ESTETICA CON RESINAS COMPUESTASEN DIENTES ANTERIORES

PERCEPCION, ARTE Y NATURALIDAD

CDAMOLCA

SOBRE EL AUTOR

Master en Odontologia Restauradora (FO-UFMG, Brasil)

Especi a I ista en Pr6tesis Denta I (F 0 RP-U S P, Brasi I)

Miembro de 10 Sociedad Brasilena de Rehabilitaci6n Oral

Miembro de 10 Sociedad Brasilena de Odontologia Estetica

Clinica Privada en Passos, MG, Brasil

MENSA E

d Que podemos decir de los suefios? dSeria imaginar cosas imposibles para distraer yamenizar elpeso del dia a dia? No. Para el Ser que lleva dentro de si la creencia de quetodopuede, todo hace, con lucha y perseverancia, el suefio es solo un intervalo entre lasbatallas, entre 10 que se creey 10 que se realiza.

dDe donde nacen? A veces de la mente, de los deseos intensos 0 de los corazones valientesque brotan entre sonrisas.

La sonrisa delfuerte, que sonrie apesar de que el mundo Ie maltrata el alma.

La sonrisa que acerca a los extrafios, volviendolos amigos.

La sonrisa que lieva recuerdos de momentos 0personas queridas.

La sonrisa que ablanda los sufrimientos.

La sonrisa que sustenta la Fe.

La sonrisa, lenguaje de la paz, de aquellos que viven a la sombra del Sefior, y esperancon alegria la realizacion de sus suefios.

SUMARIO

Capitulo 1 Sistemas restauradores .

Capitulo 2

Capitulo 3

Capitulo 4

Capitulo 5

Capitulo 6

Capitulo 7

Capitulo 8

Capitulo 9

Armonia entre 10 sonrisa y 10 cora .

Morfologia dentaria y propiedades 6pticas de los dientes y lasresinas compuestos .

Selecci6n de los colores y de las resinas restauradoras .

Restauraciones Clase III y Clase V .

Cierre de diastemas y transformaciones dentarias .

CAPITULO 1

SISTEMAS RESTAURADORES

Lamayor transformaci6n sufrida por laOdontologia en los ultimos aiios estarelacionada con el desarrollo de mate-riales y tecnicas que tratan de devol-

ver no s610la funci6n, la salud 0 comodidaddel paciente, sino tambien la estetica. En laactualidad, el odont6logo po see a su favoruna gama de opciones en 10 que se refiere amateriales restauradores, 10 que permite laobtenci6n de resultados de alto nivel y, enconsecuencia, la total satisfacci6n de los pa-cientes. Esto exige que el profesional poseaalgo mas que un elevado conocimiento tec-nico y cientifico de los materiales restaura-dares. Hoy en dia, existe la posibilidad derealizar trabajos de extrema naturalidad. Es-ta naturalidad se concreta cuando a los ojosdel cualquier observador, sea lego 0 profesio-nal, el trabajo restaurador pasa inadvertido.Este es el mayor objetivo de la denominadaOdontologia Estetica: jEl arte de imitar alanaturaleza en sus formas, textura, colores ybelleza!

Actualmente, existe una demanda por partede la poblaci6n por restauraciones imper-ceptibles, es decir, con un color aproximadoala atonalidad natural de los dientes. Las re-sinas compuestas se insertan en este ainpliocontexto de la Odontologia actual, desempe-fiando un papel de importancia fundamentalen las indicaciones restauradoras directas eindirectas, tanto en dientes anteriores como

posteriores. Por esta raz6n, es en los trabajosdirectos donde los odont6logos tienen la po-sibilidad de demostrar su potencial artistico,ya que, movido por la inspiraci6n, ejecuta suobra de principio a fin. Desde el punto devista artistico, el profesional debe profundi-zar la observaci6n de la naturaleza. El arteodonto16gico no se crea. Simplemente copiauna obra creada por la naturaleza, es decir,los dientes. Y s6lo se logra copiar algo quese conoce profundamente. Percibir y menta-lizar las caracteristicas de forma, proporci6nlongitud/ancho, textura, color, translucidez,posici6n y armonia de los dientes con las es-tructuras intraorales restantes y de la cara esun ejercicio precioso para mejorar la sensi-bilidad del odont6logo.

Pero no s6lo se realizan trabajos para quesean bonitos. Los dientes naturales poseenfunciones import antes que deben ser bienconocidas. En consecuencia, 10 que deter-mina el exito 0 fracaso es la capacidad debelleza y biocompatibilidad, restablecer lafunci6n dentaria y ser longevo.

La utilizaci6n de materiales resinosos en laOdontologia Re~tauradora actual se ha vuel-to una realidad, una vez que sus propiedadesfisico-mecanicas han pasado por grandesmejoras y poseen mayor aplicabilidad cli-nica. Cuando son aplicadas en una cavidad,junto con el sistema de uni6n (adhesivo), se

establece una interaccion satisfactoria con elesmalte y/o la dentina, cuya estabilidad lon-gitudinal esta relacionada directamente conlas etapas propias de la preparacion cavitaria,las caracteristicas intrinsecas de los materia-les adhesivos y restauradores, los pro cedi-mientos de manipulacion y las intemperiesdel material bucal.

En la actualidad, estan disponibles en elmercado distintos tipos de resinas compues-tas: hibridas, microhibridas, microparticula-das, «condensables», fluid as 0 de baja visco-sidad'y, mas recientemente, las denominadasnanoparticuladas.

Estos materiales son denominados resinascompuestas porque estan conformados, ba-sicamente, por una. matriz organica, que esla porcion resinosa propiamente dicha (Bis-GMA 0 UDMA), por una matriz inorgani-ca, que son particulas de carga silanizadas ypor inhibidores e iniciadores.

El proceso de polimerizacion del material,que no es mas que la transformacion demonomeros en polimeros, se produce en lamatriz organica. De esta forma, cuando secoloca una resina compuesta en una cavidad,esta se encuentra en estado plastico, con laposibilidad de ser manipulada y modelada.Para que este material pueda desempefiar sufuncion en la estructura dentaria, es necesa-rio que se vuelva rigida, 0 mejor dicho, poli-merice, y para esto es necesaria la presenciade algun mecanismo de activacion, en estecaso,los aparatos fotoactivadores.

Resulta engafioso pensar que los materialespueden realizar milagros. Esto aumenta laresponsabilidad del odontologo de conocerlas tecnicas, los materiales y sus indicaciones

adecuadas y, simplemente, dominar todosestos factores para reducir las posibilidadesde fracaso.

Todo material restaurador posee ventajas ydesventajas, posibilidades y limitaciones. Elconocimiento de las propiedades inherentesa los materiales restauradores determina elrumbo a seguir en cuanto al planeamientorestaurador y garantiza mayor capacidad pa-ra predecir el resultado final del tratamien-to.

Dentro de las ventajas relativas alas restau-raciones con compositos estan los factoresesteticos, la mayor conservacion de la es-tructura dentaria remanente, el tiempo deejecucion clinica, el costo, la versatilidad y laadhesividad del material a la estructura den-taria. Sin embargo, el factor de adhesion sevuelve, al mismo tiempo, en un constante de-saBo, principalmente en 10 referente al tejidodentinario, debido a sus variaciones estruc-turales y morfologicas. Otro dato importan-te es la contraccion de las resinas compues-tas durante el proceso de polimerizacion, 10que genera estres en las areas adheridas, ma-sa restauradora y tejidos dentarios. La unionde todos estos facto res da una nocion real decuan sensibles son las tecnicas restauradorascon compositos. Por 10 tanto, al controlar ydominar la tecnica restauradora con resinas,el odontologo puede realizar trabajos belli-simos, especialmente porque los sistemas re-sinosos actuales ofrecen varias tonalidades,diferentes grados de opacidad y transluci-dez, y mejoms constantes de las propiedadesBsicas y de manipulacion del material. Estoha permitido que el clinico realice trabajosde mayor complejidad -que antes solo eranposibles mediante tecnicas indirectas- conmejor pronostico de longevidad.

EJEMPLOS DE RESINAS HiBRIDAS UNIVERSALES

EJEMPLOS DE RESINAS CONDENSABLES

EJEMPLOS DE RESINAS FLUIDAS

EJEMPLOS DE RESINAS MICROPARTICULADAS

EJEMPLOS DE SISTEMAS RESINOSOS DE ALTAESTETICA

Al formularse el Bis-GMA, y en el inten-to de disminuir mucho mas las contraccio-nes de polimerizacion y efecto termico, asicomo aumentar la resistencia al desgaste,Bowen (1958, 1963) Ie incorporo polvo decuarzo al Bis-GMA, maniobra que ya erautilizada con las resinas acrilicas para res-tauraciones. Finalmente, y en colaboracioncon Paffenbarger y Sweeney (1966), se pasoa tratar las superficies de estas particulas desilice con un producto a base de silano, pro-ceso que promovia una union quimica entrelas particulas de carga y la matriz de Bis-GMA' (Bowen, 1962; Rueggerberg, 1988),aumentando mucho su resistencia.

De esta manera se descubrio la resina com-puesta, ese material que en estos ultimos 40arros ha ganado la preferencia de los pacien-tes y de los odontologos en practicamentetodo el mundo.

Algunos arros antes, Buonocore (1955) pro-movio un gran avance en la calidad de las res-tauraciones esteticas, introduciendo el ataqueacido al esmalte, proceso que practicamenteresolvio el problema de infiltracion en cavi-dades con todos los margenes en esmalte.

Las resinas compuestas fueron formuladasinicialmente para la restauracion de los dien-tes anteriores, pero la busqueda incesante dela estetica llevo a su utilizacion inadvertidatambien hacia la restauracion de los dientesposteriores, donde el material no ofrecia laspropiedades necesarias para resistir los es-fuerzos masticatorios. Ademas de 10 antesexpuesto, los profesionales estaban acostum-brados a trabajar en restauraciones directascon amalgama dental, un material restaura-dor de tecnica relativamente simple y concaracteristicas unicas, con facilidad de con-densacion en la cavidad y la inigualable cali-

dad de mejorar sus propiedades con el pasardel tiempo. Al contrario de la amalgama, laresina compuesta presentaba gran sensibili-dad tecnica, con dificultad en su manejo. Lasprimeras evaluaciones clinicas de restaura-ciones de dientes posteriores al comparar laamalgama con la resina compuesta demos-traron la superioridad de la amalgama, yaque las restauraciones con resinas presenta-ban infiltracion, caries secundarias y perdidade la forma anatomica debido al alto indicede desgaste, acarreando problemas oclusales(Craig, 1981; Rueggerberg, 1993). De estaforma,las restauraciones esteticas para dien-tes posteriores fueron asociadas, una vez mas,a materiales restauradores indirectos, comolas aleaciones en oro y las porcelanas.

Al principio, las resinas compuestas se pre-sentaban en un sistema de dos pastas, conactivacion quimica semejante a la de lasresinas acrilicas para restauraciones. Pro-porcionaban una tecnica menos sensibley mas economica, ya que no era necesarioutilizar aparatos activadores para la reaccion(Bowen, 1958, 1962).

La aceptacion de estas resinas en el mercadoodontologico fue grande e instigo a la rea-lizacion de investigaciones que llevaron a laelaboracion de las resinas activadas por luz,conocidas como fotoactivadas 0 fotoinicia-das, que son ampliamente utilizadas en laactualidad.

Las resinas fotoactivadas pueden poseer sis-temas iniciados por luz visible 0 ultravioleta,estas ultimas sacadas del mercado por ofre-cer menor profundidad de polimerizacion ydebido a que esa luz era considerada nocivapara la salud del odontologo (Cook, 1980;Pollack y Blitzer, 1982; De Wald y Ferraca-ne, 1987; Rueggerberg y col., 1993).

Las resinas fotoactivadas son materiales queno necesitan la mezcla de pastas, 10 que dis-minuye la porosidad que se produce por la in-troduccion de burbujas de aire en el interiorde la restauracion, debido al espatulado de lasdos pastas. Presentan un adecuado tiempo detrabajo, puesto que la reaccion de endureci-miento solo se inicia con la activacion me-diante la luz. Presentan una polimerizacionrapida y mayor estabilidad del color (Pilo ycol., 1999; Correr Sobrinho y col., 2000).

Por 10 tanto, la adecuada manipulacion yutilizaci6n de estos materiales dependen deciertos aspectos que deb en ser muy bien co-nocidos. La reaccion de polimerizacion de lasresinas activadas por luz visible se inicia conla activacion de una sustancia, sensible a laluz, generalmente la canforoquinona, que es-ta presente en la matriz resinosa. Es una di-quetona que absorbe la luz azul del espectrovisible, con una longitud de onda entre 400 y500 nanometros.

Analizar las propiedades mecanicas de las re-sinas compuestas es un factor importante parala indicacion de estos materiales en los distin-tos tipos de restauraciones a ser utilizadas. En-tre estas, la que mas influye clinicamente en ladurabilidad de las restauraciones es el desgasteo resistencia a la abrasion, pero tam bien debenser tornadas en cuenta, entre otras, la resistenciaala fractura, a la flexion y a la compresion.

Las resinas compuestas pueden ser clasifica-das de distintas formas: en cuanto al tam a-fio de las particulas, el porcentaje de la cargainorganica por volumen y la viscosidad. Aunexisten terrninologias adoptadas por los fa-bricantes en la divulgacion de sus productos,deterrninando clasificaciones con finalidadesdiversas, no siempre basadas por un origencientifico. Esto termina por generar confu-

sion en los profesionales y dudas en cuanto alsistema a ser adoptado en su practica clinica.

Pires, Pacheco y Concei<;ao (2004) dividenlas resinas en materiales para dientes anterio-res, posteriores 0 universales (indicada paradientes anteriores y posteriores ala vez). Se-gun los autores, los compositos para dientesanteriores presentan mejor pulido y esteticaen detrimento de sus propiedades fisicas. Yalos compositos para dientes posteriores pre-sentan mejores propiedades fisicas, y las re-sinas universales equilibran las propiedadesmecanicas con la estetica (Tabla 1.1).

En la medida en la que las maniobras clini-cas han demostrado una mayor confiabilidaden la utilizacion de las resinas compuestasen tecnicas directas, se ha ido ampliando lasindicaciones de este material hacia las masdiversas situaciones clinicas. Entre estas in-dicaciones estin:• Restauraciones de dientes anteriores.• Restauracion de dientes posteriores.• Cierre de diastemas.• Transformaciones dentarias.• Facetas directas.• Correccion de posicionamiento y alinea-

cion dentaria.• Protesis adhesivas directas.• Ferulizacion.• Sellado de fosas y fisuras.• Restauraciones provisionales.• Direccionamiento cicatricial en plastias

periodontales.• Restauracion en situaciones de perdida de

papila y tejido gingival.• Restablecimiento de guias anteriores.• Cementado adhesivo.• Nucleos esteticos y de relleno.• Coronas directas.• Impedimento en protesis sobre implantes

atornillados.

ALGUNAS SITUACIONES CLiNICAS DE INDICACIONES DE RESINAS COMPUESTAS DIRECTAS

_ Cierre de un diastema extenso y preparaci6n de facetas por ascurecimiento dentorio severo con resinas compuestos. Pora na danor laproporci6n longitud/ ancho de Ios dientes, se realizoron desgastes en la zona distal de los incisivos centroles y loteroles para compensor la opasici6n de resinaen los zonas mesiales para el derre de los espacios.

IIi!IID Coronos provisionoles con resinos y pigmentos directomenteen boco (Durofill VS, Heroeus Kulzer; Kolor + Plus, Kerr).

_ Coronos provisionoles con resinos y pigmentos directomenteen boca (Durofill VS, Heroeus Kulzer; Kolar + Plus, Kerrl

Reconstituci6n artificial de 10 papilo gingival perdido conas (Gingafill, Cosmedentl

u•• Pin de fibra de vidrio (Refarpast, Angelus) cementado con cementa resinasa y relleno coronario realizodos con resino.

Caso c1inico en el que las piezas 1 1 Y 21 , con fracturas extensas y tratamiento endod6ntico, que fueron reslaurados concoronas directos de resina compuesta IHerculite XRV,Kerr!. Pines de fibra de vidrio (Reforpost, Angelusl que fueron cementados en los conductos radicularescomo forma de retenci6n y sosten pora el material restaurador.

· CAPITULO 2

ARMONIAENTRELA SONRISA Y LA CARA

Enla actualidad, es posible observar laimportancia que la estetica ha adqui-rido en la convivencia en la sociedad.Cada vez mas se intensifica la bus-

queda por tratamientos variados, puesto que,en conclusion, las personas mas «bellas» po-seen una mejor aceptacion por parte losmiembros de una misma sociedad, sin ha-blar de la importancia del valor personal ydela autoestima. Tambien se considera la sub-jetividad de la estetica, es decir, 10 que paraalgunos es bello, para otros, puede no serlo.Hace muchos arros Darwin decia que la «ca-pacidad de apreciar la belleza esta relacio-nada con criterios adquiridos a traves de lacultura y depende de asociaciones comple-jas». Esto implica que para algunos gruposculturales diferentes, se consideran aspectosdistintos para determinar 10 que es bello.

Los patrones esteticos pueden variar entrelos distintos grupos etnicos, de una regiona otra y entre personas de una misma socie-dad. Ademas de los facto res culturales, estospatrones son influidos por cuestiones crono-l6gicas e historicas.

En la Odontologia, los patrones esteticosaun estan fundamentados por factores rela-cionados con la salud, la funcion y los as-pectos psicologicos. El odontologo posee un

papel fundamental en el mantenimiento y/orecuperacion de la salud bucal y al mismotiempo de una bella sonrisa.

En el presente capitulo seran citadas algu-nas sugerencias de principios esteticos conla observacion del auxiliar 0 del profesionalen el planeamiento y elaboracion de sus tra-bajos restauradores. Sin embargo, nunca estademas destacar que, en distintas oportuni-dades, el profesional se encuentra con situ a-ciones que imponen limites ala practica deuno 0 varios de estos principios. En estos ca-sos, aceptar nuestras limitaciones human as ytecnicas, dialogar con el paciente y tratar deadecuar la situacion 10 mas cerca posible delideal puede producir resultados que, a pesarde todo, satisfaga tanto al profesional comoal paciente.

En la Odontologia, la determinacion de al-gunos principios esteticos se fundamentaen una constante observacion por parte delprofesional de l?s distintos patrones plasti-cos de las diferentes personas. Ademas, todotratamiento restaurador estetico y funcionaldemanda de un minucioso planeamiento vi-sual y tecnico como forma de definicion deuna mayor previsibilidad de exito. De igual

forma, resulta extremadamente prudentedejar que el paciente participe de todas lasdecisiones con respecto al trabajo que esrealizado, escuchando y opinando sobre lasposibles alternativas a ser realizadas para elcaso en cuesti6n. Con esto, podemos ofrecertratamientos personalizados, volcados hacialas caracteristicas del respectivo receptor.

La palabra clave para un tratamiento res-taurador estetico bien logrado es «armonia».Basandose en esto, la be11eza de una sonrisase establece mediante:1. La .armonia dentaria individual.2. La armonia entre la relaci6n interdentaria.3. La armonia entre los dientes y la encia.4. La armonia entre dientes y encia con los

labios.5. Finalmente, la armonia entre dientes/en-

cia/labios con la cara del paciente.

Un analisis de cada diente individual involu-cra factores como: color, forma, textura, bri-110superficial, proporci6n longi tud/ am pli tudy posici6n del borde incisal de los incisivoscentrales superiores. El color, la forma, latextura y el brillo de la superficie son discu-tidos en forma mas amplia en el Capitulo 3.En las rehabilitaciones esteticas de la sonri-sa, el punto de partida deben ser siempre losincisivos centrales, puesto que son los dien-tes dominantes de la sonrisa y su forma yubicaci6n determina la apariencia y el posi-cionamiento de los laterales y caninos (Bli-tz, 1997). La proporci6n longitud/amplitudy el posicionamiento del borde incisal nopueden, bajo ninguna hip6tesis, ser obser-vados en forma aislada. Estos dos facto resse relacionan esteticamente con el aspectogingival y ellabio del paciente.

Una relaci6n de proporclOn esteticamenteaceptada para los incisivos centrales es de un75% a 80% de su amplitud en comparaci6ncon su longitud (Fig. 2-1).

IBIII Proporci6n esletico entre omplilud y longitud de los incisivos~

Basandose en esta proporci6n, es posible es-tablecer la altura de los dos incisivos centra-les, cuando ambos deben ser reconstituidosy se debe preservar la amplitud como refe-rencia. Por 10 tanto, tomar en cuenta s6lo laproporci6n amplitud/longitud puede pro-ducir equivocos, puesto que esta proporci6npuede geneticamente ser afectada por lamorfologia dentaria y hasta por la fisiologiaeruptiva de la pieza dentaria. Por 10 tanto,un analisis del posicionamiento del bordeincisal debe incluir un examen visual, prue-bas foneticas y un estudio del patr6n oclu-sal del paciente. Las pruebas foneticas masutilizadas son aque11as en la que se Ie pideal paciente que pronuncie palabras que con-tengan las letras «v»y «f» (por ejemplo: favor,vaso), para que se pueda observar un suavetoque de los bordes incisales de los incisivoscentrales superiores en la linea humedo-secadellabio inferior (Fig. 2-2).

Palabras con sonidos sibilantes (Mississip-pi, Silvio Santos) son utilizadas como guia

IEIIlI Formo en 10 que los bordes incisoles de los incisivos centroles~eo humedo-seco del labio inferior durante 10 pronunciaci6n delossonidos que contengan las letras «v' y «f·.

para el aaalisis de la dimension vertical y es-pacio funcional libre. En pacientes Clase Ide Angle, durante la pronunciacion de estossonidos, los dientes inferiores casi tocan alos superiores.

Mandarino (2003) relata que el margen in-cisal visible en posicion de reposo del labiosuperior, la mayoria de las veces, es de 1 a 3mm. Con el aumento de la edad, los bordesincisales de los incisivos centrales superioresse vuelven menos visibles por la presenciade un proceso natural de desgaste de estosdientes acompafiado por una disminucionde la tonicidad muscular. Lo contrario ocu-rre con los incisivos inferiores, que se tornanmas visibles con el aumento de la edad.

Normalmente,las mujeres exponen mas losdientes superiores que los hombres (Bara-tieri, 1995).

Las situaciones de sobreerupcion de los cen-trales en pacientes Clase II, la suberupcioncausada por una maloclusion Clase II~, an-quilosis por trauma, habitos nocivos comochupar dedo y mal posicionamiento de lalengua, bruxismo y abrasion quimica puedenafectar el posicionamiento del borde incisal

de los centrales (Spear, 1999). Ademas delos metodos restauradores, pueden tomarseen cuenta las plastias gingivales y el reposi-cionamiento ortodontico.

2. ARMONlA ENTRELA RELACION INTERDENTARIA

En una sonrisa joven agradable, el borde delos incisivos laterales superiores son, en pro-medio, 1 mm mas corto que el borde incisivode los centrales. Ya la punta de la cuspide delos caninos se encuentra en un mismo planoo ligeramente por encima de los bordes in-cisales de los centrales (Fig. 2-3).

••• Relaci6n de 10 altura de los bordes incisales de Ios dientes an-teriores superiores en uno sonriso joven. Observe que el borde Incisal de Ioslaterales es aproximadamente I mm mos corto que los cenlroles Solo 10cusp ide del canino est6 ligeramente por encima de Ios bordes incisales delos centroles

La utilizaci6n de la regIa de la ProporcionAurea puede tam bien ayudar al profesionalen los trabajos de rehabilitacion de la sonri-sa. Esta regIa se aplica mediante una relacionmatematica entre las estructuras adyacentesy puede ser encontrada en la naturaleza, enproyectos arquitectonicos y en obras de arte.En la denticion human a, se ha observado quepuede existir una correlacion de ProporcionAurea entre dientes, dientes y labios y tam-bien estructuras de la cara (Levin, 1978).

Con relaci6n a los dientes, por este princi-pio, existe una relaci6n matematica entre laamplitud aparente de los centrales, lateralesy caninos en un orden del 1,6:1:0,6. Esto seaplica cuando este grupo de dientes es vistosimultaneamente de frente. La discrepanciaentre la amplitud real y la amplitud aparentede estos dientes es explicada por el posicio-namiento de estos en la curvatura del arcodentario (Blitz, 1997).

Compases, paquimetros, reglas y papel mili-metrado son auxiliares importantes en el es-tablecimiento de la Proporci6n Aurea en laOdontologia. Es importante recordar que estemetodo es una referencia y no una regIa en-contrada en 100% de las sonrisas bellas en la

Iil!II:m Relocion de Proporcion Aurea entre Ios dientes onterosupe-riores.

IiJIlIIIrnI R~glos y composes especioles oyudon en 10 determinacion de~nAureo.

naturaleza. A pesar de que las referencias delongitud y amplitud dentaria se pierden, la uti-lizaci6n de esta proporci6n ofrece un aspectovisual agradable al observador (Figs. 2-4A-D).

~ A pesor de que eslo proporcion se encuenlro en 10 noturolezo~Ie visuolmente, podemos enconlror sonrisos bellos can ousenciode Proporcion Aurea

Normalmente, los dientes anterosuperioresposeen una inclinacion axial en el sentido dis-tal,y se vuelven visualmente menores y menosvisibles en direccion posterior en un fenome-no conocido como gradiente (Fig. 2-5).

IEID Observe 10 inclinaci6n axialligeramente hacia distal de Ios dien-~cci6n de Ia canfidad de luz en direcci6n de las dientes pasteriaresy 10 canvergencia de 10 alineaci6n dentaria crean 10 sensaci6n de quelasdientesse van tornando menares hacia 01 fondo oscuro de 10 boca.

Los espacios incisales y los puntos de contactodan un aspecto de individualidad a los dientes.El punto de contacto entre los incisivos cen-trales superiores se ubica en una posicion masincisal que el contacto entre central y lateral, yel contacto entre lateral y canino se ubica enuna posicion aun mas apical. Los espacios in-terdentarios van formando angulos mas abier-tos en sentido anteroposterior (Fig. 2-6).

3.ARMONfA ENTRE LOS DIENTESYLAENCfA

La interaccion entre los dientes y el tejido gin-gival esta relacionada con la salud periodontalyel aspecto estetico. Dientes bonitos enmar-cados por tejido gingival con una morfologiadesfavorable 0 enferma hace que la sonrisasea antiestetica. La encia debe presentar uncolor rosado, ser firme y con una textura queparezca cascara de naranja. Las papilas deben

II1II Diferentes alturas de Ios puntos de contaclo entre los dientes an-terosuperiores y 10 apertura de Ios espacios interdentarios que Ie confiereindividualidad a Ios dientes.

ser triangulares y rellenar los espacios inter-dentarios cervicales hasta el punto de con-tacto interdentario, evitando huecos negrosen esta region. £1 contorno gingival debe seruna parabola con el cenit ubicado distalmenteal eje longitudinal de los dientes. £1 margengingival debe seguir un recorrido ligeramenteascendente de incisivo central hacia canino altratar una linea imaginaria uniendo sus cenit.Las pequefias discrepancias entre los marge-nes gingivales pueden incluso presentar unaspecto agradable. Las discrepancias bruscasdeben ser corregidas mediante plastias gingi-vales (Fig. 2-7).

IBIJIContarno gingival en forma de parabola can el cenilligeramen-~n patr6n considerado estetico entre Ios m6rgenes gingivales de Iosdientes anterosuperiores se produce cuando una linea imaginaria que une alos cenit gingivales de los dientes sigue un trayecto recto 0 ligeramente as-cendente del incisivo central hacia el canino.

4.ARMONlA ENTRE LOS DIENTESYLAENClA CON LOS LABIOS

Analizando la linea de la sonrisa, podemosclasificar la sonrisa en normal, baja yalta.La sonrisa normal es aquella en la cual unpequeno margen gingival es expuesto por elmovimiento de los labios superiores. En unasonrisa baja la encia no aparece. S6lo en pa-cientes con una sonrisa alta existe una expo-sici6n excesiva del tejido gingival. Estos pa-cientes son un desafio muy grande donde sehace necesaria la ejecuci6n de restauracionesanter.iores para mostrar a los dientes y la en-cia en forma significativa (Figs. 2-8A-C).

En una sonrisa bella, la trayectoria del mar-gen gingival superior acompana el borde in-ferior dellabio superior (Fig. 2-9).

El corredor bucal, es decir, el espacio oscuroobservado entre los dientes y los carrillos, apartir de distal de los caninos, es fundamen-tal para una sonrisa con aspecto natural. Lostrabajos ejecutados con esta preocupaci6nhacen que el paciente quede con un aspec-to de «boca llena de dientes». Los pacientesque poseen una acumulaci6n de grasa en lasmejillas (<<cachetones») presentan un menorcorredor bucal (Fig. 2-10).

Los bordes incisales de los dientes superio-res son los que deben acompanar a la cur-vatura dellabio inferior cuando el pacientesonrie. Si estos bordes presentan un aspectorecto, proporciona al paciente una sonrisacon aspecto popularmente conocido comode «chicle» 0 «teclado de piano». Una cur-vatura de los bordes incisales contraria a lacurvatura del labio inferior confiere un as-pecto de sonrisa invertida 0 «entristecida».La restauraci6n de los incisales en estos ca-

sos rejuvenece y hace mas bonita la sonrisa(Figs.2-11A-D).

IEIII Troyectorio del morgen gingival de los dientes onterosuperiores

~n 01 labia superior.

IIIIr!I EI carredar bucol vista en el conlo de 10 sonriso est6 formodo~cio entre los dientes y los corrillos (mejillos).

Iil!IIIm Reloci6n de porolelismo entre 10S bordes Incisoles de Ios dientes superiores y el borde superior dellobio inferior.

: Bordes incisoles desgostodos don un ospecto de sonriso inver

ti a 0 'entristecido'

5. ARMONIA ENTRE DIENTES/ENCWLA-BIOS CON LA CARA DEL PACIENTE

Algunas estructuras anat6micas del rostropueden formar line as imaginarias horizon-tales y verticale? que se toman referenciasen la armonizaci6n de la sonrisa con la cara.La linea media divide ala cara en el centroy debe coincidir con la linea media que pasaentre los incisivos centrales superiores. Laspequefias desviaciones son aceptables. La li-nea bipupilar debe ser paralela con margen

Resinas compuestos que pueden ser utilizadas para restaurar estos incisales y «rejuvenecer» 10 sonrisa. ICoso c1inico restaurada conHerculite XRVy pigmentos Kolor + Plus, Kerr)

gingival superior y con el borde incisal de losincisivos centrales superiores. Algunos mar-cos anatomicos de la cara tambien son res-ponsables de la determinacion de la dim en-sian vertical de la oc1usion del paciente y delposicionamiento adecuado de los musculosde la cara y orbiculares de la boca. Altera-ciones en el patron de dimension vertical dela oelusion pueden generar cambios en laapariencia facial y alteraciones funcionales yfisiolagicas (Figs. 2-12A y B).

Para finalizar, no esta demas recordar quelos principios esteticos especificados son so-lo referenciales para el auxiliar 0 el c1inico enla elaboracion de un planeamiento estetico.

Sin embargo, la naturaleza presenta una ar-monia sin simetria entre las estructuras de lasonrisa y de la cara. De esta forma, las discre-pancias sutiles, las asimetrias, giroversioneso desalineaciones pueden estar en equilibriocon el conjunto y no comprometen la armo-nia y el aspecto estetico de una sonrisa. Enrealidad, estas sutilezas son elementos quepueden incorporarse a la esencia personal eintransferible de cada paciente.

De esta forma, la belleza estetica de una son-risa tambien esta relacionada con los aspec-tos psicoemocionales y no solo a un movi-miento de labios, sino a algo mas prof undo,que ilumina la propia alma (Fig. 2-13).

ImI7JI linea imaginaria vertical de referen-~, determinando una coincidencia en-Irela linea media del rostra y la linea que une a 105

dos centrales.

IBID lineas horizontales que determinan IBIJiIUna sonrisa realza la belleza e ilumi-~o relativo entre la linea bipupilar y al ~e su portadormargen incisal de 105 centrales, que lambien es res-ponsable del aspeclo facial de la dimension verticaldel paciente.

CAPITULO 3

MORFOLOGIADENTARIA YPROPIEDADES OPTICAS DE LOS

DIENTES Y LAS RESINAS COMPUESTAS

Con frecuencia es posible observar unagran preocupacion de los odontologoscon respecto al color de sus restaura-ciones. Sin desmerecer ala importan-

cia del color en el resultado final de los tra-bajos restauradores, no esta demas destacarque este factor aisladamente no garantizapar si solo la calidad estetica del trabajo. Labelleza inherente a los dientes naturales esuna interaccion compleja entre sus caracte-risticas morfologicas y la interaccion de la1uzcon los tejidos dentarios (Vanini, 1996).No se puede colocar en un nivel inferior fac-tares como la forma, el con torno, la texturay e1brillo superficial, recordando que todosestos factores poseen variaciones relaciona-das directamente con la funcion, la edad, loshabitos del paciente y la fisiologia de la pie-za dentaria. Ademas, es posible afirmar que,en algunos casos, las pequenas alteracionesde color de las restauraciones con relacion a1aestructura dentaria sana pueden no com-prometer tanto el resultado final si la formay 1a textnra estuvieran en armonia co'mo eldiente homologo al diente restaurado. Estose debe a que nuestra percepcion visual, en10que se refiere ala distincion de tonalida-des de colares proximos, esta limitada. Ya lasa1teraciones de forma y textura en las res-

tauraciones, que quiebran la armonia entredientes adyacentes y provocan una reflexionluminosa diferente de la estructura dentarianatural, son reconocidas rapidamente pornuestros ojos, aun en situaciones en el queel color de la restauracion es similar al colordel diente (Figs. 3-1A-N).

La morfologia dentaria encontrada en la na-turaleza esta determinada por parametros quevan mas alia de una mera cuestion estetica. Larestauracion de los dientes que busca una in-tegracion estetica natural siempre debe estardedicada a principios que tengan como ob-jetivo restablecer la funcion y la salud. de lapieza dentaria y, en consecuencia, de su porta-dor, en este caso, el paciente. La anatomia delos dientes naturales esta determinada por lafuncion que estos deberian desempenar, sien-do modificada fisiologicamente con el trans-currir del tiemp?, con atenuantes referidos aalgunos factores compensatarios. Un ejemploseria la erupcion continua de los dientes quese contraponen con el desgaste 0 atricion queestos sufren a 10 largo de los anos. Una alte-racion brusca en este proceso par facto res conetiologia patologica lleva a una alteracion de

InIRI Despues del condicionomiento 6cido y utilizoci6n de un siste-~, se confecciona 10 cora palatina con una resina translucidaIHerculite XRVIncisal Medium, Kerr).

InIJ]Ilnicio de 10 construcci6n de las crestos proximoles con una re-~ valor ITetric Cerom A 1 , Ivoclor Vivodentl

I11III Despues de 10 fotoactivoci6n del incremento polatino, se colo-co una capo de coracteristica opaca en referencia a 10 dentina (HerculiteXRVDentino A2, Kerr).

mIDI Mamelones dentinorios reproducidos con una resina opaca~V Dentino B 1, KerrI13-] Fl.

Opacadar en pasta blaqueando y enmascarando 10 linea deractura realive Color A 1 Bl-LO, Cosmedentl. Esta capo se debe extenderhastaantesde 10 terminaci6n del bise!.

_ Esmalteartificial reproducido en un unico incremento con unaresinamicraparticulada IDurafil1VS B I, Heroeus Kulzer).

liliiii Bandas horizontales y halo incisal blanquecinas reproducidoscon uno resino para dientes aclarados (Filtek Z2S0 en el color BOS, 3MESPEI

Acabado y pulido con puntas de diamanle, gomas abrasivas (Flexi Cups, Cosmedent) y discos de fieltro con pastas de 6xida dealuminio(Flexibuffy Enamelize, Cosmedentl

~ Aspecto finol de 10 reslouroci6n. Observe que 0 pesar de hober uno ligero diferencio de color del diente restourado con reloci6n 0 su~o arcodo, 10 armonio estelico fue creodo por 10 reproducci6n de uno lexturo y brillo superficiol semejontes 0 los dienfes vecinos.

la dimensi6n vertical del paciente, con con-secuencias desastrosas para las estructurasmuscularesy las articulaciones del sistema es-tomatognatico. Esto altera tambien el patr6nesteticode 10sdientes y de la cara. De esta for-ma,es posible resaltar que existe una relacionreciproca entre la forma y la funcion, coninfluencia directa de sus caracteristicas.

La amplitud de 10s factores a ser observadospor el profesional en sus trabajos restaura-dores incluye la protecci6n de las estructu-ras remanentes y de los tejidos de sosten deldiente. La morfologia dentaria y la relaci6ninterdentaria desempefian, de igual forma,una importante funci6n de protecci6n a lostejidos dentarios y periodontales. Las altera-ciones de forma y contorno de las restaura-ciones pueden dar como resultado imp actoalimenticio y la producci6n de caries y en-fermedades periodontales.

Reproducir en forma adecuada la morfolo-gia dentaria en las restauraciones esteticasbeneficia igualmente al c1inico mediante laindividualizaci6n estetica del trabajo segunlas caracteristicas de sexo, edad y personali-dad del paciente (Frush y Fisher, 1955, 1956,1957,1958,1959).

El conocimiento de la anatomia dentaria yla relaci6n de esta ultima con los patrones deoclusi6n de los pacientes son imperativos encuanto a naturalidad, funcionalidad y longe-vidad de un trabajo restaurador. De acuer-do con esto, es fundamental un prof undoconocimiento, por parte del profesional, dehnsiologia del sistema masticatorio y tam-bien un ejercicio de observaci6n con stantede las estructuras dentarias sanas de perso-nas 0 pacientes, 10 que nos propicia una me-morizaci6n natural de los aspectos morfo16-gicos habidos en 1a naturaleza y de sus va-

riaciones. Para la reproducci6n de s6lo unapieza dentaria, debemos tomar en cuenta asu hom6logo en la misma arcada contralate-ral, recordando que pueden haber limitacio-nes y variaciones. Por 10 tanto, la forma a serreproducida en un incisivo central izquierdotiene como referencia principal el incisivocentral derecho y las caracteristicas que 10rigen. Aunque algunos c1inicos sustentanque los dos incisivos deberian ser reproduci-dos como una perfecta imagen especular, laspequefias variaciones en la morfologia pue-den conferir peculiaridades sutiles y reforzarla maxima importante que dice que bio16-gicamente no existe una simetria organic a(Santos Jr. y Fichmam, 2000) (Fig. 3-2).

Ya la reproducci6n de varios dientes deman-da un planeamiento previo de orden tecnicoy visual para una armonizaci6n entre los ele-mentos. Los modelos de estudio y enceradodiagn6stico, asi como las simulaciones intrao-rales, pueden garantizar una mayor previsibi-lidad en el resultado estetico. Yamamoto, Ka-taoka y Miyoshi (1998) destacan 1aexistenciade una fuerte analogia entre la morfologiadentaria de los dientes de una misma bocaen 10 referente a forma y tamafio. Segun es-

tos autores, aunque existen c1aras diferenciasentre incisivos centrales, incisivos laterales,caninos y dientes posteriores, las caracteris-ticas morfo16gicas como con torno, desarro-llo vestibular, curva de las crestas marginales,profundidad de las ranuras y espesor de undiente determinado tambien son comparti-dos por otros dientes en la misma boca.

Para que haya una asimilaci6n completa dela morfologia natural, es importante una ob-servaci6n detallada de todas sus caras en lasdiferentes vistas. Este conocimiento permi-te capturar los cambios morfo16gicos que seproducen desde la superficie vestibular hacialas proximales, 10 que Ie da un aspecto tridi-mensional al diente (Adolfi, 2002).

Los primeros factores a ser observados en ladeterminaci6n de la forma basica de los dien-tes son los pIanos de referencia vestibular res-ponsables de la convexidad de esta cara. Estosson los pIanos cervical, medio e incisal.

La inc1inaci6n del plano cervical esta re1a-cionada con el tejido gingival y los contactoscon los dientes vecinos. Este plano es res-pons able del perfil de emergencia que es-ta representado por el angulo de salida deldiente desde el interior del surco gingival(Tumenas e Ishikiriama, 2002). Estos trespIanos son establecidos con la ayuda de dis-cos abrasivos (Fig. 3-3).

Existen muchas formas de dientes naturales,pero estos pueden ser c1asificados basica-mente como cuadrados, triangulares y ova-lados (Kataoka, Nishimura y Sadan, 2002)(Figs.3-4A-C).

En trabajos con resinas compuestas, el con-trol de la morfologia basica de la restaura-ci6n se logra mejor con la ayuda de espatu-las y pinceles, utilizando los instrumentoscortantes y abrasivos s6lo para mejorar laforma, la textura y el brillo final (Figs. 3-SAy B).

nm Esp6tulosutilizodos en restourociones can resinos compuestos~nteriores IIPC long, Cosmedent; Sofident).

InIEIPinceles utilizodos en restouraciones can resinos compuestos~o 0 derecho: Tokonishi 1714/0 y 1701/00, Renfert; pincelesCosmedent n. 1, 2 y 3).

La rapida identificaci6n de la forma basicaa ser reproducida es fundamental en la de-terminaci6n del area plana. El area plana esuna regi6n ubicada en el centro de la caravestibular del diente que, por ser plana, re-fleja la luz en una misma direcci6n, dondeel observador la ve facilmente e interfirien-do en la percepci6n del tamafio del diente(Ramos Jr. y Ortega, 2002). Para la deter-minaci6n de esta area, podemos demarcarel area plana del diente natural adyacentecon grafito y transferir la ubicaci6n y medi-da de esta en el diente restaurado. Las areasexternas a la demarcaci6n son desgastadascon puntas de diamante 0 discos abrasivosde alto grano, creandose inc1inaciones con-vexas y haciendo que la luz de esta regi6nsea reflejada en otras direcciones.

otros factores importantes que ayudan enla individualizaci6n dentaria son los espa-cios interdentarios incisales. En los pacien-tes j6venes, las aberturas de los espaciosinterdentarios son mas evidentes. Estastam bien son responsables de la creaci6ndel «espacio negativo», que contrasta los

.dientes con el fondo oscuro de la boca. Ensituaciones en la que se desea «rejuvenecer»la sonrisa, se debe establecer el enfasis en laapertura de los espacios interdentarios in-cisales. En forma general, en dientes ante-riores, los espacios interdentarios incisalesdeben ser ajustados de la siguiente formapara lograr el posicionamiento del contactoin terden tario:1. Entre los incisivos centrales: debe ocu-

par aproximadamente % de la distanciaentre la punta de la papila gingival y elborde incisal de los dientes.

2. Entre incisivo central e incisivo lateral:debe ocupar aproximadamente 1/3 dela distancia entre la punta de la papilagingival y la cara incisal del lateral.

3. Entre el incisivo lateral y el canino: debeocupar aproximadamente lh de la dis-tancia entre la punta de la papila gingi-val y la punta de la cusp ide del canino.

4. Entre los dientes posteriores restantes:debe ocupar lh de la distancia entre lapapila gingival y la punta de cuspide.

Discos con una abrasividad mediana (FlexiDisc azul, Cosme dent; Sof- Lex Pop-Onrojo 0 marr6n, 3M ESPE) son utilizadospara la apertura de los espacios interdenta-rios incisales (Fig. 3-6).

Dentro de los parametros de ajuste de la es-tetica de las restauraciones, la textura se en-cuentra como el parametro mas dificil y canmenos literatura al respecto. Culpepper, Mi-tchell y Blass (1973) comentaron que el es-malte no posee una superficie lisa, presentan-do ondulaciones que reflejan la luz en formadifusa. Lo que generalrnente notamos en lasrestauraciones es un acabado con un alto pu-lido y brillo, reflejando la luz en una direcci6nunica, dandole a la restauraci6n un aspectoartificial, tal como 10 relata Kuwata (1998).El profesional debe estar en capacidad de re-producir una textura y brillo compatible canel patr6n natural de los pacientes ..

SegunAncowits,Torresy Rostami (1998),de-bemos observar dos aspectos en los dientes:1. Macrotextura: atribuida a la presencia

de surcos y crestas en la superficie vesti-bular de los dientes anteriores, resulta-do de la manifestaci6n de los l6bulos dedesarrollo de los dientes. Segun Yama-moto (1985), estas superficies poseentres crestas (mesial, central y distal) ydos surcos rasos (mesial y distal) inter-puestos. Tambien podemos observar de

uno a cuatro surcos horizon tales en eltercio cervical, aun cuando en el 74% delos casos presentan tres surcos horizon-tales (Fig. 3-7).

2. Microtextura: atribuida alas periquima-tias, que son manifestaciones externasde la linea de Retzius y que consisten enirregularidades finas, transversales, consurcos en forma de ondas que se abra-sionan con el tiempo (Fig. 3-8).

Otro aspecto muy importante es la varia-cion de textura con la edad y este tema de-be ser dominado por el clinico. Yamamoto(1985) y Ubassy (1993) clasifican este as-pecto de la siguiente manera:

I. Pacientes jovenes: poseen mas carac-teristicas de textura y, por 10 general,una superficie menos pulida (menosbrillo ).

II. Pacientes de mediana edad (40-50 anosde edad): las caracteristicas de super-ficie son menos acentuadas y normal-mente con mayor pulido (y brillo), encomparacion con un individuo joven.

III. Pacientes ancianos: las caracteristicasson menos acentuadas, si son compara-das con un individuo de mediana edady normalmente existe mayor grado depulido y brillo, debido a la abrasionocasionada por los cepillos dentales,alimentacion y accion de los labios so-bre los dientes (Figs. 3-9A-C).

E1 exito de una restauracion depende nosolo de la textura, sino tambien del controldel grado del brillo. A pesar de la correla-cion existente entre la edad y el brillo.de lasuperficie, pueden producirse variaciones.E1 brillo de la superficie puede variar de~e.t:ona.a.persona, influido por los factoresfisio1ogicos,grado de mineralizacion den-

II1II Relaeion entre las espaeios interdentarios ineisales y 105 contoe-tos denlarios en 105 dientes anteriores

II1II Maerotextura de 105 ineisivos eenlroles en el que se pueden ob-servar tres erestas 0 lobulos divididos por dos sureos verticoles rasos. Obser-ve tambien algunas sureos horizontales mas pronuneiados.

IESII Microlexlura de 105 ineisivos eentrales. Notese las innumerables~reas harizontales ondulodos en lodo 10 extension de 10 COfavesti-bular. Estosdetalles son mas evidenles en dientes jovenes.

Ii!!IEI Coracteristicas dentales peculiores de pocientes de edad me-diana.

taria y habitos alimenticios y de higiene.Tambien es importante que el c1inico noconfunda textura con brillo de superficie.Pueden haber situaciones de dientes cantextura lisa y bajo brillo, de la misma for-ma como puede haber una textura rica endetalles con un alto brillo. Hubbard (1998)sugiere la siguiente escala de brillo comoforma de control de los trabajos restaura-dores:

• Alto brillo.• Medio brillo.• Bajo brillo (Figs. 3-10A- E).

En el pulido de las restauraciones con com-p6sitos, se utilizan discos abrasivos secuen-ciales con granulaci6n decreciente, gomaspara pulir y pastas. El autor ofrece comosugerencia para una secuencia de acabadoy pulido de resinas compuestas el siguienteprotocolo:

a) Resinas de micraparticulas: discos de altagranulaci6n, si es necesario, para removerlos excesos mayores (Flexi Disc-blanco,Cosmedent; Sof- Lex Pop-On negro,3M ESPE); discos de granulaci6n media(Flexi Disc azul, Cosmedent; Sof- LexPop-On rajo, 3M ESPE) para determi-nar la forma primaria y para el alisadode la superficie; pURtas de diamante parael establecimiento de textura de superfi-cie; gomas para pulir (Flexi Cups azul yrosada, Cosmedent); y pasta de 6xido dealuminio y disco de fieltra para conferirel brillo deseado (Enamelize y Flexi Bu-ff, Cos~edent).

b) Resinas hibridas: ademas de los discosabrasivos iniciales utilizados para la formay alisado inicial y las puntas de diamantepara la textura de la superficie, optamospor utilizar una secuencia de gomas mas

rigidas (Astropol, Ivoc1ar Vivadent; Ji-ffy Polishing, Ultradent; D-fine DoubleDiamond, Clinician's Choice); cepillosde carbeto de silicio (Jiffy Brush, Ultra-dent); pastas diamantadas en dos granu-

IEIIIi!Ilnfluencio del brillo en el ospecto estetico de los dientes onte-~ con texturo liso y olto brillo

laciones (Porce1ize, Cosmedent) en cepi-110scon pe10 de cabra (Jiffy Goat Brush,Ultradent); pasta de 6xido de aluminiocon discos de fieltro (Enamelize y FlexiBuff, Cosmedent).

•••• Brillo bojo ocompoiiodo por uno texturo de superficie rico en~

IIIID Ajuste esletico de 10 morfalogia, textura y brillo superficial entrabajos con resinas compuestos. Ajuste del incisivo central izquierdo.

IBIIT:I Transferencia de las medidas y forma del area plana de 10~ia el 21 y ajusle de 10 forma del mismo con discos abrasivosde grano grueso .

••• Ademas de las aperturas de los espocios interdentorios incisa-les, tambien en similitud con el incisivo central derecho. Un alisamiento su-perficial se logro utilizando un disco abrasivo de grano media

IIIIIIIlas demorcociones de los surcos 0 depresiones verticales sonrealizodas en grafito y se utilizon los puntas de diamantes afiladas para suconfecci6n.

Es necesario destacar que las resinas mi-croparticuladasofrecen la posibilidad de unbrillomas intenso y duradero que las hibri-das.A pesar del efecto del brillo ofrecidoporla saliva,resulta interesante utilizar, en laultimacapa,microparticulas para reproducirsuperficies extremadamente lisas y pulidas(Figs.3-11A-K, 3-12A-K Y3-13A-K).

_ Eneslo elopa, 105 surcos a depresiones horizonloles lombienp1ledenser reolizodos can puntas de diamanle. Los gomas abrasivas sonJIi izodoscan sumocuidado para no remover 10 lexturizacion lograda cononlenondod.

II!IIIlI 5e ulilizan punlas de diamanle esfericas pora suavizar losdepresiones creados .

••• En 105 caras praximales, el acabodo a pulido es reolizadocan bondos de liia.

~ Secuencia de acabado y pulido de restauraciones Close IV canfeccionada can resinas micraporticuladas como esmalte artificial IRe-~~dent) y resinas hibridas como dentina artificial (Renamel Hybrid, Cosmedent)

••• Ajusle de 10 forma b6sico, espocio inlerdenlario y Iongitudincisal can disco abrasivo de grana grueso IFlexi Disc Cosmedenl blanco).

IIIIEI Pulido con tazas de goma IFlexi Cups CQsmedent azul y ro-soda)

IIII!mIAlisado superficial con disco 'abrasivo de grano medio (FlexiDisc Cosmedenl azul).

Texturizacion superficial reolizada con fresa multila-minada y punla de diamante esferica .••

••• Brillo finallogrado con disco de fieltro y posta ••de oxido de aluminio (Flexi Buff y Enamelize, Cosmedentl

_Yea el mantenimiento del brillo de superficie de 10 resina microparticulada despues de 4 anos.

IBID Secuencia de acabado y pulido de focelos de las piezas 1 1y 21 confeccionadas con resinas hibridos IVit+Essence, Ultradenl). Cosoinicial de restaurociones con resinas no satisfactorios.

Alisado superficial con disco abrasivo de granula-ci6n medio ISof-LexPop-On rojo, 3M-ESPEIy confecci6n de surcos horizon-tales y verticales con puntas de dicmante y fresas multihojas.

1mBBrillo superficiol logrado con la ayu-da de cepillos de carbelo de silicio UiHy Brush, UI-tradent)

••• Pulido con conos de goma ;ecuenciales UiHyPolishing, Ultra-dent)

IIIIIDI Cepillos de pelo de cobra con pos-los diamantadas WHyGoal Brush, Ultradenl; Porce-lize, Cosmedent)

IiI!IIEI Discos de fieltro y pastas de aluminia(Flexi Buff y Enamelize, Cosmedentl ••

valor. Se define el matiz como la calidad quedistingue un color de otro. Por 10 tanto, ma-tiz es el nombre dado a un determinado color(verde, amarillo, azul, etc.). Conceptualizan-do fisicamente al matiz, podemos decir queesta relacionado con las longitudes de ondaselectromagneticas, en donde el ordenamien-to de colares, que va del violeta, pasando porel azul, verde, amarillo, naranja y rojo, se co-rresponde con un orden decreciente de lon-gitud de onda (Preston y Bergen, 1980).

El croma, tambien denominado saturacion,es la intensidad del matiz. De esta forma,podemos distinguir un verde oscuro de unverde claro, donde el primero esta mas satu-rado 0 es de mayor croma que el segundo.

El valor 0 la luminosidad es la dimension delcolor que nos permite distinguir 10 mas clarode 10 mas oscuro. Es la mas importante de lastres dimensiones, en cuanto a determinaciondel color final de las restauraciones. Por 10tanto, tambien es el de mas dificil interpreta-cion. Su mayor importancia radica en que laspequefias diferencias de matiz y croma noson percibidas por el ojo humano si el valorde la restauracion es el adecuado. Como laretina humana esta compuesta por una can-tidad mayor de bastones (aproximadamentecien millones), responsables de la percepciondel blanco y del negro, y una cantidad menorde conos (unos siete millones), responsablesde la imagen a colares, resulta evidente unamayor sensibilidad de percepcion humana alvalor. La mayor dificultad de interpretaciondel valor se produce porque las escalas de co-lores utilizadas en la Odontologia, en su ma-yoria, son ordenadas en diferentes to!l0s dematiz y croma, 10 que nos lleva a inducir a unvicio en la interpretacion y lectura del colordebido a estas escalas. Una de las form as maseficientes para determinar el grado de lumi-

nosidad 0 valor de un diente, para reprodu-cirlo artificialmente, es mediante fotografiasen blanco y negro, en donde los distintos to-nos se diferencian por la calidad de grises(mas claro 0 mas oscuro) que existe en el co-lor. Este metodo puede ser utilizado para laaproximacion de la escala de color al diente 0

por la confeccion de una restauracion diag-nostica, con la realizacion posterior de unafoto (convencional 0 digital), en blanco y ne-gro y la interpretacion de la misma de acuer-do con la semejanza 0 no entre el valor deldiente a ser restaurado y el material restaura-dor preseleccionado (Figs. 3-17 A y B).

La escala de colares mas utilizada en laOdontologia es la Vitapan Lumin-Vacuum(Vita Zahnfabrik H. Rauter GMBH & Co.KG). Esta escala esta caracterizada por ladivision de los colares en cuatro matices ba-sicos: A (amarillo-marron), B (amarillo), C(gris azulado) y D (rojo-marron). Estos mati-ces poseen algunas gradaciones de saturacion,dispuestos de la siguiente forma: A1, A2, A3,A3.5, A4, B1, B2, B3, B4, C1, C2, C3, C4,D2, D3 Y D4. Esta escala puede ser reorde-nada segun el valor, de mayor a menor, es de-cir, del mas claro al mas oscuro en terminosde valor. Esto facilita una lectura de la tona-lidad que mas se aproxima al valor del dienteal cual se esta seleccionando el color y eliminaparte de la influencia debido a la confusionpsicologica causada por la comparacion entrelos grupos de matices diferentes. Por ejem-plo: en determinados momentos, distinguirmatiz A2 del D2 puede ser una tarea ingratapara la percepcion humana de seleccion delos colores. Siendo el valor la dimension decolor mas importante, visualmente hablando,se vuelve interesante un reordenamiento de laescala en la siguiente secuencia: B1, B2, D2,A1, A2, C1, D4, A3, D3, B3, A3,5, B4, C3,A4 y C4 (Figs. 3-18Ay B).

DIIf1!AnalisiS eromatico de los dienles para 10 lectura del color. EI matiz (color basico) de Ia pieza dentaria puede ser mejor observado en el terciomediodel dienle, yo que el tercio cervical se presenta como un eroma mas elevado 0 mas saturado por 10 mayor influencia del color de 10 dentina .

•• EI valor 0 luminosidad del dienle es mejor percibido por el ojo humano en imagenes en blanco y negro. N6tese una mayor luminosidad existen-Ieen el tercio medio cuando se compara con el tercio cervical. Un valor mas bajo se produce en el tercio incisal debido a su mayor Iranslucidez, dejandoIransparentarel fondo oscuro de 10 boca. Las Iranias blancas horizontales en el esmalte dental influyen 10 percepci6n de un valor denial alto. EI profesionaldebesercuidadoso con las caracterizaciones dentarias superficiales, tratando de observar las manchas a pigmenlaciones, ademas del matiz, el croma y elvolarde lasdislintasareas dentales.

mIlD Anolisis cromotico de los dientes poro 10 lecturo del color. EI matiz (color bosico) de la pieza dentoria puede ser mejor observodo en el terciomediodel dienle, yo que el tercio cervical se presenta como un croma mas elevado a mas saturodo par 10 mayor influencio del color de 10 dentino .

•• EI valor a luminosidod del diente es mejor percibido par el ojo humano en imogenes en blanco y negro Notese una mayor luminosidod existen-Ieen ellercio media cuando se compora con el tercio cervical. Un valor mos bajo se produce en el tercio incisal debido a su mayor Ironslucidez, dejandoIronsporentorel fonda oscuro de 10 boco. Las franjos blancas horizontales en el esmalte dental influyen la percepcion de un valor denial alto. EI profesionoldebesercuidodoso con las coracterizaciones dentorias superficiales, tratando de observor las manchas a pigmenlaciones, ademas del matiz, el croma y el,alar de lasdistinlasareas dentoles.

Cuanto mas claro sea un determinado matizmayor sera su valor. En teoria, la correcci6nde las diferencias entre valores de restaura-ci6n y estructura dentaria remanente podriaser corregida por la incorporaci6n de tintesblancos (para elevar el valor) 0 gris (para dis-minuir el valor). En la practica, la realidad esotra, ya que al incorporar tintas blanca 0 grisestamos alterando otra propiedad relacionadacon los dientes naturales que es la transluci-dez, ya que a estas pigmentos son incorpora-das particulas y sustancias pigmentantes queaumentan la opacidad de la restauraci6n.

Algunos autores atribuyen una «cuarta» di-mensi6n de color, la translucidez (Kulzera,1988). Segun Brosch (2003), esta «cuarta»dimensi6n es la responsable de conferir pro-fundidad a los trabajos restauradores. Mu-chas veces nos encontramos con situacio-nes desafiantes en la que necesitamos crearefectos de profundidad en nuestras restau-raciones, para conferirle un aspecto natural,en espacios reducidos, en el que no rara vezexiste la necesidad de enmascarar coloracio-nes indeseables. El dominio de los materia-les restauradores en una tecnica de estratifi-caci6n de colares en capas, estrategicamentecontroladas, de comp6sitos en sus ubicacio-nes y espesores puede crear una ilusi6n deprofundidad y hacer que una restauraci6nsea 10 mas natural posible.

Los colores de los dientes naturales se en-cuadra en una pequefia porci6n del espectrode luz visible, en el cual el matiz se concen-tra dentro del amarillo-naranja, con varia-ciones de croma y valor (Sproull, 1973). Lasumatoria de las ondas emitidas por las es-tructuras dentarias (esmalte, dentina y pul-pa) y por el ambiente bucal (enda, labios yfondo oscuro de la boca) determina el colordel diente. El conocimiento de la composi-

ci6n estructural de los tejidos dentales llevaa un mejor entendimiento de la conducta dela luz sobre estas estructuras.

La pulpa, intern a y roja, tiene una peque-fia 0 minima manifestaci6n en el ambienteexterno, ocupando un espacio mayor en losdientes j6venes y reduciendose significativa-mente con el envejecimiento (Touati, Miaray Nathanson, 2000).

La dentina posee cerca del 70% de estructu-ras inorganicas y 30% de contenido organi-co. Este contenido organico es el principalresponsable de la mayor opacidad presentadapor la dentina. Con el transcurrir del tiempo,la dentina pasa a tener su opacidad disminui-da y su croma (saturaci6n) aumentado debi-do a la acumulaci6n de dentina secundariaaltamente mineralizada en el interior de lostubulos dentinarios. Este aspecto fisio16gicode la dentina, asi como el desgaste del es-pesor del esmalte dentario y los habitos ali-menticios (alimentaci6n rica en colorantes),hacen que se produzca un oscurecimientonatural de los dientes con el aumento de laedad. La dentina es el principal responsabledel color del diente, determinando un aspec-to que varia del amarillo a un amarillo-na-ranja (Chinche y Pinaut, 1996).

El esmalte dentario es el tejido mas mine-ralizado y de mayor dureza del organismohumano. S6lo cerca del 95% de compo-nentes inorganicos, contra el 5% de mate-ria organica. Esta elevada concentracionde componentes inorganicos Ie confiere alesmalte mayor translucidez con relacion ala dentina. Al, recubrir toda la dentina, estatermina siendo el modulador final del colordel diente. La diferente conducta 6ptica delesmalte en las distintas regiones del dien-te esta determinada por su espesor variable

amarillentos). Las ilusiones de opalescenciapueden ser logradas tambien utilizando co-lorantes, principalmente azul, gris 0 violeta,10 que caracteriza una translucidez aparen-te y no real. La incorporaci6n de particulasmuy pequeiias en los materiales restaurado-res transhicidos de las porcelanas y las re-sinas ha producido artificialmente el efectode opalescencia en los trabajos restaurado-res, trayendo como consecuencia una mayornaturalidad de restauraci6n, especialmentecuando es observada desde diferentes angu-los (Figs. 3-19A-D).

La fluorescencia es la capacidad de los te-jidos dentarios, y mas espedficamente de la

IBm La opalescencia se puede manifeslar en el esmalle de 10 re-gion incisal con un aspecta azulado debido 0 10 luz reflejoda.

dentina, de emitir alta luminosidad debido ala excitaci6n de su estructura por los rayos deluz ultravioleta. Esta propiedad se manifies-ta mas intensamente en ambientes decora-dos con luz negra (ultravioleta) como localesnocturnos, pero es importante resaltar quela mayor fuente de luz ultravioleta es el sol.Schenkel y col. (2004) resaltan la importan-cia de los materiales restauradores en cuan-to a esta caracteristica, ya que los pacientesestan sometidos a las mas variadas fuentesde luz a 10 largo del dia, fuentes que poseendiferentes longitudes de onda, pudiendoprovocar diferentes estimulos luminosos enel diente y la restauraci6n, cuya consecuenciason las distintas respuestas luminosas.

IIIID 0 se puede manifeslar en el esmalte de 10 region incisal conun aspeclo anaranjado por 10 luz lransmitida.

No todas las resinas compuestas existen-tes en el mercado muestran fluorescencia,a pesar de ser esta una caracteristica queIe confiere mayor luminosidad y vida alasrestauraciones. Aun en las restauraciones enque se utilizan los materiales fluorescentes,al final del trabajo, a pesar del gran esfuer-zo par parte de los profesionales en estra-tificar adecuadamente las distintas masas

de comp6sitos, puede ser muy dificillograrel mimetismo 0 un equilibrio entre la in-tensidad y la luminosidad de fluorescenciadel diente natural y del material restaura-dor. Este hecho se hace mas evidente en lasrestauraciones parciales, en que habria unatransici6n directa de luminosidad entre elmaterial restaurador y la estructura dentaria(Figs.3-20A-M).

Resulta adecuado res altar que la fiuorescen-cia es solo uno de los dos facto res esteticosde un trabajo restaurador. Incluso cuandoun material que no se presenta con una fiuo-rescencia adecuada puede presentar otrascaracteristicas adecuadas que 10 calificanpara su utilizaci6n clinica satisfactoria.Ramos Jr. y Ortega (2002) declaran que laobtencion de restauraciones esteticas idea-

I RestauracionClose IV en 10 pieza 21 reolizodo con InTen-S,voclorViva ent) boja luz negra.

les demanda la capacidad por parte del pro-fesional en distinguir los diferentes colarespresentes en los dientes naturales y su capa-cidad de colocarlas tridimensionalmente enel cuerpo de la restauraci6n 10 mas parecidoposible a los dientes naturales, discriminan-dose principalmente dentina y esmalte consus diferentes caracteristicas.

•• Notese 10 optima f1uoresceneio de los foeetos confeeeiono-dos con Tetrie Cerom (Ivodor Vivodent) euondo son eomporodos con Iosdientes inferiores.

CAPITULO 4

~

SELECCION DE LOS COLORESYDE LAS RESINAS RESTAURADORAS

Laevolucion de los distintos sistemas deresinas para la confeccion de restaura-ciones directas ha aumentado el aba-nico de indicaciones y posibilidades

de este tipo de material, proporcionando alprofesionalla condicion de realizar restaura-cionescon una elevada previsibilidad esteticay funcional.Algunos criterios basicos debenconsolidaral profesional en el dificil procesodeselecci6nde los materiales restauradores aer utilizados para cada caso clinico en par-

ticular,dentro de los cuales podemos citar:capacidadde union ala dentina y al esmaltedentario,resistencia a los estres funcionales,resistenciaal desgaste y abrasion, modelado yfacilidadde manipulacion, amplia diversidaddecalorescon grados diversos de opacidad ytranslucidezpara una adecuada estetica, po-ibilidadde obtencion de un buen pulido, ca-

pacidadde proveer margenes sellados y bienadaptados,asi como un costa accesible (Bu-da,1994; Dietschi, 1995; Conceic;ao y Pires,2002; Araujo y co1., 2003). Varios sistemasdisponiblesen la actualidad poseen algunaso variasde las propiedades antes citadas, 10quepermite que el clinico disponga de la po-sibilidadde combinar los distintos sistemas,compatiblesentre si, para la obtencion de losresultadosdeseados. Por 10 tanto, es necesa-

rio que el profesional posea el conocimientode las caracteristicas esteticas y las propieda-des fisicoquimicas del material seleccionado.

En la realizacion de una restauracion den-taria que reproduzca la estetica natural, elprofesional debe conocer el espesor y laubicacion de los tejidos a ser sustituidos, asicomo sus caracteristicas de color y opaci-dad. Teniendo en mente estos aspectos, esnecesaria la seleccion de resinas que poseancaracteristicas opticas semejantes alas es-tructuras perdidas, es decir, es fundamentalel conocimiento por parte del clinico de losmateriales a ser utilizados.

El esmalte dentario es un tejido transparen-teltranslucido compuesto por una estructuraformada por prismas y sustancia interpris-matica, que reviste a la corona dentaria. Ladentina es una sustancia con baja transluci-dez, con variaciones de croma e intensidadde color (Buda, 1994). Aunque existen va-riaciones de composicion y grados de mine-ralizacion, se sabe que, en promedio, la den-tina permite el paso de 30% de la luz. Soloen el esmalte, cerca de un 70% de la luz pue-de ser transmitida a traves de su estructura.

De esta forma, las resinas con mayor opa-cidad deben ser utilizadas como substitutosde la dentina y las resinas mas translucidascomo substituto del esmalte. Los distintosespesores de dentina y de esmalte en susubicaciones especificas influye la interaccionde la luz con los tejidos dentarios, as! comoson determinantes en las caracteristicas depolicromatismo de los dientes. El policro-matismo de los dientes naturales exige unaadecuada lectura cromarica de las distintasareas dentarias (Vanini, 1996).

Los dientes anteriores son divididos en trestercios: cervical, medio e incisal. El terciocervical, por poseer un espesor de esmaltemas fino y una capa de dentina mas gruesa,posee mayor saturacion. Ademas, esta es laregion de la corona dentaria con mayor dia-metro. Esto da como resultado un area conmayor opacidad, debido a la menor transmi-sion de luz as! como un croma mas inten-so, factores determinados por la mayor in-fluencia de las caracteristicas de la dentinaen el aspecto cromatico del diente. En 10 querespecta al espesor del esmalte, este aumentagradualmente desde el tercio cervical haciaincisal, 10 opuesto ocurre con la dentina. Eltercio medio es responsable del matiz basicodel diente, puesto que posee la denominadaarea plana (region de mayor reflexion de luzen una vista frontal) y mayor equilibrio entrelos espesores de esmalte y dentina. La regionincisal posee mayor translucidez y, en algu-nos casos, hasta transparencia, debido a quees la zona de mayor espesor e influencia delesmalte dentario (Fig. 4-1).

Basados en estos parametros, durante la lec-tura del color, establecemos antes que nadael matiz basico del diente en su tercio medio.Posteriormente, determinamos el color deltercio cervical, que normalmente es de uno a

dos tonos mas saturado con respecto al terciomedio. AI determinar el color en la regi6ncervical, el profesional establece concomi-tantemente una tonalidad proxima a la to-nalidad de la dentina y, en consecuencia,lo-gra parametros que 10 ayudan en la selecci6nde una resina para la substitucion del tejidodentinario. En el tercio incisal, dependiendode la edad del paciente y de los distintos fac-tores como el desgaste y la abrasion, existemayor variabilidad de caracteristicas opticasdel diente. Esta region representa un gran de-saBo de reproduccion debido a la percepci6nde las multiples variaciones de matiz, cromay valor existentes, ademas de ser una regi6nsujeta a un gran estres funcional (Fahl, De-nehy y Jackson, 1995). Se deben observar eltamano, la localizacion, el color y el formatodel area translucida, as! como la presencia deun halo blanquecino opalescente en el bor-de incisal (Araujo y col., 2003) e infiltra-

••• Corte sagital de un incisivo central superior, en el que se mues'~iaciones en el espesor de esmalte y dentina en los tercios cervical,media y e incisal

cionesdentinarias en forma de mamelones,biendefinidos0 no. Esta observaci6n debeerrealizadaantes de cualquier aislamientodelcampooperatorio y con los dientes hu-

medecidos, ya que se sabe que, despues delaislamiento, los dientes sufren un proceso dedeshidrataci6n que modifica las caracteristi-cas de color y translucidez (Figs. 4-2A-C).

••• EI halo blanque~ino es el resultado de un mayor reflejo lumina-so de esta region en funcion de algunos factores como: inclinacion delborde anisal y direccionamiento de Ios prismas del esmalle, influyendo 10refraccion de 10 luz. Losdesgastes acenluados en el espesor de esta region,en los dienles naturales, son responsables por un aspecto de verdaderatransparencia del esmalte. En esta misma figura, es posible observar unofisura referente 01 encuentro del esmalte vestibular can el palatino. Estafisuracoincide can 10 region donde se ubica el halo mos translucido del borde

. incisal observado par vestibular, es decir, el halo opalescente.

En esta primera etapa de observacion de lascaracteristicas del diente a ser reproducidasen la restauracion, la utilizacion de una tar-jeta color gris recortada en el formato deldiente (Ubassy, 1993) puede ser un auxiliarimportante, eliminando la influencia del co-lor de los demas dientes y tejidos blandospara nuestra percepcion visual (Fig. 4-3).

Todos los detalles observados deben preferen-temente ser anotados en dibujos y esquemasde determinacion de colores para mayor con-trol del profesional con relacion alas distintascapas de resinas a ser utilizadas (Fig. 4-4).

Para la determinacion del matiz basico delos dientes, pueden ser utilizadas las esca-las de colores. Pero, para una mayor previsi-bilidad del resultado final de la restauracion,es posible una simulacion con la(s) resina(s)preseleccionada(s), sin un acondicionamientodentario con acido, con el fin de verificar sirealmente existira una mimetizacion de colorcon relacion ala estructura dentaria remanen-te. Esta resina debe ser modelada en el for-mato adecuado del diente, siendo fotoactiva-da obligatoriamente para lograr una adecuadaobservacion del color, puesto que se puedenproducir cambios en el color de los compo-sitos despues de su polimerizacion. Normal-mente, las resinas microparticuladas son masoscuras antes de la polimerizacion, tornandosemas daras despues de la misma. Un procesocontrario se produce con las resinas hibridas,oscureciendose despues de la polimerizacion(Fahl, 1997). Esta simulacion tambien hacepo sible que el clinico confeccione una guiade silicona (Dietschi, 1995) que pu.ede ser degran utilidad en el proceso de determinacionde la forma adecuada del diente y de la estra-tificacion anatomica de las capas de resinas,facilitando el control de los espesores adecua-do de cada capa. Otra forma de confeccion

de esta guia es mediante un encerado diag-nostico en un modelo de yeso. Si el diente aser restaurado ya posee una restauraci6n canla forma relativamente satisfactoria y que serasustituida, la guia podria ser realizada antes dela remocion de la misma (Figs. 4-5A-I).

Despues de una observacion cuidadosa y de-terminacion de las caracteristicas cromaticasa ser reproducidas, se deberan seleccionar lasresinas compuestas con capacidad de repro-ducir con similitud alas estructuras denta-rias perdidas. Vanini, De Simone yTammaro(1997) dasifican las restauraciones anteriorescon resinas en simples y complejas, en dondeestas ultimas presentan dificultades especifi-cas para lograr la armonia de los parametrosde color y forma, 10 que demanda tiempo ensu confeccion, por 10 que se depende de lahabilidad y experiencia del profesional, de latecnica y el material utilizado, adem as de lacolaboracion del paciente.

Segun Valentine (1987), la baja cantidad yel tamafio pequefio de las particulas de cargaen las resinas de microparticulas les otorgapropiedades de translucidez, ya que los hacesde luz pueden atravesar el cuerpo de la resinaentre las particulas de carga debidp a la ma-triz organica (ejemplos: Renamel Microfill,Cosmedent; Heliomolar, Ivodar Vivadent;Durafill VS, Heraeus Kulzer; Heliofill, Vi-godent; Amelogen Microfill, Ultradent).

Hirata, Ampessan y Liu (2001) citan que lasresinas de microparticulas tam bien puedencomportarse como cuerpos opacos cuan-do se incorporan alas mismas particulas dedioxido de titanio, ofreciendo, de esta forma,una barrera para los haces de luz (ejem-plo: Durafill VS Opaque, Heraeus Kulzer).

•• Cartongris ouxilior para 10 lectura cramatica, amenizando 10 in-( ~ iodeotroscaloresintroorolesen 10 percepcian del observador.

IBm Secuenciode confeccian de una guio de colares en siliconaoyudoen el proceso restourodor. EI coso iniciol presenta una fraclura

du 10 piezo21 .

DIB Una conlidod adecuada de silicona pesado es manipuloda y~",zodoporo modelor 10 cora polatino y el borde incisal de Ios dientes1"er'ores.

••• 5e realiza una reslauracian diognastica, restableciendo 10forma y el lamaiio adecuados del diente a ser restaurado sin utilizar elocondicionomiento acido y el sistema odhesivo

IBm Esaconsejable extender este molde 01 menos a Ios dos dientesadyacentes 01 diente a ser restaurodo, uno de coda lado. Con uno laminade bisturi se recorta 10 silicona que evenlualmente se exliende por vestibulardejondo unicomenle los areos de opoyo polatino e incisal.

IDIl:I Antes de Ios procedimientos adhesivos, la restauraci6n diagn6s-lica es removida can la ayuda de una esp6tula La guia confeccionada es unexcelente auxilior en la confecci6n de la cora palatina de la restauraci6n.

•••. y este ayudora al c1inico en el proceso de estrotificoci6n de~ resina en sus espesores adecuados.

Tambien para los mismos autores, las re-sinashibridas se pueden comportar comocuerpos parcialmente translucidos cuandosusparticulas de carga poseen un forma-to regular y adem as un tamafio reducido(ejemplos: Tetric-Ceram e InTen-S, Ivo-clar Vivadent; Herculite XRV Enamel,Kerr; Carisma, Heraeus Kulzer; Z-lOO yZ-250, 3M; Amelogen Universal, Ultra-dent). Otras resinas hibridas muestran ca-racteristicasde opacidad relativa (ejemplos:HerculiteXRV Dentin, Kerr; Tetric Ceram

Particulasde carga

Ii!II'lIinteracci6n de Ios haces de luz con resinas microparticuladasqueposeenporliculasde carga en pequeno cantidad y e tamano reducido

Particulasde.carga

IilIII Resinashibridas translucidas con particulas regulares y en ta-monosporcialmentereducidos

e InTen-S Dentina, Ivodar Vivadent; Cha-risma Opaque, Heraeus Kulzer; Z-lOO yZ-250 UD, 3M) debido a la forma irregu-lar de sus particulas y por el tamafio mediode las mismas, ligeramente mayores que lasparticulas de las hibridas translucidas (Figs.4-6A-D).

En la actualidad, existen en el mercado sis-temas restauradores mas simples y sistemascon una mayor variedad de colores, ademasde la posibilidad de combinaci6n entre s1.

Dioxido deTitanio

oo Particulas

o ---------- 0 ---------- de carga

IBm Resinas microparticuladas opacas con m.ayar reflexi6n lumino-~ 10 presencia de particulas pigmentantes

Particulasde carga

• ' • I Resinas hibridas opacas con mayor reflexi6n luminosa por lapresencia e particulas grandes e irregulares (Modificado de Hirata, Am-pessan y liu, 200 I).

Los sistemas mas simples, normalmente,estan compuestos por los colores del cuerpo(esmalte), unos pocos colares de la dentina(universal) y un (mico color incisal. Los sis-temas mas complejos estan compuestos pordistintas tonalidades de dentinas, esmaltesy bordes incisales. Una forma de combina-cion tradicionalmente utilizada y con ex-celentes resultados funcionales y esteticosesta dado mediante la utilizacion de resinashibridas con caracteristicas mas opacas co-mo dentina artificial y resinas de micropar-ticulas como esmalte artificial (Fahl, 1989).Esta tecnica combina la mayor resistenciamecanica de las resinas hibridas en 10 refe-rente a una mayor translucidez y un mejorpulido de las resinas microparticuladas en10 referente a la estetica. Una regIa basicaque debe ser seguida por el profesional es:en toda el area en el que hubiera un con-tacto de restauracion de orden funcional,se recomienda utilizar una resina hibridao microhibrida. Por otra parte, para la res-tauracion de las caras palatinas y los bordesincisales de los dientes anteriores y las ca-ras oc1usales de los dientes posteriores, esteconcepto puede ser aplicado con rapidez.Las restauraciones de las areas que no su-friran este contacto efectivo 0 que requie-ran de una superficie mas lisa pueden serreconstruidas solo con resinas de micropar-ticulas (por ejemplo, Clase III y Clase V).En algunas situaciones c1inicas, la utiliza-cion de solo un color de resina, siempreque haya sido seleccionada adecuadamen-te, puede ofrecer un resultado estetico sa-tisfactorio (Araujo y col., 2003). En otrassituaciones, la utilizacion de una tecnicade estratificacion anatomic a con espeso-res adecuados de compositos que imiten ladentina, el esmalte y la translucidez incisal,es el mejor camino para una estetica res-tauradora optima. Mediante esta tecnica,

los prinClplOs basicos observados en losdientes naturales deben ser reproducidoscon las masas de compositos correspon-dientes. Siguiendo estos preceptos, el ele-mento determinante del matiz final es laresina reproductora del esmalte, puesto quela resina seleccionada para la reproducci6nde la dentina debera ser uno 0 dos tonosmas saturado, tal como ocurre en la natu-raleza. Una capa de resina translucida co-locada estrategicamente en el borde incisalreproduce una apariencia de translucidezcaracteristica de esta region. Una capa finade resina incisal sobre toda 1a superficie delesmalte artificial aumenta 1a sensacion deprofundidad de la restauracion. Este recur-so es muy eficiente en el caso de dientesque presentan mayor translucidez en susestructuras (Figs. 4-7 A - D).

Los dientes con intensas variaciones de co-lor y translucidez, adem as de las caracteriza-ciones intrinsecas y extrinsecas, exigen unacombinacion de varias masas diferentes decompositos para lograr la mayor naturali-dad restauradora. Los elementos indispen-sables para la determinacion del grado decomplejidad a ser utilizado en cada trabajorestaurador son, con certeza, el sentido dela observacion y la habilidad del operador,ademas del conocimiento por parte de este,de las caracteristicas del material restaura-dor (Figs. 4-8A-F y 4-9A-S).

SISTEMAS RESTAURADORES DEALTAESTETICA

Se ha vuelto una tendencia el desarrollo,por parte de los fabricantes, de sistemasrestauradores de resinas compuestas conuna amplia gama de colores en diferentesopacidades para atender a las mas distintasnecesidades c1inicas. Estos sistemas de re-

IlIID Laestratificacion anatomica bosica en 10 restauracion de fractu-~s anteriorespuede estar compuesta por tres tipos de resinas: unam(\olo tronslucidapara 10 reconstruccion del esmalte palatino y el bordemClsolll!,los resinasmas opacas en 10 reconstitucion de 10 dentina artificial12) y reslnosporcialmentetranslucidas como esmalte artificial [3)

•• 5e realiza una estratificacion anatomica simple con tres tonal i-da'C:'de':sinas de un misma sistema. Para 10 reconstitucion de 10 dentino,seutilizeunoresinamasapaca (Concept A2-do, Vigodentj.

: , Un incremento de resina incisal (Concept (-Ie, Vigodent) fueo estrategicamente alrededor de 10 dentina. '

Estratificacion anatomica complejo en 10 restauracion de frac-turas en ientes anleriares con intenso policromalismo Ademas de los trestipos de resinas utilizadas en 10 construccion oosico (incisal, dentina y es-moltel. es posible inserlar otras tonalidades en areas especificos, ademasde 10 coracterizacion con pigmentos resinosos y opacodores .

•• Coso c1inico en el que se ilustra 10 busqueda de un resultadoestetico satisfactorio mediante 10 combinacion de diversos colores con dis'linlos sistemas de resina. Aspecto inicial del coso en el que son evidentesrestauraciones insatisfaclorias con resinos.

••• Una simulacion restauradora rapida, con las resinas previamente seleccionados, se~a inluicion de confirmar un resultado salisfactorio en 10 referenle a color y Iranslucidez,as! como sirvio de ayuda pora 10 confeccion de 10 matriz de silicona. Notese que solo can 10 si- ••mulacion fue posible lograr una nocion de integracion cromatico optima entre 10 estructuro dentarioremanente y las resinas seleccionadas.

In:m Resinas opacos IVit-l-escence as, Ultradent en 10 parte mas interna y Herculite XRV~, Kerr sobre 10 primeral fueron utilizados pora repraducir 10 dentina artificial. ••

I'E'!Im Un opocador en posta (Creative Color A3 Cosmedentl sirvio para enmascarar 10 Ii- ••~ura y homogeneizar 10 coloracion interna.

mIEI Observe las distintas tonolidades de color y translucidez del~ ser reproducidas en el 21 .

Despues de 10 determinaci6n de los cdores, se seleccionaronistintas resinas y pigmentos resinosos para 10 restauraci6n de 10 pieza 1 I .

EI esmalte palatino fue restaurado con una resina Iranslucidaeram T, Ivoclar Vivadent).

IBmUna resina hibrida parcialmente translucida (InTen-S-A3, lva-~tl fue colacada en las crestas proximales.

Para aumenlar 10 translucidez en esta region. PigmenlosKolor+ us err resullaron de utilidad en 10 caraclerizacion intrinseca: ocreencervical para aumentar su crama.

IEIIlm Anles de la fataaclivacion de este incremento, esta capo de~educida en espesor en incisal para ofrecer espacio para unaresinamastranslucidaen esta region. Adem6s, se realizo una fino canaletaen10 regiondistal para 10 repraduccion artificial de una grieta pigmentadacanelcaloranteacre (Kolar + Plus, Kerrl·

lID Un pigmento marron (Kolor + Plus, Kerr! se ulilizo extrinseca-'"Ie en 10 Iisura incisal.

~ Amarillo y blanco entre Ios mamelanes. EI esmalte arlifi-~ ~~con una resina microparliculada IRenamel Microfill A3,

Casmedentl,modelada cuidadosamente can esp6lulas y pinceles.

IBm Despues de la polimerizacion de las mismas, se canfarmo y~n ultimo incremento can una resino traslucida incisal (RenomelIncisal Medium, Cosmedentl

I!!IIr.I Palvo de plata ayudo en la reproduce ion de 10 textura superfi-~

__ Pasta de oxida cle aluminio Ie dieran pulido y brillo a la super-~ve el optimo resultado logrado.

o ' I: Restaurada can el sistema de alto esletica Point 4 de 10 Kerr.AI n IClonamientoacido del esmolte y de 10 dentino.

InIR Dentino artificial madelada can una resina apaca Point 4B 1

~IRmII Halo incisal blanqueado can una resina de 0110 valor para~ueados Point 4Xl2.

I11III Con escolos especificos del sistemo. Estratificaci6n anat6mi-'0 con105 resinasEnamel Translucent Clear como esmalte palatino, DentinA3comodentina artificial Enamel Effect Blue coma halo incisal opalescen-Ie y EnomelEffeclWhite como halo incisal blanqueado

IIImI Can sistema restaurador de alto eslE~tica4 Seasons de Ivo-dar Vivadent. Selecci6n de los calares del esmalte

Lafunci6n primaria de las escalas de calaresesse1eccionarresinas que permitan al profe-sionalreproducir el matiz basico del diente,ubicadoen la region del tercio medio. Nor-malmente10ssistemas de resinas compuestasestin acompafiados de escala de colares su-ministradaspor el fabricante. La mayoria deestassepresentan monocromaticas. Ademas,estasescalas, much as veces, no poseen unafidelidadde color en relacion alas resinascorrespondientes.Esto sucede debido a que,endeterminados casos, el material utilizadoparaconfeccionar estas escalas no es resinacompuestadel sistema, y los materiales dife-rentesproporcionan conductas diferentes enlareproducci6n de los colores (Fig. 4-12).

Otro agravante en la utilizacion de algunasescalasde colores es el espesor de las mis-

mas con relacion al espesor de la resina quesera utilizada en la restauracion. Los distin-tos espesores de resinas, tanto de esmaltecomo de dentina, implican diferentes cua-lidades de translucidez/opacidad, 10 que al-tera la conducta y la interaccion luminosa y,en consecuencia, nuestra percepcion visual,asi como el resultado final de la restauracion(Fig. 4-13).

Algunas escalas 0 tablas de colores presen-tan hasta «recetas» de resinas a ser utiliza-das en el logro de determinada tonalidad.A pesar de ser loable, esta intencion puedellevar al profesional a creer que estas formu-1as estramboticas los haran aptos a realizarrestauraciones naturales e imperceptibles, 10que no es cierto. Ninguna «receta» sustituyela sensibilidad de observacion, el conoci-miento de los materiales y la habilidad deloperador (Figs. 2-14A-D).

~ Esealaprelabrieada de un sistema de resinas (Filtek Z2501 en comporoci6n con uno escola confeecionada con 10 resina del mismo sistema en 10~dad. N6tese 10 difereneia entre los tonalidades y grados de opocidod/tronslucidez

Tabla de calares del sistema Fillek Supreme (3MESPEI,ambas con 'recelos' de calores sugeridas por los fobricontes paroser ulilizadas pora Iogror las tonolidades relativos 0 sus respectivos guiasde calores

Lasescalas en forma de cuna, con espesoresgradualesy confeccionados en tonalidadesde esmalte y dentina son bastante intere-santes.Al sobreponer una sobre la otra, elprofesional tiene condiciones de controlarlalectura del matiz basico del diente delan-te de los diferentes espesores de resinas deesmaltey de dentina (Figs. 4-15A -C).

Algunossistemas de resinas, como el Her-culiteXRV (Kerr) 0 el Renamel (Cosme-

dent), son fieles a la escala universal Vita-pan Lumin-Vacuum (Vita Zahnfabrik H.Rauter GMBH &Co. KG). Otros sistemas,a pesar de utilizar una nomenclatura seme-jante a la escala Vitapan Lumin-Vacuum,no son fieles a esta (Figs. 4-16A y B).

Las resinas Tetric Ceram e InTen-S, de Ivo-clar Vivadent, ademas de las ceramicas delmismo fabricante, son fieles a la escala decolores Chromascop. S610 el sistema 4 Sea-

_la superpasici6nde los calares de esmolte sabre los de dentino orienta al profesionol en 10 selecci6n de los resinos a ser utilizodos en 10 estrotifi-cocionanalomicode 10 restouroci6n.

IIIIr:tI Mueslras de resinas micraparliculadas.

n!IIR EseoloChromoseop de los sistemos de resinos Tetrie Cerom~ Ivoclor Vivodent

sons,del mismo fabricante, posee escalasparala seleccion independientes de dentina,esmaltey borde incisal (Figs. 4-17 A y B).

Paraamenizar los limites inherentes alasescalasde colores prefabricadas, el profesio-nalpuede valerse de la simulacion intrao-ralde los colores seleccionados. A pesar deque este procedimiento demanda tiempoy gasto de material restaurador, puede sercompensatorio por el hecho de suministraralodont6logo una mayor previsibilidad delresultadoestetico esperado. AI final de unasesi6noperatoria fatigante, no lograr un re-sultadoestetico satisfactorio puede frustrarla expectativa de ambos, profesional y pa-ciente.

Otra forma interesante, es la confeccion deescalaspersonalizadas con las resinas adop-tadasen la practica diaria. Una buena tecni-caesla confeccion de una escala que puedahacerseinteractiva para ser utilizada ante lasmasvariadas situaciones clinicas. Son con-feccionadas escales con resinas utilizadas

4 Seasons·4 Seasons·

4 Seasons·i~~~'~~''.viva den"

solo para la reproduccion de la dentina arti-ficial. En el acto de la seleccion de los colo-res, el profesional aisla la misma con una ca-pa fina de un gel hidrosoluble (por ejemplo,glicerina) y polimeriza resinas de esmaltey borde incisal como forma de verificar elefecto final de las resinas combinadas. Estatecnica tambien permite una visualizacionprevia de los efectos a1canzados con el usode pigmentos y opacadores en pasta. Otraventaja de la utilizacion de esta tecnica es laeconomia del material al realizar una simu-lacion. Como solo las muestras de dentinason fijas, despues de a1canzar las tonalida-des deseadas con la escala personalizada, lasmasas fin as de resina de esmalte y borde in-cisal combinadas son destacadas sutilmentecon una espatula y son descartadas. Yea acontinuacion una secuencia de confeccion yutilizacion de las escalas personalizadas enun caso clinico (Figs. 4-18A-P).

Ademas de las posibilidades restauradorasesteticas de los distintos sistemas de resinascompuestas, el clinico puede combinar dis-

•• Secuencia c1inica de canfecci6n y utilizaci6n de una escalade calares persanalizada. Muestras de tanalidades de resinas de dentinacanfeccianadas por el profesional.

~ Esta selecci6n puede ser realizada' en Ia dentina expuesla~ 0 en cervical de las incisivos centrales. Habiendo sido selec·cionada 10 tonalidad de dentino, 10 translucidez incisal est6 definida ypuede seleccionarse, insertarse y palimerizar una resina compatible con 10misma en incisal de 10 escala de dentina.

•• Incisivo central superior izquierdo fracturado y tratado endo-d6nticamente.

Bm:I Selecci6n del calor de 10 dentina con 105 escalas de dentino~as.

IIIIIlDIEs posible ulilizar pigmentos que enfaticen 10 translucidezde105 mamelones si es necesario.

•• Con esto, el profesional puede revisor 10 selecci6n con Ios~erencio en boco.

•• Uno resina en 10 tonolidod del esmolte preseleccionodo es,posteriormente, insertodo y palimerizodo sobre 10 escolo de dentino e inci-sol seleccionodos.

IiI!IIIl!Ilos resinos de esmolte e incisol polimerizodos sobre 10 mues-fro de dentino son f6cilmente deslocodos y 10 escolo de dentino puede serreulilizodo posteriormente.

Aspecto finol de 10 restourocion de 10 piezo despues del pulido final con discos de fieltra y pasta de oxida de alumlnio. Note 10 nalu-ralidad lograda en 10 restauracion y 10 integracion adecuada con Ia estructura dentaria remanente. Esta reslauracion fue confeccianada con resinasTelricCeram[Ivodar Vivadent) como dentina artificial y halo incisal, caracterizacion intrinseca can pigmentos Tetric Calor (Ivodar Vivadenll y esmalte vestibular con resinademicroparticulas Heliomalar Ilvodar Vivadent)

tintas marcas, ademas de poder con tar conalgunos recursos auxiliares, con e1objetivo dedar mayor naturalidad a sus restauraciones.Mediante pigmentos u opacadores, es posi-ble crear efectos y caracterizaciones que mu-chas veces son encontradas en la dentici6nnatural, adem as de posibilitar revertir situa-ciones complejas y desfavorables en posibili-dades reales de resultados satisfactorios. Es-tos modificadores son resinas fluid as quecontienen pigmentos vegetales y son utiliza-

dos para efectos especiales en las restaura-ciones con resinas compuestas (Buda, 1994),Varios kits de pigmentos y opacadores est/indisponibles en e1 mercado en cantidades di-versas de tonalidades (Figs. 4-19A-G).

Mediante'los efectos alcanzados con la utili-zaci6n de los pigmentos es posible:

1. Opacar superficies metalicas (nucleosmetalicos, reparaciones de coronas me-taloceramicas y otras restauraciones que

combinan material estetico con aleacio-nes metaIicas).

2. Esconder lineas de union entre resinarestauradora y estructura dentaria, ha-ciendo suave la transicion entre ambas.

3. Opacar la estructura dentaria oscureci-da.

4. Esconder bases restauradoras con colo-racion indeseable y pines de fibra de car-bono.

S. Homogeneizar la coloracion de superfi-cies a ser restauradas.

6. Reducir la translucidez indeseable.7. Aumentar 0 reducir la saturacion y e1va-

lor de las resinas y la estructura dentaria.8. Caracterizar las restauraciones (grietas,

manchas blancas, evidencia de mame-lones, pigmentacion de surcos oclusales,fisuras, halo incisal opalescente, pigmen-taciones cervicales, etc.).

9. Crear ilusiones de translucidez incisalazulada, grisicea, naranja y violeta.

10. Neutralizar coloraciones dentarias inde-seables (por ejemplo, dientes manchadosen gris por la tetraciclina).

Ademas de las situaciones de utilizacion ci-tad as anteriormente, pueden existir otras enla que los pigmentos y opacadores puedenser utiles en e1 establecimiento de una res-tauracion estetica natural, siendo suficienteque e1 odontologo desarrolle un sentido deobservacion rapido y abra las alas de la ima-ginacion.

La utilizacion de estas sustancias exige queel clinico posea un entrenamiento previopara que los resultados logrados sean satis-factorios (Baratieri, 1998). La utilizacionerronea 0 excesiva de estos product.os puedecausar efectos antiesteticos y artificialidadde las restauraciones. Las pigmentacionespueden ser realizadas en forma intrinseca

o extrinseca. Las pigmentaciones intrinse-cas son realizadas sobre la penultima capade resina, la cual es recubierta con una capafina de resina translucida. Los efectos deltipo de translucidez incisal, grietas y evi-dencia de mame10nes dentinarios exigencantidades sutiles y bien localizadas, quese consiguen con pince1es finos y delicados.La pigmentacion extrinseca no se mantieneen superficies lisas y planas. Para su mante-nimiento, es necesario que sean realizadosen depresiones 0 surcos, como en los surcosde los dientes posteriores 0 las fisuras inci-sales, 0, incluso, en regiones que no sufranprocesos abrasivos por contacto dentario 0

cepillado.

La utilizacion de capas intermediarias depigmentos y opacadores no disminuye laresistencia 0 la adhesion de la restauraci6n(Lopes y Thys, 2001). Sin embargo, cadacapa debe ser seguida por tiempo e inten-sidad mayores de fotoactivacion, ya que lapresencia de una cantidad mayor de partf-culas pigmentadas u opacadores dificulta laabsorcion de la luz fotoactivadora.

Resulta importante destacar que el odont6-logo posee recursos variados para lograr re-sultados con caracteristicas semejantes. Deesta forma, podemos lograr una region cer-vical mas saturada con la utilizacion de unaresina mas saturada 0 alternativamente pig-men tar la penultima capa de resina en estaregion con pigmento marron, ocre, naranja 0

amarillo. De la misma manera, podremos 10-grar bordes incisales azulados 0 grisaceos conresinas incisales que posean una translucidezen estas tonalidades, 0, igualmente, crear es-tos efectos pigmentando resinas incisalescon tintas azul, gris 0 violeta. Lo mismo seaplica para la elaboracion del halo blanque-cino incisal opalescente. Resulta importante

recordarque simplemente creamos una ilu-sionde translucidez aparente mediante 105

pigmentosy no una translucidez real (Wei-berg,1997). En realidad, las particulas y 105

oxidospigmentantes habidos en 105 coloran-tesresinosos, bajo una visi6n 6ptica, reducenelpaso de la luz en las regiones en que sonaplicados,refiejando su tonalidad.

A continuaci6n, se mostraran algunas situa-ciones de dientes naturales y caracterizacio-nes de trabajos restauradores que pueden ser-vir como auxiliar en el desarrollo del sentidode la observaci6n de 105 profesionales y de-mostrar la utilizaci6n de 105 pigmentos yopacadores resinosos en las distintas situacio-nes (Figs. 4-20A-F, 4-21A-G Y4-22A-G).

1&1Esteefeclo puece ser Iogrodo pigmentondo 10 ultimo copoconuncolorontenoronio u acre. La mismo se oplica a bandas y las grietaspigmentadosde esto figuro.

•• La evidencia de halos translucidos y mamelones dentinoriostambien es posible can 10 ulilizaci6n de colorantes resinosos.

•• Fueufilizada pigmento Tefric color ozul poro enfatizor un efec-todeapalescenciaen el halo incisal

EllSe aplico pigmento Tefric Color amorillo sobre Ios momelonesporadeslacarlos.

IIIIIEI La estratificacion de colores fue reolizoda con resina InTen-SIvoclor Vivadent T como esmalte polatino e incisol, y A3,5 dentina comodentina ortificial

nIDI Uno capo final de resina InTen SoTrecubre Ios corocterizocio-nes y reconstruye 01 esmolte vestibular Despues de Ios procedimlentos deocobodo y pulido, se logro un resultado restourador solisfoclorio.

_ Note los monchos bloncos y 10 tronslucidez incisal acentuada.Se utilizaron resinas Vit+escence Ultrodent en Ios calares PF OS, TB.A3 YA2para 10 estratificocion ana tomico .

•• Brillo final, logrado can fiehros (Flexi Buff Cosmedentl pas-tas diamanladas (Enamel Plus Shiny A y BI y paslas de oxido de aluminioIEnamelize, Cosmedentl

•• 5e utiliz6 pigmento Kolor + Plus blanco pora reproducir lasoncnosblancas.

_ Despuesdel acabodo can gomas abrasivas, se logr6 uno tex-or onsuperficialcon 10 ayuda de puntas de diamante.

•• Uno capo final de Vit-l-escence P5 reconstruy6 en forma artifi-cial 01 esmalte vestibular.

RESTAURACIONES DE DIENTESANTERIORES FRACTURADOS

Lasrestauraciones de cavidades de tipoClaseIV son aquellas en las que existedano de las superficies proximales de10sdientes anteriores comprometien-

doalbordeincisal. Este tipo de restauraci6npuedeposeeruna etiologia infecciosa 0 trau-matica.Como etiologia infecciosa, es po siblecitarlesionescariogenic as extensas iniciadasenlas superficies proximales que dafian albordeincisal,asi como las caries de recidivadelasrestauraciones de cavidades tipo ClaseIIIenlascuales,al remover todo el tejido ca-riado,e1profesional remueve parte del bordeincisal.En esta situaci6n, factores como lapresenciade microgrietas por la contracci6ndepolimerizaci6nde las resinas compuestas(Ehrnfordy Derand, 1984; Zivkovic, 2000) ylacapacidadde mayor acumulaci6n de placaenfunci6nde una mayor rugosidad superficialdelmaterial,en comparaci6n con el esmaltedentario,favorecenla infiltraci6n de bacteriasenla interfase diente/restauraci6n. Factoresinherentesa la parte human a tambien son deextremaimportancia. Una adecuada higienepOiparte del paciente tambien es impres-cindibleasi como la orientaci6n constante ylainstituci6nde programas preventivos porpartede10sodont610gos, segun las necesida-desdecadapaciente en particular.

En cuanto a la etiologia traumatica de estetipo de restauraci6n, es posible citar innume-rabIes causas relacionadas con la edad, sexo,factores socioecon6micos y factores predispo-nentes, como el recubrimiento labial y el gra-do de overjet. Segun Cortes (2000), los nifiosde sexo masculino con nivel socioecon6mi-co elevado, overjet acentuado (mayor a los 5mm) y con recubrimiento labial inadecuadotiene mayor probabilidad de sufrir algun ti-po de traumatismo dentario en comparaci6ncon nifios de sexo femenino, de bajo nivel so-cioecon6mico, overjet menor 0 igual a los 5mm y con un recubrimiento labial adecuado.Los dientes con mayor incidencia de traumason los incisivos centrales superiores, puestoque estan en posici6n mas frontal, ademas deser el primer diente a erupcionar y, en conse-cuencia, posee mayor tiempo de exposici6nen la cavidad bucal (Coelho, 2002). El rangode edad en que se produce la mayor cantidadde traumas es de 9 a 12 afios (Petti y co1.,1996; Marcenes y co1., 2000). Las causas delesiones traumaticas son muy variadas, endonde algunas son bastante conocidas comopor ejemplo, las colisiones contra personasu objetos, actividades deportivas, violencia yaccidentes automovillsticos, donde la caidaes el factor principal (Coelho, 2002). Dentro

de los tipos de fracturas posibles que puedenser restaurados mediante procedimientos ad-hesivos es posible citar: fractura de esmalte,fractura de esmalte y dentina con exposicionpulpar y sin invasion del espacio biologico,fractura de esmalte y dentina con exposicionpulpar y con invasion del espacio biologico,fractura de esmalte y dentina sin exposicionpulpar y sin invasion del espacio biologica,fractura de esmalte y dentina sin exposicionpulpar y con invasion del espacio biologico(Andreasen y cal., 2000). Para cada una deestas situaciones es preciso un planeamientor:estaurador de camplemento interdisciplina-rio (Figs. 5-1A-C).

Los defectos de origen ambiental, principal-mente aquellos causados por trauma duran-te el desarrollo del germen dentario, puedenlesionar al diente provocando un dano 10-calizado, que se presenta como una ligeradepresion, fosa 0 ranuras (hipoplasia delesmalte). Estas depresiones, cuando son 10-calizadas en las superficies proximales, difi-cultan la higiene, pero este tipo de problemano es tan frecuente. Otros factores menoscomunes son el desgaste dentario debido ala atricion de diente con diente, como con-secuencia de una parafuncion, y la malfor-macion de la pieza dentaria causada por unproceso patologico ocurrido en el diente de-ciduo suprayacente, proceso conocido comosindrome de Turner (Neville y col., 1998).

En los casos de fracturas en dientes anterio-res en los que el fragmento esta preservado eintegro, adaptindose adecuadamente al res-to dentario, se opta por su cementado. Antela ausencia del fragmento, el'material res-taurador de primera opcion para restaurareste tipo de fractura es la resina compuesta,ya que posee propiedades fisicas adecuadaspara resistir las cargas producidas por la

masticaci6ny los movlmlentos excurslVOSdelamandfbula en funcion.

Unode los mayores desaffos que el c1inicoenfrentaen la ejecucion de las restauracionesencavidadClase IV es enmascarar la lfneadefractura,haciendo imperceptible la tran-sicionentre resto dentario y material res-taurador(Fahl, 1997). La utilizacion de unatecnicarestauradora estratificada junto conunase1ecci6nadecuada de las resinas restau-radorasposibilita al profesional ellogro de lallamada«restauracion invisible».

Lasetapasque preceden la ejecucion de unarestauraci6nClase IV pasan por la elabora-cionde un diagnostico adecuado del casoclinicoseguido del planeamiento especffico.Endeterminadas situaciones, puede existirlanecesidadde una integracion multidisci-plinar.

Cane1transcurrir del planeamiento opera-torio,e1profesional puede optar por el mo-deladode la restauracion con la ayuda deunamatriz de silicona, 0 no. A pesar de quemuchosprofesionales optan por el modela-dode la restauracion a mana libre, la utili-zacionde una matriz de silicona confeccio-nadadirectamente en boca 0 a partir de unenceradodiagnostico facilita la percepciondelperfmetro del diente y ayuda en la per-cepci6nde las capas adecuadas de resinascorrespondientes a la dentina y al esmalte.

SELECCION DEL MATERIAL RESTAURADOR

El proceso de seleccion de la(s) resina(s)compuesta(s)para restauraciones de las cavi-dadesde tipo Clase IV se inicia con la defi-nicionde cuales tejidos dentarios deberan ser

restaurados. En casos de fractura que afectensolo al esmalte dentario, la utilizacion de unaunica tonalidad de resina como esmalte arti-ficial puede ofrecer un resultado satisfactorio.Esta resina debe poseer grados de translucidezy/o transparencia similares al esmalte dentario.Las fracturas mas extensas, que afectan tam-bien la perdida de tejido dentinario, exigeninc1uso la seleccion de una resina con mayoropacidad para restablecer de manera artificiallas caracterfsticas opticas de la dentina.

Otro factor a ser tornado en cuenta es el ti-po de resina compuesta de acuerdo con eltamano de sus particulas. Las resinas hfbri-das 0 microhfbridas, por poseer particulasmayores y en mayor fraccion de volumen,presentan mejores propiedades ffsicas cuan-do son comparadas con las resinas con mi-croparticulas, teniendo, por 10 tanto, 10 que10 convierte en un material electivo para es-te tipo de restauracion. Pero en situacionesen las que se desea una superficie mas lisa ymayor brillo de superficie, es posible com-binar la mayor resistencia y opacidad de lasresinas hibridas con el mejor pulido y trans-lucidez de las microparticulas.

Para la restauracion de fracturas localiza-das cercanas al tercio incisal, la utilizacionsolo de resinas compuestas translucidas 0

parcialmente translucidas puede ser unaopcion favorable. Pero cuanto mas cervicales la extension de la fractura, mayor es lanecesidad de utilizacion de resinas con ma-yor grado de opacidad y hasta opacadorespara bloquear el fondo oscuro de la boca yesconder la lfnea de. fractura haciendo, deesta forma, imperceptible a la restauracion.Estos opacadores 0 resinas opacas puedenser utilizadas en capas mas profundas 0 enla penultima capa, antes del esmalte artifi-cial. Si estos opacadores fueran fidedignos

con la tonalidad de la resina utilizada parala reproducci6n del esmalte artificial, pue-den ser colocados en la penultima capa dela restauraci6n sobre la linea de fractura,terminando de forma delgada y antes delfinal del bisel de la preparaci6n. Si la re-sina seleccionada para el esmalte fuera demicroparticulas, por esta tecnica, la resinaopaca que enmascarara la linea de fracturadebera ser, obligatoriamente, microparticu-lada tambien. Esto se debe porque durantelos procedimientos de acabado y pulido fi-nal pueden producirse areas de exposici6nde la resina opaca. En el caso en que no seade la misma naturaleza de la resina super-ficial, podran producirse puntos diferentesde lisura y textura, con formaci6n de «line asblancas» indeseables. La mejor manera deverificar la necesidad de utilizar un opaca-dor de resinas con mayor opacidad para es-conder la linea de fractura es mediante lasimulaci6n para la selecci6n de colares y delas resinas restauradoras (Figs. 5 -2A - ).

La utilizaci6n de un opacador en la linea defractura y fondo oscuro de la boca tambienpueden ser logrados mediante la utilizaci6nde una resina bien opaca u opacadores en lacapa mas profunda de la restauraci6n, conuna superposici6n de la linea de fracturapor esta, terminando antes del final del bisel.En este casa,las resinas subsiguientes debenposeer mayor translucidez para permitir lamejor transmisi6n de luz en el cuerpo de larestauraci6n, confiriendo a esta mayor pro-fundidad. Las resinas para dientes blanquea-dos normalmente son mas opacas y se pres-tan muy bien para estas situaciones. Algunossistemas poseen, incluso, como componenteopaco, resinas de alto valor. Es importantedestacar que, dependiendo del matiz selec-cionado para la restauraci6n, deben ser utili-zadas resinas mas saturadas para bajar el alto

valor de la resina opaca colocada en capasintermediarias, buscando alcanzar gradual-mente la tonalidad deseada (Figs. 5-3A-L).

Resulta oportuno destacar que, ademas delas sugerencias de combinaci6n de mate-riales citados anteriormente, en el mercadoexisten sistemas con grandes variedades deopciones, tanto en relaci6n a la tonalidadcomo al grado de translucidez/opacidad,que se prestan para las mas diversas situa-ciones clinicas. Ademas, el clinico puedevalerse tambien de su sentido artistico paracrear sus propias combinaciones de resinas.

Una de las ventajas de las restauracionesadhesivas directas es una mayor conserva-ci6n de la estructura dentaria remanente. Lapreparaci6n cavitaria se debe iniciar con laremoci6n de la lesi6n cariogenica cuandoesta esta presente. Es importante destacarque la confecci6n de un bisel favorecera laadhesi6n, una vez que, aumentando el areade acondicionamiento acido, se aumentala superficie de adhesi6n (Baratieri, 2001).Ademas, los cristales de hidroxiapatita quecomponen los prismas de esmalte presen-tan mayor resistencia a las soluciones acidascuando estan dispuestas longitudinalmente.Se sabe que en las fracturas de esmalte elaspecto mas comun es el de exposici6n lon-gitudinal de los prismas de esmalte. De estaforma, el bisel tiene la funci6n de exponertransversalmente los prismas, disminuyendola resistencia de la hidroxiapatita al acondi-cionamiento acido con el consecuente au-mento Qe la adhesi6n (Garone Filho y Ga-rone Neto, 1976). Este contacto mayor entreresina compuesta y esmalte no s6lo es res-pons able del aumento de la retenci6n me-diante una imbricaci6n micromecanica, sino

Debido alas caracteristicas de gran lisura y brillo de 10 super-Cie e asaientesen cueslion, se opto por una lecnica de estralificacion

comblnondoresinashibridas como denlina artificial y resinas microparticu-lodoscomoesmalleartificial Un acondicionamiento del esmalte y 10 den-toofuereolizado con acido fosforico 01 37%.

IEIIIZ'!III Esteacondicionamiento fue extendido mas alia del area acon-~ra evitar 10 insercion de resina en el area no acondicionada,10 que acarrea 10 formacion de «Iineas blancas». Un sistema adhesivamonocomponente fue aplicado sobre loda 10 superficie dentario acondi-cionodo y fotooclivodo.

~ 5e utilizaron resinos Herculite XRVIncisol Medium (Kerr! como~tino, Herculite XRVCuspal (Kerr) como holo incisal blonquea-do y Herculite XRV Dentino A3 (Kerr) como dentina artificial

~ Esla copo se debe extender hasta antes de 10 finalizaci6n del~ntrol de Ios espesores de las copas de resina debe ser ejecula-do por el profesional mediante 10 visualizaci6n de 10 restauraci6n en distin-los 6ngulas.

IEUlJI Una copa delgada de resinas microparticulodo opoca Silux~I fue ocondicionado sobre 10 linea de fractura con 10 finalidadde enmoscararla

~ Fueron realizadas caracterizaciones intrinsecasdel tercioinCl'~entos Kolor + Plus (Kerr).

IIIIIII 5e coloc6 en un solo incremento el esmohe artificial vestibularcon una resina de microporticulas (Durafill V5A2, Heroeus Kulzer),mocelo-

do con esp6tulos y pinceles.

~ Losprocedimientos de acabado y pulido fueran realizodas con discos abrasivas (Flexi~asiva (Flexi Cups, Casmedentl y discos de fieltra can pesta de oxida de a1uminio (FlexiBuffy Enamelize,Casmedentl

Estacapa debe ser fina sola para pader modular el calor del esmalle y conferir profundidad a la reslauracion.10 texturasuperficial.

rmnI Este sistema posee, como mosas opacas, dos resinas de alto valor (OS y WO). Paro enmascarar la~tura, estas resinas, par ser muy e1aras, deben ser insertadas en 105 primeros incrementos.

En este caso, en particular, el maliz bosico seleccionado fue A2. Para compensar el alto, se insertaron subsiguientemente capas de resinas A4, A3 Y A2

_Pasta de oxido de aluminio (Enamelize, Cosmedent). ·Aspecto final del coso cancluida.

_ EI pulido final fue realizado con el kit jiffy (Ullradenf).

tambiende la disminucion de la microinfil-traci6n.Ademas de estas funciones, se deberesaltarla importancia del bisel en la esteticadela restauracion, ya que permite la super-posici6ngradual de resinas sobre el diente,pudiendodisfrazar de tal forma a la linea defractura,10 que imposibilita al observadore1 saberdonde se tiene resina y donde exis-te diente (Baratieri, 1998). La cantidad dedesgastedentario para la confeccion de biseldebeser pautada por el sentido comun. Enpacientesmuy jovenes, debe ser consideradalaopci6npara un bisel corto. Pero en los pa-cientesadultos, un abordaje menos conser-vadorpuede ofrecer mejores posibilidadesesteticas.A mayor extension de la fractura,e1 biseldebe ser mas largo. Ademis de lar-go,el bisel debe ser suficientemente ampliocomopara posibilitar una suave transicionentreel diente y las resinas compuestas. Unaumentodel espesor del bisel puede, inclu-sive,aumentar significativamente la resis-tenciaa la restauracion (Bagheri y Denehy,1985).

Elbisel puede ser confeccionado solo en lacaravestibular. Algunos autores preconizanunchaflan en la extension de la fractura enelrevesdel bisel, como forma de optimizar laesteticade la restauracion y evitar un sobre-contornode la resina (Jordan, 2001).

Elprofesional puede optar por la realizaciondela preparacion antes 0 despues del aisla-mientodel campo operatorio.

El aislamiento del campo operatorio es unrequisito fundamental para posibilitar uncontroleficaz de la humedad y de posiblesfuentesde contaminacion (0liveira Jr. y co1.,2004). £1 aislamiento absoluto con dique de

goma es el metodo mas seguro y eficiente.Facilita procedimientos restauradores, prote-ge al paciente y aisla el campo operatorio ylas superficies adhesivas de posibles conta-minaciones (Dietschi, 1995). Pero, en algu-nas situaciones, la utilizacion de aislamientorelativo puede permitir un buen control dela humedad y de la contaminacion, princi-palmente en dientes anterosuperiores. Variosartificios pueden ser utilizados en la realiza-cion del aislamiento relativo del campo ope-ratorio: dique de goma modificado, rolios dealgodon, hilos retractores de encia, separado-res de labio y carrillos, compresas de gasa yeyectores de saliva de alta potencia. Algunasventajas de este ultimo tipo de aislamientoson la practicidad y un mejor control visualde la interaccion estetica del diente a ser res-taurado con las demas estructuras, esto a pe-sar de sus limitaciones en comparacion conel aislamiento absoluto (Figs. 5-4A-D).

Una tecnica adhesiva realizada adecuada-mente puede promover una proteccion delcomplejo dentinalpulpa, asi como una ma-yor longevidad de la restauracion.

Los sistemas adhesivos convencionales dis-ponibles en la actualidad son clasificados en:- Sistemas adhesivos de tres pasos, com-puestos por icido acondicionador, primer yadhesivo.- Sistemas adhesivos de dos pasos, com-puestos por acido acondicionador y primer!adhesivo acondicionado en Frasco unico.

Para estos dos tipos de sistemas, el primerpaso para la obtencion del exito en la tecnicaadhesiva es un acondicionamiento adecua-do del sustrato dentario (Perdigao y Lopes,2001). El icido fosforico, en una concentra-

_Tipos de oislamienlo del campo operatorio utilizados en res'lauracionesadhesivasanteriares.Aislamientoabsoluto.

cion de 32% a 37%, es el acido mas actualy comunmente utilizado en el acondiciona-miento dentario. Su aplicacion debe ser porun periodo de 30 segundos en el esmalte y15 segundos en la dentina. Despues de esteperiodo, un exangiie vigoroso y abundantedebera ser realizado con la finalidad de re-mover totalmente los productos residualesdel acondicionamiento. De esta forma, estossistemas actuan removiendo la smear layer(capa de detritos). El exceso de agua debeser removido de manera selectiva. En el es-malte, es posible secar con mayor intensidad,

despues de que presentara un aspecto masopaco y blanqueado. Solo durante el seca-do de la dentina, el profesional debe tenerelcuidado de no deshidratarla demasiado. Unadeshidratacion intensa de dentina puede pro-vocar un colapso de las fibras colagenas y, enconsecuencia, una saturacion incompleta deesas fibras por el sistema adhesivo, can da-nos serios en la formacion de la capa hfbrida(Carvalho y col., 2004). Posteriormente, elsistema adhesivo debe ser aplicado seglinlasrecomendaciones de su fabricante respectivo(Figs.5-5A-D).

mIIIISislema adhesiva de Ires pasos 3M ESPEAdper Scalchbond~

Enla actualidad, estan disponibles en el mer-cadosistemas adhesivos autoacondicionantes,en10scuales se aboli6 el paso del condiciona-miento dentario con un acido fosf6rico. Enestossistemas, las sustancias no son lavadasy soncapaces de actuar simultaneamente co-mo acondicionadores de esmalte y dentinay como primers, evitando, de esta forma, laposibilidad de formaci6n de una capa des-mineralizaday no rellenada con el adhesivo,puestoque la desmineralizaci6n de la dentinay su infiltraci6n con el adhesivo se producenen forma simultanea (Garone FiIho, 2002).

Estos sistemas acruan modificando y no re-moviendo la smear layer (capa de detritos)(Fig. 5-6).

INSERCION DE LAS RESINAS COMPUESTAS

Los incrementos de resina deben ser coloca-dos y fotoactivados adecuadamente en capasen un maximo de 2- mm de espesor. Como elFactor de Configuraci6n Cavitaria de las ca-vidades Clase IV es extremadamente favora-ble, cada capa puede ser activada por unos 10segundos aproximadamente. AI finalizar del

modelado, debe ser ejecutada una fotoactiva-ci6n complementaria por un periodo minimode 60 segundos en cada cara del diente.

AJUSTE, ACABADO Y PULIDODE LA RESTAURACION

Un ajuste oc1usal meticuloso debe ser ejecu-tado para poder garantizar una distribuci6nequilibrada de los contactos oc1usales y per-mitir un recorrido adecuado de 1a guia an-terior. AI no observar este factor es posiblegenerar falias en la restauraci6n, comprome-tiendo su longevidad.

Los procedimientos de acabado y pulido, ade-mas reproducir la forma adecuada, permite 1atextura, brillo de la restauraci6n y una super-ficie lisa apropiada que dificulta la retenci6nde la placa bacteriana (Figs. 5-7A-Y).

Iil!m1Secuencio c1inico de 10 restourocion Close IV con reslnascompuestos.

IBmPrimer incremento de resino correspondiente 0 10 dentino arti-~ resina hibrido Renomel A2 lCosmedentl

IRI!IICon 10 mismo resino, se realiza incrementalmente la confor-~a dentina artificial.

I'P.IIZII Una resina translucida (Renamel Hybrid Oclusal Clearl se inserto~ incisal, contorneando Ios mamelones creadas intencionolmente.

IBIIIEI esmalte vestibular artificial fue madelado en un unica incre-::ode":ina de microparticulos Renomel A 1 ICosmedentj.

IBInIla cara palatina fue complementoda con una resina hibrida~, Cosmedent)

IBI1I Antes de que sea fotoactivodo, se hace uno canolela con una esp6tula fina y un pigmento blanco (Creative Color, Cosmedentl, se pince-~ la misma y se folooctiva, con 10 intenci6n de simular una grieto en esmolte.

__ Una secuencia can disco abrasiva de grana media (Flexi~asmedenll.

~ _ Gomas abrasivas (Flexi Cups azul y rosado, Cosmedent).

~ _ En discos de fiellro (Flexi Cup, Cosmedentj

CAPITULO 6

RESTAURACIONES CLASE IIIYCLASEV

Lasrestauraciones de cavidades de tipoClase III se caracterizan porque se ubi-can en las superficies proximales de losdientes incisivos y caninos sin afectar al

bordeincisal. La incapacidad de remocion delaplacaen la region proximal es la principalcausade formacion de lesion cariogenica. Esdecir,el factor etiologico primario que llevaalaconfeccion de una restauracion Clase IIIesla acumulacion de placa bacteriana (VonDerFehr, 1970). Los facto res secundariosdificultanla higiene, propiciando una mayorincidenciade lesiones cariogenicas, tales co-mola malformacion dentaria y el posiciona-mientoinadecuado de los dientes, que puedeestarrelacionado con la falta de espacio en laarcada.La consecuencia directa de estos fac-taresson dientes con areas de dificil accesoparala higiene, 10 que hace bastante comlinlapresencia de lesiones cariogenicas en estetipode situacion.

Otrohecho a ser tornado en cuenta es la inca-pacidadmotora del paciente, que puede estar .relacionadacon la edad avanzada, la presenciadesindromes 0 deficiencia fisica y/o mental,entreatras. Finalmente, es posible citar comofactoresetiologicos para estas lesiones ala ia-

trogenia. No es poco comlin el desgaste de laestructura sana de un diente vecino a otro queesta siendo preparado, provo cando, adem as dela perdida de esmalte dentario del primero, ladeterminacion de una superficie rugosa y con-cava en este, con una posible acumulacion deplaca. Las restauraciones con una superficie decontacto deficiente proporcionan una regiondonde la acumulacion de placa se hace cons-tante,lo que favorece la infiltracion de bacte-rias en las restauraciones y la formacion de unanueva lesion cariogenica en el diente vecino.De la misma forma, las restauraciones con so-brecontorno, llegando a formar escalones, sonlesivas para el paciente. Estos sobrecontornosse pueden localizar en la region subgingival,provocando, ademas de una lesion cariogenic a,inflamacion en el periodonto (Figs. 6-1A- E).

En cualquiera de las situaciones citadas ante-riormente, el desarrollo de lesiones carioge-nicas esta relacionado con situaciones que fa-vorecen a acumulacion de placa. Por 10 tanto,es indispensable que sea instituido, por partedel profesional, un programa sobre pro cedi-mientos preventivos y orientacion de higienebucal para el paciente, para poder determinartratamientos que esten dedicados no solo a larestauracion dentaria, sino tambien a la pro-mocion de salud (Figs: 6-2A-C).

• I Puede producirse por ocumuloci6n de ploco en 10 regi6n inlerdenlorio 0 por recidivo ene reslourociones con sobreconlorno, subcorlorno 0 con un pulido inodecuodo.

I!II7lI Lospocientes deben ser orientodos en 10 referente 0 los CDU·

~siones coriogenicos y sus metodos de prevencion. Observe 10presenciade residuosolimenticios entre las piezas dentarias

•• : La ulilizocion de un hilo denial es 10 forma mas eficienle deemocione ploeo en 10 region interdentaria.

1& En este coso, yo existe una senal de desmineralizacion deesmalteentrelos piezos 11 y 12. Como los lesiones oun son incipientes y'Xl cavitodos,en esta fose los procedimientos preventivos como una higie-neadecuodoy 10 utilizaclon de sustancias f1uoruradas pueden lIevar a unaparaiizaciondel proceso osi como 10 remineralizacion de 10 estructuradentano

CONSIDERACIONES SOBRELA REMOCION DE LA CARIES

YLAPREPARACION CAVITARIA

Debido a la dificultad de visualizacion dedeterminadas lesiones cariogenicas localiza-das estrictamente en la region interproximalo dirigida hacia lingual, el clinico debe dis-poner de todos los recursos necesarios parala realizacion de un diagnostico adecuado.Ademas de un examen clinico minucioso, labuena iluminacion del ambiente, las radio-grafias, los separadores mecanicos y la tec-nica de transiluminacion son instrumentosimportantes para el buen diagnostico porparte del profesional.

Una consideracion importante debe serrealizada en cuanto al tipo de acceso alaslesiones cariogenicas, ya que esto permite,ademas de una mayor conservacion de laestructura dentaria, que sea un factor deter-minante en el resultado estetico de la res-tauracion. Las pequefias lesiones ubicadasen la region de contacto dentario puedentener un acceso directo favorecido por lautilizacion de mecanismos de separaciondentaria. Esta separacion puede ser inme-diata, mediante la utilizacion de cufias demaderas y/o separadores mecanicos del ti-po Ivory 0 Elliot, 0 mediata, en el cuallasbandas elasticas pueden ser insertadas en-tre los dientes, promoviendo su separaci6n.Normalmente, la insercion de las mismas esrealizada de 24 a 48 horas antes del pro-cedimiento restaurador. El mismo pacientepuede ser orientado a colocarse estos dispo-sitivos (Figs. 6-3A-T).

La remocion de la caries debe ser realizada,preferiblemente, utilizando instrumentosrotatorios de baja revolucion. Habiendo-

~ Estos anillos son insertados preferiblemente en la region del~ntacto y libre del contacto con la papila gingival. En este caso,note la insercion inadecuada del anillo

La utilizacion de un anillo elostico posibilita 10 separacionen·tre os ienles.

II/!I.I'l'!I La insercion inadecuada del anillo provoco un traumaen10~val.

~ Con espocio suficiente entre los dientes, fue focilitodo el occeso 0 los lesiones coriogenicos y se utiliz6 uno punto de diomonle paro~odo.

mm1 Discos obrosivos IFlexi Discs, Cosmecenl) que fueron ulilizodosen Ios pracedimienlos de ocobodo y pulido de los reslourociones.

_ Veose el ospeclo final de 105 reslourociones con losdienles oun deshidrolodos

se realizado el acceso inicial, todo el tejidocariado debe ser removido cuidadosamente,bajo inspecci6n visual constante, ya que lasdificultades operatorias son muchas y el ac-ceso, a menudo, restringido. Los tejidos den-tinarios oscurecidos, aunque libre de caries,a veces necesitan ser iemovidos en benefi-cio de la estetica. En este caso, el profesio-nal debe ser prudente, ya que esta remoci6npuede generar cierto riesgo de exposici6npulpar. Una situaci6n muy desfavorable es-teticamente y que requiere la remoci6n detejido dentario es la que ocurre cuando esteoscurecimiento esta localizado en la uni6n

IIIIIILos reslourociones parecen lener un color diferenle01 de 105

dienles Pero observe que Ios dienles volvieron a su posicion originaly quehubo una recuperocion de 10 popilo gingivollroumolizodo

amelodentinaria. La alta translucidez delesmalte y el poco espesor del comp6sito res-taurador, en este tipo de situaci6n, puede noser suficiente para enmascarar un indeseablehalo oscuro alrededor de la regi6n restau-rada. Este es s6lo uno de los factores des-favorables que hacen que las restauracionesClase III sean un enorme desafio en ellogrode una adecuada estetica. El color final ob-tenido en estas restauraciones es e1resultadode la combinaci6n de los tejidos subyacen-tes y de superposici6n de la capa de resinacompuesta (Maravankin, 2003). Esta emi-nente influencia de los tejidos dentarios en

unareamuch as veces pequefia en extensi6n,peroprofunda en espesor, dificulta el logrodeuna transici6n visualmente imperceptibleentreel diente y la restauraci6n. Este oscu-recimientopuede aparecer debido a la pre-senciade dentina de reacci6n escler6tica 0,

aveces,de dentina que ya sufri6, frente a unprocedimiento restaurador alli realizado, lainfiltracionde adhesivo resinoso (tags) que,conel transcurrir del tiempo, puede adquiriruncolor oscuro debido a la oxidaci6n de laporcionresinosa del sistema adhesivo.

Siempreque sea posible resulta aconsejableevitarel involucrar a la cara vestibular en lapreparacioncavitaria. Pero en aquellas situa-cionesen las que el esmalte remanente seamuydelgado y transparente, su remoci6npuedefavorecer ellogro de un resultado es-teticosatisfactorio.

Algunosautores recomiendan la utilizaci6nde10sinstrumentos manuales en el acabadoy regularizaci6n de las paredes de esmalte de1acavidad. Su utilizaci6n, ademas de ser dedificilejecuci6n en este tipo de cavidades,puedeperfectamente ser sustituida utilizan-dopuntas de diamante de grano fino a bajavelocidad, especialmente en situaciones deextremairregularidad de estas paredes.

Laconfecci6n de un bisel puede no ser ne-cesariacuando la cavidad fuera muy pequefiaoestuviera localizada en una porci6n estric-tamente proximal y/o lingual (palatina). Lascavidadescon una mayor amplitud en la caravestibularpueden prescindir de la ejecuci6nde un bisel con la finalidad de favorecer laestetica.Normalmente, en estas cavidades laextensiondel bisel, cuando es ejecutado, debesercarta. Se debe tener cuidado en el hechode que la ejecuci6n de un bisel en regionesdesprovistas de esmalte dentario, como en la

regIon cervical de algunas cavidades ClaseIII, pueden hacer que la restauraci6n sea massusceptible a la microinfiltraci6n (Owens ycol., 1998), probablemente debido a una de-ficiencia en la calidad de adhesi6n de la resi-na a la dentina y cemento.

La remoci6n de caries y la preparaci6n cavi-taria previo al aislamiento absoluto facilitan laselecci6n de colares y de resinas restaurado-ras. Preferiblemente, esta selecci6n debe serrealizada despues de la remoci6n de caries 0

restauraci6n esteticamente desfavorable paraevitar la influencia de esta en la percepci6n vi-sual de los calares. Despues de la preparaci6n,la inserci6n de una porci6n de resina en la to-nalidad deseada en la cavidad ofrece al profe-sional una simulaci6n del efecto a ser logrado,bajo los terminos de tonalidad. Esta porci6ndebe, obligatoriamente, ser fotoactivada y laevaluaci6n de su efecto es mas efectiva con losdientes humedos e hidratados. En esta fase,es posible observar la necesidad 0 no de quese utilicen comp6sitos en diferentes tonalida-des y opacidades. Despues de este anilisis yhabiendo logrado una simulaci6n satisfacto-ria, esta porci6n de resina polimerizada es fa-cilmente removida con la ayuda de puntas dediamante a alta velocidad, ya que, en esta fase,no se realizan procedimientos adhesivos.

Despues del aislamiento del campo operato-rio, se realizan la profilaxis y desinfecci6n dela cavidad. Las pastas profilacticas, chorros de6xido de aluminio 0 bicarbonato de sodio, sus-tancias detergentes y antibacterianas son algu-nos de los productos utilizados con este fin.

A continuaci6n, se utiliza un sistema adhe-sivo de preferencia de acuerdo con las infor-maciones del fabricante.

unareamuch as veces pequena en extension,peroprofunda en espesor, dificulta el logrodeunatransicion visualmente imperceptibleentree1diente y la restauracion. Este oscu-recimientopuede aparecer debido a la pre-senciade dentina de reaccion esclerotica 0,

aveces,de dentina que ya sufrio, frente a unprocedimiento restaurador alIi realizado, lainfiltraci6nde adhesivo resinoso (tags) que,cone1transcurrir del tiempo, puede adquiriruncolor oscuro debido a la oxidacion de laporci6nresinosa del sistema adhesivo.

Siempreque sea posible resulta aconsejableevitare1involucrar a la cara vestibular en lapreparaci6ncavitaria. Pero en aquellas situa-cionesen las que el esmalte remanente seafiuy de1gado y transparente, su remocionpuedefavorecer ellogro de un resultado es-teticosatisfactorio.

Algunosautores recomiendan la utilizacionde10sinstrumentos manuales en el acabadoy regularizacion de las paredes de esmalte delacavidad. Su utilizacion, ademas de ser dedificilejecucion en este tipo de cavidades,puedeperfectamente ser sustituida utilizan-dopuntas de diamante de grano fino a bajave1ocidad,especialmente en situaciones deextremairregularidad de estas paredes.

La confeccion de un bisel puede no ser ne-cesariacuando la cavidad fuera muy pequenaoestuviera localizada en una porcion estric-tamente proximal y/o lingual (palatina). Lascavidadescon una mayor amplitud en la caravestibularpueden prescindir de la ejecucionde un bisel con la finalidad de favorecer laestetica.Normalmente, en estas cavidades laextensi6ndel bisel, cuando es ejecutado, debesercorta. Se debe tener cui dado en el hechode que la ejecucion de un bisel en regionesdesprovistas de esmalte dentario, como en la

regIOn cervical de algunas cavidades ClaseIII, pueden hacer que la restauracion sea massusceptible a la microinfiltracion (Owens ycol., 1998), probablemente debido a una de-ficiencia en la calidad de adhesion de la resi-na a la dentina y cemento.

La remocion de caries y la preparacion cavi-taria previo al aislamiento absoluto facilitan laseleccion de colares y de resinas restaurado-ras. Preferiblemente, esta seleccion debe serrealizada despues de la remocion de caries 0

restauracion esteticamente desfavarable paraevitar la influencia de esta en la percepcion vi-sual de los colares. Despues de la preparacion,la insercion de una porcion de resina en la to-nalidad deseada en la cavidad ofrece al profe-sional una simulacion del efecto a ser logrado,bajo los terminos de tonalidad. Esta porciondebe, obligatoriamente, ser fotoactivada y laevaluacion de su efecto es mas efectiva con losdientes humedos e hidratados. En esta fase,es posible observar la necesidad 0 no de quese utilicen compositos en diferentes tonalida-des y opacidades. Despues de este anilisis yhabiendo logrado una simulacion satisfacto-ria, esta porcion de resina polimerizada es fa-cilmente removida con la ayuda de puntas dediamante a alta velocidad, ya que, en esta fase,no se realizan procedimientos adhesivos.

Despues del aislamiento del campo operato-rio, se realizan la profilaxis y desinfeccion dela cavidad. Las pastas profilacticas, chorros deoxido de aluminio 0 bicarbonato de sodio, sus-tancias detergentes y antibacterianas son algu-nos de los productos utilizados con este fin.

A continuacion, se utiliza un sistema adhe-sivo de preferencia de acuerdo con las infor-maciones del fabricante.

Las cavidades pequenas y estrictamenteproximales pueden ser restauradas satisfac-toriamente con un incremento de solo unatonalidad de resina (Baratieri y col., 2001).Las resinas hfbridas parcialmente transluci-das se prestan muy bien para estas situacio-nes (Figs. 6-4A-O) .

••• Sustituci6n de una restauraci6n Clase III deficiente en cantar-no y calor.

Las cavidades mas profundas y con una ma-yor afecci6n vestibular requieren de dos 0

tres capas de resinas en distintas tonalidadesy opacidades. Para la capa mas profunda, seindica una resina opaca, un tono mas satu-rado que e1 matiz seleccionado, can 1a finali-dad de bloquear e1 fondo oscuro de la boca.

Un anilla elastica fue ulilizado para promoveruna separaci6n entre Ias dientes y facililar el accesa para Ia remocionde 10restauraci6n .

••• Remocian de 10 restauracian can una punla de diamontees·ferica pequeno bajo aislamienta absalula.

_ No se realiz6 ningun bisel. Un gel de 6cido fosf6rico fue apli-codo poro el acondicionamienlo del esmalte y de 10 denlino duronle 15segundos.

_ Un sistema adhesivo monocomponente se aplic6 se-gun 105 recomendaciones del fabricante y se fotoactiv6 durante 10 segun-dosdentl

IIIIt'lI Sustituci6n de una restauraci6n Close III deficiente en can lar-

~IftIlnI Suslituci6n de una restauraci6n Close III deficiente en cantar-

~

Un apoyo digital, con matriz de poliester 0

sin ella, puede ayudar a reconstruir la paredlingual0 palatina de la cavidad, si esta asi 10requiere.Una guia de silicona confeccionadapreviamente a la preparacion cavitaria tam-bienfunciona con este fin. Esta primera capaconfeccionada con una resina opaca debe ex-tenderseaproximadamente hasta la mitad delespesorde la dentina remanente, siendo masdelgada en la region del esmalte interproxi-mal(area formada solo por el esmalte). Para lacapaintermedia, puede ser utilizada una resi-na lubrida parcialmente translucida, pero serusadoun tono mas saturado que el color deldiente se1eccionado. Esta resina debe rellenarcasitotalmente ala cavidad, dejando solo unespaciominimo para la ultima capa de esmal-te.Para la Ultima capa, es posible utilizar una

resina microparticulada en la tonalidad selec-cionada previamente, 0 resinas hibridas trans-lucidas, desarrolladas para sustituir al esmalteincisal translucido 0 perlado. Las matrices depoliester y los pinceles ayudan en ellogro de laforma anatomica final de la restauracion.

Resulta importante destacar que las cavida-des de tipo Clase III poseen un factor deconfiguracion cavitaria desfavorable, pu-diendo inducir a un gran estres consecuenciade la contraccion por polimerizacion (Feil-zer y co1., 1987). Una tecnica incremental,en que los incrementos no excedan de 2 mmde espesor, y una fotoactivacion gradual sonlos recursos que evitan los efectos nocivosprovocados por este tipo de estres (Ruegge-berg y co1., 2000) (Figs. 6-5 y 6-6A-S).

II1II Los cavidades Close III extensas son un gran desafio. La utilizacian de tres capos de resinas puede suavizor visualmente 10 lransician entre10 restoracian y 10 estructura dental sana. Estas Ires copas pueden estor compuestos por uno resina hibrida 0 de microporlicula opaca, un tone mas soturodaqueecolor seleccionado (1L uno resina hibrida porcialmente translucida pero un tone mas saturado que el matiz b6sico del diente (2) y, por ultimo, uno resinadeesmalte que puede ser uno resina de microporliculas en el color del matiz den lorio, resinas incisales 0 resinas de esmalte perlado (3)

5e selecciona el matiz b6sico del dienle en sutercio medio. EI maliz seleccionado fue A3. Fue realizada uno simulociancan las resinas restauradoras en 10 tecnica de estratificocion en trescapos,canfirmando un resultado satisfactorio.

Despues de la confirmacion de las resinas, la simulacion fueremovi a can una punta de diamante esferica en alta rotacion.

_ Se confeccion6 un pequeno bisel en los m6rgenesvestibulores de 10 covidod con uno punta de diamante afilada.

~ EI esmalte y 10 dentina fueron acondicionadas con 6cidofos·~% durante 15 segundos.

Se aplico un sistema adhesivo (Excite, Ivoclor Vivadent) que,";Ieflormente, se fatooctivo.

EIprimer incremento de una resina opaco ITetric Cerom A3,5,dRnhnoIvaclar Vivadentj fue insertado y fatooctivado.

I'B!'D 5e realiz6 una segunda capa can una resina hibrida parcial-~ucida [Tetric Ceram A3,5, esmalte, Ivoclar Vivadent)

_ Con la ayuda de un pincel se model61a ultima capacon una resina incisal translucida (Tetric Ceram T, Ivoclar Vivadentl.

_ Esta resina incisal translucida, por si sola, elev6 el valorde10restauraci6n de A3,5 hacia un tono aproximado de A3 FueronutilizadosIos discos abrasivos secuenciales para el acabado y pulido de losrestauro·ciones (Flexi Discs, Cosmedentl.

Las restauraciones de cavidades del tipoClase V son confeccionadas en cavidadeslocalizadas en los tercios cervi cales de lassuperficiesvestibulares y linguales de todoslosdientes, excluyendo fosas y fisuras. Estascavidadespuede dividirse en dos grupos: le-sionescariogenic as y no cariogenicas.

La regi6n cervical favorece la acumulaci6nde placa bacteriana, muchas veces conse-cuenciade una tecnica inadecuada de higie-ne(Silva y Souza Jr. y col., 2000) (Fig. 6-7).Las lesiones cervi cales no cariogenicas sonfiuy frecuentes y pueden ser causadas por:l..Ql:asi..6n, erosi6n 0 abfracci6n. Entienda-separ abrasi6n el desgaste med.nico de laestructura dentaria con otro material. Unejemplotipico de esta situaci6n es el desgas-tecausado por los cepillos y pastas de dientesenunion de habitos inadecuados durante elcepillado.En consecuencia, se observa una

lesi6n cervical brillante, en forma de U queafecta varios dientes en un mismo cuadrante.Algunos factores, como la fuerza aplicada enel cepillado y la forma de cepillar los dientesestan relacionados con el habito incorrectode cepillado del paciente. Solo el tipo y ladureza de las cerdas con el que son confec-cionados los cepillos, junto con la abrasivi-

II1IIAcumulaci6n de placa en Ia regi6n cervical cansecuencia deuna higiene inadecuada y una morfologio desfavoroble debido a lesiones

no cariogenicas del lipo Close V

dad de los dentifricos, son factores relacio-nados con los materiales, que influencian laaparicion de las lesiones.

La erosion se caracteriza por un desgastequimico del diente provocado por <icidos deorigen endogeno u exogeno. De esta forma,las lesiones por erosion pueden ser c1asifi-cadas como intrinsecas 0 extrinsecas, res-pectivamente. Las lesiones intrinsecas sonprovocadas por la presencia de icidos pro-venientes del tracto gastrointestinal relacio-nado con alguna molestia, 10 que genera unreflujo del juga gistrico, rico en <icido c1or-hidrico, pudiendo afectar las caras linguales

IIIID Ejemplos de lesiones cervicales cariogl'micas y no coriogeni~cas. Proceso coriogenica que afecla a 10 region cervical del primer premo~lor inferior izquierdo.

I!!I!r.II Lesion de tipo erosion causada par problemas gastrointestina~~oceso conocido como perim6lisis

de varios dientes. Esta patologia es conocidacomo perimolisis. Las lesiones de erosionextrinseca tienen como principal fuente aci-da las frutas, refrigerantes y jugos artificialesque contienen sustancias icidas capaces deprovocar erosion en los dientes.

La abfraccion es un fenomeno que puede pro-vocar desgaste biomecanico de la estructuradel diente debido al exceso de carga oclusal,generando tensiones que deflagran micro-grietas en el esmalte de la region cervicaldeldiente. La lesion por abfraccion se iniciadeforma subc1inica y se manifiesta c1inicamen-te en forma de cuna, afectando uno a mas

dientesen el cuadrante (Owens y col., 1995).Clinicamente es poco probable que la lesionparabfraccion se produzca aisladamente, sinmanifestacion tam bien de abrasion, ya que10sdientes estan sometidos a este proceso enmayor0 menor grado durante las maniobrasdehigiene (Figs. 6- 8A -D).

La etiologia multifactorial de las lesionesno cariogenic as necesitan de gran esfuerzoparparte del c1inico para conseguir el diag-n6sticoadecuado, puesto que el simple actoderestaurar la pieza dentaria no llevara alaerradicaci6n del problema. La restauraciondelas lesiones desencadenadas por los exce-sosde cargas oc1usales deben ser precedidasparajuste oc1usal adecuado para eliminar lasinterferencias nocivas (Teixeira, 2002). De lamisma forma, los pacientes con problemasgastrointestinales, que presentan reflujo, re-quierenun tratamiento espedfico, y aquelloscondieta acida y habitos nocivos durante elcepilladorequieren de orientacion por partedelprofesional para mejorar el control de losfactoresnocivos.

Lacualidaddel periodonto de proteccion tam-bienejerceuna fuerte influencia en la etiologiaypron6stico restaurador de las lesiones ClaseV,ya que la ausencia de enda hace el tejidogingivalmas susceptible alas agresiones delmedio.Con eso, 1a necesidad de intervencio-nesmucogingivales debe ser considerada porelprofesional (Figs. 6-9A-C).

Existenvarias tecnicas para restaurar una le-sioncervical que van des de la utilizacion deresinas compuestas, cementa de ionomerode vidrio (CIV) 0 una combinacion de losmismos.La indicacion de cada uno de estosmateriales esta relacionada con caracteristi-cascomo: estetica, resistencia a la abrasion,resistencia a la microinfiltracion y adhesion.

~ La falta de un tejido gingival adherido y querotiniza-~ el pronostico de tratamienlo reslaurador de lesionescervicales.

~ Los injertos mucogingivoles pueden ser necesarios como medi-~ara los procedimienlos restouradores.

Se sabe que la combinacion de cementa deionomero de vidrio con resina compuesta, ladenominada tecnica del sandwich (McLean,1992), une estetica, lisura y resistencia a laabrasion de la resina compuesta con el sella-do y liberacion de fluor del ionomero, favo-reciendo asi una situacion interesante cuan-do el espacio es suficiente (Sidhu, 1993). Noocurriendo esto, el clinico debe escoger entreuna restauracion de crv 0 de resina com-puesta. En el caso de cementa de ionomerode vidrio, el profesional podra escoger entrela tecnica convencional 0 la modificada conla resina. En cuanto alas resinas compuestas,la opcion sera entre las resinas hibridas y lasde microparticulas. Browning y co1. (1999 y2000), al realizar un estudio doble-ciego conacompanamiento de 12 y 24 meses, relataronque no habia diferencia de durabilidad entrelas resinas hibridas y las de microparticulas.Mientras tanto, se sabe que la region cervicales una region de concentracion de tensiones,tanto de traccion como de compresion. Deesta forma, la utilizacion de una resina conbajo modulo de elasticidad seria una opcion

IftII!!'I Restauracion de lesianes cervicales de tipa Close V de las

~4y15.

interesante puesto que, por presentar mayorelasticidad, cierta cantidad de energia seriaabsorbida por la restauracion, 10 que dismi-nuye la cantidad de energia transmitida pa-ra la interfase de adhesion. Por esta raz6n,se concluye que la resina de microparticulaes la mas indicada para ser utilizada en estetipo de restauracion, ya que esta puede pro-vocar menos dano a la union diente/restau-racion, propiciando mayor longevidad de lamisma (Leinfelder, 1994) Y menor indice demicroinfiltracion (Fruits y col., 2002). Otraventaja de las resinas microparticuladas essuexcelente lisura superficial despues del puli-do. Esto, en una region donde existe intimacontacto con el tejido gingival, permite redu-cir la acumulacion de placa.

Otra opcion para la restauracion de estascavidades seria la utilizacion de una resinade alta fluidez (flowable), debido a su faci-lidad de insercion y resiliencia mayor quelas estructuras dentarias, propiedad esta queposibilita que estos materiales acompafienlaflexion de los tejidos dentarios, con menor

~ Aislamiento relativa del campo opera Iorio con rollosde 01·~ador de Iabias y carrillos, eyector de saliva de 0110 palenciae hilas retraciares de enda.

Despues de Ios procedimienlos adheslvosdentl. ••

~ Lo utilizocion de una base restauradora con uno resina de~un bajo modulo de elasticidad, puede evitor Ios efectos noci- ••

vos del estres causado por 10 contraccion par palimerizacion.

posibilidad de sufrir deformaciones perma-nentes (Teixeira, 2002). Ademas de esto, subajo modulo de e1asticidad minimiza losefectos nocivos causados por e1 estres con-secuencia de la contraccion por polimeri-zacion. En cavidades pequenas y rasas, lasresinas flow pueden ser utilizadas aislada-mente. En cavidades medias y profundas,es mas adecuado utilizar una combinacionde resina flow con resinas hibridas 0 de mi-croparticulas. En estos casos, la resina flowes utilizada en la primera capa, como unabase. Es importante recordar que la utiliza-ci6n de las resinas de alta fluidez constituyeuna opci6n restauradora, puesto que su usono es indispensable en la tecnica (Figs. 6-lOA-G).

En las lesiones cariogenicas, resulta interesan-te que la remoci6n de tejido cariado sea reali-

zada antes del aislamiento del campo operato-rio, permitiendo, de esta forma, la simulacionrestauradora con resinas para una adecuadaseleccion de colares. Este procedimiento tam-bien permite un an:ilisis de la extension de lalesion, ya que ella se puede localizar subgingi-valmente,llevando a la necesidad de una in-tervencion quirurgica periodontal.

Las lesiones no cariogenicas pueden presen-tar una hipermineralizacion de la dentina, 10que dificulta la desmineralizacion por partedel acondicionamiento icido. Con la finali-dad de optimizar la adhesion, maximizandolos efectos del acondicionamiento dentina-rio, es importante que la cavidad posea unasuperficie aspera realizada con una punta dediamante.

Los biseles pequenos pueden ser ejecutadosen los margenes cavitarios ubicados en esmal-te. Esta necesidad se hace presente en la me-dida que la cavidad sea mas extensa, cianciolaposibilidad de mejores resultados esteticos.

IIII1!mI Tambien puede ser favorable debido a su modulo de elasticidad mos bajo en comparacion con las resinas hibridas, 10 que hace que 10 reslaura·cion acompane la flexion dentaria durante Ios esfuerzos masticatorios, y debido a su optimo pulido, se propicia una superficie mos lisa 16-1OGI y con menaracumulacion de placa.

_ Conino superior derecho ofectodo par uno lesion cervical nocariogimico.

IEIIIEI En 10 restourocion de este tipo de cavidod, 10 utilizocion de~ resinos se presto muy bien esteticomente, siendo 10 primerocompueslopar uno resina opaco y 10 segundo, fino y delgodo, por unoresinasemitronslucido.

Un aislamiento adecuado del campo opera-torio es una condicion indispensable en laejecucion clinica del procedimiento restaura-dor. A pesar de que el aislamiento absoluto esla mejor opcion, puede ser eficiente un buenaislamiento relativo, seglin los metodos des-critos previamente en el Capitulo 5. Algu-nas veces, la utilizacion de grapas retractoraspuede ser mas lesiva para el periodonto quela utilizacion de hilos retractores. Es funciondel clinico reflexionar sobre los pro y los con-tra en cuanto a la decision del metodo de ais-lamiento a utilizar en cada situacion clinicaespecifica.

Un sistema adhesivo debe ser utilizado segunlas recomendaciones del fabricante.

La region cervical es una region con mayorinfluencia de las caracteristicas cromaticasde la dentina, es decir, menor translucidez ymayor saturacion. Normalmente, esta regionse presenta con uno 0 dos tonos mas satura-dos que el matiz encontrado en el tercio me-dio del diente. Las cavidades rasas puedenser restauradas con una resina parcialmentetranslucida. Las cavidades mas pro fund as

.. .reqmeren una pnmera capa con una resmaopaca, seguida de una fina capa superficialde una resina especialmente translucida. Es-ta primera capa con resina opaca tambienpuede ser un to no mas saturado que la resi-na de esmalte superficial para crear un efec-to de profundidad en la restauracion. Lospigmentos resinosos en color ocre, naranjao marron tam bien pueden ser usados en lapenultima capa con la finalidad de saturarmas esta region, si el paciente presenta estacaracteristica.

£1 acabado y pulido final de estas restau-raciones deben ser meticulosos debido ala proximidad del periodonto. Los excesosmuy exagerados 0 los escalones pueden serremovidos con hojas de bisturi 0 puntas dediamante de grano fino en rotaci6n redu-

cida. Los discos abrasivos 0 las gomas, ensecuencias graduales de abrasividad mayora menor, garantizan una superficie Usaquepuede, incluso, ser intensificada can la uti-lizaci6n final de pastas de pulido (Figs. 6-llA-V).

Despues de 10 lectura crometica, 10 selecci6n de los resinas restauradoras puede ser optimizada con 10 slmulaci6n restauradorocon resinas seleccionadas, sienda estas modeladas y fotooclivadas sin utilizar tecnicas adhesivas En este coso, se escagieron, proboron y apraboran unare-sina microporticulada apaca (Durafill VS OA3,5 de Heroeus Kulzerj como dentina artificial y uno resina microparticulada semitranslucida (Durafill VSA3. He-raeus Kulzerl como esmalte artificial.

IIIIDI Un pequeno bisel en los m6rgenes del esmalte de la cavi-dad

~ La preparaci6n dental est6 constituida par la formaci6n de~ 6spera de dentina cervical.

ImIII Un gel de 6cido fosf6rica al 37% fue utilizado en el adicio-namiento del esmal'te y de I'a denh"nodurante 15 seguOOos,S"e<lOO k"oaulototalmente despues de este periodo"

~ Un gel hidrosoluble (glicerina) fue apli-~ de 10 restauraci6n concluida y se some-tia a fotoactivacian

_ Este procedimiento busca una mayor conversion demonamerosen polimeros de Ia capo inhibida por el oxigeno, me-iorando sus propiedades lisicas de capo resinosa superficial ymoximizando las procedimientos de acabado y pulido. Despuesde10 remoci6n del dique de goma, las excesos de resina cervicalesfueron removidos cuidadosamente con una hoia de bisturi N° 12.

IftIIII Las gomas abrasivas [Flexi Points, Cosmedentl fue-~ en el acabado y pulido de 10 restauracion.

Ift5Il1I Note el teiido gingivallraumatizado por 10 grapa retractora~o absoluto y las procedimientos de acabado y pulido.

- CAPITULO 7

FACETAS DIRECTAS

Amediados del siglo pas ado ya habianrelatos en cuanto a la utilizaci6n defacetas laminadas en acrilico para elecubrimiento de los dientes con fin a-

lidadesesteticas (Pincus, 1938). No obstante,s6lodespues de casi cuatro decadas es que serelatael primer caso de recubrimiento de lasuperficievestibular de los dientes anteriorescon resina compuesta (Cooley, 1974 apudMandarino, 2003). El desarrollo de las tec-nicasadhesivas y la aparici6n de materialesque unen calidad de reproducci6n esteticay durabilidad satisfactoria hicieron posiblela realizaci6n de trabajos restauradores concapacidad de recubrimiento de toda la caravestibular de los dientes. Este hecho hizoposible la realizaci6n de correcciones res-tauradoras de los dientes, de una forma masconservadora que las coronas totales.

Las propiedades fisicas y la calidad esteticadelos sistemas resinosos actuales posibilitanla confecci6n de facetas directamente en labocadel paciente con innumerables ventajas,dentro de las cuales es posible destacar:

• Restauraci6n en una sesi6n.• Control del color y de la forma, por parte

de profesional.• Elimina la confecci6n de restauraciones

provisionales.• Ausencia de procedimientos de impresi6n

y etapa de laboratorio.

• Costo operacional mas bajo que los pro-cedimientos indirectos.

• En la mayoria de los casos, mayor conser-vaci6n de la estructura dentaria.

• Facilidad de ajustes y reparaci6n.

No obstante, para que el resultado final noluzca artificial, el profesional necesita entre-namiento y desarrollo de sus habilidades ysentido estetico artistico. La resistencia delas facetas directas y su estabilidad de colorson menores cuando son comparadas con lasfacetas indirectas en resina 0 porcelana. Lasfacetas directas estan indicadas para correc-ciones de forma, color y alineaci6n dentaria,asi como restauraci6n de defectos estructu-rales de los tejidos dentarios.

PREPARACIONES DENTARIASPARA FACETAS

No es conveniente determinar un tipo depreparaci6n convencional para la ejecuci6nde las facetas directas. £1 acto de ser mas 0

menos conservador en la remoci6n de tejidodentario durante la reparaci6n debe ser esta-blecida mediante las necesidades del caso.

Cuando el caso clinico incluya la ejecuci6n demultiples facetas, con compromiso estetico yfuncional, es necesaria la confecci6n de mo-delos de estudios montados en el articulador.En estos casos, las preparaciones en modelos

yel encerado diagnostico permiten un anali-sis de Ias posibilidades esteticas, tomando encuenta el patron oclusal del paciente.

Las desalineaciones dentarias pueden ser co-rregidas con facetas directas. Esta es una op-cion secundaria, razon por Ia cual el pacientedebe ser informado de que Ia primera opcionsiempre debe ser Ia ortodoncia. En estos ca-

sos, despues de haber aclarado las ventajasydesventajas de cada opcion de tratamiento,elpaciente debe decidir cuM tratamiento eselque se Ie debe instituir. La principal ventajade Ia resolucion de estos casos de desalinea-cion y apifiamientos dentarios mediante fa-cetas es Ia rapidez, teniendo como gran des-ventaja el exceso de desgaste de estructuradentaria sana (Figs. 7-1A-W).

~ Coso c1inico en el que Ia paciente presentaba 10dentici6n anterior desalineada y con campromisa esletico. Despuesderecibl~enlaias y desventajas de un tralamiento ortod6nlico 0 un tratamienla restaurador 10paciente opl6 por los focelosdireclaseresina, a pesor de que eltratamienfa escogida era exlremadamente mas radical e incluye el sacrificio de gran cantidad de eslructura denlorio sana.

I!IIIII Despues de un cuidadasa examen y evaluacion del patron~ paciente, fueran canfeccianadas madelas de yesa de ambosorcodos,yo Iraves de registras aclusales y el area facial.

I!I.ImIEn los modelos montodos en articulador se veri fico 10 necesi-do'd'de"'Pbstiosgingivales.

IBI'I'!I Una matriz confeccionada en silicona densa permitio lamar 10~e las caras palotinas de los dientes anterosuperiores para servirde guia para conlrolar los desgastes necesarios en las piezas dentarias.

IBJ1lIJ'I'I1I Can 10 guia lista, se realizaran los desgastes necesarios en los dienles del modelo de yeso, de manera que fuera posible una reolineacion~~nte uno fecnico adiliva de material. Observe Ios desgasles denlarios realizados con 10 guia de silicana en posicion. Esta guia serviro poraque el clinico confrale 10 canlidad de desgastes dentarios necesorias. La paciente debe ser informada acerca de 10 posibilidad de exposicion pulpar durantelos preparaciones y, en consecuencio, de 10 necesidad de intervencion endodontico

~ Con 10 finalidad de ayudar aI profesional en Ios procedimien-~ores.

I'!!'IIJn Despues de las preporaciones denlarias, se prob61a segundo~ona para verificar su adecuado asentamiento y adaptaci6n alos dientes preparados.

IIIIIm En una primera etapa c1inica se realiz6 una plastiagingival.~Ia cicatrizaci6n gingival, los desgastes previamenteplaneadasen ellabaratorio fueron realizados c1inicamenle, fomando comoorientacion10 primera guia de silicona confeccionada

Poster.iormente, Ios procedi-

mientos a esivas ueron ejecuta os y con la ayuda de 10 matriz

de silicono, modelado 0 troves del encerodo diagn6stico, se eje-cutaron las facelas Las resinas utilizadas fueron Renamel HybridOclusal Clear (Cosmedentl, como esmalte polatino y halo incisal

tronslucido, Renamel Hybrid A2 (Cosmedentl, como dentina artifi-cial, pigmentos y opacadores Creotive Color (Cosmedentl, para

la carocterizaci6n intrinseco y para enmoscarar 10 linea de fractu-ro, Renamel Microfill A I e Incisal light ICasmedent), como esmal

te artificial

~ Distinlos ongulos fotogroficos del coso concluido mostrondo el resulfodo finol del coso y 10 reolineocion denlo-~ direclos de los resinos compuestos. (Encerodo diogn6slico y confeccion de los motrices de silicono ejecutodos ••por el Lobarolorio Romonini Londrino, PR, Brosill.

Cuando existe un oscurecimiento severo delos dientes que debe ser corregido con face-tas directas es necesario que las preparacio-nes posean mayor espesor para acomodar lascapas de compositos, sin que el resultado fi-nal se presente con una opacidad excesiva yel diente quede artificial, «sin vida». En otrassituaciones, la preparacion a ser realizadapuede limitarse a un esmalte de superficierugosa para la remocion de 1a capa aprisma-tica, posibilitando un aumento significativode la adhesion. En estos casos, la confeccionde un leve sobrecontorno del material res-taurador se justifica, tomando en cuenta unamayor conservacion de la estructura dentariaremanente, sin causar dano ala unidad den-taria 0 al tejido periodontal adyacente (Figs.7-2A-Y).

~ Coso c1inica en el que el paciente acu-~~s dentarias acentuados y con 10sonrisa •••envejecida

1!JIIImI. Se reolizo un malde de encerodo diognosfico con silicono

~

~ Los modelos de esludio fueron monlodos en orliculadar semr~e ejeculo un encerodo diognoslico

1&1Despues de 10 simulacion, el molde de silicana fue recortadoparaservirde guia en los procedimientos restauradores.

I'!IIIlII La preparacion de los dientes se limito a 10 creocion de uno~pera del esmalte con uno punta de diamante para 10 remocionde su superficie aprism6lico.

_ Realizado esto, se paso a 10 preparacion de las procedimientos adhesivas de todas Ios dientes a ser restaurados y, de uno solo vez, con10 ayuda de 10 matriz de silicona, el esmalle palatino y 10 cara incisal fueron restaurados con 10 resina Tetric Ceram T (Ivodar Vivadent).

5e inyecto uno resina bisacrilica (Insta Temp, Sterngold) dentro del molde para propiciar uno simulocion esletica Imock up),para que el pacienle pudiese apreciar y tener uno nocion del resultodo final del coso.

Astropor")

~ La parte restante de las facetas fue complementada can las resinas Tetrie Ceram M para dientes blanqueadas (Ivaclar Vivadentl.~~r (Ivaclar Vivadent) para la caraeterizaei6n intrinseea de mamelanes y hala incisal y, finalmente, una capo fina de Tetrie Ceram TIlvoclar Vivadent) coma esmalte vestibular artificial.

Cualquiera que sea el tipo de preparacion es-tablecido, el profesional debe ser muy cuida-do so para que la union entre la restauraciony el tejido dentario pueda pasar visualmenteinadvertido. Esta visualizacion desfavorablees muy comlin cuando la extension proximalde la preparacion es establecida muy vesti-bularmente, quedando visible bajo algunosangulos, comprometiendo la naturalidad deltrabajo.

Las necesidades esteticas pueden llevar aque el profesional opte entre remover 0 noel borde incisal de los dientes en las prepara-ciones para facetas. Dientes con alteracionesseveras de coloracion normalmente pierdentam bien la translucidez incisal, y si es precisareconstruir a la misma, es necesaria la remo-cion de esta cara. En este caso, es necesariala confeccion de un chaflan 0 escalon pala-tino, posibilitando un aspecto biomecanicomas favorable a los movimientos mandibu-lares protrusivos y laterales. En los casos enque no existe esa necesidad de alteracion dela translucidez incisal, la preparacion puederestringirse a la cara vestibular, razon porla cuallos movimientos de desoclusion sonrealizados solo en la estructura dentaria (Fig.7-3A-J).

llllaEI paciente fue orienlodo en 10 utilizocion de uno placo prateeto-ro de mordido paro 10 proteccion de dientes y focetos de resinascompuestos.

_ Aspecto de 10 sonriso del pociente despues del tratamiento,demoslrondo el optimo resultodo logrodo IEncerodo diagnostica y conlee-cion de 10 motriz de silicona realizada par el Laboratorio Romanini, Londri-na, PR, Brasil)

I!II'P'lIla preparacion 'convencional» para facetos se inicia can 10~e una canaleta cervical can una punta de diamante esferica

1014

_ Can una punta de diamante 4142 son realizadas canalelos de

arientacion que sirven de control para el espesor del desgaste vestibular

~ EI siguienle paso es 10 extension proximal de 10 preparacion que debe ser ejecutada can uno punla de diamante ••~e/reslauracion no se lorne visible bajo ningun ongulo laleral de vision.

Algunas consideraciones importantes debenresaltarse en situaciones de dientes tratados en-dod6nticamente. Se sabe que estos dientes po-seen una resistencia disminuida debido a ladeshidrataci6n dentinaria y la perdida de es-tructura dentaria por caries, trauma 0 por pre-paraciones e instrumentaciones endod6nticas(Ross, 1980). Asi mismo, al tomar en cuenta lapreparaci6n para la confecci6n de la faceta di-recta, si la perdida de estructura dentaria fueraconsiderable, puede ser conveniente la utiliza-ci6n de pines intrarradiculares como forma deaumentar la resistencia de la pieza dentaria yofrecer retenci6n y sosten para el material res-taurador (Freedman, 1996).

Los nuevos pines de fibra se prestan muybien para estas situaciones por poseer unm6dulo de elasticidad pr6ximo al de la den-tina, adem as de la adhesividad y de la posibi-lidad de uni6n alas resinas compuestas (Figs.7-4A-J).

SELECCION DE LAS RESINASRESTAURAD0 RAS

Los dientes que deben ser blanqueados parala confecci6n de facetas deben ser analizadosen cuanto ala intensidad de alteraci6n del co-lor a ser lograda. Los casos de oscurecimien-to severo, ademas de una preparaci6n que

,. Situacion de un incisiva central superior izquierdo trolado endo-onticomentey con una restauracion en resina campuesta poco solisfoctorio.

ImmILa preparacion del conducto para pines debe ser realizados~nte bajo irrigacion de agua. Se ejecutola preparacion de 10 caravestibulardel diente.

~ Despuesde haber establecido Ia longitud incisal del pin, se corto~ de diamante. Posteriormente, el diente fue acondicionado conungel de 6cido fosforico 01 37%, fuera y dentro del conducto, durante 15segundos.

_Paro esla pieza, se indica uno faceta directo con resinos com-puestos. Despues del oislamiento absolulo del campa operatario y Ia remo-cion de 10 restauracion en resina, el conducto fue aliviado y preparado confresas largos numeros 3 y 5, dejando cono remanente de gutapercha 5 mmen el delto apical del conducto.

I!III'mI Se probO, en el conducto, un pin de vidrio (Reforpast, Angelusl~de diometro

~ Despues de este periodo, el ocido fue abundantemente lovodo~cion de todos sus residuos y subproductos de acondicionamientodentario. Internamente, dentro del conducto, se utilizo una jeringo hipadermi-co de canula fino para el lavado del ocido. Denlro del conducto y en lascaras dentarias externas se colaearon can un miniaplicadar varias capas deun sistema adhesivo dual (Excite DSC, Ivoclar Vivadentl

ofrezca mas espacio para la estratificaci6n delas resinas, requieren, necesitan tambien deun enmascarado del color no deseado. Esteenmascaramiento puede lograrse medianteresinas mas opacas. Si estas resinas no fueransuficientes para opacar y homogeneizar elfondo oscurecido, es posible intentar la po-sibilidad de utilizaci6n de los opacadores enpastay/o pigmentos para la neutralizaci6n de105 calores. El profesional debe realizar unaprueba despues de la preparaci6n para anali-zar la capacidad de enmascaramiento de loscomp6sitos opacos, con la necesidad 0 no de105 pigmentos y los opacadores. De cualquierforma, en situaciones que requieran de sus-tancias resinosas con caracteristica de muchaopacidad en la base de la restauraci6n, los in-crementos de resina restantes deben tener unaumento gradual de translucidez para dar un

efecto 6ptico de prof undid ad 0 «de vida» a larestauraci6n.

La opci6n de blanquear dientes tratados en-dod6nticamente, antes de la confecci6n de fa-cetas, como forma de disminuir la necesidadde uso de resinas opacas y opacadores, puedevolverse frustrante, tomando en cuenta el nivelalto de recidivas de color de estos casos. Ante laincidencia de recidiva, existira, en consecuen-cia, el comprometimiento de la faceta, cuandola opacaci6n de la misma resulta insuficiente.De esta forma, resulta mas prudente que elprofesional evite la opci6n de blanqueamientocomo coadyuvante en este tipo de situaci6n.Si al trabajar con los pigmentos no es posibleenmascarar el fondo oscuro, la realizaci6n decoronas 0 facetas indirectas puede ser la mejoropci6n restauradora (Figs. 7-5A-V).

I!II!'Ilmogen c1inicode un pociente can un ospecto estefico desfovoroble de 10 sonriso debido a 10 incidencio de dienles onterosuperiores desgostodos~os

I!II'l'iI N61ese el severo oscurecimiento de 10 pieza 1 1 tratada endo-~e.

II1I1I En el se realiz6 un encerado diagn6stico y una matriz de sili-cona.

11&1En el se realiz6 un encerado diagn6stico y una matriz de sili-cono.

_ Se eiecut6 un aislamiento absoluto modificado del campoape-ratoria.

_ Este 6cido fue lotolmenle lovado con agua y se aplico, paste-

riormente. un sistema adhesivo IOptibond Solo Plus, Kerr)

~ Con 10 ayuda de la motriz de silicona confeccionoda a partir

~o diagnostico

IBJmI EI diente preparado fue acondicionado con un gel de 6cido

~ 37% durante 15 segundos.

~ Se oplico y polimerizo una primera capa de resina /point 4~rrespondiente al esmalte artificial palatino e incisal

~ Un opacador en pasto (Creative Color Pink Opaque, Cosme-~icado con un pincel.

I!IJ,!;I Con 10 finalidad de enmascoror 10 coloraci6n denlorio no~bserve que fueron dejadas lagunas sin apocodor en 10 regionincisal y m6rgenes en esmalte para no comprometer 10 translucidezcorocte-ristica de estas regiones.

IBJiII Pastasdiamantadas Parcelize Casmedent y la pasta de 6xido~Enamelize Cosmedent

_ E-stacapo de opacador debe ser fotoactivado par un minima de 60 segundos. La estratificaci6n de calares de 10 faceta fuecomplementada can una resina opaca (Point 4 A3,5 Opaque) como dentina artificial, caracterizaciones intrinsecas con pigmentos Kalor + Plus[Kerr!, Point 4 A 1 (Kerr! como halo blanqueado incisal y. Point 4 A3 Y T2 (Kerr! como esmalte vestibular'artificial

~ m&I Losdiscos abrasivos Flexi Discs Cosmedent

CAPITULO 8

CIERRE DE DIASTEMASYTRANSFORMACIONES DENTARIAS

Ademas de la reconstitucion de los teji-dos dentarios perdidos por trauma 0

caries, se logro un enorme avance en laOdontologia Restauradora, por inter-

medio de las tecnicas adhesivas, en 10 que serefiere a la alteracion de la forma y el contornodentario. De esa forma, las situaciones esteti-cas desfavorables, de origen genetico 0 fisiolo-gico, pueden ser solucionadas, muchas vecesde forma conservadora, en forma rapida y abajo costo. La gran implementacion de esterecurso, ya en el gran arsenal de las posibilida-des restauradoras del odontologo, une concep-tos restauradores modernos con principios ba-sicos, much as olvidados, de periodoncia y oclu-sion. La eminente observacion de estos pre-ceptos evita los sinsabores ocasionados por elempefio del profesional y del paciente en me-jorar una cuestion estetica, en detrimento de lafuncion y mantenimiento de la salud bucal(Figs. 8-1Ay B).

Las alteraciones esteticas realizadas por lasrestauraciones pueden ser sutiles 0 severas.Existe una relacion directamente prop or-cional entre el grado de complejidad de lasalteraciones esteticas y su influencia en lospatrones funcionales del sistema estomatog-natico. Con esto, se vuelve una obligacion delprofesional conocer los principios basicos,

diagnosticar y planear concientemente todoslos casos, asi como dialogar mucho con lospacientes sobre los riesgos y los beneficios decada tratamiento. AI poseer estas informa-ciones, es posible, para el paciente, decidir laopcion de tratamiento a escoger.

El profesional, al planear un caso, puede en-contrarse con situaciones en que las solucionesrestauradoras son limitadas, tanto estetica co-mo funcionalmente. Yen muchos de estos ca-sos, una intervencion ortodontica y quiza has-ta quinirgica-ortodontica puede ofrecer bene-ficios mas concretos. A pesar de estar informa-do sobre las ventajas de un tratamiento mascomplejo, el paciente puede asumir los riesgosy optar par una segunda opcion de tratamien-to, mas rapida y limitada (Figs. 8-2A-R).

Es innegable la importancia de la boca y de lasonrisa en la composicion de la estetica facial.Por 10 tanto, cualquier alteracion de la forma,tamafio 0 posicion dentaria influyen todo elconjunto estetico:-facial. Las anomalias den-tarias visibles producen un efecto perjudicialen el atractivo facial, pudiendo generar seriosconflictos psicologicos e inclusive influir enlas relaciones sociales.

BEll Un an61isis oclusal de model os de yeso en articulador semi-

~

IBm Fueron necesarios en 10 elaboraci6n de un encerado diagn6s-~.

I'!!I!m EI modelo superior encerado fue duplicado y sobre esle se~ una guio 0 malriz de silicono.

111m Los procedimienlos c1inicos se iniciaron con el desgasle delcanino derecho para su Iransformaci6n en incisivo laleral

Los diastemas son espacios entre dientes con-tiguos, que pueden ser unitarios 0 no. Puedenafectar a ambas arcadas, con prevalencia a lasuperior, principalmente en la region de los in-cisivos (Sperryy Abdulla, 1982). Pueden pre-sentarse como una caracteristica normal delcrecimiento, en la denticion mixta, antes de laerupcion de los caninos (Baum, 1966). Granparte de los diastemas se cierra despues de laerupcion, no necesitando de la intervencion delodontologo. Ademas, la ausencia de diastemasen la denticion decidua puede constituirse enfalta de espacio para los dientes permanentes.

La etiologia de los diastemas es multiple ycomprende varios factores: crecimiento y de-sarrollo anormales, ausencia de dientes, frenolabial, alteraciones en la fusion de la sutmaintermaxilar, habitos nocivos, sobremordida(overbite), desequilibrios musculares, impe-dimento fisico, factores iatrogenicos, discre-pancia dentoalveolar (tamano y forma de losdientes/huesos no proporcionales), condicio-nes patologicas, maloclusiones, entre otras(Huang, 1995; Oesterle y Shellhart, 1999).

Los diastemas dentarios pueden represen-tar un problema estetico, ya que su presenciapuede interferir con la armonia y el ritmo dela sonrisa. Como los dientes son los compo-nentes mas «blancos» 0 claros en la compo-sicion de la sonrisa, la presencia de espaciosentre uno 0 mas dientes destaca el fondo os-curo de la boca, rompiendo la continuidad en-tre las piezas dentarias y llamando la atencionpor este factor diferenciado, haciendo que estedestaque dentro del conjunto. Esto puede .ge-nerar un aspecto de «agresividad» a la sonrisa.

Mooney y Barrancos (1999) clasifican losdiastemas en cuanto al tamano y la simetria.Con relacion al tamano pueden ser pequenos

(hasta 2 mm), medianos (entre 2 y 6 mm) ygrandes (mas de 6 mm). En cuanto ala si-metria, pueden ser simetricos, cuando existenespacios iguales en medial y distal, y asime-tricos, cuando los espacios son desiguales.

Los diastemas pueden ser resueltos con in-tervenciones restauradoras, ortodoncia 0 unacombinacion de ambos (Dlugokinski, Fra-zier y Goldstein, 2004), pero en todas y cadauna de las situaciones, antes de emprendercualquier tratamiento, sus causas deben serconocidas.

Un prerrequisito importante para el exito deltratamiento es la interaccion multidisciplinarcoordenada y la coordinacion del paciente.Este debe ser informado de las ventajas ydesventajas de las opciones de tratamiento acorto, mediano y largo plazo, para que pueda,ante cada opcion de una de las alternativas,crear expectativas realistas con los resultadosdel tratamiento.

Los pequenos diastemas y los casos mas sim-ples pueden ser tratados con exito mediantelas tecnicas adhesivas con resinas compues-tas. De cualquier forma, resulta imperativo eldominio de la anatomia dentaria, asi comodos principios basicos de estetica bucal para,al tratar diastemas con resinas compuestas,lograr form as y proporciones dentarias agra-dables a la vista (Figs. 8-3A-H).

Los casos mas complejos pueden requerirdesgastes dentarios 0 incluso ser contraindi-cados para las soluciones restauradoras. En elcierre de diastemas pequenos con tecnicas ad-hesivas, muchas veces se logran buenos resul-tados con la utilizaci6n de solamente un colorde resina compuesta. Las resinas microparti-culadas 0 microhibridas, en tonalidades par-

I!!Im Los pequeiios dioslemos pueden ser solucionodos medionte~eslvos y reslnos compuestos.

~ Esla pocienle ocudi6 0 consulio quej6ndose del oscureci-~ piezo 1 1 Iralada endad6nlicamenle y del espocio enlre losdienles .

••• Se realiz6 un blanqueomienlo end6geno del dienle 11 conuno poslo compuesla con pergorala de sadia y H202 de 20 volumenes

IEmI Los diaslema superiores IS-3DI e inferiares (S-3E yS-3F.

IRI1!If:ITI Fueron cerrodos con resinas compueslos~iad:iRenamel Microfill, Cosmedenl).

cialmente translucidas, se prestan muy bienpara estos casos, ya que la region interproxi-mal recontorneada esta normalmente com-puesta solo por esmalte dentario. Solamenteen casos con intensa translucidez incisal esnecesaria una resina incisal que se limitariaa esta region. Los diastemas grandes puedennecesitar de una resina con caracteristicas demayor opacidad por palatino 0 lingual, paraevitar que el fondo oscuro de la boca hagaque la restauracion resinosa diferenciada conrespecto al tejido dentario remanente. La pre-paracion dentaria para el cierre de diastemascon resinas compuestas se limita ala forma-cion de una superficie dentaria aspera con elfin de remover la capa superficial aprismaticadel esmalte y favorecer los procedimientosadhesivos. Esta superficie aspera puede serefectuada mediante puntas de diamante de

baja rotacion 0 bandas de lija. Los diastemascomplejos pueden exigir la ejecucion de algu-nos desgastes estrategicos como para poderlograr una morfologia y proporcionalidad es-tetica favorables. El acondicionamiento icidose debe extender mucho mas alia del area aser recubierta por la resina para evitar el re-cubrimiento de areas no acondicionadas. Esmuy dificil el control, por parte del profesio-nal, de la extension de resina cuando el acon-dicionamiento acido queda restringido a unarea pequefia. Si la resina fuera extendida, poralgun motivo, mas alia del area acondiciona-da, se formaran escalones 0 llneas blanc as dedificil remocion y sometidas a un manchadoprecoz. Las superficies que fueran acondicio-nadas y no fueran recubiertas con resina seremineralizaran (Mopper y O'Malley, 1992)(Figs.8-4A-Z).

••• Con uno bondo de poliester que protege 01 diente 21, se~ondicionomiento 6cido del esmolle de 10 piezo 11 duronte j 5segundos

111m Un sislemo odhesivo es entonces oplicodo en vorios copos de~ los recomendociones del fobriconle.

••• Formoci6n de superficies 6speros en el esmohe denlorio canuno punlo de diomonte de bOlo rotoci6n para 10 remoci6n de 10 capooprism6tico del esmolte.

~ Esle ocondicionomiento se debe extender a par 10 menas10~ cora vestibular del diente Aspeclo blonquecino del esmalteocondicionodo.

~ Siendo esle folooctivodo enseguido, como minima. par 10

~

IBIGI Posteriormente, con 10 ayuda de un compOs de puntas secaso un paquimetro, se toma 10 medida entre los distales de los dos incisivoscentrales.

~ Una porcion de resina microporliculada es, posteriormente,~.

IB'!'llIla medida lograda se divide en dos y se Iogra, asi, 10 medida~da incisivo debe poseer despues del cierre del diastema.

IB!DI Se debe tener u~ cuidado especial en 10 region cervical, donde to resina debe ser modelada cuidadosamente para evilar 10 incidencia de escalon~rno en esta region.

mm Esta resina es modelada por vestibular y posleriormente foto-~

IBm Con un movimiento rapido, esta bonda es Ilevado en sentido~e logra, con esle movimienlo, uno conformacion odecuodo de10 resina compuesta en 10 cara polatino.

InID En este momento, se inicia 10 correccion del conlorno deresina compuesta por polatino.

I!I!ImI Con 10 ayuda de una banda de paliester se realiza una pre-~por palatino.

I!!IlIrnI Posteriormente, se Ie confiere la nuevo medida 01 diente 11 de~ las mediciones eSlablecidas previamente. Can uno secuenciode discos abrasivos, se realiza un pulido cuidadoso de 10 cora interproxi-mal de 10 pieza 1 1 restaurada Este pulido evitara uno adhesion entrelosdienles despues del cierre del diastema

Los mismos procedimientos restourodores ejecutodos en 10 piezo 1 1 sonrepetidos en 10 piezo 21 .

•• Un movimiento de torsion ejecutodo con una espatula posicianada entre Ios incisivos centrales realizora una seporacion de los dos dientes que eneste momenta estan unidos, pero no adheridos

~ Con este movimiento, se escucha como un "estallido" ~on referencia a 10 seporacion de Ios~ una banda de lija, 10 cora mesial del diente 21 es pulido con sumo cuidado.

_Gomas.

IBI1'I Discos abrasivos y fieltros con pasta con base de oxido de aluminio [B-4Y) son utilizados en el~de los restauraciones.

_ Coso c1inico concluido. En todo el procedimiento restaurador se utilizo sOlouna resina compues-to microporticulada con tonalidad A 1 (RenamelMicrofill, Cosmedent)

Los cierres de diastemas con resinas com-puestas, a pesar de que muchas veces parecensoluciones rapidas y de Hcil ejecuci6n, pue-den proporcionar cambios significativos en laapariencia estetica de una sonrisa. Para que elpaciente pueda visualizar el aspecto del resul-tado estetico previo a su realizaci6n, puedenser realizadas simulaciones rapid as con com-p6sitos, sin acondicionamiento previo del es-malte y sin la aplicaci6n del sistema adhesi-

vo. En estos casos, se recomienda al pacientemostrar el aspecto cambiado a las personascon las que convive. El cierre restaurador dediastemas puede ser satisfactorio ya que, alprincipio, puede parecer que altera en muchola proporci6n longitud/amplitud. Por 10 tanto,estas simulaciones tambien son importantespara que el profesional visualice y analice laestetica 0 las posibles limitaciones proporcio-nadas por el tratamiento (Figs. 8-5A-E).

~ 5imuloci6n de cierre de diastemas como metodo para dar uno noci6n 01 paciente y 01 profesional Paciente insalisfecha con 10 estelica~~ a 10 presencio de diastemas multiples.

•• 5e reoliz6 uno simulaci6n Imock-upl intraoral para que ambos,paciente y profesional, pudiesen observar el resultado estetico de un proce-dimiento restaurador para el cierre de los diastemas.

~ Imogen de 10 sonrisa del paciente. despues de 10 reolizaci6n~raciones y cierre de los diastemas

IEID Observese como el cierre de 105 diostemos volvio mas bonito y~ sonriso de 10 pociente, reolzondo su ospecto fociol (B-5Ej Cosoc1inico restourodo con resinos microporticulodos Durofill VS (Heroeus Kulzer!

En algunos casos de diastemas, debido alastendencias raciales, culturales y geneticas, elprofesional debe ser cuidadoso en discutircon el paciente y su familia la necesidad deltratamiento, ya que estos pueden no ver 0

sentir un diastema como un problema este-tico 0 funcional.

El tratamiento restaurador de diastemas mul-tiples puede exigir un planeamiento previo enmodelos de estudio y encerados diagnosticos.Las pequefias desalineaciones dentarias pue-den 0 no ser corregidas concomitantementecon el cierre del diastema, con la ayuda 0 node pequefios desgastes estrategicos. Asi como,

en planeamiento visual, el profesional debe sermuy cuidadoso en las situaciones de diastemasacompafiados de inclinaciones de los incisivosen sentido distal. Mucho de estos casos puedenrequerir de desgastes en los angulos incisodis-tales. Una proyeccion mental de la direcci6nde la raiz dental ayuda en el planeamiento deestos casos, ya que las restauraciones confec-cionadas sin respetar el sentido radicular pue-den dar como resultado un desastre estetico yla artificialidad (Figs. 8-6A y B).

Un analisis gingival tambien es una formade optimizacion de los resultados esteticos.Las alteraciones gingivales 0 situaciones enla que la proporcion longitudlamplitud delos dientes pueda estar muy afectada por elcierre del diastema pueden prescindir de lascorrecciones periodontales quirurgicas (Figs.8-7A-I). Los pacientes con perdida sustan-cial de tejido periodontal, principalmente enlas areas de las papilas, pueden constituir undesafio adicional al diastema. Su cierre puroy simple puede ser esteticamente desagrada-ble debido a la gran conicidad dental en laregion radicular. Una solucion sugestiva paraestos casos es el cierre de las regiones de pa-pilas con resinas en el color de la encia.

En algunas situaciones atipicas, las tecnicasadhesivas directas posibilitarian una rea-natomizacion dentaria con la finalidad dereestablecer la funcion y la estetica. Estaamplitud en las indicaciones de las tecni-cas adhesivas siempre debe dirigirse haciaun verdadero sinergismo odontologico, conuna interrelacion de los conocimientos deOclusion, Ortodoncia, Periodoncia y Odon-tologia Restauradora (Mondelli, Souza Jr. yMondelli, 1996). Todos los esfuerzos debenser utilizados con la intencion de mejorar las

111m Observese que los dos estan inclinodos en senlido distal Los

~es del diastema con resinas compuestos creoran un ospeclo de

dientes muy lorgos y orlificiales, pueslo que esla alteroci6n en 10 analomiade los dientes no acompaiiora 10 direcci6n de sus raices que tambien estaninclinados. Observe este hecho medionte 10 simulaci6n restauradora

~ CoIgajo suturodo apicalmente pora un aumento de 105 coro-

~

•• Aspecto del tejido gingivol despues de 10cicotrizOC1On.

_ Encerodo diognosfico y motriz de silicono confeccionadas.

IBIlI Procedimientos c1inicos de cierre de los diastemas.

111m Imogen de 10sonriso.

liliiii Cora de 10 pociente despues 10 conclusion del coso. Cosoc1inico restaurodo con el sistema 4 Seasons (Ivoclor Vivadent).

condiciones bucales y satisfacer plenamentea los pacientes.

Los casos mas comunmente tratados par laOdontologia Restauradora son las anomaliasdentarias. Sylvester (2000) define anomaliasdentarias como anormalidades de la forma den-taria que afecta desde las incidencias «comu-nes», como los incisivos laterales c6nicos, hastalas incidencias raras, como la anodoncia total.Ademas de las causas mas comunes, como losfactores hereditarios, los problemas m~tab6li-cos 0 del desarrollo, tambien pueden citarse si-tuaciones de perdidas dentarias por distintascausas, seguidas de una readaptaci6n natural uortod6ntica del posicionarniento dentario.

La agenesia dentaria, tambien denominadaanodoncia parcial, hipodoncia u oligodon-cia, se caracteriza por la ausencia de uno 0

mas dientes, y su etiologia puede estar rela-cionada con factores nutricionales, heredita-rios, traumaticos, infecciosos 0 filogeneticos(Furquim y col., 1997). Hay relatos en la lite-ratura de otros factores incluidos en su etio-logia tales como: radiaci6n, tumores, rubeola,talidomida 0 factores geneticos hereditariosdominantes 0 ambos (Markovic y Trisovic,1979; Panella, 1982).

Su patogenia esta relacionada con un proble-ma en el proceso de formaci6n y desarrollode la lamina dentaria y de los germenes den-tarios. Debido a su origen ectodermico, la al-teraci6n en la lamina dentaria presente en ladisplasia ectodermica da como resultado laanodoncia parcial 0 total.

La agenesia es una anomalia relativamenterara en la dentici6n permanente, que ocurrecon mas frecuencia en el sexo femenino, enuna proporci6n de 3:2 (Schwartz, 1974). Laprevalencia de la agenesia de los incisivos la-terales superiores varia de 1% a 2% en in-dividuos blancos del noreste europeo. Se haobservado que la agenesia del incisivo lateralsuperior puede ser s6lo una manifestaci6nde una anomalia craneofacial mas complejay multifactorial (Dermaut y col., 1986).

Se observa una mayor disposici6n de los in-dividuos con agenesia de los incisivos late-rales superiores a presentar maloclusi6n deClase III esqueletica, asi como un aumentoen la incidencia de imp acto y ausencia deotros dientes, ademas de discrepancias en lostamanos dentarios en ambas arcadas (Baumy Cohen, 1971; Woodworth y col., 1985). Laagenesia parece presentar un pequeno efecto

sobre los patrones generales de crecimiento.En los casos de agenesia, el maxilar puedepresentarse mas retrognatico.

Con rcspecto de la etiologia de la agenesiade los incisivos laterales superiores, se citandos teorias. La primera sustenta la hip6tesisde que la agenesia puede ser la expresi6n deuna tendencia evolutiva de selecci6n mode-rada para la simplificaci6n de la dentici6nhumana a traves de la reducci6n del nlimerode dientes (Le Bot y Salmon, 1977; Le Bot,Gueguen y Salmon, 1980). La segunda teo-ria seria un problema en la fusi6n de los pro-cesos embrionarios faciales que pueden darcomo resultado la expresi6n incompleta deuna fisura primaria, que se manifiesta comoagenesia de los incisivos laterales superiores(Dahl, 1970; Graber, 1978).

El conocimiento de las causas y manifesta-ciones clinicas de los casos de agenesia deincisivos laterales superiores permite la ela-boraci6n de un plan de tratamiento mas ade-cuado. Esta informaci6n es relevante cuandose detecta un diastema superior en nifios 0

adolescentes. El ortodoncista se encuentrafrente a un gran desafio y su plan de trata-miento debera preyer las posibles alteracio-nes que el crecimiento provocara en la cara deestos pacientes (Czochrowska y col., 2002).

En el tratamiento ortod6ntico de los pacien-tes con diastemas superiores por ausencia deincisivos laterales (agenesia, trauma, caries,etc.), el plan de tratamiento incluiria el cierre,mantenimiento 0 reapertura de los espacios.Las dificultades mas comunes en el cierreortod6ntico de los espacios estan en la con-tenci6n, probable compromiso de la oclusi6nfuncional y aspecto final del tratamiento, quepuede parecer «natural» (Balshi, 1993; Sabri,1999). Muchos profesionales, en la actuali-

dad, han preferido crear 0 mantener los espa-cios para los incisivos laterales ausentes parala posterior colocaci6n de pr6tesis, implanteso transplantes dentarios. Pero, en el pasado,estos abordajes no produjeron resultados es-teticos y funcionales satisfactorios. En la ac-tualidad, con la evoluci6n de las resinas com-puestas y de las coronas de porcelana, juntocon los procedimientos de blanqueamientode los dientes, los ortodoncistas estan cam-biando su forma de pensar (Morley, 1999).

Cuando se opta por la reapertura 0 mante-nimiento de los espacios para los incisivoslaterales, los pIanos de tratamiento para la«ocupaci6n» de estos espacios incluyen: utili-zaci6n de implantes, pr6tesis fijas, adhesivaso autotransplantes (menos comlin).

La transformaci6n estetica de los caninos enincisivos laterales presenta un grado de di-ficultad razonable debido alas caracteristi-cas de color, forma, dimensiones, opacidad yfunci6n diferenciadas entre los dos tipos dedientes involucrados en el proceso (Ramos ycol.,2003) (Figs. 8-8A y B).

Rosa y Zachrisson (2002) relataban que pue-de ser obtenida una considerable mejoria enlos casos de cierre de espacio, realizada conla combinaci6n de las tecnicas de Odonto-logia Estetica y del tratamiento ortod6nticodetallado cuidadosamente. Este tratamientopuede incluir:- La correcci6n cuidadosa de los torques

coronarias de los caninos, para que se ase-mejen a los torques de los incisivos latera-les, junto con la incorporaci6n de los tor-ques ideales para los primeros premolaressuperiores movidos mesialmente.

- Extrusi6n e intrusi6n individualizada delos caninos y de los primeros premolares,respectivamente, para lograr un adecuado

In!ItI Transformaci6n de caninas en laterales realizada inadecua-damente

nivel de la encia marginal en la region an-terosuperior.

- Procedimientos quirurgicos simples parael aumento de la corona c1inica.

- Blanqueamiento de los caninos movidosmesialmente, ya que estos se presentanmas amarillos que los incisivos.

- Reanatomizacion del canino reposiciona-do mesialmente para la forma y tamafiodel incisivo lateral, utilizando una com-binacion de desgaste y restauraciones deresina compuesta 0 facetas laminadas deporcelana.

- Aumento de la amplitud y longitud de losprimeros premolares intruidos y movidosmesialmente, con las restauraciones de re-sina compuesta 0 con las facetas lamina-das de porcelana.

En los casos de ausencia de los incisivos la-terales superiores, la opcion de cierre de es-pacios, con la combinacion de las tecnicascitadas anteriormente, pueden promover las

111m A peser de 10 mejoro esletica lograda del coso dinico recons-~e 10 moyer saturaci6n cromatica de las piezas transformadas,10 amplitud exacerboda y el contorno gingival en un nivel mas apical enrelaci6n a los incisivos centrales Coso dinico restaurado con Telric Ceram(Ivoder Vivadent)

mejorias necesarias para que este paciente seasemeje a uno no tratado y con una denti-cion normal, considerandose una alternativamuyviable.

Muy de acuerdo con Rosa y Zachrisson(2002), en la transformacion de los caninos enincisivos laterales, obligatoriamente, se debenobservar algunos detalles de diferencia de ta-mafio entre estos dientes. Los caninos poseencoronas mas largas y un promedio de 1.2 mmmayores en sentido mesiodistal, en relacioncon los incisivos later ales que, segun Tuver-son (1970) y Bolton (1958), seran sustituidos.Ademas, son mas largos en sentido vestibulo-lingual y,debido a este factor, podran provocarpremadurez en los incisivos inferiores. Orto-donticamente, es posible resolver este proble-ma realizando un off-set en la arcada superiorademas del torque lingual de la raiz, lograndoasi un punto de contacto ideal entre el cani-no y el incisivo central. Cuando el canino noestuviera en la posicion del incisivo lateral, su

reanatomizacion sera necesaria. Esto es posi-ble gracias a puntas de diamante, realizandoun desgaste con refrigeracion adecuada (cho-rros de aire y agua abundantes), discos de lija,pulido de conos de goma y piedra pomez conla posterior aplicacion topica de fluor, dismi-nuyendo asi los posibles efectos iatrogenicosdel desgaste (mayor sensibilidad al frio y calor,reacciones de la pulpa y la dentina). CuandoZachrisson (1975) yThordarson (1991) utili-zaron este metodo no observaron, ni a corto nia largo plazo respectivamente, ninguna reac-cion perjudicial en dentina 0 pulpa. Es posiblerealizar una reanatomizacion mas simple antesdel inicio del tratamiento ortodontico, dejan-do el refinamiento para el final, si es necesario.En algunos casos, puede ser mas seguro evitarla disminucion de la superficie vestibular delos caninos, ya que, seglin Thordarson (1991),la cara vestibular del canino, a menudo, cercade la union esmalte-cemento, es muy delgada.La dimension mesiodistal tambien puede serreducida, especialmente en la superficie distal,la cual puede ser muy convexa al ser compara-da con la de un incisivo lateral. Los margenesmesiales, cuando son muy convexos, puedenser corregidos con resinas compuestas, con-forme con los trabajos de Yankelson (1973) yFields (1981).

Despues de la remodelacion de los caninos,tambien es posible una reanatomizacion delos premolares con resinas compuestas, yaque estos son mas cortos y estrechos que loscamnos.

La mayor duda que detiene a los clinicos enestas situaciones de transformaciones esteti-cas de caninos en incisivos laterales es el pa-tron de desoclusion del paciente despues deeste tipo de procedimiento. A pesar de que noexiste un consenso con respeto a esto, es po-

sible establecer algunas situaciones. Dentrode estas, el establecimiento de una adecuadadesoclusion en grupo lograda con la sustitu-cion de los caninos con los premolares. Losestudios de largo plazo no demuestran pre-juicios periodontales 0 funcionales en estoscasos, a pesar de temer una posible perdidade la insercion periodontal consecuencia delas fuerzas resultantes de los movimientosexcursivos de lateralidad sobre las rakes masfinas y menores de los premolares ( ordquisty McNeill, 1975). Clinicamente, se sabe quelas grandes dificultades son encontradas alintentar establecer intencionalmente unadesoclusion equilibrada en grupo. Lo mismosucede cuando se intenta mantener una des-oclusion con el canino transform ado en late-ral, debido a la posicion en la que se encuen-tra y por la nueva anatomia mas corta. Deesta forma, la situacion mas plausible a serejecutada es una desoclusion realizada conel premolar transformado en canino. Rosa yZachrisson (2002) sugieren, con una hip6te-sis de trabajo para los casos con cierre de losespacios de los incisivos laterales, una guiacanina realizada con los premolares remode-lados. Esto puede lograrse con la intrusi6n delos primeros premolares y la reconstrucci6nde sus coronas clinicas con resina compuestao una faceta laminada. Es posible observarque esta misma situacion puede ser encon-trada en los casos de pacientes con agenesiade laterales que no fueron sometidos a trata-mientos ortodonticos y que poseen una des-oclusion en los primeros premolares. No sepuede negar la posibilidad e incidencia de le-siones cervicales 0 rescisiones gingivales, es-pecialmente cuando el periodonto es delga-do 0 esta desprovisto de una banda adecuadade encia adherida. Por 10 tanto, la capacidaddel organismo humano, y especialmente delsistema ortognatico, en adaptarse alas situa-

ciones desfavorab1es, como 10 son 1as agene-sias, es real. Afortunadamente, para nosotros,esto compensa de a1guna forma 10s limiteshumanos, ya que 1a ciencia se encamina pordescubrir aquello que aun no esta a nuestroalcance (Figs. 8-9A-U).

Los dientes alterados geneticamente en sumorfo10gia normal basica tambien puedenser una causa de trastorno estetico. Puedenproducirse diversas deformidades 0 anor-

_ Observe el aspecto mas omarillento de Ios caninos en rela-cion can los incisivos cenlrales. Se realizo un blanqueado solo de 105cani-nos can 10 lecnica casera medianle una cubela con perforaciones en losolros dienles.

_ Aspeclo de 10s dientes despues del blonqueamienlo de 105caninos.

Los model as de yeso fueron confeccionodos y montodos enorticu a or semiojustoble.

•• EI ploneomiento ejecutodo incluya, odemas de 10 tronsformo-cion estetico con resinos compuestos de los coninos en incisivos loteroles,uno elongocian de los centroles y 10 tronsformocian de Ios premolores enconi nos. Las areas de los caninos a ser desgostadas fueron morcados congrofito.

~ Eslas areos incluion, odemas de los puntos de los cuspides, uno reduccian de 10 cresto ••~

~ Vea 10 malriz asentada demoslrando los espacios a ser relle-~esinas compuestos en las transformaciones dentorias.

~ En 10 transformacion esI<~ticode los coni nos en Ios Ioterales,~un acondicionamiento con 6cido fosforico 01 37%, se aplico unadhesivo.

__ Los incisivos centroles y los premolores sufrieron, en cuanto apreporacion, sOlo10 formacion de superficie 6spera con uno punta de dioman-te de baia rotocion para 10 remacion de 10 capo aprism6tico del esmalte

~ Los incisivos centrales fueron Ios primeros dienles a ser restau-~

se folooclivo La matriz de silicona ayudo a estoble-cer a orma 6sica el incisivo lateral. Esta primera capo fue reolizada con ••uno resina hibrida incisaliranslucida Concept Y-te IVigodent)

• : •• EI esmalte vestibular fue complementada con una resina microparlicu a a lranslucida Heliofill A2 (Vigodentl

malidades en la morfologia dentaria como:dientes germinados, fusionados, dientes deHutchinson, con variaciones en el numerode cuspides, con proyecciones extras bajo laforma de cusp ides 0 tuberculos, micro don-cia, macrodoncia, entre otras.

Con relacion a la microdoncia, una de susformas mas comunes es la que afecta al in-cisivo lateral superior, denominado «lateralconico». Estos incisivos laterales atipicos, enlugar de presentar las caras mesial y distalparalelas 0 divergentes, se muestran conver-gentes en sentido incisal, como en un cono(Shafer, Hine y Levy, 1987). Su incidenciaesta entre ell % a 2% de la poblacion. El for-mato conico puede producirse tam bien en

los incisivos centrales maxilares, pero esta si-tuacion es mas rara (Sylvester, 2000).

Las alteraciones morfogeneticas involu-cradas en los casos de anomalias dentariaspueden provocar patrones diferenciados enla conformacion de las arcadas dentarias yexigir un plan multidisciplinar para el resta-blecimiento de la estetica y la fusion. Es muycomun, en los casos que involucran lateralesconicos, la incidencia simultanea de diaste-mas, debido a sus dimensiones reducidas.

La reanatomizacion de los dientes conicospuede ser efectuada mediante tecnicas adhe-sivas y de resinas compuestas directas (Figs.98-10A-K).

I'!II'mI Realizacion de superficie ospera en el esmalte can una punta~

•• Despues de la fotaaclivacion del sistema adhesivo, se aplicouno primera capo de resina can respecto a 10 que serio 10 dentina artificialIHerculite XRVdentina A3, Kerr).

IBI'm Se aplico y fofoaclivo una capo final con una resina micro-

~enamel A2 (Cosmedenfl

I!!InImII EI pulido final fue realizado con conos de goma Flexi Cups

~

.-.m!II EI acabado inicial y 10 fexlurizacion fueron realizados con

~ diamanle de grano fino a baja rolacion.

CAPITULO 9

REPARACIONES EN RESINAS

Unade .las ventajas r.eferentes alas res-tauraClones con resmas compuestas esla posibilidad de realizacion de repara-ciones en determinados tipos de falias.

Algunas situaciones pueden llevar ala necesi-dad de correcciones 0 reparaciones de restau-raciones preexistentes como:

• Fracturas: estas, much as veces, son untipo de fallas que pueden ser reparadas.Las fracturas en resina pueden producir-se tanto en la interfase con el diente, ca-racterizando una fractura adhesiva, comotambien en la propia resina, caracterizan-do una fractura cohesiva. Otro aspectobastante importante esta relacionado conla oclusion. No necesariamente la Falla enresina esta asociada con un error en suconfeccion. La indicacion adecuada delmaterial es muy importante para el exitodel trabajo. En el caso en el que la resinahaya sufrido una fractura por estar some-tida a un exceso de carga, se debe verificarsi existe la indicacion para la utilizacionde este material 0 si el paciente presentamovimientos parafuncionales. Las cau-sas que llevan alas fallas se deben detec-tar siempre y deben ser corregidas antesde efectuar cualquier tipo de reparacion(Oliveira, 2003).

• Burbujas de aire: es muy comun la in cor-poracion de burbujas de aire en los incre-mentos de resinas, y estas, despues de la

polimerizacion del material, pueden for-mar cavidades que son expuestas duran-te los procedimientos de acabado de lasrestauraciones. Esta incidencia siemprees desagradable, pudiendo estar, si no esreparada, sometida a la penetracion desustancias diversas y manchado conse-cuente. Los propios residuos producidospor los procedimientos de acabado de lasrestauraciones se pueden depositar en es-tos pequefios orificios, formando puntospigmentados en la restauracion. Cuandoestas burbujas permanecen en el interiorde la restauracion formando cavidades,generan un area que se rompe con un es-fuerzo menor al que la resina soportariaen condiciones normales. El resultado deesto, clinicamente, es la abreviacion de lavida Mil de la restauracion.

• Manchado superficial: pueden producirsepequefias inadaptaciones en los margenesde la restauracion. Estas inadaptaciones,que pueden ser positivas (escalones) 0 ne-gativas (depresiones), cuando son visibles,pueden constituirse en las popularmenteconocidas como «lineas blancas». Su in-cidencia se debe a varios facto res, comoel exceso de calor durante el pulido de lasrestauraciones! presencia de agua dentrode las restauraciones por un secado inade-cuado del esmalte despues del acondicio-namiento acido (Maravankin, 2003), ex-tension de la resina restauradora en areas

no acondicionadas por el acido fosforico 0

no impregnadas por el sistema adhesivo,asi como exposicion del bisel por excesodel desgaste en los procedimientos de aca-bado y pulido. Las manchas tambien pue-den estar relacionadas con el tipo de dietade los pacientes, debido a los pigmentospresentes en los alimentos ingeridos. Sesabe que las resinas compuestas puedenhidratarse y una dieta rica en pigmentoscromoforos tiende a alterar la tonalidadde la restauracion.

• Correccion del color: las restauracionescon resinas compuestas deben ser reali-zadas bajo aislamiento del campo opera-torio. Despues de la confeccion de estas,los dientes se encuentran deshidratados,10 que modifica su coloracion y grado detranslucidez. La rehidratacion dentariacompleta puede producirse en un periodoque varia de 24 a 48 horas. Despues de lahidratacion de los dientes, la restauracionconfeccionada puede presentarse insa-tisfactoria en 10 que respecta a la colora-cion. En estos casos, la remocion de todala restauracion no es necesaria. La simplecorreccion de la capa superficial con latecnica de reparacion puede ser suficientepara la correccion de la tonalidad.

Siempre que el profesional se encuentrefrente alas intercurrencias de estos tipos, sedeberan tomar en cuenta algunos aspectospara decidir entre la reparacion 0 la remo-cion total de la restauracion. El primer as-pecto a ser tornado en cuenta es la edad de larestauracion. Se sabe que cuanto mas antiguaes la resina, mas hidratada esta, adem as deque existen mayor numero de enlaces cru-zados entre las cadenas polimericas, hacien-do mas dificilla union de resina antigua conla nueva. Por 10 tanto, cuanto mas vieja esta

una restauracion peor sera la union de estacon una resina reparadora (Anus avice, 1998),ya que los otros materiales no conseguininunirse quimicamente. Una vez decidida quela reparacion sea la mejor alternativa de tra-tamiento, el profesional debe preparar lassuperficies que recibiran una nueva capa re-sinosa. En este caso, las superficies a ser pre-paradas pueden incluir tanto a resinas comoal tejido dentario (esmalte y/o dentina). Enel caso de preparacion de la resina, a pesarde que pueda haber una union quimica atraves de enlaces cruzados entre las cadenaspolimericas de la restauracion antigua can lanueva resina, la resistencia alas fuerzas enesta interfase siempre sera menor, en compa-racion con la resistencia adhesiva y cohesivade una restauracion integra. De esta forma,una mayor fuerza de union se logra medianteretenciones micromecanicas efectuadas en lasuperficie del composito antiguo. Para esto,la formacion de asperezas en la superficiede restauracion con puntas de diamante degrano grueso y/o chorros con particulas deoxido de aluminio son necesarios.

Si hubiera exposicion del esmalte 0 de la den-tina (fractura de tipo adhesiva), se debe rea-lizar el procedimiento comun de tratamientode las superficies dentarias, de acuerdo con elsistema adhesivo a ser utilizado. La secuenciadel procedimiento de reparacion de las resinasse inicia por el aislamiento del campo opera-torio. Posteriormente, se realizan asperezassobre las superficies con una punta de dia-mante de grano grueso y un chorro can oxi-do de aluminio. La superficie sometida a estechorro es limpiada con piedra pomez y aguaabundante. Se realiza el acondicionamientocon acido fosforico. Este acido tiene la fina-lidad de acondicionar tejido dentario, peroen superficies de resina, su funcion solo es de

limpieza, removiendo las posibles sustanciasgrasosas 0 la contaminacion. Esto es porquela resina compuesta no puede ser acondicio-nada mediante icido. No obstante, una su-perficie totalmente limpia y seca es impres-cindible para e1exito de la union reparadora.En este momento, algunos autores sugierenla utilizacion de un agente silano que, segunelios, aumentaria la resistencia a la fractura.Como es un asunto muy controvertido en la

IBItI Reparaciones en reslauraciones con resinas compueslas frac-=r-

literatura, en posesion de algunos resultadosen los que se prueba la eficacia de union yotros trabajos que demuestran que no se ge-nera un aumento de la resistencia de union,es posible indicar su utilizacion con base ene1hecho que, en e1caso en que no sea eficaz,tampoco atrapa la adhesion. Posteriormente,se aplica e1adhesivo, se fotoactiva y la super-ficie se torna, entonces, pronta para recibir e1incremento de resina (Figs. 9-1A-J).

Es realizada 10 formaci6n de superficies 6speras en 10 zona fracturada medianle una punta de diamante de grano grueso y aplicaci6n de chorrose parlicu as de 6xido de aluminio.

I11III Despues de un lavado abundante de acido fosfarico, se aplica y fotoactiva un sistema adhesivo.

_ Antes de 10 aplicaci6n del adhesivo, pueden ser realizadas 10 aplicaci6n de un agente silano Apli-caci6n y modelado de 10 resina compuesta.

IIIIDI Fotoactivoci6n. Procedimientos de acabado y pulido