Evaluación radiológica del implante coclear:lo que el cirujano necesita saber.

Cristina Ordóñez González

Servicio de Radiodiagnóstico Fundación Jiménez Díaz

Dispositivos para aumentar la audición

1.- Audífono: se encarga de amplificar la señal acústica transmitiendo a través

de la vía auditiva normal. Su limitación depende de la cantidad de células

cocleares funcionantes que queden.

2.- Prótesis de oído medio (BAHA, implantes de oído medio): son

dispositivos electrónicos que se implantan en el oído medio con el fin de

provocar una vibración en la cadena osicular y así estimular al oído interno.

3.- Implante coclear: transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en

energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear,

desencadenando una sensación auditiva en el individuo.

4.- ABI (Aunditory Brainstem Implant): es similar al implante coclear sólo que

el electrodo estimula directamente al núcleo coclear en el tronco encefálico,

bypaseando al órgano de Corti y al nervio coclear.

Robert J Witte. RadioGraphics 2003;23: 1185- 1200.

AUDÍFONO

PRÓTESIS DE OIDO MEDIO

Robert J Witte. RadioGraphics 2003;23: 1185- 1200.

IMPLANTE

COCLEAR

ABI (Auditory Brainstem Implant)

Papel del radiólogo en la valoración del implante coclear

1.- Valoración preoperatoria

- Contraindicaciones absolutas.- Anatomía y hallazgos incidentales

2.- Valoración postquirúrgica:- Localización del electrodo.- Complicaciones:

. Intraoperatorias

. Posoperatorias inmediatas y tardías.

Lado del implanteTécnica quirúrgicaDispositivo adecuado

Valoración Preoperatoria

Técnicas de imagen:

Tomografía Computarizada:Considerada la técnica de elección. PediatríaCT multicorte con cortes < 1mmReconstrucciones con algoritmo de hueso en planos axial y coronal.

Imagen de Resonancia Magnética- Importancia en la valoración prequirúrgica debido al desarrollo de nuevas antenas y secuencias (T2 buen contraste entre los nervios y el LCR y entre el laberinto óseo y membranoso; secuencias 2D y 3D).- Valoración de los nervios con plano oblicuo sagital perpendicular al CAI. - MIP para la valoración de cóclea. Permite valorar la fibrosis coclear.- Inconvenientes; elevado coste, disponibilidad y la necesidad de sedación en pediatría.

1.- Contraindicaciones:

. Ausencia de nervio coclear

. Ausencia de cóclea

. Tumor acústico, a no ser que se pueda resecar y el nervio coclear permanezca intacto. La colocación del implante coclear no se debe realizar en el mismo lado si el paciente tiene un infarto que afecte al núcleo coclear. Hemosiderosis secundaria a HSA.

Valoración Preoperatoria

N. Facial

N. Vestibulococlear

N. coclear

N. vestibular

N. vestibular

superior

N vestibular inferior

Agenesia del nervio coclear

Anatomía del complejo estatoacústico- facial normal en el interior del CAI

AnteriorPosterior

El nervio coclear es generalmente mayor que el facial, si es menor hay que pensar en hipoplasia y si está

ausente en agenesia

En TC un CAI < 2,5 mm de diámetro implica la ausencia de nervio vestibulococlear , debido

probablemente a que el CAI presenta un calibre normal sólo en presencia de nervios normales.

Nervio coclear normal

Agenesia del nervio coclear

Paciente con hipoacusia neurosensitiva desde la infancia con audífono derecho

Malformaciones cocleares

Las podemos clasificar en:

1.- Aplasia coclear (1- 3%): ausencia completa de la cóclea que

normalmente va asociada a otras malformaciones del resto del peñasco.

2.- Hipoplasia coclear (15%): la cóclea se presenta como una sola vuelta, la

espira basal, y algún restp de las estructuras medias.

3.- Partición incompleta o Mondini clásico (55%): la cóclea tiene una vuelta

y media y es más pequeña. Puede asociar malformaciones del laberinto

posterior.

4.- Cavidad común (16%): no hay diferenciación de las estructuras del oído

interno. Puede existir com unicaciones con el CAI con peligro de fístulas de

LCR durante la cirugía.

A

MB

V

S

Oído interno normal

A

MB

V

S

Displasia del conducto semicircular lateral Displasia utrículo-sacular

Partición incompleta de las cócleas y dilatación bilateral de los conductos endolinfáticos

Cóclea

Conducto endolinfático

2.- Anatomía y hallazgos incidentales

Valoración del oído medio y las celdillas mastoideasVariantes anatómicas en estructuras vasculares y

nerviosas. Valoración del acueducto vestibular y conducto

endolinfático.Valoración del oído interno.

2.- Anatomía y hallazgos relevantes

Valoración Preoperatoria

Valoración del oído medio y celdillas mastoideas.El derrame de OM no contraindica la cirugía a no ser que esté infectado.Otitis media aguda debe ser tratada antes de la colocación del implante.Mastoiditis crónica no contraindica el implante pero puede complicar la cirugía. Si los cambios son asimétricos se elegirá el oído mejor aireado para la implantación.

Celdillas bien

aireadas

Celdillas

esclerosas

Variantes anatómicas en estructuras vasculares y nerviosas:Las variantes anatómica pueden potencialmente complicar la mastoidectomía y la cocleostomía. Las más frecuentes son el bulbo yugular promiente, arteria carótida aberrante y la dehiscencia del nervio facial.

Bulbo yugular dehiscente

Valoración del acueducto vestibular y del saco endolonfático:El aumento de calibre del conducto endolinfático es una causa de sordera neurosensorial. Puede favorecer el desarrollo de fístulas de LCR en la cirugía del implante coclear.

Consideramos que está aumentado de calibre cuando su diámetro es mayor de 1,5 mm, medido

en el punto medio de su trayecto.

Sagital

Dilatación bilateral de ambos sacos endolinfáticos

Valoración del oído interno: Laberintitis osificante y otoesclerosisFormación de fibrosis/ hueso dentro de la cóclea secundaria a meningitis, traumatismos, otoesclerosis…NO contraindica el IC pero dificulta la colocación del electrodo teniendo que modificar la técnica quirúrgica y el tipo de dispositivo.La RM es superior a la TC en la valoración de la fibrosis.

Paciente con hipoacusia bilateral tras episodio de encefalitis. Presenta laberintitis osificante bilateral. Se puede colocar IC en

oído derecho pero la ausencia de luz en la cóclea izquierda impide la colocación del IC izquierdo.

Oído derecho con IC Oído izquierdo

Laberintitis

Axial T1 SPIR + Gd

Se ha descrito que la estimulación del nervio facial tras la implantación es más frecuente en casos de otoesclerosis, probablemente por la conducción a través del hueso otoespongótico.

Otoesclerosis fenestral y coclear

Informe prequirúrgico

Nervio coclear:Normal Hipoplasia Agenesia

Cóclea:Normal

Malformación (hipoplasia, partición incompleta, cavidad común, aplasia).Osificación: localización y extensión. Fibrosis.

Oido medio:Variantes anatómicas vasculares y nerviosas.

OtoesclerosisCeldillas mastoideas y oído medio:

Tamaño, neumatización, esclerosis y ocupación.Acueducto vestibular:Normal o aumentado

Otros:Fracturas, tumores, depósitos de hemosiderina, lesiones isquémicas en

protuberancia…

1.- Colocación del implante tras la cirugía; se realiza para comprobar

radiológicamente la integridad y la adecuada localización del implante , y como estudio de base para comparaciones futuras.

2.- Complicaciones: raras (5 - 10%)

- Intraoperatorias.- Postoperatorias:

. Agudas.

. Tardías

Valoración Postoperatoria

1.- Colocación del implante tras la cirugía

Apariencia del electrodo.

Posición: Completa o incompleta

Nº de vueltas del electrodo dentro de la cóclea.

Profundidad de la inserción.

Ángulo de inserción.

Base de control para estudios posteriores.

. Rx simple; técnica de elección.

. Tomografía Computarizada; se realizará cuando:

- No se valora adecuadamente la colocación del electrodo en las Rx.

- Sospecha de mala colocación.

- Sospecha de complicaciones.

- No hay una buena respuesta auditiva.

Técnicas de imagen

Proyecciones radiológicas

Stenver

Posición adecuada completa

Conductos semicirculares

Interfase aire- hueso: nivel de la cocleostomía

Posición adecuada completa

Proyección modificada de Chausse III

TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA

Inconvenientes:- Artefacto metálico creado por el dispositivo.

- Volumen parcial

Axial paralelo a espira basal de la cócleaAxial perpendicular a espiral basal de la

cóclea

a.- Intraoperatorias:

- Fístula de LCR

- Lesiones del nervio facial.

- Alteraciones en la colocación del electrodo

b.- Postoperatorias:

.- Agudas:

.- Tardías:

Infección de herida Qx

Meningitis

Dolor persistente

Acúfenos

Migración del receptor

Meningitis

Mastoiditis

Migración del portalectrodo

Extrusión del receptor

Estimlación del VII par

Colesteatoma iatrogénico

Fallo técnico del sistema

2.- Complicaciones

Paciente intervenida de IC hace 1 año, que presenta inestabilidad con probable afectación periférica

Se realiza TC de CAIs y TC de cráneo y se descarta mal

posición del electrodo, procesos inflamatorios-

infecciosos y patología intracraneal.

Paciente intervenida hace pocas semanas de IC que sufre un traumatismo cráneo-encefálico

TC de cráneo sin contraste intravenoso: Hematoma subdural fronto-temporal derecho y

hematoma intraparenquimatoso temporo-parietal derecho con componente intraventricular

y desviación de línea media.

TC de CAIs sin contraste intravenoso: Se objetiva una malposición del electrodo con

localización extracoclear del mismo, el cual está alojado en el oído medio.

Imagen de RM segura en el implante coclear

Clásicamente el IC ha sido una contraindicación en la realización de RM

debido a:

- Materiales ferromagnéticos.

- Imanes

Los nuevos dispositivos son MR- compatibles porque:

- no tienen los componentes ferromagnéticos.

- los imanes se pueden extraer de forma quirúrgica antes de la

realización de la prueba.

- quitamos el micrófono, el procesador y el transmisor.

- dejamos el implante subcutáneo que producirá un artefacto local

pero permitirá valorar el resto del estudio.

Es imprescindible que se revise cada caso antes de realizar el estudio de RM

comprobando el tipo de implante coclear siendo a veces necesario contactar

con el Servicio de Otorrinolaringología.

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