) 150 (100) 583 (100) 0.022 Hvad er din dominerende terapiform ved behandling af deprimerede klienter Eklektisk terapi 171 (39.3) 63 (41.7) 234 (39.9) Kognitiv adfærdsterapi 113 (26.0) 41 (27.2) 154 (26.3) Psykodynamisk terapi 84 (19.3) 24 (15.9) 108 (18.4) Interpersonel terapi 22 (5.1) 9 (6.0) 31 (5.3) Andet 45 (10.3) 14 (9.3) 59 (10.1) Total 435 (100) 151 (100) 586 (100) 0.873
Den gennemsnitlige alder er lavest for psykologer, som foretrækker kognitiv adfærdsterapi (54.2 år, p<0.005), og højest for psykologer, som foretrækker psykodynamisk terapi (57.4 år, p<0.01).
39
39
Psykologerne udtrykker generel interesse i at medvirke i undersøgelser af effekten af deres behandling under visse forbehold, således er mindre end 15 % af respondenterne direkte afvisende overfor sådanne evalueringer (Se tabel 30).
Tabel 30. Spørgeskema P Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Hvor ofte råder du let til moderat deprimerede klienter til sygemelding? I de fleste tilfælde (mere end 2/3) 22 (5.1) 4 (2.7) 26 (4.4) I nogle tilfælde (1/3-2/3) 172 (39.5) 56 (37.1) 228 (38.9) I få tilfælde (mindre end 1/3) 219 (50.3) 81 (53.6) 300 (51.2) Aldrig 22 (5.1) 10 (6.6) 32 (5.5) Total 435 (100) 151 (100) 586 (100) 0.497 Tilfredshed med samarbejdet med den praktiserende læge omkring eventuelt sygemelding af klienten Meget tilfreds 161 (37.2) 52 (34.7) 213 (36.5) Tilfreds 256 (59.1) 93 (62.0) 349 (59.9) Mindre tilfreds 15 (3.5) 5 (3.3) 20 (3.4) Utilfreds 1 (0.2) 0 (0) 1 (0.2) Total 433 (100) 150 (100) 583 (100) 0.873 Tilfredshed med samarbejdet med den praktiserende læge omkring eventuel medicinsk antidepressiv behandling af klienten Meget tilfreds 132 (30.7) 42 (27.8) 174 (30.0) Tilfreds 247 (57.4) 88 (58.3) 335 (57.7) Mindre tilfreds 46 (10.7) 20 (13.3) 66 (11.3) Utilfreds 5 (1.2) 1 (0.7) 6 (1.0) Total 430 (100) 151 (100) 581 (100) Bør ydernummerpsykologer efter din mening deltage i undersøgelser af effekten af deres behandling? Ja 240 (55.7) 94 (62.7) 334 (57.5) Nej 61 (14.2) 22 (14.7) 83 (14.3) Måske 130 (30.1) 34 (22.6) 164 (28.2) Total 431 (100) 150 (100) 581 (100) 0.204 Vil du selv deltage i undersøgelser af effekten af din behandling, hvis dit tidsforbrug til spørgeskemabesvarelse honoreres? Ja 266 (62.4) 107 (70.9) 373 (64.6) Nej 52 (12.2) 19 (12.6) 71 (12.3) Måske 108 (25.4) 25 (16.6) 133 (23.1) Total 426 (100) 151 (100) 577 (100)
40
40
Frafaldsanalyse psykologer I alt 377/765 (49,3 %) af ydernummerpsykologerne har inkluderet klienter til undersøgelsen i løbet af inklusionsperioden.
Responderende psykologer har I gennemsnit inkluderet knap 2 (median 1) klienter til undersøgelsen, range 0 til 28 klienter.
Af regressionsanalysen i tabel 31 fremgår det, at psykologer som har medvirket med inklusion af klienter oftere mener, at ydernummerpsykologer bør deltage i undersøgelser af effekten af deres behandling.
Deltagende psykologer er muligvis mindre tilbøjelige til at råde deres klienter til sygemelding end deres ikke-deltagende kolleger. Derimod adskiller de aktivt medvirkende psykologer sig ikke fra de ikke deltagende psykologer mht. selvvurderet evne til at opnå behandlingsalliance, dominerende terapiform, køn eller alder.
Tabel 31. Regressionsanalyse, inklusion af klienter som afhængig variabel, n=562. Inklusion af klienter IRR SE CI 95 % Mener, at man bør deltage 1.29 0.15 1.03-1.61 Sjældent råd om sygemelding 1.24 0.14 0.99-1.55 Køn 0.85 0.11 0.65-1.09 Alder 1.00 0.01 0.99-1.02
Spørgeskemaer besvaret af praktiserende læger I alt 273/370 (74 %) af en tilfældig 10 % stikprøve af praktiserende læger besvarede spørgeskemaet (Tabel 32).
Tabel 32. Spørgeskema L Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) Range P-værdi Besvarelse af skema L 108 (40.2) 161 (59.9) 269 (100) - Alder, mean i år 51.1 (SD 7.4) 55.7 (SD 8.2) 53.9 (SD 8.2) 36-72 <0.001 Anciennitet som prakt., mean i år 13.5 (SD 7.9) 19.1 (SD 10.0) 16.9 (SD 9.6) 0-39 <0.001 Bypraksis 77/103 (74.7) 112/159 (70.4) 189/262 (72.1) 0.446
41
41
Godt 88 % af de praktiserende læger angav at være tilfredse eller meget tilfredse med effekten af psykologbehandlingen af deprimerede patienter, de mandlige læger var dog lidt mindre tilfredse end de kvindelige læger (Tabel 33).
Godt 78 % af de praktiserende læger mener, at henvisningsgrundlaget bør udvides til alle voksne med let/moderat depression.
Lægerne tilbyder overvejende støttende samtaler (83 %) og en del kognitiv adfærdsterapi (29 %) til deres deprimerede patienter.
Tabel 33. Spørgeskema L Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Tilfredshed med effekten af at henvise patienter med let og moderat depression til psykologbehandling
Meget tilfreds 47 (44.3) 40 (24.8) 87 (32.6) Tilfreds 56 (52.8) 93 (57.8) 149 (55.8) Mindre tilfreds 3 (2.8) 25 (15.5) 28 (10.5) Utilfreds 0 (0) 3 (1.9) 3 (1.1) Total 106 (100) 161 (100) 267 (100) <0.001 Bør henvisningsgrundlaget efter din mening Forblive uændret 4 (3.8) 11 (6.8) 15 (5.6) Udvides til alle voksne 88 (83.0) 122 (75.8) 210 (78.7) Begrænses til moderat depression 12 (11.3) 18 (11.2) 30 (11.2) Helt slettes 2 (1.9) 10 (6.2) 12 (4.5) Total 106 (100) 161 (100) 267 (100) 0.246 Din egen evne til behandlingsalliance med deprimerede patienter? Udmærket 25 (23.4) 23 (14.3) 48 (17.9) Meget god 54 (50.5) 87 (54.0) 141 (52.6) God 27 (25.2) 51 (31.7) 78 (29.1) Mindre god 1 (0.9) 0 (0) 1 (0.4) Total 107 (100) 161 (100) 268 (100) 0.137 Hvilken kontrol og samtalebehandling tilbyder du eller din praksis til deprimerede patienter? Behovsbestemt kontrol 35/108 (32.4) 61/161 (37.9) 96/269 (35.7) 0.358 Planlagt kontrol 87/108 (80.6) 131/161 (81.4) 218/269 (81.0) 0.868 Støttende samtaler 95/108 (88.0) 129/161 (80.1) 224/269 (83.3) 0.091 Kognitiv adfærdsterapi 33/108 (30.6) 44/117 (27.3) 77/269 (28.6) 0.566 Psykodynamisk terapi 7/108 (6.5) 15/161 (9.3) 22/269 (8.2) 0.406 Andet 5/108 (4.6) 5/161 (3.1) 10/269 (3.7) 0.517
Sammenlignet med psykologerne synes de praktiserende læger at være mere tilbøjelige til at råde deres let og moderat deprimerede patienter til sygemelding (65 % versus 43 %), se Tabel 34 og 30.
De mandlige praktiserende læger er mindre tilfredse end de kvindelige læger med samarbejdet med psykologen omkring eventuel sygemelding af patienten.
42
42
Direkte adspurgt var hovedparten af lægerne utilfredse med, hvad de fik af tilbagemeldinger fra psykologen (epikrisen) med hensyn til oplysninger om problemstilling, terapiform, klientens udbytte af behandlingen og aftaler om fremtidig kontrol.
Tabel 34. Spørgeskema L Køn Kvinder (%) Mænd (%) Total (%) P-værdi Hvor ofte råder du let til moderat deprimerede patienter til sygemelding? I de fleste tilfælde (mere end 2/3) 10 (9.4) 15 (9.3) 25 (9.3) I nogle tilfælde (1/3-2/3) 58 (54.2) 92 (57.1) 150 (56.0) I få tilfælde (mindre end 1/3) 39 (36.5) 52 (32.2) 91 (34.0) Aldrig 0 (0) 2 (1.2) 2 (0.75) Total 107 (100) 161 (100) 268 (100) 0.625 Tilfredshed med samarbejde med psykolog omkring eventuel sygemelding af patienten Meget tilfreds 16 (15.2) 7 (4.5) 23 (8.8) Tilfreds 61 (58.1) 83 (52.9) 144 (55.0) Mindre tilfreds 24 (22.9) 47 (29.9) 71 (27.1) Utilfreds 4 (3.8) 20 (12.7) 24 (9.2) Total 105 (100) 157 (100) 262 (100) 0.002 Tilfredshed med samarbejde med psykolog omkring eventuel medicinsk behandling Meget tilfreds 15 (14.4) 15 (9.5) 30 (11.5) Tilfreds 71 (68.3) 95 (60.1) 166 (63.4) Mindre tilfreds 14 (13.5) 40 (25.3) 54 (20.6) Utilfreds 4 (3.9) 8 (5.1) 12 (4.6) Total 104 (100) 158 (100) 262 (100) 0.091 Generel tilfredshed med tilbagemelding fra psykolog vedrørende problemstilling Ja 30 (29.7) 40 (25.6) 70 (27.2) Nej 50 (49.5) 98 (62.8) 148 (57.6) Ved ikke 21 (20.8) 18 (11.5) 39 (15.2) Total 101 (100) 156 (100) 257 (100) 0.057 Generel tilfredshed med tilbagemelding fra psykolog vedrørende anvendt terapiform Ja 22 (21.6) 34 (21.8) 56 (21.7) Nej 55 (53.9) 97 (62.2) 152 (58.9) Ved ikke 25 (24.5) 25 (16.0) 50 (19.4 Total 102 (100) 156 (100) 258 (100) 0.222 Generel tilfredshed med tilbagemelding fra psykolog vedrørende patientens udbytte af terapien Ja 34 (33.3) 43 (27.6) 77 (29.8) Nej 46 (45.1) 89 (57.0) 135 (52.3) Ved ikke 22 (21.6) 24 (15.4) 46 (17.8) Total 102 (100) 156 (100) 258 (100) 0.158 Generel tilfredshed med tilbagemelding fra psykolog vedrørende aftaler om fremtidig kontrol Ja 20 (19.4) 33 (21.3) 53 (20.5) Nej 52 (50.5) 92 (59.4) 144 (55.8) Ved ikke 31 (30.1) 30 (19.3) 61 (23.6) Total 103 (100) 155 (100) 258 (100) 0.135
43
43
Resultater registerdata
Henvisninger over gruppe 10, let til moderat depression Et ønsket fokus for evalueringen har været en beskrivelse af henvisningsmønstre, patientgruppens sammensætning og udviklingen i henvisningshyppighed i ordningen over tid. Registerdata kan i nogen grad besvare dette.
Der er fra regionernes praksisafdelingers afregningssregistre udtrukket data med oplysninger omkring henviste over gruppe 10 i den undersøgte periode, 1.2.2009 til 31.1.2010. De udtrukne data angiver, hvor mange henviste, der har påbegyndt forløb hos en privatpraktiserende psykolog, og hvornår.
Det skal bemærkes, at ”henviste” her er lig med faktiske påbegyndte behandlingsforløb hos psykolog. Data siger ikke noget om oprindeligt udstedte henvisninger fra praktiserende læger, idet vi ikke har haft adgang til oplysninger herom, men kun om antal henvisninger, der er anvendt til at starte et psykologforløb. Der kan i praksis være et antal personer med depression, som aldrig har anvendt den hos lægen udstedte henvisning, enten fordi de har fået det bedre, inden de fik en første tid hos psykolog, eller fordi de undervejs har opgivet at søge behandling af andre grunde.
På baggrund af disse ses, som det fremgår af tabel 35, at i alt 18.419 personer er henvist over denne gruppe og har påbegyndt forløb hos psykolog i løbet af det år, evalueringen har haft opmærksomhed på.
Antallet af henvisninger og procentdelen af henvisninger i ordningen, set i forhold til baggrundsbefolkningen i samme aldersgruppe, har stabiliseret sig i den undersøgte periode, hvilket er bemærkelsesværdigt, idet der i perioden forud, fra overenskomstens ikrafttræden til undersøgelsesperiodens begyndelse (1.4.2008 -31.1.2009), ifølge oplysninger fra Danske Regioner sås en øgende tendens (Baggrund, s.4-5).
Dette forhold kan skyldes, at den stigning i antal henviste, som sås i ordningens indkøringsperiode (mulighed for at henvise over gruppe 10 er først blevet tilgængelig med april 2008), stadig kommer til udtryk i tallene, fordi nogle af disse ikke er færdigbehandlede, hvilket kunne være sandsynligt, da netop depressionsramtes behandlingsforløb ofte strækkes over længere tidsintervaller (mange af de inkluderede i spørgeskemaundersøgelsen var ikke færdigbehandlede ved dataindhentningsperiodens udløb 31.3.2010).
Det særligt lave tal for januar 2010 for Region Syddanmark kan være behæftet med en mindre usikkerhed - data indkom tidligt, og derfor er måske ikke alle henviste nået at blive registreret for januar måned på udtrækstidspunktet.
44
44
Tabel 35. Antal personer påbegyndt behandling februar 2009 - januar 2010
Region Hovedstaden
Region Midt Region Syddanmark
Region Sjælland Region Nordjylland
Alle regioner
antal Procent antal Procent antal procent antal procent
antal procent antal procent
Februar 449 0,12% 391 0,14% 334 0,14% 181 0,12% 195 0,16% 1.550 0,13%
Marts 546 0,15% 427 0,15% 356 0,15% 247 0,17% 219 0,18% 1.795 0,16%
April 436 0,12% 325 0,12% 323 0,14% 148 0,10% 158 0,13% 1.390 0,12%
Maj 429 0,12% 403 0,15% 323 0,14% 163 0,11% 159 0,13% 1.477 0,13%
Juni 464 0,13% 387 0,14% 323 0,14% 153 0,10% 203 0,17% 1.530 0,13%
Juli 287 0,08% 193 0,07% 193 0,08% 104 0,07% 136 0,11% 913 0,08%
August 439 0,12% 345 0,12% 330 0,14% 178 0,12% 176 0,14% 1.468 0,13%
September 505 0,14% 426 0,15% 392 0,17% 221 0,15% 268 0,22% 1.812 0,16%
Oktober 522 0,14% 379 0,14% 347 0,15% 179 0,12% 209 0,17% 1.636 0,14%
November 635 0,17% 416 0,15% 414 0,17% 227 0,15% 231 0,19% 1.923 0,17%
December 389 0,11% 324 0,12% 227 0,10% 139 0,09% 210 0,17% 1.289 0,11%
Januar 536 0,15% 431 0,16% 190 0,08% 228 0,15% 251 0,20% 1.636 0,14%
Total 5.637 1,54% 4.447 1,60% 3.752 1,58% 2.168 1,46% 2.415 1,97% 18.419 1,60%
Gnsnit pr. md
470 371 313 181 201 1.535
Folketal 18-37 år (jan
2010)
367.229 277.302 237.222 148.074 122.456 1.152.263
Det drejer sig med andre ord om en henvisningshyppighed i forhold til baggrundspopulationen i samme aldersgruppe på mellem 1,46 og 1,97 % i løbet af et år for de enkelte regioner, og 1,60 % på landsplan, og hvor den højeste henvisningshyppighed ses i Region Nordjylland og den laveste i Region Sjælland. Det tilsvarende antal nystartede behandlingsforløb hos psykolog ligger og svinger med et gennemsnit omkring 15-1600 pr. måned.
45
45
I en grafisk fremstilling ses henvisningsmønstret over det undersøgte år tydeligere – der er som forventeligt et markant fald i antal nye påbegyndte behandlingsforløb i sommerferieperioden, og det topper i marts og november, lige bortset fra Region Nordjylland, som topper i september. Dette mønster er i god overensstemmelse med praktiserende psykologers erfaringer for klienttilgang.
Figur 7
Går man ud fra, at mellem 150-200.000 danskere i løbet af et år vil udvikle depression (2), så udgør de på landsplan henviste omkring 1/10 heraf. Der er med andre ord en betragtelig stor andel med nydebuteret depression, omkring 9/10 af alle nydebuterede, der ikke er omfattet af henvisningsgruppen, og som behandles i andet regionalt regi, herunder f.eks. hos egen læge, eller måske slet ikke modtager behandling i det offentlige sundhedsvæsen.
Ses der på, hvor mange af de 18.419 påbegyndte psykologforløb i undersøgelsesperioden, der vedrører unikke personer eller cpr-numre, og hvor mange der er henvist 2 gange i perioden, fremgår dette af nedenstående tabel 36:
Tabel 36. Antal henviste og rehenviste, fordelt på regioner
Region
Hovedstaden Region Midt Region
Syddanmark Region Sjælland Region
Nordjylland Alle regioner
antal procent antal procent antal procent antal procent antal procent antal procent Henviste i alt 5.637 31% 4.447 24% 3.752 20% 2.168 12% 2.415 13% 18.419 100% Henviste - unikke cprnr
5.114 30% 4.070 24% 3.506 21% 2.008 12% 2.238 13% 16.936 100%
# rehenviste 523 377 246 160 177 1.483
0,00%
0,05%
0,10%
0,15%
0,20%
0,25%
Personer påbegyndt behandling (angivet i procent af baggrundsbefolkning i sm. aldersgruppe)
Region Hovedstaden
Region Midt
Region Syddanmark
Region Sjælland
Region Nordjylland
Alle regioner
46
46
Der ses en mindre difference mellem de tal, som har dannet baggrund for ovenstående tabel og grafik, og som er tidlige udtræk fra de enkelte regioner, og de endelige udtræk, som danner grundlag for de økonomiske analyser (trukket på senere tidspunkt).
De henvistes køns- og aldersfordeling illustreres i nedenstående figur, som er udarbejdet på baggrund af de endelige udtræk.
Figur 8
Det ses, at langt flere kvinder end mænd påbegynder forløb hos psykolog efter henvisning på baggrund af depression (totalt 73,7 % kvinder mod 26,3 % mænd). Lidt flere påbegynder forløb i de ældre 5-års aldersgrupper end i de yngre (totalt 20,3 18-22-årige, 23,6 % 23-27-årige, 27,8 % 28-32-årige og 28,3 % 33-37-årige). Der er forholdsvis flest kvinder i de yngre aldersgrupper, men afvigelsen er ikke stor.
Analyser forbrug sundhedsydelser Et andet mål for evalueringen har været at undersøge de samfundsøkonomiske konsekvenser af den iværksatte psykologbehandling belyst ved forbrug af sundhedsydelser. Til dette formål ses der på gruppen af henviste, kontrolgruppe og opfølgningsgruppe.
Til brug for statistiske analyser af forbrug af sundhedsydelser er der for alle grupper ved hjælp af udtræk fra praksissektionernes afregnings- og lægemiddelregistre opgjort ydelsesforbrug af antal ydelser og udgift til henholdsvis påbegyndte psykologforløb, førstegangs- og følgende konsultationer, samt til udvalgte lægeydelser, almindelige konsultationer, telefonkonsultationer, psykometriske tests og samtaleterapi (i dagtid), og til udvalgt medicin af typen antidepressiva, anxiolytica og sedativa, N06A, N05B og N05C. Disse ydelsestyper er udvalgt som de mest relevante for denne undersøgelsespopulation og svarer til de ydelsestyper, der er medtaget i tidligere gennemført ”Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter” (2007).
2.527
2.956
3.409 3.424
865 9871.228 1.311
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
18-22 år 23-27 år 28-32 år 33-37 år
anta
l hen
vist
e
alder ved påbegyndt forløb
Køns- og aldersfordeling henviste
kvinder
mænd
47
47
Data Indhold
Afregningsdata Cpr-nr., sikredes region, afregnet år, afregnet måned
Antal ydelser og udgift, ydelser praktiserende psykolog
Ydelsesnumre: 0110, individuel 1. konsultation, og 0111, individuel flg. Konsultationer
Antal ydelser og udgift, ydelser praktiserende læge Ydelsesnumre: 0101, konsultation, og 0201, telefonkonsultation, tillægsydelse 2149, psykometrisk test, 6101, samtaleterapi (i Region Nord 4106)
Antal døgndoser, apoteks udsalgspris og tilskud, antidepressiva, anxiolytica, sedativa,
ATC koder: N06AA, N06AB, N06AC, N06AF, N06AG, N06AX, N05B, N05C
Det har oprindeligt været intentionen desuden at opgøre totale ydelsesforbrug for psykologydelser, lægeydelser og medicinydelser, men med baggrund i tidligere omtalte vanskeligheder med at fremskaffe data fra samtlige regioner og den deraf følgende forsinkelse af evalueringsprocessen, kan disse ikke opgøres for nuværende. Udtræk herfor mangler fortsat fra én region.
Det har desuden ikke været muligt at indhente og opgøre forbrug af øvrige sundhedsydelser i sekundærsektoren.
Der er lavet udtræk for hver af de 5 regioner.
For henviste og kontrolgruppe er der udtrukket data for perioden 1.8.2008 – 31.3.2010, svarende til ½ år før inklusionsperiodes start, til 2 måneder efter inklusionsperiodes afslutning (bedst mulige under hensyntagen til regionernes mulighed for at levere data og rapportens deadline).
Da målet for analyserne er at besvare spørgsmålet om, hvordan forbruget af sundhedsydelser er blandt personer med diagnosticeret let til moderat depression, der henvises til psykologbehandling sammenlignet med en kontrolgruppe i samme aldersgruppe, der modtager standardbehandling (undersøgelse, lægelig opfølgning, antidepressiv behandling for depression) før og efter udvikling af depression, kan den statistiske analyse i hver af de 2 grupper kun omfatte personer, der har modtaget behandling i perioden. Analyserne siger intet omkring personer, som ikke søger udredning og behandling for deres depression i det offentlige system.
Under arbejdet med de udtrukne data har det vist sig, at der dels er usikkerheder forbundet med de foreliggende data (forskelligheder i udtræk fra de enkelte regioner), og desuden betragtelige og til dels forventelige forskelle mellem henvist- og kontrolgruppe, hvorfor det er valgt at opsplitte kontrolgruppen i 2 undergrupper: en såkaldt testgruppe bestående af alle 18-37 årige, der ikke er henvist til psykolog over
48
48
gruppe 10, og som i inklusionsperioden har modtaget ydelse 2149 (psykometrisk testning af depression), og en medicingruppe bestående af alle 18-37 årige, der ikke er henvist til psykolog over gruppe 10, og som har fået ordineret antidepressiva i perioden. Der er på baggrund af ovenstående mere korrekt at tale om referencegrupper end egentlige kontrolgrupper, og de nævnte 2 grupper vil i det efterfølgende blive benævnt testgruppe og medicingruppe.
De statistiske analyser omkring forbrug af sundhedsydelser: psykologydelser, lægeydelser og medicin, er foretaget for det enkelte cpr-nr., indeholdende forbrug 6-4 måneder før henvisningsdato frem til 4-6 måneder efter henvisningsdato. Det har følgelig kun været muligt at medtage cpr-nr., der er henvist senest med udgangen af september 2009, nærmere betegnet i perioden 1.2.2009 – 30.9.2009, da kun disse har kunnet indgå med data for den fulde periode.
Samlede resultater opgøres som gennemsnit pr. henvist/ henholdsvis referenceperson, og på regioner. Desuden er der foretaget det valg, at det i denne sammenhæng er mest meningsfuldt at præsentere resultaterne som mean (gennemsnit) kr. frem for antal og døgndoser.
Fokus i disse analyser er lagt på sammenligning af forbrug i en periode forud for udvikling af depression, nærmere bestemt perioden 6-4 måneder før henvisning/diagnosticeret depression, og en periode 4-6 måneder efter. Til dette formål er der genereret en indexdato (= tilstræbt tidspunkt for frembrud af depression), som for henviste er dato for første psykologydelse 0110 (= 1. konsultation) i perioden, og for referencepersoner, henholdsvis testgruppe, er dato for første ydelse 2149 (= psykometrisk test), og for medicingruppe er første ordination af antidepressiva (= N06AA, N06AB, N06AC, N06AF, N06AG, N06AX).
Der foretages selvstændige analyser for henviste og referencegrupper, fordelt på de enkelte regioner.
For at tage højde for indflydelse på resultater af henholdsvis køn og alder er der foretaget stratificering.
Personer, der ikke har cpr-nr. i DK udgår af analysen (under 10 pr. datasæt for henholdsvis henviste og kontrolgruppe fra den enkelte region).
For psykologydelser gælder desuden, at der kan forekomme forkerte registreringer af ydelser under henvisningsårsag 10 (i mindst én region), fordi denne henvisningsårsag skal registreres med et bogstav frem for et tal som andre henvisningsårsager, og disse fejlregistrerede er frasorteret i de leverede data (fejlprocent < 10).
For opfølgningsgruppen, der omfatter personer i perioden 2005-06 bosiddende i henholdsvis Århus og Fyns Amt, er udtræk lavet for perioden 1.9.2006 - 28.2.2010 for Region Midt, og 1.11.2006 - 30.4.2010 for Region Syd, svarende til en 3 års opfølgningsperiode efter dengang afsluttet behandling i forsøgsordningen.
De statistiske analyser omkring forbrug af sundhedsydelser er igen foretaget for det enkelte cpr-nr., her indeholdende forbrug 0-36 måneder efter afsluttet behandling hos psykolog.
49
49
Samlede resultater opgøres som gennemsnit pr. oprindeligt behandlet. Da der ser ud til at være væsentlige forskelle mellem de to oprindelige amter (dele af nuværende regioner) er der foretaget en analyse opdelt på amter/regioner.
Fokus i disse analyser er lagt på at følge udviklingen i forbrug af udvalgte sundhedsydelser i en 3-årig opfølgningsperiode efter afsluttet psykologbehandling, konkret opgjort kvartalsvist fra tidspunkt for afsluttet behandling. Da specifikke tidspunkter for afsluttet behandling for det enkelte cpr-nr. i opfølgningsgruppen ikke foreligger, er der fastsat en fælles dato herfor, den 1.10.2006, hvor alle behandlede i forsøgsordningen havde afsluttet behandling, og denne indgår i materialet som fælles indexdato.
Der forefindes desuden fra tidligere evaluering opgjort ydelsesforbrug i daværende behandlingsperiode, som kan gøres til genstand for sammenligning. Der er ingen data for denne gruppe forud for diagnosticeret depression.
Betydning af iværksat psykologbehandling for ydelsesforbrug og regionale udgifter til læge og medicin Skal der indledende gives et indtryk af, hvor mange personer, der indgår i det materiale, der danner baggrund for de følgende resultater, kan dette illustreres ved hjælp af følgende tabel, der viser, hvor mange, der indgår i undersøgelsespopulation og analysepopulation, fordelt på regioner.
Tabel 37
Region Personer inkluderet Personer indgår i analyse
1.2.2009-31.1.2010 1.2.-30.9.2009
henviste testgr medicingr total henviste testgr medicingr Total
Hovedstaden 5.064 8.958 8.496 22.518 3.401 5.566 5.491 14.458
Midt 4.004 8.816 8.040 20.860 2.691 5.548 5.217 13.456
Syddanmark 3.459 6.350 7.546 17.355 2.385 4.098 4.958 11.441
Sjælland 1.970 3.339 4.311 9.620 1.248 2.140 2.877 6.265
Nordjylland 2.210 3.435 2.933 8.578 1.357 2.205 1.892 5.454
Hele landet 16.707 30.898 31.326 78.931 11.082 19.557 20.435 51.074
I forhold til gruppen af henviste ses det for hele landet, at såvel i hele inklusionsperioden som i analyseperioden indgår der en del flere personer i testgruppen (defineret ved ikke at være henvist til psykolog, men testet hos praktiserende læge med depressionstest), og i medicingruppen (defineret ved at have fået ordineret antidepressiva). De henviste udgør således 21,7 % af den totale analysepopulation, mens testgruppen udgør 38,3 % og medicingruppen 40,0 %. Der er med andre ord knap dobbelt så mange depressive, der behandles udelukkende med antidepressiva, som der henvises til psykologbehandling. Der er desuden en hel del, der testes for depression, men ikke sættes i hverken psykolog- eller medicinsk behandling. En del af disse må formodes at modtage behandling hos egen læge med samtale eller opfølgning.
50
50
Henvistgruppen er gensidigt udelukkende i forhold til de to referencegrupper, der netop er definerede ved ikke at være henviste til psykologbehandling. Personer tilhørende henvistgruppen kan være testede og kan også modtage antidepressiv medicinsk behandling sideløbende med den psykologiske behandling.
Der er et overlap på ca. 30 % mellem test- og medicingruppe. Da den kliniske vejledning tilsiger, at der altid skal testes med en depressionstest forud for iværksættelse af medicinsk behandling, kan det undre, at overlap ikke er større.
Der ses en væsentlig kønsforskel i materialet. For den totale analysepopulation udgør kvinder 65 %, og mænd 35 %, hvilket også tidligere er illustreret for gruppen samtlige henviste til psykologbehandling, og svarer til den skævhed, som ses i spørgeskemaresultater. Som det fremgår af nedenstående grafiske fremstilling gælder skævheden også for hver af undergrupperne i analysepopulationen.
Figur 9
Blandt de henviste er 74,4 % kvinder mod 25,6 % mænd, i testgruppen er fordelingen 64,6 mod 35,4 og i medicingruppen 60,2 mod 39,8. Der er således forholdsvis flere kvinder blandt de henviste og forholdsvis flest mænd i medicingruppen, set i forhold til de andre to grupper.
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
kvinder mænd kvinder mænd kvinder mænd
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
anta
l
Kønsfordeling undersøgelsesgruppe
51
51
Figur 10. Kombineres køn med alder ses følgende:
Det fremgår her, at alder har mindre indflydelse på resultaterne end køn, men der er mindre forskelle. Der er, som det også var tilfældet for den fulde undersøgelsespopulation, forholdsvis flest kvinder i de ”ældre” aldersgrupper, dvs. 28-32 og 33-37 år, der er henvist til psykolog, og dette gælder også i nogen grad for test- og medicingruppe, hvor især aldersgruppen 33-37 år udgør en lidt højere procentdel af de kvinder, der modtager denne ydelse. Ligeledes for mændenes vedkommende er der en stigende tendens set i forhold til alder.
De enkelte regioner indgår med antal personer i materialet i et niveau der nogenlunde svarer til fordelingen af personer i den givne aldersgruppe mellem regionerne, Region Hovedstaden med et par procent mindre og Region Midt og Syddanmark med et par procent mere. Tabel 38 viser den procentvise fordeling mellem de 3 grupper, henviste, testgruppe og medicingruppe på regionsplan.
Tabel 38
Region
Personer indgår i analyse 1.2.-30.9.2009
henviste testgr medicingr total
Hovedstaden 23,5 38,5 38,0 100,0
Midt 20,0 41,2 38,8 100,0
Syddanmark 20,8 35,8 43,3 100,0
Sjælland 19,9 34,2 45,9 100,0
Nordjylland 24,9 40,4 34,7 100,0 Hele landet 21,7 38,3 40,0 100,0
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
kvinder mænd kvinder mænd kvinder mænd
18-2
223
-27
28-3
233
-37
18-2
223
-27
28-3
233
-37
18-2
223
-28
28-3
233
-37
18-2
223
-27
28-3
233
-37
18-2
223
-27
28-3
233
-37
18-2
223
-27
28-3
233
-37
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
anta
l
Køns- og aldersfordeling undersøgelsesgruppe
52
52
I tabellen ses, at forholdsvis færre henviste til psykologbehandling indgår i analysematerialet i Region Sjælland og Region Midt, mens flere indgår i Region Hovedstaden og Region Nordjylland. Flere indgår i testgruppen i Region Midt og Region Nordjylland, og især for medicingruppen ses betydelige forskelle, idet Region Sjælland og Region Syddanmark ligger 9-10 % højere end Region Nordjylland. Noget tyder således på, at der henvises mere til psykolog i Region Nordjylland og Hovedstaden, mens der medicineres mere i Region Sjælland og Syddanmark.
Kønsfordelingen i de enkelte regioner ligner meget den samlede fordeling for hele landet, mens aldersfordelingen varierer lidt mere. I Region Nordjylland er der flere i den helt unge gruppe, der testes, gældende både for mænd og kvinder, men mest markant for gruppen 18-22-årige kvinder.
Resultater ydelsesforbrug – henviste og referencegrupper
I det følgende gennemgås de i analysen fundne ydelsesforbrug for de tre relevante grupper: psykologydelser, lægeydelser og medicinudgifter. Det bemærkes, at der er tale om udgifter i sundhedssystemet – her nærmere betegnet regionerne – i forbindelse med den iværksatte behandlingsindsats overfor depressive i aldersgruppen 18-37 år.
Der er ikke undersøgt patientens egne udgifter i forbindelse med behandlingen.
For psykologydelser gælder det, at der er dækning af 60 % af behandlingsudgiften fra regional side, mens lægeydelser dækkes fuldt ud, og for medicinen gælder særlige regler for tilskud, idet hver person får tilskud til lægeordineret medicin efter følgende skalering: 0 % tilskud til udgifter under kr. 865, 50 % tilskud til udgifter mellem kr. 865-1.410, 75 % tilskud til udgifter mellem 1.410 og 3.045, og 85 % tilskud for udgifter herover, alle på årsbasis. Desuden er der mulighed for kronikertilskud ved særligt høje medicinudgifter for den enkelte. Dette er ensbetydende med, at patienten bærer en stor del af medicinudgiften, og at det udløste tilskud til antidepressiva kan afhænge af patientens komorbide lidelser. Patienter med flere sygdomme og højt medicinforbrug generelt vil således udløse højere tilskud i sundhedssystemet/hos regionerne, og dette vil formodentlig også gælde tilskud til antidepressiva
Eftersom kønsfordelingen, som det fremgår af ovenstående, kan have stor indflydelse på resultaterne af analysen, vises her først en kønsopdelt overordnet fordeling af udgifterne for de 3 grupper i perioden 6-4 måneder før henholdsvis første konsultation hos psykolog for henvistgruppen, første psykometriske test for testgruppen og første medicinordination i perioden for medicingruppen, og i perioden 4-6 måneder efter samme.
53
53
Figur 11.
For alle 3 grupper ses det, at den totale udgift forventeligt er højere efter igangsat behandling/testning, dette gælder også testgruppen, hvor det især er udgifterne til lægeydelser, der bidrager hertil. For gruppen af henviste til psykologbehandling ligger de totale udgifter på omkring det dobbelte i efter-perioden (kr. 1.322 for kvinder og kr. 1.028 for mænd), sammenlignet med før-perioden (kr. 666/kvinder og kr. 446/mænd), mens de i testgruppen er øget med knap 50 % i efter-perioden for kvinder (kr. 442/303) og 80 % for mænd (kr. 296/164). For medicingruppen er den tilsvarende øgning godt 50 % for kvinder (kr. 459/295) og over 80 % for mænd (kr. 320/172).
Sammenlignes de 3 grupper indbyrdes, ligger de totale udgifter for henvistgruppen væsentligt over de 2 andre grupper, både før og efter, cirka det dobbelte i før-perioden og knap 3 gange i efter-perioden for kvindernes vedkommende, og for mændene cirka 2½ gang i før-perioden og 3½ gang i efter-perioden for testgruppen og godt 3 gange i medicingruppen. Der er med andre ord tale om, at gruppen af henviste også har haft et højere forbrug af totale sundhedsudgifter end de 2 andre grupper før den i analysen fastsatte indexdato. Den største del af den totale sundhedsudgift udgøres i efter-perioden af udgifter til psykologydelser.
For henvistgruppen er lægeudgifterne stort set de samme (lille nedgang), både for kvinder og mænd før og efter, mens medicinudgifterne øges i efter-perioden, en øgning på fra 1½ gang i henvistgruppen til lidt mere i testgruppen og forventeligt højere i medicingruppen, cirka 3 gange for kvinder og 2 gange for mænd. Da medicinudgifterne er forholdsvis begrænsede sammenlignet med udgifter til læge og psykolog har denne øgning mindre indflydelse på det samlede resultat.
0
200
400
600
800
1,000
1,200
kvinder mænd
kvinder
mænd
kvinder
mænd før
før efter før efter før efter før efter før efter
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Ydelses- og medicinforbrug undersøgelsesgruppe, total
udgift mean kr.
54
54
I nedenstående figurer 12 og 13, der også er opdelt på aldersgrupper, en for kvinder og en for mænd, anskueliggøres forholdet mellem de forskellige ydelsesgruppers del af den totale sundhedsudgift. Der er her desuden indsat tabel for at give læseren mulighed for at studere detaljerne i det foreliggende materiale. Disse figurer er i modsætning til den tidligere stablet, således at de enkelte udgiftsgrupper lægges oven i hinanden. Dette giver et klart billede af forholdet mellem de enkelte dele af totaludgiften, men kan gøre det lidt vanskeligere at se størrelsesforholdet mellem især mindre undergrupper, her til eksempel medicinudgifter.
Det fremgår her tydeligt, at forskellen i totale udgifter mellem gruppen af henviste og de 2 referencegrupper er entydigt sammenhængende med udgiften til psykologbehandling. Det kan måske forbavse noget, at testgruppen og medicingruppen ligner hinanden så meget, som de gør.
Når der forekommer udgifter til psykolog i både test- og medicingruppe, er dette sammenhængende med, at patienter kan være henvist til psykologbehandling på andre indikationer end depression.
Når der ikke forefindes udgifter til medicin i før-perioden for medicingruppen, er dette sammenhængende med, at denne gruppe er udvalgt på grundlag af, at de først i analyseperioden har påbegyndt behandling med antidepressiva.
Det ses desuden, at der ikke forekommer markante forskelle i udgifter mellem de forskellige aldersgrupper.
55
55
Figur 12
Tabel 39. Ydelses- og medicinforbrug, kvinder | Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh. Aldersgr. | før efter før efter før efter ----------+--------------------------------------------------------------------- 18-22 | 323.47755 322.02085 219.62373 318.70127 239.0612 343.49212 læge | 54.617291 77.351908 17.178926 39.734401 .19138114 76.342066 medicin | 225.78056 806.1623 31.141692 54.717029 30.180286 40.089636 psykol. | 603.8754 1205.535 267.9444 413.1527 269.4329 459.9238 total | 23-27 | 320.36664 336.4997 237.77246 324.88602 254.48084 340.56529 læge | 51.643467 75.91041 35.999967 45.184793 .05519166 70.841623 medicin | 286.24902 938.89207 40.462288 65.022025 42.992229 38.176479 psykol. | 658.2592 1351.302 314.2347 435.0928 297.5283 449.5834 total | 28-32 | 332.77417 329.48406 245.02866 331.52093 271.97241 340.33593 læge | 48.790639 82.272156 37.179417 53.590193 .10990438 81.661556 medicin | 315.23621 921.87405 33.851579 62.347084 34.599106 33.042816 psykol. | 696.801 1333.63 316.0597 447.4582 306.6814 455.0403 total | 33-37 | 333.46968 321.92853 247.48961 331.64174 270.20308 341.96425 læge | 50.875372 96.061247 33.892373 70.69219 .58702127 85.642553 medicin | 302.48578 948.93253 31.342703 65.539192 32.489465 40.751926 psykol. | 686.8308 1366.922 312.7247 467.8731 303.2796 468.3587 total --------------------------------------------------------------------------------
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
udgi
ft m
ean
kr.
18-22 23-27 28-32 33-37 18-22 23-32 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Ydelses- og medicinforbrug, kvinder
lægeydelser medicin psykologydelser
56
56
Figur 13
Tabel 40. Ydelses- og medicinforbrug, mænd | Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh. Aldersgr. | før efter før efter før efter ----------+--------------------------------------------------------------------- 18-22 | 204.77301 201.35672 113.84223 201.77037 140.25303 194.57411 læge | 20.560435 52.880743 12.42786 27.170801 .12168864 64.787244 medicin | 127.97038 667.78808 18.288694 38.704657 17.335386 26.976987 psykol. | 353.3038 922.0256 144.5588 267.6458 157.7101 286.3383 total | 23-32 | 219.94191 211.74571 113.0903 197.2707 142.26898 220.58397 læge | 36.594099 44.407624 17.266348 31.362935 .07989095 66.891145 medicin | 195.62016 756.06105 14.456796 44.057262 19.308397 19.397023 psykol. | 452.1562 1012.214 144.8134 272.6909 161.6573 306.8721 total | 28-32 | 238.29847 214.39554 137.50164 226.97486 157.70508 248.63512 læge | 51.729649 86.870012 30.198353 50.895439 .67961447 82.06515 medicin | 182.19176 743.31807 11.434264 37.678375 18.859919 24.142608 psykol. | 472.2199 1044.584 179.1342 315.5487 177.2446 354.8429 total | 33-37 | 226.08155 241.5483 138.7113 228.40147 161.57161 232.81181 læge | 46.293326 84.93923 31.631042 58.560221 .47196071 71.276252 medicin | 203.87545 765.57886 9.7958522 31.422823 22.397881 18.515986 psykol. | 476.2503 1092.066 180.1382 318.3845 184.4415 322.604 total --------------------------------------------------------------------------------
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
udgi
ft m
ean
kr.
18-22 23-27 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Ydelses- og medicinforbrug, mænd
lægeydelser medicin psykologydelser
57
57
De følgende figurer illustrerer forskelle mellem de 5 regioner, igen med en selvstændig figur for kvinder og for mænd, men uden aldergsgruppeinddeling, da alder både synes at have ret begrænset indflydelse på udviklingen, og at aldersfordelingen ikke afviger væsentligt i de fem regioner: Figur 14
For kvinderne ses betydelige forskelle mellem regionerne, mest tydeligt for gruppen af henviste. Udgiften til psykologydelser er forud for indexdato noget mindre i Region Syddanmark og Region Sjælland, dette især gældende for mændene, mens stigningen i efter-perioden er mest markant i Region Midt for kvinderne og Region Midt og Syddanmark for mændene.
Desuden iagttages et lidt højere forbrug af lægeydelser i Region Midt i forhold til de andre (både kvinder og mænd), og en nedgang i udgiften til lægeydelser efter henvisning til psykolog i 3 regioner gældende for mænd og 1 region for kvinder (nedgang for både mænd og kvinder i Region Sjælland). I 2 regioner, Region Midt og Syddanmark, ses stigning efter henvisning for mænd.
Forbrug af medicinudgifter er for medicingruppen, kvinder, markant lavere i Region Nordjylland i efter-perioden i forhold til de øvrige regioner og ligger højest i Hovedstaden for begge køn. For gruppen af henviste over gruppe 10 øges medicinudgifter for begge køn og alle regioner.
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
udgi
ft m
ean
kr.
Region
Nord
jyllan
d
Region
Midt
Region
Syd
danm
ark
Region
Hov
edsta
den
Region
Sjæ
lland
Region
Nord
jyllan
d
Region
Midt
Region
Syd
danm
ark
Region
Hov
edsta
den
Region
Sjæ
lland
Region
Nord
jyllan
d
Region
Midt
Region
Syd
danm
ark
Region
Hov
edsta
den
Region
Sjæ
lland
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Ydelses- og medicinforbrug regioner, kvinder
lægeydelser medicin psykologydelser
58
58
Figur 15
Resultater ydelsesforbrug – opfølgningsgruppe Opfølgningsgruppen, der i øvrigt er beskrevet på side 48-49, består af personer, som er behandlede under forsøgsordningen for behandling af let til moderat depression i 2005-2006, dengang i alderen 18-65 år. Denne gruppe bestod oprindeligt af 385 personer, der indgik i evalueringen, 356 besvarede spørgeskema 1 og har dannet grundlag for udtræk af forbrugsdata hos to regioner, Region Midt og Region Syddanmark, idet disse personer i 2005-2006 boede i henholdsvis Århus og Fyns Amt, som nu er dele af de nævnte 2 regioner. Der er kun fundet data på 340 personer ved denne fremgangsmåde, hvilket bl.a. kan skyldes udflytning til andre regioner, flytning til udlandet eller død. 8 af disse har registreringer i begge de 2 regioner, men er i analysen behandlet som tilhørende den region, hvor de har haft de fleste behandlingskontakter i perioden.
Blandt de 340, som følgelig indgår i analysen, er 172 fra tidligere Århus Amt, nu Region Midt, og 168 fra tidligere Fyns Amt, nu Region Syddanmark.
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
udgi
ft m
ean
kr.
Region
Nord
jyllan
d
Region
Midt
Region
Syd
danm
ark
Region
Hov
edsta
den
Region
Sjæ
lland
Region
Nord
jyllan
d
Region
Midt
Region
Syd
danm
ark
Region
Hov
edsta
den
Region
Sjæ
lland
Region
Nord
jyllan
d
Region
Midt
Region
Syd
danm
ark
Region
Hov
edsta
den
Region
Sjæ
lland
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
før
efte
r
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Ydelses- og medicinforbrug regioner, mænd
lægeydelser medicin psykologydelser
59
59
Køns- og aldersfordeling for opfølgningsgruppen ser ud, som det fremgår af nedenstående grafiske fremstilling, og er baseret på alder ved afslutning af psykologbehandling i 2006:
Figur 16
Kønsfordelingen er, som det må fremgå, også i dette materiale skæv, idet der i den samlede gruppe indgår 76,8 % kvinder og 23,2 % mænd. Der indgår forholdsvis lidt færre kvinder i Århus-populationen end i Fyn-populatioen.
Aldersmæssigt er den givne population fordelt nogenlunde ligeligt på de angivne aldersgrupper og mellem de 2 amter/regioner, men det ses, at der indgår forholdsvis flere ”unge” under 30 år blandt kvinderne, mens den mandlige gruppe fordeler sig pænt totalt, men i gruppen 30-40 årige er der flere mænd i Århusgruppen.
Vi kommer her til at arbejde med forholdsvis små antal i de enkelte undergrupper, dette især gældende for mænd.
Som følge af ovenstående vises resultaterne i det følgende fordelt på køn og på aldersgrupper.
Personer fra Århus Amt
Personer fra Fyns Amt
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ant
al, Å
rhus
/ Fy
n
Kvinder Mænd
>3030
-4040
-50 >50 >3030
-4040
-50 >50
Køns- og aldersfordeling opfølgningsgruppe
60
60
De følgende figurer 17, 18 og 19 viser udviklingen i ydelsesforbrug over tid, opgjort kvartalsvis over de 14 kvartaler, som vi har data for, i alt 3½ år. Den første viser udviklingen fordelt på køn for begge amter.
Figur 17
Det fremgår tydeligt, at der er en klart nedadgående tendens over tid i de samlede udvalgte sundhedsudgifter for begge køn, men mest tydeligt for mænd. For kvinder falder den totale udgift fra kr. 643 i første kvartal til kr. 394 i sidste, og for mænd fra kr. 629 til 164. Udgiften til lægeydelser falder kun ganske let for kvindernes vedkommende, mens medicinudgift halveres og psykologudgift bortset fra første kvartal overvejende svinger omkring samme niveau. Gældende for mændene falder udgiften til lægeydelser gradvist til cirka det halve, til medicin gradvist til 1/5 af oprindeligt niveau, og til psykolog er den ligesom for kvinderne høj i første kvartal, men derefter hurtigt faldende og i flere perioder 0.
0
100
200
300
400
500
600
700
udgi
ft m
ean
kr.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kvinder Mænd
Ydelses- og medicinforbrug opfølgningsgruppe
lægeydelser medicin psykologydelser
61
61
Figur 18 viser udviklingen fordelt på amter, begge køn:
Igen er den nedadgående tendens tydelig, men der er en klar forskel mellem de to amter, der ikke kan forklares med den lidt større forekomst af kvinder i Fyn-populationen. Samlet lidt flere udgifter til lægeydelser i Århus-populationen (kr. 261 mod 218 pr. person), væsentlig højere udgifter til medicin (kr. 201 mod 79), og væsentlig lavere udgifter til psykolog (kr. 21 mod 83).
0
100
200
300
400
500
600
700
udgi
ft m
ean
kr.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fyn Århus
Ydelses- og medicinforbrug opfølgningsgruppe
lægeydelser medicin psykologydelser
62
62
Endeligt viser den sidste figur udviklingen fordelt på de fire aldersgrupper:
Figur 19
Det mest markante her er nok den lidt mere vedvarende tendens i brug af psykologydelser i de yngre aldersgrupper, og et tilsyneladende større forbrug af medicin (tilskud til) i de ældre aldersgrupper, dog aftrappende over tid.
Samfundsøkonomiske konsekvenser af iværksat psykologbehandling Som et supplerende mål for evalueringen ønskedes det at undersøge konsekvenserne af iværksat psykologbehandling i form af betydning for arbejdsfastholdelse, fastholdelse i uddannelsesforløb, overgang til sygedagpenge og arbejdsløshedsdagpenge, samt til flexjob, kontanthjælp eller førtidspensionering.
Til dette formål er der indhentet data fra Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase, DREAM, under Arbejdsmarkedsstyrelsen.
0100200300400500600700800
ud
gift
me
an
kr.
0100200300400500600700800
ud
gift
me
an
kr.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
<30 år 30-40 år
40-50 år >50 år
Ydelses- og medicinforbrug, fordelt på alder
lægeydelser medicin psykologydelser
63
63
Denne database er opbygget med data fra flere forskellige ministerier, omfatter knap 4 mio. danske borgere, og er velegnet til gennemførelse af analyser over tid, især når der sammenlignes målinger foretaget på forskellige tidspunkter i DREAM.
Det er en forløbsdatabase, der registrerer den enkelte person ugentligt med oplysning om, hvorvidt vedkommende har modtaget offentlige overførselsindkomster i den forløbne uge. Man indgår i databasen med en registrering, så snart man har modtaget den pågældende ydelse min. 1 dag i løbet af ugen, hvorfor oplysningerne ikke kan bruges til direkte estimering af ydelsesforbrug opgjort i kr..
Desuden sker der en prioritering af ydelser, således at der for den enkelte person kun registreres én ydelse pr. uge, idet højtprioriterede ydelser ”overskriver” lavere prioriterede ydelser (eks. på prioritering: folkepension og død højest prioritet, førtidspension, sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge, kontanthjælp, SU, i den nævnte rækkefølge).
Man registreres som i arbejde/selvforsørgelse, hvis der ikke er registreret overførselsydelser, f.eks. også, hvis man er forsørget af ægtefælle, lever af en arv eller lignende, men disse sidstnævnte grupper vurderes ikke til at have et omfang, der overordnet anfægter pålideligheden.
I denne sammenhæng er oplysninger fra DREAM anvendt til registrering af, hvor mange af de i evalueringen inkluderede, der er i arbejde eller uddannelse, som modtager overførselsindkomster eller overgår til førtidspension før og efter diagnosticering af depression.
Med det formål at sikre overskuelighed i data og bedre anskueliggørelse af de for denne evaluering mest relevante grupper er der foretaget en sortering i 5 grupper:
• arbejde, selvforsørgelse, SU
• sygedagpenge
• arbejdsløshedsdagpenge
• kommunale ydelser, hvorunder indgår en række forskellige ydelser, eks. revalidering, kontanthjælp, starthjælp, ledighedsydelse (flexjob), med lav forekomst enkeltvis
• førtidspension
Grupper som ”efterløn, overgangsydelse, folkepension, død og ikke bosiddende i Danmark” indgår samlet i den grafiske resultatpræsentation i en opsamlingsgruppe på grund af meget lave forekomster, hvilket antageligt bl.a. er sammenhængende med, at vi arbejder med en ung baggrundspopulation (under 1 %, bortset fra kontrolgruppen i hovedstadsregionen, hvor der ses en hyppighed på mellem 1-2 procent i tidsvinduerne efter indsat depression). Generelt ligger hyppigheden af ”folkepension, død, ikke bosiddende i Danmark” omkring dobbelt så højt i kontrolgruppen som i gruppen af henviste, hvilket kunne signalere, at kontrolgruppen er mere belastede, og muligt har højere komorbiditet, og måske forekomst af selvmord.
64
64
Analyser af DREAM-data De statistiske analyser omkring forløbsdata relateret til arbejdsfastholdelse og overgang til offentlige ydelser er som for opgørelse af forbrug af sundhedsydelser foretaget for cpr-nr., og for undersøgelsespopulationen opgjort for en periode 6-4 måneder før henvisningsdato/indexdato, 4-6 måneder efter, og her også 10-12 måneder efter. For DREAM-data har det været muligt at medtage cpr-nr., der er henvist, henholdsvis testet eller har påbegyndt antidepressiv medicinsk behandling i hele inklusionsperioden, nærmere betegnet i perioden 1.2.2009 – 31.1.2010.
I DREAM-databasen foreligger der data tilbage til halvfemserne, og vi har til brug for analyserne kunnet trække disse frem til september 2010.
Der er for den enkelte person, som indgår i analysen, foretaget en optælling af antal uger, den pågældende har befundet sig/er registreret i de enkelte grupper i DREAM.
Der er lavet udtræk for hver af de 5 regioner.
Resultater DREAM-data
Resultater arbejdsfastholdelse – henviste og referencegrupper I det følgende er resultater som tidligere præsenteret fordelt på køn, alder og regioner.
Graferne illustrerer den procentdel af den samlede tid, gennemsnitspersonen i den enkelte gruppe har tilbragt i hver af de 5 grupper + 1, idet opsamlingsgruppen samler den procentdel, der ikke er anvendt i de for evalueringen relevante 5 grupper. Det præsenteres som stablede søjler, der summer op til 1.
De første 2 figurer præsenterer en sammenligning mellem gruppen af henviste, testgruppe og medicingruppe, fordelt på køn og alder.
65
65
Figur 20. Kvinder
I denne sammenhæng er arbejdsfastholdelse et centralt parameter for vurderingen af værdien af en behandlingsindsats, og det ses i ovenstående, at det for kvinder naturligt forholder sig sådan, at i alle de 3 grupper, henviste, testgruppe og medicingruppe, er flere i arbejde/selvforsørgende eller på SU ½ år før, de får diagnosticeret en depression, end efter. De yngste grupper ligger højest både før og efter, og gruppen af henviste ligger både før og efter lidt højere end testede, mens medicingruppen ligger en del lavere.
Det mest bemærkelsesværdige er, at der i henvistgruppen sker en stabilisering (to yngste aldersgrupper) eller øgning (to ældste grupper) fra perioden 4-6 mdr. efter behandlings påbegyndelse til perioden 10-12 mdr. efter, for 18-22-årige fra 77 til 77 %, for 33-37-årige fra 55 til 60 %. Sammenlignet hermed sker der i testgruppen et fortsat let fald i den yngste gruppe og en stabilisering i de øvrige aldersgrupper, mens der i medicingruppen sker et fortsat fald i den yngste gruppe (62 til 60 %), en stabilisering i den næstyngste gruppe og en let øgning i de ældste aldersgrupper (44 til 46 % for 28-32-årige og 42 til 45 % for 33-37-årige) af forholdsvis lidt mindre omfang end for henvistgruppen.
Tid på sygedagpenge er for alle 3 undersøgelsesgrupper højest i perioden 4-6 mdr. efter henvist-/indexdato, og falder derefter igen. Den ligger for de ældre aldersgrupper lidt højere i henvistgruppen end test- og medicingruppen.
Tid tilbragt på arbejdsløshedsdagpenge har en fortsat stigende tendens over tid for alle 3 grupper og alle aldersgrupper, men udgør samlet en lille del.
0
1
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
proc
entd
el a
f tid
18-32 23-27 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Beskæftigelsesstatus undersøgelsesgruppe, kvinder
arbejde, selvforsørgelsesygedagpenge
arbejdsløshedsdagpengekommunale ydelser
førtidspensionopsamlingsgr.
66
66
Med hensyn til tid på kommunale ydelser ses betydelige forskelle mellem henviste, testgruppe og medicingruppe, og der er generelt en øgende tendens fra 6-4 mdr. før, til 4-6 mdr. efter og 10-12 mdr. efter konstateret depression. Forekomsten er langt højere i testgruppe (x 1½-2) og medicingruppe (x 2-2½) end gældende for henviste, højest for medicingruppen og gældende for alle aldersgrupper.
Endelig er tid tilbragt på førtidspension som forventeligt lav pga. de unge aldersgrupper (spændende fra 0,3 % til 7,9 %), men øgende over tid fra før til efter for alle 3 undersøgelsespopulationer og for alle aldersgrupper. Forekomsten er dog væsentligt højere i test- og medicingruppe end i henvistgruppen (x 1½-2½ i førperioden for testede, x 1½-2 4-6 mdr. efter, x 2-2½ 10-12 mdr. efter) (for medicingruppen x 4-5 i førperiode, x 3-5 4-6 mdr. efter, x 4-5½ 10-12 mdr. efter).
Figur 21. Mænd
For mændene ligner tendenserne det, vi ser for kvindernes vedkommende, arbejdsfastholdelsen er lidt bedre i de højeste aldersgrupper for henviste, dog er der mindre tid tilbragt på sygedagpenge, lidt mere på arbejdsløshedsdagpenge,
Tid tilbragt med kommunale ydelser ligger generelt noget højere for mænd i de yngre aldersgrupper. Endelig ser det ud til, at flere mænd er overgået til førtidspension, især i test- og medicingruppen, denne tendens er dog ikke helt stabil for alle aldersgrupper.
0
1
0.1
0.3
0.2
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
proc
entd
el a
f tid
18-22 23-27 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37 18-22 23-27 28-32 33-37
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Beskæftigelsesstatus undersøgelsesgruppe, mænd
arbejde, selvforsørgelsesygedagpenge
arbejdsløshedsdagpengekommunale ydelser
førtidspensionopsamlingsgr.
67
67
Når man sammenligner DREAM-resultater for de 5 regioner ses overordnet meget lignende mønstre for 4 ud af 5 regioner, men en væsentlig afvigelse for Region Hovedstaden. For denne region er der højere arbejdsfastholdelse i alle 3 undersøgelsesgrupper og perioder, gennemgående forskel 10 procent i de foreliggende resultater, mindre tid på sygedagpenge og sociale ydelser og mindre tid på førtidspension (omkring det halve i forhold til de andre regioner, i nogle undergrupper mindre). Udviklingen over tid er lignende de andre regioner.
Figur 22. Kvinder, fordeling på regioner
1
0.10.20.30.40.50.60.70.8
0
0.9
proc
entd
el a
f tid
Reg
ion
Nor
djyl
land
Reg
ion
Mid
t
Reg
ion
Sydd
anm
ark
Reg
ion
Hov
edst
aden
Reg
ion
Sjæ
lland
Reg
ion
Nor
djyl
land
Reg
ion
Mid
t
Reg
ion
Sydd
anm
ark
Reg
ion
Hov
edst
aden
Reg
ion
Sjæ
lland
Reg
ion
Nor
djyl
land
Reg
ion
Mid
t
Reg
ion
Sydd
anm
ark
Reg
ion
Hov
edst
aden
Reg
ion
Sjæ
lland
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Beskæftigelsesstatus regioner, kvinder
arbejde, selvforsørgelsesygedagpenge
arbejdsløshedsdagpengekommunale ydelser
førtidspensionopsamlingsgr.
68
68
Tendensen går igen for begge køn.
Figur 23. Mænd, fordeling på regioner
0
1
0.2
0.4
0.1
0.3
0.50.60.70.80.9
proc
entd
el a
f tid
Reg
ion
Nor
djyl
land
Reg
ion
Mid
t
Reg
ion
Sydd
anm
ark
Reg
ion
Hov
edst
aden
Reg
ion
Sjæ
lland
Reg
ion
Nor
djyl
land
Reg
ion
Mid
t
Reg
ion
Sydd
anm
ark
Reg
ion
Hov
edst
aden
Reg
ion
Sjæ
lland
Reg
ion
Nor
djyl
land
Reg
ion
Mid
t
Reg
ion
Sydd
anm
ark
Reg
ion
Hov
edst
aden
Reg
ion
Sjæ
lland
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
4-6 m
d før
4-6 m
d efte
r
10-12
md e
fter
Henviste gr. 10 Testede 2149 Antidepressiv-beh.
Beskæftigelsesstatus regioner, mænd
arbejde, selvforsørgelsesygedagpenge
arbejdsløshedsdagpengekommunale ydelser
førtidspensionopsamlingsgr.
69
69
Resultater arbejdsfastholdelse – opfølgningsgruppe Opfølgningsgruppen er som for ydelsesopgørelserne opgjort, så den viser udvikling over tid, men her for tid tilbragt i de tidligere anvendte DREAM-grupper for de enkelte kvartaler. Der er her data for i alt 16 kvartaler, eller i alt 4 år, dvs. et år mere end oprindeligt forudsat.
Figur 24
Graferne er her opsat, så det er muligt at se udviklingen over tid for de to køn ved siden af hinanden.
Som det fremgår, har de tidligere psykologbehandlede formået at bevare en stabil arbejdstilknytning over tid på det niveau, som de befandt sig på, da de i 2006 var færdigbehandlede. Der er en lille stigning i de første 3-4 kvartaler, og for mændenes vedkommende falder den i de sidste 4 kvartaler.
Andelen af tid anvendt på sygedagpenge falder over tid, for begge køn til omkring 1/3 af det oprindelige niveau
Ophold på arbejdsløshedsdagpenge og kommunale ydelser ligger nogenlunde stabilt over de 4 år, arbejdsløshedsdagpenge øges lidt for mændene i de senere kvartaler, og der sker en let øgning over tid for kvinderne af de kommunale ydelser.
0
1
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
proc
entd
el a
f tid
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kvinder Mænd
arbejde, selv f orsørgelse arbejdsløshedsdagpenge f ørtidspension
Beskæftigelsesstatus opfølgningsgruppe
sygedagpenge kommunale ydelser opsamlingsgruppe
70
70
En større del af denne population får efterhånden førtidspension. Andelen af brugt tid i denne kategori øges over tid, for kvindernes vedkommende godt 5 gange, og for mændenes til godt det dobbelte. De ender på nogenlunde lige niveauer.
I denne population falder flere ind i opsamlingsgruppen (efterløn, fleksydelse, folkepension, udflyttet, død), hvor det for undersøgelsespopulationen var meget lave forekomster, flere mænd end kvinder.
Nedenstående figur viser en opdeling mellem de to amter, som personerne i denne gruppe boede i for 4 år siden.
Figur 25
Det overordnede mønster ligner udviklingen vist ovenfor, men der fremgår tydelige forskelle mellem de 2 amter. Arbejdsmarkedsfastholdelsen ligger på et noget højere niveau for Fyns Amt end for Århus Amt (+ 50 %), mens andelen af tid anvendt på sygedagpenge er væsentlig højere i Århus. Også tid på kommunale ydelser ligger 1/3 højere i Århus.
Andelen, som er på førtidspension, er af samme størrelse i starten af perioden, men øges til cirka det dobbelte i Århus i forhold til Fyn. Til gengæld er der på Fyn flere, der befinder sig i opsamlingsgruppen.
1
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
proc
entd
el a
f tid
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Fyn Århus
arbejde, selv f orsørgelse
Beskæftigelsestatus opfølgningsgruppe
sygedagpengearbejdsløshedsdagpengekommunale ydelser
førtidspensionopsamlingsgr.
71
71
Den sidste figur viser fordelingen på de 4 aldersgrupper.
Figur 26
Som ventet er der i denne sammenhæng rigtigt store aldersforskelle i spil.
Selvforsørgelse/arbejdstilknytning ligger rimeligt stabilt, men på forskelligt niveau for de fire aldersgrupper, faldende efter stigende alder. Især for gruppen over 50 dykker procenten af tid anvendt her, fra omkring 60 % i de yngre aldersgrupper til omkring 40 % og endda lidt lavere i nogle af de sene kvartaler. Som forventeligt øges procenten af tid med førtidspension og i opsamlingsgruppe med alderen, igen specifikt gældende for gruppen over 50 år. 16 af samtlige i opfølgningsgruppen (5 %) var over 60 år ved afslutning af behandling i 2006, og har således været 64 i 16. kvartal.
0
1
0.10.20.30.40.50.60.70.80.9
proc
entd
el a
f tid
0
1
0.10.20.30.40.50.60.70.80.9
proc
entd
el a
f tid
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
antal kvartaler fra indexdato1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<30 år 30-40 år
40-50 år >50 år
arbejde, selv f orsørgelse arbejdsløshedsdagpenge f ørtidspension
Beskæftigelsesstatus, fordelt på alder
sygedagpenge kommunale ydelser opsamlingsgr.
72
72
Audit Som en del af evaluering af psykologbehandling af personer med let til moderat depression er aftalt, at der indgår en såkaldt ”audit”.
En audit er fagpersoners systematiske gennemgang af patientforløb med henblik på at vurdere kvaliteten af en ydelse i sundhedsvæsenet. En audit tager udgangspunkt i en række konkrete patienters sygdomstilfælde eller forløb over en tidsperiode (3).
I en audit gennemgås data i relation til udvalgte patientforløb med henblik på at vurdere, om kvaliteten af konkrete ydelser har været tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende.
I dette tilfælde bidrager audit desuden med nødvendig og opklarende detaljeinformation.
Herværende audit er case-baseret og gennemført på et mindre antal (10-15) patientforløb – repræsenterende både velfungerende og uhensigtsmæssige patientforløb.
Audit vurderes i nogen grad at kunne være med til at belyse andre mål for evalueringen: Undersøge patientgruppens sammensætning, herunder hvem der henvises, hvilke problemstillinger der er repræsenteret, belyse samarbejdsrelationer mellem de praktiserende læger og psykologer, og at undersøge patienttilfredshed.
Konkret søges i audit gennemdrøftet, hvilke ting, der kan have været medvirkende til, at der har været gode og dårlige forløb, og forsøgt at finde forslag til, hvorledes håndtering og procedurer kunne ændres, så bedst mulig behandling opnås, samt måske forslag til, hvorledes klienter, som falder ved siden af dette tilbud, kan tilbydes anden behandling. Måske også at lokalisere faktorer udenfor selve behandlingen, som kan være hindrende eller befordrende.
Auditpanelet er sammensat med evaluatorer som mødeleder og referent, og med deltagelse af 2 repræsentanter for praktiserende læger, og 2 repræsentanter for privatpraktiserende psykologer. Der er desuden sendt invitation til Depressionsforeningen, men de har ikke kunnet deltage grundet smal tidsramme. Afsnit omkring audit er i stedet sendt til udtalelse fra Depressionsforeningen. Varighed af audit er sat til 2½ time.
Materiale til brug for audit er i dette tilfælde ikke journalmateriale, men de af patienter besvarede spørgeskemaer.
Resultater audit Via udtræk fra besvarelser af spørgeskema 2 findes:
3 meget utilfredse med psykologens behandling, 3 lidt utilfredse, 3 meget tilfredse og 3 udmærket tilfredse, som danner udgangspunkt for audit.
Under afviklingen af audit nås kun fuld gennemgang af alle meget utilfredse, og 1 udmærket tilfreds, men der gives et overordnet indtryk af grupperne: lidt utilfredse, meget tilfredse og udmærket tilfredse, og der afgives kommentarer hertil, samt gennemføres en generel diskussion ud fra samlet indtryk og deltagernes egne erfaringer med ordningen og kendskab til kollegers erfaringer.
73
73
Det skal bemærkes, at der på udtrækstidspunktet (maj 2010) kun er i alt 5 (1 %) meget utilfredse med psykologens behandling, og 16 (4 %) lidt utilfredse blandt alle dengang modtagne spørgeskemabesvarelser (426). De øvrige er fordelt med 51 (12 %), som er tilfredse med behandlingen, 175 (41 %) meget tilfredse og 179 (42 %) udmærket tilfredse (= højeste vurdering).
Tilsvarende tal er ved afslutning (som angivet side 27): 11 (2 %) meget utilfredse med behandlingen, 21 (4 %) lidt utilfredse, 61 (13 %) tilfredse, 197 (39 %) meget tilfredse og 210 (42 %) udmærket tilfredse.
Blandt de gennemgåede 5 skemaer med besvarelsen ”meget utilfreds” forekommer flere (2), hvor besvarelserne ser ud til at være selvmodsigende og derfor skaber tvivl omkring selve udfyldelsen. De 2 patienter har svaret positivt på at have oplevet god kontakt til psykologen, opfattet psykologen som fagligt dygtig, og på at ville råde andre til at søge psykologbehandling, hvilket stiller spørgsmålet, om der er tale om fejludfyldning? Den ene nævner senest at have haft hård periode, hvilket måske kan influere. Én nævner at have skiftet psykolog og været glad for nyt forløb. Én patient føler sig ikke taget alvorligt omkring selvmordstanker, hvilket er klart sammenhængende med den negative vurdering.
Der ses overordnet en tendens til, at positivt resultat af psykologbehandling er positivt sammenhængende med motivation, uddannelse og intellektuel kapacitet hos patienten; der er med andre ord en tendens til, at patienter med kapacitet til mentalisering (det at kunne sætte sig uden for sig selv og tankemæssigt bearbejde og forstå egne og andres reaktioner) bedre kan profitere af psykologbehandling.
Ligeledes ser relevant henvisning, psykologens evne til at opnå en god alliance med patienten og realistiske forventninger til udbytte hos patienten at være befordrende for et godt udbytte.
Negativt resultat (meget og lidt utilfredse) kunne se ud til at hænge sammen med:
1. Sværere depression - en del henviste patienter kunne se ud til at ligge udenfor den definerede målgruppe (let til moderat depression), hvorfor de kan have svært ved at udnytte behandlingstilbuddet hos psykologen.
2. Konkurrerende problematik, som f.eks. personlighedsforstyrrelse, ADHD, OCD eller lav begavelse, der kan medføre, at behovet for behandling går ud over den i dette tilbud afsatte ramme (samtalebehandling i psykologens konsultation med max. 12 konsultationer og ved genhenvisning 24).
3. Tung social problematik eller misbrugsproblematik, hvor omfanget af behandlingsbehov typisk er bredere og mere sammensat end psykologtilbuddet kan honorere.
4. Ufrivillighed i henvisning til psykolog, f.eks. i form af pres udefra - det være sig henvisende læge, pårørende, arbejdsplads eller kommunal forvaltning.
5. Mulig mangelfuld medicinsk behandling fra lægeside ved alvorligere depression, forud for eller sideløbende med det psykologiske forløb.
6. Muligt mangelfuldt fokus i psykologens behandling, der medfører, at forløbet ikke bliver tilstrækkelig målrettet og effektivt.
Det fremhæves i denne forbindelse, at et meget stort flertal af de henviste patienter (94 %) er tilfredse eller meget tilfredse med behandlingen hos psykologen.
74
74
Generelle overvejelser i audit-panelet i forbindelse med henvisningspraksis
Panelet mener, at det er vigtigt at fange depressionstilstanden tilstrækkelig tidligt for at bedre behandlingsresultatet og undgå kronificering. Samtidigt bør henvisende læge skelne mellem forbigående kriser, der kan klares med støtte fra eget netværk eller gennem enkelte samtaler hos praktiserende læge, og depressive tilstande under udvikling.
Desuden er der fokus på, at det kan være problematisk med komorbid sygdom. Det kunne se ud til, at der i nogen grad henvises over gruppe 10 for beslægtede eller overlappende lidelser. Det kunne således være relevant at åbne op for patienter med OCD og angsttilstande.
Man mener i panelet, at det er ok at henvise svært deprimerede patienter, når medicinsk antidepressiv behandling er opstartet og depressionen som følge heraf er lettet noget. Dette er dog en fravigelse fra nuværende overenskomst. Desuden er det vigtigt, at lægerne informerer patienterne grundigt om eventuelle medicinbivirkninger.
Endelig er det er betydningsfuldt, at lægen følger op på behandlingen hos psykologen.
Auditpanelets overordnede anbefalinger: • Der bør ske en bedre udredning og visitation hos praktiserende læge mht. målgruppe og medicin • Psykologerne bør være bedre til afvise påbegyndelse af patientforløb, når den henviste patient
tydeligt ligger udenfor målgruppe, og til at kontakte læge, når der er brug for medicinering eller ændring heraf
• Når patienter med tunge sociale problematikker henvises, bør der sideløbende iværksættes samarbejde med socialforvaltning/netværk
• Der gives bedre information til patient omkring medicinbivirkninger • Bedst mulig effekt af psykologbehandling sikres gennem præcis henvisning og målrettet fokus i
terapien • Der bør sikres samtalemulighed hos læge og tilstrækkelig tidlig henvisning til psykolog, når der er
behov herfor • Etablering af henvisningsmulighed for angst og OCD ville modvirke grænsetilfælde af henvisninger
75
75
Diskussion af resultater
Patientgruppens sammensætning, diagnoser og problemstillinger I perioden 1.2.2009-31.1.2010 blev i alt 18.419 patienter henvist fra egen læge til behandling hos psykolog under henvisningsgrundlagets punkt 10, let til moderat depression.
Alderskriteriet 18-37 år blev i acceptabel grad efterlevet, idet 93 % af respondenter i spørgeskemaopgørelsen befandt sig indenfor aldersgruppen, og opgjort på registerdata var overensstemmelsen endnu højere, 99 %.
Imidlertid ses der i spørgeskemaresultaterne en meget lav overholdelse af henvisningskriteriet for afgrænsning af depression, idet kun ca. 1/3 falder indenfor gruppen let til moderat depression ved tidspunktet for opstart af psykologbehandling/udfyldelse af spørgeskema 1, mens cirka 39 % har ingen tegn på depression og 28 % af klienterne har svær depression. Forholdsvis flest kvinder har svær depression.
Der kan være en vis usikkerhed forbundet med disse tal, da vi ikke har oplysninger fra lægeside på henvisningstidspunkt, og bedring kan forekomme i ventetiden mellem lægens henvisning og udfyldelse af spørgeskema 1, dels på baggrund af forventning om kommende hjælp, dels pga. effekt af eventuelt allerede iværksat antidepressiv medicinsk behandling (41 % behandles med antidepressiva ved start). Dog ses det, at også blandt personer, som kun har ventet 0-8 dage, er der en forekomst af ”ingen depression” på over 30 %. Resultaterne bekræftes endvidere af udsagn fra praktiserende læger (audit og overfor evaluatorer), der fortæller om, at lægerne føler sig pressede til at henvise, og at de ikke altid finder kriterierne lige rimelige. Desuden ser det ud til, at langt fra alle testes før igangsætning af behandling til trods for, at Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning og overenskomsten om almen lægehjælp stiller krav herom.
Flest kvinder (78 %) indgår i gruppen af henviste i henhold til spørgeskemamaterialet, og samme tendens findes i registerdata (74 %), altså en let forhøjet svarprocent blandt kvinder. Dette kan sammenholdes med, at blandt medicinerede udgør kvinderne 60 % (registerdata). Der er en ulige fordeling mellem mænd og kvinder i igangsat behandling, formodentlig på baggrund af behandlingspræferencer blandt de to køn. Lidt flere påbegynder forløb i de ældre 5-års aldersgrupper end i de yngre. Respondenternes gennemsnitsalder i spørgeskemaundersøgelsen er omkring 29 år.
Blandt respondenterne er lidt over halvdelen af kvinderne gifte eller samlevende, mens de fleste mænd er ugifte og har ingen hjemmeboende børn. Kvinderne har gennemgående længere skoleuddannelse end mændene (61/44 % gymnasial uddannelse), mens mændene har længst erhvervsuddannelse.
Trivselen er ved start lav blandt respondenterne med en gennemsnitlig WHO-5 score på 26.6 (0-100), trivslen er signifikant lavere for kvinder end for mænd. Cirka 65 % har et lavt (nogenlunde til meget dårligt) selvvurderet helbred.
Flertallet af respondenterne har været udsat for belastende begivenheder på et eller andet tidspunkt i deres liv (gælder også ikke-deprimerede), heriblandt 77 % indenfor det seneste år (1-5 belastninger). Belastningerne er af alvorlig karakter, både i livsperspektiv og indenfor seneste år.
For kvindernes vedkommende er seksuelt misbrug, voldtægt, eller at have børn med alvorlig kronisk sygdom mest forekommende i livstidssammenhæng, og for mændene er det overfald eller vold, trusler
76
76
med våben, ulykker, brand, at være vidne til alvorlig ulykke og oplevelser med pludselige voldsomme statustab. Indenfor det seneste år er kroniske smerter, større livsændringer, voldsomt store arbejdsbelastninger, dødsfald i familie eller nærmeste vennekreds og tab af arbejde hyppigst forekommende. Stigende depressionssværhedsgrad er forbundet med nogle af de mest alvorlige belastningstyper.
Det kunne på baggrund af disse resultater udkastes den hypotese, at hovedparten af de henviste lider af tilpasningsreaktioner og langvarige belastningssyndromer.
Henvisningsrater og forbrug af psykologydelser Ud fra registerdata findes en henvisningshyppighed i forhold til baggrundsbefolkning på 1,6 % på et år, hvilket svarer til omkring 1/10 af estimeret antal personer i aldersgruppen med nydebuteret depression i samme periode (2). Aftalen giver mulighed for rehenvisning én gang for denne patientgruppe, og på landsplan rehenvises 9 % af de oprindeligt henviste i perioden (7-10 % for regioner). Resten må formodes at blive behandlet i andet regi – hos praktiserende læger eller psykiatriske speciallæger, i psykiatrien, eller at være ubehandlede i det offentlige sundhedssystem.
Som det er beskrevet i rapportens indledende afsnit, er det samlede antal patienter behandlet hos psykolog steget siden 2008, hvor depressionskategorien blev indført. Da der ikke er indtrådt et modsvarende fald i andre henvisningskategorier, er de samlede udgifter til ordningen steget. Ifølge registerdata er henvisningshyppigheden nu stabiliseret; dette ses endnu ikke i regionernes opgørelser, hvilket må antages at være sammenhængende med, at disse i modsætning til registerdata ikke er opgjort på cpr-nr. og derfor kan indeholde forbrug fra endnu ikke afsluttede forløb, der er påbegyndt, mens der stadig var stigende henvisningshyppighed. Der henvises ifølge registerdata mest til psykolog i Region Nordjylland og mindst i Region Sjælland.
Den fundne henvisningshyppighed til psykologtilbuddet på omkring 10 % af nydebuterede depressive i aldersgruppen og de tilsvarende rehenvisningsrater forekommer ikke på nogen måde ubalanceret, men den dermed forbundne omkostning for regionerne er knap det dobbelte af det beløb, som man oprindeligt har afsat til ordningen (79 mio. mod afsat ramme på 40 mio. kr.). Spørgsmålet er derfor for regionerne, om dette beløb er godt givet ud?
Respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen modtog i gennemsnit 8,9 konsultationer hos psykologen, hvilket ligger lidt lavere end fundet i evalueringen af forsøgsordningen i 2005-6, hvor patienter i Fyns Amt modtog 10,7 konsultationer i gennemsnit, og patienter i Århus Amt 9,6.
Ventetider Den gennemsnitlige ventetid fra henvisning til påbegyndelse af psykologbehandling er ifølge spørgeskemadata 29,8 dage, og der iagttages en tendens i retning af, at klienter med svær depression har kortere ventetid end personer med lettere eller ingen depression. Den fundne sammenhæng kan skyldes at psykologerne til en vis grad prioriterer at påbegynde behandling af de mest syge først, eller at de mest
77
77
deprimerede presser på eller finder den psykolog, der har kortere ventetid, men kan også skyldes spontan bedring i ventetiden eller bedring som følge af behandling med antidepressiv medicin.
Den fundne ventetid kan sammenholdes med resultater fra tidligere evaluering, hvor ventetiden på Fyn, hvor der var samme organisering af tilbuddet, som der i dag er på landsplan, lå på 25,3 dage.
Effekt af psykologbehandling Der ses i spørgeskemadata effektstørrelser på linje med de niveauer, som fandtes i tidligere evaluering fra 2007, hvilket underbygger resultaternes validitet. For de, som målt med MDI havde depression ved behandlingsstart, er der fundet en remissionsrate på 87 %. Der var 39 %, som ingen depression havde ved behandlingsstart, mens dette gjaldt 88 % af kvinderne og 80 % af mændene ved afslutning af psykologforløb. Patienternes selvrapporterede effekt (oplevelse af positivt udbytte) ligger på 95 %. Blandt opfølgningsgruppe har 89 % ingen depression på tidspunkt for spørgeskemaudfyldelse 3 år efter afsluttet behandling.
Sammenlignes disse tal med kendte remissionsrater for medicinsk behandling på op mod 60 % målt med Hamilton Rating Scale (4)(5), må resultatet således vurderes positivt.
Det skal nævnes, at selvvurderet effekt relateret til antidepressiv medicinsk behandling også lå højt, om end med en mindre procentdel i den højeste kategori.
Der findes desuden højere trivsel (58 mod 26, WHO-5) ved afslutning af psykologforløb og bedre selvvurderet helbred (34 % af respondenterne oplever et lavt selvvurderet mod 65 % ved start). I opfølgningsgruppen oplever 80 % af respondenterne fortsat at have nogen eller høj grad af udbytte af psykologbehandlingen i 2007.
Klienter med flere end 12 konsultationer er mindre deprimerede ved afslutning af forløbet end de øvrige. Det ser følgelig ud til, at de får udbytte af de ekstra samtaler, men forsigtigt vurderet ser det ikke ud til at respondenter med mere end 12 konsultationer får dem pga. fortsat depressive symptomer (88 % af de uafsluttede har ingen tegn til depression på besvarelsestidspunkt, hvilket kun er lidt mindre end afsluttede). Vi har dog ikke viden om, hvorvidt de fortsat havde depression på tidspunkt for genhenvisning. De uafsluttede har lavere trivsel end de afsluttede, hvilket måske kan være medvirkende til at forklare genhenvisnig, og at de oftere er i medicinsk behandling.
Blandt de henviste til psykolog ses kun en ganske svag nedgang i antal behandlet med antidepressiva ved afslutning af psykologbehandling (39 % mod 41 % v. start), hvilket måske kunne forventes højere, eftersom de ikke længere er deprimerede ifølge MDI, men dette skal formodentlig ses i sammenhæng med, at den kliniske vejledning for antidepressiv medicinsk behandling tilsiger behandling i minimum 6-12 måneder. Det kunne synes uhensigtsmæssigt, at aftrapning af medicin ikke finder sted, mens der stadig er psykologkontakt, og muligvis også indikere et overforbrug af antidepressiva. Blandt personer i opfølgningsgruppen behandles 36 % med antidepressiva, hvilket modsvarer 56 % forekomst af rapporterede tilbagefald (et eller flere) af depression i den mellemliggende periode.
Flere af de svært deprimerede er i behandling med antidepressiva ved start (51 %), procentdel faldende med depressionsgrad, men bemærkelsesværdigt er det, at 36 % af de henviste, der ifølge MDI ingen
78
78
depression har ved behandlingsstart, er i antidepressiv medicinsk behandling. Her må man igen spørge, om der er tale om overbehandling, eller om det, man ser, er en effekt af behandlingen med antidepressiva, hvilket kunne være tilfældet, hvis praktiserende læge igangsætter medicinsk behandling først og afventer mulig effekt heraf før henvisning. Resultaterne i herværende undersøgelse kan ikke besvare dette spørgsmål.
Recidiv af depression I spørgeskemaundersøgelsen oplyser 36 % af respondenter i alderen 18-37 år at have haft tidligere depressioner (1-5 tilfælde), heraf har de 24 % kun haft 1 tidligere tilfælde.
Blandt opfølgningsgruppe, der omfatter 18-65 årige, har 56 % haft tilbagefald (eller kronisk depression) indenfor de 3 år, 22 % kun et tilbagefald.
Forbrug af psykologydelser, lægeydelser og medicin Betragtes først resultaterne for undersøgelsesgruppen, hvor vi har opgørelser af direkte udgifter til psykologydelser, lægeydelser og medicin i en periode 6-4 måneder før henvisning til psykologbehandling og 4-6 måneder efter, opgjort i mean kr. pr. person, kan vi se, at for henviste øges de totale udgifter i sundhedssystemet til omkring det dobbelte fra før til efter diagnosticeret depression med væsentlige forskelle i udgiftsniveau på baggrund af køn (kr. 1.322/666 for kvinder, kr. 1.028/446 for mænd). Udgifter til psykologydelser fylder mest efter henvisning, som også set i tidligere evaluering, hvilket ikke kan undre, men det er bemærkelsesværdigt, at henvistgruppen også før henvisning over gruppe 10 har psykologudgifter, der kun ligger en smule under lægeudgifter. Disse udgifter hidhører fra psykologbehandling på baggrund af henvisning over øvrige henvisningsgrupper, og resultatet tyder på, at vi har med en gruppe patienter at gøre, som i forvejen i højere grad anvender psykolog. Der ses også for henvistgruppen et højere forbrug af lægeydelser i førperioden for begge køn, sammenlignet med de to referencegrupper. Sammenligning af medicinforbrug i førperioden giver ikke mening grundet udvælgelseskriterier. Medicinudgifter fylder kun lidt i de totale opgørelser. Som beskrevet i baggrundsafsnit er det kun en begrænset del af samtlige brugere af psykologydelser, der får mere end én henvisning over en flerårig periode, men i lyset af resultaterne omkring antallet af belastninger, som karakteriserer respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen, kunne man udkaste den hypotese, at de personer, som henvises over gruppe 10, let til moderat depression, generelt er kendetegnet ved at have været udsat for flere og tunge belastninger, og derfor også før henvisning over denne gruppe er kendetegnet ved at have generelt højere forbrug af sundhedsydelser, måske specifikt psykologydelser. Kønsfordelingen er klar i materialet, mens alder betyder mindre, dog med et let øgende forbrug med alder. Som kendt fra andre undersøgelser, er kvindernes forbrug af sundhedsudgifter gennemgående højere end mændenes, men den kønsspecifikke skævhed er højest i gruppen af henviste, mens der er forholdsvis flere mænd i medicingruppe sammenlignet med de to øvrige. Sammenligning mellem gruppen af henviste og de to referencegrupper skal som tidligere anført tages med betydelige forbehold. Det fremgår med disse forbehold tydeligt, at gruppen af henviste trækker betydeligt flere direkte sundhedsudgifter end de to
79
79
referencegrupper, testgruppe og medicingruppe, der ligner hinanden meget udgiftsmæssigt. Dette gælder både før og efter igangsat psykologbehandling over gruppe 10. Det ses desuden, at for alle 3 grupper og begge køn øges udgifterne efter henvisning, testning eller medicinering, dette gælder også testgruppen, for hvem omkring 1/3 (6) må forventes at være konstateret ikke havende depression. Selve det forhold, at praktiserende læger vælger at teste disse personer må imidlertid signalere problemer/indikation for behandling, hvilket kan være med til at forklare ligheden mellem test- og medicingruppe. De totale udgifter ligger for henvistgruppen 2-2½ gange så højt som for de andre grupper i førperioden og 3-3½ gange så højt i efterperioden. Øgningen er størst for mændenes vedkommende. En forventning om mulig nedgang af lægeydelser og medicin i efterperioden gældende for henviste ses ikke imødekommet i data for undersøgelsesgruppen, der ses kun ganske svagt fald for lægeudgifter og en øgning i medicinudgifter. Dette vurderes sammenhængende med det meget korte tidsperspektiv (kun 6 måneder efter igangsat psykologbehandling) og det forhold, at det ser ud til, at læger i høj grad (omkring halvdelen afhængigt af køn og sværhedsgrad af depression) vælger at medicinere samtidig med henvisning til psykologbehandling (kombinationsbehandling), hvilket også medfører, at lægerne måske i højere grad følger patienterne for at monitorere antidepressiv medicinsk behandling. Det fremgår af materialet, at der er klare regionsforskelle, en højere brug af psykologhenvisning i Region Nord modsvares af markant lavere medicinudgift i efterperioden. Ses der imidlertid på resultaterne vedrørende opfølgningsgruppen findes en klart nedadgående tendens over tid i de samlede udvalgte sundhedsudgifter for begge køn, mest tydeligt for mænd. I den givne 3-årige opfølgningsperiode falder totaludgiften for kvinder med knap 40 %, og for mænd med over 70 % fra afsluttet behandling. Denne periode er i henhold til tidligere resultater(4) mere relevant i forhold til en overordnet vurdering af, om den ekstra udgift til psykologbehandling kunne modsvares af faldende sundhedsudgifter på andre områder og/eller i form af forebyggelse af ny depression og dermed forbundne udgifter. Begrænsningen ved disse resultater er imidlertid, at der ikke findes nogen sammenligningsgruppe, som modtager standardbehandling. Der iagttages betydelige forskelle mellem Fyn- og Århuspopulationen, herunder væsentlig højere udgifter til medicin i Århuspopulationen, og væsentlig lavere udgifter til psykolog, dette sidste dog muligt sammenhængende med delvist fortsat gratis tilbud til depressive i Århus Amt/Region Midt.
Forbrug af sygedage og sygedagpenge Blandt de henviste, som besvarer spørgeskema 2 findes en varighed af sygemelding på gennemsnitligt 70 dage, 12 % har været sygemeldt i mere end 3 måneder. Respondenter med aktuel depression er oftere sygemeldt ved påbegyndelse af psykologbehandlingen, hvilket også gælder dem, der er i behandling med antidepressiv medicin. Klienter med flere end 12 konsultationer er længere sygemeldt.
Der er ikke i materialet dokumentation for, at ventetid er sammenhængende med øget risiko for at være sygemeldt. Dette afviger fra den i evaluering fra 2007 fundne sammenhæng, hvor længde af sygemelding øgedes med ventetid, hvilket kan være sammenhængende med de statistiske muligheder for påvisning heraf, idet vi dengang havde en sammenligningsgruppe, hvor ventetiden hurtigt blev væsentlig højere. Det kan dog også afspejle det forhold, at ydernummerpsykologerne hurtigt kan tage patienterne
80
80
ind/patienterne nemmere finder vej til en psykolog med kortere ventetid. Yderligere kunne det se ud som om, at psykologerne har en holdning i retning af at sygemelde mindre end lægerne.
Ifølge registerdata (her DREAM-data) er andelen af tid tilbragt på sygedagpenge i alle 3 undersøgte grupper højere i perioden 4-6 måneder efter henvisning/testning/medicinering end før, og den falder igen i perioden 10-12 måneder efter. Der findes ikke store forskelle indbyrdes mellem de 3 grupper, dog en smule højere procentdele i henvistgruppen for de ældre aldersgrupper (28-37 år) sammenlignet med de 2 andre. I Region Hovedstaden er tid på sygedagpenge lavere end i de andre regioner.
For opfølgningsgruppen falder andelen af tid tilbragt på sygedagpenge over tid i løbet af de 4 år, som DREAM-data omfatter, til 1/3 af det niveau, som de lå på ved afslutning af behandling i 2006. Der er en højere andel på sygedagpenge i Århus-populationen i forhold til Fyn. Generelt må det siges, at gældende for den tid, der anvendes på sygedagpenge, er der flere faktorer helt udenfor det her givne fokus - effekt af psykologbehandling - der kan have indflydelse på de fundne resultater. F.eks. kan kommuners administrationspraksis mht. støtte til at komme i arbejde igen og overgang fra sygedagpenge til kommunale ydelser have betydning, og forskellig praksis blandt praktiserende læger mht. sygemelding. Det er bemærkelsesværdigt, at det for opfølgningsgruppen gælder, at længere sygemelding blandt de oprindeligt behandlede i Århus i 2005-06 falder sammen med forhøjet andel på sygedagpenge i opfølgningsperioden, hvilket kunne tyde på, at oprindelig længere sygemelding også på længere sigt øger risikoen for manglende genoptagelse af arbejde.
Fastholdelse af arbejde og uddannelse Blandt 18-37 årige respondenter i spørgeskemaundersøgelse var 42 % i arbejde ved behandlingsstart, 54 % ved afslutning, og gældende for 18-65 årige i opfølgningsgruppe er 51 % i arbejde ved besvarelse af spørgeskema 3 år efter afslutning af behandling.
Da arbejdsfastholdelse/selvforsørgelse er et centralt parameter i forhold til vurdering af, om psykologbehandling er udgiften værd, er det en væsentlig oplysning, at selvforsørgelse bedres sideløbende med psykologbehandlingen, men vi kan ikke ud fra spørgeskemadata bedømme, om det har sammenhæng med psykologbehandlingen eller måske spontan bedring eller effekt af sideløbende antidepressiv medicinsk behandling.
Ud fra DREAM-data findes, at i alle de 3 undersøgte grupper, henviste, testgruppe og medicingruppe, er flere i arbejde eller på SU i perioden 6-4 måneder før, de får diagnosticeret en depression, end 4-6 måneder efter, hvilket også svarer til erfaringen fra spørgeskemadata: at depression for mange medfører sygemelding i en kortere eller længere periode, men de henviste ligger både før og efter lidt højere end testede, mens medicingruppen ligger en del lavere. Der ses desuden en stabilisering eller øgning i arbejdsfastholdelse i henvistgruppen, men nedgang i test- og især i medicingruppe.
For opfølgningsgruppen findes en høj grad af arbejdsfastholdelse over tid på niveau fra det tidspunkt, hvor de var færdigbehandlede hos psykolog, dette til trods for, at vi fra spørgeskemadata ved, at over halvdelen har haft tilbagefald af depression i opfølgningsperioden, må dette vurderes at være et mere end forventeligt positivt resultat.
81
81
Noget tyder altså på, at psykologbehandling bedrer arbejdsfastholdelsen, også set i forhold til de givne referencegrupper, en sammenhæng der til trods for de givne forbehold vurderes troværdig.
Der ses højere arbejdsfastholdelse i Region Hovedstaden for undersøgelsespopulationen, og for opfølgningsgruppen højere arbejdsfastholdelse i Fyns Amt.
Overgang til kommunale ydelser og førtidspension Når en person overgår fra sygedagpenge eller arbejdsløshedsdagpenge til kommunale ydelser nedsættes erfaringsmæssigt chancen for tilbagevenden til selvforsørgelse. Gældende for både kommunale ydelser og førtidspension iagttages i DREAM-data en væsentlig højere forekomst i test- og især medicingruppe (1½-2½ gange), øgende over tid, sammenlignet med henvistgruppen. Tid på kommunale ydelser er højere for mænd i de yngre aldersgrupper. For opfølgningsgruppen er andelen af tid tilbragt på kommunale ydelser nogenlunde stabil over perioden. Overgang til førtidspension er en sjældent forekommende hændelse for undersøgelsespopulationen, da det drejer sig om unge aldersgrupper, men er som nævnt øgende over tid med en ganske let øgning i den psykologbehandlede gruppe mod en betydeligt kraftigere øgning i referencegrupperne, størst i medicingruppen. Flere mænd end kvinder overgår til førtidspension i test- og medicingruppe. Andelen af førtidspension ligger på regionsplan lavest i Region Hovedstaden, som den gør det for sygedagpenge og sociale ydelser, hvilket mest sandsynligt er sammenhængende med, at der findes langt bedre beskæftigelsesmuligheder i hovedstadsområdet. For opfølgningsgruppen er øgningen over tid relateret til førtidspension større, fortrinsvis i de ældre aldersgrupper, kvinders og mænds niveau mødes i de sidste kvartaler, og igen i denne gruppe ligger det tidligere Århus Amt væsentligt højere end Fyns Amt.
Brugertilfredshed og samarbejdsrelationer, praktiserende psykologer og læger Resultater fra korte spørgeskemaer udsendt til en stikprøve af praktiserende psykologer og læger viser en høj besvarelsesprocent (77 % for psykologer, 74 % for læger), og at de besvarende psykologer og læger har en gennemsnitlig høj alder og anciennitet (56 år og 15 års anciennitet for psykologer, 54 år og 17 års anciennitet for læger); det er med andre ord erfarne praktikere, der varetager behandlingen af de deprimerede.
Det gælder for begge grupper, at de er generelt tilfredse med ordningen. Blandt psykologerne er der høj tilfredshed med henvisningsgrundlaget, henvisning fra læge, og samarbejde med lægen omkring sygemelding og antidepressiv medicinsk behandling. Blandt lægerne er der høj tilfredshed med effekten af at henvise til psykolog (88 %) og overvejende tilfredshed med samarbejdet med psykologen omkring sygemelding og medicinsk behandling, men på et lavere niveau end gældende for psykologer. Lægerne er mindre tilfredse med de tilbagemeldinger, de modtager omkring patienter fra psykologside og efterlyser en række konkrete informationer i epikrisen. Dette sidste er fra psykologside sammenhængende med utilfredshed med manglende honorering heraf. Begge grupper ønsker en ophævelse af aldersbegrænsningen i henvisningskriteriet (88 % psykologer, 78 % læger).
82
82
Det er bemærkelsesværdigt, at psykologer er mindre tilbøjelige til at råde til sygemelding end læger, hvilket måske kan være medvirkende til at forklare en del af den arbejdsfastholdelseseffekt af psykologbehandling, som findes i registerdata, eller det kan være udtryk for, at lægen møder patienten tidligere i kontaktforløbet.
Patienttilfredshed Patienttilfredsheden blandt de behandlede under den her evaluerede ordning er meget høj. Knap 94 % angiver samlet at være tilfredse med psykologbehandlingen (tilfreds, meget tilfreds eller udmærket tilfreds, heraf 42 % i den højeste kategori), mændene lidt mere tilfredse end kvinderne. Uafsluttede mandlige respondenter synes generelt mindre tilfredse med både praktiserende læges behandling forud for henvisning og psykologens behandling, end uafsluttede kvindelige respondenter. Samme høje tilfredshedsniveau fandtes for patienter som deltog i forsøgsordningen i 2005-06.
Også i forbindelse med audit fandtes meget få utilfredse, og kun ganske enkelte meget utilfredse, blandt disse var der endda tale om modsætningsfyldte svar for 2 klienters vedkommende, idet delsvar var noget eller meget positive, men samlet vurdering negativ.
Tendensen var, at positivt resultat fandtes associeret med motivation, uddannelse og intellektuel kapacitet, og også sammenhængende med god alliance til psykologen og realistisk forventning til behandlingsudbytte. Negativt resultat vurderedes sammenhængende med svær depression og måske mangelfuld medicinsk behandling heraf, konkurrerende problematik (personlighedsforstyrrelse, ADHD, OCD, lav begavelse), tung social problematik og/eller misbrug, ufrivillig henvisning og mangelfuldt fokus i psykologens behandling.
Konklusion
Muligheden for at henvise patienter med let til moderat depression til psykologbehandling med tilskud benyttes i udstrakt grad af praktiserende læger, og der er fundet en henvisningshyppighed på landsplan på 1,6 % i forhold til baggrundsbefolkningen i samme aldersgruppe (18-37 år). Imidlertid falder en stor del af de henviste udenfor den fastsatte målgruppe (kun 33 % af de henviste har let eller moderat depression, 39 % ingen depression, 28 % svær depression) på tidspunktet for opstart af psykologbehandling, hvilket selv med mulig bedring i ventetiden mellem henvisning og opstart behandling indikerer overbehandling i forhold til målgruppen. Det forholder sig også sådan, at 36 % af dem, som er i antidepressiv behandling på tidspunkt for start psykologbehandling har ingen depression, men vi har ikke her viden om tidspunkt for start af medicinering.
Gruppen af henviste er karakteriseret ved meget høj forekomst af belastende livshændelser, både i livstidsperspektiv og indenfor det sidste år, hvilket kunne indikere, at de i nogen grad lider af belastningssyndromer frem for depression og måske befinder sig i alvorlige livskriser, som de har svært ved at klare sig igennem med tilgængelige og hidtil anvendte håndteringsstrategier, hvorfor lægerne vælger henvisning.
Der er i spørgeskemadata fundet høj remissionsrate (87 % målt med MDI) blandt deprimerede og høj selvrapporteret effekt blandt behandlede (95 %). I opfølgningsgruppen fra forsøgsordningen i 2005-06 har
83
83
89 % ingen depression 3 år efter afsluttet behandling, 80 % oplever fortsat at have udbytte af psykologbehandlingen i 2005-06. Blandt opfølgningsgruppen har 56 % oplevet ny depressionsepisode indenfor samme periode. Der er desuden konstateret høj brugertilfredshed blandt psykologer og læger, tilfredshed med samarbejde og meget høj patienttilfredshed.
Registerdata viser, at udgifter til udvalgte sundhedsydelser (psykologydelser, lægeydelser og medicin) for gruppen af henviste over den givne ordning og to referencegrupper (personer testet for depression og personer med incident (nyigangsat) antidepressiv medicinsk behandling) stiger væsentligt i en periode efter igangsat behandling, at henviste ligger højere end referencegrupper, og at øget udgift til psykologbehandling i henvistgruppen ikke modsvares af nedgang i udgift til lægeydelser og medicin på et kort tidsperspektiv (4-6 måneder efter igangsat behandling). Der ses markant lavere medicinudgifter i Region Nordjylland, som har højere brug af henvisning til psykolog. For opfølgningsgruppen findes tydelig nedadgående tendens i sundhedsudgifter over tid (3 år), men der savnes en sammenligningsgruppe.
Resultater fra spørgeskema og fra DREAM-data vedrørende ledigheds- og sociale ydelser viser, at for gruppen af henviste bedres arbejdsfastholdelse/fastholdelse af uddannelse i forbindelse med psykologbehandling, og den stabiliseres eller øges over tid i henvistgruppe, mens den går ned i test- og især medicingruppe. Der ses desuden væsentlig højere forekomst af overgang til sociale ydelser og førtidspension i test- og medicingruppe, øgende over tid. Andre forhold kan have indflydelse, f.eks. har Region Hovedstaden lavest overgang til førtidspension, sandsynligvis grundet bedre beskæftigelsesmuligheder.
Der må konstateres betydelige begrænsninger ved de anvendte metoder og resultater, især relateret til lav inklusionsrate blandt behandlede hos psykolog og lav besvarelsesprocent af spørgeskema 2 overfor patienter, samt ikke sikker sammenlignelighed mellem de med registerundersøgelsen undersøgte 3 grupper og mangel på sammenlignings-/kontrolgruppe for opfølgningsgruppen. Desuden er tidsperspektivet klart for kort for undersøgelsesgruppen. Det findes dog ikke tegn på systematisk bias i spørgeskemaresultater, resultaterne bekræfter helt overvejende fund fra tidligere undersøgelse og tidligere evaluering fra 2007. Desuden modvirker kombinationen af flere forskellige metoder sådanne mangler, når resultaterne peger i samme retning, som det helt overvejende er tilfældet her.
Styrken i herværende brug af registerdata er overordnet, at alle faktisk foregåede hændelser indenfor det undersøgte område indgår i materialet, hvorfor eksklusionskriterier og selektionsmekanismer, som kan nedsætte repræsentativiteten i spørgeskemadata til en vis grad kan kompenseres, når resultater kombineres. Der leveres således med denne metode data for alle personer i Danmark, der er henholdsvis behandlet hos psykolog/psykometrisk testet/medicineret med antidepressiva, også personer som fravælger spørgeskemaer.
Der er i denne evaluering fundet gentaget dokumentation for, at psykologbehandling er forbundet med en positiv effekt i forhold til nedbringelse af depression, men en ambition om med denne undersøgelse at levere evidens for, at udgift til psykologbehandling af depression modsvares af sikre besparelser på øvrige sundhedsudgifter og udgifter til ledigheds- og sociale ydelser har ikke kunnet imødekommes. Der er dog fundet indikationer for, at dette kunne være tilfældet på et lidt længere tidsperspektiv.
84
84
Perspektivering
Forslag til fremtidig evaluering af området På baggrund af erfaringerne fra den gennemførte evaluering, kan det foreslås, at en fremtidige evaluering af området supplerer de her anvendte effektmål med forbrug af ydelser indenfor psykiatrien og den øvrige sekundærsektor og at udviklingen i disse følges over et længere tidsperspektiv, f.eks. 4 år.
Det vil i den sammenhæng være helt centralt at sikre en passende kontrolpopulation for at understøtte validiteten af evalueringen. Da det af forskellige grunde kan være problematisk at anvende randomisering som metode, kunne kontrolgruppen måske mest hensigtsmæssigt tilvejebringes gennem forskellig regionsvis udvikling af tilbuddet.
Overvejelser om modernisering af ordningen Den nuværende ordning er forbundet med problemer i forhold til at afgrænse de grupper, der har størst dokumenteret behov og effekt af tilbud om henvisning til psykologbehandling med 60 % tilskud:
1. Kategori 1-9 definerer en række specifikke belastninger og traumer, der giver mulighed for henvisning under tilskudsordningen. Problemet er, at afgrænsningen er delvist vilkårlig og afhængig af skøn og ikke sikkert begrundet i behov og motivation for psykologbehandling.
2. Kategori 10 omfatter 18-37 årige med let og moderat depression. Problemet er her, at aldersbegrænsningen ikke er fagligt, men økonomisk begrundet. Endvidere viser nuværende evaluering, at kun 1/3 af de henviste er indeholdt i målgruppen let og moderat depression. For de ikke-deprimerede indebærer dette en unødvendig stigmatisering og muligvis også forsikringsmæssige problemer. De svært deprimerede behandles øjensynligt med overvejende god effekt.
I det perspektiv kan det anbefales, at der iværksættes et arbejde med forenkling og modernisering af de nuværende kriterier for tilskud til psykologbehandling. En forenkling kunne f.eks. indebære, at patienter fremover kan henvises for: 1) tilpasningsreaktion, 2) belastningsreaktion, 3) angsttilstand og 4) depression. Henvisningen skal naturligvis ske efter udredning og diagnosticering i henhold til DSAM’s kliniske vejledninger.
Der er i det foreliggende ikke grundlag for at vurdere økonomiske konsekvens heraf, men en regionsvis udvikling af tilbuddet kunne danne baggrund for en evaluering af effekt og økonomi i en sådan ordning.
Det vides fra tidligere evaluering i 2007, at praktiserende læger oplever høj grad af aflastning i forbindelse med muligheden for henvisning til psykologbehandling. De, som henvises, er de patienter, som i forvejen kræver mest tid af praktiserende læger, og som de oplever at have sværest ved at hjælpe. Da vi ser, at også de svært deprimerede henvises til og opnår effekt af psykologbehandling, må det formodes, at privatpraktiserende psykologer desuden er med til også at aflaste psykiatrien.
85
85
Referenceliste
(1) Christensen KS, Fjeldsted R. Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter. Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus; 2007 May 9.
(2) Vestergaard P. Depression - en folkesygdom der skal behandles. Budskaber fra en konsensuskonference. Psykiatri-Information [2], 6-7. 1999.
Ref Type: Magazine Article (3) Blomhøj G, Maintz J. Audit - en metode til udvikling af klinisk praksis. 2000. Report No.:
Klaringsrapport nr. 9. (4) Fjeldsted R. Behandling af depression i almen praksis: Cost-effectiveness analyse og kasseanalyse for
Aarhus Amt Master of Public Health, Aarhus Universitet; 2002. (5) Licht RW, Rasmussen N-A. Effekten af antidepressive lægemidler ved behandling af depression. In:
Vestergaard P, Danneskiold-Samsøe B, editors. Depression - en folkesygdom der skal behandles?København: Institut for Sundhedsvæsen; 1999. p. 91-123.
(6) Christensen K, Sokolowski I, Olsesen F. Case-finding and risk-group screening for depression in primary care. Scand J Prim Health Care 29[2], 80-84. 2011.
Ref Type: Magazine Article
86
86
Appendiks
