ETEV, terapia con ACOD como ejemplo Apixaban

ANTICOAGULANTES ORALES

DE ACCION DIRECTA Y ETEV

Edad y ETV:

• La incidencia de ETEV se incrementa de manera exponencial a partir de los 55 años

• Mientras que la incidencia global de TV es de 1-2/1000/año.

• Supera 1/100/ año en > 80 años

• Datos de registro RIETE:

– El 65% de pacientes con ETEV tienen ≥ 65 años

– El 37,4% tienen ≥ 75 años.

– 22% > 80 años de edad.

Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.

CONVENCIONALES

Factores de riesgo de ETEV en ancianos

ESPECIFICOS DE ANCIANOS

INMOVILIZACION PROLONGADA

FRAGILIDAD

COMORBILIDAD

HIPERCOAGULABILIDAD

Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82Engbers et. Al. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.

Forma de presentación más grave en ancianos

• En > 80 años: mayor incidencia de hemorrágias mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses.

• La tasa de EP mortal es 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales.

• Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80 años: 14%.

• Alta mortalidad: Uno de cada 4 nanogenarios fallecen durante los primeros 3 meses .

• 23% en los de edad ≥ 90 años

Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6.Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51.

Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8.

Sangran más, pero se mueren más de EP que de sangrado.

Hemorragia mortalETEV mortal

Evolución diferente según forma de presentación de ETEV

• Durante la primera semana de tratamiento el riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue similar en los pacientes con TVP.

• Después de ese período, particularmente en pacientes > 60 años, el riesgo de morir por hemorragia excedía el riesgo de morir por EP.

• La edad se asocio de manera independiente con un riesgo de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67).

• ¿TTº menos agresivo tras la fase aguda?

Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada

Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 ; 54: 26S-32S.

ETEV mortal

Hemorragia mortal

16.199 pacientes con TVP

0,19%

0,51%.

BMS/Pfizer Confidential - Only for medical training use

• Apixaban es un nuevo pirazol bicíclico neutro que se une de forma selectiva y competitiva al sitio activo del fXa y reversible, sin necesidad de la presencia de un cofactor

• Apixaban inhibe el fXa libre, y también el integrado en el complejo protrombinasa así

como el incluido en el trombo

N

N

O

NH2

O N

N O

O

APIXABAN: mecanismo de acción

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Ficha Técnica de apixaban

CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON

+ FILTRO VCI PERMANENTE

• Anciana 83 años, dependiente a cuidado domiciliario familiar.

• HTA + DMII ambas con tto. con un anti-HTA y un ADO.

• Poliartrosis en tto. analgésico esporádico

• I.Q.: Histerectomía + doble anexectomía a los 44 años;

Colecistectomía a los 64 años

• Ausencia de cardiopatía ó neumopatía crónica.

• IRC Leve-moderada



• DIAGNOSTICO ONCOLOGICO: Adenocarcinoma sigma pT3-4, pN1, M0 en Mayo 2005

• 1/6/2005: Resección sigma y 1/3 superior de recto con anastomosis T-T mecánica, además colecodoctomíacon extracción de cálculos y colocación tubos Kehr. Corrección eventración con malla bilaminar.

• Complicación postoperatorio inmediato: TEP submasivo, con criterio de ingreso en UCI.

• Colocación FILTRO VENA CAVA INFERIOR, dado la contraindicación de anticoagulación terapéutica.



• La colocación de FILTRO PERMANENTE DE VCI, ¿previene Recurrencia de ETEV?

• Cuando desaparece el riesgo hemorrágico post-I.Q.,

¿Iniciaría anticoagulación terapéutica, o a dosis de profilaxis de alto riesgo?

• ¿Qué programa de anticoagulación indicaría en 2005?

• ¿Qué programa de anticoagulación podría estar indicado asimismo en Octubre 2014?

• ¿Cuánto tiempo indicaría la anticoagulación en este caso?



• La paciente recibió tto. QT con Capecitabina 6 meses y controles oncológicos hasta finales 2010 con analítica, TAC y colonoscopia sin datos de recidiva.

• A posteriori controles analíticos con marcadores tumorales, por Digestivo sin datos de recidiva.

• Tto. ACO con Acenocumarol desde 2005 pautado de forma indefinida con controles INR estables.

• Ausencia de complicaciones trombo-hemorrágicas en todo este tiempo.



• Desde hace casi 2 meses, Labilidad controles INR y aparición de anemia ferropénica creciente.

• Sí se descarta por pruebas de imagen y endoscópicas, recidiva de Neo de Sigma, ¿suspendería la ACO? ¿Alternativas en caso de sangrado oculto confirmado?

• Sí se descarta sangrado y recidiva tumoral, dado que la paciente presenta IRC leve-moderada (Aclaramiento Creatinina en torno a 50 ml/min), ¿qué alternativas terapéuticas utilizaría?

CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN

PACIENTE DE 74 AÑOS.

• ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin valoración especializada.

• Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación.

• Expl. Complementarias con hemograma, Bq y Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2.

• Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica en tendón, tibio-peróneo izdo.

• Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.



• ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin valoración especializada.

• Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación.

• Expl. Complementarias con hemograma, Bq y Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2. Aclaram. Creat calculado por superf corporal 60 ml/min

• Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica en tendón, tibio-peróneo izdo.

• Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.



• Alta desde Urgencias con tto. de HBPM: Clexane 120 mg/24 h s.c. durante 1 mes y control por su médico de AP y con orden de citar en consulta Hematología de forma preferente.

• ¿Encuentran fallos en este protocolo de actuación?

• ¿Qué protocolo de actuación aplicaría a este caso?

• Alternativas terapéuticas a emplear….

• ¿Las medias elásticas sirven para algo?

• En caso afirmativo, ¿cómo, cuando y por cuanto tiempo las aplicaría?

ETEV, terapia con ACOD como ejemplo Apixaban

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