Hrabač,B.:Evaluacija screening programa

UVOD U ovom se poglavlju koncentriramo na screening kao poseban primjer načina na koji je moguće provoditi evaluaciju zdravstvenih intervencija. Iz narednih poglavlja će postati jasno da je evaluacija usluga od centralnog značaja za procjenu zdravstvenih potreba. To je stoga što 'mogućnost ostvarivanja koristi' od zdravstvenih usluga zavisi od efektivnosti tih usluga. U Poglavlju 4 smo vidjeli da postoji nedostatak evaluacijskih studija mnogih zdravstvenih usluga. Međutim, u oblasti screeninga su vršene određene evaluacije i pokušalo se uspostaviti neke kriterije prema kojima se vrši evaluacija usluga. U ovom poglavlju se govori o tim kriterijima i ističe niz pitanja – praktičnih, ekonomskih i etičkih – koja se moraju uzeti u obzir prilikom evaluacije usluga screeninga. Mnoga od pitanja pomenutih u vezi sa sceeningom se mogu primijeniti i na druge vrste usluga.

DEFINICIJE Screening se može definirati kao otkrivanje specifičnih bolesti ili predisponirajućih stanja kod ljudi koji se čine zdravima. Masovni screening, ponekad nazvan screening populacije ili neselektivni screening , obuhvata screening cjelokupne populacije kod koje nema prethodnog dokaza o postojanju datog stanja kod pojedinaca. Ciljani ili selektivni screening je usmjeren na pod-grupe unutar populacije za koje se zna da je u njima koncentriran rizik. U slučaju bilo masovnog screeninga ili ciljanog screeninga, program screeninga može biti usmjeren na otkrivanje pojedine bolesti (monofazni screening) ili može biti serija testova za sagledavanje više stanja kod pojedinca (višefazni screening) (Hart 1992).

Posljednjih godina izraz screening je počeo uključivati ne samo identifikaciju asimptomatskih bolesti već i identifikaciju riziko-faktora bolesti, kao što je povišeni krvni pritisak, kao i nezdravo ponašanje, kao što je pušenje. Ove druge aktivnosti se češće opisuju kao 'promocija zdravlja' što je izvan okvira screeninga, ali u kontekstu sadašnjeg trenda bolesti ovisnosti neki tvrde da je pravljenje razlike između screeninga i promocije zdravlja od sve manje koristi (Holland&Stewart 1990).

KRITERIJI SCREENINGA

Nekoliko autora, i iz Velike Britanije i iz SAD-a, su uspostavili kriterije koji se trebaju ispuniti kod implementacije programa screeninga. Rane kriterije je sredinom 1960-tih razradio Wilson u Velikoj Britaniji (Wilson&Junger 1968), a od tada su urađene brojne modifikacije (Cuckle&Wald 1984, Hudson i sar. 1988). Namjera tih kriterija nije da budu šablon za djelovanje. Njihova vrijednost je u skretanju pažnje na vrste faktora koje kupci zdravstvenih usluga, kao što su zavodi zdravstvenog osiguranja, moraju uzeti u obzir prilikom odlučivanja da li da implementiraju određeni program screeninga ili ne, i koje i kupci i davaoci zdravstvenih usluga moraju uzeti u obzir prilikom evaluacije programa

1

screeninga. Najznačajniji kriteriji su grupirani u Okviru 8.1 pod četiri naslova: bolest, test, praćenje i liječenje, te ekonomski troškovi (vidjeti takođe Poglavlje 10).

RAZMATRANJE KRITERIJA

2

Okvir 8.1. Kriteriji screeninga BolestBolest mora biti značajan problem koji ima dokazan uticaj na dužinu ili kvalitet života.

Mora imati poznat latentni stadij ili stadij ranih simptoma i progresija iz tog stadija u naredni simptomatski stadij mora biti dobro poznata.

Test Dijagnostički test mora biti razumno tačan. Veliki udio 'lažne uzbune' ili visoka stopa nemogućnosti otkrivanja stanja bi mogli opasno zavesti.

Test mora biti prihvatljiv za populaciju nad kojom se vrši screening, kao i za davaoce zdravstvene zaštite.

Test mora biti jednostavan i lak za primjenu.

Praćenje i liječenje Screening mora biti kontinuiran proces. Procedure ponovnog pozivanja pacijenta / izvlačenja ranijih podataka (recall procedures) moraju biti efektivne.

Kada su rezultati početnog testa dvosmisleni / nepouzdani, brzo se treba provesti dalje ispitivanje.

Svi ispitanici se trebaju u kratkom roku i na human način obavijestiti o rezultatima testa.

Mora postojati efektivno liječenje koje poboljšava prognoze u slučaju kad se dobije pozitivan rezultat testa.

Rana intervencija mora biti efektivnija od kasne intervencije.

Moraju biti na raspolaganju financijska i materijalna sredstva za dalju dijagnostiku ili liječenje, ako su potrebni.

Dalje intervencije moraju biti prihvatljive za pacijente i davaoce zdravstvenih usluga.

Ekonomski troškovi Troškovi kontaktiranja populacije, provođenja testova i liječenja moraju biti razumni.

Troškovi moraju biti ekonomski uravnoteženi u odnosu na moguće rashode zdravstvene zaštite u cjelini.

Bolest Većina autora naglašava da bolest za koju se provodi screening mora biti 'značajna', međutim diskutabilno je šta se smatra značajnim. Neki navode da stanje mora biti često, dok drugi kažu da je opravdano vršiti screening za rijetke bolesti, kao što je kongenitalni hipotireoidizam, zbog njihove ozbiljnosti i efektivnosti liječenja ovog stanja (Farmer&Miller 1991). Neki navode da se ne bi trebao provoditi screening za trivijalna stanja koja ne ugrožavaju život, dok drugi ukazuju da čak i trivijalna stanja, kao stvaranje cerumena u uhu i posljedična gluhoća, mogu imati značajnog uticaja na kvalitet života. U stvarnosti, kada postoje tačni testovi i efektivno liječenje, vrlo je malo stanja koja ne bi zadovoljila kriterij da su 'značajna'. Ipak, u pokušaju utvrđivanja prioriteta, kupci zdravstvenih usluga moraju gledati na trivijalna i rijetka stanja kao na manje značajna od čestih i ozbiljnih problema.

Prirodna istorija bolesti je značajna za utvrđivanje u kojem se momentu bolest može otkriti screeningom i kada je vjerovatno da će intervencija biti efektivna. Bitno je da intervencija ne bude prekasno (Farmer&Miller 1991). Na primjer, poznato je da prirodna istorija raka dojke nije ista kod svih žena; bolest napreduje različitom brzinom, posebno u različitim dobnim grupama. To je od krucijalnog značaja kod razmatranja vremenskog intervala između dva screeninga. Ako je interval između pojave ranih simptoma i razvoja uznapredovale bolesti znatno kraći od intervala između dva screeninga, tada će se veliki broj slučajeva u ranom stadiju razvoja bolesti propustiti (Holland&Stewart 1990).

Test Značajno je da screening testovi budu pouzdani i validni. Konvencionalno se screening testovi mjere u smislu njihove osjetljivosti, specifičnosti i vrijednosti predviđanja (predictive value).

Osjetljivost (sensitivity) se odnosi na sposobnost testa da da pozitivan nalaz kada testirana osoba ima dato stanje. Što je test osjetljiviji, veća je vjerovatnoća da će test biti pozitivan kad je stanje prisutno. Specifičnost se odnosi na sposobnost testa da da negativan nalaz kada osoba koja se testira nema dato stanje. Što je test specifičniji, veća je vjerovatnoća da će rezultat testa biti negativan kada to stanje nije prisutno. Stoga, svaki screening test može biti lažno pozitivan tj. 'lažna uzbuna' gdje pojedinac ustvari nema stanje koje se traži testom, ali je lažno identificiran kao pozitivan. Pored toga, može biti i lažno negativan, tj. čovjek ima dato stanje, a test ga nije uspio otkriti.

Što je test specifičniji, manje je osjetljiv, i obrnuto. Stoga se moraju praviti ustupci između to dvoje. Velika osjetljivost je od vrhunskog značaja da bi što manje ljudi ostalo neotkriveno testom. Međutim, preosjetljiv test može ograničiti specifičnost i dovesti do relativno velikog broja lažno pozitivnih rezultata. Kod nekih stanja, lažno pozitivni značajno nadmašuju broj stvarno pozitivnih.

3

Vrijednost predviđanja se odnosni na proprociju ispravnih pozitivnih rezultata screeninga. Smatra se da je vrijednost predviđanja najznačajnija karakteristika za svaki screening test (Mant&Fowler 1990, Holland&Stewart 1990). Gdje je vrijednost predviđanja screening testa niska, finansijski i ostali troškovi daljeg ispitivanja lažno pozitivnih rezultata mogu biti veliki. Gdje je, pak, vrijednost predviđanja izuzetno visoka, postoji opasnost od neuspjeha otkrivanja neprihvatljivo velikog broja onih koji imaju dato stanje (Holland&Stewart 1990). Vrijednost predviđanja je u vezi s prevalencom. Gdje je prevalenca visoka, vjerovatnije je da su pozitivni rezultati testa stvarno pozitivni; a gdje je prevalenca niska, veća je vjerovatnoća da pozitivni rezultati testa budu lažno pozitivni.

Liječenje i praćenje Autori naglašavaju da od testiranja nema koristi za pacijenta ako ne postoji efektivno liječenje stanja za koje se vrši screening. Ipak, treba istaći da svi screening testovi ne ispunjavaju ovaj uvjet. Na primjer, posljednjih godina se provode screening testovi na Huntingtonovu bolest, genetsko oboljenje, za koje ne postoji efektivno liječenje. U tom slučaju, moguća korist za pacijenta da 'na ovaj ili onaj način' sazna od čega boluje, se smatra opravdanom za provođenje screeninga, iako ne postoji efektivno liječenje. Ovo je dosta sporna oblast gdje neki smatraju upitnim etičnost testiranja stanja za koje nema efektivnog liječenja.

Postoji generalna saglasnost da se screening ne bi trebao provoditi ako se jednako efektivno liječenje može pružiti i nakon pojave simptoma. Na primjer, tuberkuloza se sada može bez problema ostaviti neliječena do stadija pojave simptoma, te je stoga napuštena masovna fluorografija koja se provodila do 1960-tih (Cochrane 1972). Komparativna rijetkost slučajeva TBC u ukupnom stanovništvu do sredine 1960-tih je značila da je 'nepotrebno' presimptomatsko otkrivanje koštalo preko 600£ po otkrivenom slučaju u 1966 (Cochrane 1972).

Ekonomski troškovi

Šta je 'razuman' trošak, dijelom zavisi od ozbiljnosti stanja. Otkivanje raka koji se može liječiti bi opravdalo veće rashode, nego otkrivanje trivijalne abnormalosti. Troškovi po otkrivenom slučaju zavise od prevalence stanja i njegove stope progresije. Na primjer, radiološki screening raka pluća, čija je progresija brza, bi se trebao ponavljati barem svakih šest mjeseci da bi bio efektivan. To bi bilo neekonomično. Za razliku od toga screening asimptomatske bakteriurije jedanput tokom trudnoće bi otkrio većinu slučajeva, te je opravdan i u ekonomskom i medicinskom smislu (Teeling Smith 1975).

Korištenje sredstava za financiranje screening programa, uskraćuje ta sredstva drugim vrstama zdravstvenih usluga. Stoga, pri donošenju odluke o provođenju screening programa trebaju uvijek pažljivo biti razmotreni oportunistički troškovi njegovog provođenja (vidjeti Poglavlje 7). Na primjer, može se odlučiti da screening program ne predstavlja najkorisniju upotrebu sredstava i da bi se sredstva namijenjena screeningu mogla efektivnije iskoristiti za nešto drugo. Stoga, uvijek treba biti razmotrena

4

mogućnost da rashodi na druge usluge, a ne screening program, mogu rezultirati većim neto koristima za društvo u cjelini.

TROŠKOVI I KORISTI OD SCREENINGA

Kao i kod svake druge zdravstvene intervencije, evaluacija screening programa uključuje poređenje troškova i koristi. Troškovi i koristi mogu biti ekonomski, ali takođe mogu biti i lični ili društveni.

U naredna dva odjeljka ispitujemo prvo pristup ekonomista evaluaciji screening programa. Oslanjajući se na rad Patona (1992), ispitujemo šta je uključeno u sistematsko razmišljanje o troškovima i koristima screening programa s ekonomskog stajališta. Potom sagledavamo etiku i neke od ličnih i društvenih troškova screeninga.

EKONOMIKA SCREENINGA

Ekonomisti kod screeninga koriste iste analitičke alate koji se primjenjuju za širok spektar aktivnosti. Kako smo vidjeli u Poglavlju 7, sve tehnike ekonomske evaluacije mjere troškove. Mjerenje troškova je stoga od vitalnog značaja za kupce usluga, kao što su zavodi zdravstvenog osiguranja, kao prvi stadij prilikom odlučivanja o troškovima i koristima različitih screening programa. Što se tiče screeninga cerviksa, Paton (1992) navodi da troškovi mogu uključivati:

1. trošak testa, koji uključuje i osoblje i opremu;2. troškove analize rezultata testa; 3. trošak vršenja pozivanja na test i ponovnih poziva;4. troškove daljih dijagnostičkih ispitivanja i liječenja kao posljedica pozitivnog

rezultata testa; 5. troškove koje imaju pacijenti, uključujući vrijeme i transport.

Pri obračunu troškova, bitno je uzeti u obzir dalje troškove liječenja. Screening test bez adekvatnih pratećih usluga niti je etički, niti je vjerovatno da će biti efektivan, te je stoga mala vrijednost kalkulacija troškova koji ne uključuju dalje troškove liječenja. Čak i gdje su uključeni dalji troškovi liječenja, studije koje sagledavaju samo troškove su od ograničene vrijednosti jer one ne stavljaju u vezu troškove i ostvareni ishod. Skupi program bi mogao biti opravdan ako je njegov ishod značajno smanjenje mortaliteta, a čak i jeftin program može biti neopravdan ako rezultira s vrlo malo korisnih ishoda.

Analiza cost-efektivnosti

Studije cost-efektivnosti su korisnije od jednostavne kalkulacije troškova, jer se tu troškovi stavljaju u vezu s ishodima ili koristima. U Poglavlju 7 smo vidjeli da se studije cost-efektivnosti mogu koristiti za poređenje alternativnih načina za ostvarivanje istog cilja. Stoga, ako je Zavod već odlučio provesti program screeninga karcinoma cerviksa, možda želi znati koji metod ostvarivanja cilja smanjenja mortaliteta od karcinoma cerviksa ima najveću cost-efektivnost. Time studija cost-efektivnosti screeninga cerviksa

5

može porediti cost-efektivnost dviju metoda, masovnog screeninga i ciljanog (selektivnog) screeninga.

Studija cost-efektivnosti screeninga cerviksa (prilagođeno od Patona 1992)

1. Definirati cilj: poređenje troškova i 'dobivenih godina života'2. Navesti alternative: masovni screening nasuprot ciljanom screeningu 3. Odrediti troškove: svi troškovi svake od alternativa (vidjeti pod 2. iznad)4. Utvrditi broj dobivenih godina života za troškove svake od alternativa 5. Odlučiti između alternativa

Cost-benefit analiza

Studije cost-efektivnosti su vrlo korisne za donošenje izbora između alternativnih načina rješavanja istog problema, ali one ne mogu pomoći pri vršenju izbora između konkurentnih aktivnosti čiji se poželjni ishodi mogu razlikovati. Cost-benefit analiza je po obimu šira od analize cost-efektivnosti. Ona pokušava porediti u monetarnom smislu ukupne troškove i ukupne koristi dviju ili više konkurentnih aktivnosti, kao pomoć kupcu usluga pri donošenju odluke na šta potrošiti sredstva. Na primjer, troškovi i koristi vršenja operacije koronarnog by-passa se mogu porediti s troškovima i koristima screeninga riziko-faktora za koronarnu srčanu bolest. Ovdje je uloga ekonomista opis i objašnjenje troškova i koristi, ali sami ekonomski principi ne mogu 'odlučiti' između konkurentnih aktivnosti (Paton 1992).

Cost-benefit analiza (prilagođeno od Patona 1992)

1. Definirati sve troškove i koristi svake alternative. 2. Kvantificirati sve troškove i koristi u monetarnom smislu. 3. Vrijednovati koristi svake alternative.

Provođenje screeninga nasuprot neprovođenju screeninga Vidjeli smo u poglavlju 7 da je uloga ekonomista pomoći u donošenju odluka o tome da li provoditi aktivnosti u jednom pravcu ili drugom. To može uključivati izbor između alternativnih intervencija, ili može uključivati izbor između provođenja intervencije i neprovođenja intervencije. Ispod su ilustrirane vrste razmatranja koje Zavodi trebaju uzeti u obzir prilikom donošenje odluka da li implementirati ili ne određeni screening program (prilagođeno od Patona 1992).

Troškovi i koristi od provođenja screeninga

Troškovi screeninga: Troškovi testiranja Troškovi liječenja Indirektni troškovi smanjenja mortalilteta, kao npr.:

Isplate penzija onima čija je prerana smrt spriječena

6

Troškovi pacijenata u datom momentu Troškovi izazivanja zabrinutosti kod nekih

pacijenata

Koristi screeninga: Smanjenje prerane smrtnostiPovećanje produktivnog kapaciteta Olakšanje za pacijente Ušteda troškova liječenja u simptomatskom

stadiju Troškovi i koristi neprovođenja screeninga

Troškovi nescreeninga: Troškovi liječenja u simptomatskom stadiju Prerana smrtnost Gubitak produktivnog kapaciteta Strah pacijenta od bolesti

Koristi nescreeninga: Ušteda troškova testiranja i posljedičnog liječenjaUšteda troškova smanjenja mortaliteta, npr. isplata penzija Držanje pacijenata u 'blaženom neznanju'

Oportunistički troškovi screeninga

Vidjeli smo u Poglavlju 7 da je razmatranje oportunističkih troškova od centralnog značaja za ekonomiste. Oportunistički trošak je alternativna korist koja se izvlači iz datih resursa. Trošenje sredstava na screening program je tek jedna mogućnost upotrebe raspoloživih sredstava. Ista bi se sredstva mogla iskoristiti i u druge svrhe – bilo za financiranje drugih screening programa, ili za financiranje usluga liječenja potrebnog kod screening programa ili za financiranje potpuno različitog programa (Paton 1992).

Dileme kod screeninga, uključene u određivanje oportunističkih troškova, su najakutnije gdje postoji konkurencija za sredstva između screening programa i usluga liječenja potrebnog nakon screeninga (Burke 1992, Paton 1992). Na primjer, ako se ne osiguraju dodatna sredstva za otkrivanje i liječenje karcinoma dojke, u tom slučaju oportunistički troškovi izdvajanja sredstava za unaprjeđenje usluga screeninga na karcinom dojke predstavljaju izgubljenu mogućnost financiranja istraživanja efektivnijeg liječenja te bolesti. Roberts (koja je i sama umrla od karcinoma dojke) se pitala da li je screening na karcinom dojke najbolji način ostvarivanja koristi za žene. Ona je tvrdila da je screening uvijek drugo najbolje rješenje, priznanje neuspjeha prevencije ili liječenja (Roberts i sar. 1985). Po uzoru na nedavno implementirane nacionalne programe screeninga na karcinom dojke, brojni komentatori navode da bi možda sredstva koje se trenutno izdvajaju za screening na karcinom dojke bila bolje iskorištena za istraživanje efektivnijeg liječenja. Jasno, za svaki tim screeining programa, etički je neopravdano osigurati screening program gdje neuspjeh istraživanja najefektivnijeg liječenja rezultira

7

tek drugorazrednim liječenjem, ili gdje su dalje usluge liječenje nedefinirane ili se ne mogu obuhvatiti svi otkriveni pacijenti (Holland&Stewart 1990, Burke 1992).

ETIKA SCREENINGA

Poređenje troškova i koristi od screeninga uključuje značajna etička razmatranja. O njima se govori u tekstu koji slijedi.

Efikasnost screeninga Značajna razlika između screeninga i drugih vrsta zdravstvenih usluga je u tome što kod screeninga zdravstveni radnik 'reklamira' uslugu i obećava rezultat (Cochrane 1972). Zdravstveni radnik inicira proces, te je uvjerenost u pružanje pomoći pacijentu implicitna u pozivu za odaziv screeningu. Etika screeninga je, stoga, blisko vezana za pitanje da li se screening testom zaista postiže ono što zdravstveni radnici tvrde da se postiže. Ponuditi screening test koji ne zadovoljava osnovne kriterije efikasnosti ili ponuditi test nakon kojeg ne postoje sredstva za dalje djelovanje, bi bilo kao sklopiti ugovor koji se ne može ispoštovati (Burke 1992).

INDIVIDUALNI TROŠKOVI I KORISTI OD SCREENINGA

Koristi

Od centralnog značaja je da li je screening od koristi. Osnovna korist od screeninga, za koju se tvrdi da postoji, je da on produžava život pojedinca kod kojeg se otkrije izlječiva bolest. Ova se tvrdnja može kvantificirati. Na primjer, 1985 rezultati cervikalne citologije, u smislu spašenih života, su procijenjeni na 1 na 40 000 ispitanih razmaza (Lancet 1985, Burke 1992). Takvi dokazi koristi od screeninga, govore u prilog stavovima da se ne može opravdati neprovođenje screeninga kod izlječivih bolest (Hart 1987, Burke 1992).

Druga korist od screeninga, za koju se tvrdi da postoji, je da liječenje u ranom stadiju bolesti može biti manje radikalno od liječenja u kasnijem stadiju i da se slučajevi otkriveni u ranom stadiju mogu izliječiti (Chamerlain 1984, Holland&Stewart 1990).

Treće, ne ostvaruju koristi samo oni čiji su rezultati testa pozitivni. Navodi se da i negativni rezultati razuvjeravaju (Chamberlain 1984, Grimes 1988). Kontra-argument je, međutim, da prije screeninga pacijenti nisu ni svjesni mnogih od stanja na koje se provodi screening. Sam čin screeninga je taj koji prvi pobuđuje strah i potrebu za razuvjeravanjem (Burke 1992).

Troškovi

Brojne potencijalne štetne posljedice screeninga po pojedinca se moraju odmjeriti s gore navedenim koristima.

8

Prvo, sam screening test može biti opasan (Chamberlain 1984). Neki testovi, poput mamografije, nose rizik. Iako rizik može biti mali na individualnom nivou, što je veći broj testova, veći je i rizik (Burke 1992).

Drugo, provođenje testa može imati negativne psihološke posljedice, čak i ako se ne otkriju nikakve abnormalnosti. Sam čin testiranja može uzrokovati brigu i introspekciju (Skrabanek 1988, Stoate 1989, Holland&Stewart 1990, Burke 1992).

Treće, pozitivni rezultat testa, bilo da je stvaran ili lažan, rezultira značajnim psihološkim troškovima po pacijenta. Kad je rezultat stvarno pozitivan i postoji efektivno liječenje, psihološki troškovi pozitivnog rezultata testa mogu biti prihvatljivi za pacijenta. Međutim, kad ne postoji efektivno liječenje, pa rano dijagnosticiranje jednostavno produžuje vremenski period tokom kojeg je pacijent svjestan bolesti, psihološki teret pozitivnog rezultata testa može biti neprihvatljiv za pacijenta (Burke 1992). To je dilema u vezi s provođenjem testova kod stanja kao što je Hutingtonova bolest.

Četvrto, tretman nakon pozitivnog rezultata testa može biti štetan, tj. liječenje može biti gore od bolesti. Screening povećava mogućnost štete koja proističe iz tretmana koji su nedokazani (Sackett&Holland 1975, Burke 1992).

Peto, ni jedan test nije u potpunosti ni osjetljiv ni specifičan. Lažno-pozitivan rezultat će dovesti barem do određenog perioda neizvjesnosti i nelagode dok se čekaju dalje pretrage, a u najgorem slučaju pojedinac će biti podvrgnut nepotrebnom liječenju (Holland&Stewart 1990). Lažno-negativan rezultat je uvijek vrlo ozbiljna stvar jer predstavlja neuspjeh dijela zdravstvenih radnika da ispoštuju sporazum o otkrivanju i liječenju poremećaja kod pacijenta, koji je implicitan u pozivu na pristupanje screeningu (Burke 1992).

Šesto, lažan osjećaj sigurnosti se takođe može javiti zbog pogrešnog tumačenja rezultata testa od strane pacijenta. Negativan rezultat kao što je normalan krvni pritisak ili normalne vrijednosti holesterola u krvi, pojedinac može protumačiti kao opravdanje za nastavak nezdravog načina života (Burke 1992). Navodi se da screening stvara filozofiju 'mreže sigurnosti' oslanjanjem na zdravstvene radnike da otkriju i riješe zdravstvene probleme što kod pojedinaca potkopava osjećaj samo-odgovornosti za vlastito zdravlje (Holland&Stewart 1990).

Konačno, postoje neki slučajevi gdje screening može rezultirati koristima za ostale članove društva, ali ne nužno i za osobu koja se podvrgava screeningu. Primjer je screening na HIV. Dok ostali članovi društva mogu imati koristi od identificiranja pojedinca kao HIV pozitivne osobe, sam taj pojedinac može ili ne mora imati koristi od toga. Svakako da postoje troškovi po pojedince – troškovi znanja da se ima neizlječiva bolest i stigmatizacije koju može uzrokovati znanje dugih osoba o tome da je dotična osoba HIV pozitivna (Burke 1992).

SCREENING I NEJEDNAKOSTI U ZDRAVSTVU

9

Screening i 'zakon inverzije zaštite'

Julian Tudor Hart je 1971 formulirao 'zakon inverzije zdravstvene zaštite' koji se odnosi na činjenicu da ljudi kojima je najpotrebnija zdravstvena zaštita imaju najmanje šanse da je dobiju (Hart 1971, vidjeti takođe Poglavlje 5). Postoje neki dokazi sa se Hartov 'zakon' takođe može primijeniti i na programe screeninga. U cilju ostvarivanja ishoda smanjenja mortaliteta ili morbiditeta, programi screeninga zahtijevaju veliku stopu svijesti, posebno među najugorženijim grupama (Coulter&Baldwin 1987, Farmer&Miller 1991). Kako smo vidjeli u Poglavljima 5 i 7, i pristup i svijest o uslugama se čine lošijim među nižim društvenim klasama. Na primjer, stopa svijesti o cervikalnom screeningu u IV i V društvenoj klasi je niža nego u višim društvenim klasama (Farmer&Miller 1991). Mnogi screening programi imaju problem obuhvata, pri čemu se pojedinci s niskim rizikom podvrgavaju screeningu, a oni s visokim rizikom budu izostavljeni. U nekim slučajevima obuhvat nije dovoljan da bi se uticalo na stope mortaliteta ili morbiditeta (Robson&Spiegel 1992). Čak i gdje su se stope mortaliteta i morbiditeta popravile za društvo u cjelini, poboljšanje može biti znatno manje kod IV i V društvene klase nego kod viših klasa. Burke (1992) navodi da su nejednakosti u nivou svijesti naročit problem u privatnom sektoru, gdje screening programe ne iniciraju zdravstveni radnici, već grupe potrošača. Takvi programi obično ne dopiru do onih kojima je screening najpotrebniji. Time se, međutim, ne želi reći da je ovaj problem ograničen samo na privatni sektor.

SCREENING: STUDIJA SLUČAJA CERVIKALNOG KARCINOMA

U sljedećoj studiji slučaja vršimo evaluaciju screeninga na cervikalni karcinom prema kriterijima navedenim na početku ovog Poglavlja. Naša studija slučaja se u velikoj mjeri oslanja na Ridsdale (1992).

Bolest mora biti značajan problem

Cervikalni karcinom je značajan problem. U Engleskoj i Velsu je u 1984.godine od ove bolesti umrlo 1899 žena, a dijagnosticirana su 4043 nova slučaja. Ova je bolest česta i ozbiljna.

Prirodan tok i napredovanje bolesti se moraju dobro poznavati

Uzroci cervikalnog karcinoma i način na koji se bolest razvija nisu u potpunosti poznati. Međutim, zna se da postoje stadiji u razvoju bolesti od blage, umjerene do teške displazije. Teška displazija se smatra ranim stadijem cervikalnog karcinoma.

Rana intervencija mora biti efektivnija od kasne

Jedan od načina procjene da li je rana intervencija efektivnija od kasne je poređenje populacija kojoj je ponuđen sveobuhvatan screening s onima koji ga nisu imali. Razlike u mortalitetu će pokazati koristi od ranog otkrivanja i liječenja. Na Islandu je u periodu1965-1982 nacionalni program screeninga svih dobnih skupina rezultirao padom mortaliteta od 80%. U Finskoj je, u istom periodu, screening bio ciljan na manji dobni

10

raspon i učestalost provođenja je bila manja. Tu je smanjenje mortaliteta iznosilo samo 50%. U Norveškoj, gdje je samo 5% stanovništva bilo obuhvaćeno organiziranim screeningom, mortalitet je opao za samo 10%. U Britaniji je u istom periodu pad mortaliteta iznosio 21%. Ovakvi dokazi ukazuju da su screeninig i rano otkrivanje efektivniji.

Drugi način sagledavanja da li je rano otkrivanje efektivnije je posmatranje screening statusa žena kod kojih se javio rak. U studiji žena koje su umrle od cervikalnog karcinoma, 90% nije nikad bilo podvrgnuto screeningu (Spriggs& Boddington 1976).

Test mora biti razumno precizan

Čini se da ispitivanja razmaza podcjenjuju prisustvo bolesti. Samo razmaz ima stopu lažno negativnih rezultata od oko 40%.

Test mora biti prihvatljiv za populaciju nad kojom se provodi screening

Neke žene ne prihvataju poziv da pristupe screeningu. Brojni su razlozi za to. Možda im ne odgovara zakazano vrijeme; ili im nije jasan razlog screeninga i smatraju ga nevažnim. Nekim ženama test nije prihvatljiv jer se stide unutarnjeg pregleda. Oko 60% žena bi radije otišle zdravstvenom djelatniku ženskog pola na screening, ali 1987.godine preko 10.000 GP (general/gynecologic practices) ordinacija koje su opsluživale preko 20 miliona pacijenata nije bilo liječnika žena u znatnom broju (Standing&Mercer 1984, Ridsdale 1992). Žene pripadnice entičkih manjina, posebno Azijatkinje, više vole da im pregled vrši žena (McAvoy&Raza 1988). U mnogim GP ordinacijama screening provodi medicinska sestra. Anketa među oko 300 sestara iz prakse koju su proveli Greenfield i sar. 1987.godine je otkrila da je 70% njih uzimalo cervikalni bris. Postoje neki dokazi da su screening programi efektivniji kad su u njih uključene medicinske sestre, nego ako ih rade liječnici sami (Fllard i sar. 1987).

Moraju biti raspoloživa sredstva za dalju dijagnostiku i liječenje ako su potrebni

Može biti zastoja u daljim intervencijama zbog liječnika, zbog toga što su telefonske linije zauzete kad pacijent nazove, zbog listi čekanja na kolposkopiju, zbog listi čekanja na prijem u bolnicu. Mjere u kojoj se sredstva za dalje intervencije smatraju adekvatnim zavisi od kliničkog mišljenja o odgovarajućem stadiju u kojem dalje uputiti ženu s abnormalnostima. Postoji suglasnost da teška displazija zahtijeva upućivanje na dalje intervencije, ali je slaganje manje o najboljem načinu tretiranja žena čiji razmazi otkrivaju tek blagu ili umjerenu displaziju. Ako bi se sve žene s umjerenom displazijom upućivale na dalje intervencije, to bi uzrokovalo dalja uska grla u sistemu. U praksi postoje varijacije širom zemlje u tretiranju umjerene displazije. Od nekih žena se traži da ponove pregled brisa nakon određenog perioda, druge se odmah upućuju na kolposkopiju. Ako bi se sve žene u Britaniji s umjerenom diskariozom uputile na kolposkopiju, postojeće ustanove Nacionalne zdravstvene službe bi bile nedovoljne.

Screening mora biti kontinuiran proces

11

Screening se mora provoditi u dovoljno čestim razmacima da bi se mogle otkriti abnormalnosti prije evidentne pojave bolesti. Podaci iz Evrope i Sjeverne Amerike ukazuju na to da kada bi se sve žene podvrgle screeningu barem jednom prije navršene 35. godine života, i kad bi se screening ponavljao svakih 5 godina, kumulativno bi se pojava karcinoma smanjila za 84%. Screening svake tri godine bi smanjio kumulativno pojavu bolesti za 91%. Postoje teška pitanja na koja treba odgovoriti u vezi s optimalnim intervalom screeninga za žene kod kojih je otkrivena umjerena diskarioza. Razmišlja se da ako bi usluge kolposkopije bile slobodno raspoložive, da bi sve takve žene trebale raditi kolposkopiju, umjesto ponovnog screeninga (Fox 1987). Interval screenininga kod blage diskarioze je takođe sporno pitanje. Praćenje tih žena pokazuje da kod 26% progredira do teškog stadija u roku od 2 godine, ali da se kod polovine vraća na normalu (Campion i sar. 1986, Robertson i sar. 1988). U svjetlu velike učestalosti ove abnormalnosti, razlike u ishodima, te oskudnih resursa, preporuke variraju od kolposkopije do ponavljanja brisa u roku od 6 mjeseci do 1 godine.

Troškovi moraju biti ekononomski usklađeni u odnosu na moguće rashode na zdravstvenu zaštitu u cjelini

Postoji nekoliko studija ekonomskih troškova i koristi od cervikalnog screeninga. Ipak, Ridsdale (1992) procjenjuje da se sredinom 1980-tih trošilo oko 20 miliona £ na pokušaj prevencije 1785 smrtnih slučajeva kod žena preko 35 godina i 25 miliona £ na pokušaj prevencije 114 smrtnih slučajeva kod žena ispod 35 godina. Obzirom na visok omjer troškova u odnosu na koristi, rečeno je da bi ista investicija spriječila više smrtnih slučajeva u drugim oblastima djelovanja Nacionalne zdravstvene službe (Roberts i sar. 1985). Ipak, visoki troškovi po spašenom životu odražavaju činjenicu da su oni s manjim rizikom (ispod 35 godina života) češće bili podvrgnuti screeningu. Kao i kod bilo kog screening programa, dodatne koristi po trošku svakog screening testa se smanjuju kako se program proširuje na populaciju s nižim rizikom. Navodi se da je testiranje svakih 5 godina za žene starosti preko 35 godina opcija s najvećom cost-efektivnošću.

ZAKLJUČAK

U ovom odjeljku smo ilustrirali način na koji se principi i metode proistekli iz niza disciplina i perspektiva – epidemiologija, sociologija, ekonomija i etika – mogu primijeniti na evaluaciju jednog određenog tipa zdravstvene usluge, screeninga. Ovim poglavljem se završava naše razmatranje raznih teoretskih i etičkih stanovišta koji se mogu koristiti za procjenu zdravstvenih potreba. U naredna tri poglavlja razmatramo određene praktične aspekte procjena zdravstvenih potreba.

Literatura:

o Robinson,J., Elkan,R.: Health Needs Assessment. Churchill Livingstone, UK, 2002, 250pp. (ISBN 0443 05233)

12

13