Estrategias para el Tratamiento y la Prevención del Maltrato Físico hacia el Menor

maltrato físico y negligencia

hacia el menor

EEssttrraatteeggiiaass ppaarraa eell ttrraattaammiieennttoo yy llaa pprreevveenncciióónn ddeell

maltrato físico y negligencia hacia el menor

Lineamientos para el diagnóstico y tratamiento del

maltrato físico y negligencia hacia el menor

IPPF/RHO le agradece a la Asociación Médica Americana (American Medical Association -AMA) por concedernos el permiso para traducir este documento Diagnostic and TreatmentGuidelines on Child Physical Abuse and Neglect (marzo 1992) al español y diseminarlo enAmérica Latina y el Caribe.

La traducción y publicación de este documento al español se posibilitó con el apoyo eco-nómico del Programa de la Comisión Europea sobre VIH/SIDA en Países en Desarrollo y laFundación Bill y Melinda Gates. El contenido de este documento no ha sido aprobado porninguna de estas organizaciones y no les compromete legalmente en ninguna manera.

Los siguientes lineamientos fueron preparados por Carol D. Berkowitz MD, Los Angeles;Donald C. Bross, JD, PhD, Denver; David L. Chadwick, MD, San Diego, y J.M. Whitworth,MD, Jacksonville. Entre los expertos que los revisaron están: Judith Ann Bays, MD, LakeOswego, Oregon; Marilyn Benoit, MD, Washington, DC; Katherine Kaufer Christoffel, MD,Chicago; Richard D. Krugman, MD, Denver; Carolyn J. Levitt, MD, St. Paul, y Margaret T.McHugh, MD, MPH, New York. Se recibió asesoría adicional de Mary Anne Reilly, Arlington,y sus colegas de Moving Foward, una publicación para sobrevivientes de abuso sexual enla infancia. Los lineamientos también fueron revisados por médicos clínicos a quienes seagradece su ayuda. El personal de la Asociación Médica Americana (AMA) que colaborófue: Roger L. Brown, PhD; Rob Conley, MD, JD; Sona Kalousdian, MD, MPH, y Marshall D.Rosman, PhD. Se agradece la cooperación del Comité contra el Maltrato y Negligencia enla Infancia, de la Academia Americana de Pediatría.

La sección sobre América Latina fue elaborada por Rosamería Roffiel y Adriana Ortiz-Ortega, México y revisada por María Cecilia Claramunt y Patricia Vargas Sagot. Se agrade-ce el apoyo de María del Carmen Sánchez y Lillian Liberman, Yaocíhuatl; de CIMAC,Maestra Irma Saucedo, Dra. Nohemí Ortega y Dra. Rosi Beléndez, México, y Lorie Heise,Estados Unidos.

Traducido al español por Claudia Díaz Olavarrieta, MC; asistencia técnica, Francisco Paz.Subdirección General de Investigación. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía deMéxico. Coordinación editorial: Rosamaría Roffiel, México.

Se agradece también a Doris Bertzeletos por su apoyo en la compilación de los directo-rios de organizaciones en Latinoamérica y el Caribe.

No se pretende que estos lineamientos sean considerados o sirvan como una norma deatención médica. Los estándares respecto a la atención médica son determinados conbase en todos los hechos y circunstancias involucrados en casos individuales y estánsujetos a cambios, a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y lospatrones de práctica médica evolucionan. Estos lineamientos reflejan el punto de vista deexpertos científicos y de reportes en la literatura hasta marzo de 1992.

Requisitos para presentar un reporte 2200

Obtener una orden de custodia temporal 2222

Testimonio 2233

Manejo de riesgo 2244

Tendencias respecto a tratamiento y prevención 2266

Situación en América Latina 2277

Rasgos generalesPatrones culturalesAspecto legalAlgo para reflexionar

Organizaciones No Gubernamentales 3311

ÍNDICE

Introducción 44

Hechos acerca del maltrato y la negligencia

hacia los menores 66

Consideraciones éticas 88

Diagnóstico de maltrato 99

Golpes o latigazosQuemadurasLaceraciones o abrasionesLesiones del sistema nervioso centralOtros indicios

Síndrome de privación 1111

Hallazgos históricosHallazgos físicosHallazgos de conducta

Proceso de entrevista 1133

Examen médico 1177

FotografíasEstudios de imagen

Documentación 1199

maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor

ción de privilegio para participar en un equipo de valoración y para involu-crarse en estrategias de prevención en sus consultorios y comunidades.

Los proveedores de salud en todas las prácticas clínicas atenderán a niñosmaltratados, y para protegerlos de daños futuros deben:

• Identificar los signos y síntomas de abuso y negligencia

• Ofrecer una evaluación médica y tratamiento de las lesiones o las condi-ciones producto del maltrato y/o la negligencia

• Tomar las medidas de emergencia necesarias para proteger al niño demayores daños. En donde sea permitido por la ley y exista un riesgo demayor daño, el proveedor de salud debe arreglar la custodia del niño mal-tratado o descuidado, ya sea en un hospital o en un hogar adoptivo deemergencia

• Ofrecer una evaluación y registros médicos completos y precisos

• Adoptar una actitud objetiva y profesional en relación al niño y sus cuida-dores

• Tratar de establecer o mantener una alianza terapéutica con la familia,cuando esto sea posible. A menudo, el proveedor de salud es el único pro-fesional que mantiene contacto con la familia una vez que otros tratamien-tos han concluido

• Intentar llevar a cabo una evaluación médica de los otros niños que vivenen la casa

• Reportar todos los casos en los que se sospeche que existe maltrato onegligencia hacia algún menor, de acuerdo con los requisitos legales vigen-tes

• Estar dispuesto y disponible a ofrecer evidencia ante la Corte.

7 maltrato físico y negligencia hacia el menor

Introducción

El maltrato infantil ha sido endémico por generaciones. Es un problemagrave que amenaza la vida y afecta no sólo a los niños que lo padecen sino a lafamilia y a la sociedad. En Estados Unidos, aproximadamente dos millones deniños son severamente maltratados cada año por sus padres, cuidadores u otraspersonas, y por lo menos mil niños mueren como resultado de sus lesiones.

Los proveedores de salud se encuentran en una posición única para detec-tar las lesiones y los problemas de conducta producto del maltrato y la negli-gencia hacia los niños. En Estados Unidos, los médicos y otros profesionalesde la salud que trabajan con niños están obligados por ley a reportar aquellosincidentes en los que se sospeche que existe maltrato y negligencia contramenores. Casi todas las jurisdicciones imponen una sanción civil o penal cuan-do un caso no se reporta; a los proveedores de salud que reportan de buena fese les otorga inmunidad legal.

Los niños que sufren maltrato o negligencia deben ser identificados a finde asegurar su protección. Sin embargo, aunque se han realizado muchasinvestigaciones, el conocimiento respecto a las dinámicas, la prevención efecti-va y el tratamiento del maltrato y la negligencia hacia el menor es insuficiente.Nuestra comprensión actual del maltrato infantil como síntoma de disfunciónfamiliar y un problema con orígenes complejos y variables sugiere que unasola persona o profesión no puede ser la única responsable de manejar estoscasos. Otras disciplinas además de la medicina deben contribuir al diagnósticoy desarrollo de planes de manejo de casos que involucren al niño y a los demásmiembros de la familia.

Un equipo multidisciplinario debe incluir a representantes de las profesio-nes médica, de salud mental, servicios sociales y legal que puedan ofrecer ase-soría y revisión de casos a los proveedores de salud en los centros de atenciónprimaria. Equipos de protección al menor trabajan de manera activa enmuchas comunidades, y en algunos estados éstos son obligatorios por ley. Sino se cuenta con un equipo multidisciplinario de este tipo, el proveedor desalud puede ser una gran ayuda para crearlo.

Además, se sugiere a los proveedores de salud que establezcan nexos conagencias gubernamentales que trabajen en este campo, que participen en losesfuerzos comunitarios y con sociedades profesionales para coordinar activida-des que promuevan la prevención, intervención y tratamiento del maltratoinfantil. La interacción con estas agencias puede ser complicada y frustrante amenos que se hayan creado relaciones personales que permitan una comunica-ción abierta y continua. Los proveedores de salud se encuentran en una posi-

maltrato físico y negligencia hacia el menor 6

Características de los niños:

• El niño fue prematuro

• El niño presenta incapacidad o anormalidades

• El niño muestra ciertas conductas, como llanto persistente.

Características de las familias:

• Existe violencia en el hogar (en especial, el padre maltrata a la madre o loshermanos se agreden entre ellos)

• Existe abuso de sustancias, incluyendo abuso de alcohol, por parte de lospadres o cuidadores

• Los padres o cuidadores carecen de la madurez necesaria para cuidar delniño

• Las expectativas de los padres son inconsistentes respecto a la etapa dedesarrollo del niño

• El cuidador está socialmente aislado (ej. no tiene sistemas externos deapoyo)

• La familia está experimentando niveles elevados de estrés a causa de situa-ciones como desempleo, aumento en la carga financiera, una enfermedadgrave, una muerte en la familia, separación o divorcio

• Los miembros adultos de la familia fueron abusados física o sexualmenteen la infancia.

Estos factores de riesgo no son, sin embargo, antecedentes necesarios demaltrato. Los proveedores de salud deben considerar la posibilidad de maltra-to o negligencia cuando los signos físicos o de conducta así lo sugieran, inde-pendientemente de la presencia o ausencia de los factores de riesgo antesmencionados. De otra forma, los casos de maltrato pueden pasar desapercibi-dos.

En situaciones donde el proveedor de salud también atiende a todos losmiembros de la familia, conocer la historia clínica y social de los padres delniño o de sus cuidadores puede ser útil para garantizar la detección de unmayor número de casos de maltrato infantil. Diferentes formas de maltratopueden y de hecho coexisten en las familias. Además, la conducta abusiva esalgo que con frecuencia ocurre en generaciones sucesivas de familias, fenóme-no conocido como “ciclo de violencia”.


Hechos acerca del maltrato y la negligencia hacia los menores

Aunque el maltrato infantil fue identificado como un problema social en elsiglo pasado, transcurrieron casi cien años para que la violencia contra losniños se considerara un problema nacional importante. En la década de loscuarenta, mediante el uso de la tecnología diagnóstica de rayos X, los médicosempezaron a notar patrones de fracturas en niños pequeños y que sólo podíanser resultado de golpes repetidos. Aun cuando los radiólogos pediátricos yadiagnosticaban maltrato infantil, no fue sino hasta 1962, cuando C. HenryKempe y sus colaboradores publicaron su ensayo clásico, “El síndrome delniño maltratado”, en la revista de la Asociación Médica Americana, que elabuso y el maltrato se convirtieron en un punto focal de atención pública.

Como resultado de lo anterior, cuatro grupos propusieron en EstadosUnidos una legislación modelo para reportar el maltrato infantil: la OficinaNorteamericana de los Niños, la División Infantil de la Asociación Americanade Humanidad, la Asociación Médica Americana y el Consejo de GobiernosEstatales. Al finalizar esa década, todos los estados habían aprobado leyes querequerían reportar el maltrato y la negligencia en contra de los menores, yhabían iniciado esfuerzos para tratar a los niños maltratados y a sus familias.

En 1974 el gobierno de Estados Unidos fundó el Centro Nacional contrael Maltrato y la Negligencia hacia los Menores, a fin de crear un mecanismoque permitiera incrementar el conocimiento acerca de las causas del maltratoy la negligencia infantil, e identificar estrategias para su prevención y trata-miento.

Las causas del maltrato y la negligencia hacia los menores son complejas yvariadas. El maltrato infantil puede ser infligido por cualquier persona respon-sable del cuidado de niños, y sucede en todo tipo de familias y ambientes. Losniños de todas las edades pueden ser maltratados físicamente. Aunque losbebés y los niños pequeños son los más propensos a recibir lesiones graves oque amenacen su vida, el maltrato de adolescentes es algo que también ocurrey con frecuencia pasa desapercibido.

Los proveedores de salud deben estar siempre alerta ante la posibilidad demaltrato activo, aun cuando el niño no lo mencione o insista en que nunca hasido lastimado, ya que con frecuencia los niños no se quejan del maltrato delque están siendo objeto. Investigaciones actuales han encontrado que lassiguientes características en cuanto a niños y familias pueden ser factores deriesgo para maltrato y/o negligencia infantil:


Diagnóstico de maltrato

El maltrato físico se define como las lesiones infligidas a un niño y puedevariar desde golpes menores y laceraciones hasta trauma neurológico severo ymuerte. Al hacer el diagnóstico, el proveedor de salud debe realizar una valo-ración minuciosa que incluya historia clínica, examen físico y valoración deldesarrollo de cualquier niño que pueda ser víctima de maltrato. Los estudiosde laboratorio (ej. rayos X, tomografía, radiografías óseas y estudios de coagu-lación sanguínea) son útiles para delimitar la naturaleza y extensión del traumaactual, para definir la presencia de traumas previos y para excluir otras causasmédicas.

Durante el proceso diagnóstico, el proveedor de salud debe:

• Valorar las necesidades médicas inmediatas del niño

• Obtener la historia clínica y social previa del niño y los miembros de lafamilia

• Valorar la admisibilidad de la historia clínica con base en cualquier condi-ción médica preexistente

• Determinar el grado de riesgo para el niño si éste regresa a casa.

Hay ciertos tipos de lesiones que se asocian más comúnmente con el mal-trato: las lesiones que no resultan explicables por la historia clínica que pro-porciona el paciente; lesiones que se localizan en varios sitios del cuerpo y amenudo se encuentran en diferentes grados de recuperación. Sin embargo, elreconocimiento médico de maltrato infantil puede estar basado en la existen-cia de una sola lesión.

Los siguientes hallazgos físicos pueden ser indicativos de maltrato físico:

Golpes y latigazos

• Forman patrones regulares que con frecuencia se asemejan a la forma delobjeto utilizado para producir la lesión (ej. mano, dientes, hebilla de uncinturón o cable eléctrico).

Quemaduras

• Quemaduras con puros habanos o cigarros, sobre todo en las plantas delos pies, las palmas de las manos, la espalda o los glúteos

• Quemaduras de inmersión (con forma de media o guante sin “salpicadu-


Aunque algunos estudios han indicado una correlación entre maltratoinfantil y factores como nivel socioeconómico, origen racial, nivel educativo yestado civil, algunos de estos estudios pueden haber estado permeados por elprejuicio, ya que los proveedores de salud tienden a considerar más el maltratoinfantil cuando la familia tiene pocos ingresos y no es de raza blanca.

Consideraciones éticas

Es posible que cuando un proveedor de salud que sostenía una relaciónprofesional previa con una familia sospecha que un niño está siendo maltrata-do por uno de los padres o por ambos, surja un conflicto entre su deber dereportar el maltrato y el deseo de los padres de mantener el problema entre elmédico y la familia. Los proveedores de salud resuelven esta situación infor-mando a los padres que la ley los obliga a reportar el caso y asumiendo unaactitud neutral. Sin embargo, muchos padres pueden decidir poner fin a larelación con el proveedor de salud que está reportando el maltrato. Si el pro-veedor de salud no sólo identifica la sospecha de maltrato sino que tambiénlleva a cabo el diagnóstico médico “definitivo” de maltrato, debe estar prepa-rado/a para declarar contra el padre en un procedimiento legal, lo cual vuelveextremadamente difícil la relación continua médico-paciente que involucre alpadre o a otro cuidador.

La mayoría de los proveedores de salud en los centros de atención prima-ria resuelven este problema refiriendo al niño para una valoración médicaforense y ofreciendo apoyo y servicios médicos tanto al niño como a la familia.Si el proveedor de salud es también la persona más calificada para realizar lasvaloraciones definitivas de maltrato, quizá sea necesario referir a la familia aotro proveedor de salud. El problema no se puede resolver legalmente si no sereporta la sospecha de maltrato, ya que no hacerlo puede poner en peligro lavida del niño.


Síndrome de privación

Los trastornos de privación se presentan cuando las necesidades básicasdel niño, como: nutrición adecuada, vivienda, vestido, apoyo emocional, amory cuidado, educación, seguridad y atención médica y dental no están siendosatisfechas. Las razones por las cuales los padres no cubren esas necesidadespueden obedecer a factores múltiples que incluyen falta de recursos, accesoinadecuado a servicios de cuidado, abuso de sustancias por parte de los padres,psicopatología en los padres (ej. depresión), otras prioridades de los padresque relegan las necesidades del niño a un segundo plano, o incluso una histo-ria de maltrato infantil en el cuidador. En este último caso, los efectos psicoló-gicos pueden limitar la capacidad del cuidador para reconocer la negligenciacomo una forma de maltrato. Los síntomas más importantes mostrados por elniño carente pueden ser globales o bien reflejar tan solo un área de privaciónaislada.

Hallazgos históricos

• Falta de cuidados adecuados, incluyendo vacunas

• Falta de atención médica en caso de enfermedades crónicas

• Ausencia de aparatos necesarios como lentes o prótesis auditivas

• Falta de cuidado dental apropiado.

Hallazgos físicos

• Desnutrición (detectada en el examen médico o en las curvas de creci-miento)

• Falta de higiene, como suciedad extrema o graves rozaduras de pañal

• Retraso en el desarrollo

• Condiciones médicas no tratadas

• Caries dentales generalizadas.

Hallazgos de conducta

• Depresión

• Ansiedad

• Enuresis


ras” que se extienden a las extremidades, con forma de “dona” en genita-les o glúteos)

• Quemaduras que parecen dibujadas y se asemejan a un aparato electrodo-méstico (ej. plancha, tostador o parrilla).

Laceraciones o abrasiones

• Quemaduras con cuerda, sobre todo en muñecas, tobillos, cuello y torso

• En el paladar, boca, encías, labios, ojos, oídos

• En los genitales externos.

Fracturas

• En el cráneo, costillas, metáfisis de huesos largos

Lesiones abdominales

• Golpes en la pared abdominal

• Hematoma intramural del duodeno o yeyuno proximal

• Perforación intestinal

• Ruptura del hígado o vesícula

• Ruptura de vasos capilares

• Lesiones en riñones, vejiga o páncreas.

Lesiones en el sistema nervioso central

• Hematomas subdurales (a menudo reflejan un traumatismo agudo o unasacudida violenta)

• Hemorragia retiniana

• Hemorragia subaracnoidea (a menudo producto de la sacudida)

• Infarto cerebral, secundario a edema cerebral.

Otros indicios

• Síndrome de Munchausen por proxy

• Síntomas de asfixia

• Abuso de químicos.


El proceso de entrevista

Cuando se sospecha de maltrato, el proveedor de salud debe reunir unahistoria médica detallada con información proveniente del niño, si esto esposible, y de los cuidadores. Esta historia debe seguir el formato de una valo-ración pediátrica completa poniendo especial énfasis en las lesiones y en losfactores que pueden ayudar a determinar si existe un riesgo continuo para elniño. En casos de maltrato, la explicación de una lesión es con frecuencia pocoplausible o bien cambia con el tiempo. En estos casos, hay que notificar a lasagencias locales de protección al menor o a la policía.

De ser posible, se debe entrevistar al niño separadamente. El entrevistadordebe ser sensible a los posibles miedos del pequeño y a su aprehensión cuandose discuta la situación en el hogar, y diseñar la entrevista de acuerdo con laetapa de desarrollo del niño. Aun cuando las entrevistas repetidas pueden serproblemáticas, el proveedor de salud debe reunir la información básica nece-saria que le ayude a tomar decisiones que favorezcan al niño. Cuando se hablacon niños más pequeños es mejor que el entrevistador se siente a la altura desus ojos. Las preguntas que empiezan con “Cómo es que...” son más producti-vas que las que inician con “¿Por qué?”

En caso necesario, el personal de los servicios locales de protección almenor puede estar involucrado en la entrevista inicial. En casos de maltratosevero, los padres pueden llegar a huir con el niño, por lo tanto se sugiereponerse en contacto con la agencia correspondiente antes de informar a lospadres del diagnóstico de sospecha de maltrato. La prioridad es siempre protegeral niño.

Cuando se entrevista al niño:

• Intente obtener información pertinente de otras personas antes de laentrevista, incluyendo detalles del maltrato -fecha, hora exacta, lugar,secuencia de eventos, personas presentes y el período de tiempo transcu-rrido antes de buscar atención médica- y una historia social completa queincluya dónde vive el niño, desde hace cuánto vive ahí, demás miembrosde la familia, sistemas de apoyo al alcance de la familia y arreglos para elcuidado del niño

• Siéntese cerca del niño, no frente un escritorio o una mesa, y al nivel delos ojos del pequeño

• Intente establecer una relación de confianza y empatía

• Lleve a cabo la entrevista en privado y sin la presencia del cuidador


• Trastornos del sueño

• Masturbación excesiva

• Relaciones interpersonales alteradas (ej. falta de caricias, evitar la mirada,preferencia por objetos inanimados)

• Problemas de disciplina, conducta agresiva

• Rendimiento escolar bajo

• “Inversión de roles”, en la cual el niño asume el papel de cuidador

• Responsabilidades domésticas excesivas que incluyen cuidar a los demásniños.

Al igual que con otros factores de riesgo en casos de maltrato, estos hallaz-gos no son específicos para casos de negligencia. En los casos de negligencia,los hallazgos pueden estar relacionados con la omisión de necesidades básicaso con la incapacidad para brindar protección, mientras que en otros casos exis-te el abuso emocional que incluye demandas poco razonables por parte de lospadres, acoso constante o persistente, ataques verbales y devaluación o menos-precio del niño. Estas formas de maltrato emocional son especialmente difíci-les de documentar, y puede ser útil consultar a expertos en el área de la saludmental.


Cuando se entreviste a los cuidadores:

• Resérvese su juicio hasta que se conozcan todos los hechos

• Explíqueles la razón de la entrevista

• Avíseles de la obligación legal del proveedor de salud de reportar casos desospecha de maltrato

• Realice la entrevista en privado o, cuando esto sea lo indicado, con perso-nal apropiado (ej. de los servicios de protección al menor)

• Intente ser objetivo

• Asegure a los cuidadores que el proveedor de salud estará disponible demanera continua

• Explique otras acciones que se puedan requerir

• Responda honestamente a las preguntas.

No haga lo siguiente:

• No intente probar el maltrato o la negligencia

• No muestre enojo, horror o desaprobación respecto a los cuidadores o a lasituación

• No culpe a nadie ni elabore juicios

• No ofrezca retroalimentación respecto a la explicación de los cuidadoresacerca de cómo ocurrieron las lesiones, ya que esto les puede permitircambiar una explicación poco creíble basándose en la información queusted les ofrezca.

En los casos en que el cuidador fue maltratado en la infancia y tiene cues-tiones no resueltas en relación a su propio trauma, el proveedor de saludpuede encontrar cierta resistencia a la entrevista. En estos casos podría necesi-tarse una evaluación separada para el cuidador. Además, la resistencia a aceptarel maltrato se puede observar con más frecuencia en los casos en que la vio-lencia está teniendo lugar dentro del hogar, especialmente cuando la madreestá siendo maltratada. En Estados Unidos, el maltrato infantil se reportaentre un tercio y la mitad de todos los casos de violencia doméstica.

Es común que los cuidadores que fueron maltratados en la infancia revivansus experiencias de victimización durante el proceso de investigación. Porejemplo, se sabe que las cuidadoras femeninas recuperan recuerdos reprimidos


• Haga que el niño sea entrevistado por el profesional o profesionales másexperimentados

• Averigüe quién más ha interrogado al niño

• Explíquele al niño el propósito de la entrevista en un lenguaje adecuado asu nivel de desarrollo

• Utilice las propias palabras y términos del niño al discutir la situación,cuando esto sea factible

• Siempre pregunte al niño si él o ella tiene cualquier pregunta y respóndala

• En casos inminentes de separación, explíquele al niño con sumo cuidado larazón y la naturaleza de por qué está siendo retirado de su casa

• Pídale al niño que le explique las palabras o términos que resulten pococlaros para usted

• Reconozca que la situación debe haber sido difícil para el niño y enfaticeque éste no tiene culpa alguna.

No haga lo siguiente:

• No le sugiera respuestas al niño

• No presione al niño para que dé respuestas que él o ella no están dispues-tos a dar

• No critique el lenguaje utilizado por el niño

• No sugiera que el niño tiene la culpa o es responsable de la situación

• No deje al niño solo o con personas desconocidas

• No muestre horror o shock respecto al niño o la situación

• No le ofrezca recompensas al niño.

Mantener una actitud profesional con la familia, aunque esto no siempreresulta fácil de lograr, puede facilitar la entrevista. A menudo es útil explicarlos pasos que hay que seguir para presentar un reporte y qué es lo que lospadres pueden esperar que suceda. Se debe utilizar una frase neutral como:“La ley me obliga a presentar un reporte ante la agencia de servicios de pro-tección al menor cada vez que veo un niño con una lesión (o una condición)como ésta”.


Examen médico

Se debe llevar a cabo un examen médico físico completo a todos los niñosde quienes se sospecha que están siendo maltratados físicamente. Los objeti-vos del examen deben ser identificar traumatismos o condiciones que requie-ren de atención médica, documentar evidencia de maltrato y asegurar al niñoo a sus padres que el pequeño estará bien. El examen físico debe conducirse:

• Separadamente de la historia clínica inicial

• De manera amable y cuidadosa

• Con el consentimiento del niño

• Sin utilizar restricción o fuerza

• Tomándose el tiempo necesario para que el niño se sienta cómodo.

Fotografías

Las fotografías son especialmente valiosas como evidencia. Las leyes varíanen relación a que sean los propios proveedores de salud u otra persona desig-nada quienes tomen las fotografías; algunas autorizan que se tomen fotografíassin el consentimiento de los padres, y muchas otorgan a personas autorizadasinmunidad estatutaria para que tomen las fotografías. En cualquier caso, lasfotografías no reemplazan a una descripción médica de la lesión cuidadosa ypor escrito.

• Cuando sea posible, tome las fotografías antes de iniciar el tratamientomédico

• Use un rollo de color, pero también fotografíe las marcas de las mordidasen blanco y negro

• Fotografíe el cuerpo completo desde ángulos diferentes y con acercamien-tos

• Sostenga una moneda, una regla o cualquier objeto para ilustrar el tamañode la lesión

• Incluya la cara del niño en por lo menos una fotografía

• Tome por lo menos dos fotografías de cada área con traumatismos impor-tantes


de su propio maltrato después del descubrimiento traumático de que sus niñoshan sido victimizados. También es posible que una historia previa no resueltade maltrato pueda afectar la capacidad del cuidador para reconocer conductasdañinas como maltrato o para detectar evidencia de maltrato, aun cuando ésteocurre dentro de su propia casa. Por estas razones, los proveedores de saluddeben permanecer sensibles a las necesidades de todos los miembros de lafamilia.


Documentación

Si es necesario presentar evidencias ante un tribunal, los registros médicosbien documentados pueden eliminar o reducir el tiempo que un proveedor desalud debe dedicar a los procedimientos judiciales. Los registros médicos ofre-cen la evidencia más concreta y a veces son la única evidencia de maltrato almenor. El significado de un enunciado o de una evidencia no siempre es clara,por lo que es crucial mantener un registro ordenado de todo lo que se puedenecesitar como prueba en casos de maltrato infantil.

Los registros se deben guardar de manera precisa y profesional, y debenincluir lo siguiente:

• Una valoración pediátrica completa que incluya una historia médica ysocial

• Enunciados hechos por el niño o el cuidador, incluyendo cualquier entre-vista grabada

• Conducta observada

• El lugar donde ocurrieron los supuestos eventos de maltrato

• Una descripción detallada de las lesiones, incluyendo tipo, número, tama-ño, grado de mejoría, posibles causas, explicaciones dadas y ubicaciónregistrada en un dibujo o mapa corporal

• Una opinión sobre si las lesiones fueron explicadas adecuadamente

• Resultado de todos los procedimientos de laboratorio y diagnósticos perti-nentes

• Fotografías y estudios de imagen, si esto es necesario

• Cualquier otro hecho o material importante que se refiera a quién, qué,dónde, cuándo y porqué de las lesiones.

Para que los registros médicos sean admitidos en la Corte, el proveedor desalud debe estar preparado a testificar:

• Que los registros fueron hechos en el transcurso de “un día de trabajoregular”, en el momento del examen o la entrevista

• Que los registros fueron hechos de acuerdo con procedimientos de rutinaestablecidos

• Acerca del cuidado, custodia y acceso a los registros.


• Marque cuidadosamente todas las fotografías con el nombre del niño, fecha,ubicación de la lesión, nombre del fotógrafo y demás personas presentes

• Utilice un estándar de color.

Estudios de imagen

Los rayos X y otros estudios de imagen son a menudo esenciales paradiagnosticar lesiones asociadas con maltrato. Se deben consultar a radiólogosentrenados en diagnosticar maltrato, y también se pueden recomendar estu-dios de áreas que no presentan lesiones obvias. Por lo general, las leyes que seaplican a la toma de fotografías también se aplican a rayos X.


gencia. Sin embargo, la inmunidad que protege al proveedor de salud quereporta el maltrato no impide que éste sea demandado.

La mayoría de los estados norteamericanos también impone sancionespenales por no reportar casos de maltrato. Por lo general, el hecho de noreportar se clasifica como un delito menor y se castiga con una multa y/o unasentencia de cárcel. Los proveedores de salud que no reportan se encuentrantambién en riesgo de acción civil por parte del niño o la familia del niño si untribunal determina que un proveedor de salud razonable debería de haber sos-pechado maltrato con base en los síntomas, signos o historia clínica.

Sin embargo, más importante que las sanciones penales son los efectosadversos potenciales en el niño cuando no se reporta un caso de sospecha demaltrato infantil. Algunos estados requieren que las personas con obligaciónlegal de reportar firmen declaraciones que demuestren que son conscientes desu deber, así como su intención de cumplir con este deber; algunos estadosobligan a estas personas a asistir a cursos de capacitación.

Qué reportar:

• Incidentes que lleven a sospechar de abuso físico, abuso sexual, negligenciay crueldad emocional

• Casos en los que el niño está siendo privado de alimentación, salud, educa-ción y seguridad adecuadas

• Algunos estados también requieren reportar los casos de niños recién naci-dos que sufren de síndrome alcohólico-fetal u otros síndromes fetales deintoxicación por drogas.

Si el proveedor de salud tiene duda respecto a si un reporte es lo indicado,puede ser útil consultar con sus colegas de manera informal.

Una vez que el reporte ha sido presentado, la agencia de protección almenor llevará a cabo una investigación. Si el incidente que provocó la sospe-cha de maltrato o negligencia infantil queda sustentado, existen varias posibili-dades. Dependiendo de las circunstancias, se puede ofrecer ayuda psicológicao psicoterapéutica, o bien hacer arreglos para colocar al niño en adopcióntemporal. Se puede presentar una denuncia penal alegando un delito, aunquecon frecuencia las acusaciones penales ocurren en tan solo un porcentaje muypequeño de casos. Los tribunales civiles o juveniles están encargados de asegu-rar la protección de los niños, y sus estándares de pruebas no son tan estrictoscomo los de los tribunales penales. La participación de los proveedores desalud en ambos niveles es esencial como parte de la defensa del menor.


Requisitos para presentar un reporte

Todos los estados norteamericanos cuentan con leyes que obligan a repor-tar los casos de maltrato físico al menor. Si una persona que tiene la obliga-ción legal de reportar estos casos sospecha que un niño está siendo maltratadoo descuidado, debe notificarlo a las autoridades competentes. Las leyes dereporte se aplican a todos los proveedores de salud y no sólo a aquellos quetratan niños. Los proveedores de salud están obligados a reportar cualquiersospecha de maltrato, aunque nunca hayan visto al niño (ej. cuando un pacien-te adulto revela algo que involucre el maltrato a un menor).

Aunque las leyes de maltrato y negligencia hacia el menor varían entrejurisdicciones, todos los estatutos incluyen definiciones de maltrato y negli-gencia infantil; descripciones de los procedimientos a seguir para presentar unreporte, incluyendo la designación de una agencia para investigar dichosreportes (por lo general, de servicio social o los cuerpos de seguridad), y ofre-cen inmunidad a aquellos que presentan su reporte de buena fe. Los reportesiniciales usualmente se hacen de manera verbal, pero deben hacerse de inme-diato o lo más pronto posible con el fin de proteger al niño. Se pueden reque-rir reportes por escrito después del reporte oral.

Los contenidos del reporte varían, pero en general incluyen los nombresdel niño y los padres o cuidadores y una descripción de las lesiones. Se reco-mienda a los proveedores de salud que obtengan copias de las leyes de reportede maltrato y negligencia hacia el menor en su comunidad, ya sea de su socie-dad médica o de las agencias locales de protección al menor.

Al igual que ocurre con las leyes que obligan a reportar casos de algunasenfermedades infecciosas, la seguridad de la persona puede limitar ciertosderechos de confidencialidad médico-paciente. Proteger la confidencialidaddel paciente no justifica ante la ley el hecho de no reportar. La mayoría de lasleyes estatales en Estados Unidos permiten a los proveedores de salud com-partir información confidencial con personas que trabajan con casos de mal-trato infantil sin violar la prerrogativa médico-paciente. Además, casi todos losestados especifican que dicha prerrogativa no justifica el hecho de excluir tes-timonios en la Corte.

Para alentar a los proveedores de salud a que reporten los casos de maltra-to infantil, todos los estados norteamericanos les otorgan inmunidad, la cualpuede ser absoluta o calificada. La inmunidad absoluta protege a aquellos quereportan, aun cuando el reporte se haga de manera negligente o sin conoci-miento de su falsedad. La inmunidad calificada es la más común; protege alproveedor de salud que hace su reporte de buena fe y evita que sea sujeto asanciones civiles o penales aunque se encuentre que no hubo maltrato o negli-


Testimonio

Algunos proveedores de salud se preocupan por el tiempo y los inconve-nientes que implica aparecer ante un tribunal. En algunos casos, se aceptan losregistros médicos sin que el proveedor de salud tenga que ir a declarar ante laCorte. Sin embargo, si dicho testimonio es necesario, puede darse aviso alproveedor de salud para que esté disponible y acuda sólo cuando sea elmomento de presentar su declaración.

El proveedor de salud puede testificar en cuanto a las observaciones gene-rales sobre la conducta del niño o a los enunciados hechos por éste, funciónque es distinta a la de utilizar al proveedor de salud como testigo experto. Unproveedor de salud nunca se debe sentir agredido si sólo se le pide este tipo detestimonio “laico” o que declare acerca de una cuestión no médica, porqueesta puede ser la única forma de presentar esa información ante la Corte.Cuando el proveedor de salud es llamado como testigo experto, se le puedepedir una opinión sobre si la explicación dada es consistente con las lesiones.

En relación a cualquier testimonio, se deben seguir los siguientes linea-mientos:

• Insistir en que el abogado que lo está presentando como testigo lo prepareantes del juicio

• Determinar las cuestiones legales y factuales y la forma en que su testimo-nio se relaciona con éstas

• Determinar qué evidencia (ej. fotografías) debe ser parte de su testimonio

• Si está declarando como testigo experto, proponga preguntas para el abo-gado

• Sugiera al abogado preguntas que puede hacerle al experto contrario

• Conteste sólo lo que se le pregunta

• Si no entiende una pregunta, pida que ésta sea repetida; explique con másdetalle cuando una respuesta de una sola palabra no sea suficiente

• No ofrezca información de manera voluntaria

• Corrija con tranquilidad a un abogado que esté malinterpretando testimo-nios previos.


Aunque en la práctica resulta difícil, el proveedor de salud debe mantenercontacto telefónico o por correspondencia con las agencias de protección yservicios a fin de coordinar el seguimiento del caso y el cuidado del pequeño.La ley exige que algunas agencias comuniquen sus acciones a la persona quereportó el maltrato.

Obtener una orden de custodia temporal

Cuando un proveedor de salud tiene razones para creer que un niño estáen peligro inminente si se le entrega al cuidador, debe ponerse inmediatamen-te en contacto con la autoridad designada por ley. La mayoría de los estadosnorteamericanos autoriza a ciertas entidades como hospitales, proveedores desalud, agencias de protección al menor o la policía, a detener a los niños queestán en situaciones de emergencia. Los proveedores de salud deben consultarlas leyes o el protocolo del hospital locales para determinar cuál es la agenciaque se debe contactar. El periodo de custodia de protección no es por lo gene-ral mayor a 72 horas y la Corte debe ser notificada de la acción, a veces antesde entregar al niño a dicha custodia.


Es posible que aún después de haber tomado todas las medidas posiblespara manejar los casos de manera correcta un proveedor de salud sea deman-dado por negligencia médica. En este caso, el proveedor de salud debe:

• No entrar en pánico

• Ponerse inmediatamente en contacto con su abogado o compañía asegura-dora

• No discutir el caso con nadie más hasta haber hablado con su abogado

• Registrar las circunstancias involucradas en el citatorio

• Tener documentación clara.


Manejo de riesgos

La mayoría de los proveedores de salud se encontrarán con casos de mal-trato infantil en su práctica clínica. En estos casos, el proveedor de salud debeser consciente de sus obligaciones, así como de su responsabilidad potencial sino diagnostica y reporta el maltrato y la negligencia. En general, hacer lo quees médicamente correcto o lo más apropiado es un buen enfoque del manejode riesgos.

En cada estado norteamericano existe una causa potencial de acción cuan-do un proveedor de salud no diagnostica y reporta maltrato infantil. Si unniño lesionado es atendido por un proveedor de salud, y devuelto al cuidadode los padres y subsecuentemente recibe más lesiones, el proveedor de saludpuede ser considerado responsable. En términos legales, el proveedor de saludno cumplió con un deber para con el niño, y su falla para actuar fue la causainmediata de las lesiones del pequeño.

Los especialistas se deben ceñir a los estándares de su especialidad y no alos de los médicos generales. Al diagnosticar y tratar a víctimas de maltrato onegligencia infantil, todos los proveedores de salud deben:

• Tener un conocimiento cabal de las leyes de reporte vigentes en el lugaren donde ejercen su práctica

• Conocer el “síndrome del niño maltratado”

• Conocer los signos de conducta que sugieren maltrato, incluyendo abusosexual

• Estar alerta en cuanto a los signos que indiquen negligencia

• Estar alerta respecto a poblaciones de alto riesgo en cuanto a maltrato y delos factores psicosociales de riesgo relacionados con el maltrato

• Hacer arreglos para que se realicen exámenes físicos y entrevistas, segúnsea lo apropiado

• Pedirle a un especialista que examine o entreviste al niño, si es que se sien-te incómodo ante alguna situación

• Obtener una segunda opinión en situaciones poco claras

• Ofrecer cuidados médicos de seguimiento para el niño

• Ser sensible a los problemas de los padres que maltratan

• Familiarizarse con los problemas relacionados con el maltrato.


Situación en América Latina*

Rasgos generales

Aunque se desconocen las dimensiones reales del problema de la violenciafísica y la negligencia contra niñas y niños en la región de América Latina y elCaribe, se tienen motivos para creer que éste es sumamente elevado. Estudiosrecientes reportados por UNICEF estiman que alrededor de seis millones deniñas, niños y adolescentes -de un total de 185 millones- son objeto de violen-cia física severa. De éstos, 80.000 mueren cada año como consecuencia de laviolencia en el interior de sus propias familias. De hecho, se reconoce que elmaltrato físico severo y el homicidio infantil tienen como perpetradores prin-cipales a los miembros más cercanos de la familia, incluyendo a los progenito-res.

Algunos rasgos comunes en torno al abuso físico en la región son: en lamayoría de los casos el padre es el principal agresor y las consecuencias de suabuso son más graves que el ocasionado por la madre u otras figuras familia-res; el abuso materno por lo general va concomitante al abuso paterno; la granmayoría de quienes maltratan a sus hijas e hijos también fueron maltratados ensu infancia; más de la mitad consumen alcohol o drogas, o ambos; el maltratose presenta en todas las clases sociales pero los grupos más vulnerables son lasniñas y niños de la calle, y los menores entre uno y cinco años, de bajo peso,con retraso o defectos congénitos, con enfermedades crónicas o recurrentes ylas niñas y adolescentes empleadas como domésticas.

En los casos en que el agresor es la madre, ésta es a su vez, por lo general,víctima del maltrato por parte de su pareja masculina, o bien es el sostén delhogar y vive inmersa en condiciones sumamente estresantes, sin ninguna com-pensación, canalizando su frustración contra sus hijas e hijos.

Se considera que los tipos de maltrato físico más comunes son: golpes,quemaduras, encierro, azotes, no se le da de comer como forma de castigo onegligencia, abandono, ataduras y mordidas. Otros tipos de maltrato que pue-den coexistir con el abuso físico son el emocional y el sexual.

En relación con la negligencia, los datos son aún más escasos. Sin embar-go, se reconoce como acción negligente el abandono paterno hacia las necesi-dades de sus hijas e hijos, aún antes de su nacimiento. Este hecho se evidenciaen el alto porcentaje de nacimientos de madres solas que alcanza cifras alar-mantes en muchos países de la región. Aunado a ello, diferentes estudios reco-nocen los grandes obstáculos administrativos y judiciales que enfrentan lasmujeres divorciadas o abandonadas para hacer cumplir el pago del deber ali-menticio de los padres hacia sus hijos.


Tendencias de tratamiento y prevención

Históricamente, el papel del proveedor de salud en el tratamiento del mal-trato y la negligencia infantil ha sido de detección, diagnóstico médico y trata-miento o referencia. Sin embargo, su participación se puede ampliar de mane-ra importante. Los proveedores de salud pueden colaborar con equipos hospi-talarios de protección al menor, ofrecer servicios médicos a agencias de servi-cio privadas, participar en paneles multidisciplinarios en la comunidad encar-gados de revisar los casos y en grupos de asesoría en agencias de voluntarios(ej. Padres Anónimos). Los proveedores de salud también pueden trabajar conagencias locales de protección al menor a fin de desarrollar mecanismos deseguimiento para los casos reportados.

Los proveedores de salud también pueden participar en la prevención pri-maria del maltrato y la negligencia hacia menores. Las estrategias globales deprevención deben ser dirigidas a incrementar el conocimiento de los padres (ode los futuros padres) respecto al desarrollo del niño y las exigencias de lacrianza. Se deben estudiar los lazos padre-hijo, los lazos emocionales, lacomunicación en la familia y las cuestiones sobre el manejo en la casa y con elniño. Estas mismas estrategias se pueden utilizar para reforzar las habilidadesde los padres en cuanto al manejo del estrés que produce el cuidado de losniños, en particular el cuidado de niños con necesidades especiales.

Debe asumirse un enfoque de prevención con el fin de reducir la carga delcuidado infantil, el aislamiento familiar y las consecuencias a largo plazo deuna mala crianza. El creciente acceso a los servicios sociales y de salud paratodos los miembros de la familia es otro de los objetivos de cualquier esfuerzopor lograr una prevención eficaz. Los proveedores de salud pueden participarde manera activa en programas comunitarios, estatales o nacionales encarga-dos de cumplir estas metas.


* La sección siguiente fue escrita por IPPF/RHO y no necesariamente refleja las opiniones de la AMA.

perpetra en Guatemala y El Salvador. Estas muertes ocurren a manos de mili-cias populares, policías civiles y militares y otros grupos dedicados a la “lim-pieza social”. A muchos de estos crímenes preceden arrestos arbitrarios y tor-tura.

Patrones culturales

El castigo correctivo es una práctica tradicional predominante en AméricaLatina, y es ejercida tanto por el padre como por la madre. Las palizas a loshijos e hijas se justifican como forma tradicional de crianza y educación (“Asíme educaron mis padres y yo estoy bien”). En general, la violencia sigue sien-do aceptada como un medio para educar a los hijos y refleja los valores que lasociedad impone a las familias. En la mayoría de los países de la región, lasniñas y niños son educados de manera sumamente violenta, por lo tanto,cuando crecen ellos suelen repetir con sus hijas e hijos lo que ha sido unasituación común en su propias vidas.

Muchos hombres latinoamericanos todavía consideran que las mujeres sonesencialmente inferiores y que su función esencial es satisfacer las necesidadesmasculinas. Asimismo, crecen con la expectativa de ejercer autoridad y controlsobre las mujeres y sus hijas e hijos cuando los tengan. A menudo, aquelloshombres que expresan ideas menos tradicionales en cuanto a los roles masculi-no y femenino son cuestionados y corren el riesgo de ser tachados de homose-xuales. La idea de ser propietarios de sus esposas, hijas e hijos facilita y “justi-fica” la violencia utilizada contra ellos. En muchos casos, la misma es vista, nocomo una elección, sino más bien, parte de las obligaciones “naturales” del rolde esposo y padre.

Aspecto legal

La mayoría de los países de América Latina empezó apenas hace pocosaños a prestar atención al problema del maltrato físico y la negligencia hacianiños y niñas y se carece por lo tanto de conocimientos que contribuyan a suprevención y erradicación. Y aunque todos los países han ratificado laConvención de los Derechos del Niño, por lo general se carece de instrumen-tos legales efectivos para sancionar y controlar el comportamiento violentohacia los hijos. Cuando el castigo físico se contempla en la legislación suelereferirse al homicidio o lesiones graves y el castigo “inmoderado” es en lamayoría de los países, impune.

Aunque cada vez hay más agencias especializadas, grupos de mujeres yONGs dedicadas a este tema, éstas no son suficientes y sus recursos son limi-tados. En general, existen pocos programas de prevención, atención y rehabili-tación para la víctima y su familia. El personal médico está poco preparado yla atención puede tornarse burocrática y rutinaria.


Dentro de la familia, otra forma común de expresarse el abuso por descui-do, es el abandono, la falta de cuidados y la desnutrición por negligencia.Problemas que se exacerban en familias que viven por ejemplo, bajo los índi-ces de pobreza, en condiciones de desplazamiento o en zonas con conflictosarmados.

Es un hecho que en la mayoría de los países latinoamericanos sólo secuenta con información parcial e incompleta en relación con este problema.La información sobre las diferentes formas de violencia contra la poblacióninfantil y adolescente, los derechos de las víctimas, los instrumentos para laprotección y denuncia y de las secuelas en la salud física y mental es escasa.Algunas cifras sin embargo, muestran la gravedad de la situación.

En Colombia, un estudio realizado entre estudiantes de medicina demos-tró que el 48% había experimentado maltrato físico. (Montoya Marín, CarlosAlberto; Nava, Margarita; Moreno, Andrea y otros. Abuso sexual y maltrato infantil en estu-diantes de medicina. Universidad de Caldas. Colombia, 1994)

En Ecuador, una investigación de seguimiento de 1.493 casos del Sistemade Red de Prevención y Atención al Niño Maltratado señaló un predomino demaltrato físico con un 35.5%, y un alto porcentaje de negligencia 23.7%.Esta se manifiesta en mayor medida en niños menores de un año y tiene comoprincipales indicadores: la desnutrición y el abandono (Calle Galán, Hugo; MorenoO, Susana; Pinos A, Guido. El maltrato infantil en Cuenca. Perfil epidemiológico e instru-mentos para el seguimiento. Ecuador: SIREPAM)

En México, de un total de 29.192 casos reportados de maltrato, el 68%correspondió a abuso físico. (Gerardo González. La condición de los menores víctimasde maltrato y abuso sexual en el México actual. Memorias Congreso nacional sobre Maltratoal Menor. México, noviembre 1995)

Pero la violencia intrafamiliar no es el único problema que enfrentanmillones de niñas y niños latinoamericanos. La realidad política, económica ysocial que prevalece en la región ha hecho de la violencia una realidad cotidia-na que amenaza día a día el bienestar de niñas y niños de múltiples maneras,entre las que destacan: la incorporación temprana al trabajo, abandono deestudios, explotación laboral, delincuencia, participación forzada en conflictosarmados, represión policíaca, tráfico de drogas y prostitución. A esto se añadela discriminación educativa, religiosa y étnica.

Podría decirse que el caso más extremo es el asesinato de niños y adoles-centes que viven o trabajan en la calle. En Brasil, entre 1998 y 1990 se regis-traron 4.611 asesinatos de este tipo. En cuatro ciudades colombianas, hubo1.678 víctimas en el primer semestre de 1994 y se calcula que el número es de4.000 al año. Aunque en menor escala, el asesinato de menores también se


ANTIGUA

Antigua Planned Parenthood Association(APPA) Bishopgate StreetP.O. Box 419St. John’s, ANTIGUA, W.I.Tel: (268) 462-0947Fax: (268) [email protected]

ARGENTINA

Asociación Argentina de ProtecciónFamiliar (AAPF)Aguero 1355(1425) Buenos Aires, ARGENTINATel: (54-114) 826-1216Fax: (54-114) [email protected]

Centro de Asistencia al Abuso Sexual yMaltrato Infantil (CENAM)Ituzaingo 90, 1643Código Postal: 1643 – San Isidro Buenos Aires, ARGENTINATel: (54) (1) 7431306 / 7475378 Int. 14Fax (541) 7431306

ARUBA

Foundation for Promotion of ResponsibleParenthood (FPRP)P.O. Box 2256/Bernhardstraat 75San Nicolaas, ARUBA, N.A.Tel: (297-8) 48-833 Exts. 219, 220, 225Fax: (297-8) [email protected]@setarnet.aw

BARBADOS

Barbados Family Planning Association(BFPA)Bay StreetBridgetown, BARBADOS, W.I.Tel: (246) 426-2027 / (246) 426-0271Fax: (246) [email protected]

BELICE

Belize Family Life Association (BFLA)Old Hospital BuildingEve StreetP.O. Box 529Belice City, BELICE, C.A.Tel: (501-2) 44-399 / 31-018Fax: (501-2) [email protected]

BOLIVIA

Enda Bolivia Medio Ambiente y Desarrollo en BoliviaVilla Dolores, Calle 8 #308 Casilla 9772El Alto, La Paz, BOLIVIATel. (591) 2 811695 / 810079Fax (591) 2 811446 [email protected]

Ricerca E Corporazione,Aspiazu #710 La Paz, BOLIVIA 2574Tel: (591) (2) 416322


La poca denuncia o reporte institucional del abuso físico infantil se debe avarias razones. Entre ellas, la dificultad de la propia familia de la víctima paradenunciar a uno de sus miembros; el desconocimiento de la normativa legal ola negligencia del personal que ofrece servicios infantiles y fundamentalmentea la ausencia de tipificación del delito de abuso físico. Por otra parte, cuandose denuncia, muchas veces se revictimiza a la niña o al niño, culpándolo detraición familiar, aumentado el riesgo de nuevos abusos o con su instituciona-lización.

Algo para reflexionar

Es un hecho que la negligencia y el maltrato físico infantil es un graveproblema social. Como se ha visto en estos lineamientos, el papel del provee-dor de salud es crucial para detectar casos y para actuar en lo que se refiere ala atención de esta problemática.

Es indispensable llevar a cabo campañas de educación dirigidas a las fami-lias, así como la cooperación y el trabajo conjunto entre agencias oficiales,organizaciones comunitarias, grupos de mujeres y organismos no guberna-mentales. El hecho de que en América Latina estén empezando a surgir otrosmedios de violencia hacia el menor, como las redes de pornografía infantil, elasesinato de los niños y niñas de la calle, el tráfico con fines sexuales y el turis-mo sexual, hace que la situación cobre carácter de urgencia.

Algunas preguntas que sería útil hacerse son las siguientes:

• ¿Es consciente de la existencia del problema de negligencia y maltrato físi-co y sexual contra los menores en su país o en la zona en la que reside oejerce su práctica médica?

• ¿Sabe adónde acudir para recibir información, atención, servicio o entre-namiento?

• ¿Podría organizar algún grupo de estudio sobre el tema en su comunidad?

• En caso de ser proveedor de salud, ¿podría organizar algún tipo de entre-namiento -en su propio centro de trabajo o fuera de él- para detectar yatender casos de negligencia y maltrato físico y sexual hacia los menores?

Al final de estos lineamientos se incluye una lista de organizaciones no guber-namentales en diferentes países de América Latina. En general, estos gruposcuentan con material informativo y con personas capacitadas para ofreceratención y entrenamiento. Entrar en contacto con una de estas organizacionespodría ser el primer paso de una valiosa cadena de apoyo para una niño o unniño que esté siendo víctima de este tipo de violencia.


MALTRATO Y NEGLIGENCIA A LAS NIÑAS Y NIÑOSAlgunas Organizaciones No Gubernamentales con Programas y Servicios de Atención

Fundación de Protección a la InfanciaDañada por los Estados de EmergenciaAvenida Holanda 3587Casilla 599-11Santiago de Chile, CHILETel/fax (562) [email protected]://www.pidee.web.cl

Fundación Tierra de HombresSolón Salas 8698-A Pol. BonillaII Región Antofagasta, CHILETel: (58-56) 237375

Fundación Tierra EsperanzaRengo 190, Dpt.103Concepción, CHILETel: (56-41) 233863 [email protected]

COLOMBIA

Asociación Pro-Bienestar de la FamiliaColombiana (PROFAMILIA)Calle 34 #14-52Santafé de Bogotá, COLOMBIATel: (57-1) 338-3160 / 339-0900Fax: (57-1) 287-5530 / 338-3159 Direcció[email protected]@profamilia.org.co

Casa de la Joven Cra. 7 #31-36 RisaraldaPereira, COLOMBIATel.(57) (63) 368055

Christian Children’s FundTransv. 27 #39 A – 30Dist. CapitaSantafé de Bogotá, COLOMBIA 34310Tel (57) (1) 2693388

Cruz Roja Colombiana- Programa deAtención al Menor de la CalleAv. 68 #66-31, Distrito Capital,Santafé de Bogotá, COLOMBIATel. (571) 2506611 Ext. 257219Fax (571) 2319008

DOMINICA

Dominica Planned Parenthood Association(DPPA) 64 King George V StreetP.O. Box 247RoseauCOMMONWEALTH OF DOMINICATel: (767) 448-4043Fax: (767) [email protected]

COSTA RICA

Casa Alianza para Niños de la CalleSan José, COSTA RICATel/Fax: (506) 253 5439 / 224 [email protected] http://www.casa-alianza.org Fundación

PANIAMORApartado Postal 376-2150San José, COSTA RICATel. (506) 225 5031 / 234 2773Fax (506) 234 2956 [email protected]

Fundación de Promoción, Capacitación yAcción Alternativa (PROCAL)Apartado 14- 2300San José, COSTA RICATel. (506) 253 0875Fax (506) 272 0190 / 283 5950

ECUADOR

Asociación Pro-Bienestar de la FamiliaEcuatoriana (APROFE)Letamendi 604 y NoguchiApartado Postal 5954Guayaquil, ECUADORTel: (593-4) 402-991 / 400-888Fax: (593-4) [email protected]

Mujeres del ÁticoCdla. Entre Ríos: Río Babahoyo y Sexta, Casilla Postal 455Guayaquil, ECUADORTel/fax (5934) 28 9241 / 28 4210


BRASIL

Associação Brasileira Multiprofissional deProteção à Infância e Adolescência (ABRA-PIA)Rua Fonseca Telles, 121/2 o andarSão Cristóvão, Rio de Janeiro, RJCEP 20940-200, BRASILTelefax: (021) 580 [email protected]

Associação Latinoamericana contra oMaltrato na InfânciaAv. Ceará 1549 Rio Grande do SulPorto Alegre, BRASIL

BEMFAM - Clínica de Saúde Sexual eReprodutiva – Atendimento a AbusosexualRua Cônego Tobias, 26Méier, Rio de Janeiro, RJ, BRASILTelefax: (021) 595 [email protected]

Centro de Defesa dos Direitos da Criança edo Adolescente (CBDCA)Assistência Jurídica e PsicológicaRua Evaristo da VeigaCEP 20031-040Rio de Janeiro, BRASILTel/fax (021) 220 [email protected]

Centro das Promotoras da InfânciaRua Bocaiúva 1750, CentroFlorianópolis, Santa CatarinaCEP 88.015-904, BRASIL

Comissão da Criança e Adolescente da AOBAv. Governador Irineu Bornhausen 4860Florianópolis, Santa CatarinaCEP 88.025-900, BRASIL

Conselho TutelarRua da Alfândega, 114 CentroRio Comprimido, RJCEP 20051-000, BRASILTel. (021) 221 1107 / 273 4873 / 252 6738

Fundação Abrinq pelos Direitos da CriançaRua Lisboa 224São Paulo.SPCEP: 05413-000, BRASILTelefax: (011) 881 0699 www.fundacaoabrinq.org.br

Save The ChildrenRua Cardeal Arcoverde 142Recife, PernambucoCEP: 52011 - 240 BRASILTel: (55) (81) 2311263

Sociedade Civil Bem-Estar Familiar noBrasil (BEMFAM)Av. República do Chile, 230 - 17o andarCentro - Rio de Janeiro - RJCep.: 20031-170, BRASILTel: (55-21)262-3933 / 210-2448Fax: (55-21) [email protected]

SOS CriançaRua Rui Barbosa, 677Florianópolis, Santa CatarinaCEP 88.025-301BRASIL

CHILE

Asociación Chilena de Protección de laFamilia (APROFA)Los Conquistadores 2159ProvidenciaCasilla 16504, Correo 9Santiago, CHILETel: (56-2) 334-8249 / 234-3931Fax: (56-2) [email protected]

Congregación del Buen PastorYunga y 398, V RegiónSan Felipe, CHILE 41Tel: (56) (34) 510066


Comisionado Nacional para la Protecciónde los Derechos Humanos en HondurasAtención en Violencia IntrafamiliarTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 210516Fax (504) 2 210536

Comisión Cristiana de DesarrolloAtención Personas AgredidasTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 32 8223

Coordinadora de Instituciones PrivadasPro Derechos de las Niñas y los NiñosAtención a Niñas/os y adolescentesTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 20 0273Fax (504) 2 37 3644

Dimensiones, Empresa Consultora S. de R.L.Atención en Violencia IntrafamiliarTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 32 6430Fax (504) 2 32 6430

Proyecto Alternativas y OportunidadesAtención a Niñas/os en RiesgoTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 38 6905 Fax (504) 2 22 0543

Proyecto Compartir con los Niñosde HondurasAtención a Niñas/os y Mujeres solasTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 39 5287

Save The Children UKCol. Palmira N. 625, M.D.C. Tegucigalpa, HONDURAS 3801Tel. (504) 2 326815Fax (504) 2 324006

Sociedad Amiga de los NiñosAtención a Niñas/os MaltratadosTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 30 6236Fax (504) 2 30 3064

JAMAICA

Jamaica Family Planning Association (JFPA)14 King StreetP.O. Box 92St. Ann’s BaySt. Ann, JAMAICA, W.I.Tel: (876) 972-2515 / 972-0260Fax: (876) [email protected]

MÉXICO

Asociación Latinoamericana de Pediatría2 A cerrada de Frontera #14B, San Angel V. ObregónCódigo Postal: 0-1000 México DF, MEXICOTel. (52) (5) 5480996 / 5502671

Centro de Atención al MaltratoIntrafamiliar y Sexual (CAMIS)Morelos Oriente 1300- Planta BajaToluca, México 50090, MEXICOTels. (5272) 15 0388 / 14 8344

Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (CAVI) – PGJDFDr. Carmona y Valle 54- 1er pisoMéxico, DF, MEXICOTels. (525) 2006240/6250/6251

Centro de Terapia de Apoyo a Víctimas deDelitos Sexuales/ PGJDFPestalozzi 1115, Col. Del Valle03100 México, DF, MEXICOTel. (525) 559 9771

Colectivo de Lucha Contra la Violencia,A.C. (COVAC)Mitla 145, Colonia NavarteMéxico, DF 03020, MEXICOTel. (525) 519 3145Fax (525) 538 9801

DIF/Procuraduría de la Defensadel Menor y la FamiliaXochicalco 1000Col. Santa Cruz Atoyac, México, DF, MEXICOTel. (525) 604 6700 ext. 4580 / 4588


Oficina de Denuncias de Maltratoy Abuso Sexual de NiñosCuenca #1174, Manabi, Pichincha, ECUADORTel. (593) 02 211198

EL SALVADOR

Asociación de Promoción de los DerechosHumanos de la Niñezen El Salvador (APRDEHNI)Avenida y Condominio Los Andes,Apartamento 8-b, San Salvador, EL SALVADORTel. (503) 274 2365

Defensa de los Niños Internacional (DNI)Final de la Calle Centroamericana 301,Colonia CentroamericanaSan Salvador, EL SALVADORTel. (503) 274 [email protected]

GRENADA

Grenada Planned Parenthood Association(GPPA) P.O. Box 127Deponthieu StreetSt. George’s, GRENADA, W.I.Tel: (473) 440-2636 / 440-3341Fax: (473) [email protected]

GUATEMALA

Asociación para el Desarrollo de la Mujer yla Familia (DI MUJER)11 Ave, “A” 12-10, Zona 2, 01002Ciudad de Guatemala, GUATEMALATel. (502) 2 530217

Asociación Pro-Bienestar de la Familia Guatemalteca9ª Calle 0-57, Zona 1Apartado Postal 1004-01001Ciudad de Guatemala, GUATEMALATel. (502) 230 5488Fax. (502) 251 [email protected]

Programa Latinoamericano Niño a NiñoCuidad de Guatemala, GUATEMALATel. (502) 031 0811

GUYANA

Guyana Responsible ParenthoodAssociation (GRPA)70, Quamina StreetSouth CummingsburgGeorgetown, GUYANA, S.A.Tel: (592-2) 575-83 / 532-86 / 532-78Fax: (592-2) [email protected]

HONDURAS

Asociación Hondureña de Desarrollo Anitay Ramón Alcerro Castro (AHDARAC)Bo. La Granja 30 y 31 Calle, Centro MédicoTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 336336Fax (504) 2 343849

Casa Alianza de HondurasBarrio Abajo, frente óptica MatamorosApartado Postal 2401, Fco. MorazánTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 37 3556 / 37 3623Fax (504) 2 37 1772

Christian Children Fund of Honduras(CCFH)Col. Matamorros calle de la Armería#3002. Apartado Postal 3263Fco. MorazánTegucigalpa, HONDURASTel. (504) 2 36 8265 / 36 8152Fax (504) 2 36 8314

Comité de Servicios de los Amigos5ta Av. N.O. Esquina con 1era calle N.OApartado Postal 171, ComayaguaSiguatepeque, HONDURASTel. (504) 2 73 2096 Fax (504) 2 73 2096


Fundación Mexicana para la PlaneaciónFamiliar (MEXFAM)Juárez #208Tlalpan 14000 D.F., MÉXICOTel: (525) 573-7100 / 573-7348 / 573-7070Fax: (525) 573-2318 / [email protected]@mexfam.org.mx

NICARAGUA

Asociación de Mujeres DiscapacitadasCostado este de la Shell San SebastiánLeón, NICARAGUATel. (505) 311 3949

Asociación Pro-bienestar de la Familia Nicaragüense – PROFAMILIAKm 5 1/2 Carretera a MasayaApartado Postal 4220Managua, NICARAGUA Tel. (505) 27 5027 / 27 0918Fax (505) 27 0802

Casa de la Mujer Luisa Amelia SierraDel Parque Central 25 vrs. sur, frente a Discoteca EmadínNueva Segovia, ManaguaTel. (505) 732 2501

Casa de la Mujer Marta Angélica QuezadaDel Cafetín Santa Ana 3 cuadras arriba y 1/2 cuadra al SurLa Paz Centro, León, NICARAGUATel/fax (505) 314 2255

Centro de Adolescentes y JóvenesSI MujerBarrio San Judas, del Ceibo 1 c. al lago, 1/2 c. arribaManagua, NICARAGUATel. (505) 260 3567

Centro de Mujeres (ISNIN)De la Racacha, 1c. arriba, 10 varas al LagoManagua, NICARAGUATel. (505) 266 0169

Centro de Mujeres MasayaDel Colegio Bautista 2 1/2 c. arriba, calle el CalvarioMasaya, NICARAGUATel. (505) 522 5809

Centro Nicaragüense de los DerechosHumanos (CENIDH)Del Parque Central 1 cuadra abajoJuigalpa, Chontales, NICARAGUATel. (505) 812 2489

Centro Nicaragüense de Promoción de laJuventud y la Infancia “Dos Generaciones”Las Palmas, de EINTEL Moseñor Lezcano 2cuadras y 1/2 al SurManagua, NICARAGUATel. (505) 266 4999 / 266 4960

Centro de Servicios Integrales de la MujerSI MujerDe la IBM de Montoya 1/2 c. arribaManagua, NICARAGUATel. (505) 222 [email protected]

Colectivo de Mujeres ITZACostado Este de la Policía Ajax DelgadoManagua, NICARAGUA Tel. (505) 249 0062 / 249 0066

Colectivo de Mujeres de MatagalpaDel Banco Inmobiliario 2 1/2 c. al esteMatagalpa, NICARAGUATel. (505) 612 2458

Fundación entre VolcanesFrente a Emtel, Moyogalpa, Isla de Ometepe, NICARAGUATel. (505) 459 4118

Grupo AmistadBarrio Apante, del Taller Edmundo Castro1/2 c. al SurMatagalpa, NICARAGUATel. (505) 612 5633


Instituto de Promoción Humana(INPRHU)Frente al CementerioSomoto, Madriz, NICARAGUATel. (505) 722 2033

Movimiento de Mujeres AutónomasCiudad Sandino, del Banco Popular 5c.al Sur, 30 vrs. abajoManagua, NICARAGUA Beeper 278 2323, Unidad 0049

Red de Mujeres contra la ViolenciaApartado Postal 5965 Managua, NICARAGUATel. (505) 268 [email protected]

PANAMA

Centro para el Desarrollo Integral del Niño,la Mujer y la Familia (CEDINMF)Apartado 5809, Zona 3Ciudad de Panamá, PANAMATel (507) 220 1214 / 236 1934Fax (507) 236 1934

Centro de Estudios y Capacitación Familiar(CEFA)Las Sabanas #23, Vía EspañaApartado Postal 6-4155 El DoradoPanamá, PANAMATel. (507) 223 5220 Fax (507) 223 3693

Centro Pastoral de las Mujeres contrael Maltrato (CEPAM)Apartado 10212, Zona 4Panamá, PANAMATel. (507) 262 6403 / 262 3777Fax (507) 262 364

Comisión Nacional contra el Maltrato y laViolencia FamiliarApartado Postal 2817, Zona 3 Panamá, PANAMA

Fundación Pro-familiaApartado Postal 2812, Zona 7Panamá, PANAMATel. (507) 23 8481 / 23 8482Fax (507) 27 4640

Red Contra la Violencia hacia la Mujer y la FamiliaApartado 6-6188El Dorado, PANAMATel (507) 223 3693 / 277 4949 296 1936 / 251 3867 / 235 99492Fax (507) 224 2408 / 223 1209

PARAGUAY

Centro de Estudios HumanitariosCoordinadora de Mujeres de ParaguayAzara 3267 c/KubitschekAsunción, PARAGUAYTel/fax (595 21) 20 3618

PERÚ

Centro Materno Infantil – Taller de losNiños (TANI)Arriba Perú Paradero 16Lima, PERÚTel. (51-1) 388-2319

Centro de la Mujer PeruanaFlora TristánParque Hernán Velarde 42Lima 1, PERÚTel (51-1) 433 0694 / 433 0488Fax (51-1) 433 9060 / 433 9500http://ekeko.rep.net.pe/FLORA

Centro Preventivo Niño Adolescente N 3P.N.P. (CNPA #3)Av. Surco N 431, BarrancoPERÚTel. (51-1) 247-8943

Defensoría Municipal del Niño y elAdolescente (DEMUNA)Parque los Jazmines s/n Urb. Covida. Los OlivosLima, PERÚTel. (51-1) 521-7277


Fundación Bernard Van Leer en el Perú-Oficina de CoordinaciónAvda. Salaverry 2406 Of. 306 B, San IsidroLima 27, PERÚTel. (51) (14) 413675 – 221725Fax (51) (14) 413675

Instituto Peruano de PaternidadResponsable (INPPARES),PREVISSERE – Prevención de Violencia enSalud Sexual y ReproductivaGregorio Escobedo 115, Jesús MaríaCasilla Postal: 2191Lima, PERÚTel. (51-1) 261-5310Fax. (51-1) [email protected]@inppares.org.pe

REPÚBLICA DOMINICANA

Asociación Dominicana Pro-Bienestar de la Familia (PROFAMILIA)Socorro Sánchez 160, Zona 1Apartado Postal 1053Santo Domingo, REPUBLICA DOMINICANATel. (809) 689 0141 Ext. 278Fax (809) 686 [email protected]

Asociación Mundial Amigo de la InfanciaAv. México #122 Distrito NacionalSanto Domingo, REPÚBLICA DOMINICANATel. (809) 541 6893 Fax (809) 549 3140

Centro de Salud Integral para Jóvenes –PROFAMILIANicolás de Ovando, esq. Calle 16, Ens. LuperónSanto Domingo, REPUBLICA DOMINICANA(809) 684-3389

ST. LUCIA

St. Lucia Planned Parenthood Association(SLPPA)83 Chaussee RoadCastries, ST. LUCIA, W.I.Tel: (758) 453-7284 / 452-4335 / 453-7933Fax: (758) [email protected]

TRINIDAD & TOBAGO

Family Planning Association of Trinidadand Tobago (FPATT)79 Oxford StreetPort-of-Spain, TRINIDAD, W.I.Tel: (868) 625-6533 / 623-4764Fax: (868) [email protected]

URUGUAY

Defensa de los Niños Internacional-Sección UruguayPlaza Independencia 1376 Piso 8voMontevideo, URUGUAYTel. (598) 2987803 / 985873Fax (598) 2363496

Mujer AhoraRivera 2160, Departamento 2Montevideo, URUGUAYTel. (598 2) 40 0895Fax (598 2) 48 5005

VENEZUELA

Asociación Civil de Planificación Familiar(PLAFAM)Apartado Postal 69592Las Mercedes 1063-ACaracas, VENEZUELATel. (58-2) 693-9358Fax (58-2) [email protected]

Asociación de Mujeres por el Bienestary Ayuda Recíproca (AMBAR)Apartado Posta 3806Caracas 1010, VENEZUELA

The Coalition Against Trafficking in WomenUrb. Montalbán Residencial UstarE-2 piso 1, Apto. 12Final Calle 12 con 2da AvenidaCaracas 1021, VENEZUELA


Estrategias para el Tratamiento y la Prevención del Maltrato Físico hacia el Menor

Documents

Transcript of Estrategias para el Tratamiento y la Prevención del Maltrato Físico hacia el Menor