ETEV en ancianos/ - tratamientoantitrombotico.es · ETEV en pacientes ERC Los ancianos tienen, con...

Dra. Nuria Ruiz Giménez. Hospital Universitario la Princesa.

26 al 28 de marzo de 2014

ETEV en ancianos/

Insuficiencia renal

Tratamiento de la ETEV en situaciones

Especiales

Caso clínico 1

• Varón de 82 años,

• HTA, EPOC, HBP.

• Acude a Sª de urgencias por cuadro disnea.

• EF: estable hemodinámicamente, satO2: 92%, taquipneico, ACP: taquicardico. MMII aumento de diámetro de pierna derecha frente a contralateral.

• DD positivo. Creat 1.1

• Ecodoppler: TV femoro-poplitea derecha.

• Rx tórax : aumento del hilio izdo.

• TAC: positiva para TEP izdo.

Caso 1. Manejo ETEV

¿Cómo evoluciona la ETEV en la población anciana respecto a población joven ?

1. Igual

2. Peor

3. Mejor

Directrices de las guías: no hay recomendaciones específicas para los

ancianos.

ETEV en ANCIANOS

• En contraste con otras patologías cardiovasculares existe pocos estudios sobre la etiología y el manejo de la ETEV centrada en los ancianos .

• La población anciana es excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos.

• Para tratar de buscar respuestas a los interrogantes que plantea el manejo de estos pacientes hay que ir a estudios observacionales o registros clínicos.

Thrombosis in the elderly should be a focus of future studies.

López-Jiménez L (RIETE),. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51 Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7 Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100 Spencer FA et al.. Thromb Haemost. 2008;100:780-8Vasco B,et al (RIETE)Thromb Haemost 2009 Jun; 101(6): 1112-8. Muñoz-Torrero JF, (RIETE). J Vasc Surg. 2011; 54(6 Suppl): 26S-32S. SWIVTER. Eur Heart J. 2012 Apr;33(7):921-6. Gussoni G.RIETE Thromb Res 2013 Jan;131(1):24-30.

Edad y ETV:

• La incidencia de ETEV se incrementa de manera exponencial a partir de los 55 años

• Mientras que la incidencia global de TV es de 1-2/1000/año.

• Supera 1/100/ año en > 80 años

• Datos de registro RIETE:

– El 65% de pacientes con ETEV tienen ≥ 65 años

– El 37,4% tienen ≥ 75 años.

– 22% > 80 años de edad.

Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100 Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63 López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.

• En los ancianos: tasas de EP aumentan más rápido que las de TVP.

• La edad en uno de los factores de riesgo de ETEV más potentes y más prevalente.

• Este problema se incrementará exponencialmente con el envejecimiento de la sociedad :

– En el año 2001 el 10% de la población superaba los 85 años y en el 2050 alcanzará el 21%.

Asociación Edad y ETV:

Annual incidence of venous thromboembolism among redidents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990.

Spencer FA et al.. Thromb Haemost. 2008;100:780-8. Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7

Oger E.. Thromb Haemost 2000;83:657–60.

CONVENCIONALES

Factores de riesgo de ETEV en ancianos

ESPECIFICOS DE ANCIANOS

INMOVILIZACION PROLONGADA

FRAGILIDAD

COMORBILIDAD

HIPERCOAGULABILIDAD

Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82 Engbers et. Al. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.

Mayor riesgo de ETEV en el anciano hospitalizado.

J Geriatr Cardiol. 2011 June; 8(2): 114–120.

Características de ETEV en ancianos

Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:310-7. Spencer FA, et al. Thromb Haemost 2008;100:780–8.

Suelen debutar con una forma de presentación más grave de la ETEV.

La mortalidad está aumentada en mayores: bien debido a ETEv, complicaciones hemorrágicas o al agravamiento de las comorbilidades.

Edad: es FR independiente de ETEv recurrente.

Tienen más riesgo de sangrar con la terapia anticoagulante.

Más deterioro de la función renal lo que acentúa el riesgo de las complicaciones.

Forma de presentación más grave en ancianos

• En > 80 años: mayor incidencia de hemorrágias mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses. • La tasa de EP mortal es 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales. • Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80 años: 14%. • Alta mortalidad: Uno de cada 4 nanogenarios fallecen durante los primeros 3 meses .

• 23% en los de edad ≥ 90 años

Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6. Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51.

Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8.

Sangran más, pero se mueren más de EP que de sangrado.

Hemorragia mortal ETEV mortal

Evolución diferente según forma de presentación de ETEV

• Durante la primera semana de tratamiento el riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue similar en los pacientes con TVP. • Después de ese período, particularmente en pacientes > 60 años, el riesgo de morir por hemorragia excedía el riesgo de morir por EP. • La edad se asocio de manera independiente con un riesgo de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67). • ¿TTº menos agresivo tras la fase aguda?

Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada

Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 ; 54: 26S-32S.

ETEV mortal

Hemorragia mortal

16.199 pacientes con TVP

0,19%

0,51%.

Caso 1. Manejo ETEV

¿Cómo evoluciona la ETEV en la población anciana respecto a población joven ?

1. Igual

2. Peor

3. Mejor

• Varón de 82 años, HTA y EPOC.

• Dª TEP + TVP femoro-poplítea derecha aguda.

¿ Cual cree que sería la mejor estrategia anticoagulante en tratamiento inicial?

1. HNF en perfusión iv o sbc 2. Fondaparinux sbc 3. HBPM sbc. 4. Rivaroxaban 15mg/12 oral.

Manejo ETEV estable. Fase aguda

Caso clínico 1.

Fases y manejo de la fase inicial ETEv en anciano

Kearon C, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S.

Mismo manejo que el adulto joven

rivaroxaban

Garcia DA , ACCP 9th ed. clinical practice guidelines . Chest . 2012 ;141(2)(suppl):e24S-e43S.

• Sugieren: • HBPM de preferencia a HNF iv (Grade 2C ) • O fondaparinux de preferencia a HNF iv (Grade 2B ) • Y HBPM frente a HNF sbc (Grade 2B) y fondaparinux frente a

HNFscb (Grade 2C).

• En la elección del fármaco pueden influir factores locales como disponibilidad, coste y el estar familiarizado con su empleo. • Las HBPM y el fondaparinux se restringen en la insuficiencia renal (ERC) cosa que no sucede con HNF.


1.- HNF (en perfusión iv- o HNF sbc) • Limitaciones frente a HBPM:

– Respuesta anticoagulante impredecible: monitorización estrecha, mayor riesgo de TIH, osteoporosis y resistencia a la heparina.

– En ancianos:

» Mayor tasa de sangrados mayores en > 75 años : 11% vs 3%

» Menores dosis para alcanzar rango de anticoagulación (aPTT ratio)

» Variabilidad individual.

• Ventajas: vida media corta (1-2h), reversible con sulfato de protamina, su aclaramiento no depende de la excreción renal.

Robert-Ebadi H, et al.Clinical interventions in Aging 2009;4:165-177

Garcia DA,. Parenteral anticoagulants. Chest 2012;141 e24S-e43S.

Caso clínico 1

La guía ACCP sugiere su utilización en: ERC severa (ClCr ≤ 30 ml/min) en lugar de HBPM (grado 2C). Requieran una reversión rápida de anticoagulación.


2. Fondaparinux sbc

• TT inicial de ETEV (MATISSE DVT, Matisse PE trial): Edad media <65 años.

Dosis ajustada al peso. Única dosis diaria.

• Alternativa terapéutica DVT/PE inicial.

• Experiencia clínica limitada en ancianos

• No establecida eficacia y seguridad durante un período superior a 9 días.

• Ficha técnica:

– Contraindicado en pacientes con ERC grave (CLcreat< 30 ml/min).

– Precaución en Aclcrea 30-50, en >75años y en < 50 kg (aclaramiento reducido)

Caso clínico 1.


3.- HBPM ajustada a peso – Eficaz y segura en ETEV .

– Comparan HBPM vs HNF.

• Revisión Cochrane 2004 con 22 ensayos clínicos. Edad media : 58-65años. Sólo 3 estudios edad media >65.

• Menor riesgo de sangrado : 1,2% vs 2%

• Mejor biodisponibilidad y farmacocinética

• No requiere monitorización efecto anticoagulante, dosis diaria.

Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev. 2004


• Principal limitación: Riesgo potencial de bioacumulación y sangrado en pacientes con ERC.

Caso clínico 1. Manejo ETEV estable. Fase aguda

4. Rivaroxaban

– Posología: 15mg/12 oral durante 3 semanas seguido de 20mg/día.

• AntiXa rápida acción, Oral.

• Estudios: EINSTEIN DVT/ext y EP. Edad media pacientes: 56 años.

• Experiencia clínica limitada en ancianos y con AclCr <30ml/min.

• Ficha técnica:

– No necesario ajuste en > de 65 años, ni por peso o de sexo, ni AclCre >30.

– Precaución con Aclcreat 15 a 29 ml/min (datos limitados)

– Contraindicado en AClCr <15.

De los NACO, la única aprobada por agencias reguladoras para ttº de ETEV.

Chest 2012: For acute DVT or PE, we recommend initial parenteral anticoagulation or anticoagulation with rivaroxaban grado 1B

Kearon C et. Al. Chest 2012;141 (2suppl):e419s-494s.

Caso clínico 1 Manejo ETEV estable. Fase aguda

¿ Cual cree que sería la mejor estrategia anticoagulante en tratamiento inicial?

1. HNF en perfusión iv o sbc 2. Fondaparinux sbc 3. HBPM sbc 4. Rivaroxaban 15mg/12 oral.


Caso clínico 1.

¡valorar función renal!.

Caso clínico 2

• Mujer de 90 años

• Deterioro cognitivo leve, artrosis.

• Inmovilizada tras golpe costal por caída.

• Acude a Sª de urgencias por aumento de diámetro de pierna derecha frente a contralateral. No disnea.

• Peso 58.

• DD positivo. Creat 1.34.

• Ecodoppler: TV femoro-poplitea derecha.

• Rx tórax : N. ECG: N.

Manejo ETEV- ERC

¿Qué grado de insuficiencia renal tiene?

1. Función renal normal 2. ER Leve 3. Moderada 4. Grave

Caso clínico 2

Manejo ETEV- ERC

Creat 1.34.

• Niveles de Creatinina:

• Suele ser el método utilizado.

• Mal estimador de la función renal, en

personas de edad avanzada.

•Motivos:

Problemática valoración de la función renal en anciano

– Menor masa muscular, en especial en mujeres

– Influencia de la ingesta de carne

– Modificado por fármacos (cimetidina disminuye secreción)

– Hipoalbuminemia aumenta la secreción

– Secreción tubular proximal

– Metabolismo de la creatinina

– Excreción extrarenal

Método de referencia:

Aclaramiento de creatinina :

• Requiere recoger orina de 24 horas

• No se dispone del resultado hasta

transcurridas más de 24 horas

Sobrestimación de la función renal con cifras

de creatinina

Modification of Diet in Renal Disease

(MDRD) Study equation

• Muy buena correlación con el ClC

• No necesita peso y talla

• Se determina de forma automática en mayoría de analíticas de CS y hospitales.

• No esta validada en > de 70 años.

• Sobreestimacion FR.

Fórmula de Cockroft y

Gault corregido por superficie corporal.

• Muy buena correlación con el ClC

Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004 (Supl 1) S1-S290 Tincani E et al. Clin Interv Aging 2007

Estimación del Filtrado Glomerular

¿Qué grado de insuficiencia renal tiene?

Caso clínico 3

Respuesta: • Fórmula de Cockroft- Gault: (140-edad)x peso (kg)/ (72xcreatinina) • FG: 28 ml/min

1. Función renal normal

2. ER Leve

3. Moderada

4. Grave

Los ancianos tienen, con mayor frecuencia, ERC no sospechada

Tincani E et al. Clin Interv Aging 2007

Monreal et a. Am J Med. 2006 Dec;119(12):1073-9

Con EFG: el 60% de los ancianos >70 años tienen algún grado de

Insuficiencia renal.

ETEV (RIETE): El 45% tiene un FG < 60 ml/m y el 7% < 30 ml/m

¿ Tiene implicaciones pronósticas la infravaloración de la función renal?

Caso clínico 2 Manejo ETEV- ERC

Implicaciones pronósticas de ETEV en pacientes ERC

Los ancianos tienen, con mayor frecuencia, ERC no sospechada

La ETEV aumenta en población con ERC

La ETEV en la ERC es más grave

La ER: importante FR de sangrado durante la anticoagulación.

Evolución diferente según la clínica de presentación de la ETEV

Monreal et a. Am J Med. 2006 Dec;119(12):1073-9. Falgá C, Thromb Haemost. 2007 Oct; 98(4): 771-6

Wattanakit et al. J Am Soc Nephrol. 2008 Jan;19(1):135-40. Folsom el al. Nephrol Dial Transplant. 2101; 25: 3296-301

ETEV en la Insuficiencia Renal es más grave

• Mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores (5,4% vs 1%) en pacientes con función renal normal.

• Pero la incidencia de muerte por EP supera en 5 veces (6,6 vs 1,2%) la de hemorragia fatal.

• Un AclCr < 30 mL/min se mantiene como variable de riesgo de EP fatal independiente (OR: 5,2 [3,4-7,8]).

0

1

2

3

4

5

6

7

hemorragia grave hemorragia mortal

recidivas EP mortal

1

0,2

1 1

4

0,3 0,9

2,6

5,4

1,2 1,2

6,6 CrCl >60 ml/min, N=9234 patients

CrCl 30-60 ml/min, N= 704 patients

CrCl <30 ml/min, N= 588 patients

Monreal et a. Am J Med. 2006 Dec;119(12):1073-9.

Hemorragia mortal ETEV mortal

La ER es factor de riesgo de sangrado mayor y mortal.

Kearon C et. Al. Chest 2012;141 (2suppl):e419s-494s.

• En pacientes con ERC que debutan con EP sintomática: la incidencia de EP mortal era más de 7 veces superior a la de hemorragia mortal.

• En pacientes con TVP aislada: el riesgo de fallecer de hemorragia era 10 veces superior que el de morir de EP tanto a corto plazo (1,3 vs 0,2%) como a tres meses (2,0 vs 0%).

Diferente evolución en el paciente con ER severa segun clínica de inicio de ETEV

Falgá C, Thromb Haemost. 2007 Oct; 98(4): 771-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17938800

¿ Tiene implicaciones pronósticas la infravaloración de la función renal?

Caso clínico 2 Manejo ETEV- ERC

Superada la fase aguda ¿Cuál sería el tratamiento de profilaxis secundaria más adecuado?

1. Acenocumarol.

2. Nuevos anticoagulantes orales.

3. HBPM.

4. Ninguno dado el alto riesgo de hemorragias.

Caso clínico 2 Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal.

• Mujer de 90 años.

• Deterioro cognitivo leve. EFG 28ml/min

• JC: TV femoro-poplitea derecha.

F. aguda

Profilaxis 2 ª

Kearon C, Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S.

RIVAROXABAN

HBPM

• En pacientes con ETEV sin cáncer sugieren la terapia AVK de preferencia a HBPM para el manejo a largo plazo (grado 2C)

• Pacientes con TVP sin cáncer que no puedan ser tratados con AVK sugieren HBPM antes que el dabigatran o rivaroxaban para el manejo a largo plazo (Grade 2C) .

Tratamiento a largo plazo ETEV

Garcia DA , ACCP 9th ed. Chest . 2012 ;141(2)(suppl):e24S-e43S Kearon C, Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e419S-94S

.

La exclusión sistemática de los pacientes

con insuficiencia renal severa de los

ensayos clínicos para el manejo y prevención de ETEV lo que impide extraer conclusiones

robustas sobre la pauta de tratamiento más

eficaz y segura.

Tratamiento a largo plazo ETEV- nanogenaria- Irenal.

1. Antivitaminas K ( AVK)

• La eliminación del AVK no se rige principalmente por los riñones.

• Pero la anticoagulación en ancianos- ERC es más compleja. Peculiaridades:

– Cambios fisiológicos del envejecimiento en la farmacocinética.

– Polifarmacia.

– Dieta inadecuada

– Comorbilidad.

• Mayor sensibilidad y labilidad INR

• Mayor tendencia al sangrado comparado con la población más joven.

• Mayor tasa de sangrados mayores sobretodo los 3º meses en > 80 años.

• Mayor tasas de H. intracraneales en > 75 años ( 1.1% vs 0.2%)

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal + nanogenaria.

Wai Khoon 2010. Moreau C, J Thromb Haemost. 2011;9(4):711.

• Inicio AVK en ancianos: comenzar con dosis inicial de 3-5 mg/dia de warfarina.

• En pacientes con alto riesgo de sangrado, pluripatologicos, frágiles la dosis de comienzo debería ser menor (2-4mg).

• No se recomienda estudios farmacogeneticos para decidir la dosis de AVK (grado 1B).

Moreau C, J Thromb Haemost. 2011;9(4):711. Wai Khoon Ho. Geriatric Therapeutics 2010.

Gage BF, Am J Med. 2000;109(6):481 Garcia DA et a. ACCP. 9 edition. Chest. 2012;141(2_suppl): e24S-e43S.

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal+ nanogenaria.

1º dosificación inicial baja

1. Antivitaminas K ( AVK)

2º: seguimiento INR más frecuente

Reducir el riesgo de sangrado:

• Conocer polifarmacia (evitar interacciones) • Minimizar solapamientos con antitromboticos combinados • Valoración de la comorbilidad. •Evaluación periódica de riesgo sangrado/riesgo de recurrencia de trombosis.

Excluidos pacientes con FG < 30 ml/m en los ensayos.

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal y/o nanogenaria.

2.- ACOS de acción directa

Capodanno D. Circulation 2012;125: 2649-2661

Tienen eliminación renal en mayor o menor grado.


2.- ACOS de acción directa


Tratamiento con un único fármaco oral:20mg/día tras fase inicial.

2.- DOACs en la actualidad

• Rivaroxaban en pacientes con TVP y/o EP ha demostrado: – No inferioridad en eficacia con

respecto a enoxaparina/AVK.

– Tasas similares de la variable principal de seguridad.

– Reducción del nº hemorragias mayores.

– Resultados consistentes independientemente de la edad, peso, género, función renal, cáncer y gravedad de la TVP/EP

– Excluidos: AclCreat <30ml/min

Primary efficacy

Major bleeding Prins et al. Thrombosis Journal 2013, 11:21 http://www.thrombosisjournal.com/content/11/1/21

Análisis de datos agrupados: EINSTEIN DVT y EINSTEIN PE

Tratamiento a largo plazo ETEV- nanogenaria.

Outcome Rivaroxaban Enoxaparin/VKA HR

(95% CI) n/N % n/N %

Recurrent VTE

Fragile 21/791 2.7 30/782 3.8 0.68

(0.39–1.18)

Non-fragile 65/3359 1.9 65/3349 1.9 0.98

(0.70–1.38)

Major bleeding

Fragile 10/788 1.3 35/779 4.5 0.27

(0.13–0.54)

Non-fragile 30/3342 0.9 37/3337 1.1 0.80

(0.49–1.29)

EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE pooled analysis: outcomes in fragile patients*

• Pacientes frágiles: edad avanzada (>75 años), peso corporal < 50 kg o aquellos con insuficiencia renal (AclCre 30-50 ml / min) .

No inferioridad

Menos sangrado

Tratamiento a largo plazo ETEV- nanogenaria.

Büller HR. 54th Annual ASH Annual Meeting and Exposition; Dec, 2012.

Rivaroxaban Enoxaparin/VKA HR (95% CI)

n/N % n/N %

Overall 40/4130 1.0 72/4116 1.7

Age, years

<65 19/2592 0.7 24/2579 0.9

65–75 13/883 1.5 20/913 2.2

>75 8/655 1.2 28/624 4.5

Body weight, kg

≤70 17/1141 1.5 25/1140 2.2

>70–90 15/1811 0.8 32/1824 1.8

>90 8/1171 0.7 15/1151 1.3

Gender

Male 18/2294 0.8 35/2206 1.6

Female 22/1836 1.2 37/1910 1.9

Creatinine clearance, ml/min

30-50 3/329 0.9 13/320 4.1

50–<80 14/1024 1.4 30/993 3.0

≥80 23/2739 0.8 29/2776 1.0

EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE pooled analysis: major bleeding by subgroup

Safety population

0,01 0,1 1 10

Favors rivaroxaban Favors enoxaparin/VKA


Rivaroxaban en Insuficiencia renal

Recomendación Ficha técnica Evidencia

Excluidos Clcr<30ml/min.

En pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) los niveles plásmáticos de rivaroxaban pueden aumentar significativamente (1,6 veces en promedio)

Recomendación general:

Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave

No se recomienda su uso en pacientes con CrCl <15ml/min.

Tratamiento de la ETEV y prevención de las recurrencias

En insuficiencia renal de moderada a grave: 20 mg (1 cp/día)

Resultados prometedores, pero escasa experiencia en la práctica clínica en esta población


¿Pueden ser las HBPM una buena alternativa en el tratamiento de la ETEV a largo plazo en

los pacientes con Insuficiencia Renal?

3.- HBPM



HBPM en ETEV- I renal

• Principal limitación: El aclaramiento de las HBPM se realiza fundamentalmente por vía renal. En ERC:

– Riesgo de bioacumulación: prolongación de semivida

– Aumento de actividad anticoagulante: niveles antiXa

• Este riesgo depende de varios factores:

1. Grado de ERC:

• No está claro el valor de AclCr a partir del cual existe riesgo de bioacumulación.

• Basado en la literatura disponible parece razonable utilizar AclCr. <30ml/min

2. Dosis de HBPM empleada.

• Más con dosis terapéuticas vs profilácticas. Duración y nº de dosis.

3. Tipo de HBPM

• Distinto riesgo de bioacumulación -


Mayor riesgo de sangrado.

Garcia et al.; CHEST 2012;141:e24S Lim W. Meta-analysis. Ann Intrn Med 2006; 144:673-84

Tincani E et al. Clin Interv Aging 2007

• Tener en cuenta la función renal especialmente en ancianos, diabéticos o con alto riesgo de sangrado (Grade 1A).

• Si IR (CrCl ≤ 30 mL/min), existen tres tipos de estrategia posibles:

– Evitar los fármacos de eliminación renal : pejm: el uso de HNF (grado 2C)

– Ajustar las dosis de HBPM de acuerdo a EFG frente a dosis plenas (grado 2C)

– O Monitorizar niveles de antiXa para asegurar que no hay acumulación.

Garcia DA,. Parenteral anticoagulants. Chest 2012;141 e24S-e43S. Guyatt GH. 9th ed: ACCP. Chest. Feb 2012 141:2 suppl 48S-52S


Evitar el riesgo de sangrado

– En pacientes con TVP- o TEP agudo, estable hemodinamicamente y tratados

con HBPM, no se recomienda la monitorización rutinaria con niveles de anti-

Xa (grado 1C):

• No existe ningún estudio pivotal que monitorice el efecto antiXa de las

HBPM de forma rutinaria.

• Ningún estudio ha realmente correlacionado resultados de niveles de

antiXa de HBPM con eventos clínicos.


¿Se requiere monitorización actividad antiXa de las HBPM en anciano?


Otros autores sugieren monitorización de niveles de Actividad antiXa de HBPM puede ser considerada en poblaciones seleccionadas:

• ERC con CRCl <30ml/min.

• TTº con HBPM a largo plazo,

• Pacientes con recurrencia a pesar de Avk (sd mieloproliferativos,SAF),

• Pesos extremos.

• Embarazo, recién nacidos.

Wai Khoon Ho. Geriatric therapeutics. J Pharm Pract Res 2010,40:309-14.

Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2:237-246


Evitar el riesgo de sangrado

Se debe realizar al 3-4º día del ttº si la HBPM se administra cada12 h. o al 2-3º día en caso de inyección diaria. Intervalo ideal: 4 horas después de la inyección. Niveles: (0,6-1UI/ml) dosis de 2/dia y (1-2 UI/ml) para la dosis diaria.

Superada la fase aguda ¿Cuál sería el tratamiento de profilaxis secundaria más adecuado?

1. Acenocumarol.

2. Anticoagulantes orales de acción directa.

3. HBPM.

4. Ninguno dado el alto riesgo de hemorragias.

Caso clínico 2 Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal.

INDIVIDUALIZAR CASO A CASO

¿Qué dosis de HBPM utilizarías en profilaxis secundaria?

1. Enoxaparina 70 mg/12

2. Dalteparina 7500 UI /12

3. Bemiparina 7500 Ui/24h

4. Tinzaparina 14.000 UI (0,7 ml) /24h

Caso clínico 3

• JC: TVP femoral D .

• Varón 87 años. Cáncer próstata. ERC. Acl. Creat 24 ml/min. Peso 74 kg.

Tratamiento a largo plazo ETEV- Irenal.

La dosis apropiada de HBPM en la ERC severa es desconocida.

La mayoría de los ECR que evalúan la eficacia y seguridad de las HBPM en pacientes con ERC severa (AclCr. <30ml/min) son

excluidos.

La evidencia en

estos pacientes debe obtenerse de estudios

de farmacocinética y de cohortes.

HBPM en ERC

Enoxaparina en ERC

• Se acumula en ERC.

• Existe correlación lineal entre niveles de antiXa y AclCr después de múltiples dosis terapéuticas de enoxaparina

• Aumento significativo de los niveles de antiXa en AclCr >30ml/min.

• Bioacumulación renal tras múltiples dosis profilacticas

• La potencial bioacumulación de la enoxaparina conlleva un aumento del riesgo de hemorragias.

• La duración y el nº de dosis tienen una particular relevancia en ERC <30ml/min.


Lim et. Al.Am Inter Med. meta-analysis 2006; 144: 673-84

Recomendaciones: enoxaparina en ERC

– Ficha técnica (FT). La única con reducción de dosis autorizada para ancianos con IR.

– En pacientes con ERC (ClCr < 30ml/min): reducir la dosis de enoxaparina al 50%.

• 1 mg / Kg /24 h en terapia

• 30mg / 24h en profilaxis.

– En ERC leve (ClCr 50-80 ml/min) y moderada (ClCr 30-50 ml/min) se recomienda una monitorización clínica cuidadosa.

• Considerar monitorización de niveles antiXa en terapias de duración extendida (> 10 días) en pacientes con ERC (30-60 ml/min) para valorar posible acumulación del fármaco.

• No aprobación de FDA en pacientes en diálisis.

Dalteparina en ER

• Escasos estudios.

• Dalteparina a dosis profilácticas: no se asocia a acumulación ni necesita reducción en duración de dosis <10 días (2500- 5000 UI/dia- AClCr <30ml/min).

• Se ha comunicado bioacumulación a dosis terapéuticas: 100-UI/kg/12h sbc con gran variabilidad interindividual.

• Ficha técnica: no ha sido aprobada ningún ajuste de dosis en pacientes ancianos o/y con enfermedad renal.

• Expertos: recomienda emplear dosis 100 UI/12 - monitorizar antiXa y ajustar la dosis de dalteparina.

Shprecher AR. Pharmacotherapy 2005:817-22- Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2:237-246

Bemiparina: No presentan datos suficientes en la insuficiencia renal y hepática

para recomendar un ajuste de la dosis en este grupo de pacientes.

• Nadroparina : • No existen recomendaciones especificas en FT.

• Existe correlación lineal entre AclCr y niveles de antiXa

• Bioacumulación del fármaco con el deterioro de la función renal.

– Si ERC grave (ClCr < 30 ml/min) : reducir dosis entre un 25 y un 33%.

– Si ERC moderada (ClCr ≥ 30 ml/min y < 50 ml/min) y si el médico considera oportuna una reducción de la dosis (teniendo en cuenta las características individuales y factores de riesgo de tromboembolismo y hemorragia), ésta se debe reducir entre un 25 y un 33% de lo correspondiente según el peso del paciente.

Shprecher AR. Pharmacotherapy 2005:817-22- Tincani E. et. al...Clinical interventions in Aging 2007;2:237-246

Tinzaparin en ancianos con ERC

• Estudios en ancianos con insuficiencia renal :

• No se observó un efecto de acumulación (actividad anti-Xa) con tinzaparina .

• Sin correlación entre la actividad anti-Xa y el ClCr.

• Doble eliminación renal/hepática: posiblemente aumenta la contribución del sistema reticuloendotelial a la eliminación de tinzaparina sódica en ancianos con insuficiencia renal .

• Estudios prospectivos : segura en ancianos a dosis plenas en tratamientos de > 30 días con disfunción renal (CrCl >20 ml/min).

– Buenos resultados clínicos

– Estudios de pequeño tamaño.

– Escaso nº con Aclcreat 20-30.

– Periodos de duración cortos

– Disfunción renal asociada a la edad.

Siguret V, et al. Blood 2009; 114 (22): 77

Pautas E, et al.Drug Saf 2002; 25 (10): 725-33

Siguret V, Thromb Haemost 2000 Nov; 84 (5): 800-4

• Multinacional randomizado, no enmascarado. Fase III abierto, • N= 537 > 75 años TVP y/o embolismo pulmonar. Acl Cr < 60 mL/min + estratificación (25% > 30 mL/min) • Periodo de 90 ± 5 días • Variable principal Eficacia: incidencia de ETEV recurrente (TVP-EP fatal o no fatal). • V. Seguridad: hemorragia clínicamente relevante

Leizorovicz A, (IRIS). Thromb Res. 2011;128:27-34.

Pacientes de edad muy

avanzada con una alteración de la función renal y

numerosas comorbilidades

tinzaparina sódica 175 UI anti-Xa/kg una vez al día

IRIS: Criterios de seguridad y eficacia

• No presentaron diferencias significativas entre ambos grupos en:

• V principal de valoración: hemorragia clínicamente relevante en 3 meses del estudio.

• V de la eficacia secundarios: TEV recurrente.

• Otras: hemorragia mayor en el día 12 y a los 3 meses, hemorragia menor.

Endpoints in Patients All patients

6.77.1

11.9

4.5

18.2

2.6

0.4

11.2

5.6

7.1

11.9

3.7

16

1.10.7

6.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

clinically

relevant

bleedings SC

treat

clinically

relevant

bleedings 12+/ -

2

clinically

relevant

bleedings 90+/ -

5

majo r B leeding

90+/ -5

mino r B leeding

90+/ -5

recurrent VT E H IT D eath

%innohep (269 pt)

Heparin LEO (268 pt)



En feb 2008: Finalización prematura del estudio

• Por recomendación de un comité independiente de vigilancia de los datos tras un análisis intermedio preespecificado (n= 350 pacientes completado el estudio) :

• Mayor incidencia de muerte en el grupo de tinzaparina sódica frente al de HNF 11,2% vs 6,3% (p < 0,05)

• Esa diferencia en la mortalidad NO era debida a más TEV recurrente ni más hemorragia.


IRIS: Características basales de ambos grupos

Posteriormente se descubrió que la diferencia de mortalidad fue debida a la desproporción de factores de mal pronóstico entre ambos grupos. Más representados en el grupo tinzaparina.

Conclusión-reflexión del estudio IRIS

• El estudio IRIS se llevó a cabo exclusivamente en pacientes que habitualmente son excluidos de los ensayos de evaluación de los fármacos o estrategias antitrombóticas, y ha puesto de manifiesto que los ensayos clínicos en esa población son difíciles, pero viables e importantes.

• La interrupción prematura del estudio provoco que no hubiera potencia estadística suficiente para demostrar la no inferioridad de tinzaparina vs HNF para la variable de valoración Primaria.

• No se pueden extraer conclusiones con suficiente potencia, pero puede ser tenido en cuenta para la toma de futuras recomendaciones y/o estudios.


Recomendaciones con Tinzaparina en anciano y/o ERC

• No es necesario ajustar la posología.

• La tinzaparina puede administrarse a dosis plenas terapéuticas en población anciana.

• No precisa reducción de dosis en pacientes con AclCr >20 ml/min.

• No requiere monitorización de actividad antiXa por niveles de AclCr >20ml/min.

• Se recomienda precaución al tratar pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).


¿Qué dosis de HBPM utilizarías en profilaxis secundaria?

1. Enoxaparina 70 mg/12

2. Dalteparina 7500 UI /12

3. Bemiparina 7500 Ui/24h

4. Tinzaparina 14.000 UI (0,7 ml) /24h

Caso clínico 3 ¿Qué dosis de HBPM utilizarías en

profilaxis secundaria?

• Varón de 75 años, exfumador con EPOC, operado hace 2 meses de Ca próstata.

• EA: episodio sincopal con disnea de inicio súbito posterior.

• EF: Mal estado general, TA 100/60 mmHg, FC 105 lpm. SaO2: 87%.

Caso clínico 4

Manejo ETEV inestable

•ECG: S1Q3T3,

•Troponina I: 0.86ug/L (n:<0.2) DD: 10.000 ng/mL. FG>60mL/min.

•AngioTC: TEP masivo bilateral, signos sobrecarga D, signos sugerentes TVP poplítea bilateral

•ECOcar TT: VD dilatado, ratio VD/VI: 1.2, disfunción TAPSE 10mm

TEP INESTABLE 3,5-4,5% ETEV

1. Embolectomia pulmonar

2. Trombolisis sistémica

3. HNF (bolo 80 U/kg +perfusión 18 U/kg/h>ajustada a TTPa 1.5-2.5)

4. Terapia antitrombotica+ filtro de VCI

5. HBPM sbc : dos dosis diarias.

¿Cuál cree que es el mejor tratamiento?

Manejo ETEV inestable

Caso clínico 4

• EP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE : HIPOTENSION MANTENIDA

PAS <90 mmHg sin riesgo hemorrágico alto:

Garcia DA , ACCP 9th ed. Chest . 2012 ;141(2)(suppl):e24S-e43S.

• Sugieren terapia trombolitica sistémica de preferencia a no administrarla (grado 2C)

• Vía periférica y regímenes con tiempos de infusión breves de 2h (grado 2C) • En situaciones desesperadas: muy inestables- shock que puede ser fatal: si se

dispone de recursos y experiencia adecuadas: • Extracción -fragmentación con catéter. (grado 2C) • Embolectomia pulmonar quirúrgica(grado 2C)

• En EP con posibilidad de que la absorción scb sea errática o si se plantea

terapia antitrombotica debe preferirse la HNF iv a las terapias sbc.

¿Qué evidencia disponemos de estas terapias en el anciano?

Escasas

Manejo de EP inestable

• Estudio observacional de pacientes ingresados por EP en USA de 1999 a 2008 Nationwide inpatient sample.

• La tasa de mortalidad intrahospitalaria por EP o por cualquier causa fue menor en aquellos que recibieron fibrinoliticos y mucho menor en aquellos que recibieron terapia fibrinolitica en combinación con filtro de vena cava

Stein. Am J Med. 2012 Jul;125(7):465-470

21.390 recibieron fibrinolisis

(30%)

72.230 inestables(3.4%)

Total 2.110.320 ingresados por EP

Case fatality rate: • 8.4% with thrombolytic therapy versus 42% with no thrombolytic therapy (P<.0001). • 2.7% with thrombolytic therapy plus vena cava filter versus 27% with a filter alone (P<.0001).

• Sólo un 17% de pacientes>60 años con EP inestable y el 19% de pluripatologicos recibieron tromboliticos.

• Los que recibieron tromboliticos tuvieron: < tasa de mortalidad intrahospitalaria independientemente de la edad y la comorbilidad.

Stein PD. Am J Med. 2013; 126: 304-310

The odds ratio of in-hospital death (0.11-0.62) favored thrombolytic therapy

Manejo de EP inestable en anciano y pluripatologicos

La estrategia de evitar fibrinoliticos en aquellos que podrían tener un mayor riesgo hemorrágico podría no ser la terapia más segura en términos de mortalidad y necesita ser evaluada prospectivamente.

Vena Cava Filters in Unstable Elderly Patients with Acute Pulmonary Embolism (2014).

• Los Filtros de VCI se asocian a reducción de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa en EP inestable.

• Ancianos con EP inestable a los que se le coloco un FVCI tuvieron < tasa de mortalidad intrahospitalaria independientemente de la edad y el uso de tromboliticos o no.

>80 años con Filtro: • Reducción absoluta de Mortalidad con trombolisis: 19.3%. • Reduccion absoluta de Mortalidad Sin trombolisis: 27,7%.

Stein PD, Am J Med. 2014 Mar;127(3):222-5.

Manejo de EP inestable en anciano

Parece prudente consideran la colocación de FVCI en EP inestable candidatos para trombolisis y en aquellos que tienen EP inestable y no reciben tromboliticos. Necesidad de nuevos estudios.

Pulmonary Embolectomy in Elderly Patients.

• El uso de embolectomia se reduce a medida que aumenta la edad. • Si se usa en EP estable: aumenta la tasa de mortalidad intrahospitalaria en pacientes a partir de > 51-60 años de edad. • En cambio la mortalidad tras embolectomia en EP inestable no parece que se relaciona con la edad. • Mortalidad intrahospitalaria es tan elevada en anciano >80 con EP estable con la embolectomia como en el inestable >80.

Stein PD1, Am J Med. 2013 Dec 10.

Manejo de EP inestable en anciano

1. Embolectomia pulmonar

2. Trombolisis sistémica

3. HNF (bolo 80 U/kg +perfusión 18 U/kg/h>ajustada a TTPa 1.5-2.5)

4. Terapia antitrombotica+ filtro de VCI

5. HBPM en dos dosis diarias. Sbc.

¿Cuál cree que es el mejor tratamiento?

Caso clínico 4 Manejo ETEV inestable

ETEV en ancianos/ - tratamientoantitrombotico.es · ETEV en pacientes ERC Los ancianos tienen, con...

Documents

Transcript of ETEV en ancianos/ - tratamientoantitrombotico.es · ETEV en pacientes ERC Los ancianos tienen, con...